Sei sulla pagina 1di 11

SEMEIOTICA

4
Stefania Piaggi

Capitolo 4 Semeiotica |

199

Ortottista Struttura Complessa di Oftalmologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico - Modena (Direttore: Prof. Gian Maria Cavallini)

Valutazione delle funzioni visive monoculari

La percezione visiva un fenomeno complesso cui concorrono diverse funzioni monoculari e binoculari. La funzione visiva monoculare si pu definire come la capacit di ciascun occhio di percepire le immagini del mondo esterno. La localizzazione spaziale e il potere risolutivo (aspetti dellacuit visiva), la sensibilit al contrasto, ladattamento, la percezione cromatica e la visione periferica sono tra le principali componenti di tale funzione. La loro valutazione si avvale di test psicofisici e elettrofisiologici. In considerazione della sua centralit nellambito della valutazione della funzione visiva e del suo universale utilizzo come misura di outcome, in questo capitolo sar approfondita la valutazione dellacuit visiva (o visus) con particolare attenzione alla semiologia clinica e strumentale riservata ai soggetti affetti da strabismo, ambliopia e nistagmo.

Valutazione dellacuit visiva


Nonostante lacuit visiva non riveli da sola lefficienza del sistema visivo, rispecchiando la fun-

200 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

zionalit della zona di fissazione (che nellindividuo normale la fovea), la misura del visus la misura sensoriale pi comunemente usata nella pratica clinica. Lacutezza visiva labilit dellocchio di risolvere e percepire i dettagli di un oggetto. data dalla capacit di percepire il pi piccolo simbolo ad una determinata distanza. Per valutare la grandezza del simbolo si usa langolo visivo. Per lo stesso angolo visivo il simbolo da percepire sar tanto pi grande quanto pi sar lontano dal soggetto. Lacutezza visiva di un individuo normale corrisponde quindi alla percezione di un simbolo sottendente un minuto darco alla distanza convenzionale di 5 metri in Italia (6 metri nei paesi anglosassoni). Esistono vari tipi di acutezza visiva. Lacutezza di detezione (o minimo visibile) il potere di detezione della retina e rappresenta il pi fine particolare che si distingue da ci che lo circonda. la funzione che ci consente di accertare o escludere la presenza di un oggetto anche senza poterlo riconoscere o classificare (Figura 1a). Tale acutezza non correlata direttamente alla dimensione delloggetto ma alla luminanza. La linea pi sottile che pu essere percepita da un individuo normale ha uno spessore di 0,5 sec darco. Lacutezza di risoluzione (o minimo separabile) la capacit di identificare due punti separati o una serie di linee chiaroscure (Figura 1b). Da un punto di vista fisiologico, perch sia possibile la risoluzione, necessario che vengano stimolati due fotorecettori (coni) e che essi siano separati da un terzo cono con un livello di

stimolazione percettibilmente pi basso. Le linee pi sottili che si possono risolvere sono nellordine di 30-40 secondi darco. Per avere una buona risoluzione occorrono contrasto e luminosit elevate. Lacutezza di Vernier (o di localizzazione) rappresenta la capacit di determinare la posizione relativa di due linee verticali tra loro separate in senso orizzontale (Figura 1c). La distanza minima percepibile di 2 sec darco e quindi molto inferiore alla distanza dei simboli da percepire nellacuit visiva normalmente misurata. Viene perci anche definita iperacuit visiva che, se riferita a una condizione binoculare, la base della misurazione della stereopsi. Da un punto di vista clinico, quello che valutiamo facendo un esame del visus, si pu riassumere nel concetto di acutezza di ricognizione (o minimo leggibile), cio nella identificazione di un simbolo che coinvolge non solo una discriminazione di luminanza (cio variazione di contrasto), ma anche gli altri tipi di acutezza visiva sopradescritti (detezione, risoluzione e localizzazione). Tale acutezza visiva prevede di distinguere le caratteristiche di forma, direzione e localizzazione di un simbolo rispetto ad un altro ed interessa anche funzioni neuropsichiche in quanto prevede che vi sia un riconoscimento di un simbolo mediato dalle conoscenze e dallesperienza dello stesso (Figura 1d). I metodi di valutazione dellacutezza visiva possono essere obiettivi o soggettivi.

Metodi obiettivi
La trattazione di queste metodiche risulta rilevante in quanto esse trovano una buona applicazione in soggetti non collaboranti o in pazienti in epoca preverbale. Nistagmo optocinetico: si basa sul principio per cui quando uno stimolo presentato in unarea extrafoveale il soggetto compier un movimento saccadico per portare limmagine delloggetto sulla fovea. Tramite lutilizzo di un tamburo rotante con strisce verticali bianche e nere, si valuter il movimento lento di ritorno che si compie in direzione opposta allorigine del movimento del tamburo (Figura 2). La presenza del movimento d unindicazione qualitativa sul visus

Figura 1. Tipi di acutezza visiva

Capitolo 4 Semeiotica |

201

Figura 2. Tamburo optocinetico

(il soggetto vede o no le linee bianche e nere). Non va dimenticato che lassenza di risposta pu essere dovuta al fatto che il paziente non sta fissando. In linea teorica possibile avere anche informazioni sul potere risolutivo del paziente (tramite la progressiva riduzione della dimensione delle bande fino alla scomparsa del nistagmo optocinetico), ma questa misura spesso resa imprecisa dallinfluenza degli stimoli ambientali sulla capacit attentiva del piccolo paziente (neonato/lattante). Potenziali evocati visivi (PEV): essi sono rappresentati dalle variazioni elettriche di potenziale registrabili ed estrapolabili, tramite algoritmi computerizzati, dallattivit elettroencefalografica, alla presentazione di determinati e standardizzati stimoli visivi. Tale metodica pu dare informazioni qualitative (flash di luce) sullintegrit della via visiva dalla retina alla corteccia striata. Informazioni quantitative possono essere ricavate dalla somministrazione di stimoli visivi strutturati (reticoli di barre bianco/scure o scacchiere bianco/nere) che si alternano ad una determinata frequenza temporale (Figura 3). Lattivit elettrica viene registrata e scompare quando le barre o le scacchiere sono troppo fini per essere risolte dal sistema visivo. I PEV sono uno strumento molto preciso nelle et precoci o in pazienti non collaboranti potendo anche essere eseguiti in corso di sedazione. Va sottolineato, tuttavia, che i PEV non ci forniscono una misura del visus del soggetto ma unicamente

Figura 3. Stimolo visivo strutturato - PEV

del suo potenziale di visus, in quanto essi testano esclusivamente la percezione dello stimolo visivo senza dare alcuna informazione sulla indispensabile integrazione neuropsichica che sottende alla visione. Direzione preferenziale di sguardo: un test comportamentale che si basa sulle osservazioni di Fantz (1961) secondo le quali un neonato, tra due stimoli vicini preferisce guardare quello strutturato, costituito da una serie di strisce verticali, e tende a ignorare quello non struttu-

Figura 4. Teller acuity cards

202 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

rato, per esempio una tavola incolore o debolmente colorata. Al neonato viene proposto un cartello con uno stimolo bianco su un lato e delle barre bianco/nere sullaltro. Losservazione della eventuale ripetuta direzione dello sguardo verso lo stimolo strutturato dimostra che il soggetto risolve lo stimolo. La progressiva riduzione della frequenza spaziale tra le barre consente di quantificare la capacit di risoluzione del bambino con una buona attendibilit (Figura 4). Il dibattito sulla applicabilit clinica e sulla affidabilit delle Acuity Card ancora aperto. Secondo alcuni autori, infatti, la sensibilit di questo metodo piuttosto bassa (23-68%), soprattutto nel riconoscere la presenza di ambliopia. Altri autori sottolineano, invece, laccuratezza di questa tecnica e ne suggeriscono limpiego, in associazione alla preferenza di fissazione, nei bambini in et preverbale ma anche nelle et successive nei soggetti che non riescono a completare la valutazione con ottotipi. Altri studi collocano la maggiore attendibilit di questo test nel primo anno di vita, quando ancora non si siano instaurate interferenze di esperienze psicovisive. Le tecniche sopradescritte assumono importanza nella pratica clinica quotidiana quando vi siano dubbi diagnostici in soggetti con alterazioni del fondo oculare che facciano presupporre unincapacit di sviluppare una buona acuit visiva. Nella routine quotidiana, una valutazione indiretta rapida e semplice quale la reazione allocclusione alternata di un occhio (con variazione della capacit di afferrare un oggetto o

in certi casi manifestazione di fastidio o pianto in caso di occlusione dellocchio veggente), pu darci informazioni qualitative grossolane sulla capacit visiva dei due occhi, orientandoci verso la necessit di ulteriori approfondimenti (Figura 5). Nel caso di evidente deviazione di uno dei due occhi, lalternanza di fissazione ci orienta verso unisoacuit, mentre per converso in uno strabismo monoculare, verosimilmente locchio deviato sar ambliopico. Una fissazione incerta con movimenti di ricerca ci fa pensare ragionevolmente a una ambliopia profonda di quellocchio. Nonostante questo test sia molto diffuso, va sottolineato come esso vada sempre associato a valutazioni pi accurate in quanto pu avere unelevata percentuale di falsi negativi (soprattutto per le ambliopie meno severe) e talvolta di falsi positivi (il soggetto mostra preferenze di fissazione pur non avendo deficit visivi).

Metodi soggettivi
I metodi soggettivi di misura clinica dellacuit visiva sono essenzialmente basati sullimpiego di ottotipi, rappresentazioni grafiche di lettere o simboli di varia natura (lettere dellalfabeto, numeri, figure astratte con componente direzionale, immagini stilizzate di oggetti, animali). Esistono ottotipi per lontano e per vicino. Come gi

Figura 5. Reazione allocclusione

Figura 6. Tabella di Pesando

Capitolo 4 Semeiotica |

203

accennato, in Italia generalmente lottotipo per lontano posto a 5 metri (nei paesi anglosassoni a 6 metri) assumendo che per tale distanza il paziente non accomodi. Le tabelle con figure (es. Pesando, Figura 6), che rappresentano oggetti noti (es barca, sole etc..), possono fornire risultati viziati dal riconoscimento di un particolare delloggetto di cui c stata una precedente esperienza. Tali ottotipi possono trovare ununica eventuale applicazione nel testare lisoacuit. Gli ottotipi consigliabili sono le tabelle di Snellen, le E di Albini (Figura 7a) e le C di Landolt (Figura 7b). Essi condividono i criteri di costruzione: i simboli devono essere inscritti in un quadrato i cui lati costituiscono i bracci della stessa lettera sottendendo, alla distanza alla quale devono essere normalmente lette, 5 x 5 minuti darco. La distanza che separa un simbolo dallaltro su una data riga deve essere un quadrato bianco della stessa dimensione del simbolo stesso. Nonostante le lettere dellalfabeto siano la tipologia pi diffusa (tavole di Snellen), esse non sono utilizzabili nel paziente illetterato e in et prescolare e non consentono di eliminare la componente dellesperienza. Figure astratte con componente direzionale (E di Albini e C di Landolt) sono per contro le pi certe al fine della misura delle abilit visive. Negli anelli di Landolt il dettaglio critico rappresentato dallapertura

Figura 8. Test del visus con E di Albini separate

Figura 7. E di Albini (a), C di Landolt (b)

dellanello; nelle E dallo spessore dei tratti; questi dettagli caratteristici sono abitualmente equiparati allangolo di risoluzione. Per somministrare le E di Albini al paziente viene fornita una grande E di cartone che gli si chiede di orientare nella stessa direzione della E presentata sulla tavola ottotipica con dimensioni progressivamente inferiori. Questo test molto efficace ed somministrabile anche nei bambini che non sanno leggere. Un visus analizzato in questo modo si dir visus con E unite. In certe condizioni cliniche (ad es nellambliopia, come vedremo successivamente) utile misurare il visus presentando una E alla volta (Figura 8). Lottotipo a C di Landolt costituito da anelli il cui spessore un quinto del diametro interrotti per un tratto anchesso pari a un quinto del diametro. La direzione della zona di interruzione viene fatta variare e vengono presentati anelli progressivamente pi piccoli fino a che il paziente localizza correttamente la zona di interruzione. Questo test pu risultare complesso in et prescolare dove, per evitare sottostime dellacuit visiva, da preferire lutilizzo delle E di Albini. Le tavole ottotipiche pi diffuse sono quelle a progressione decimale: esse sono composte di simboli presentati in 10 diverse dimensioni decrescenti da un angolo di risoluzione di 10' a uno di 1' corrispondenti ad acutezze visive comprese tra 1/10 e 10/10. Il visus di 10/10 non va tuttavia

204 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

considerato normale bens standard in quanto alcuni individui particolarmente giovani possono avere unacutezza visiva di 15-16/10. Un importante limite di questi ottotipi risiede nel fatto che la progressione dellampiezza degli angoli di risoluzione da una linea alla successiva non distribuita regolarmente: ad es mentre da 1/10 a 2/10 le dimensioni angolari degli ottotipi vengono raddoppiate, tra 9/10 e 10/10 esse aumentano dell11%. Ne consegue che gli ottotipi a scala decimale non sono molto accurati nel mettere in evidenza piccole alterazioni, soprattutto nei valori bassi del visus (inferiore a 5/10), e quindi possono risultare poco precisi nella determinazione e nel monitoraggio dellacuit visiva ad esempio in soggetti con ambliopia o nistagmo. pertanto preferibile utilizzare tavole ottotipiche nelle quali lincremento di dimensioni dei simboli tra linee consecutive sia costante secondo una progressione geometrica (Log-mar). Un esempio dato dalle tavole ETDRS (Figura 9) in cui i simboli di una riga sono 1,2589 volte (0,1 unit logaritmica) pi grandi rispetto a quelle della linea successiva. Queste tavole presentano inoltre caratteristiche che ovviano ai limiti dei pi comuni ottotipi a progressione decimale: rispetto dei rapporti dimensionali (vedi sopra criteri di costruzione dei singoli ottotipi), affollamento costante (il numero dei simboli per riga identico, lo spazio che separa le lettere su di una stessa linea corrisponde alle dimensioni del singolo ottotipo e lo spazio tra le righe corrisponde allaltezza degli ottotipi della riga sottostante) e utilizzo di un numero limitato di simboli che presentano difficolt analoghe di riconoscimento (es. S D K H N O C V R Z). La valutazione dellacuit visiva nel bambino complessa. Lottotipo maggiormente aderente alle sopracitate caratteristiche di costruzione lHTOV test (Figura 10b). Anche il test di Lea Hyvarinen (Figura 10a), che prevede lutilizzo di 4 simboli (una mela, un cerchio, una casa e un quadrato) di dimensioni da 1,2 a 1,42 volte maggiori rispetto allottotipo ETDRS, che possono essere offerti alla distanza di 2-3 metri, diventato molto diffuso nella valutazione dellacuit visiva in et prescolare. Il test pu essere somministrato richiedendo al bambino di indicare su

Figura 9. Tavole ETDRS

Figura 10. Ottotipo di L. Hyvarinen (a) e HTOV test (b)

un cartoncino il simbolo corrispondente allottotipo indicato dallesaminatore oppure di denominarlo, dopo avere eseguito un training di riconoscimento e didentificazione verbale dei quattro simboli. Il test di Lea Hyvarinen, se confrontato con lHTOV test e con lETDRS, risulta essere uno strumento efficace e utile dal punto di vista clinico anche perch lutilizzo di simboli e non di lettere, nonch la distanza minore alla quale pu essere utilizzato, rende pi agevole la testabilit del bambino in et prescolare, da un lato agevolando il riconoscimento dei simboli, dallaltro riducendo le perdite di attenzione. Pur essendo stata riscontrata in alcuni studi una differenza

Capitolo 4 Semeiotica |

205

nella misurazione dellacuit visiva di circa 0,5 righe maggiore del test Lea rispetto al test ETDRS essa non clinicamente rilevante cos come il confronto con lHTOV. La misurazione dellacuit visiva pu essere influenzata da diversi fattori di carattere generale quali let, lo stato psichico del paziente e la presenza di altre malattie del sistema nervoso centrale. Ad esempio, nella neurite ottica retrobulbare dovuta a sclerosi multipla, visus e sensibilit luminosa decrescono nel tempo soprattutto ad alti livelli di luminanza. In questa situazione lesame del visus va eseguito con una certa velocit per evitare il fenomeno dellaffaticamento. Anche fattori oculari possono avere influenza nella valutazione dellacutezza visiva tipo i movimenti oculari del nistagmo, come vedremo in seguito, il diametro della pupilla fino a valori di 1 mm o il suo decentramento post-traumatico o chirurgico. La valutazione dellacutezza visiva nei soggetti con ambliopia e nei soggetti con nistagmo deve essere condotta in modo non convenzionale al fine di evitare errori di misurazione.

Valutazione dellacutezza visiva nei pazienti con nistagmo


Nella maggior parte di pazienti con nistagmo manifesto lacuit visiva ridotta, sia che esso sia di tipo sensoriale che motorio. Proprio per questo motivo la determinazione dellacutezza visiva di questa categoria di pazienti dovrebbe essere eseguita utilizzando ottotipi ad alta sensibilit a progressione logaritmica, capaci di cogliere anche le minime variazioni di visus quali, ad esempio, ETDRS e Lea Hyvarinen. La valutazione del visus va effettuata avendo corretto eventuali ametropie prestando particolare attenzione alla presenza di astigmatismo. In molte occasioni la sola correzione del deficit rifrattivo riduce drasticamente il nistagmo. Essa pu essere fatta tramite occhiali o lenti a contatto se let lo consente; queste ultime sono utili specialmente nelle alte miopie poich non riducono la dimensione delloggetto, offrendo inoltre il vantaggio di seguire locchio nel suo movimento cosicch la correzione ottica resta centrata anche in presenza di torcicollo compensatorio.

Per valutare correttamente e completamente il potenziale visivo di un paziente con nistagmo, il visus va condotto sia in visione monoculare che binoculare, poich vi possono essere discrepanze nel risultato della misurazione. Anche se talvolta pu verificarsi una riduzione delle scosse con locclusione di un occhio nel nistagmo latente e manifesto latente, lacuit visiva binoculare migliore di quella monoculare come dimostrato da von Noorden e altri autori. In questi casi, al fine di evitare lincremento delle scosse di nistagmo che penalizzano lacuit visiva, utile avvalersi di una lente positiva di +6/+8 diottrie al posto dellocclusore (Figura 11). importante sottolineare che il potere della lente non deve essere troppo elevato (effetto occlusione), ma sufficiente ad offuscare la visione dellottotipo e favorire il cambio di fissazione tra i due occhi. In alternativa e con la stessa finalit si pu ricorrere allutilizzo di un filtro di Bangerter. Qualora concomiti uno strabismo alternante e solo in pazienti collaboranti si pu ovviare allaumento delle scosse senza introdurre artefatti, invitando lesaminato a cambiare spontaneamente la fissazione dallocchio destro al sinistro per valutare il visus nei due occhi separatamente. In questo modo, lesame determinato nella condizione di visione abituale del paziente. Indipendentemente dalla tipologia di nistagmo motorio, la sua entit pu ridursi o addirittura

Figura 11. Visus con lente +6 in nistagmo

206 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

scomparire in certe posizioni di sguardo con conseguente miglioramento dellacuit visiva in quella determinata posizione. pertanto necessario ricercare lacuit visiva massima invitando il paziente a leggere lottotipo cercando la posizione di sguardo (solitamente eccentrica alla posizione primaria) in cui ampiezza e/o velocit e/o frequenza delle scosse si riducono o si annullano e dove lacuit visiva migliore. di utilit pratica verificare anche lacuit visiva minima nelle posizioni favorenti levidenziazione del nistagmo per osservarne le caratteristiche. La distanza di fissazione pu influire sullacuit visiva dei pazienti con nistagmo. quindi indispensabile valutare lacutezza visiva per vicino anche perch spesso essa risulta essere superiore a quella per lontano. Vi sono evidenze scientifiche che attribuiscono tale miglioramento a modificazioni dellonda nistagmica e del tempo di foveazione indotte dalla convergenza. La misura dellacutezza visiva ravvicinata ha una grande rilevanza clinica in quanto pu dirci, ad esempio, se il potenziale visivo di un soggetto in et scolare gli permette una normale attivit nellambiente scolastico e pu orientare verso un trattamento (ottico e/o chirurgico) volto a far convergere il paziente anche per lontano in presenza di visione binoculare normale e buona ampiezza fusionale.

Figura 12. Ottotipo a E unite

Valutazione dellacutezza visiva nei pazienti con ambliopia


Laspetto clinico principale dellambliopia funzionale la ridotta visione foveale dellocchio ambliopico. Nella pratica considerata valida per una diagnosi di ambliopia una differenza nella visione tra i due occhi di almeno due linee dellottotipo. ambliope anche un occhio con un visus standard nel caso in cui locchio adelfo abbia uniperacuit. Ben si comprende, quindi, come sia utile avvalersi di una scala ottotipica che contempli oltre i 10/10 a fini diagnostici e di monitoraggio della terapia antiambliopica. Una volta accertata quindi lintegrit del fondo oculare e dei mezzi diottrici e una volta eseguito un attento esame della refrazione, che nel bambino da effettuarsi in totale cicloplegia, la misurazione accurata dellacuit visiva riveste un

ruolo centrale nella valutazione del paziente. Lesame del visus nellambliopia funzionale deve tenere conto di alcune particolarit della percezione visiva in questa condizione: locchio ambliope non nelle sue condizioni migliori a livello fotopico e mostra una maggior sensibilit alla presenza di contorni vicino alloggetto fissato (crowding phenomenon). Il primo aspetto documentabile tramite il test di Ammann che prevede lanteposizione di filtri a densit neutra

Figura 13. HTOV test con lettere isolate con contorni

Capitolo 4 Semeiotica |

207

e consente di effettuare la diagnosi differenziale tra ambliopia funzionale e organica: il visus peggiora nellocchio normale e nellambliopia organica mentre migliora o rimane invariato nellambliopia funzionale. Il secondo aspetto merita un breve approfondimento in quanto fondamentale nella fisiopatologia dellambliopia funzionale e ha unimportante ricaduta sulla valutazione clinica dei pazienti. Flom descrive leffetto crowding come una combinazione tra leffetto dellinterazione dei contorni (che si verifica quando vi siano dei contorni molto vicini ai simboli fissati), la relativa incompetenza del controllo dello sguardo e i fattori cognitivi che regolano lattenzione. Nella pratica clinica, a causa della scarsa compliance dei bambini in et prescolare si rende talvolta necessario somministrare lettere o simboli isolati per valutare lacuit visiva. Bench questa scelta risponda allesigenza di ottenere una migliora testabilit del soggetto, occorre essere consapevoli che questi metodi non tengono in conto leffetto crowding. Questo approccio non quindi adeguato soprattutto nei soggetti ambliopi in quanto noto che essi non solo hanno una riduzione dellacuit visiva) ma hanno una migliore acuit per gli ottotipi presentati singolarmente piuttosto che per quelli presentati ravvicinati in una riga (perdita del potere di separazione). La differenza tra le due acuit pu variare grandemente e ci comporta che entrambe le acuit debbano essere testate con simboli presentati separati e uniti (E separate e E unite, figura 8 e 12). Il riscontro di tale discrepanza utile anche nella diagnosi differenziale con lambliopia di natura organica dove la differenza, qualora presente, inferiore a due linee dellottotipo. Allo scopo di indurre leffetto crowding sono stati progettati anche simboli singoli circondati da contorni (single sorrounded HTOV letter, figura 13). importante sottolineare, inoltre, che tale fenomeno non tutto o nulla bens rappresenta un continuum patologico che si rende via via pi evidente con laumentare dellaffollamento. Limportanza della valutazione della cosiddetta crowded acuity fondamentale nel follow up del paziente con ambliopia. noto, infatti, come il trattamento antiambliopico determini general-

mente un pi rapido miglioramento dellacuit visiva con simboli singoli ma come sia, in realt, il miglioramento dellacuit di rigo ad avere un valore prognostico positivo per il raggiungimento di una buona visione nellocchio ambliope. La persistenza, infatti, delleffetto affollamento a fine trattamento, pur in presenza di una buona acuit a singole lettere, rappresenta un fattore prognostico negativo. Lutilizzo infine di ottotipi a progressione logaritmica (es. ETDRS, Hyvarinen) pu essere utile per il monitoraggio dellacuit visiva in corso di trattamento antiambliopico in quanto tali strumenti consentono di apprezzare anche piccole variazioni del visus.

Valutazione di altre funzioni visive monoculari


Lesplorazione del campo visivo si realizza con le stesse modalit rispetto al paziente normale. Pu essere utilizzato per stabilire eventuali scotomi centrali da fatti organici o ambliopia. In associazione con lesame del fondo oculare, trova applicazione clinica nella valutazione obiettiva del fenomeno di torsione del globo (studio della dislocazione della macchia cieca in rapporto al meridiano anatomico orizzontale). Per quanto riguarda la sensibilit al contrasto, funzionalmente locchio ambliope manifesta una performance migliore in condizioni mesopiche e scotopiche, come gi detto precedentemente. Logicamente la capacit di discriminare oggetti a una determinata grandezza angolare (acuit visiva) legata al contrasto tra oggetto e lo sfondo cio al loro rapporto di luminanza. Nel soggetto ambliope la soglia di sensibilit al contrasto risulta aumentata soprattutto per grandezze angolari pi piccole, mentre nelle lesioni organiche la soglia si eleva per le grandezze angolari maggiori. La rilevazione di questo aspetto della funzione visiva non viene effettuato di routine nellaccertamento diagnostico nelle categorie di pazienti prese in considerazione in questo capitolo. La valutazione qualitativa della sensibilit al contrasto nei bambini molto piccoli e in persone non collaboranti pu essere effettuata con lHiding Heidi Low Contrast Test (Figura 14), che si basa sul principio della direzione preferenziale di sguardo. Anche la percezione delle espressioni

208 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Figura 14. Hiding Heidi Low Contrast Test

del volto, che sono ombre in movimento a basso contrasto, possono darci informazioni, anche se grossolane. Infine, alterazioni sulla percezione dei colori si possono ritrovare tramite lutilizzo di test standard, nelle ambliopie elevate.

Probabilmente tale anomalia in rapporto alleccentricit di fissazione: essa si infatti dimostrata simile, o in alcuni casi uguale, al difetto di sensibilit al colore reperibile in una zona eccentrica nella retina nomale (dove la popolazione dei coni fisiologicamente minore).

Capitolo 4 Semeiotica |

209

BIBLIOGRAFIA

1. Bagolini B, Zanasi M. Strabologia. Le sequele dello strabismo.Ambliopia. In Diagnosi e terapia dello Strabismo e del Nistagmo. Verducci Editore 2007: 145 2. Bagolini B, Zanasi M. Strabologia. Nistagmo. In Diagnosi e terapia dello Strabismo e del Nistagmo. Verducci Editore 2007: 373 3. Becker R, Teichler G, Grf M, Comparison of Visual Acuity Measured using C di Landolt and ETDRS charts in healthy subjects and patient with various eye disease. Klin Monbl Augernheilkd 2011 228(10) 864-7 4. Campos EC. Lesame del visus e della refrazione. In Manuale di Strabismo, Milano: Ghedini Editore 2000:29 5. Cotter SA, Tarczy-Hornoch K, Song E, Lin J, Borchert M, Azen SP, Varma R, on behalf of the Multi-ethnic pediatric eye disease study group. Fixation preference and visual acuity testing in a population-based cohort of preschool children with amblyopia risk factors. Opthalmology, 2009, 116: 145-153 6. Dobson V, Clifford-Donaldson CE, Miller JM, Garvey KA, and Harvey EM. A comparison of Lea Symbols versus ETDRS letter distance visual acuity in a population of young children with a high prevalence of astigmatism; JAAPOS. 2009 13(3): 253257 7. Drover JR, Wyatt LM, Stager DR, Birch EE. The Teller Acuity Cards are effective in detecting ambliopia. Optom Vis Sci. 2009, 86(6): 755-759 8. Fantz RL. The origin of form perception. Sci Am. 1961 May;204: 66-72. 9. Flom MC, Weymouth FW, Kahneman D. Visual resolution and contour interaction. Journal of Optical Society of America, 1963, 53: 1026-1032 10. Frosini R, Campa L, Frosini S, Caputo R. Lambliopia: fondamenti, diagnosi e trattamento. In Diagnosi e te-

rapia dello Strabismo e delle anomalie oculomotorie. S.E.E. Firenze: 71 11. Holmes JM, Beck RW, Repka MX et al. The amblyopia treatment study visual acuity testing protocol. Arch Ophtalmol 2001; 119: 1345-1353 12. Lai YH, Whang HZ, Hsu HT. Development of visual acuity in preschool children measured with Landolt C and Tumbling E charts. JAAPOS 2011 15(3) 251-255 13. Noorden GK von, and Campos EC. Examination of the patient-I. Preliminares. In Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 6th ed. St.Louis: Mosby Inc.; 2002: 158 14. Noorden GK von, and Campos E.C. Examination of the patient-IV. Amblyopia. In Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 6th ed. St.Louis: Mosby Inc.; 2002: 246 15. Noorden GK von, and Campos EC. Nystagmus. In Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 6th ed. St.Louis: Mosby Inc.; 2002: 508 16. Norgett Y, Siderov J. Crowding in childrens visual acuity tests-effect of test design and age. Optom and Vis Sci 2011; 88: 920-927 17. Spielmann A. La motilit oculare e le sue funzioni. Appunti di anatomo-fisiologia pratica. In Gli strabismi. Dallanalisi clinica alla sintesi chirurgica. Fogliazza Editore 1994: 14 18. Zingirian M, Calabria G, Ciurlo G. Esame dellacutezza visiva. In Oftalmologia e qualit della visione. Editoriale I.N.C. 1992:29 19. Zingirian M, Gandolfo E. Esame dellacutezza visiva. In Ipovisione, nuova frontiera delloftalmologia, Edizioni SOI, 2002: 211