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SEMEIOTICA

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Maria Mottes

Capitolo 4 Semeiotica |

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Centro Ortottico dellUnit Operativa di Oftalmologia Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

Misurazione dellangolo di strabismo

Introduzione
La misurazione della deviazione, comunemente detta angolo di strabismo, viene effettuata in posizione primaria e nelle nove posizioni diagnostiche di sguardo. Quando si vuole misurare langolo di strabismo in posizione primaria, il paziente viene invitato a fissare uno stimolo che si trova di fronte a lui, sia per lontano (5-6 metri e oltre) che per vicino (33 cm). In questultimo caso, oltre a misurare leventuale deviazione strabica, si pu valutare se vi sia un rapporto alterato della convergenza accomodativa rispetto allaccomodazione (rapporto CA/A). Quando si procede alla misurazione della deviazione strabica nelle restanti 8 posizioni di sguardo, il paziente invitato a guardare uno stimolo opportunamente diretto dallesaminatore. Ci consente di valutare disfunzioni verticali o forme paretiche. I difetti di refrazione e la loro correzione ottica influenzano langolo di strabismo attraverso il meccanismo dellaccomodazione. Lentit

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dellangolo di strabismo pertanto influenzata dalla correzione ottica del difetto refrattivo eventualmente presente. Normalmente, la misurazione esatta di un angolo va effettuata con la correzione totale del difetto refrattivo. Il paziente strabico ipermetrope che non porti la correzione ottica adeguata, utilizzer laccomodazione e con essa la convergenza accomodativa, anche per la visione per lontano. Questo fa s che langolo di strabismo misurato senza la correzione ottica, risulti diverso da quello misurato indossando la correzione adeguata. Nello specifico, nel caso di uno strabismo convergente, la correzione del difetto ipermetropico ridurr langolo di strabismo ed il contrario avverr per lo strabismo divergente. Nel caso di un paziente strabico miope, la correzione ottica totale aumenter langolo di strabismo nel caso di unesotropia e lo ridurr nel caso di una exotropia. La valutazione dellangolo va, quindi, eseguita con e senza correzione ottica, allo scopo di valutare linfluenza del fattore accomodativo. Una volta che con un veloce cover test monoculare si siano constatate lesistenza di una deviazione, la sua direzione e le sue caratteristiche, langolo di strabismo verr misurato in posizione primaria per lontano e vicino, con e senza correzione. La valutazione corretta dellentit della deviazione strabica condiziona la scelta sia del trattamento ortottico che delleventuale intervento chirurgico. Qualsiasi metodo di misura perturba linput sensoriale e quindi pu di fatto falsare la quantificazione dellangolo16. In realt, nella valutazione globale del paziente strabico, opportuno conoscere le due condizioni estreme, quella in condizioni naturali e quella che si ottiene con la massima dissociazione. Per valutare lentit della deviazione in condizioni naturali, opportuno osservare il paziente nella situazione meno dissociante possibile, utilizzando dapprima i metodi che pi si avvicinano alle condizioni consuete di visione. In seguito si utilizzeranno quelli pi dissocianti, che mettono in evidenza quella quota di deviazione non sempre presente nella vita corrente. Ci , ad esempio, molto importante nella valutazione delle exodeviazioni che in condizioni naturali sono di

solito pi o meno parzialmente mascherate dalla convergenza fusionale. Il parallelismo instabile degli assi visivi o langolo minimo di strabismo possono, quindi, essere messi in evidenza con i metodi che meno alterano linput sensoriale; langolo massimo di strabismo con quelli che eliminano ogni stimolo fusionale. La misurazione dellangolo di strabismo pu essere valutata in vari modi e con tecniche diverse. Tra i metodi oggettivi di misurazione della deviazione, tratteremo del cover test con i prismi, della misurazione al sinottoforo e della valutazione del riflesso luminoso corneale. Tra quelli soggettivi, analizzeremo test basati sul principio della diplopia come il test del vetro rosso alla croce di Maddox e test aploscopici come il coordimetro di Hess-Lancaster e il cilindro di Maddox.

Cover test con prismi


Il Cover Test (CT) rappresenta il metodo pi impiegato per valutare lesistenza o meno di una deviazione oculare: distinguiamo il CUT (o Cover Test Monoculare) e il CT alternato. Nel primo si occluder con uno schermo (paletta o mano) uno dei due occhi per qualche secondo, per poi scoprirlo riconsentendo una visione binoculare. La manovra va poi ripetuta alcune volte prima su un occhio poi sullaltro: in tal modo metteremo in evidenza una deviazione latente, intermittente o manifesta. Inoltre con questa manovra si potr osservare anche quale locchio dominante o fissante, oppure se lo strabismo alternante1. Il paziente per vicino deve fissare una piccola immagine che funga da stimolo accomodativo e non uno stimolo luminoso8: la differenza dellangolo di strabismo misurata con e senza correzione ottica ci informa se la deviazione orizzontale influenzata dallaccomodazione. Il cover test alternato deve sempre seguire il CT monoculare per non rendere manifesta una deviazione latente controllata da una debole fusione. Si esegue coprendo prima un occhio e poi laltro, senza permettere al paziente alcun momento di binocularit.

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Nella misurazione per vicino si utilizza la posizione primaria e non quella di lettura13 per non incorrere nellerrore di falsare lentit della deviazione per vicino in presenza di una sindrome alfabetica e scambiare, ad esempio, una sindrome a V per uno strabismo con elevato rapporto convergenza accomodativa/accomodazione (CA/A). Il cover test con i prismi il metodo pi consigliabile per la misurazione dellangolo di strabismo in soggetti collaboranti con fissazione centrale, nei quali il visus dellocchio deviato sia sufficiente per prendere la fissazione e non vi sia una fissazione eccentrica4. Con questo test si valuta quantitativamente la deviazione, ricercando il prisma che, anteposto allocchio strabico, annulli il movimento di raddrizzamento allocclusione dellocchio fissatore. Per misurare la deviazione si utilizzano le stecche di prismi di Berens (orizzontale e verticale).

esterna nelle esodeviazioni, interna nelle exodeviazioni, in alto in caso di ipotropia, etc.). Come regola mnemonica, lapice del prisma deve essere sempre orientato verso la deviazione oculare. Il prisma va sempre tenuto parallelo alla deviazione da misurare: quando si misura una deviazione verticale con il capo inclinato, bisogna mantenere la base del prisma parallela alla palpebra inferiore, in modo che lasse del prisma coincida con il meridiano verticale della cornea13. Lo schermo con cui si esegue lesame pu essere una paletta o la mano. Si esegue un cover test alternato, facendo contemporaneamente scorrere davanti allocchio deviato una barra di prismi a potere crescente, fino a quando nellocchio deviato non si apprezza pi alcun movimento. A questo punto, se aumentiamo il potere del prisma, noteremo un movimento in direzione opposta (inversione). Il potere del prisma che annulla il movimento corrisponde allentit, in diottrie prismatiche, dellangolo di strabismo. Ci significa che otticamente lo strabismo stato compensato e che, con il prisma anteposto, anche locchio deviato ha lasse visivo allineato con il punto di fissazione. Con la stecca di prismi di Berens orizzontale si misurano angoli fino a 45 diottrie, con quella verticale fino a 25 diottrie. Per angoli superiori si utilizzano in associazione prismi sciolti di vario potere (Figura 2). Le combinazioni di strabismo verticale ed oriz-

Figura 1. Stecche di prismi di Berens

Siccome i prismi deviano la luce che li attraversa verso la base, la base del prisma deve essere disposta in senso opposto alla deviazione (a base

Figura 2. Stecche di prismi di Berens per valutazione di deviazioni verticali e orizzontali. Astuccio con prismi sciolti

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zontale sono frequenti: la misura in questo caso si effettua utilizzando una barra di prismi orizzontali su un occhio e verticali sullaltro. Le ciclodeviazioni non possono essere valutate con questa metodica. In caso di deviazione incomitante, si deve misurare langolo prima fissante un occhio, poi fissante laltro per cogliere uneventuale deviazione secondaria. Ci molto importante nella diagnosi di strabismo incomitante: se, fissante un occhio, la deviazione maggiore, quellocchio sede del/ dei muscolo/i paralitico/i e la deviazione detta secondaria. Nel caso di strabismo paralitico, il cover test con i prismi deve essere effettuato nelle 9 posizioni diagnostiche di sguardo, facendo fissare un occhio alla volta, per determinare la presenza o lassenza di una eventuale incomitanza. Le posizioni sono: posizione primaria, sguardo a destra, a sinistra, in alto, in basso, in alto a destra, in alto a sinistra, in basso a destra e in basso a sinistra. Non facile misurare langolo in questo modo con il cover test con i prismi: per agevolare lesecuzione del test si pu invitare il paziente a ruotare, flettere ed estendere il capo mantenendo fisso il punto di fissazione. Per effettuare unanalisi del campo di sguardo in modo pi corretto e meno faticoso si possono utilizzare strumenti aploscopici. I test aploscopici per la misurazione della deviazione oculare utilizzano immagini o mire diverse. Unimmagine viene presentata allocchio destro e una al sinistro. Quando il paziente riesce a sovrapporre queste immagini o mire dissimili, otteniamo la misura della deviazione. I tests aploscopici pi usati sono il sinottoforo e il test di Hess-Lancaster. In presenza di cosiddette incomitanze lontanovicino, e cio di differenze di almeno 10 diottrie prismatiche tra deviazione per vicino e deviazione per lontano, occorre misurare anche il rapporto CA/A il cui valore normale va da 3 a 5. Valori superiori a 5 sono considerati alti e caratterizzano esotropie con deviazione per vicino maggiore di quella per lontano oppure exodeviazioni maggiori per lontano che per vicino. Valori patologicamente bassi del rapporto CA/A sono tipici di esodeviazioni maggiori per lontano e di

exodeviazioni maggiori per vicino. Due sono fondamentalmente i metodi utilizzabili per misurare il rapporto CA/A con il cover test e i prismi: il metodo delleteroforia e quello del gradiente. Con il metodo delleteroforia15 occorre conoscere la distanza interpupillare, la deviazione per lontano e quella per vicino in diottrie prismatiche misurate con la correzione ottica totale del vizio refrattivo. Il valore del rapporto CA/A si calcola dividendo la differenza tra la deviazione per vicino e quella per lontano con la distanza di fissazione per vicino in diottrie (generalmente 3) e sommando questo valore a quello della distanza interpupillare espresso in cm. Se, ad esempio, la deviazione per vicino +20 PD, quella per lontano +8 PD, la distanza cui viene misurato langolo per vicino 33 cm (=3 D) e la distanza interpupillare 6 cm, il rapporto CA/A risulta 10, che rappresenta un valore molto elevato. Col metodo del gradiente20, il rapporto CA/A viene calcolato anzich modificando la distanza di misurazione della deviazione, modificando il potere delle lenti. Con questo metodo si valuta di quanto si modifica la deviazione introducendo ad esempio una lente sferica di -1.00 D di potere davanti a ciascun occhio. Il valore del rapporto CA/A sar dato dal rapporto della differenza tra langolo misurato con la lente supplementare e quello misurato senza lente (in diottrie prismatiche) e il potere della lente (in diottrie). Il metodo del gradiente viene agevolmente utilizzato anche al sinottoforo. I vantaggi del cover test con i prismi risiedono principalmente nella praticit del test, nella facilit di esecuzione e nella possibilit di effettuare contestualmente un test di previsione di diplopia post-operatoria nei casi chirurgici. Infatti, una volta corretto langolo con i prismi di Berens, si pu chiedere al paziente se vede singolo oppure doppio. In questultima eventualit, si pu anche misurare soggettivamente a quale entit di angolo corretto la diplopia scompare. Questo pu essere utile per una corretta indicazione chirurgica. I limiti del cover test sono rappresentati dalla necessit che il paziente sia in grado di fissare centralmente con entrambi gli occhi e che garantisca un minimo di collaborazione. Pertanto, il cover

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test con i prismi non si pu utilizzare in caso di ambliopia profonda di un occhio, fissazione eccentrica e in bambini di et inferiore a 2 anni.

Schermi translucidi della Spielmann


Lo schermo translucido della Spielmann un occlusore a forma di paletta costruito con un particolare materiale plastico che consente allesaminatore di osservare la posizione degli occhi sotto lo schermo21. Il paziente vede una luce diffusa, senza apprezzamento definito dei contorni. Ci permette una valutazione della deviazione in assenza di fissazione quando si antepongono gli schermi contemporaneamente davanti ai due occhi: in assenza di fissazione la deviazione pu persistere, scomparire o diminuire. Se persiste: essa anatomica se presente anche in anestesia generale, altrimenti tonica. Se la deviazione scompare: causata dalla fissazione, come accade ad esempio nelle esotropie accomodative. Se invece la deviazione diminuisce significa che le due condizioni precedenti coesistono. Questo test rappresenta un utile complemento del cover test. utile per misurare gli angoli variabili, le XT e le DVD/DHD.

Figura 3. Test del riflesso luminoso corneale (Hirschberg). Bambino con epicanto e riflessi corneali simmetrici (pseudoesotropia)

Test di Hirschberg
utile nei soggetti non collaboranti, in bimbi molto piccoli o in presenza di ambliopia che non permetta una stabile fissazione. Si basa sul principio della prima immagine di Purkinije sulla cornea: la prima immagine compare sulla superficie anteriore della cornea e si forma allinterfaccia tra la superficie posteriore della cornea e lacqueo1. Si fa fissare una luce posta di fronte al paziente, a 33 cm. In genere il riflesso corneale lievemente spostato nasalmente (angolo K positivo fisiologico) (Figura 3). Lesaminatore, dietro la luce, osserva la posizione del riflesso luminoso sullocchio deviato e, tenuto conto dellangolo K, valuta di quanti mm questo riflesso decentrato rispetto a quello dellocchio fissante: un decentramento temporale del riflesso sulla cornea indicher unesotropia, uno spo-

stamento nasale unexotropia. Nellipertropia il riflesso dislocato in basso, nellipotropia in alto. Sono stati dati anche dei criteri per una approssimativa valutazione quantitativa dellangolo di strabismo in base al decentramento del riflesso corneale: ad un decentramento di un millimetro del riflesso corneale corrisponderebbe una deviazione di circa 7 degli assi visivi12. In termini pratici, un riflesso luminoso in corrispondenza del margine pupillare indica una deviazione oculare di 15, se il riflesso si trova tra il centro della pupilla e il limbus indica una deviazione di 30, mentre quando il riflesso in corrispondenza del limbus la deviazione di 4245 (Figura 4).

Figura 4. Test del riflesso luminoso corneale (Hirschberg). Il bambino ha decentramento temporale del riflesso dellocchio destro: esotropia

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Questo semplice test si pu usare anche nelle esotropie ad angolo variabile, per valutare langolo minimo. In questo caso, una notevole differenza tra la misura eseguita con questo test e quella con il cover test con i prismi potr indirizzare loftalmologo verso limpiego dellintervento del filo di Cppers4. Il test di Hirshberg consente anche la misurazione dellangolo di strabismo sulle fotografie con flash dei pazienti. Con questa tecnica si possono ottenere dati molto precisi. Occorre per essere a conoscenza della scala in cui sono prodotte le fotografie. Unestensione del test di Hirshberg costituita dal test di Bruckner, utile negli screening dei bambini nella prima infanzia3. Con questo test, si illuminano contemporaneamente entrambe le pupille del bambino con la luce di un oftalmoscopio diretto tenuto a 1 metro di distanza. Loperatore osserva attraverso loftalmoscopio sia i riflessi corneali che il riflesso rosso del fondo. La presenza di una asimmetria dei riflessi corneali, specie se associata ad una asimmetria del riflesso rosso del fondo tra le due pupille, fortemente suggestiva di strabismo e anisometropia.

Misura dellangolo con il sinottoforo


Langolo di strabismo pu essere misurato anche con il sinottoforo, strumento per lo pi utilizzato per esaminare la situazione sensoriale binoculare. Questo uno strumento aploscopico, che stimola quindi separatamente i due occhi. Lapparecchio composto da due oculari alle cui estremit si possono inserire delle diapositive, una per locchio destro e laltra per quello sinistro. Una lente sferica di +6 diottrie posta allinterno dei due oculari e la lastrina osservata dal paziente dista da questa lente 14,3 cm: limmagine posta nel fuoco della lente, allo scopo di rendere paralleli i raggi luminosi che raggiungono locchio, come se provenissero dallinfinito ottico11. Ci serve ad evitare di stimolare laccomodazione sia in senso positivo che negativo, in modo da non alterare la misurazione dellangolo. I due bracci sono mobili potendo ruotare sul piano orizzontale, verticale e torsionale. Muovendo i bracci del sinottoforo si misura la deviazione strabica in modo che le immagini contenute nelle lastrine cadano sulle rispettive aree foveali e, contemporaneamente si valuta lo stato sensoriale del paziente (Figura 5). Si usano figure diverse, diapositive per la percezione simultanea (esempio: soldato e garitta o leone e gabbia), sottendenti angoli di varia grandezza. preferibile usare le lastrine con le immagini pi piccole percepite dal paziente, per rendere pi precisa la fissazione. inoltre pos-

Test di Krimsky
Questa metodica d una maggiore sensibilit quantitativa rispetto alla precedente, valutando la forza del prisma che anteposto allocchio che fissa riesce a ricentrare il riflesso corneale nellocchio deviato che non fissa9. Per effettuare correttamente questo test, il prisma deve essere posizionato davanti allocchio fissante. Lesaminatore si pone di fronte al paziente, per evitare errori di parallasse, e osserva il riflesso corneale nellocchio deviato: davanti allocchio fissante vengono anteposti prismi di potere crescente fino a quando il riflesso corneale appare centrato sullocchio deviato. In tal modo si ottiene lentit della deviazione oculare in diottrie prismatiche. Va ricordato che sia il test di Hirschberg che quello di Krimsky, come tutti quelli basati sullapprezzamento della posizione del riflesso corneale, sono resi meno attendibili dallesistenza di un angolo K elevato.

Figura 5. Sinottoforo

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sibile adattare la distanza interpupillare a quella del paziente. La misura dellangolo di strabismo con questo apparecchio pu essere fatta obiettivamente in due modi: con il metodo dei riflessi e con il cover test, a seconda che lo strabismo si accompagni o meno ad un importante deficit di fissazione in un occhio. Con il metodo dei riflessi, si muovono i bracci del sinottoforo in modo da centrare i riflessi luminosi sulla pupilla (come nel test di Krimsky): lesaminatore, posto davanti allapparecchio, dalla parte opposta rispetto al paziente, legger lentit dellangolo su una scala che permette la lettura in gradi o diottrie prismatiche. Questo tipo di misurazione si utilizza ad esempio in ambliopie senza fissazione centrale. Si possono misurare anche grandi angoli, date le notevoli escursioni che permette lapparecchio. La misura non tiene conto dellangolo K. Con questo strumento la misurazione dellangolo K, se la fissazione centrale, pu essere eseguita in ciascun occhio, separatamente, con lausilio di unapposita lastrina, formata da una serie orizzontale di numeri e di lettere, separate tra loro da intervalli di un grado. Si chiede al paziente, posizionato correttamente sulla mentoniera dellapparecchio, di fissare lo 0 della targhetta e si osserva la posizione del riflesso corneale rispetto al centro della cornea. Un riflesso decentrato nasalmente indicher un angolo K positivo (che simula unexodeviazione), un riflesso decentrato temporalmente indicher un angolo K negativo (che simula uno strabismo convergente). Si chiede poi al soggetto di fissare e contemporaneamente leggere ad alta voce una dopo laltra le varie le lettere o i numeri sulla destra o sulla sinistra dello 0: il valore dellangolo K sar dato dalla eccentricit del simbolo che deve essere fissato per centrare il riflesso corneale11. Nella misurazione dellangolo con il cover test, invece che schermare locchio come avviene con il test in ambiente, si spengono alternativamente le luci allinterno degli oculari, senza mai mantenerle accese contemporaneamente. Il paziente invitato a guardare immagini non fusionabili, se possibile piccole.

Si blocca un braccio sullo 0 della scala (locchio che fissa limmagine a 0 considerato locchio fissante) mentre si muove laltro braccio secondo la direzione della deviazione oculare, fino a quando non notiamo pi alcun movimento di rifissazione, premendo alternativamente i pulsanti che comandano la luce allinterno degli oculari: la modalit la stessa del cover test alternato. Nellapposita scala dello strumento si legge lentit della deviazione in diottrie o gradi: abbiamo cos determinato langolo obiettivo. Si ripete poi loperazione nellaltro occhio, ponendo laltro braccio sullo 0, per valutare eventuali incomitanze1. Si pu anche effettuare nelle 9 posizioni diagnostiche di sguardo, bloccando la posizione del braccio del sinottoforo anteposto allocchio fissante, dopo averlo adeguatamente spostato (ad es. di 20 a destra e poi di 20 a sinistra e cos via). La misurazione si far spostando laltro braccio dellapparecchio nella direzione dello strabismo. Si possono misurare deviazioni orizzontali, verticali e anche, soggettivamente, le torsioni. Va ricordato che malgrado laddizione delle 6 diottrie sferiche positive inserite allinterno degli oculari dellapparecchio che simulano la visione per lontano, il paziente ha spesso limpressione di vedere per vicino e quindi stimola la sua convergenza prossimale, manifestando talvolta un aumento dellangolo negli strabismi convergenti: questo fenomeno di solito avviene nelle esoforie intermittenti. Inserendo una lente sferica di -3 nel portalenti degli oculari si pu misurare con una certa approssimazione anche la deviazione per vicino16. Il sinottoforo non in grado di differenziare uneteroforia da un eterotropia.

Test soggettivi basati sulla diplopia


Test del vetro rosso
un metodo semplice per valutare qualitativamente quale sia il muscolo paretico in caso di diplopia. Si antepone ad uno dei due occhi un vetro rosso e si invita il paziente a fissare una mira luminosa

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che viene spostata nelle nove posizioni diagnostiche di sguardo. Il test si basa sulla ricerca della direzione di sguardo in cui la diplopia massima: limmagine pi periferica corrisponde allocchio paretico. Il muscolo deficitario sar quello che contribuisce a fare assumere allocchio quella posizione di sguardo. Langolo di strabismo verr misurato con i prismi: si deve fare coincidere limmagine vista attraverso il vetro rosso con limmagine dellaltro occhio. Lentit della deviazione sar data dalla misura della correzione prismatica. Spostando il vetro rosso da un occhio allaltro possibile riscontrare a volte, in presenza di una paralisi, una deviazione primaria e una secondaria22. Il vetro rosso non deve solo differenziare la percezione dei due occhi, ma anche dissociare i due occhi. Per questo si utilizza un vetro rosso scuro, soprattutto nel caso di eteroforie o eterotropie intermittenti. preferibile anteporre il vetro rosso allocchio fissante, perch normalmente sopprime meno facilmente limmagine oscurata della luce di fissazione. Con laiuto della barra di prismi cercheremo di avvicinare le due immagini fino a che il paziente ci segnaler di vedere ununica luce. Se eseguito al buio e con laiuto del cover test pu scompensare la quota forica e quindi fornire langolo massimo5. Nellesotropia vi sar una diplopia omonima (se il vetro rosso posto davanti allocchio destro, la luce rossa sar percepita a destra rispetto alla bianca), nellexotropia vi sar una diplopia crociata (luce rossa a sinistra, bianca a destra), nellipertropia destra la luce rossa sar in basso e la bianca in alto e viceversa nellipotropia dellocchio destro10. un test soggettivo, che comporta una buona collaborazione da parte del paziente. Col test del vetro rosso, specie in passato, si valutato langolo di deviazione alla croce di Maddox anche nello strabismo congenito non normosensoriale. In tal caso, si utilizzava un vetro rosso sullocchio fissatore di densit tale da eliminare la soppressione e da indurre diplopia. Se locchio fissatore dietro il vetro rosso era puntato sulla luce centrale della croce di Maddox, locchio

deviato non pi soppresso percepiva un numero della croce di Maddox. Tale numero ad altro non corrispondeva se non alla misura soggettiva dellangolo di strabismo. Questa metodica non viene di fatto pi utilizzata per le oggettive difficolt di esecuzione del test specie nei bambini di et inferiore a 5 anni e per la possibilit di misurazioni errate in caso di corrispondenza retinica anomala.

Test soggettivi aploscopici


Coordimetro - Test di Hess Lancaster
Si tratta di un test soggettivo, basato sulla differenziazione dei colori. Vengono usate due torce elettriche che proiettano delle linee luminose, ciascuna percepibile da uno solo dei due occhi, un paio di occhiali a conchiglia rosso-verdi, uno schermo allinterno del quale ci sono dei quadrati solitamente di 5 cm, con alcuni punti nodali evidenziati6. Le torce hanno dei filtri di colore complementare a quello degli occhiali (Figura 6).

Figura 6. Attrezzatura per eseguire il test di Hess-Lancaster

Il paziente sar seduto, preferibilmente con il mento appoggiato su una mentoniera, in una stanza oscurata. Lo schermo sar posizionato ad un metro di distanza dal paziente, e gli occhi del paziente devono trovarsi a livello del punto centrale dello schermo. Il paziente deve sovrapporre, formando una croce, la sua luce con quella proiettata dalla torcia dellesaminatore. Locchio

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Figura 7. Coordimetro. Schema su cui registrare le risposte del paziente

torcia in mano al paziente sar orientata verticalmente, orizzontalmente quando si ricerca uno squilibrio verticale: in questo modo se il soggetto collaborante, sar possibile evidenziare una torsione attraverso una inclinazione della striscia, in caso di paresi di un muscolo verticale. Le posizioni delle mire indicate dal paziente andranno annotate su un grafico che riproduce lo schermo (Figura 7). Lindicazione principale di questo test quello di seguire nel tempo landamento di una paralisi, in quanto le escursioni dei globi oculari sono costanti e esattamente riproducibili in esami ripetuti, con il vantaggio che si possono paragonare esami eseguiti a distanza di tempo (Figura 8).

con anteposto il filtro rosso percepir solo la luce lineare proiettata dalla torcia rossa, quello con il filtro verde solo il fascio della torcia verde2. Lesame viene eseguito in due tempi, durante i quali ciascun occhio diventa fissatore. Esempio: se il paziente indossa gli occhiali con il filtro rosso a destra e il verde a sinistra e iniziamo lesame dando in mano al paziente la torcia verde e manovrando noi la rossa, valuteremo le escursioni dellocchio sinistro. Lesaminatore proietter la luce in punti corrispondenti alle direzioni diagnostiche dello sguardo. Poi si ripete il test invertendo le torce luminose (o invertendo gli occhiali rosso-verdi). Se la torcia proietta unimmagine rettilinea, quando si ricerca uno squilibrio orizzontale la

Cilindro di Maddox
un metodo semplice ed ampiamente impiegato per dissociare la visione binoculare rendendo impossibile la fusione delle due immagini monoculari, liberando in tal modo una deviazione mantenuta normalmente latente dal meccanismo della fusione. Consta di un piccolo bastoncino di vetro bianco o rosso montato su un disco opaco, che si trova spesso nella cassetta delle lenti di prova. Pu essere singolo o formato da una serie di piccoli cilindri montati parallelamente. Trasforma il

Figura 8. Coordimetro. Schema centrale in una paralisi del IV nervo cranico di destra (deficit del muscolo obliquo superiore di OD): si nota anche liperfunzione del sinergista controlaterale (muscolo retto inferiore di OS)

Figura 11. Cilindro di Maddox rosso

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punto luminoso di fissazione in una striscia posta ad angolo retto con lasse del cilindro. Si usa su una montatura di prova, con o senza una eventuale correzione ottica (Figura 11). Ne esiste anche uno, pi agevole da utilizzare, provvisto di un manico e di una serie di cilindri di colore rosso. Il paziente con locchio libero fissa una sorgente luminosa puntiforme5. Lesaminatore pone il cilindro di Maddox davanti allaltro occhio. Quando lasse del cilindro verticale, al paziente appare una striscia orizzontale che viene usata per misurare le deviazioni verticali, quando il cilindro orizzontale al paziente appare una linea verticale che impiegata per esaminare una deviazione orizzontale. Lentit della deviazione si valuta anteponendo al cilindro di Maddox prismi di potere crescente, correttamente orientati, fino a quando la linea interseca la luce di fissazione. Il cilindro di Maddox pu valutare anche una ciclotorsione: si antepone il cilindro orizzontale davanti ad un occhio e si cerca di rilevare la sensazione soggettiva del paziente di inclinazione della striscia luminosa verticale (perpendicolare ai prismi che costituiscono il vetro stesso) durante la fissazione binoculare. La direzione dellimmagine torta corrisponde allazione del muscolo deficitario4.

Figura 9. Ala di Maddox

Ala di Maddox (Maddox-Wing test)


un test soggettivo che si utilizza per vicino: molto dissociante ed indicato per misurare in diottrie prismatiche una eteroforia di piccolo grado: orizzontale, verticale o torsionale (Figura 9). Lapparecchio costituito da un rettangolo nero su cui sono poste a croce delle serie di numeri: bianchi orizzontali e rossi verticali7. In basso a destra vi una freccia verticale bianca e una orizzontale rossa, rivolte entrambe verso lo zero dei rispettivi colori. Locchio destro vede solo le frecce, locchio sinistro la croce con i numeri. Guardando negli oculari il paziente ci dir quale numero indicano le frecce: i numeri bianchi a destra (numeri dispari) indicano le esoforie, i numeri bianchi a sinistra (numeri pari) indicano

le exoforie. I numeri rossi sopra lo zero (numeri pari) indicano una iperforia dellocchio sinistro, sotto lo zero (numeri dispari) una iperforia dellocchio destro. Le frecce possono anche essere ruotate dal paziente, ad indicare una eventuale torsione, espressa in gradi: si invita il paziente a ruotare la freccia rossa posta sulla destra dello strumento fino a renderla parallela alla linea bianca che sottolinea la fila dei numeri orizzontali (Figura 10). Incorporato negli oculari vi un portalenti utile anche per valutare leffetto sulla deviazione della correzione ottica (ad esempio nel caso di aggiunta di lenti per vicino nella presbiopia). un test facile e agevole ad eseguirsi in pazienti collaboranti. I limiti di questo strumento sono rappresentati

Figura 10. Ala di Maddox. In evidenza la scala di lettura delle eteroforie

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dalla distanza interpupillare fissa e dal fatto che le deviazioni verticali, orizzontali e torsionali si possono misurare solo separatamente tra loro.

Misura delle ciclodeviazioni


Le ciclodeviazioni sono deviazioni oculari che avvengono lungo lasse sagittale, cio anteroposteriore dellocchio. Possono essere causa di diplopia torsionale. La diplopia torsionale fortunatamente un sintomo di non frequente riscontro nello strabismo, per cui la torsione non viene di solito indagata. La diplopia torsionale riguarda soprattutto le paralisi recenti del 4 nervo cranico. Nei deficit congeniti del grande obliquo invece, pur essendo locchio excicloruotato, non si ha diplopia torsionale poich si instaurano degli adeguamenti sensoriali18. Questi sono sia monoculari che binoculari. Quelli monoculari fanno s che, pur essendo i meridiani retinici dellocchio paretico exciclotorti, monocularmente lorizzonte soggettivo visto perfettamente orizzontale e non inclinato. Anche in condizioni binoculari non si ha image tilting per un adeguamento sensoriale binoculare che rappresenta una forma particolare di corrispondenza retinica anomala. Una caratteristica degli adeguamenti sensoriali alle ciclodeviazioni la loro reversibilit dopo riallineamento chirurgico. La diplopia torsionale quindi un sintomo di strabismi insorti recentemente riguardanti muscoli ciclotorsionali come la paralisi del 4 nervo cranico, lo strabismo nellesoftalmo disendocrino, lo strabismo nelle fratture blow-out dellorbita. importante ricordare che se un occhio percepisce le immagini inciclotorte, significa che exciclotorto e viceversa. La misurazione delle ciclodeviazioni importante per la programmazione di un intervento chirurgico correttivo della ciclotropia in pazienti sintomatici e si avvale sia di metodi soggettivi che oggettivi. Tra i metodi soggettivi i pi importanti sono il test del doppio cilindro di Maddox e il sinottoforo. Col sinottoforo, si pu ruotare lungo lasse sagittale lo stimolo visivo relativo alloculare corrispondente allocchio con image tilting fino ad eliminare la diplopia torsionale,

con la possibilit di leggere direttamente il grado di exciclo- o inciclotorsione di quellocchio. Con il test del doppio cilindro di Maddox due cilindri di Maddox di colore differente, uno bianco e laltro rosso, sono montati su un occhiale di prova con lasse a 90 in maniera da far percepire al paziente che osserva una luce puntiforme ununica striscia orizzontale se non vi diplopia, oppure due righe orizzontali separate verticalmente di cui una inclinata verso un lato se vi image tilting. Per facilitare la percezione della torsione di una delle due strisce luminose, si pu inserire un debole prisma verticale davanti a uno dei due occhi in maniera da indurre diplopia verticale. Il paziente potr quindi distinguere facilmente le due strisce orizzontali, una bianca e laltra rossa, separate orizzontalmente e percepire quale delle due non perfettamente orizzontale. Se, ad esempio, locchio destro exciclotorto per una paralisi del 4 nervo cranico ed pertanto ruotato in modo che a un osservatore posto di fronte al paziente il meridiano verticale di tale occhio anzich essere disposto alle ore 12 appaia ruotato verso le ore 11, la striscia percepita con tale occhio vista dal paziente inciclotorta e cio inclinata verso la sua sinistra con lestremit destra pi alta e quella sinistra pi bassa. Ruotando il cilindro di Maddox corrispondente a quellocchio sulla montatura di prova, nellesempio sopra citato in modo da portare lasse del cilindro verso 100, si pu calcolare a che punto le due strisce ritornano parallele e leggere sulla montatura di prova lentit in gradi della ciclodeviazione. Questo test dissociante e serve ad evidenziare la reale entit di una ciclodeviazione. Siccome per si ipotizza che esistano possibilit motorie, oltre a quelle sensoriali tipiche degli strabismi congeniti o inveterati, di compenso delle ciclodeviazioni sotto forma di movimenti di ciclofusione, si pu misurare la ciclodeviazione secondo le stesse modalit utilizzate per il test del doppio cilindro di Maddox, ma usando al posto dei cilindri i vetri striati di Bagolini che sono i meno dissocianti tra i metodi aploscopici. Pu succedere che un paziente percepisca image tilting di una certa entit con i cilindri di Maddox e non lo percepisca invece con i vetri striati. In questi casi

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

si suppone che il paziente possieda ciclofusione che gli consente di compensare la ciclotropia mantenendola allo stato latente di cicloforia19. Tra i metodi oggettivi di misurazione della ciclotorsione, si utilizzano loftalmoscopia indiretta e le foto del fundus. Con queste tecniche si valuta la posizione relativa della foveola e della papilla. Normalmente la foveola si trova entro una fascia compresa tra il margine inferiore e il centro della papilla ed esiste una certa variabilit interindividuale. Al di fuori di questa fascia la situazione considerata patologica. Se la foveola si trova al di sotto della linea orizzontale che parte dal bordo

inferiore della papilla, si parla di exciclotorsione, mentre, se si trova al di sopra del centro della papilla si parla di inciclotorsione. Ovviamente una misura precisa della torsione oggettiva impossibile da ottenere vista la variabilit che esiste nei soggetti normali e non neppure importante da conoscere. Al contrario, una misura soggettiva precisa della torsione facilmente ottenibile con il sinottoforo o con il test del doppio cilindro di Maddox. Con i test soggettivi si pu ad esempio conoscere la situazione con zero ciclotorsione, cosa invece impossibile ottenere con i metodi oggettivi.

Capitolo 4 Semeiotica |

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