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LAMBLIOPIA

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Costantino Schiavi

Capitolo 3 Lambliopia |

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Unit Operativa di Oftalmologia Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

Ambliopia: incidenza, impatto socio-economico, anche locchio sano non lo

Lambliopia pu essere definita in termini moderni come unalterazione dello sviluppo della funzione visiva di uno o di entrambi gli occhi che si verifica durante il periodo plastico di sviluppo del sistema visivo. Le cause risiedono in unanomala interazione binoculare, e/o nella mancata formazione di immagini nitide sulla retina durante il periodo plastico di sviluppo del sistema visivo e quindi durante la prima e la seconda infanzia. Durante tale periodo di maturazione del sistema visivo, le varie funzioni visive sono vulnerabili ad opera di noxae che interferiscano con i normali processi di sviluppo. Reciprocamente, entro certi limiti, gli effetti dellambliopia possono essere ridotti o curati con opportune terapie entro il periodo plastico del sistema visivo. In realt quello che noi curiamo o cerchiamo di curare lacuit visiva, che per non che una delle molteplici componenti della visione. comunque controverso che unambliopia possa essere curata al punto di ripristinare una visione perfettamente normale. A parte infatti casi di ambliopia lieve con risparmio della visione binoculare, in tutti gli altri casi si ha un sovvertimento della visio-

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ne binoculare che non pu essere riportato alla normalit da alcun provvedimento terapeutico conosciuto. Lambliopia classicamente distinta in ambliopia strabica, ambliopia anisometropica e ambliopia da privazione sensoriale. Tale classificazione tuttora utile dal punto di vista clinico. I meccanismi fisiopatologici sono simili nelle varie forme di ambliopia e possono essere riassunti in: interazione binoculare anomala, mancata formazione di immagini nitide a livello foveale o una combinazione di entrambi i precedenti fattori. Lambliopia strabica, che sempre monolaterale, causata da unanomala interazione binoculare; lambliopia anisometropica causata sia da unanomala interazione binoculare che dalla mancata formazione di immagini nitide sulla fovea; lambliopia da privazione causata nella forma monolaterale sia dalla mancata formazione di immagini nitide sulla fovea che da anomala interazione binoculare mentre nella forma bilaterale causata essenzialmente dalla mancata formazione di immagini nitide sulla retina. Lambliopia strabica, tipica dello strabismo non alternante, comunemente considerata come una conseguenza della soppressione. In realt, la soppressione non pare essere la sola causa dellambliopia nello strabismo. Infatti nello strabismo vi pu essere ambliopia in assenza di soppressione cos come generalmente vi una correlazione inversa tra gravit dellambliopia ed entit della soppressione. I meccanismi soppressivi sono infatti tanto pi deboli quanto pi profonda lambliopia. Vari studi hanno rivelato che altre cause differenti dalla soppressione possono concorrere allo stabilirsi di ambliopia nello strabismo6,17, 35. Nellambliopia anisometropica, tipica dellanisometropia ipermetropica, vi uninibizione attiva della fovea dellocchio pi ametrope per cui lacuit visiva dellocchio ambliope peggiore in condizioni binoculari che in visione monoculare. La mancata formazione di immagini nitide sulla fovea dellocchio pi ametrope poi un ulteriore fattore ambliopigeno (ambliopia da privazione sensoriale). La correzione ottica nel soggetto anisometrope pu indurre aniseiconia la quale pu a sua volta rappresentare un ulteriore ostacolo alla visione binoculare e un ulteriore fattore

causante ambliopia. Nellanisometropia miopica lambliopia meno frequente poich locchio maggiormente miope viene utilizzato nella visione da vicino mentre quello meno ametrope viene di norma utilizzato per la visione da lontano. Per quanto riguarda i rapporti tra ambliopia e sviluppo refrattivo dellocchio, interessante notare che lambliopia pu essere s una conseguenza dellanisometropia ipermetropica ma stato anche dimostrato in esperimenti su animali che lambliopia pu anche essere causa di alterato sviluppo refrattivo dellocchio ambliope che manifesta un ridotto sviluppo della lunghezza assiale restando pertanto pi ipermetrope dellaltro occhio20. Lambliopia da privazione sensoriale causata da opacit dei mezzi diottrici, ptosi palpebrale monolaterale completa oppure da occlusione indiscriminata o atropinizzazione prolungata in corso di terapie anti-ambliopiche. La forma unilaterale di solito pi grave in quanto si complica con la comparsa di uno strabismo secondario dellocchio ambliope. Queste appena definite sono le conoscenze classiche dellambliopia, che sono volte soprattutto a considerare la prestazione visiva dellocchio ambliope. In realt lambliopia un fenomeno patologico pi complesso del semplice deficit di acutezza visiva dellocchio ambliope. Esso coinvolge anche locchio cosiddetto sano, lintero atto visivo binoculare e la cosiddetta interazione visuo-motoria con ricadute sullattivit lavorativa, la guida e la maggior parte delle altre attivit quotidiane.

Prevalenza
La prevalenza dellambliopia varia in ampie statistiche recenti da 1.6 a 3.6% della popolazione2, 38. Ci significa che nellambito della popolazione europea e di quella nord americana, alcuni milioni di individui sono affetti da ambliopia. Vi il sospetto che nei paesi con sistemi sanitari meno evoluti tale prevalenza possa essere anche superiore. Lelevata prevalenza dellambliopia, levidenza che nel soggetto ambliope alterata anche la visione binoculare e quella dellocchio cosiddetto sano e il rapido sviluppo tecnologico

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della societ che prevede attivit che richiedono prestazioni visive sempre pi sofisticate, fanno s che lambliopia rappresenti un reale problema di natura socio-economica. Da qui lesigenza nei paesi con sistemi sanitari pi evoluti di programmi di screening in et pediatrica che hanno dimostrato di ridurre la prevalenza dellambliopia.

Impatto socio-economico
Durante i primi 45 anni di vita, lambliopia la prima34, o la seconda3, o la terza21 causa di deficit visivo, a seconda delle casistiche. Inoltre, il rischio per lindividuo ambliope di diventare funzionalmente cieco nel corso della vita significativamente maggiore di quello dei soggetti non ambliopi. Nelluno per cento dei soggetti di et superiore a 65 anni, lambliopia riportata quale concausa di cecit, in associazione a patologie quali il distacco di retina, le maculopatie, la cataratta e il glaucoma23. Numerosi studi hanno recentemente posto in luce le implicazioni psicologiche determinate in un soggetto dalla presenza di ambliopia. Da numerosi studi psicologici risulta che lambliopia riduce lautostima e causa difficolt psicologiche che influenzano la vita di relazione, quella lavorativa e i rapporti sociali di un individuo32, 36. Nel profilo sanitario di molte figure professionali, lambliopia rappresenta una causa di non idoneit fisica.

rappresenta una condizione che non pu essere prevenuta. Studi condotti su ampi campioni di popolazione in vari paesi dimostrano che gli screening dellambliopia eseguiti su larga scala riducono la prevalenza dellambliopia e migliorano la prognosi visiva dei soggetti ambliopi nel lungo termine24, 26. Non vi tuttavia accordo unanime circa i metodi da utilizzare negli screening dellambliopia. In unepoca di limitate risorse dei servizi sanitari, occorre infatti valutare attentamente il rapporto costo/beneficio nella scelta di un metodo di screening. Accuratezza dello screening, efficacia nel lungo periodo, compliance e costi sono i fattori che devono essere attentamente valutati. Gli screening basati sulla fotorefrazione e sulla videorefrazione in bambini di et inferiore a 4 anni, hanno dato risultati positivi 1. Studi molto recenti indicano tuttavia un miglior rapporto costo/beneficio per screening basati sulla determinazione dellacuit visiva con le E di Albini in bambini di 4 anni di et32.

Fisiopatologia. Anche locchio sano non lo


stato dimostrato che nellambliopia si verifica una dissociazione tra sistema parvocellulare, deputato fondamentalmente alla percezione delle forme e dei colori, e sistema magnocellulare, preposto invece alla percezione del movimento. Nellambliopia si verifica un deficit selettivo del sistema parvocellulare13. Per ci che riguarda la sensibilit al contrasto e la sensibilit luminosa, funzionalmente locchio ambliope manifesta una performance migliore in condizioni mesopiche e scotopiche che in condizioni fotopiche. Lambliopia, specie quella strabica, poi caratterizzata da una marcata imprecisione spaziale con errori di localizzazione. La presenza di fenomeni inibitori interoculari, tipica dellambliopia, fa s che lacuit visiva dellocchio ambliope sia peggiore quando laltro occhio aperto e migliore quando invece questultimo occluso. Molti studi basati sugli esami elettro-fisiologici hanno tentato di trovare il locus dellambliopia. Lelettroretinogramma (ERG) non ha potuto di fatto dimostrare alterazioni a livello retinico nellambliopia. Tuttavia,

Prevenzione/screening
Essendo gli effetti dellambliopia durevoli per tutto il corso della vita ed essendo lambliopia curabile solo in et precoce, la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo rappresentano gli obiettivi ideali da perseguire. Per ci che riguarda una possibile prevenzione dellambliopia, sorge il problema se lidentificazione di fattori di rischio quali ereditariet, mancata emmetropizzazione, ipermetropia elevata allet di 1 anno, sia sufficiente a giustificare misure preventive. Daltra parte, uno dei principali fattori di rischio dellambliopia, il microstrabismo primario,

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lERG una risposta di massa dellintera retina e non in grado di evidenziare alterazioni che interessino sub-sistemi retinici. Lelettro-oculogramma (EOG) ha rivelato anomalie in ambliopi adulti, ma lEOG d risposte che dipendono dalla motilit oculare e questultima frequentemente alterata negli individui ambliopi, specie negli ambliopi strabici o negli ambliopi privi di collaborazione binoculare normale. Anche i Potenziali Evocati Visivi (PEV) hanno dato risultati discordanti negli ambliopi: la riduzione di ampiezza dei PEV non infatti correlata direttamente al grado di ambliopia. Inoltre, negli individui ambliopi sono stati descritti sia quadri di sommazione binoculare con aumento di ampiezza della risposta evocata in condizioni binoculari che quadri di inibizione binoculare con riduzione dellampiezza dei PEV in condizioni binoculari. Esperimenti su animali in cui era stata indotta ambliopia sperimentale in et precoce hanno dimostrato che nellambliopia si verifica a livello della corteccia visiva primaria una decimazione dei neuroni binoculari e di quelli collegati allocchio ambliope. Nellambliopia sperimentale, la perdita dei neuroni binoculari permanente mentre il recupero dei neuroni monoculari collegati allocchio ambliope possibile dopo trattamento dellambliopia. Studi istologici hanno dimostrato sia nellanimale reso ambliope sperimentalmente, sia nelluomo, che nellambliopia si verificano alterazioni morfologiche a livello del corpo genicolato laterale. Tali modificazioni consistono nella riduzione delle dimensioni cellulari a livello delle lamine genicolate parvocellulari collegate allocchio ambliope. Ci stato dimostrato sia nellambliopia strabica che in quella anisometropica29, 30. Studi condotti con la PET (Tomografia ad Emissione di Positroni) hanno rivelato una riduzione sia del flusso cerebrale relativo che del metabolismo del glucosio a livello della corteccia visiva durante la stimolazione dellocchio ambliope12. Studi con RMN funzionale (fMRI) hanno dimostrato fra laltro che lattivazione della corteccia calcarina maggiormente soppressa alle alte frequenze spaziali nellambliopia anisometropica e alle basse frequenze spaziali nellambliopia strabica9. In realt, molti dei risultati ottenuti cin

la PET e con la fMRI non sono di facile interpretazione. Vi sono, ad esempio, aree del cervello che risultano metabolicamente pi attive negli ambliopi che nei normali in condizioni di visione binoculare che potrebbero far pensare alliperfunzione di aree inibitorie cerebrali. Alla nascita vi uno stato di semi-indipendenza dei due occhi; poi si instaura rapidamente la collaborazione binoculare, la fusione e la stereopsi. Permane tuttavia una competizione neuro-fisiologica tra i due occhi durante lo sviluppo della corteccia visiva primaria che alla base dellambliopia. Un occhio pu infatti prevalere sullaltro nella conquista dei collegamenti sinaptici a livello della corteccia visiva primaria. Il periodo sensibile dellambliopia dura sino a 7-8 anni di vita. La suscettibilit del sistema visivo ad eventuali fattori ambliopigeni massima nei primi 3 anni di vita, poi decresce gradualmente sino a scomparire entro gli 8 anni. Lambliopia non pu essere definita tassonomicamente come un semplice deficit di sviluppo dellacutezza visiva; essa coinvolge altre funzioni visive che appaiono essere indipendenti luna dallaltra. Ci comporta, da un punto di vista teorico, la possibilit che le terapie anti-ambliopiche che si basano soprattutto sullocclusione, possano migliorare alcune funzioni visive come lacuit visiva ma non necessariamente le altre. stato riscontrato un gran numero di disfunzioni e deficit visivi nellambliopia, spesso indipendenti luno dallaltro. Per questi motivi, oltre alla tradizionale distinzione in ambliopia anisometropica piuttosto che strabica o da privazione, lambliopia potrebbe essere distinta anche, in base alle funzioni visive principalmente coinvolte, in ambliopia da deficit visivo piuttosto che da deficit visuomotorio, oppure in base al tipo di deficit della sensibilit al contrasto, o dal tipo di deficit di secondo ordine. La perdita dellintegrazione dei contorni, cio la perdita della percezione dei contorni come continui, una cosiddetta misura di secondo ordine dellambliopia che non pu essere spiegata con la perdita dellacuit visiva o della sensibilit al contrasto. Si tratta infatti di una funzione visiva differente e autonoma che, ad esempio, risponde pi rapidamente e in maniera pi cospicua allocclusione rispetto allacutezza visiva7,8,

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non strettamente collegata allacuit visiva16, pu presentare alterazioni maggiori dellacuit visiva stessa nel soggetto ambliope40 e, infine, nei normali continua a svilupparsi fino a 14 anni di et e ha pertanto un periodo critico differente e pi lungo di quello dellacuit visiva22. Sempre a dimostrazione che la visione non costituita solo dallacutezza visiva e che lambliopia non sovverte solo la maturazione di questa ma coinvolge altri molteplici componenti della visione, stato riscontrato che non vi alcuna correlazione, durante il trattamento occlusivo, tra i miglioramenti che si possono ottenere sulla velocit della fase lenta del nistagmo optocinetico e quelli ottenuti sullacuit visiva39. Locchio sano del soggetto ambliope non di fatto sano ma presenta tutta una serie di anomalie funzionali che sono subcliniche in quanto sopra soglia, ma comunque misurabili. In caso ad esempio di ambliopia strabica, sono state riscontrate piccole imprecisioni della fissazione con una certa tendenza alleccentricit e allinstabilit5, 18, 19, cos come deficit di piccola entit nellinseguimento5, nellacutezza Vernier11, aumento della latenza delle risposte pupillari4, riduzione della sensibilit scotopica e aumento del tempo di adattamento al buio. Sempre nellambliopia strabica sono state riscontrate a carico dellocchio cosiddetto sano curve dellacuit visiva con picchi ad andamento meno leptocurtico a livello foveale rispetto ai soggetti normali18. Nellambliopia strabica e in quella anisometropica sono stati riscontrati a livello dellocchio cosiddetto sano piccoli deficit di sensibilit al contrasto, deficit di secondo ordine che riguardano la percezione di contorni7 e deficit nella capacit di riconoscere forme definite dal movimento14. Al contrario, stata anche misurata nellocchio migliore di soggetti ambliopi unacuit visiva superiore a quella della media dei normali per stimoli a basso contrasto e bassa luminanza27 cos come sono stati registrati miglioramenti della sensibilit al contrasto dopo terapia occlusiva dellocchio non ambliope stesso28. Quanto queste anomalie a carico dellocchio migliore, associate allambliopia dellaltro occhio e allassenza di visione binoculare normale, influenzino latto visivo e quindi le normali attivit quotidiane, intuibile. Per quanto riguarda le

funzioni cognitive, a parit di condizioni quali et, sesso, coefficiente intellettivo, non ci sono differenze nella capacit di lettura e nellapprendimento tra soggetti ambliopi e soggetti normali37. Diversi sono invece gli effetti dellambliopia sulla cosiddetta interazione visuomotoria che rappresenta linterazione tra la visione e le attivit motorie. Lambliopia influenza negativamente la visione nellambito che questa svolge nel fornire al sistema motorio le informazioni necessarie a compiere unazione. infatti dimostrato che la visione binoculare, rispetto a quella monoculare, facilita latto motorio, sia che si tratti di un movimento di prensione con la mano che di attivit come la corsa o il salto degli ostacoli che richiedono velocit e precisione15, 25. In condizioni binoculari, se vi soppressione, il soggetto ambliope si trova nelle condizioni di un monocolo. In presenza di soppressione, la prestazione visiva dellocchio ambliope infatti peggiore in condizioni binoculari che non quando sia testata monocularmente. Pu poi addirittura capitare che anche la prestazione visiva dellocchio non ambliope sia peggiore in condizioni binoculari che in visione monoculare per quanto riguarda lacuit visiva e la sensibilit al contrasto10, 41. Anche nei soggetti normali linterazione visuomotoria peggiora in condizioni monoculari e anche in condizioni bi-oculari, cio ad entrambi gli occhi aperti ma senza possibilit di vedere la disparit, cio con percezioni identiche e non disparate nei due occhi. pertanto la disparit binoculare che influenza in maniera significativa la prestazione visuomotoria, specie quella che riguarda attivit motorie rapide e precise. Nellambliope la mancanza di visione binoculare altera sia la prestazione visiva che linterazione visuomotoria. Nella pratica clinica, linterazione visuomotoria non viene di fatto indagata perch implicito che la presenza di ambliopia e lassenza di visione binoculare normale rappresentano un handicap visivo. Infatti i profili sanitari richiesti da molte professioni e attivit non contemplano la possibilit di ambliopia e di assenza di stereopsi. La presenza di ambliopia aumenta poi il rischio di accidenti traumatici allocchio migliore nel corso di tutta la vita. Lassenza di stereopsi e la soppressione rendono infatti pi difficile e lento il ri-

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conoscimento di oggetti in rapido avvicinamento sia durante lattivit lavorativa che durante quelle sportive e, generale, in tutte le attivit quotidiane. Nellambliope, in caso di ambliopia grave, la perdita dellocchio migliore pu comportare automaticamente il passaggio alla condizione di ipovedente. Recenti studi statistici riguardanti la perdita visiva dellocchio migliore in individui ambliopi, hanno rivelato che questa evenienza pi frequente di quanto precedentemente ritenuto, specie in 2 fasce di et, quella entro i 30 anni, ove la causa rappresentata da traumi e i maschi risultano pi colpiti, e quella oltre i 65 anni, ove la causa pi frequente di perdita visiva dellocchio migliore rappresentata dalla degenerazione maculare legata allet. In un ampio studio il rischio di perdita visiva significativa a carico dellocchio migliore in individui ambliopi risultato dello 0.003% entro i 15 anni, 0.6% entro i 64 anni e 3.3% entro i 95 anni33. Nei soggetti ambliopi risultato maggiore anche il rischio di traumi invalidanti, morte traumatica, isolamento sociale, con circa il 50% dei soggetti con perdita visiva dellocchio migliore incapaci di proseguire la precedente attivit lavorativa10. Dopo la per-

dita dellocchio migliore in un ambliope vi pu essere un miglioramento della funzione visiva dellocchio ambliope superstite, ma ci accade solo nel 10% dei casi10. Quindi per questi soggetti ambliopi che vanno incontro a perdita o a riduzione significativa della funzione visiva dellocchio migliore per eventi traumatici o malattia, in base alla capacit visiva dellocchio ambliope, si potranno configurare condizioni visive variabili da una visione ridotta ma con residue capacit di lettura fino alla vera e propria condizione di ipovisione, con impossibilit di lettura e di riconoscimento del viso delle persone. Limportanza della prevenzione e della cura precoce dellambliopia sottolineata da questi studi epidemiologici che rivelano i costi sociali che lambliopia impone alla societ. Gli screening infantili hanno dimostrato di ridurre la prevalenza dellambliopia e pertanto universalmente riconosciuto che essi rappresentano il mezzo pi efficace contro lambliopia. Non vi per concordanza su quale sia il metodo pi efficace, razionale ed economico, per condurre gli screening, poich diversi sono nei vari paesi sia le organizzazioni sanitarie che i mezzi economici impiegabili.

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