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GLI STRABISMI

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Teresa Mautone

Capitolo 2 Gli strabismi |

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Dipartimento di Neuroscienze Universit degli Studi - Pisa

Marco Nardi

Dipartimento di Neuroscienze Universit degli Studi - Pisa

Dipartimento di Neuroscienze Universit degli Studi - Pisa

Francesco Nasini

Miopatia distiroidea

Introduzione
LOftalmopatia Basedowiana (OB) la pi comune manifestazione extratiroidea del Morbo di Basedow, una malattia autoimmune che colpisce la tiroide ed caratterizzata dallassociazione di gozzo diffuso-ipertiroidismo-oftalmopatia. Con il termine Oftalmopatia Basedowiana si identifica il complesso di manifestazioni oculari che si osserva in circa il 50% di pazienti con Morbo di Basedow e pi raramente in pazienti con tiroidite cronica autoimmune4. Lincidenza annuale della OB nelle donne 16/100.000 circa e negli uomini 3/100.000. Anche se in alcuni pazienti loftalmopatia si manifesta solo con segni di moderato discomfort oculare, circa il 5% presenta un quadro clinico grave, con importante chemosi, proptosi e talora perdita del visus7.

Patogenesi
Lorbitopatia Basedowiana sembra essere il ri-

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sultato di una complessa rete di interazioni tra fattori genetici ed ambientali. Molte ipotesi sono state formulate nel corso degli ultimi anni e il progresso della tecnologia biomolecolare ha permesso di arricchire le nostre conoscenze a riguardo.

Fattori genetici
La natura autoimmune dellOB evidenziata dalla stretta relazione esistente tra la patologia autoimmune della tiroide e linfiltrazione dei tessuti orbitari da parte delle cellule immunocompetenti16. Lautoimmunit probabilmente il processo patogenetico di fondo nella OB: tale dato supportato dalla pressoch costante coesistenza della autoimmunit tiroidea. A favore di questa ipotesi il fatto che esiste un rapporto tra OB e rimozione completa (ablazione) del tessuto tiroideo. Alla rimozione degli autoantigeni segue unattenuazione della risposta autoimmunitaria contro gli stessi ed stato osservato come la completa eliminazione del tessuto tiroideo mediante tiroidectomia totale e somministrazione di radioiodio induca una migliore risposta della OB alla terapia corticosteroidea rispetto alla sola tiroidectomia. Studi anatomici risalenti ai primi anni 80 hanno messo in evidenza come i muscoli extraoculari siano di dimensioni notevolmente aumentate (talvolta quasi pi di otto volte le normali dimensioni)9. Dai medesimi studi stato anche dimostrato che in alcuni pazienti il grasso orbitario e il tessuto connettivo lasso sono espansi, anche se allesame istologico le fibre muscolari sembrano essere intatte. Lo spazio interstiziale edematoso e contiene collagene e glicosamminoglicani in eccesso. Vi sono infiltrati di leucociti, in particolare linfociti T, macrofagi talora mastociti e plasmacellule. Lipotesi patogenetica pi accreditata che ci sia un intimo legame tra lautoimmunit e la presenza di antigeni a livello orbitario, in grado di dare luogo ad una reattivit crociata. La principale teoria riguardante la patogenesi delloftalmopatia vede come reazione primaria, quella che coinvolge gli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb).Tale recettore espresso a livello del tessuto connettivo orbitario e al suo legame con gli autoanticorpi consegue la stimolazione dei fibroblasti orbitari,

dunque la produzione di collagene e glicosamminoglicani (GAG): il risultato finale una infiammazione orbitaria accompagnata a segni e sintomi di flogosi e congestione peri-orbitaria e congiuntivale2. Ulteriori studi a riguardo hanno dimostrato come le concentrazioni di TRAb siano infatti maggiori nel tessuto adiposo orbitario di pazienti affetti da OB, piuttosto che in pazienti non affetti. Tale dato ha suggerito dunque che, per via dellaumentata espressione del TRAb a livello orbitario, tale molecola possa essere coinvolta nello sviluppo della malattia7. Studi biomolecolari pi recenti hanno identificato nei fibroblasti del tessuto connettivo orbitario, che esprimono sulla loro superficie il TRAb, le cellule bersaglio del processo scatenante lorbitopatia di Basedow. Tuttavia, piuttosto che essere una popolazione omogenea di cellule, i fibroblasti presentano una notevole eterogeneit fenotipica7. Una sottopopolazione di queste cellule pu produrre acido ialuronico e agenti pro-infiammatori; altre cellule (fibroblasti pre-adipociti o preadipociti) sono in grado di differenziarsi in adipociti maturi. La prima sottopopolazione menzionata si ritrova nei tessuti connettivi che ricoprono il tessuto muscolare, laltra, i preadipociti, si trovano principalmente nel tessuto grasso orbitario. Queste differenze fenotipiche tra i fibroblasti dei compartimenti orbitari possono spiegare perch alcuni pazienti con oftalmopatia basedowiana hanno un interessamento prevalentemente muscolare e altri invece prevalentemente connettivale, con espansione del grasso orbitario come principale caratteristica clinica. Studi recenti hanno dimostrato come le citochine siano le principali responsabili delle alterazioni biologiche sui fibroblasti orbitari19.

Fattori ambientali
Fumo di sigaretta Il fumo di sigaretta il principale fattore di rischio per lo sviluppo dellorbitopatia in pazienti affetti da morbo di Basedow. LOdds Ratio relativo ai controlli, risultato maggiore di 20.2 per i fumatori e 8.9 per gli ex-fumatori: questo sta ad indicare un diretto ed immediato effetto del fumo sulla progressione della malattia. Il fumo

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strettamente associato ad un quadro clinico pi severo, ad un fallimento della terapia immunosoppressiva e ad un peggioramento della OB dopo trattamento con I131. I meccanismi che sottendono lassociazione tra fumo di sigaretta e OB non sono tuttora chiari. Il fumo notoriamente associato ad altre patologie autoimmuni, come lArtrite Reumatoide e il Morbo di Chron, questo suggerisce che nei fumatori vi possa essere una sorta di attivazione del processo autoimmune. Alcuni effetti irritativi diretti del fumo, quali lipossia e laumento dei radicali liberi nello spazio retro-oculare, potrebbero causare un aumento della produzione e della secrezione di citochine che (in modo particolare nel caso della IL-1) svolgono un ruolo fondamentale nel mantenimento del processo autoimmune orbitario, provocando anche laumento dellespressione di molecole di adesione4. Lesposizione ad estratto di fumo di sigaretta inoltre sembra stimolare sia ladipogenesi sia la secrezione di acido ialuronico. Infine lastinenza dal fumo sembra diminuire il rischio di sviluppare diplopia e proptosi3.

stimolo al rilascio di citochine pro-infiammatorie e chemochine che aumentano la presentazione dellantigene da parte dei fibroblasti orbitari instaurando un circolo vizioso che culmina con laumento della risposta autoimmune.

Classificazione
Nel corso degli anni numerose classificazioni sono state formulate per raccogliere e sintetizzare le manifestazioni cliniche dellOftalmopatia Basedowiana. Nel 1969 Werner propose una classificazione dei segni oculari legati alla malattia di Graves, approvata poi dalla American Thyroid Association nel 1977. Si trattava della nota e tuttora diffusa classificazione NOSPECS (Tabella 1)8. Successivamente in ogni singola categoria stata fatta unulteriore distinzione, specificando la relativa presenza dei segni clinici con 0= assente, a = minimo; b = moderato; c = marcato. Sulla base delle nuove e pi recenti ipotesi patogenetiche sono state stilate nuove classificazioni. Alcuni autori propongono di suddividere loftalmopatia di Basedow in tre sottotipi: oftalmopatia congestizia caratterizzata da un processo infiammatorio riguardante il tessuto connettivo orbitario che risparmia relativamente la muscolatura extraoculare, e che si manifesta con esoftalmo, iniezione congiuntivale, chemosi. Di contro la miopatia oculare si presenta con infiammazione e ingrossamento dei muscoli extraoculari e si manifesta con restrizione dei movimenti oculari, diplopia e talora dolore alle versioni. Tuttavia la manifestazione pi comune sembra essere la forma mista, tipica del 40% dei pazienti affetti da tale patologia. Circa il 70% dei pazienti con OB presenta uninfiammazione del tessuto connettivo orbitario, il 50% va incontro ad una miopatia e un 40-50% circa dei pazienti ha una cronica retrazione della palpebra superiore. Tali manifestazioni cliniche si presentano in maniera isolata, rispettivamente nel 25%, 5% e 15% dei casi. Di nostro interesse in questa trattazione, la miopatia distiroidea e il relativo percorso diagnostico e terapeutico.

Fattori meccanici e traumi


Laumento della pressione endorbitaria, dovuto allespansione del grasso orbitario ed allaumento di volume dei muscoli extraoculari, in buona parte responsabile dei segni e dei sintomi della oftalmopatia. Questo porta alla proptosi del globo oculare (esoftalmo), che pu giungere nei casi pi gravi anche alla lussazione del bulbo e costituisce una sorta di naturale decompressione orbitaria. Il limitato spazio allinterno dellorbita ossea e il notevole incremento di volume al suo interno possono portare ad occlusione venosa e linfatica e risultare in chemosi ed edema orbitario marcato. Le variazioni individuali legate allanatomia orbitaria o alla vascolarizzazione venosa rendono verosimilmente, alcuni pazienti affetti da morbo di Basedow, pi predisposti a sviluppare una OB clinicamente pi grave rispetto ad altri7. Il trauma meccanico subito dalla cavit orbitaria in seguito allespanso volume del suo contenuto fibro-muscolare, pu aggravare il processo infiammatorio, in quanto rappresenta un ulteriore

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CLASSIFICAZIONE N.O.S.P.E.C.S. 0 1 2 3 4 5 6 N O S P E C S No signs Only signs Soft tissue involvement Proptosis Extaocular muscle involvement Corneal involvement Sight loss

Tabella 1. Classificazione NOSPECS

La miopatia distiroidea: diagnosi clinica e strumentale


Il dato clinico principale sicuramente la presenza di uno strabismo non concomitante restrittivo. Il sintomo principale di conseguenza la diplopia, che per compare solo quando la deviazione indotta dalla miopatia supera le capacit fusionali del paziente. Il muscolo pi frequentemente interessato dalla restrizione il retto inferiore (60%) seguito dal retto mediale (50%). La fibrosi coinvolge in misura minore il retto superiore (25%) e infine il retto laterale e gli obliqui. La anamnesi non da sempre elementi utili, infatti sia pure raramente, le alterazioni della motilit oculare possono precedere le alterazioni della funzione tiroidea di un periodo pari anche a circa 18 mesi. In tal caso di fondamentale importanza il supporto dellimaging e la collaborazione con lo specialista endocrinologo. La identificazione dei muscoli interessati pu apparire difficile poich molti sono i test proposti in letteratura: spesso questi test valutano gli stessi parametri con diverse modalit di esame. Di seguito viene presentata una breve sequenza diagnostica. Esame della regione orbitaria in posizione primaria di sguardo: ci importante per una prima impressione sulla presenza di esoftalmo mono o bilaterale, sulleventuale dislocazione del bulbo oculare e sulla presenza di un evidente strabismo manifesto. Esame delle duzioni: (sono i movimenti monoculari del bulbo) in pratica si occlude locchio controlaterale e si fa seguire al paziente la penna

luminosa che viene portata nelle posizioni diagnostiche di sguardo. Se locchio non raggiunge la massima escursione vi un deficit di contrattilit del muscolo agonista (paresi o paralisi) o un interessamento di tipo restrittivo del muscolo antagonista. Nel caso dello strabismo distiroideo, locchio non raggiunge la massima escursione in quanto vi un interessamento di tipo restrittivo del muscolo antagonista. Lesame si pu condurre anche in maniera quantitativa secondo le indicazioni di Mouritz12. Esame delle versioni: (le versioni sono i movimenti binoculari degli occhi): si esegue facendo seguire agli occhi del paziente la penna luminosa nelle posizioni diagnostiche di sguardo. D informazioni differenti rispetto alle duzioni in quanto valuta la posizione relativa dei bulbi oculari durante i movimenti oculari. Tali informazioni sono fondamentali per pianificare la chirurgia. Per ottenere un risultato soddisfacente, la chirurgia stessa deve essere programmata non tanto per eliminare il deficit di motilit ma per simmetrizzare i movimenti, allo scopo di ottenere un campo di visione binoculare singola pi ampio possibile. In un paziente con restrizione bilaterale del muscolo retto inferiore e deficit bilaterale dellelevazione, ad es. pu essere presente un buon campo di visione binoculare singola e in tal caso pu non essere necessario un intervento; se invece la restrizione asimmetrica, operando su un solo occhio (quello pi colpito), bisogna cercare di simmetrizzare i movimenti (e non di eliminare completamente la restrizione nellocchio pi affetto) per non incorrere in una ipercorrezione verticale, con inversione della diplopia13.

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I cover test sono essenziali per determinare la presenza di strabismo, per classificarlo e ottenere una misura obiettiva dellangolo di deviazione. Vi sono sostanzialmente tre tipi di cover test: cover-uncover test che mira ad identificare uno strabismo manifesto. Si esegue coprendo un occhio e guardando il controlaterale per vedere se compie un movimento di rifissazione. In tal caso siamo di fronte ad uno strabismo manifesto. La manovra viene ripetuta anche nellaltro occhio, dopo aver lasciato entrambi gli occhi scoperti. Il cover test alternato ci serve per identificare gli strabismi latenti (deviazioni oculari mascherate dalla fusione). In questo test, gli occhi vengono coperti in maniera alternata senza lasciare loro la possibilit di recupero della visione binoculare (allo scopo di dissociare cos la fusione). Il test positivo per la presenza di strabismi latenti quando si evidenziano movimenti di rifissazione. Infine il prism cover test, che misura la deviazione negli strabismi sia manifesti che latenti. La modalit di esecuzione uguale al cover test alternato, ma viene posta davanti ad un occhio la stecca dei prismi, ricercando il prisma che neutralizza il movimento di rifissazione. Il test della duzione forzata: fondamentale per determinare o per confermare la presenza di una restrizione, il test consiste nellafferrare con pinze la congiuntiva bulbare e ruotare passivamente locchio nella direzione esaminata, chiedendo al paziente di guardare nella stessa direzione allo scopo di favorire il rilasciamento del muscolo antagonista. Se vi resistenza alla rotazione passiva presente una restrizione a carico del muscolo retto antagonista. Il test va eseguito prima della chirurgia per confermare la presenza della restrizione, durante e dopo la chirurgia per verificare che la restrizione sia stata eliminata. La misura della pressione intraoculare nelle varie posizioni di sguardo: in presenza di una restrizione non solo vi un ostacolo meccanico alla rotazione del bulbo oculare nella direzione di azione opposta a quella del muscolo interessato ma, quando lantagonista si contrae, il bulbo viene spinto allinterno dellorbita con un aumento transitorio della pressione intraoculare10. Tale fenomeno stato studiato soprattutto per quanto riguarda la variazione della pressione in-

traoculare nello sguardo in alto nelloftalmopatia basedowiana: un aumento di pi di 3 mmHg, rispetto alla posizione primaria, indica la presenza di una restrizione del muscolo retto inferiore, anche quando questultima non evidenziabile con i normali test di motilit oculare15. Limaging assume un ruolo fondamentale oltre che per la conferma del sospetto diagnostico anche per la diagnosi differenziale con altre patologie, come ad esempio patologie neurologiche, che potrebbero determinare la presenza dello strabismo e dunque indirizzarci verso il pi giusto iter terapeutico. Per una corretta diagnosi e di conseguenza unadeguata terapia, fondamentale la valutazione degli aspetti radiologici dei muscoli e dellintero compartimento orbitario. Sicuramente lelemento diagnostico, allesame TC, pi suggestivo di miopatia lispessimento isodenso bilaterale e simmetrico dei muscoli extraoculari che predilige in genere i ventri muscolari, risparmiando i tendini, generalmente accompagnato da aumento volumetrico delladipe orbitario. Nel 90% dei casi linteressamento bilaterale, nel 5% viene coinvolto un solo muscolo6. Allesame RM lispessimento isointenso dei muscoli extraoculari correla con lattivit della malattia1.

Terapia
Lobiettivo principale della terapia negli strabismi distiroidei sicuramente il ristoro di una visione binoculare singola, almeno nelle posizioni di sguardo pi importanti (posizione primaria e infraversione). Riteniamo sia opportuno esporre tale argomento in maniera pi utile alla pratica clinica di ognuno, pertanto organizzeremo lesposizione secondo il seguente schema: Perch operare? Quando operare? Il colloquio con il paziente e la prognosi Il piano chirurgico Le possibili complicanze. Perch operare? Per ridurre o eliminare una diplopia non tollerabile per il paziente e non trattabile con prismi oppure per ridurre od eliminare un torcicollo: pi raramente lintervento richiesto per un

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Figura 1. Campo di visione binoculare singola in un paziente prima (a sinistra) e dopo (a destra) indebolimento del muscolo retto inferiore di sinistra

problema estetico. La invalidit dovuta alla diplopia generalmente il fattore pi importante. La diplopia viene valutata determinando il campo di visione binoculare singola ovvero rilevando lestensione e la localizzazione dellarea interessata dalla diplopia allinterno del campo di sguardo (Figura 1). Questo esame particolarmente importante nella valutazione del paziente perch uno stesso angolo di deviazione pu o non pu dare diplopia in pazienti diversi, a seconda delle capacit fusionali presenti. In questa ottica importantissimo sincerarsi, prima dellintervento nel paziente con diplopia in tutto il campo di sguardo, della presenza di una visione binoculare singola potenziale, correggendo la deviazione con prismi e verificando la presenza delle ampiezze fusionali21. Quando operare? Una corretta scelta del tempo per lintervento fondamentale in rapporto alla riuscita dellintervento chirurgico. La chirurgia muscolare va effettuata quando la deviazione ormai stabile e ci deve essere verificato con misurazioni ripetute a distanza di alcuni mesi: si pu intervenire su pazienti senza segni di attivit infiammatoria della oftalmopatia, dopo almeno 6 mesi di stabilizzazione del quadro motorio oculare e con normalizzazione del quadro tiroideo18. indispensa-

bile, nel caso di quadri complessi, che richiedano anche chirurgia orbitaria e palpebrale, programmare un processo riabilitativo in cui la chirurgia muscolare debba seguire, se indicata, la chirurgia orbitaria, e precedere la chirurgia palpebrale; questa sequenza importante in quanto la chirurgia orbitaria pu modificare la posizione dei bulbi oculari e delle palpebre mentre la chirurgia dei muscoli extraoculari pu alterare la posizione delle palpebre. Il colloquio con il Paziente e la prognosi Molto spesso questi pazienti hanno aspettative non realistiche riguardo alla chirurgia muscolare, pertanto nel colloquio prima dellintervento il chirurgo deve sottolineare alcuni punti: Un risultato accettabile un Campo Utile di Visione Binoculare Singola (CUVBS) comprendente la posizione primaria e linfraversione: possibile o probabile che la diplopia persista nelle posizioni laterali di sguardo e nello sguardo in alto. A questo proposito importante ottenere unarea di visione binoculare singola, anche piccola, immediatamente dopo lintervento: tale area si ingrandir col tempo in rapporto allo sviluppo delle ampiezze fusionali (le ampiezze fusionali sono plastiche e aumentano con lesercizio). Negli strabismi restrittivi distiroidei i risultati della chirurgia non sono completamente prevedibili, nelle migliori casistiche si ha successo con

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Figura 2. Una deviazione mista (orizzontale e verticale) prima (a sinistra) e dopo (a destra) lintervento

un intervento nell80-85% dei casi, tale percentuale supera il 90% con pi di un intervento (Figura 2). Ovviamente la prognosi diversa in rapporto al tipo di deviazione: migliore per le deviazioni orizzontali pure, peggiora nelle deviazioni verticali pure e peggiora ulteriormente nelle deviazioni miste. Particolarmente problematici sono poi gli occhi con gravi restrizioni in tutte le direzioni di sguardo (i cosiddetti occhi congelati): in questo caso anche un lieve indebolimento di un muscolo pu causare una marcata ipercorrezione per la contrattura dellantagonista. Pu essere necessario operare entrambi gli occhi e pi di un muscolo per occhio nella stessa seduta. Se si impiegano suture aggiustabili sar possibile una regolazione al momento dellintervento ed il giorno successivo con anestesia topica. Il paziente dovr essere avvertito che il piano chirurgico potr essere modificato durante lintervento se il chirurgo, al test della duzione forzata, rileva alcune restrizioni, non individuate durante lesame preoperatorio. Il piano chirurgico Il piano chirurgico il punto fondamentale nella chirurgia di queste forme complesse: infatti le manovre chirurgiche sono di per s relativamente semplici ed il problema non tanto come fare ma cosa fare. La chirurgia deve essere programmata tenendo presenti alcuni punti fondamentali. importante ottenere unarea di visione binoculare singola subito dopo il primo intervento:

questa area anche se limitata tender ad ingrandirsi con il tempo. Per ottenere un tale risultato, quando necessario, dovremo anche operare pi di un muscolo retto per occhio (massimo due), anche in entrambi gli occhi, nella stessa seduta. Va ricordato come nei pazienti adulti non si possano operare pi di 2 muscoli retti per occhio per tema di una ischemia del segmento anteriore20. Di ci bisogna tenere conto anche programmando eventuali interventi successivi, in quanto non vi evidenza che operando pi di 2 retti nello stesso occhio, in interventi separati, si elimini la possibilit di una ischemia del segmento anteriore. Di norma, negli strabismi restrittivi, si eseguono solo interventi di indebolimento muscolare sul muscolo fibrotico (recessioni, recessioni su suture aggiustabili, allungamenti tendinei) in quanto lantagonista funzionante. opportuno ricordare che eventuali interventi di rinforzo (resezioni, plicature), che devono essere invariabilmente associati a indebolimento dellantagonista, risultano spesso in marcate ipercorrezioni; inoltre in una tale situazione, avendo operato gi due muscoli dello stesso occhio, sar preclusa ogni altra chirurgia sui muscoli retti. Le procedure di allungamento tendineo trovano applicazione in alcuni casi, particolarmente quando, dopo decompressione la linea di azione del muscolo appare spostata o in presenza di restrizioni molto gravi. In questi casi lallungamento tendineo consente di eseguire indebolimenti ben al di sopra delle misure normalmente consigliate, ripristinando un buon arco di contatto e

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quindi recuperando o non inficiando la motilit del bulbo oculare nella direzione di azione del muscolo indebolito (Figura 3)16.

unipercorrezione tardiva. Una lieve ipocorrezione consentir la visione binoculare nello sguardo in basso e in posizione primaria (con o senza laiuto temporaneo di prismi), nel frattempo larea di visione binoculare singola si allargher spontaneamente5. La introduzione della anestesia topica (eventualmente implementata con una iniezione sottotenoniana e/o con una sedazione generale) e delle suture aggiustabili permette una valutazione intraoperatoria delleffetto della chirurgia e una regolazione intraoperatoria della correzione, eventualmente associata ad una nuova regolazione il giorno successivo. Le possibili complicanze Possiamo considerare 2 tipi di complicanze chirurgiche: quelle comuni ad ogni chirurgia dello strabismo (lacerazione o perforazione della sclera, infezioni postoperatorie, sviluppo di una sindrome aderenziale) e quelle che assumono particolare importanza nella miopatia distiroidea per la loro frequenza e per la loro gravit. Tra queste ultime, ci sembra opportuno menzionare: Perdita del muscolo durante lintervento: nel caso di uno strabismo distiroideo veramente una gravissima complicanza. Il muscolo perso si retrarr rapidamente e profondamente nellorbita spesso senza possibilit di recuperarlo. Sovente la contrattura dellantagonista causer una marcata ipercorrezione, estremamente difficile da trattare chirurgicamente. necessario pertanto fare ogni sforzo possibile per prevenire questa complicanza5. Nello strabismo distiroideo dopo il trattamento di unipotropia mediante recessione di un muscolo

Figura 3. Le procedure di allungamento sono utili in alcuni casi, particolarmente quando, dopo decompressione la linea di azione del muscolo appare spostata o in presenza di restrizioni molto gravi

Negli strabismi restrittivi distiroidei bisogna porre attenzione a segni diagnostici fuorvianti (pseudoiperfunzione del muscolo obliquo inferiore, pseudoparesi del muscolo obliquo superiore, exciclotorsione nella elevazione)14: tali aspetti sono sempre dovuti ad una restrizione di un muscolo retto inferiore e non deve mai essere operato un muscolo obliquo20. In caso di deviazioni verticali bisogna sempre mirare allipocorrezione. Nelle settimane successive a un intervento sul muscolo retto inferiore si ha molto spesso una tendenza allaumento delleffetto correttivo nellocchio operato, con possibile insorgenza di

Figura 4. Ipercorrezione verticale tardiva e retrazione palpebrale inferiore sinistra dopo recessione del muscolo retto inferiore sinistro in oftalmopatia basedowiana

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retto inferiore possibile una ipercorrezione verticale tardiva (Figura 4): questa complicanza pu riconoscere 2 cause, ovvero la restrizione contemporanea dellantagonista omolaterale (il retto superiore omolaterale) o la restrizione contemporanea dellagonista controlaterale (il retto inferiore controlaterale). Il trattamento contempla la prescrizione di prismi nei casi lievi o, pi spesso, il reintervento. Alterazioni della posizione delle palpebre: ogni intervento di strabismo (in particolare se operato un retto verticale) pu alterare la posizione delle palpebre. Nellindebolimento del retto inferiore si pu avere una retrazione della palpe-

bra inferiore che pu essere prevenuta, almeno parzialmente, liberando il muscolo retto inferiore dalle connessioni con gli altri retrattori della palpebra inferiore e dal ligamento di Lockwood. Persistenza della diplopia: quando la diplopia persiste nonostante un allineamento accettabile il paziente deve essere rivalutato per individuarne i motivi. Presenza di una deviazione ciclotorsionale: bisogna sempre tenere presente che una deviazione ciclotorsionale nei pazienti con sindromi restrittive generalmente dovuta allinteressamento di uno o pi muscoli retti verticali e considerare i muscoli obliqui solo come ultima spiaggia20.

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