Sei sulla pagina 1di 13

LAMBLIOPIA

Capitolo 3 Lambliopia |

157

Universit degli Studi Salerno

Adriano Magli

Universit degli Studi Salerno

Roberta Carelli

Lambliopia: classificazione e fisiopatologia

Il termine ambliopia deriva dal greco (visione fioca) e fu descritto per la prima volta da Ippocrate nel 400 a.C. Si definisce ambliopia la ridotta capacit visiva mono o bilaterale, non immediatamente migliorabile con correzione ottica, dovuta ad anomale condizioni di stimolazione visiva verificatesi durante let plastica del bambino (Von Norden, 1985; Campos, 1995). La diagnosi di ambliopia una diagnosi di esclusione e si basa sui seguenti riscontri: 1. Evidenza di una acuit visiva ridotta, spesso unilaterale ma a volte bilaterale. 2. Riscontro di fattori ambliopigeni quali strabismo, errori refrattivi non corretti, evidenza di un ostacolo alla visione (deprivazione visiva per cataratta congenita, ptosi, opacit corneale), afachia non corretta o altre patologie. Una differenza di oltre 2 linee di ottotipo tra locchio normale e locchio ambliope caratterizza lambliopia unilaterale; la forma bilaterale invece data dalla presenza in ambo gli occhi di una acuit visiva corretta centrale bilaterale inferiore a 5/10. Tale definizione tiene conto, tuttavia, unicamente dellacuit visiva. Il paziente

158 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Strabismo Anisometropia non corretta Anisometropia e strabismo associati Ipermetropia non corretta Astigmatismo non corretto Astigmatismo irregolare Cataratta congenita Ptosi congenita Opacit corneale Ambliopia iatrogena post occlusione Opacit vitreali - emorragie Colobomi retinici Fibre mieliniche Ipoplasia del nervo ottico Maculopatie Atrofia ottica Ipossia corticale

Errori refrattivi

Cause di deprivazione visiva

Cause organiche

Tabella 1. Diagnosi differenziale tra le principali forme di ambliopia funzionale ed organica

ambliope presenta inoltre differenze qualitative della visione, che penalizzano ulteriormente la vista e causano unacuit visiva complessiva inferiore rispetto a quella misurata con le tavole ottotipiche. Lalterato sviluppo comporta inoltre anomalie di stereopsi e fissazione, con frequente riscontro di fissazione eccentrica. La visione dei colori normale; tuttavia possibile il riscontro di una ridotta sensibilit cromatica ed al contrasto. Le capacit accomodative sono solitamente normali. Linsorgenza pu avvenire in ogni momento tra la nascita e gli 8-10 anni di et. Si presenta con frequenza maggiore nei neonati prematuri. Fattori socioeconomici non sembrano influenzare significativamente let di presentazione dellambliopia (Smith, 1994). Tale forma di ambliopia, anche definita ambliopia funzionale, si differenzia dalla ambliopia organica. Questultima dovuta ad un deficit visivo causato da anomalie strutturali oculari o cerebrali, indipendenti dallimpulso sensoriale, quali atrofia ottica, cicatrici maculari o danno anossico occipitale (Tabella 1). Tale distinzione fondamentale dal punto di vista prognostico e terapeutico. Nei pazienti ambliopi la riduzione visiva potenzialmente correggibile se si

ristabilisce una appropriata stimolazione in et precoce (Von Norden, 1977); nei bambini affetti da patologie organiche il recupero non invece possibile. Lidea di un periodo critico per il trattamento dellambliopia globalmente accettata. Holmes (2011) ha valutato la risposta al trattamento antiambliopico in differenti gruppi di et: 3-5 anni, 5-7 anni e 7-13 anni. I bambini con ambliopia moderata e severa, di et compresa tra i 7 ed i 13 anni, hanno mostrato una risposta al trattamento significativamente inferiore rispetto a bambini pi piccoli. Per quanto riguarda in particolare lambliopia moderata, non stata evidenziata alcuna differenza nella risposta tra pazienti di 3-5 anni e bambini di 5-7 anni. Diversamente, nel gruppo di pazienti con ambliopia severa, i bambini pi piccoli (3-5 anni) hanno mostrato un significativo miglioramento post-trattamento rispetto a quelli del secondo gruppo (5-7 anni). Gli autori concludono, coerentemente con altri risultati scientifici, che lambliopia risponde meglio al trattamento nei bambini inferiori ai 7 anni di et. Dopo tale periodo, pur essendo generalmente il miglioramento di grado lieve, alcuni pazienti mostrano comunque una spiccata risposta. Si evidenzia cos limportanza fondamentale del-

Capitolo 3 Lambliopia |

159

la terapia e del follow-up anche in bambini oltre i 7 anni di et. Lambliopia un importante problema di salute pubblica, causando spesso un deficit visivo di grado variabile, permanente per tutta la vita dellindividuo (Hillis, 1983). La prevalenza varia da paese a paese e nelle diverse popolazioni studiate (William, 2001; Brown, 2000), con unincidenza tra l1% ed il 5% nei paesi sviluppati (Webber, 2005). Costituisce la prima causa di deficit visivo nella popolazione infantile (Wright, 2003).

Fisiopatologia
Le nostre conoscenze circa la fisiopatologia dellambliopia originano dalle analisi di Hubel, Wiesel ed altri studi condotti su modelli animali (Hubel, 1963-1965-1970; Ikeda, 1978-1979; Headon, 1973). Il concetto di periodo critico di plasticit di sviluppo visivo al centro del discorso riguardante lambliopia ed i suoi potenziali trattamenti. La visione infatti incompleta alla nascita e si sviluppa di pari passo con la stimolazione visiva del neonato durante la crescita (Tabella 2). A 2-4 settimane di vita inizia un periodo di notevole plasticit, durante il quale lorganizzazione anatomica e funzionale del sistema visivo par-

ticolarmente influenzata dalle esperienze visive monoculari e binoculari. Per quanto riguarda lo sviluppo monoculare, alla nascita lacuit visiva bassa, per limmaturit dei centri visivi responsabili della processazione del segnale. Aumenta poi rapidamente nei primi mesi di vita, poich le immagini a fuoco a livello retinico stimolano lo sviluppo delle vie e dei centri visivi, tra cui il corpo genicolato laterale ed i centri corticali. La crescita delle connessioni neuronali determina cos la formazione di unorganizzazione pi complessa ed elaborata e stabilisce i campi recettivi ad alta risoluzione corrispondenti allarea foveale. Il sistema visivo pertanto pi vulnerabile nei primi 3 mesi di vita, che costituiscono il cosiddetto periodo critico. Lo sviluppo dellacuit visiva continua fino ai 7-8 anni di et, ma diventa pi lento e caratterizzato da minore plasticit (Wrigth, 2003). Secondo altri autori (Epelbrium, 1993), tale crescita avrebbe invece probabilmente un picco intorno ai 2 anni, con un declino dai 5 anni in poi, per cessare intorno a 12 anni di et. La visione binoculare si sviluppa di pari passo con lo sviluppo monoculare. I neuroni del nucleo genicolato laterale proiettano alla corteccia striata per connettersi con neuroni corticali monoculari e binoculari (che rispondono alla stimolazione di entrambi gli occhi). Nelluomo il 70%

Et del bambino

Fasi di sviluppo visivo Risposta pupillare Fissazione ed inseguimento di mire sporadici Movimenti saccadici Exotropia (comunemente) Fissazione centrale Segue le mire Movimenti di inseguimento binoculari Asimmetria del nistagmo optocinetico Ortotropia (raramente exodevizioni) Esotropia (considerata anormale) Fissazione centrale, raggiunge cibo e giochi Movimenti di inseguimento accurati Ortotropia 20/40 e non oltre due linee di ottotipo di differenza 20/30 e non oltre due linee di ottotipo di differenza

0 - 2 mesi

2 - 6 mesi

6 mesi - 2 anni 1-5 anni > 5 anni

Tabella 2. Fasi fondamentali dello sviluppo visivo (Wright, 2003)

160 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

circa dei neuroni corticali di tipo binoculare. Questi sono presenti alla nascita, ma lo sviluppo delle connessioni neuro-anatomiche dipende dallappropriata stimolazione visiva binoculare. La presenza di immagini retiniche nitide simili tra i due occhi ed un corretto allineamento visivo costituiscono pertanto i requisiti indispensabili per il normale sviluppo. La visione binoculare e la fusione sono presenti dallet di 1,5-2 mesi (Leguire, 1991), mentre la stereopsi si riscontra pi tardi (3-6 mesi) (Birch, 1996). La capacit di inseguimento motorio invece evidenziabile dopo le prime 4 settimane di vita, con un completamento, nella maggior parte dei casi, verso i 2 mesi. Linseguimento di mire che si spostano in direzione temporo-nasale si sviluppa prima rispetto al movimento in senso naso-temporale. Lasimmetria dei movimenti di inseguimento scompare entro i 4-6 mesi di et. Lo studio del nistagmo optocinetico costituisce levidenza clinica di tale asimmetria (Naegele, 1982). Quando lo sviluppo visivo normale binoculare interrotto nei primi mesi di vita, lasimmetria del nistagmo optocinetico persiste anche in et successive. Se le immagini retiniche presentate sono molto differenti e non possono essere fuse, limmaturit visiva si adatta inibendo lattivit corticale dellimmagine proveniente dallocchio sfocato o deviato. Tale fenomeno di inibizione corticale definito soppressione corticale; avviene solo in condizioni binoculari con locchio dominante fissante e scompare se si occlude locchio dominante. Il meccanismo di soppressione corticale alla base dellambliopia. Nei pazienti ambliopi tale fenomeno infatti tipicamente cronico (de Belsunce, 1991) ed considerato la causa stessa della perdita di percezione nellocchio con ambliopia strabica (Holmes, 2006). Lalterata stimolazione visiva pu causare gradi diversi di ambliopia, con caratteristiche differenti. Unimmagine moderatamente sfocata causa ambliopia media e consente comunque lo sviluppo di fusione periferica e, talvolta, stereopsi grossolana. Se limmagine invece significativamente sfocata durante linfanzia, con soppressione costante

in un occhio, ne deriver ambliopia severa, grave deficit visivo e visione binoculare assente, spesso associati a strabismo sensoriale secondario (Campos, 1995). Nei pazienti che presentano soppressione alterna, lacuit visiva si sviluppa di solito normalmente ma sar presente unanomala visione binoculare. Lambliopia infatti associata a visione binoculare ridotta o assente (Sireteanu, 2000). La soppressione corticale cronica dellinput visivo proveniente dallocchio ambliope costituisce il fattore maggiormente responsabile del deficit binoculare (Baker, 2007; Harrad, 1996; Mansouri, 2008; Sengpiel, 1994-1996-2006). Interferisce infatti con lo sviluppo delle cellule binoculari corticali, con conseguente anomala visione binoculare e stereopsi assente o grossolana. Dal punto di vista istologico, le alterazioni funzionali dovute allambliopia si manifestano con riduzione del numero di cellule responsive nellocchio interessato, atrofia cellulare nelle lamine del corpo genicolato laterale che servono locchio affetto, alterazioni delle colonne di dominanza oculare a livello della corteccia striata, perdita delle cellule implicate nella risposta binoculare ed anomalie significative nella risposta qualitativa. Il corpo genicolato laterale contiene 6 lamine neuronali; le due ventrali sono costituite da neuroni di grosse dimensioni, definiti magnocellulari; le altre 4 dorsali sono caratterizzate da neuroni di piccole dimensioni (parvocellulari). Le cellule degli strati magnocellulari rispondono a stimoli acromatici di frequenze spaziali ampie e temporali elevate. Le cellule parvocellulari rispondono invece a stimoli cromatici di frequenze spaziali elevate e temporali basse. Si ritiene pertanto che linformazione cromatica sia trasmessa dalle cellule parvocellulari, mentre il movimento dallaltra via neuronale (Viviani, 2001). Studi su primati hanno evidenziato che le vie parvocellulari e magnocellulari sono modificate, seppure in modo differente, durante la deprivazione visiva. Hanno riscontrato inoltre che locchio controlaterale anche esso alterato e che le condizioni per il ripristino delle dimensioni cellulari variano in caso di deprivazione visiva

Capitolo 3 Lambliopia |

161

precoce o tardiva (Sloper, 1993). Nei casi di deprivazione visiva precoce, alla nascita o nei primi mesi di vita, stato infatti evidenziato che latrofia a livello del corpo genicolato laterale coinvolge in modo maggiore le lamine parvocellulari (Headon, 1985). inoltre confermato che lambliopia comporta unalterazione dei normali processi di sviluppo corticale a livello della corteccia visiva primaria (area VI) (Hess, 1984; Kiorpes, 1999; Conner, 2004), pur non essendo nota lesatta estensione del deficit stesso. Studi neurofisiologici di valutazione diretta della soppressione ambliopica in gatti strabici, condotti presentando stimoli contemporaneamente allocchio ambliope ed allocchio dominante, hanno dimostrato che il meccanismo di soppressione strabica corticale (non talamico) ed mediato da inibizione GABA-ergica delle colonne di dominanza oculare nella corteccia striata dellocchio ambliope (Harrad, 1996; Sengpiel, 1994-1996-2006). Durante la visione bioculare, locchio ambliope resta aperto e fornisce input neuronali al corpo genicolato laterale ed alla corteccia visiva, ma tali input non raggiungono lo stato di coscienza. Tale evenienza si riscontra clinicamente con la mancanza di diplopia nei pazienti affetti da ambliopia strabica senza corrispondenza retinica anomala e si evidenzia con lesperienza pratica dei pazienti ambliopi anisometropici che vedono una singola immagine a fuoco. Si ipotizza infatti lesistenza di una interazione binoculare e si ritiene che linput neuronale proveniente dallocchio ambliope possa subire una ulteriore soppressione residua, in condizioni di visione binoculare, ad opera dellocchio dominante. Lo sviluppo recente di sofisticate tecnologie di imaging, quali la RMN funzionale, consente ai ricercatori di ottenere informazioni specifiche sullattivit neuronale e ha permesso approfondimenti circa la fisiopatologia dellambliopia (Lv, 2008; Logothetis, 2001) La risonanza magnetica funzionale dipendente dal livello di ossigenazione ematico (Blood Oxygenation-Level-Dependent - BOLD) misura il flusso ematico a livello della vascolarizzazione locale ed utile per valutare lattivit neuronale.

Tale tecnica stata introdotta di recente per studiare le alterazioni corticali nei pazienti ambliopi e le interazioni binoculari. Stimolando locchio ambliope, stata riscontrata una risposta neuronale corrispondente attenuata sia a livello della corteccia che del corpo genicolato laterale (Hess, 2009; Li et al 2009). Lattivazione corticale in pazienti con ambliopia anisometropica stata inoltre analizzata, adoperando la RMN funzionale, in un recente studio di Li (2012). Stimolando locchio ambliope stata evidenziata una attivazione della corteccia striata e del corpo genicolato laterale inferiore nellocchio ambliope rispetto allocchio adelfo, indicando una anomala rappresentazione corticale degli stimoli foveali. Lo studio con RMN-BOLD-funzionale ha mostrato difetti indipendenti nelle aree striate ed extra-striate negli occhi con ambliopia anisometropica. Non stata inoltre trovata alcuna correlazione tra lattivazione della corteccia visiva (aree striate ed extra-striatali) e lacuit visiva nei pazienti in esame. Questi risultati, pur essendo coerenti con la soppressione corticale degli input dellocchio ambliope, non evidenziano le interferenze binoculari. Lo stimolo infatti presentato in modo monoculare, con occlusione dellaltro occhio, riducendo cos la soppressione. Nello studio di Conner (2007a), lo stimolo presentato in visione bioculare, rendendo possibile il confronto diretto tra la visione monoculare (con locchio dominante occluso) e la visione bioculare (con entrambi gli occhi aperti e locchio dominante intento ad osservare un campo uniforme con luminanza media). In uno studio a due fasi, Farivar (2011) ha adoperato la RMN funzionale per esaminare le caratteristiche della risposta funzionale emodinamica corticale generata dalla stimolazione in occhi ambliopi e dominanti, includendo cos limportante valutazione bioculare. In un primo esperimento, ha confrontato la risposta corticale alla stimolazione dellocchio ambliope con quella dellocchio dominante, mentre laltro occhio era occluso. Successivamente stata misurata la risposta corticale stimolando locchio ambliope in due diverse condizioni: con locchio dominate aperto che osserva un pattern statico (elevata

162 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

soppressione) e con locchio dominate chiuso (bassa soppressione). Il confronto tra locchio ambliope e dominante in condizione di presentazione visiva monoculare ha mostrato risposte dellocchio ambliope ridotte in ampiezza e con un picco ritardato nel tempo, rispetto allocchio dominante. Tali evidenze sono coerenti con altri studi con RMN funzionale riguardanti lambliopia (Anderson, 2006; Barnes, 2001; Choi, 2001; Conner, 2007b; Goodyear, 2000-2002; Hess, Li et al, 2009; Hess, Thompson et al, 2009; Lerner, 2006; Lv, 2008). Un importante riscontro derivante da tale analisi riguarda invece la risposta funzionale dellocchio ambliope, ottenuta in visone bioculare. La risposta dellocchio ambliope mostra differenze se locchio dominante aperto o chiuso; nel primo caso pu presentarsi infatti ridotta e ritardata, per effetto della funzione di soppressione operata dallocchio dominante stesso. Tali importati risultati forniscono ulteriori dati circa il meccanismo di soppressione alla base dellambliopia e la sua complessa fisiopatologia, ponendo le basi per futuri approfondimenti. stata inoltre evidenziata, negli studi sperimentali di Le Vay, Wiesel e Hubel (1980), una diversa risposta delle vie neuronali al ripristino della stimolazione visiva, dopo un periodo di non percezione, dovuta al recupero di alcune colonne di dominanza parvocellulari. Si ipotizza inoltre che la mancata risposta alla terapia antiambliopica possa essere correlata a questi risultati. Nel soggetto ambliope, oltre lacutezza visiva, si modificano infine numerosi parametri, quali la sensibilit cromatica, lanalisi della profondit, la sensibilit al contrasto ed il movimento. Tali evidenze hanno suggerito il coinvolgimento sia delle vie magnocellulari che parvocellulari nel meccanismo fisiopatologico dellambliopia, con implicazione variabile dei diversi parametri funzionali. Per valutare la sensibilit al colore ed al contrasto sono stati effettuati studi su umani affetti da ambliopia strabica (Davis, 2006). I dati ottenuti evidenziano una sensibilit al contrasto ridotta, in misura maggiore nellocchio ambliope rispetto allaltro occhio (in realt tale sensibilit aumentata nellocchio migliore, pi che ridotta

nellocchio ambliope). In particolare, nei casi di ambliopia strabica ed anisometropica stata evidenziata una riduzione della sensibilit al contrasto a tutte le frequenze spaziali limitata alla sole frequenze spaziali elevate. Nella ambliopia da deprivazione, la perdita riguarda le alte frequenze. Per quanto riguarda let di insorgenza, stata riscontrata una riduzione della sensibilit al colore ed al contrasto sia nei casi ad insorgenza precoce che pi tardiva, anche nellocchio controlaterale, in misura maggiore negli occhi ambliopi di pazienti con onset tardivo. stata dimostrata una riduzione pi marcata della sensibilit cromatica rispetto alla sensibilit al contrasto, suggerendo il maggiore coinvolgimento del sistema parvocellulare. Dopo occlusione dellocchio adelfo, i dati riportano un miglioramento della percezione del contrasto e dei contorni (Chandna, 2004). Non noto se tali parametri si modificano o meno di pari passo con i cambiamenti dellacuit visiva, intendendo sia lo sviluppo dellambliopia che la risposta al suo trattamento (Davis, 2008; Constantinescu, 2005). Leventuale aumento della sensibilit al contrasto durante il trattamento suggerisce un possibile utilizzo di questo parametro per il monitoraggio durante il follow-up. Le alterazioni fisiopatologiche sino ad ora illustrate possono contribuire a chiarire alcune caratteristiche della visione nei bambini ambliopi: il fenomeno dellaffollamento, leffetto del filtro neutro e la fissazione eccentrica. Per quanto riguarda il fenomeno dellaffollamento, i pazienti ambliopi hanno una migliore acuit visiva misurata con ottotipi a presentazione singola; tale evidenza potrebbe essere dovuta allestensione del campo recettivo, relativamente maggiore nei pazienti ambliopi. Leffetto del filtro neutro si valuta riducendo lilluminazione della mira con il filtro. Nei pazienti ambliopi si evidenzia una riduzione minore dellacuit visiva rispetto ai bambini normali, poich i primi non adoperano la visione centrale. I pazienti ambliopi mostrano di solito un certo grado di fissazione eccentrica. Tale pattern di fissazione associato a severa ambliopia; presente sia in visione monoculare che binoculare.

Capitolo 3 Lambliopia |

163

CLASSIFICAZIONI DELLAMBLIOPIA Classificazione eziologica Ambliopia da strabismo Ambliopia da sfocatura dellimmagine retinica unilaterale Ambliopia da sfocatura dellimmagine retinica bilaterale

Classificazione secondo lentit del deficit visivo Ambliopie clinicamente evidenti - Ambliopie unilaterali - Ambliopie bilaterali Ambliopie praticamente rilevanti - Ambliopie unilaterali - Ambliopie bilaterali

Classificazione prognostica Ambliopia con deficit visivo reversibile Ambliopia con deficit visivo parzialmente reversibile Ambliopia con deficit visivo irreversibile

Tabella 3. Classificazioni dellambliopia (Modificata da Paliaga, 2003; Wright, 2003)

Classificazione
Le diverse forme di ambliopia possono essere suddivise in base alleziologia, allentit del deficit o alla prognosi (Tabella 3). Dal punto di vista eziologico, secondo Wright (2003), lambliopia pu essere classificata in ambliopia strabica, distorsione monolaterale o bila-

terale (Tabella 4). Si pu inoltre suddividere in: Ambliopia strabica Ambliopia anisometropica Ambliopia isometropica Ambliopia meridionale Ambliopia da deprivazione Ambliopia organica

Ambliopia strabica

Esotropia congenita Exotropia congenita Tropie costanti acquisite nellinfanzia Esotropia accomodativa Microtropia Exotropia intermittente (raramente ambliopigena) Anisometropia Ipermetropia (> + 1,5 D) Miopia (> - 3 D) Astigmatismo (> + 1,5 D) Cataratta unilaterale Anomalie vitreali (emovitreo o opacit vitreale) Opacit corneali monolaterali (anomalia di Peters) Ipermetropia bilaterale elevata (> + 5 D) Astigmatismo bilaterale elevato (> 2,5 D) Cataratta congenita bilaterale Emovitreo bilaterale Opacit corneali bilaterali (anomalia di Peters)

Distorsione monolaterale Opacit dei mezzi diottrici Ametropia Distorsione bilaterale Opacit dei mezzi diottrici

Tabella 4. Classificazione eziologica dellambliopia (Wright, 2003)

164 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Ambliopia strabica
Lambliopia strabica comunemente associata ad uno strabismo costante unilaterale; pi frequente nei casi di esotropia. Tende a non svilupparsi se lo strabismo intermittente, in quanto i periodi di normale interazione binoculare preservano lintegrit del sistema visivo. Il deficit visivo di solito moderato-severo. La gravit dellambliopia non si correla tuttavia in modo significativo con langolo di deviazione, essendo i microstrabismi particolarmente ambliopigeni. Tale forma di ambliopia si riscontra con frequenza maggiore nei bambini di et inferiore ai 3 anni (Birch, 2010). In uno studio su bambini fino ai 3 anni di et, lambliopia strabica stata diagnosticata in oltre l80% dei casi, la forma anisometropica nel 5%, ed il meccanismo combinato nel 13% dei casi. Nei pazienti di et inferiore ai 3 anni, rispetto ad una coorte di bambini di 3-6 anni, la proporzione di casi con ambliopia strabica significativamente pi elevata, mentre la forma anisometropica e quella combinata sono significativamente meno frequenti. Nei pazienti di et inferiore ai 3 anni pertanto, la forma anisometropica potrebbe essere pi difficile da diagnosticare, mentre lambliopia strabica potrebbe risultare sovrastimata per la fissazione preferenziale. Secondo unipotesi alternativa, lanisometropia potrebbe svilupparsi pi comunemente dopo i 3 anni o richiedere un tempo maggiore per causare ambliopia. Chavasse, nei primi studi sullambliopia (1939), ha definito questa forma ambliopia da arresto, in quanto la deviazione ed il conseguente disuso dellocchio interessato bloccano lo sviluppo della normale acuit visiva. Ha riportato infatti che se lambliopia da arresto persiste, si sovrapporr ad essa lambliopia da soppressione (ambliopia da estinzione). Tale concetto appare tuttavia in parte superato; si ritiene che leziologia dellambliopia strabica sia simile a quella da soppressione. Lambliopia unilaterale, dovuta alla inibizione attiva dellinput visivo con origine nella fovea dellocchio deviato a livello delle vie retino-corticali. Limmagine ricevuta dalla fovea delloc chio deviato non solo diversa rispetto a quella delocchio fissante, ma anche meno nitida.

Nellocchio strabico con ambliopia, la fissazione eccentrica il pattern di fissazione monoculare pi frequentemente riscontrato. La visione tanto pi bassa quanto pi eccentrica la fissazione, per la riduzione dellacuit visiva allontanandosi dalla fovea (Von Norden, 1962). La fissazione eccentrica non mai precisa come quella foveolare: si tratta infatti di una zona retinica, tanto pi estesa quanto pi eccentrica la fissazione. Le due teorie prevalenti per spiegare la fissazione eccentrica sono la teoria dello scotoma e la teoria di Cupper della corrispondenza anomala. Secondo la prima, per evitare la confusione derivante dallimmagine non a fuoco sulla fovea, si verifica una soppressione con inibizione attiva delle cellule corticali. La fovea perde cos il suo ruolo funzionale ed il paziente utilizza una zona eccentrica per la fissazione. Secondo la teoria di Cupper invece, sarebbe presente una corrispondenza tra la zona di fissazione eccentrica e larea retinica di corrispondenza anomala, con la fovea dellocchio fissante. La fissazione eccentrica costituirebbe una successiva stabilizzazione monoculare di tale modificazione di corrispondenza retinica. Cupper ha inoltre riscontrato, in alcuni pazienti con fissazione eccentrica, una modifica dellegocentricit. Questa teoria stata tuttavia contestata da Von Norden (1969) che ritiene la egocentricit differente rispetto alla oculocentricit presente nella corrispondenza retinica anomala. Sono stati effettuati numerosi studi a questo proposito, ma la questione resta ad oggi aperta. Nei casi in cui la fissazione invece alterna, lambliopia in genere non si sviluppa, consentendo ad entrambi gli occhi un accesso simile ai centri corticali superiori. Leffetto del filtro neutro, cos come il riscontro di fissazione eccentrica, sono pi frequenti nellambliopia strabica, rispetto alle altre forme di ambliopia. Lambliopia strabica pi frequente nei casi di esotropia; rari casi di bambini con exotropia costante svilupperanno ambliopia, con frequenza inferiore rispetto ai loro coetanei esotropici.

Ambliopia anisometropica
Lambliopia anisometropica la seconda forma

Capitolo 3 Lambliopia |

165

pi comune di ambliopia; i due occhi mostrano uno stato refrattivo differente. Per lassenza di segni clinici evidenti, spesso la diagnosi tardiva. Unimmagine cronicamente sfocata in uno o entrambi gli occhi impedisce il normale sviluppo visivo. Nellocchio con visus inferiore si verifica uninibizione attiva della fovea che riceve limmagine meno nitida, eliminando le interferenze sensoriali dovute alla sovrapposizione di unimmagine sfocata ed una nitida originanti dal punto di fissazione. Ne consegue, inoltre, unacuit visiva dellocchio anisometropico pi bassa in condizioni binoculari rispetto ai test monoculari. La gravit e la prevalenza dellambliopia sembrano correlate ad anisometropie di entit maggiore (Kivlin, 1981; Kutschke, 1991). Lambliopia media o moderata dovuta a gradi medi di ipermetropia unilaterale. Se locchio pi ametrope presenta invece una miopia di medio grado con visione per vicino normale, lambliopia in genere non si sviluppa. Solitamente infatti i pazienti ipermetropi possono mostrare ambliopia anche con unanisometropia di 1D di differenza, mentre i miopi anisometropi non presentano ambliopia sino ad anisometropie elevate (Sen 1980). Secondo Wright (2003), dal punto di vista pratico, si considera una differenza di almeno 1,5 D nei pazienti ipermetropi e di 3 D nei miopi. Lambliopia severa si riscontra nei pazienti con elevata ipermetropia o miopia unilaterale (maggiore di 6 D) (Abrahamsson, 1996; Townsend, 1993). I pazienti con ambliopia anisometropica mostrano, generalmente, fusione periferica. Malformazioni o cambiamenti degenerativi nellocchio ametrope possono contribuire al deficit visivo e costituire un fattore ambliopigeno aggiuntivo.

te lo sviluppo dellacuit visiva centrale e la funzione binoculare di alto grado. Nei pazienti ipermetropi con esotropia accomodativa, lambliopia bilaterale meno probabile. Laccomodazione e la conseguente eccessiva convergenza possono comportare infatti la messa a fuoco dellimmagine dellocchio fissante, con minor rischio di alterazione visiva. Nei bambini miopi tale forma di ambliopia meno frequente, in quanto le immagini a fuoco degli oggetti vicini agevolano la normale maturazione visiva. Nei pazienti con errori refrattivi severi che causano apparente ambliopia severa associata a nistagmo sempre opportuno escludere distrofie retiniche.

Ambliopia meridionale
Lambliopia meridionale una particolare forma di sfocamento di immagine, dovuta a riduzione della risoluzione in meridiani specifici, per astigmatismo non corretto, unilaterale o bilaterale. Il grado di ametropia cilindrica necessario per produrre ambliopia meridionale non stabilito con esattezza. Si ritiene ambliopigeno un astigmatismo monolaterale maggiore di 1,5 D (Abrahamsson, 1996; Townsend, 1993; Wright, 2003). Lambliopia meridionale bilaterale clinicamente significativa si presenta invece per astigmatismi bilaterali maggiori di 2,5 D (Wright, 2003).

Ambliopia da deprivazione
Lambliopia da deprivazione si riscontra quando unimmagine sfocata e con contrasto mal definito raggiunge la retina, per alterazioni dellasse visivo. La non nitidezza dellimmagine pu essere di grado differente, a seconda della condizione ambliopigena. Lambliopia severa nei casi di ostruzione marcata dellasse visivo, per cataratta congenita, ptosi, glaucoma congenito con severo edema corneale, emovitreo o anomalie vitreali. Limmagine pu essere invece solo in parte alterata in caso di opacit lievi dei mezzi diottrici, quali anomalie corneali primitive o acquisite. La cataratta congenita la causa pi frequente di ambliopia da deprivazione, costituendo la terza forma di ambliopia per frequenza e la pi

Ambliopia isometropica
Lambliopia isometropica bilaterale caratterizza da vizi refrattivi simmetrici ed elevati. pi comune nei pazienti con ipermetropia maggiore di 5 D, senza anisometropia associata. Lelevata ipermetropia comporta ambliopia in entrambi gli occhi, in quanto limmagine sfocata bilateralmente per un lungo periodo compromet-

166 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

complessa dal punta di vista terapeutico e prognostico. Lambliopia tende ad essere pi severa nei bambini con cataratta unilaterale rispetto a quelli con opacit bilaterale, poich lanomala interazione binoculare costituisce un importante fattore patogenetico. La forma unilaterale si accompagna spesso ad esotropia o, pi raramente, exotropia secondaria. Se la stimolazione anomala presente nei primi 3 mesi di vita, pu causare una riduzione profonda e permanente dellacuit visiva ed eventualmente nistagmo. pertanto indispensabile ristabilire il prima possibile la trasparenza dellasse visivo sottoponendo i piccoli ad intervento precoce, in genere entro i 3 mesi di vita. Successivamente fondamentale continuare liter terapeutico con costante e completo follow-up, associato a scrupolosa riabilitazione ottica (Birch, 1998; Cheng, 1991). Si include in questo gruppo anche lambliopia da occlusione, una forma iatrogena post-trattamento con sviluppo di deficit visivo e fissazione eccentrica nellocchio occluso. Nei pazienti affetti da nistagmo congenito si riscontra ambliopia bilaterale severa; limmagine risultante non potr essere a fuoco se non sono presenti posizioni anomale del capo (in convergenza o lateroversione) che consentono di ridurre/bloccare le scosse ed il tempo di foveazione breve (Dellosso, 1975). Lambliopia pu essere inoltre classificata in base allentit del deficit visivo in ambliopia clinicamente evidente e praticamente rilevante (Paliaga, 2003), se unicamente evidenziata dal punto di vista clinico o comporta conseguenze pratiche importanti. Dal punto di vista clinico, lambliopia unilaterale arbitrariamente definita come differenza di un determinato numero di linee di ottotipo tra locchio normale e locchio ambliopico (Nucci, 2003). In linea teorica, sarebbe opportu-

no considerare ambliopi i casi che mostrano una differenza anche minima tra la visione spaziale dei due occhi (Bagolini, 2007). Dal punto di vista pratico invece, il target per poter considerare un occhio ambliope, secondo Paliaga, potrebbe essere unacutezza di ricognizione uguale o inferiore a 0,50,6. Tale misurazione comunque funzione del tipo, delle caratteristiche dellottotipo e del numero variabile di linee considerato. Se si adoperano erroneamente ottotipi tronchi (che non valutano acutezze visive superiori a 1.0) o con ridotta interazione di contorno (in caso di presentazione di caratteri singoli). Non possibile infatti rilevare la differenza esistente tra i due occhi. Lambliopia pu essere infine definita anche dal punto di vista prognostico. Le ambliopie lievi, insorte e trattate in et precoce, consentono un ampio margine di miglioramento possibile; si pu infatti ipotizzare un recupero funzionale completo con ripristino di buona acuit visiva dopo rigida terapia antiambliopica. Nei casi di ambliopia severa, il deficit visivo spesso solo parzialmente reversibile, a causa di alcuni elementi quali la scarsa compliance, la prolungata azione del fattore ambliopigeno e la presenza di anomalie organiche. Le ambliopie scoperte o diagnosticate in et tardiva (arbitrariamente considerata oltre i 10 anni di et) non consentono invece recupero funzionale. La risposta variabile alla deprivazione visiva in base allet di insorgenza, al tipo di ambliopia e allet in cui si comincia il trattamento, nonch i risultati differenti dopo terapia, necessitano di ulteriori studi per validare ed ampliare i dati fino ad ora ottenuti. Restano essenziali la diagnosi precoce, il trattamento tempestivo ed un attento follow-up, per rilevare eventuali complicanze ed ottenere un corretto sviluppo visivo.

Capitolo 3 Lambliopia |

167

BIBLIOGRAFIA

1. Abrahamsson M, Sjostrand J. Natural history of infantile anisometropia. Br J Ophthalmol 1996;80:860-3 2. Anderson SJ, Swettenham, JB. Neuroimaging in human amblyopia. Strabismus 2006:14,21-35 3. Bagolini B, Zanasi M. Strabologia. Diagnosi e terapia dello strabismo e del nistagmo Verducci ed. 2007 4. Baker DH, Meese TS, Mansouri B, Hess RF. Binocular summation of contrast remains intact in strabismic amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007:48,5332-8 5. Barnes GR, Hess RF, Dumoulin SO, Achtman RL, Pike GB. The cortical deficit in humans with strabismic amblyopia. J Physiol 2001;533:281-97 6. Birch E, Petrig B. FLP and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res 1996;36(9):1321-7 7. Birch EE, Holmes JM. The clinical profile of amblyopia in children younger than 3 years of age. JAAPOS 2010;14(6):494-7 8. Birch EE, Stager D, Leffler J, Weakly D. Early treatment of congenital unilateral cataract minimizes unequal competition. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:1560-6 9. Brown SA, Weih LM, Fu CL Dimitrov P, Taylor HR, McCarty CA. Prevalence of amblyopia and associated refractive errors in an adult population in Victoria, Australia. Ophthalmic Epidemiol 2000;7:249-58 10. Campos E. Amblyopia. Surv Ophthalmol 1995;40:23-39 11. Chandna A, Gonsalez-Martin JA, Norcia AM. Recovery of contour integration in relation to LogMAR visual acuity during treatment of amblyopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:4016-22 12. Chavasse BF. Worths squint or the binocular reflexes and the treatment of strabismus. Philadelphia 1939. P Blackstones Son &Co. 13. Cheng KP, Hiles DA, Biglan AW, Pettapiece MC. Visual results after early surgical treatment of unilateral congenital cataracts. Ophthalmology 1991;98:903-10 14. Choi MY, Lee KM, Hwang JM, Choi DG, Lee DS, Park KH, Yu YS. Comparison between anisometropic and strabismic amblyopia using functional magnetic resonance imaging. Br J Ophthalmol 2001:85,1052-1056

15. Conner IP, Odom JV, Schwartz TL, Mendola JD. Monocular activation of V1 and V2 in amblyopic adults measured with functional magnetic resonance imaging. JAAPOS 2007;11:341-50 (Conner 2007a) 16. Conner IP, Odom JV, Schwartz TL, Mendola JD. Retinotopic maps and foveal suppression in the visual cortex of amblyopic adults. J Physiol 2007:583,159-173 (Conner 2007b) 17. Conner IP, Sharma S, Lemieux SK, Mendola JD. Retinotopic organization in children measured with fMRI. J Vis 2004;18:509-523. 18. Constantinescu T, Schmidt L, Watson R, Hess RF. A residual deficit for global motion processing after acuity recovery in deprivation amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:3008-12 19. Davis AR, Sloper JJ, Neveu MM, Hogg CR, Morgan MJ, Holder GE. Differential changes of magnocellular and parovocellular visual function in early- and lateonset strabismic amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:4836-41 20. Davis AR, Sloper JJ, Neveu MM, Hogg CR, Morgan MJ, Holder GE. Differential changes in colour and motiononset visual evoked potentials from both eyes in early and late-onset strabismic amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:4418-26 21. De Belsunce S, Sireteanu R. The time course of interocular suppression in normal and amblyopic subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991:32,2645-52 22. DellOsso LF, Daroff RB. Congenital nystagmus waveforms and foveation strategy. Doc Ophthalmol 1975;21;39:155-82 23. Epelbrium M, Millaret C, Buisseret P, Dufier JL. The sensitive period for strabismic amblyopia in human. Ophthalmology 1993;100:323-7 24. Farivar R, Thompson B, Mansouri B, Hess RF. Interocular suppression in strabismic amblyopia results in an attenuated and delayed hemodynamic response function in early visual cortex. J Vis 2011:11(14):16,112 25. Goodyear BG, Nicolle DA, Humphrey GK, Menon RS. BOLD fMRI response of early visual areas to perceived contrast in human amblyopia. J Neurophysiol 2000:84,1907-13

168 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

26. Goodyear BG, Nicolle DA, Menon RS. High resolution fMRI of ocular dominance columns within the visual cortex of human amblyopes. Strabismus 2002:10,129136 27. Harrad R, Sengpiel F, Blakemore C. Physiology of suppression in strabismic amblyopia. Br J Ophthalmol 1996:80,373-7 28. Headon MP, Powell TP. Cellular changes in lateral geniculate nucleus of infant monkeys after suture of eyelids. J Anat 1973;116:135-45 29. Headon MP, Sloper JJ Hiorns RW, Powell TP. Effects of monocular closure at different ages on deprived and undeprived cells in the primate lateral geniculate nucleus. Brain Res 1985; 350:57-78 30. Hess RF, Baker CL Jr. Assessment of retinal function in severely amblyopic individuals. Vision Res 1984; 24:1367-76 31. Hess RF, Li X, Mansouri B, Thompson B, Hansen BC. Selectivity as well as sensitivity loss characterizes the cortical spatial frequency deficit in amblyopia. Human Brain Mapp 2009:30,4054-69 32. Hess RF, Thompson B, Gole G, Mullen KT. Deficient responses from the lateral geniculate nucleus in humans with amblyopia. Eur J Neurosci 2009:29,1064-70 33. Hillis A, Flynn JT, Hawkins BS. The evolving concept of amblyopia: a challenge to epidemiologists. Am J Epidemiol 1983;118:192-205 34. Holmes JM, Clarke MP. 2006:367,1343-1351 Amblyopia. Lancet

39. Ikeda H, Tremain KE. Amblyopia occurs in retinal ganglion cells in cats reared with convergent squint without alternating fixation. Exp Brain Res 1979;35:559-82 40. Ikeda H, Tremain KE. Amblyopia resulting from penalization: neurophysiological studies of kittens reared with atropinisation of one or both eyes. Br J Ophthalmol 1978;62:21-28 41. Kiorpes L, Mckee SP. Neural mechanism underlying amblyopia. Curr Opin Neurobiol 1999;9:480-6 42. Kivlin JD, Flynn JT. Therapy of anisometropic amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1981;18:47-56 43. Kutschke PJ, Scott WE, Keech RV. Anisometropic amblyopia. Ophthalmology 1991;98:258-63 44. Le Vay S, Wiesel TN, Hubel DH. The development of ocular dominance columns in normal and visual deprived monkeys. J Comp Neurol 1980:191:1-51 45. Leguire LE, Rogers GL, Bremer DL. Visual evoked response binocular summation in normal and strabismic infants. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32:126-33 46. Lerner Y, Hendler T, Malach R, Harel M, Leiba H, Stolovitch C, Pianka P. Selective fovea-related deprived activation in retinotopic and high-order visual cortex of human amblyopes. Neuroimage 2006:33,169-179 47. Li C, Cheng L, Yu Q, Xie B, Wang J. Relationship of Visual Cortex Function and Visual Acuity in Anisometropic Amblyopic Children. Int J Med Sci 2012; 9:115-120 48. Logothetis NK, Pauls J, Augath M, Trinath T, Oeltermann A. Neurophysiological investigation of the basis of the fMRI signal. Nature 2001;412:150-7 49. Lv B, He H, Li X, Zhang Z, Huang W, Li M, Lu G. Structural and functional deficits in human amblyopia. Neurosci Lett 2008;437:5-9 50. Mansouri B, Thompson B, Hess RF. Measurement of suprathreshold binocular interactions in amblyopia. Vision Res 2008:48,2775-84 51. Naegele JR, Held R. The postnatal development of monocular optokinetic nystagmus in infants. Vision Res 1982;22:341-6 52. Nucci P. Lo strabismo: Clinica e terapia. Fabiano ed. 2003 53. Paliaga GP. Ambliopia. Minerva Medica ed. 2003

35. Holmes JM, Lazar EL, Melia BM, Astle WF, Dagi LR, Donahue SP, Frazier MG, Hertle RW, Repka MX, Quinn GE, Weise KK; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Effect of age on response to amblyopia treatment in children. Arch Ophthalmol 2011;129:1451-7 36. Hubel DH, Wiesel TN. Binocular interaction in striate cortex of kittens reared with artificial squint. J Neurophysiol 1965;28:1041-59 37. Hubel DH, Wiesel TN. Receptive fields of cells in striate cortex of very young, visually inexperienced kittens. J Neurophysiol 1963;26:994-1002 38. Hubel DH, Wiesel TN. The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. J Physiol 1970;206:419-36

Capitolo 3 Lambliopia |

169

54. Sen DK. Anisometropic amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1980;17:180-4 55. Sengpiel F, Blakemore C, Kind PC, Harrad R. Interocular suppression in the visual cortex of strabismic cats. J Neurosci 1994:14,6855-71 56. Sengpiel F, Blakemore C. The neural basis of suppression and amblyopia in strabismus. Eye 1996: 10,250-8 57. Sengpiel F, Jirmann KU, Vorobyov V, Eysel UT. Strabismic suppression is mediated by inhibitory interactions in the primary visual cortex. Cereb Cortex. 2006:16,1750-8 58. Sireteanu R. The binocular visual system in amblyopia. Strabismus 2000:8,39-51 59. Sloper JJ. Edridge-Green Lecture: Competition and cooperation in visual development. Eye 1993;7:319-31 60. Smith LK, Thompson JR, Woodruff G, Hiscox F. Social deprivation and age at presentation in amblyopia. J Public Health Med 1994;16:348-51 61. Townsend AM, Holmes JM, Evans LS. Depth of anisometropic amblyopia and difference in refraction. Am J Ophthalmol 1993;116:431-6

62. Viviani P, Aymoz C. Colour, form and movement are not perceived simultaneously.Vision Res 2001;41:2909-18 63. Von Norden GK, Mackensen G. Phenomenology of eccentric fixation. Am J Ophthalmol 1962, 53:642-60 64. Von Norden GK. The etiology and pathogenesis of fixation anomalies in strabismus. Trans Am Ophthalmol Soc 1969;67:698-751 65. Von Norden GK. Mechanism of amblyopia. Adv Ophthalmol 1977;34:93-115 66. Von Norden GK. Amblyopia A Multidisciplinary approach. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26:1704-16 67. Webber AL, Wood J. Amblyopia: Prevalence, natural history, functional effects and treatment. Clinic Exp Optom 2005;88:356-75 68. William C, Harrad RA, Harvey I, Sparrow JM. Screening for amblyopia in preschool children: results in a population based, randomized controlled trial. ALSPAC Study team. Avon longitudinal study of pregnancy and childhood. Ophthalmic Epidemiol 2001;8:279-95 69. Wright K, Spiegel P. Pediatric ophthalmology and strabismus. Springer ed. 2003