Sei sulla pagina 1di 9

DUE OCCHI E UNA PERCEZIONE: VANTAGGI E LIMITI

1
Francesco Nasini

Capitolo 1 Due occhi e una percezione: vantaggi e limiti |

43

Dipartimento di Neuroscienze Universit degli Studi - Pisa

Marco Nardi

Dipartimento di Neuroscienze Universit degli Studi - Pisa

Dipartimento di Neuroscienze Universit degli Studi - Pisa

Teresa Mautone

I movimenti oculari al servizio della visione binoculare

Cenni anatomici
I movimenti del bulbo oculare sono determinati da 6 muscoli extraoculari (4 muscoli retti e 2 muscoli obliqui).

Muscoli retti
I 4 muscoli retti sono: il retto superiore, linferiore, il mediale ed il laterale. Tali muscoli originano allapice dellorbita dallanello di Zinn, una formazione tendinea imbutiforme che comprende il forame ottico e la porzione mediale della fessura orbitaria superiore. I muscoli retti originano dalla porzione pi interna dellanello con 2 tendini comuni: il superiore, detto tendine comune di Lockwood, e linferiore, detto tendine comune di Zinn6,7. I muscoli retti si inseriscono sul bulbo a distanze diverse dal limbus; le loro inserzioni si trovano su una curva spiraliforme detta spirale di Tillaux. Linserzione del retto mediale la pi vicina al limbus, quella del retto superiore la pi distante.

44 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Muscoli obliqui
Muscolo obliquo superiore Lobliquo superiore origina superiormente e medialmente allanello tendineo di Zinn e al muscolo retto mediale. Decorre in avanti, lungo langolo formato dalle pareti mediale e superiore dellorbita, fino alla troclea. Circa 10 mm dietro la troclea, il muscolo inizia a trasformarsi in tendine. Dopo aver attraversato la troclea il tendine si dirige in basso, indietro e lateralmente, formando un angolo di 51 con il piano sagittale dellocchio. Successivamente penetra nella capsula di Tenone, passa sotto il retto superiore, e si inserisce dietro lequatore nella porzione postero-laterale della sclera. Muscolo obliquo inferiore Lobliquo inferiore origina da una depressione del pavimento orbitario del mascellare. Questa depressione di poco posteriore al margine or-

bitario inferiore ed appena laterale allorificio del dotto nasolacrimale. Il muscolo si dirige lateralmente ed indietro, formando un angolo di 51 con il piano sagittale dellocchio. Lobliquo inferiore penetra nella capsula di Tenone a pochi millimetri dalla sua origine, in prossimit del margine nasale del m. retto inferiore. Passa poi sotto al m. retto inferiore, si dirige verso la porzione posteriore e laterale del bulbo, e si inserisce con un corto tendine alla sclera, lungo una linea obliqua e convessa in alto4. Innervazione Linnervazione dei muscoli extraoculari sostenuta dal III-IV e VI paio di nervi cranici. Il muscolo retto superiore innervato dalla branca superiore del III nervo cranico. I muscoli retti mediale, inferiore e il muscolo obliquo inferiore sono innervati dalla branca inferiore del III nervo cranico. Invece il IV paio di nervi cranici innerva

ANATOMIA DEI MUSCOLI EXTRAOCULARI Muscolo Origine Tendine comune di Lockwood e guaina del nervo ottico Tendine comune di Zinn Tendini comuni di Lockwood e di Zinn e guaina del nervo ottico Tendini comuni di Lockwood e di Zinn Lunghezza (mm) Arco di contatto (mm) 6.5 Inserzione (mm) Innervazione Vascolarizzazione

Retto Superiore

41.8

7.7 dal limbus

ramo superiore arterie oftalmica del terzo nervo e lacrimale cranico ramo inferiore del terzo nervo cranico ramo inferiore del terzo nervo cranico sesto nervo cranico arterie oftalmica e infraorbitaria

Retto Inferiore

40.0

6.5

6.5 dal limbus

Retto Mediale

40.8

6.0

5.5 dal limbus

arteria oftalmica

Retto Laterale

40.6

12.0

6.9 dal limbus

arterie oftalmica e lacrimale

Obliquo Superiore

Sopra e medialmente allanello di Zinn

Origine-troclea: 40.0 Troclea-Inserzione: 20.0

8.0

posteriormente nel quadrante supero-esterno posteriormente nel quadrante infero-esterno

quarto nervo cranico ramo inferiore del terzo nervo cranico

arteria oftalmica

Obliquo Inferiore

Pavimento orbitario del mascellare

37

15.0

arterie oftalmica e infraorbitaria

Tabella 1. Origine, inserzione, innervazione e vascolarizzazione dei muscoli extraoculari

Capitolo 1 Due occhi e una percezione: vantaggi e limiti |

45

Figura 1. Anatomia dei muscoli extraoculari. Rappresentazione schematica, occhio sinistro

Figura 2. Assi di Fick. (X): asse orizzontale; (Z): asse verticale; (Y): asse torsionale. (C): centro di rotazione

i muscoli obliqui superiori, e il VI paio destinato allinnervazione dei muscoli retti laterali5-12.

Azione dei muscoli extraoculari


Terminologia
Centro di rotazione Si pu assumere che locchio compia i suoi movimenti di rotazione attorno ad un punto fisso, detto centro di rotazione, situato circa 13,5 mm dietro lapice corneale. Nei movimenti puramente rotatori, il centro di rotazione del bulbo non si sposta dalla sua posizione ed ha quindi velocit zero. In realt, durante le rotazioni attorno agli assi di Fick, il centro di rotazione dellocchio si muove in un semicerchio nel piano di rotazione9. Di questo comunque non si tiene generalmente conto ed il centro di rotazione dellocchio viene considerato immobile. Assi di Fick Locchio ruota intorno a tre assi principali, detti assi di Fick: lorizzontale, o asse X; il verticale, o asse Z; il torsionale, o asse Y; tali assi si intersecano nel centro di rotazione2.

Piano Muscolare La figura 3 mostra il m. retto mediale destro a contatto con la superficie del bulbo. La forza si esercita nel punto in cui il muscolo tangenziale alla superficie del bulbo, cio nel punto tangenziale T. La direzione della forza lungo la linea tangenziale TT. Il piano muscolare (PM) il piano che contiene la direzione della forza applicata ed il centro di rotazione C. Un muscolo extraocu-

Figura 3. Rappresentazione schematica del piano muscolare e dellarco di contatto. (I-T): arco di contatto; (TT): direzione della forza; (C): centro di rotazione; (PM): piano muscolare; (Z): asse di Z di Fick

46 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

lare ruota locchio su un asse perpendicolare al piano muscolare3. Arco di contatto Larco di contatto di un muscolo la distanza tra il punto tangenziale T, dove il muscolo tocca per la prima volta la sclera, ed il punto I, al centro dellinserzione anatomica del muscolo stesso. Il muscolo si avvolge e si svolge attorno al bulbo oculare come una corda su una puleggia e larco di contatto lanalogo di un braccio di leva. Quando il bulbo oculare ruota, larco di contatto si allunga o si accorcia: pi lungo quando il muscolo rilasciato e pi corto quando il muscolo contratto. La riduzione dellarco di contatto alla base di un intervento, detto intervento del filo (fadenoperation). In questo intervento il muscolo viene suturato alla sclera tra 11 e 15 mm dalla sua inserzione: lefficacia del muscolo viene cos a diminuire in modo progressivo nel proprio campo dazione, ma non modificata in posizione primaria o nel campo di azione del muscolo antagonista1-8. Duzioni Sono movimenti monoculari di rotazione attorno ad uno degli assi di Fick. Si parla di abduzione se il bulbo ruota verso lesterno, di adduzione se il bulbo ruota medialmente, di supra ed infraduzione se il bulbo ruota rispettivamente in alto od in basso; di incicloduzione od intorsione se il bulbo ruota sul suo asse anteroposteriore, spostando in direzione nasale il polo superiore della cornea (ore 12 del meridiano verticale), di excicloduzione o extorsione nel caso contrario. Posizione primaria di sguardo la posizione degli occhi di un individuo che, con la testa eretta e la faccia posta su un piano verticale, osserva una mira situata a distanza infinita; gli assi visivi sono paralleli ed i meridiani verticali delle due cornee sono verticali e paralleli. Azioni primarie, secondarie e terziare dei muscoli extraoculari Se il piano muscolare perpendicolare ad uno

Figura 4. Intervento del filo (fadenoperation). Dopo lintervento del filo lefficacia di un muscolo non modificata nel campo dazione dellantagonista o in posizione primaria (A e B); diminuisce per in modo progressivo nel proprio campo dazione (C)

degli assi di Fick, si avranno movimenti semplici di rotazione attorno a tale asse. Se invece il piano muscolare non perpendicolare ad uno degli assi di Fick, si avranno movimenti complessi, che possono essere descritti analizzandone le componenti di rotazione sugli stessi assi di Fick. Tali componenti, in rapporto alla loro importanza relativa, sono dette: azione primaria, azione secondaria e azione terziaria. Lentit di queste componenti varia a seconda della posizione del bulbo allinizio del movimento: pertanto la direzione in cui un muscolo fa ruotare locchio, dipende dalla posizione di questultimo al momento in cui il muscolo si contrae. Ci spiegabile con il fatto che linserzione bulbare dei muscoli extraoculari varia la sua posizione relativa, rispetto allin-

Capitolo 1 Due occhi e una percezione: vantaggi e limiti |

47

serzione orbitaria, in rapporto alla posizione del bulbo oculare.

Azione dei singoli muscoli


Muscoli retti orizzontali In posizione primaria il piano muscolare dei mm. retti orizzontali coincide con il piano orizzontale del bulbo oculare (detto anche piano di Listing). Pertanto, in tale posizione, con lasse verticale Z perpendicolare al piano muscolare, lazione di uno di questi muscoli dar luogo ad un semplice movimento sul piano orizzontale: pi precisamente al movimento di rotazione in senso mediale (adduzione) per la contrazione del m. retto mediale, ed al movimento di rotazione in senso laterale (abduzione) per la contrazione del m. retto laterale. Quando lasse visivo diretto in alto od in basso, la contrazione dei mm. retti orizzontali causa rispettivamente una ulteriore elevazione od una ulteriore depressione del bulbo: tali movimenti vengono a costituire lazione secondaria. Muscoli retti verticali Con locchio in posizione primaria, il piano muscolare dei mm. retti verticali forma un angolo di circa 23 con lasse anteroposteriore del bulbo (asse Y di Fick). In questa posizione lazione principale del retto superiore lelevazione (sursumduzione), facendo ruotare il bulbo sullasse X di Fick; le azioni secondarie, derivanti dallangolo dinserzione del muscolo, sono lintorsione e ladduzione. Quando locchio abdotto di 23, lasse orizzontale X perpendicolare al piano muscolare del m. retto superiore. In questa posizione la contrazione del retto superiore provoca solo un movimento di elevazione. Se il bulbo potesse addursi di 67 dalla posizione primaria, lasse Y formerebbe un angolo retto con il piano muscolare e la contrazione del muscolo indurrebbe solo un movimento di adduzione e di intorsione. Tuttavia unadduzione di 67 puramente teorica, perch locchio non pu addursi fino a tal punto: tutto questo per indicativo del fatto che, tanto pi locchio addotto, tanto pi il retto superiore diventa adduttore ed intorsore, a scapito della sua attivit di elevatore.

Considerazioni analoghe possono farsi per il muscolo retto inferiore. Quando locchio in posizione primaria lazione principale del retto inferiore la depressione (deorsumduzione), ruotando il bulbo sullasse X di Fick; le azioni secondarie sono la extorsione e la adduzione. Quando locchio abdotto di 23, lasse orizzontale X (intorno al quale locchio compie le rotazioni verticali) diviene perpendicolare al piano muscolare del m. retto inferiore. In questa posizione il muscolo retto inferiore induce solo il movimento di abbassamento del bulbo oculare. Se il bulbo potesse essere addotto di 67 dalla posizione primaria, lattivit del muscolo retto inferiore produrrebbe unicamente adduzione ed extorsione. Perci, man mano che locchio si adduce, il retto inferiore diviene sempre pi adduttore ed extorsore a scapito della sua attivit di depressore.

Figura 5. Azione del muscolo retto superiore. Rapporti tra il piano muscolare del muscolo retto superiore e gli assi X-Y di Fick; (M.O.S.): muscolo obliquo superiore; (M.R.S.): muscolo retto superiore; (P.M.): piano muscolare

Muscolo obliquo superiore In posizione primaria il piano muscolare dellobliquo superiore forma un angolo di 51 con lasse Y, ossia lasse anteroposteriore del bulbo. Per-

48 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

tanto in posizione primaria lazione principale dellobliquo superiore la intorsione; le azioni secondarie sono la depressione e labduzione. Quando il bulbo abdotto di 39, il piano muscolare dellobliquo superiore perpendicolare allasse Y. In questa posizione lazione principale dellobliquo superiore una intorsione (incicloduzione); lazione secondaria una abduzione. Quando locchio addotto di 51 lasse orizzontale X perpendicolare al piano muscolare dellobliquo superiore. In questa posizione lazione primaria dellobliquo superiore labbassamento del bulbo oculare. Muscolo obliquo inferiore In posizione primaria il piano muscolare dellobliquo inferiore forma un angolo di 51 con lasse Y. In questa posizione lazione principale del muscolo la extorsione, le azioni secondarie sono labduzione e la elevazione. Quando locchio abdotto di 39, lasse Y diviene perpendicolare al piano muscolare dellobliquo inferiore. In questa posizione lazione principale del muscolo lextorsione, quella secondaria labduzione. Quando locchio addotto di 51, lasse orizzontale X perpendicolare al piano muscolare del muscolo obliquo inferiore. Conseguentemente lazione primaria dellobliquo inferiore in questa posizio-

Figura 6. Azione del muscolo obliquo superiore. Rapporti tra il piano muscolare del muscolo obliquo superiore e gli assi X-Y di Fick; (M.O.S.): muscolo obliquo superiore; (P.M.): piano muscolare. Muscolo retto superiore sezionato

ne lelevazione. Le azioni primarie, secondarie e terziarie dei muscoli extraoculari sono riassunte nella seguente tabella:

AZIONE PRIMARIA, SECONDARIA E TERZIARIA DEI MUSCOLI EXTRAOCULARI, CON LOCCHIO IN POSIZIONE PRIMARIA DI SGUARDO Muscolo Retto Mediale Retto Laterale Retto Inferiore Retto Superiore Obliquo Inferiore Obliquo Superiore Azione Primaria Adduzione Abduzione Infraduzione Supraduzione Excicloduzione Incicloduzione Azione Secondaria Excicloduzione Incicloduzione Supraduzione Infraduzione Azione terziaria Adduzione Adduzione Abduzione Abduzione

Tabella 2. Le azioni primarie, secondarie e terziarie dei muscoli extraoculari

Capitolo 1 Due occhi e una percezione: vantaggi e limiti |

49

I movimenti oculari
Terminologia
Al fine di comprendere meglio quanto descritto nei paragrafi successivi utile precisare e introdurre alcuni termini e definizioni. Muscoli agonisti ed antagonisti Il muscolo che con la sua contrazione muove il bulbo oculare in una particolare direzione detto agonista. Il muscolo che sposta locchio nella direzione opposta detto antagonista. I muscoli extraoculari di ciascun occhio formano delle coppie agonista-antagonista: tali sono il retto mediale ed il laterale, lobliquo inferiore ed il superiore, il retto superiore e linferiore. Muscoli sinergici Due muscoli che muovono locchio nella stessa direzione sono detti sinergici. Il retto superiore e lobliquo inferiore sono sinergici perch entrambi elevatori; il retto inferiore e lobliquo superiore sono abbassatori; il retto superiore e lobliquo superiore sono inciclotorsori (intorsori); lobliquo inferiore ed il retto inferiore sono exciclotorsori (extorsori). Muscoli corrispondenti (sinergici controlaterali) I muscoli dei due occhi, che inducono movimenti nella stessa direzione di sguardo, sono detti muscoli corrispondenti. Muscoli corrispondenti sono il retto superiore da un lato e lobliquo inferiore dallaltro, il retto inferiore da un lato e lobliquo superiore dallaltro, il retto laterale da un lato ed il retto mediale dallaltro. Movimenti monoculari Come gi detto in precedenza i movimenti monoculari di rotazione attorno ad uno degli assi di Fick sono detti duzioni. Duzioni Si parla di abduzione se il bulbo ruota verso lesterno, di adduzione se il bulbo ruota medialmente, di supra ed infraduzione se il bulbo ruota rispettivamente in alto od in basso; di incicloduzione od intorsione se il bulbo ruota sul suo asse

anteroposteriore, spostando in direzione nasale il polo superiore della cornea (ore 12 del meridiano verticale), di excicloduzione o extorsione nel caso contrario. Movimenti binoculari I movimenti binoculari sono costituiti dalle versioni (movimenti coniugati, in cui entrambi gli occhi si muovono nella stessa direzione) e dalle vergenze (movimenti disgiunti, in cui gli occhi si muovono in direzione opposta). Versioni Le versioni sono movimenti binoculari coniugati, sincroni e simmetrici. I termini destroversione e levoversione indicano rispettivamente la rotazione di entrambi gli occhi verso destra o verso sinistra; i termini supraversione ed infraversione indicano la rotazione di entrambi gli occhi in alto od in basso; infine i termini destrocicloversione e levocicloversione indicano la ciclorotazione del polo superiore della cornea rispettivamente verso destra e verso sinistra. Vergenze Le vergenze sono movimenti binoculari disgiuntivi nei quali i 2 occhi si muovono in modo sincrono e simmetrico in direzione opposta. La convergenza il movimento in cui i 2 occhi ruotano verso linterno; nella divergenza invece i 2 occhi ruotano verso lesterno. Esistono inoltre movimenti di vergenza verticali e di ciclovergenza11. Convergenza Esistono diversi tipi di convergenza: tonica, fusionale, accomodativa, prossimale, totale. Convergenza tonica Se i mm. extraoculari perdono completamente tono, come nella morte, gli occhi si pongono in una posizione di divergenza, detta posizione anatomica di riposo. Nel vivente sempre presente un certo tono dei mm. extraoculari che determina la comparsa di una convergenza tonica. Convergenza fusionale un riflesso optocinetico che permette che immagini retiniche simili vengano proiettate su

50 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

aree retiniche corrispondenti. Questa forma di convergenza stimolata dalla disparit bitemporale delle immagini retiniche. Convergenza accomodativa in rapporto allattivazione della accomodazione e fa parte, insieme alla miosi pupillare, della sincinesia per vicino. In pratica, ad ogni diottria di accomodazione si accompagna una certa quantit di convergenza, secondo il rapporto convergenza accomodativa/accomodazione (CA/A), predeterminato per ciascun individuo. Convergenza prossimale determinata dalla consapevolezza di stare osservando un oggetto posto a distanza ravvicinata. Questa forma di convergenza pu creare problemi nelluso di determinati strumenti oftalmologici: in questo caso si parla di convergenza strumentale (come esempio di convergenza strumentale ricordiamo che le esodeviazioni risultano generalmente maggiori quando sono misurate al sinottoforo, rispetto a quando sono misurate nellambiente mediante il cover test con prismi).

una disparit verticale delle immagini retiniche. Ciclovergenza I movimenti di ciclovergenza sono rappresentati dallinciclovergenza, data dalla rotazione allinterno del polo superiore della cornea, e dallexciclovergenza, data dalla rotazione del polo superiore della cornea verso lesterno. Lo stimolo alla ciclovergenza dato da una disparit retinica torsionale. I movimenti ciclofusionali hanno tuttavia scarso valore nella fusione, in quanto le ciclodisparit maggiori di 5 sono compensate dalla fusione sensoriale centrale.

Le leggi della motilit oculare


Legge di Sherrington (o dellinnervazione reciproca) Se un muscolo si contrae, contemporaneamente viene inviato un impulso inibitorio al suo antagonista, che si rilascia e si allunga. Linnervazione reciproca importante, perch fa s che i movimenti siano regolari e di normale ampiezza. Per esempio, se ogni volta che il retto laterale si contrae, si avesse una contrazione del retto mediale, invece di un rilasciamento, non solo sarebbe impossibile ottenere una completa abduzione, ma locchio verrebbe retratto entro lorbita. Una tale innervazione paradossa presente in quella condizione clinica nota come sindrome di Duane, in cui la legge di Sherringhton non osservata. Legge di Hering (o dellinnervazione equivalente) La legge di Hering afferma che, quando un impulso per lesecuzione di un movimento oculare viene inviato ai muscoli di un occhio, i muscoli corrispondenti dellaltro occhio ricevono un impulso nervoso uguale per la contrazione od il rilasciamento10. I muscoli interessati sono i muscoli sinergici controlaterali. La legge di Hering essenziale per lesecuzione di movimenti binoculari coniugati coordinati: tale legge comunque applicabile anche ai movimenti di vergenza (disgiuntivi).

Convergenza totale
Linsieme della convergenza accomodativa, fusionale e tonica costituisce la convergenza totale.

Divergenza
La sola forma clinicamente significativa di divergenza la divergenza fusionale: simile alla convergenza fusionale ma stimolata dalla disparit binasale delle immagini retiniche. Vergenze verticali I movimenti di vergenza verticale sono rappresentati dalla vergenza verticale positiva o supravergenza, caratterizzata dallelevazione di OD e dallabbassamento di OS, e dalla vergenza verticale negativa o infravergenza, caratterizzata dallabbassamento di OD e dallelevazione di OS. Tali forme di vergenza compaiono in rapporto ad

Capitolo 1 Due occhi e una percezione: vantaggi e limiti |

51

BIBLIOGRAFIA

1. Cuppers C. The so-called Fadenoparation (surgical correction by well defined changes in the arc of contact), in Fells P. (ed.): Second Congress of the International Strabismological Association. Diffusion Gnrale de Libraire, Marseilles, 1976, p.395 2. Dale RT. Motilit Oculare e Strabismo. USES, Firenze, 1988 3. Davson H. The Physiology of the Eye. Academic Press, New York, 1972 4. Fink VH. Surgery of the Vertical Muscle of the Eyes, 2nd ed., C.C. Thomas Publisher, Springfield, Ill., 1962 5. Kanski JJ. Oftalmologia Clinica 6a ed. Elsevier Masson, Milano, 2008 6. Kestenbaum A. Applied Anatomy of the Eye. Grune &

Stratton, New York, 1961 7. Last RJ. Wolffs Anatomy of the Eye and Orbit. Saunders, Philadelphia, 1968 8. Noorden GK von. Binocular Vision and Ocular Motility. 4th ed., C.V. Mosby, St. Louis, 1990 9. Parks RS, Park GE. The center of ocular rotation in the horizontal plane. Am. J. Physiol, 104: 545, 1933 10. Solomons H. Binocular Vision. Heinemann, London, 1978 11. Venturi G, Nardi M. Strabismo Concomitante. Monografia SOI, Editoriale I.N.C., Roma, 1991 12. Yanoff M, Duker JS. Trattato di Oftalmologia. Antonio Delfino Editore, Roma, 2003