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DUE OCCHI E UNA PERCEZIONE: VANTAGGI E LIMITI

Capitolo 1 Due occhi e una percezione: vantaggi e limiti |

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Professore Ordinario di Malattie dellApparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum Direttore Unit Operativa di Oftalmologia Universitaria, Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna

Emilio C. Campos

Unit Operativa di Oftalmologia Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna (Dir. Prof. Emilio C. Campos)

Laura Sapigni

Fisiologia e fisiopatologia della visione binoculare

Visione binoculare normale


La visione binoculare quella condizione caratterizzata dalluso simultaneo di entrambi gli occhi con fissazione bifoveale. Le condizioni necessarie affinch si instauri sono Corretta sovrapposizione dei campi visivi Corretto sviluppo neuromuscolare Normale sviluppo delle vie ottiche Nitidezza e dimensioni delle immagini retiniche simili in entrambi gli occhi Un adeguato sviluppo della visione binoculare porta a notevoli vantaggi funzionali: 1. Il campo visivo binoculare molto pi ampio di quello monoculare. 2. Avendo gli occhi frontalizzati, e unemidecussazione delle fibre dei nervi ottici, quando i due occhi funzionano assieme, esiste la possibilit di avere una fusione sensoriale. 3. Come epifenomeno, abbiamo la possibilit di percepire il senso della profondit, cio la stereopsi. 4. La visione binoculare, un fatto sensoriale,

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mantenuta dalla coordinazione perfetta dei vari muscoli oculomotori estrinseci, mediante aggiustamenti della posizione degli occhi. Si ha quindi anche una componente di tipo sensorio-motorio, che viene definita come fusione motoria. La trattazione classica definisce la visione binoculare come organizzata in tre livelli di complessit crescente. Sono il Grado I, II, III di Worth, ove il Grado I = percezione simultanea; il II = fusione e il III = stereopsi. Tali concetti sono oggi superati. stato dimostrato che la percezione simultanea non il primo gradino di una binocularit, poich quando essa viene misurata entrano in gioco numerosi artifizi introdotti della tecnica strumentale impiegata, che rendono la risposta del paziente qualitativamente non sempre valida. Daltra parte la fusione (Grado II) mal definita, poich si pu confondere la componente sensoriale con quella sensorio-motoria. Infine la stereopsi riflette s un grado elevato di cooperazione binoculare, ma una funzione che, di fatto, noi utilizziamo entro i 6 metri di distanza, dipendendo essa dalla distanza interpupillare.

Rappresentazione soggettiva dello spazio


Presupposto per una visione binoculare singola la definizione della localizzazione spaziale. La retina pu essere divisa in un numero infinito o meglio legato al numero dei recettori retinici - di elementi retinici. Ogni elemento localizza oggetti nello spazio in ununica direzione rispetto al campo visivo. La fovea lunico elemento retinico che ha il potere di localizzare gli oggetti nella posizione principale di sguardo (al centro del campo visivo). Cio solo ci cui guardiamo usando la fovea visto come al centro del campo visivo steso. Tutti i punti extrafoveali localizzano gli oggetti a destra, a sinistra, in alto e in basso rispetto al centro del campo visivo (localizzazione oculocentrica). Dunque la fovea ha la direzione localizzativa principale rispetto agli altri elementi retinici. Da notare che questo avviene sia in visione monoculare, che in quella binoculare. Vedremo come questa preminenza della fovea

possa esser perduta, in visione binoculare, nello strabismo. Nella rappresentazione soggettiva dello spazio esiste anche la localizzazione egocentrica. Noi consideriamo noi stessi come al centro del nostro spazio visivo e le immagini di tutti gli oggetti che cadono sulla nostra retina ciclopica (cio la retina teorica che combina le immagini dei due occhi) sono riproiettate mentalmente nello spazio. Legocentro importante per correlare lo spazio visivo alla localizzazione del corpo. Nellegocentro viene preso a riferimento, lo ripetiamo, il corpo, mentre nella localizzazione oculocentrica locchio ad essere lelemento di riferimento. Quando si stimola la fovea, si ha la sensazione che loggetto che determina tale stimolazione sia disposto nella direzione verso la quale diretta la fovea. Cos, guardando dritti davanti a noi, se guardiamo a destra un oggetto, esso risulta essere a destra rispetto a noi, ecc. Ci consente una localizzazione direzionale. Tutti i punti extrafoveali hanno una capacit localizzativa determinata dai loro rapporti geometrici con la fovea stessa. Quanto detto sopra vale in visione monoculare e in visione binoculare. Da notare che legocentro non alterato neanche nello strabismo concomitante, mentre esistono delle perturbazioni dellegocentro nello strabismo paralitico. Quando si fa fissare il paziente con locchio paretico, si ha un eccesso di localizzazione nel campo dazione del muscolo paretico e richiedendo al paziente di indicare con un dito lesatta posizione in cui si trova la mira di fissazione egli, nel campo dazione del muscolo paretico, sbaglier per eccesso portando il dito oltre la mira stessa (Past-pointing o test della falsa localizzazione dellimmagine); in questo caso sar possibile avere maggiori informazioni su quale sia il muscolo paretico anche in pazienti monocoli che non accusano diplopia. Per ogni distanza di fissazione (cio per ogni tipo di convergenza degli assi visivi) possiamo costruire una superficie fronto-parallela su cui sono i punti oggetto, le cui immagini cadono su elementi retinici dei due occhi che hanno unidentica localizzazione spaziale. Questa superficie si chiama oroptero (Figura 1) e gli elementi retinici che localizzano nella stessa direzione si di-

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cono corrispondenti. Un punto oggetto disposto sulloroptero verr visto binocularmente in modo singolo. Per ottenere dunque una visione binoculare singola sono essenziali due presupposti: 1. che immagini sufficientemente simili di oggetti cadano su punti retinici corrispondenti; 2. che le immagini degli oggetti siano convogliate al cervello ove queste immagini devono essere amalgamate. Tale amalgamazione si definisce fusione sensoriale.

confusione, perch sulle due fovee cadono sostanzialmente immagini diverse. Questo sintomo spesso correggibile mediante la soppressione dellimmagine di un occhio o meglio il soggetto in grado di trascurare una delle due immagini. Un esempio tipico quanto avviene durante loftalmoscopia diretta, quando lesaminatore tiene aperto locchio davanti al quale non c loftalmoscopio, ma non disturbato da questo fatto. La differenza di grandezza tra le immagini dei due occhi importante per spiegare la perdita della binocularit che si ha in caso di aniseiconia. Questa situazione dovuta al fatto che le immagini dei due occhi sono di grandezza diversa (un occhio miope con occhiale correttivo e laltro occhio emmetrope; o un occhio afachico corretto con occhiale e laltro fachico ed emmetrope). Noi sopportiamo un massimo di differenza di grandezza tra le immagini dei due occhi di circa il 5%. Oltre tale limite di aniseiconia, si crea una rivalit retinica che disturba la binocularit. In un bambino ci determina la soppressione di un occhio, mentre in un adulto crea diplopia.

Stereopsi - diplopia fisiologica


Figura1. LOroptero. I punti oggetto disposti su di esso (A, B, F) formano immagini su punti retinici corrispondenti (aa, bb, ff). Quelli al di fuori delloroptero, come C, incidono su punti retinici disparati (come cc1) (Campos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia. 2002)

Quando si proietta un punto oggetto, eguale per i due occhi, su elementi retinici non corrispondenti, cio disparati, si ha diplopia. Ci dovuto al fatto che gli elementi stimolati nei due occhi localizzano spazialmente in modo diverso. Ebbene, i punti oggetto che producono la sen-

Fusione sensoriale, rivalit retinica e aniseiconia


Il cervello riceve impulsi dai due occhi e li trasforma in una sensazione unica. Se con degli artifizi (che vengono peraltro spesso usati nella diagnostica strabologica) si proiettano su punti corrispondenti dei due occhi immagini diverse, la fusione sensoriale non si verifica pi e si ha il fenomeno della rivalit retinica. La diversit delle due immagini pu essere dovuta a colore diverso, alla luminanza diversa, a contorni o dimensioni diverse. La rivalit retinica causa

Figura 2. LArea di Panum (Campos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia. 2002)

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sazione di diplopia sono al davanti e allindietro delloroptero. Peraltro, vi unarea ristretta al di qua ed al di l delloroptero, in cui vi sono punti oggetto che, pur stimolando necessariamente luoghi retinici lievemente disparati, mantengono la binocularit e inoltre forniscono il senso stereoscopico per disparit laterali: questarea ristretta si chiama area di Panum (Figura 2). Da notare che gli oggetti al di fuori dellarea di Panum sono visti in diplopia omonima, se sono pi distanti di questarea dallosservatore e in diplopia crociata, se sono pi vicini allosservatore. Quindi noi esperiamo continuamente diplopia. Solo non ce ne rendiamo conto. Questa diplopia definita come fisiologica.

Fusione motoria
Essa viene facilmente confusa nella letteratura strabologica colla fusione sensoriale. In realt la fusione motoria rappresentata da movimenti disgiuntivi o vergenze. Quando limmagine di un oggetto cade su punti retinici non corrispondenti, cio disparati, si ha, come detto, diplopia. Onde riportare le immagini su punti corrispondenti, si effettuano appunto dei movimenti disgiuntivi, che vengono definiti movimenti fusionali. Lo stimolo per la fusione sensoriale, perch costituito dalla stimolazione di punti retinici disparati che sono al di fuori dellarea di Panum. Il meccanismo che elimina la diplopia motorio. Dunque la fusione motoria unentit sensorio-motoria. I movimenti fusionali si verificano in convergenza, divergenza e verticalit. Quelli in convergenza, gli unici ad essere volontari (mentre gli altri sono riflessi psico-ottici), sono i pi sviluppati. La capacit di compiere un movimento fusionale efficace legata allentit della disparit delle immagini. Per quanto detto sopra, se le immagini di un oggetto cadono su punti retinici corrispondenti, non sar necessario compiere un movimento fusionale. I punti corrispondenti hanno un valore motorio eguale a zero. Ad esempio le due fovee hanno un valore motorio zero. Il valore motorio tra due elementi retinici dei due occhi aumenta con la disparit. Se le immagini sono rappre-

sentate su elementi retinici con valore motorio troppo elevato, il movimento fusionale non pi efficace. C dunque un limite di disparit, proprio per ogni individuo, oltre il quale la fusione non raggiunge il suo scopo. Si definisce cos lampiezza fusiva di un individuo, che ha come limite inferiore lestensione dellarea di Panum e come limite superiore una disparit eccessiva. Lampiezza fusiva pu essere determinata usando prismi o strumenti di tipo aploscopico, cio con strumenti che siano in grado di presentare stimoli diversi ai due occhi, che possano essere opportunamente mossi. La determinazione dellampiezza fusiva con prismi si fa facendo scorrere una stecca di prismi a base esterna, partendo dal prisma a potere pi basso, davanti ad uno dei due occhi del soggetto e facendolo fissare un oggetto. Si determiner il valore del prisma che induce una diplopia non compensabile. Il prisma di potere immediatamente pi basso della stecca definisce lampiezza fusiva in diottrie prismatiche. Si pu anche rilevare il punto di recupero della fusione, facendo scorrere la stecca prismatica a partire dal prisma a potere pi alto e chiedendo al soggetto quando scompaia la diplopia. Questa informazione pu essere utile nei pazienti con exodeviazioni, per stabilire la riuscita di un intervento. La determinazione dellampiezza fusiva va fatta per lontano e per vicino: il soggetto deve cio fissare prima uno stimolo a 6 m e poi a 33 cm. Laploscopio usato per eccellenza il sinottoforo. Per valutare la fusione motoria con questo strumento, si muoveranno i bracci del sinottoforo dalla posizione zero e si chieder al soggetto di riferire quando compaia la diplopia. Si legger la posizione del braccio spostato sulla scala graduata e si otterr lampiezza fusiva del soggetto esaminato. La fusione motoria entra in gioco fondamentalmente in due casi: 1. Per mantenere lallineamento degli assi visivi, quando si voglia tenere a fuoco un oggetto che si allontani o avvicini allosservatore: in questo meccanismo, per quanto concerne la convergenza, entra in gioco anche laccomodazione, che alla convergenza legata in ma-

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niera riflessa. Una determinata entit di accomodazione (A) produrr una convergenza accomodativa (CA). Vi un rapporto, costante in ogni soggetto, che lega i due fenomeni e che si pu scrivere CA/A. Un alterato rapporto CA/A pu essere responsabile di uno strabismo, quando vi sia una deviazione per lontano inferiore a quella per vicino. 2. Per compensare uno strabismo latente, le cosiddette eteroforie. Queste situazioni sono rappresentate da una deviazione obiettiva degli assi visivi, che viene compensata dalla fusione motoria. In tal modo i soggetti eteroforici possono avere egualmente una visione binoculare singola normale. Quando per si interrompe, spontaneamente o artificialmente, la fusione motoria, la deviazione diventa manifesta e si trasforma in eterotropia.

Fisiopatologia della visione binoculare e sintomatologia


Lallineamento degli assi visivi si perde per numerose cause. Qui ci interessa spiegare le alterazioni che si verificano nella visione binoculare in caso di strabismo manifesto, cio eterotropia (particolarmente concomitante) e quali sono gli adattamenti soggettivi instaurati dal paziente strabico, per ridurre al minimo gli svantaggi della deviazione stessa.

Figura 3. Confusione e Diplopia in caso di esotropia destra. La fovea di OS (f) diretta verso un oggetto diverso da quello che incide sulla fovea di OD (f1). La fovea di OS (f) localizza in un luogo diverso dallarea extrafoveale X di OD su cui cade la stessa immagine (Campos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia. 2002)

Soppressione
Sia la diplopia che la confusione sono sintomi estremamente spiacevoli. Il bambino ha la capacit di eliminarli, mediante scotomi di soppressione (Figura 4) che si instaurano con estrema rapidit e solo in visione binoculare. Sono questi dei fenomeni di inibizione attiva che si verificano a livello corticale e fanno s che le zone del campo visivo dellocchio deviato che creerebbero diplopia e confusione vengano neutralizzate. da sottolineare che la ricerca degli scotomi da soppressione va effettuata solo con tecniche che alterino in maniera insignificante le condizioni di visione abituale del paziente. Molto spesso sono stati impiegati dei metodi per mappare gli scotomi da soppressione che sono dissocianti secondo la definizione di Bagolini. In altre parole spesso accaduto che uno scotoma da soppressione sia stato artificialmente provocato, mentre in realt non era presente. Ci avviene particolarmente con metodi desame della

Diplopia e confusione
Quando si instaura uno strabismo concomitante o paralitico, lindividuo, bambino o adulto, ha diplopia e confusione (Figura 3). La confusione dovuta al fatto che sulla fovea dellocchio deviato cade unimmagine diversa da quella che colpisce la fovea dellocchio fissante. In altre parole un occhio punta da una parte e uno dallaltra. La diplopia dovuta al fatto che limmagine che cade ad esempio sulla fovea dellocchio fissante, non cade pi sulla fovea dellocchio deviato, ma su un punto extrafoveale. Questo punto, per quanto esposto prima, localizza gli oggetti nello spazio in una direzione diversa da quella della fovea. Ecco spiegato il motivo per cui si ha diplopia.

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Figura 4. Soppressione: scotomi da soppressione, per evitare diplopia e confusione (Campos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia. 2002)

visione binoculare che introducono forti elementi di rivalit retinica. Un dato importante che se uno scotoma da soppressione realmente presente, esso in genere di tipo assoluto e non relativo. Ci stato dimostrato con varie tecniche, ma anche intuitivo se si pensa che mai accade che un bambino strabico veda spontaneamente doppio in rapporto allintensit dello stimolo.

Corrispondenza retinica anomala


Oltre alla soppressione esiste anche un altro meccanismo ad azione antidiplopica, definito come corrispondenza retinica anomala (C.R.A.) che si attua soprattutto nello strabismo concomitante; pi radicato in quello congenito ed anchesso presente solo in visione binoculare. La C.R.A. un adeguamento soggettivo del paziente alla deviazione strabica. Nello strabico, elementi retinici che erano corrispondenti perdono tale propriet. Una nuova corrispondenza si instaura tra elementi retinici che erano disparati (Figura 5). Si ha cio una variazione del potere localizzatorio degli elementi retinici dellocchio

deviato con uno slittamento del potere stesso, che interessa sia la fovea che la periferia. In altre parole, le due fovee perdono il loro potere direzionale comune. La fovea dellocchio fissante viene a corrispondere ad unarea pi o meno estesa dellocchio deviato. A sua volta la fovea dellocchio deviato acquisisce il potere localizzatorio di unarea extrafoveale dellocchio fissante. La finalit di tutto questo complesso riarrangiamento inizialmente, quella di evitare la diplopia. Se, come gi detto, in un paziente strabico limmagine di un oggetto visto dalla fovea dellocchio fissante cade su unarea extrafoveale dellocchio deviato, in caso di esotropia, questarea sar nasale rispetto alla fovea. Pertanto, finch il paziente ha una corrispondenza retinica normale, localizzer limmagine dellocchio deviato temporalmente rispetto a quella dellocchio fissante (diplopia omonima). Quando si instaura una C.R.A., questarea extrafoveale acquisisce la capacit di localizzare oggetti nello spazio nella stessa direzione della fovea dellocchio fissante e scompare quindi la diplopia. Questo fenomeno strettamente binoculare, poich la localizzazione anomala scompare occludendo locchio fissante. La C.R.A. - lo ripetiamo - un adeguamento soggettivo alla deviazione obiettiva. Pu esistere una C.R.A. armonica ed una disarmonica. La prima sarebbe una compensazione soggettiva totale alla deviazione obiettiva, mentre la seconda sarebbe un adeguamento solo parziale. Cosa significa tutto ci? Il paziente con corrispondenza normale localizza correttamente solo correggendo completamente la deviazione strabica, con metodi aploscopici o con prismi. Il paziente con C.R.A. armonica non vede doppio e localizza in maniera anomala con locchio deviato, senza nessuna correzione della deviazione, cio nelle sue condizioni di visione abituale. Infine il paziente con C.R.A. disarmonica elimina la diplopia e ha un potere localizzatorio anomalo, solo correggendo parzialmente la deviazione strabica. Se vogliamo usare la terminologia classica, diremo che un paziente con corrispondenza normale avr un angolo obiettivo eguale a quello soggettivo. Un paziente con C.R.A. armonica avr un angolo obiettivo X e un angolo soggettivo eguale a zero; mentre un paziente con C.R.A. disarmo-

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nica con un angolo obiettivo X, avr un angolo soggettivo a met strada tra X e zero. Si credeva che la C.R.A. disarmonica fosse un tipo rudimentale di adeguamento soggettivo, non ben riuscito. In realt si visto che la differenza tra C.R.A. armonica e disarmonica si osserva sovrattutto al sinottoforo ed verosimile che sia legata a caratteristiche proprie dello strumento. Noi pensiamo che questa discrepanza possa essere spiegata in altri termini. Nella C.R.A. non c pi una corrispondenza tra un punto dellocchio fissante ed uno dellocchio deviato. Invece ad un punto dellocchio fissante corrisponde unarea pi o meno estesa dellocchio deviato. Allinterno di questarea si possono verificare delle variazioni del potere localizzatorio, per cui una corrispondenza che sembrerebbe disarmonica non lo . In altre parole se si muove un oggetto da A verso B, la sua immagine si muover allinterno dellarea retinica dellocchio deviato da a verso b , mantenendo la stessa localizzazione spaziale. Se uno va a misurare la C.R.A. in termini di differenza tra angolo obiettivo e soggettivo, trover una C.R.A. disarmonica o armonica a seconda del punto allinterno dellarea sopraddetta, sulla quale in quel momento proiettato lo stimolo. Fino a non molti anni fa si pensava che la C.R.A. coesistesse sempre con uno scotoma da soppressione e che fosse nientaltro che un tentativo abortivo di binocularit. Bagolini e collaboratori hanno dimostrato invece che la C.R.A. spesso lunico meccanismo antidiplopico presente negli strabismi a piccolo angolo - senza nessuno scotoma da soppressione. Peraltro la soppressione prevale negli strabismi a grande angolo. (Questi risultati si sono potuti ottenere esaminando i pazienti con tecniche non dissocianti, e particolarmente usando i vetri striati).

Figura 5. Corrispondenza retinica anomala. Larea extrafoveale di OD, in caso di esotropia, ha acquisito potere localizzatorio identico a quello della fovea f di OS (Campos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia. 2002)

Visione binoculare anomala


La corrispondenza retinica anomala sostiene una visione binoculare anomala (cos definita da Bagolini) nei pazienti con strabismo a piccolo angolo. Gli Autori francesi la chiamano union binoculaire. Vi cio una sovrapposizione anomala dei campi visivi dei due occhi, che consente una fusione sensoriale, nonostante lo strabismo. Molti di questi pazienti, se esaminati con tecniche op-

portune, non mostrano di avere alcuno scotoma da soppressione. Ci si potuto evidenziare sia esaminando i pazienti nello spazio, (con tecniche simili a quelle impiegate per studiare loroptero, usate da Bagolini) che con metodi di perimetria binoculare nellesotropia e nellexotropia che ho impiegato io. Questi pazienti hanno unarea di visione binoculare singola simile a quella di Panum del normale. Essa fu definita pertanto da Bagolini come pseudo-area di Panum. La visione binoculare anomala peraltro, se consente una fusione sensoriale, non da per in genere la stereopsi - o se questa presente essa di tipo molto grossolano. Inoltre un paziente con visione binoculare anomala, sostenuta da C.R.A., che abbia uno strabismo non alternante, pu divenire ambliopico, se non seguito opportunamente. Infatti non solo il non-uso di un occhio (che si ha nella soppressione), ma anche un uso anomalo che pu creare unambliopia.

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Compensazione dei prismi Movimenti di vergenza anomali


esperienza comune che correggendo esattamente un angolo di strabismo, particolarmente nellesotropia a piccolo angolo, con dei prismi, si noti spesso che dopo alcuni minuti, ore o addirittura giorni, il paziente ha compensato o mangiato i prismi, e dimostri di nuovo la deviazione strabica iniziale. Si sa anche che accade molto spesso che un intervento chirurgico su uno strabismo a piccolo angolo quasi del tutto inefficace, mentre la stessa entit di intervento in uno strabismo a grande angolo, porta ad un risultato molto pi favorevole. Sia la compensazione dei prismi che questo meccanismo che si contrappone al buon esito della chirurgia, sono stati interpretati da Bagolini e da me come di origine fusionale motoria. La compensazione dei prismi un tentativo che il paziente fa di tornare alla sua situazione di base, che stata disturbata dallapplicazione dei prismi stessi. Prova ne il fatto che la compensazione si verifica nei pazienti esotropici, non solo quando si applichino prismi a base esterna a scopi diagnostici o terapeutici, ma anche come dimostrai con Zanasi quando siano posti a base interna, in alto o in basso a livello sperimentale. certo che questi movimenti disgiuntivi sono molto pi rudimentali di quelli normali. Pure hanno con essi molte caratteristiche comuni. I movimenti disgiuntivi sopra descritti esistono prevalentemente negli strabismi a piccolo angolo, ove vi dal punto di vista sensoriale, una C.R.A. Ecco che queste due entit, C.R.A. e movimenti disgiuntivi anomali, interagiscono per mantenere costante lo strabismo a piccolo angolo e conseguentemente la visione binoculare ano-

mala. Si pu dire che la visione binoculare normale sostenuta dal punto di vista sensoriale da una corrispondenza retinica normale e dal punto di vista sensorio-motorio della fusione motoria normale. Si potr dire allora anche che la visione binoculare anomala sostenuta dal punto di vista sensoriale dalla C.R.A. e dal punto di vista sensorio-motorio dai movimenti disgiuntivi anomali.

Utilit pratica della visione binoculare anomala


Vediamo ora perch importante il sapere che lo strabico, con un piccolo angolo di deviazione, ha una cooperazione binoculare, anche se di tipo anomalo. Il paziente con strabismo congenito non in grado di acquisire una visione binoculare normale, anche dopo lattuazione di prolungate e costose terapie. Daltra parte anche il paziente con strabismo insorto pi tardivamente, in cui la terapia non sia stata attuata pochissimo tempo dopo linsorgenza dello strabismo stesso, difficilmente riacquista una visione binoculare normale. Il motivo di tutto ci dovuto al fatto che una C.R.A. pu essere normalizzata e i movimenti disgiuntivi anomali possono essere sradicati - per non in tutti i pazienti. Quello che quasi impossibile ricostituire, la fusione motoria normale. In mancanza di essa, ove gli assi visivi non siano perfettamente paralleli si rischia una diplopia a volte irriducibile se il bambino ha superato gli 812 anni di et. per questo che bisogna considerare come un buon risultato finale per uno strabico, una deviazione a piccolo angolo, esteticamente irrilevante. Infatti in tal modo il paziente potr in ogni caso avere un comfort binoculare, anche se non di tipo ottimale.

BIBLIOGRAFIA

1. Campos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia. Bononia University Press. 2002

2. Noorden GK von and Campos EC. Binocular vision and ocular motility. Mosby. 2001