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GLI STRABISMI

Capitolo 2 Gli strabismi |

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Universit Cattolica del Sacro Cuore Policlinico Agostino Gemelli Roma

Maria Teresa Rebecchi

Definizione e classificazione degli strabismi

Si parla di squilibrio oculomotore ogni volta che lasse visivo di un occhio diretto sulla mira fissata, mentre lasse visivo dellaltro occhio deviato. Questa situazione pu essere manifesta, si parler allora di eterotropia, oppure evidenziarsi solamente quando mancano gli stimoli fusionali tipici della visione binoculare, si parler allora di eteroforia. A sua volta leterotropia paralitica o incomitante quando presente limpossibilit di compiere adeguatamente uno o pi movimenti di rotazione del bulbo oculare, concomitante quando langolo di deviazione tra i due assi visivi costante, o quasi, in tutte le posizioni di sguardo. Nella pratica comune si tende a identificare lo strabismo incomitante come sinonimo di strabismo paralitico, in realt lincomitanza in una particolare direzione della deviazione non solo indice di strabismo paralitico. Lentit della deviazione, infatti, pu variare in base alla distanza di fissazione: incomitanza vicino/lontano (es. AC/A elevato) o a seconda della direzione: inco-

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mitanza di direzione come nelle Sindromi Restrittive o nelle Sindromi Alfabetiche. La prima classificazione distingue gli strabismi secondo la deviazione degli assi visivi: se essi convergono, si parler di esotropia; se divergono di exotropia; se la deviazione nel senso della verticalit, di iper o ipotropia rispettivamente se locchio deviato in alto o in basso rispetto a quello fissante. Se la deviazione avviene per torsione attorno allasse anteroposteriore dellocchio si parler di ciclotropia. Va in oltre ricordato che esistono strabismi monoculari in cui un solo occhio sempre deviato e strabismi definiti alternanti dove la fissazione mantenuta indifferentemente, da uno dei due occhi.

zione della convergenza accomodativa, che completamente correggibile con luso della correzione ipermetropica (Urist,1956). Esotropia Accomodativa Refrattiva definita da: Insorgenza in media fra i 2-3 anni (in letteratura sono descritte in un arco di et ben pi vasto dallet di un anno fino alladolescenza); Rapporto AC/A normale; Decorso iniziale con un periodo di intermittenza; Eziologia ipermetropia non corretta e divergenza fusionale insufficiente. Esotropia Accomodativa non Refrattiva Caratteristiche cliniche: Lesodeviazione misurata per vicino maggiore di quella misurata per lontano; Non correlata a errori refrattivi di base; Eziologia: AC/A alto. (Se presente una buona fusione motoria in grado di controllare laumento del tono della convergenza nella fissazione per vicino avremo una esoforia. Se la fusione motoria debole avremo una esotropia accomodativa non refrattiva.) Esotropia Ipoaccomodativa definita da: Marcato angolo di deviazione per vicino; Punto prossimo di accomodazione remoto; Convergenza eccessiva rispetto alla distanza delloggetto fissato, dovuta ad un incremento dello sforzo accomodativo; Difetto refrattivo poco significativo. Esotropia Parzialmente Accomodativa Forma mista dovuta a: Sovrapposizione di unesotropia essenziale infantile con una accomodativa refrattiva; Possibile ipocorrezione di un errore refrattivo; Esotropia Accomodativa non trattata tempestivamente; frequentemente unilaterale con conseguente ambliopia.

Esodeviazioni
Le esodeviazioni costituiscono un gruppo importante ed eterogeneo nellambito degli squilibri oculomotori: il pi numeroso tra le alterazioni della motilit oculare. In realt le esodeviazioni pure, quelle cio nelle quali non possibile evidenziare deviazioni sul piano verticale in nessuna delle varie direzioni di sguardo, sono relativamente poco frequenti; vengono considerate esodeviazioni tutte quelle situazioni in cui, leventuale elemento verticale associato secondario nel giudizio globale dello squilibrio oculomotore.

Esotropie concomitanti Esotropia accomodativa


Refrattiva Non Refrattiva Parzialmente Accomodativa Esotropia Accomodativa Si definisce esotropia accomodativa quella forma di strabismo convergente tipico dellipermetrope, legata ad una eccessiva od anomala attiva-

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Esotropia non accomodativa


Essenziale infantile Acquisite: Essenziale Tardiva Eccesso di convergenza non accomodativo Esotropia nella miopia Esotropia Acuta Insufficienza di divergenza Esotropia Ciclica Microtropia Sindrome da blocco del nistagmo

Esotropia essenziale tardiva definita da: Insorgenza dopo i sei mesi di et; Refrazione non significativa; Angolo di deviazione uguale per lontano e per vicino (Langolo di deviazione tende ad aumentare fino a valori elevati); Comparsa dello strabismo in relazione a traumi psicologici o malattie. Eccesso di convergenza non accomodativo definito da: Insorgenza fra i due o tre anni di et; Angolo di deviazione piccolo nella misurazione per lontano, elevato per vicino; A differenza dellesotropia ipoaccomodativa il punto prossimo di accomodazione normale. Esotropia nella miopia Un tipo particolare di esotropia nella prima infanzia quella associata alla miopia congenita; se il vizio refrattivo non corretto, il bambino realizza una visione nitida solamente nel punto remoto che, nella miopia si trova a una distanza finita, tanto pi vicino quanto pi elevata la miopia. Il risultato sar una convergenza che, progressivamente, diverr costante. Forme tipiche delladulto miope sono: Esotropia concomitante di Bielschowsky; Esotropia restrittiva del miope elevato. Esotropia acuta Caratteristiche cliniche: Esordio acuto con diplopia; Concomitante; Visione binoculare normale. La letteratura riporta due forme: esotropia descritta da Bielschowsky tipica del miope (gi menzionata nelle esotropie legate alla miopia), esotropia acuta tipo Franceschetti in pazienti emmetropi o lievemente ipermetropi. Nellinfanzia descritto lo strabismo tardivo normosensoriale di Lang. Esotropia da insufficienza di divergenza Caratteristiche cliniche: Forma rara;

Esotropia essenziale infantile


Impropriamente definita Esotropia congenita dal momento che non possibile stabilire la reale et di insorgenza con le semplici notizie anamnestiche, e che i neonati, specie nelle prime settimane di vita possono presentare uno strabismo estremamente variabile dalla esodeviazione alla exodeviazione, per divenire pi regolare entro i primi tre mesi di vita. , comunque, da considerarsi tale ogni forma di strabismo che insorge nei primi sei mesi di vita. Questa forma di strabismo presenta le seguenti caratteristiche: Angolo di deviazione elevato (oltre le 30 DP); Refrazione non significativa; Pseudoparalisi degli abducenti; Fissazione crociata con torcicollo; Elevazione in adduzione; DVD; Nistagmo latente e manifesto-latente; La collaborazione binoculare totalmente assente, la fissazione crociata utile a prevenire ambliopie rare in questa forma di strabismo.

Esotropie non accomodative acquisite


Appartengono a questa categoria esotropie, generalmente non correlate allipermetropia con insorgenza dopo i sei mesi di et. In genere, le esodeviazioni acquisite si verificano in et pi avanzata dopo un periodo di intermittenza, dove possibile lesistenza di una visione binoculare normale. Tale situazione permette, ai pazienti con esotropia acquisita, una migliore prognosi in merito alla funzione binoculare, rispetto alle forme congenite.

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Il paziente pu accusare diplopia; Divergenza fusionale ridotta; Secondo alcuni Autori, sovrapponibile alle forme acute. Esotropia Ciclica una rara e interessante forma di strabismo convergente, tipica dellinfanzia. caratterizzata da un alternarsi di momenti di evidente deviazione a momenti di allineamento con visione binoculare normale. Lalternarsi della presenza e assenza della deviazione segue un ritmo di 24-48 ore (sebbene rari, sono stati descritti cicli di 7296 ore). Microtropia unesotropia esteticamente irrilevante; a volte pu essere inferiore al movimento di rifissazione dellocchio deviato. Lang utilizza il termine microstrabismo per riferirsi ad una esotropia non superiore a 10DP con corrispondenza retinica anomala, frequente ambliopia a volte anisometropia. Tale deviazione pu essere primitiva, quindi generalmente stazionaria, oppure essere il risultato della riduzione chirurgica ed ottica, di una deviazione superiore. Sindrome da blocco del nistagmo Questa forma descritta da Aldestain e Cuppers e molto rara. I pazienti affetti da nistagmo congenito sono, generalmente, in grado di bloccare le scosse in convergenza. Probabilmente, una esotropia sviluppata per migliorare lacuit visiva dellocchio fissante. Va ricordato che il nistagmo latente una caratteristica della esotropia essenziale infantile, forma ben pi frequente della sindrome da blocco del nistagmo.

mondo occidentale. Leziologia di questa forma di strabismo ancora oggi argomento di studio. Duane ha supposto, per primo, che le exodeviazioni rappresentano lespressione di uno squilibrio innervazionale tra i meccanismi attivi di convergenza e di divergenza; la sua ben nota classificazione fondata su questa ipotesi: Tipo eccesso di divergenza. La deviazione per lontano pi accentuata rispetto alla deviazione per vicino. Exodeviazione di base o essenziale. Langolo di deviazione per lontano approssimativamente uguale a quello per vicino. Tipo insufficienza di convergenza. La deviazione per vicino maggiore, rispetto a quella per lontano. Tipo eccesso di divergenza apparente. La deviazione statica per vicino mascherata da uneccessiva stimolazione della convergenza. Attraverso lutilizzo di esami particolari, si metter in luce che la deviazione per vicino uguale o addirittura superiore a quella per lontano. Per quanto riguarda lo stato della fusione, le exodeviazioni possono essere inoltre classificate come exoforia, exotropia intermittente ed exotropia. Nellexoforia la deviazione sempre mantenuta latente dalla vergenza fusiva, qualunque sia la distanza di fissazione. Nellexotropia intermittente il paziente alterna momenti di parallelismo oculare a momenti pi o meno frequenti di exodeviazione manifesta. Nellexotropia la deviazione costante. Le exodeviazioni sono, rispetto alle esodeviazioni, molto pi frequenti nella forma latente o intermittente e, spesso, potremmo trovarci di fronte a pazienti che manifestano le varie forme nei diversi controlli ortottici. La causa di queste variazioni sono: il controllo fusionale a vari livelli di attenzione, il rapporto tra convergenza e accomodazione e la variazione dellangolo di deviazione a diverse distanze di fissazione. Nel tentativo di mantenere una visione binoculare normale e quindi una exoforia, il paziente pu accusare disturbi astenopeici. In genere, linsorgenza tardiva delle exodeviazioni fa si che la prognosi funzionale di queste forme di strabismo sia migliore rispetto a quella delle esotropie. Spesso tali forme si instaurano gradata-

Exodeviazioni
Con il termine exodeviazione si indica una divergenza degli assi visivi, manifesta o latente. Le exodeviazioni sono meno frequenti delle esodeviazioni; il rapporto tra loro di 1 a 4 e sono pi numerose nelle popolazioni dellAfrica, nei paesi orientali e tra gli esquimesi rispetto al

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mente, derivando da una exoforia che, progressivamente, si scompensa, divenendo manifesta negli anni. Questo periodo di latenza permette al paziente di consolidare una visione binoculare normale, che sar possibile ripristinare al momento opportuno con la terapia giusta. I vizi di refrazione svolgono un ruolo meno importante rispetto alle esotropie, i miopi sono pi spesso exotropici, ma anche una ipermetropia elevata pu causare uno strabismo divergente.

Deviazioni con iperfunzione monolaterale dellobliquo inferiore; DVD (deviazione verticale dissociata); Deviazioni verticali combinate con altre alterazioni della motilit. Le deviazioni verticali concomitanti pure sono rarissime. insolito trovare uno strabismo verticale dove lentit della deviazione risulta uguale in tutte le posizioni di sguardo. Nella maggior parte dei casi si tratta di uno strabismo paralitico divenuto concomitante nel tempo.

Exodeviazioni secondarie
Tra le forme secondarie diversifichiamo le forme SENSORIALI e le forme CONSECUTIVE.

Iperfunzione dellobliquo inferiore (Strabismo sursumadduttorio)


una deviazione verticale molto frequente definita in letteratura strabismo sursumadduttorio. caratterizzato da una marcata elevazione in adduzione, mono o bilaterale. Allesame delle versioni liperfunzione dei muscoli obliqui inferiori non sempre associata allipofunzione dei muscoli obliqui superiori. Raramente presente una deviazione verticale in posizione primaria, al contrario, frequente un atteggiamento a V. Pu essere confusa con la deviazione verticale dissociata.

Exotropie sensoriali
Unambliopia secondaria allo strabismo unevenienza rara nello strabismo divergente, pi frequente il caso di uno strabismo divergente che insorge come conseguenza di una ambliopia profonda, generalmente, organica di un occhio, che preclude il mantenimento della fusione sensoriale e motoria.

Exodeviazioni consecutive
Le forme consecutive sono strabismi divergenti che si instaurano in pazienti inizialmente esotropici.Lexotropia pu essere spontanea nei pazienti con ipermetropie elevate bilaterali o ampliopi, oppure, conseguente ad intervento chirurgico.

Deviazione Verticale Dissociata (DVD)


La deviazione verticale dissociata una condizione di alterato allineamento verticale che pu essere mono o bilaterale e, il pi delle volte, risulta asimmetrica, caratterizzata da una ipertropia che si manifesta, o spontaneamente o quando la fusione viene artificialmente interrotta. Durante losservazione del paziente si pu notare lelevazione dellocchio mentre viene coperto e un movimento di riposizionamento piuttosto lento quando viene scoperto. Tale condizione presente in entrambi gli occhi nel caso di una DVD bilaterale.

Strabismi verticali
Lo strabismo verticale quella condizione in cui gli assi visivi sono deviati nel senso di verticalit: parliamo di iper o ipotropia a seconda che locchio sia deviato in alto o in basso rispetto allocchio fissante. Tale strabismo pu verificarsi in modo isolato o associato ad una deviazione orizzontale. Bielschowsky classific le deviazioni cicloverticali in cinque gruppi: Deviazioni verticali concomitanti pure; Deviazioni verticali di origine paretica (vedi strabismo paralitico);

Sindromi alfabetiche
Sono determinate da una variazione della deviazione orizzontale, pi o meno marcata a seconda che lo sguardo sia rivolto verso lalto o verso il basso. Tale condizione viene definita sindrome alfabetica. In base alla particolarit della deviazione Albert, nel 1957, ha suggerito la definizione di sindrome tipo A e tipo V sia per lo strabi-

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smo convergente che per quello divergente. Per quanto riguarda la sindrome tipo A nellesotropia la deviazione maggiore nello sguardo in alto e minore nello sguardo in basso; nellexotropia la deviazione minore nello sguardo in alto e maggiore nello sguardo in basso. Al contrario, per la sindrome tipo V unesotropia presenter la deviazione orizzontale minima in alto e massima in basso, mentre unexotropia avr la deviazione massima in alto e minima in basso. Esistono, inoltre, alcune varianti di queste forme come il tipo X che rappresenta la condizione in cui la divergenza degli assi aumenta nello sguardo in alto e in basso rispetto alla posizione primaria; il tipo Y, ovvero, la condizione in cui aumenta la divergenza nello sguardo in alto ma la convergenza uguale in posizione primaria e in basso; e il tipo con una divergenza maggiore nello sguardo in basso e parallelismo in posizione primaria e in alto. Gi fisiologicamente i bulbi oculari tendono ad assumere, nello sguardo verso lalto, una posizione di parziale divergenza; essenziale, pertanto, per definire il vero atteggiamento a V, che la variazione della deviazione orizzontale fra lo sguardo in alto e lo sguardo in basso sia almeno di15 diottrie. Viceversa per poter parlare di atteggiamento ad A sufficiente- sulla base delle precedenti osservazioni- ottenere una differenza di 10 diottrie tra la misurazione dello sguardo in alto e lo sguardo in basso. Rivara e coll. nel 1977, hanno classificato tali sindromi nei seguenti sottogruppi: La sindrome V comprende: V1 esodeviazione presente in tutte le tre posizioni di sguardo ma pi accentuata in basso; V2 parallelismo nello sguardo in alto ed esodeviazione nello sguardo in basso; V3 exodeviazione in alto ed esodeviazione in basso con allineamento in posizione intermedia; V4 exodeviazione nello sguardo in alto e in posizione primaria con parallelismo in basso; V5 exodeviazione nelle tre posizioni di sguardo ma pi accentuata in alto. La sindrome A comprende: A1 esodeviazione nelle tre posizioni di sguardo

A2 A3 A4 A5

ma pi accentuata in alto; esodeviazione nello sguardo in alto e parallelismo in basso; esodeviazione in alto, parallelismo in posizione primaria ed exodeviazione in basso; parallelismo nello sguardo in alto ed exodeviazione in basso; exodeviazione in tutte e tre le posizioni ma pi accentuata in basso.

La sindrome X comprende: X1 esotropia in cui la deviazione si riduce nello sguardo in alto e in basso; X2 esotropia in posizione primaria e parallelismo in alto e in basso; X3 esotropia in posizione primaria ed exotropia in alto e in basso; X4 parallelismo in posizione primaria ed exotropia in alto e in basso; X5 exotropia in tutte e tre le posizioni ma pi accentuata in alto e in basso. La sindrome Y comprende: Y1 esodeviazione di uguale entit in posizione primaria e in basso e inferiore in alto; Y2 esodeviazione di uguale entit in posizione primaria e in basso e parallelismo in alto; Y3 inesistente; Y4 parallelismo in posizione primaria e in basso ed exotropia in alto; Y5 exodeviazione uguale in posizione primaria e in basso e maggiore in alto. La sindrome comprende: 1 esodeviazione di uguale entit in posizione primaria e in alto che diminuisce nello sguardo in basso; 2 exodeviazione di uguale entit in posizione primaria e in alto con parallelismo in basso; 3 inesistente; 4 parallelismo in alto e in posizione primaria ed exodeviazione in basso; 5 exodeviazione con uguale entit nello sguardo in alto e in posizione primaria ma pi accentuata in basso. Le cause che determinano un atteggiamento ad A o V sono da lungo tempo dibattute in let-

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teratura. Due sono le teorie pi accreditate al riguardo, quella cosi detta dei muscoli orizzontali (Urist, 1958) e quella dei muscoli verticali (Brown, 1953); a queste si pu aggiungere una teoria anatomica (Urrets-Zavalia, 1961). Per la prima delle teorie sopra citate una iperfunzione dei retti interni sarebbe la causa di un atteggiamento a V nelle esotropie; uniperfunzione, invece, dei retti esterni sarebbe causa di un atteggiamento a V nelle exotropie. Viceversa, un deficit dei retti esterni nelle esodeviazioni e un deficit dei retti interni nelle exodeviazioni pu determinare un atteggiamento ad A. La seconda ipotesi fondata sulla disfunzione bilaterale dei muscoli verticali rappresentata, generalmente, da uniperfunzione degli obliqui inferiori o da un deficit dei grandi obliqui negli atteggiamenti a V; da una iperfunzione dei grandi obliqui o dei retti superiori nella forma in A. Va sottolineato, peraltro, che il dato pi frequentemente riscontrato nella pressi la disfunzione degli obliqui.

Duane tipo III: adduzione e abduzioni assenti o limitate, retrazione del bulbo e restringimento della rima palpebrale in adduzione. stata, inoltre, descritta una Duane di IV tipo (Helveston) caratterizzata da marcata limitazione delladduzione, exotropia a grande angolo, abduzione simultanea quando il paziente ruota gli occhi verso il lato sano, torcicollo oculare con capo ruotato verso il lato dellocchio non affetto. Il restringimento della rima palpebrale viene di solito illustrato come un adattamento passivo alla retrazione del bulbo oculare determinata da una co-contrazione del retto laterale e mediale in adduzione. In adduzione inoltre si pu verificare un movimento anomalo verticale dellocchio. Nel momento in cui il retto mediale si contrae, il retto laterale in tensione determina uno scivolamento (leash effect) sul globo provocando un effetto di elevazione o di abbassamento.

Sindrome di Brown
La sindrome di Brown presenta una limitazione dellelevazione in adduzione tale da simulare un deficit del muscolo obliquo inferiore, in realt la causa da riconoscere a livello del tendine del muscolo obliquo superiore. Tale sindrome solitamente congenita ma, in alcuni, casi pu essere acquisita. La forma congenita include quei pazienti che presentano una guaina tendinea anteriore dellobliquo superiore pi corta; la forma acquisita comprende i casi post-traumatici a carico del tendine o della troclea e fattori infiammatori del tendine. Questa particolare forma di strabismo caratterizzata da: Limitazione o assenza dellelevazione in adduzione; Elevazione normale o quasi in posizione primaria e in abduzione; Obliquo superiore omolaterale normofunzionante o con lieve iperfunzione; Divergenza nello sguardo in alto (atteggiamento a V); Occasionale allargamento della rima palpebrale in adduzione; Abbassamento dellocchio in adduzione per ragioni meccaniche;

Forme particolari di strabismo


Esistono alcune forme di strabismo che presentano particolari caratteristiche della motilit oculare, nella maggior parte dei casi, dovute ad anomalie strutturali dei muscoli extraoculari o dei tessuti adiacenti.

Sindrome di Stilling-Trk-Duane
unalterazione congenita della motilit oculare associata a retrazione del bulbo e restringimento della rima palpebrale nel tentativo di adduzione. Sono state descritte delle varianti cliniche di questa sindrome raggruppate da Huber nella seguente classificazione. Duane tipo I: abduzione assente o limitata, adduzione normale o solo lievemente deficitaria, retrazione del bulbo e restringimento della rima palpebrale in adduzione, allargamento della rima palpebrale nel tentativo di abduzione. Duane di tipo II: adduzione assente o limitata, abduzione normale o lievemente limitata, retrazione del bulbo e restringimento della rima palpebrale in adduzione.

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Esame della duzione forzata positivo (limitazione dellelevazione passiva); Questi pazienti possono presentare un torcicollo oculare quando la deviazione presente anche in posizione primaria mantenendo il capo elevato e spesso ruotato dalla parte opposta dellocchio affetto per evitare ladduzione e favorire la visione binoculare. Pu essere bilaterale.

Miopatia distiroidea
un processo infiammatorio che interessa le strutture intraorbitarie in associazione ad un processo autoimmune che colpisce la tiroide. Linfiammazione dei tessuti orbitari pu determinare segni clinici, variabili e complessi, quali:
Segni clinici Retrazione palpebrale Edema periorbitario Esoftalmo Alterazione della motilit oculare Neuropatia ottica Grado assente lieve lieve moderato grave

Sindrome di Moebius
una rara paralisi congenita del VI e VII nervo cranico, in genere, bilaterale. I pazienti presentano una totale limitazione dellabduzione. La paralisi del VII nervo cranico determina difficolt alla chiusura palpebrale (lagoftalmo). Si noter in questi pazienti unamimia, dovuta al deficit del VII nervo cranico, pertanto, anche se il loro stato danimo cambia notevolmente la loro espressione non si modifica.

Fibrosi dei muscoli extraoculari


Si tratta di una particolare forma di strabismo congenita spesso incidenza familiare che presenta una grave limitazione dei movimenti oculari, dovuta alla fibrosi parziale o totale dei muscoli extraoculari sempre associata a ptosi palpebrale. I pazienti affetti da tale patologia presentano ptosi marcata, entrambi gli occhi che fissano verso il basso, torcicollo oculare con capo elevato e movimenti sincinetici di convergenza nel tentativo di elevare gli occhi.

Il rigonfiamento e la perdita di elasticit dei muscoli extraoculari determinano la limitazione dei movimenti oculari e in particolare una limitazione dellelevazione mono o bilaterale, questultima dovuta ad anelasticit del muscolo retto inferiore.

Miopatia miopica
caratterizzata da esotropia molto marcata in pazienti adulti con un grado elevato di miopia di circa -25 o -30 diottrie. La miopatia pu colpire solo un occhio o entrambi se la miopia elevata bilaterale. In caso di anisometropia miopica elevata, locchio pi miope risulta anche ipotropico, tale fenomeno viene menzionato come Heavy eye (occhio pesante). Il quadro generale della motilit oculare presenta un totale deficit dellabduzione e una marcata contrattura del retto mediale, anche i movimenti verticale risultano limitati.

Sindrome aderenziale di Johnson


Anomala connessione delle fasce tra il retto laterale e lobliquo inferiore che determina una pseudo paralisi del retto laterale o tra il retto superiore e il tendine del dellobliquo superiore che pu causare un deficit di elevazione. Rappresenta una forma assai rara di fibrosi congenita.

Fratture del pavimento dellorbita


La frattura del pavimento dellorbita detta anche blow-out fracture causata dallaumento improvviso della pressione endo-orbitaria provocata da traumi contusivi di una certa entit diretti allocchio. La frattura, di solito, avviene a livello delle porzioni anteriore e nasale del pavimento orbitario, notoriamente, il punto pi debole di tutta la cavit orbitaria. Ne consegue lincarceramento di materiale orbitario e il coinvolgimento del muscolo retto inferiore nella rima di frattura. Lenoftalmo e la diplopia verticale con restrizione

Strabismus fixus
Gli occhi sono generalmente bloccati in convergenza a causa di una fibrosi generalizzata a carico dei retti mediali; tutti i movimenti oculari sono, praticamente, impossibili. Molto rare le forme in divergenza.

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dello sguardo in alto e in basso sono le conseguenze classiche pi gravi in questo tipo di trauma. Nelle fratture del pavimento orbitario non si hanno, generalmente, complicanze intraoculari.

Oftalmoplegia progressiva esterna


una patologia progressiva rara che compare, generalmente, prima dei 30 anni di vita. Si tratta di un interessamento progressivo dei muscoli oculoestrinseci, dellelevatore palpebrale e lorbicolare. Il quadro clinico di questi pazienti presenta ptosi bilaterale e una progressiva limitazione della motilit oculare in tutte le direzioni fino a una seria compromissione della funzionalit. In genere, questi pazienti non lamentano diplopia.

paretico si trova quindi in divergenza, lievemente abbassato ed intraruotato. Questa posizione viene determinata dalla funzione degli unici due muscoli rimasti integri, ovvero, il retto laterale e lobliquo superiore. Il paziente non vede doppio per la presenza della ptosi determinata dalla paralisi dellelevatore palpebrale. Paralisi isolate dei singoli muscoli Retto superiore: elevazione leggermente limitata in posizione primaria, ma di solito normale in adduzione. Locchio paretico, quindi, risulta ipotropico ed assente il fenomeno di Bell. Retto mediale: deficit di adduzione con la presenza di uno strabismo divergente in posizione primaria e diplopia massima nello sguardo opposto allocchio paretico. Retto inferiore: limitazione del movimento nel tentativo di abbassamento in abduzione. Tale deficit determina uninciclotropia e unipertropia dellocchio paretico in posizione primaria. Obliquo inferiore: limitazione dellelevazione in adduzione. In posizione primaria locchio paretico risulta ipotropico e liperfunzione non controbilanciata dellobliquo superiore determina uninciclotropia.

Strabismo paralitico
Le deviazioni paralitiche o incomitanti sono caratterizzate da un deficit di motilit in una o pi direzioni di sguardo, quindi la deviazione varia in base alla posizione di sguardo ed massima nel campo di azione del muscolo paretico. Questo tipo di strabismo insorge quando la funzione di uno o pi muscoli deficitaria; si parla di paralisi quando la funzione manca totalmente, si parla, invece di paresi quando la funzione mantenuta parzialmente. Lentit dello strabismo paralitico varia in base allocchio fissante, risulta minore se il paziente fissa con locchio non paretico (deviazione primaria) maggiore, se fissa con locchio paretico (deviazione secondaria).

Paralisi del IV nervo cranico (trocleare)


Il IV nervo cranico innerva il muscolo obliquo superiore. Un paziente con una paralisi del IV nervo cranico presenta nellocchio affetto una limitazione dellabbassamento in adduzione, ipertopia ed exciclotropia. La diplopia appare maggiore nello sguardo in basso con grande difficolt per il paziente a leggere o a scendere le scale. IL torcicollo oculare tipico con il capo inclinato sulla spalla dellocchio sano per mantenere il parallelismo oculare ed eliminare la diplopia. Inclinando invece il capo sul lato opposto, quindi, quello dellocchio paretico si noter un ipertopia marcata dellocchio affetto (test di Bielschowsky).

Paralisi del III nervo cranico (oculomotore)


Le paralisi acquisite del III nervo cranico possono essere totali, interessanti cio tutti i muscoli estrinseci ed i muscoli intrinseci (sfintere pupillare e muscolo ciliare) da esso innervati, o parziali interessanti solo alcuni muscoli. Quando si ha solo paralisi della muscolatura intrinseca, si parla di oftalmoplegia interna. Paralisi totale del III nervo cranico Determina una limitazione di adduzione, elevazione e abbassamento, midriasi pupillare fissa con assenza del riflesso fotomotore diretto e consensuale e blocco dellaccomodazione. Locchio

Paralisi del VI nervo cranico (abducente)


Il VI nervo cranico innerva il retto laterale. La paralisi dellabducente determina un deficit della motilit oculare nel tentativo di abduzione dellocchio paretico. Il paziente presenta esotro-

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pia, diplopia orizzontale massima quando gli occhi sono ruotati dalla parte dellocchio paretico e torcicollo oculare con il capo ruotato dalla parte dellocchio paretico. Nella misurazione si noter

un angolo di deviazione maggiore nello sguardo per lontano rispetto allo sguardo per vicino e unincomitanza della deviazione nelle lateroversione.

BIBLIOGRAFIA

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