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Tratamiento de VIH

Desde la aparicin del TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad) en 1996, los infectados por el VIH han experimentado mejoras en su estado de salud general y en su calidad de vida. De hecho, dado que ha aumentado la esperanza de vida de los enfermos de SIDA en aquellos pases en los que el uso del TARGA est extendido, el nmero de personas que viven con el SIDA ha aumentado notablemente. En Amrica del norte y en Europa occidental y central, el uso del TARGA mantuvo relativamente bajo el nmero de muertes relacionadas con el SIDA (30.000) en 2005. Objetivos del tratamiento Tipos de frmacos anti-VIH Terapia combinada Evaluacin del tratamiento Efectos secundarios

Objetivos del tratamiento El tratamiento del VIH tiene cuatro objetivos principales:

Aumentar la esperanza de vida del paciente y su calidad de vida. Evitar que el VIH progrese al reducir la carga viral a niveles indetectables. Devolver el sistema inmunitario a su estado normal y mantenerlo as. Reducir el riesgo de transmisin del VIH a otras personas.

Tipos de frmacos anti-VIH En la actualidad existen ms de 25 frmacos antirretrovirales para ayudar a las personas con VIH a desarrollar una vida ms larga y ms sana. Normalmente se toma una combinacin de frmacos antirretrovirales para el VIH, lo que se conoce como terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Estos frmacos se clasifican en 4 clases:

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (ITIN): los ITIN son la clase ms antigua de frmacos antirretrovirales. Bloquean la capacidad del VIH de copiar el ADN de una clula que necesita para realizar copias de s mismo. Tambin se conocen como anlogos de los nuclesidos, "nuclesidos" o "backbone". Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos (ITINN): los ITINN bloquean la misma protena que los ITIN, aunque su composicin qumica es diferente. Si no se emplean en combinacin con un ITIN, el paciente desarrolla resistencia a ellos muy rpidamente. Inhibidores de la proteasa (IP): los IP bloquean la proteasa, una enzima que el virus del VIH necesita para multiplicarse. Como grupo, los IP son muy potentes y se toleran relativamente bien. Inhibidores de fusin (IF): los IF, que son la clase ms novedosa de ARV disponibles, impiden que el VIH se introduzca en las clulas sanas del cuerpo. El nico frmaco comercializado de esta clase debe administrarse mediante inyeccin subcutnea.

Ms informacin sobre clases de frmacos.

Terapia combinada La terapia para el VIH suele incluir tres o ms medicamentos para el VIH de los tipos sealados arriba. La combinacin de estos medicamentos est diseada para evitar que el virus realice copias de s mismo y minimizar los potenciales efectos secundarios y el nmero de pastilla . Estas combinaciones se conocen como TARGA, terapia antirretroviral de gran actividad . Las recomendaciones de GESIDA (Grupo de estudio de SIDA en Espaa) actualizadas en enero de 2007 recoge las siguientes combinaciones de tratamiento antirretroviral. Haga click aqu Factores como la adherencia, la resistencia, y los efectos secundarios pueden provocar el fallo de un rgimen TARGA. Si ocurriera esto, el mdico tomara una decisin para cambiar el rgimen de medicacin basndose en parte en el historial de tratamiento, la cantidad de combinaciones probadas y el hecho de que el paciente haya desarrollado o no resistencia a un frmaco antirretroviral (ARV). Haga click aqu para obtener recomendaciones para el cambio de un rgimen ARV debido al fallo del tratamiento.

Evaluacin del tratamiento Como alguien que convive con el VIH, probablemente haya odo hablar mucho sobre el recuento de clulas CD4 y la carga viral. Un recuento de clulas CD4 es una medicin del nmero de clulas infectadas por el virus que hay en la sangre. La carga viral es la cantidad de virus (VIH) en la sangre. Estas dos mediciones son muy importantes, ya que ayudan al mdico a valorar el estado de salud as como el buen funcionamiento del tratamiento para el VIH. Ms informacin acerca de las pruebas para el recuento CD4 y de la medicin de la carga viral plasmtica.

Efectos secundarios Los frmacos para el VIH o antirretrovirales (ARV) tienen el potencial de mejorar la salud y alargar la vida, aunque de vez en cuando tambin pueden hacer que el paciente no se sienta bien. ste debe hablar siempre con su mdico sobre cualquier efecto secundario que aparezca, que empeore o que no desaparezca TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Leccin 5 de 11 Objetivos: 1. Conocer los esquemas de terapia antirretroviral usados en adultos, con nfasis en los esquemas del TARGA del Ministerio de Salud. Conocer los efectos adversos mas comunes del TARGA

2.

La terapia antirretroviral tiene como objetivos disminuir la cantidad de virus en la sangre (carga viral), aumentar el recuento de linfocitos CD4, y de esta manera prolongar la vida y mejorar la calidad de vida del paciente con SIDA. La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es el rgimen utilizado en los pacientes con VIH/SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo

posible. Este rgimen antirretrovirales.

consta

de

por

lo

menos

tres

drogas

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Las drogas antirretrovirales se distribuyen en 5 clases, de acuerdo al mecanismo de accin de las drogas. La terapia antirretroviral altamente efectiva generalmente debe incluir la combinacin de 2 o ms de estas clases. Adems, cada grupo de drogas comparten caractersticas y efectos colaterales similares como veremos a continuacin 1. Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR):

La transcriptasa reversa es una enzima del VIH, que al ser inhibida por esta droga, no cumple su funcin y esto hace ms lenta o impide la replicacin del virus dentro de las clulas infectadas. En este grupo se incluyen: zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), didanosido (ddI), entre otros.

Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas: Se pueden tomar antes o despus de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) En general, no interactan con otras drogas Todos los INTR pueden producir una condicin clnica rara pero fatal: acidosis lctica y esteatosis heptica

Zidovudina (AZT): Puede ser dada combinada con otra droga de la misma clase (por ejemplo: AZT + epivir, o AZT + ddI), pero AZT no puede combinarse con d4T (o estavudina). Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, nauseas, vmitos, dolor de cabeza, fatiga, confusin, malestar, alteraciones en los msculos y hepatitis. Lamivudina (3TC): Es la droga mejor tolerada de todos los INTR. Sin embargo, incluso en terapias combinadas, el virus puede hacerse resistente a ella. Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente dolor de cabeza y nauseas.

Estavudina (d4T): Es una droga en general bien tolerada, pero puede causar neuropata sensorial perifrica (que son alteraciones en la capacidad de sentir golpes o daos en pies y manos), la cual generalmente desaparece despus de que la droga es suspendida. Puede ocurrir pancreatitis, especialmente cuando se combina con didanosido. Por el incremento de efectos colaterales, ya no se recomienda esta combinacin (d4T+ddI). Didansido (ddI): No se recomienda su combinacin con estavudina ni zalcitabina por un incremento en la toxicidad. Los eventos adversos que limitan su uso son: la neuropata perifrica dolorosa (dolor en manos, brazos, piernas y pies) relacionada a la dosis, pancreatitis y disturbios gastrointestinales. El didansido puede interferir con la absorcin de otras drogas que requieren acidez gstrica, como el indinavir, por lo que deben ser tomadas con una a dos horas de diferencia. 2. Inhibidor nucletido de la transcriptasa reversa (INTR): Tiene el mecanismo de accin similar a la clase anterior, inhibiendo a la transcriptasa reversa, que es otra enzima del virus. Hay una sola droga actualmente en esta clase, llamada adefovir. Los efectos adversos principales se dan en el rin. 3. Inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa (INNTR): Tambin inhiben a la transcriptasa reversa, pero con un mecanismo diferente. Pertenecen a esta clase: nevirapina, efavirenz y delavirdina Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas: La resistencia cruzada es muy comn entre estas drogas, es decir si se desarrolla resistencia a efavirenz, no se debe utilizar nevirapina en el siguiente esquema porque muy probablemente tambin es resistente a esta. Pueden causar rash (, que puede llegar a ser muy severo

Son metabolizados a travs del citocromo P450 heptico por lo que puede ocurrir interaccin con otras drogas como los inhibidores de proteasa

Nevirapina: El rash (aparicin de una lesin extensa en la piel, que puede ser de varios tipos) es comn tempranamente en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT. Para disminuir el riesgo de rash se recomienda iniciar 200 mg de nevirapina al da por dos semanas para despus subir la dosis a 400 mg al da. La elevacin de las transaminasas (se mide en una prueba de sangre que se toma para ver si el hgado ha sido afectado) y la hepatitis clnica puede ocurrir con nevirapina por lo que se recomienda un seguimiento cercano de las pruebas de funcin del hgado. Efavirenz: Los efectos colaterales ms comunes son los relacionados al SNC, entre los ms frecuentes: mareos, dolor de cabeza, insomnio y dificultad para concentrarse. Tambin puede producir rash. 4. Inhibidores de proteasa (IP):

Inhiben la enzima proteasa del virus impidiendo la produccin de protenas necesarias para la maduracin y replicacin del VIH. Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas: Todos pueden causar intolerancia gastrointestinal. Han sido asociados a hiperglicemia (elevacin del azcar en la sangre), aparicin de diabetes mellitus e hiperlipidemia (aumento de las grasas en sangre, como el colesterol). Son metabolizados por el hgado, por lo que puede haber interaccin con otras drogas que tambin son metabolizadas por este rgano.

En esta clase se encuentran: indinavir, nelfinavir, lopinavir/ritonavir (Kaletra), entre otros. Indinavir: La administracin debe ser con el estomago vaco. Puede producir los efectos adversos descritos para esta familia. Entre el 10

al 28% de pacientes que tomas indinavir pueden presentar clculos en el rin con o sin sangre al orinar. Para disminuir este riesgo los pacientes deben tomar uno o dos litros de agua diariamente. Lopinavir/ritonavir (Kaletra): Se debe administrar con comidas. Esta droga es generalmente bien tolerada. Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. Nelfinavir: Debe administrarse con comidas. Puede producir diarreas y los efectos adversos relacionados a esta familia as como osteoporosis. 5. Inhibidores de la fusin: Esta es la clase ms nueva de antirretrovirales. La nica droga disponible actualmente se llama enfuvirtide y ha sido estudiada en pacientes que han fallado a esquemas previos, no como terapia de inicio. A diferencia de las otras drogas, esta es de administracin subcutnea (inyeccin en el hombro, por ejemplo) La mayora de los efectos adversos estn relacionados a molestias en el sitio de la inyeccin. ESQUEMAS DEL TARGA Como se haba mencionado anteriormente, los esquemas antirretrovirales altamente efectivos deben incluir por lo menos 3 drogas las que deben permanecer por lo menos a 2 clases diferentes. Los medicamentos utilizados por el MINSA son: AZT (Zidovudina)* + 3TC (Epivir o Lamivudina) + (NVP) Nevirapina AZT (Zidovudina)* + 3TC (Epivir o Lamivudina) + (EFV) Efavirenz

* En las PVVS con anemia moderada o severa, antes o durante el tratamiento, se utilizar d4T (Stavudina) o ddI (Didanosina)

INDICACIN DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL TARGA DEL MINSA La persona, para ingresar al TARGA, segn la Norma Tcnica vigente, no debe haber sido tratado antes con antirretrovirales. Debe cumplir adems los siguientes criterios: a) GRUPO A (Asintomticos): CD4 igual o mayor a 200 cel/mm3 y carga viral mayor a 55,000 copias/ml o disminucin del conteo de CD4 mayor o igual a 100 cel/mm3 por ao. GRUPO B (Asintomticos o sintomticos): CD4 menor a 200 cel/mm3 y/o carga viral mayor a 55,000 copias/ml.

b)

Aquellas personas que hayan recibido o se encuentren recibiendo antirretrovirales al momento de aplicarse la Directiva del Ministerio de Salud sern evaluadas posteriormente para decidir su ingreso al TARGA.

Para recordar: 1. 2. La terapia antirretroviral debe incluir por lo menos 3 medicamentos. Las PVVS en etapa SIDA y aquellos que estn asintomticos con recuento CD4 < 200, o con carga viral mayor a 55 000, independientemente del conteo de CD4, deben recibir tratamiento antirretroviral

AUTOEVALUACION 5 1. La terapia antirretroviral esta claramente indicada en pacientes: a) b) Sintomticos o asintomticos, con recuento de CD4 menor de 200 clulas Asintomticos, con recuento de CD4 mayor de 350

c) d)

Asintomticos, al margen del recuento de CD4 Asintomtico, al margen del recuento de CD4 y de la carga viral

2. La clase de antirretrovirales que no tiene metabolismo a travs del citocromo p450 heptico, y por tanto no hay mayor interaccin con otros grupos de drogas es: a) b) c) d) Inhibidores no nuclesido de la transcriptasa reversa Inhibidores nuclesido de la transcriptasa reversa Inhibidores de proteasa Todos tienen heptico. metabolismo a travs del citocromo p450

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. Barlett J, Gallant J. Medical management of HIV infection. 20012002 edition Abramowicz M, et al. Drugs for HIV infection. The medical letter 2000; 42: 1-6 Lalezari J, et al. Enfuvirtide, an HIV-1 fusion inhibitor for drug resistant in HIV infection in North and South America. NEJM 2003; 348 (22): 2175-2180

AUTOR Dr. Jack Edwin Miranda P.