REBEn

A enfermagem enquanto disciplina, pr ofisso e trabalho profisso

Nursing as discipline, profession, and labour La enfermera como disciplina, profesin y trabajo

Revista Brasileira de Enfermagem

ENSAIO

Denise PiresI
I

Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem. Florianpolis, SC

Submisso: 12/13/2008 Apr ovao: 31/08/2009 Aprovao:

RESUMO Ensaio com objetivo de articular aspectos terico-conceituais de profisso, disciplina e trabalho contribuindo para a reflexo acerca do saber disciplinar e da prtica profissional de enfermagem exercida no contexto do trabalho coletivo em sade. Resgata conceitos da teoria sociolgica e da epistemologia para analisar a enfermagem no cenrio da cincia, da sociologia das profisses e da teorizao sobre processo de trabalho em sade. Argumenta que a enfermagem tem atributos de uma profisso e de uma disciplina cientfica, e que os limites da prtica precisam ser contextualizados histrica e socialmente. Conclui que a enfermagem, enquanto pratica social e disciplina, enfrenta desafios cientficos e polticos demandando um processo permanente de construo. Descritores: Enfermagem; Trabalho; Conhecimento; Educao em enfermagem. ABSTRACT The objective of this essay is to articulate theoretical-conceptual aspects of nursing as a profession, a scientific discipline, and labour contributing to reflection concerning nursing knowledge and professional practice exercised in the context of collective work in health care. It reviews concepts from sociological theory and epistemology in order to analyze nursing in the context of scientific community, and the sociology of professions, and the work process theories in health care. This paper argues that nursing has the attributes of a profession as well as a scientific discipline, and that the limits of nursing practice need to be historically and socially contextualized. It concludes that as a social practice and discipline, nursing faces scientific and political challenges which demand a permanent process of construction. Descriptors: Nursing; Work; Knowledge; Education, nursing. RESUMEN El objetivo del presente ensayo es articular aspectos terico-conceptuales de la enfermera como profesin, disciplina y trabajo, contribuyendo para la reflexin acerca del saber disciplinar y de la prctica profesional de la enfermera ejercida en el contexto del trabajo colectivo en salud. Rescata conceptos de la teora sociolgica y de la epistemologa para analizar la enfermera en el mbito de la ciencia, de la sociologa de las profesiones y de la teora sobre el proceso del trabajo en salud. Argumenta que la enfermera tiene atributos de una profesin y de una disciplina cientfica, y que los lmites de la prctica deben ser contextualizados histrica y socialmente. Concluye que la enfermera como prctica social y disciplina, enfrenta desafos cientficos y polticos que exigen un proceso permanente de construccin. Descriptores: Enfermera; Trabajo; Conocimiento; Educacin en enfermera.

Cor respondncia: Denise Pires. Rua Desembargador Vitor Lima, 354, bloco A, apto 204, Trindade. CEP 88040-400. Florianpolis, SC. Correspondncia:

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INTRODUO Considerando-se as mltiplas possibilidades de abordar um tema to complexo e debatido, optou-se por um ensaio contextualizado histrica e socialmente neste incio do sculo XXI, buscando uma nova sntese a partir da releitura de teses significativas pelo seu vigor tericopoltico e epistemolgico. Tem como objetivo articular aspectos tericoconceituais de profisso, disciplina e trabalho com vistas a fundamentar a reflexo acerca do saber disciplinar e da prtica profissional de enfermagem exercida no contexto do trabalho coletivo em sade. O processo metodolgico de construo do texto partiu da teoria sociolgica e da epistemologia destacando conceitos pertinentes para analisar a enfermagem no cenrio da cincia, dos postulados da sociologia das profisses, e da teorizao sobre processo de trabalho em sade. A anlise conclui-se com uma sntese que articula as trs categorias tericas mencionadas buscando contribuir com o debate acerca da realidade e desafios atuais da profisso de enfermagem. PROFISSO - CONSIDERAES TERIC AS TERICAS Trabalho profissional, diz respeito a trabalhos especializados e reconhecidos socialmente como necessrios para a realizao de determinadas atividades. O conceito de profisso origina-se das caractersticas do trabalho do tipo artesanal desenvolvido nas guildas, ou corporaes de artfices da Idade Mdia, que se constituam em unidades de produo, de capacitao para o ofcio e de comercializao dos produtos. Nestas, apesar de existir diviso do trabalho, hierarquia e atividades de coordenao e gerenciamento do processo de produo, os produtores eram donos dos instrumentos, tinham controle sobre o processo, o produto e o ritmo do trabalho, assim como sobre a produo e reproduo dos conhecimentos necessrios ao seu trabalho(1-3). Segundo Machado(4), resgatando a produo da Sociologia das Profisses, as caractersticas de uma profisso so: domnio de um conjunto de conhecimentos esotricos adquiridos por um longo processo de formao; oferecimento de servios especializados ao pblico; ser desenvolvida por indivduos com vocao e regidos por um cdigo de tica; a existncia de regras para controle do exerccio profissional elaboradas pelo grupo atravs de entidades que os representem na sociedade; desenvolvimento da atividade em tempo integral, sobrevivendo desta remunerao; e gozar de autonomia profissional. Como melhores exemplos de profisso so apontados: medicina, engenharia, advocacia, clricos e professores universitrios. Considerando-se esse cenrio terico, em uma perspectiva crtica, algumas das caractersticas apontadas so relevantes para definir profisso. No entanto, preciso analisar o significado destas caractersticas no contexto, e complexidade, das formas de organizao do trabalho coletivo introduzidas pelo modo capitalista de produo, com o parcelamento de tarefas e a gerncia cientfica e sua influncia nos diversos setores da economia e, tambm, na sade. Assim, pode-se afirmar que profisso designa a qualificao de um grupo de trabalhadores especializados na realizao de determinadas atividades, os quais dominam os conhecimentos que fundamentam a sua realizao. Os profissionais controlam a produo e reproduo dos conhecimentos necessrios ao seu trabalho, atravs do ensino e da pesquisa. Os membros da profisso 740
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estabelecem regras para o exerccio profissional, fixadas em lei e/ ou compartilhadas pelo grupo e legitimadas pela sociedade em que vivem. Organizam-se em entidades do tipo associativo com vistas a garantir o respeito s regras estabelecidas, buscar o aprimoramento profissional e desenvolver medidas de defesa do grupo(5-6). No que diz respeito ao controle sobre o processo de produo e a autonomia profissional, preciso considerar a influncia do trabalho coletivo da produo capitalista, nas prticas profissionais institucionalizadas. Analisando a enfermagem como uma profisso da sade, dois aspectos tm sido apontados como frgeis: a autonomia profissional e o reconhecimento da utilidade social deste trabalho profissional e do domnio de um campo especfico/prprio de conhecimentos. A ENFERMAGEM ENQUANTO PROFISSO D A SADE E DA A UTILID ADE SOCIAL DE SEU TRABALHO UTILIDADE Em relao utilidade social do trabalho da enfermagem, apesar de no haver consenso em relao natureza do cuidado de enfermagem, h consenso no que diz respeito estreita relao entre cuidado humano e o trabalho da enfermagem. A literatura farta em registros da importncia essencial do cuidado na sobrevivncia das espcies, na promoo da vida e na preservao do planeta. Da gerao da vida sua manuteno e finitude preciso cuidado(5-9). No entanto, na sociedade atual, fortemente dependente de tecnologias materiais, influenciada pela comunicao global, centrada no consumo, nos valores mercantis e na biomedicina, valores como solidariedade, direito universal a vida digna e ao cuidado no so prioridade, dificultando a valorizao de prticas como a da enfermagem. A Enfermagem uma profisso de sade reconhecida desde a segunda metade do sculo XIX, quando Florence Nightingale acrescenta atributos a um campo de atividades de cuidado sade desenvolvidas, milenarmente, por indivduos ou grupos com diferentes qualificaes e em diferentes cenrios. Com Florence, o cuidado ganha especificidade no conjunto da diviso do trabalho social, reconhecido como um campo de atividades especializadas e necessrias/teis para a sociedade e que, para o seu exerccio, requer uma formao especial e a produo de conhecimentos que fundamentem o agir profissional. A legalizao da profisso de enfermagem em diversos pases e o grande contingente numrico destes profissionais tambm demonstram o reconhecimento social da profisso. No Brasil, segundo o Conselho Nacional de Sade, a enfermagem uma das 16 profisses de sade, seu exerccio profissional est regulamentado pela Lei 7.498/1986 e segundo dados dos ltimos cinco anos, do Ministrio da Trabalho e Emprego, representa cerca de 60% do conjunto das profisses de sade(10). a profisso que est presente em todas as instituies assistenciais, sendo que na rede hospitalar est presente nas 24 horas de todos os 365 dias do ano. Estes dados, por si s, j demonstram que a qualidade das aes de enfermagem interfere, diretamente, na qualidade da assistncia em sade. ofisso, podemos afirmar Considerando-se os atributos de pr profisso, que a Enfermagem uma profisso desenvolvida por um grupo de trabalhadores qualificados e especializados para a realizao de atividades socialmente necessrias. Conta com entidades que a

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representam no conjunto da sociedade e que formulam regras para o exerccio profissional, alm de dispor de um cdigo de tica que orienta o comportamento de seus agentes em bases moralmente aceitveis, seja na relao com os sujeitos cuidados, seja na relao com os pares. Ainda em relao aos atributos de uma profisso, domina um campo de conhecimentos que lhe d competncia para cuidar das pessoas, em todo o seu processo de viver, Esse processo de cuidar tem trs dimenses bsicas: a) Cuidar de indivduos e grupos, da concepo morte. b) Educar e pesquisar que envolve o educar intrnseco ao processo de cuidar; a educao permanente no trabalho; a formao de novos profissionais e a produo de conhecimentos que subsidiem o processo de cuidar. c) A dimenso administrativo -gerencial de coordenao do trabalho coletivo da administrativo-gerencial enfermagem, de administrao do espao assistencial, de participao no gerenciamento da assistncia de sade e no gerenciamento institucional(11). Os profissionais de Enfermagem dominam os conhecimentos que fundamentam as suas atividades e controlam a produo e reproduo dos conhecimentos necessrios ao seu trabalho, atravs do ensino e da pesquisa. Neste sentido destaca-se a contribuio da formao de Mestres e Doutores em Enfermagem em muitos pases (12) , para a produo de conhecimentos sobre o processo de viver humano, o cuidado em sade, as prticas assistenciais fortalecendo a Enfermagem enquanto disciplina do conhecimento cientfico. ENFERMAGEM ENQUANTO DISCIPLINA CIENTFIC A CIENTFICA Em relao ao domnio de um campo especfico de conhecimentos, dialogando com filosofia da cincia, encontra-se que uma disciplina cientfica uma categoria organizadora dentro do conhecimento cientfico; ela institui a diviso e a especializao do trabalho e responde diversidade das reas que as cincias abrangem(13). A disciplina constitui-se em uma estrutura mental, consciente ou no, que serve para classificar o mundo e poder abord-lo(14). culturalmente delimitada porque sempre parte de idias prvias e conhecimentos prticos do cotidiano a respeito de determinada questo ou do tema. , tambm, historicamente delimitada ou seja algumas idias e questes somente so colocadas em determinados momentos histricos. Por exemplo, s foi possvel falar de psicologia a partir de certa concepo de ser humano, de indivduo, e a diferenciao do ser humano, como indivduo e como social, permitiu o nascimento da psicologia e da sociologia(14). Assim, tambm, somente a partir de Florence Nightingale a idia de cuidado passa a ser discutida como objeto de estudo do que viria a constituirse a enfermagem, embora as idias e formulaes sobre cuidado sejam muito anteriores, como mencionam diversos autores(8-15). A enfermagem, enquanto um trabalho do campo da sade, cuida de seres humanos, em suas mltiplas dimenses. Esse cuidado de enfermagem constitui-se no objeto de estudo da disciplina enfermagem. Segundo Fourez(14), em torno e na base de cada disciplina cientfica, existe um certo nmero de regras, princpios, estruturas mentais, instrumentos, normas culturais e/ou prticas, que organizam o mundo antes de seu estudo mais aprofundado. A classificao delimita o que pertence a disciplina em relao a outros campos do conhecimento. Faz um corte, ou seja, separa os

fenmenos fsicos dos qumicos, o que da psicologia (perspectiva do indivduo) e o que da sociologia (perspectiva da sociedade), o que da medicina (o diagnstico e a interveno sobre a doena) e o que da enfermagem (a busca do bem estar dos seres humanos, seja dos que esto doentes, seja no sentido de promover o bem estar e a sade). Essa separao, essa construo do objeto pela comunidade cientfica, o que Bachelard chama de rupturas epistemolgicas(15,16). Ainda, considerando as formulaes de Fourez(14), o objeto de uma disciplina no existe antes da sua existncia, ele construdo por ela e pode variar na sua evoluo. Uma disciplina no definida pelo objeto que estuda, mas ela que o determina. Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem pode ser considerado como um objeto em debate e construo no prprio processo de estruturao da disciplina enfermagem. A construo, pela comunidade cientfica, do objeto de uma disciplina, estabelece a ruptura epistemolgica, no sentido de Bachelard(16), a qual d estatuto a um saber determinado. E, esse estabelecimento do objeto da disciplina o que lhe d a objetividade de uma disciplina cientfica. Na base da prtica cientfica existem aes humanas e no um objeto dado, predeterminado(14). Refletindo sobre a medicina como paradigma de disciplina cientfica, o mesmo autor(18) registra que a medicina ao estruturar o seu paradigma disciplinar no estudo das doenas, na extrao do mal e na cura do doente, prioriza o diagnstico sobre o tratamento, a cura sobre a higiene, o corpo sobre a psicologia, as especializaes sobre a medicina geral, a cura sobre o bem viver. Se o paradigma construdo na sade priorizasse o outro lado da dualidade mencionada, as prticas nesta rea no se concentrariam sobre um indivduo abstrato [...] separado da realidade afetiva e social em que vive, mas sobre uma pessoa integrada sua vizinhana, ao seu meio de trabalho, sua regio e ao universo. A profisso de enfermeiro seria mais valorizada, pois considerar-se-ia importante que uma pessoa fosse bem acolhida, reconfortada e cuidada pessoalmente, a ponto de poder se instruir com a sua doena e tirar dela novas foras. Toda uma srie de conhecimentos surgiria, to eficazes talvez quanto os que conhecemos hoje(14). A idia de paradigma origina-se de Thomas Kuhn, no sentido de um conjunto de regras e de representaes mentais e culturais ligadas ao surgimento de uma disciplina cientfica(14;17). Khun introduziu, tambm, a idia de cincia normal, ou seja, o trabalho cientfico desenvolvido seguindo regras acordadas pela comunidade cientfica, e quando o mbito paradigmtico de uma disciplina questionado, com mltiplas contestaes a suas regras e estatuto se estabelece uma revoluo cientfica, que gerar novos padres de regularidade para a produo cientfica, assim como novas disciplinas. A constituio de qualquer disciplina cientfica envolve um perodo pr-paradigmtico, mais ou menos longo, no qual as prticas da disciplina ainda no esto bem definidas. Neste perodo, ainda no existem formaes universitrias precisas para formar especialistas na disciplina(14). O processo de construo da disciplina Enfermagem nasce com a necessidade social de qualificar o cuidado de enfermagem para amplos grupos populacionais, o que motivou os estudos de Florence Nightingale, na Inglaterra do sculo XIX(18,19). Para a autora, cabe
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a enfermagem prover um ambiente propcio para que a natureza pudesse agir, fortalecendo o poder vital das pessoas, assim como buscou demonstrar os efeitos dos ambientes de cuidado na promoo da sade das pessoas(7,18). A disciplina vai ganhando corpo com a sistematizao das tcnicas de enfermagem e dos princpios cientficos que as fundamentam, e com a construo das teorias de enfermagem a partir dos anos 50 do sculo passado(20). As teorias de enfermagem tm buscado definir cuidado, cuidado de enfermagem e o processo de cuidar, no entanto, no h consenso em relao a definio de cuidado, de seus componentes, nem em relao ao processo de cuidar(21). Estas formulaes e debates contribuem para a estruturao da enfermagem enquanto disciplina do campo da sade que assume o cuidado como seu objeto epistemolgico(22). J o perodo paradigmtico diz respeito disciplina estabelecida, com relativa estabilidade de objeto e tcnicas, realizando pesquisas e produzindo conhecimentos dentro de um padro aceitvel pela comunidade cientfica da poca o funcionamento da cincia normal khuniana. A disciplina tambm pode se esgotar perdendo todo o contato com as questes externas, no respondendo a questes da prtica cotidiana, iniciando assim a sua desestruturao. Considerando-se a definio do objeto, tcnicas de investigao e teorias, pode-se dizer que a disciplina Enfermagem aproxima-se do patamar paradigmtico ou da cincia normal. No entanto, importante considerar que a construo de uma disciplina cientfica, assim como a organizao de uma profisso, no se d em um cenrio neutro, sem disputa de poder e de interesses econmicos e polticos. Na sociedade atual, estruturada sob os padres do capitalismo, organizada para a competio e o mercado, aproximase mais dos interesses das indstrias de produo de medicamentos e equipamentos hospitalares, e dos padres da cincia positiva que fundamenta a biomedicina, do que de prticas de cuidado que se aproximam dos ideais de igualdade, de justia social, de bem estar e de felicidade. QUE CUID ADO CUID ADO DE ENFERMAGEM? CUIDADO CUIDADO Ayres(15) diz que o cuidado pode ser analisado como categoria ontolgica e genealgica. Na perspectiva ontolgica, entendido como essncia do ser humano, cuja identidade construda no processo de viver, permeada de interaes, e tem uma plasticidade de matria em constante transformao. Tem um potencial criador, de conceber e construir projetos. Que estranho personagem o cuidado! Ele no o Ser, mas sem ele no h ser; ele no a matria nem o esprito, mas sem ele a matria no est para o esprito e nem o esprito para matria; ele uma ddiva do tempo, mas o tempo deve a ele a existncia(15). O cuidado como categoria genealgica construdo a partir de Foucault(23), no entendimento da arte existencial do cuidado de si, atravs do qual o ser humano cuida do seu corpo e de sua alma, construindo por meio desta trama a sua felicidade. Ao ser humano foi confiado o cuidado de si, sendo que a medicina, historicamente, tem formulado idias e prescries a respeito do conjunto de atividades implicadas no cuidado de si como: exerccios, dietas, atividade sexual, meditaes, leituras, dentre outros(15). O cuidar nas prticas de sade busca desenvolver atitudes e espaos de genuno encontro intersubjetivo, de exerccio de sabedoria prtica para sade apoiado em tecnologia, mas sem 742
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resumir-se a elas(15). A histria da humanidade mostra, desde os seus primrdios, que os seres humanos precisam de cuidado para sobreviver, para viver com sade, felicidade e bem estar, e para curar-se em situaes de doenas. O cuidado tem sido tema de estudo de filsofos, de historiadores e de antroplogos, mas a Enfermagem a profisso do cuidado, e a que mais tem produzido conhecimentos para fundamentar as diversas dimenses do cuidado. No que diz respeito sade, o processo de cuidar requer muito mais que tecnologia para produzir medicamentos, equipamentos mdico-hospitalares e diagnsticos precisos. muito mais que cuidar de uma parte do corpo que no est funcionado bem, ou que foi lesada como orienta o paradigma da biomedicina. preciso produzir conhecimentos para cuidar de seres humanos como individualidades complexas, na dimenso familiar e enquanto parte de grupos sociais e de sociedades histricas(11). Morse et al(21) registram que o cuidado tem sido descrito pelas teoristas de enfermagem como o core ou contedo central para a enfermagem, e que no h dvida de que, como um conceito, o cuidado tem desenvolvido importante influncia sobre a pesquisa, a educao e filosofia da enfermagem. Qual a natureza do cuidado? Qual a natureza do cuidado de enfermagem? Todo cuidado humano de enfermagem? Outros profissionais de sade, como por exemplo, psiclogos e assistentes sociais, tambm cuidam? O que significa cuidar? Qual o significado do cuidado para os profissionais de enfermagem e para as pessoas que so cuidadas pela enfermagem? As autoras mencionam cinco categorias de cuidado: cuidado como essncia humana, como imperativo moral, como um efeito, como relao interpessoal e como uma interveno teraputica. Ningum vive sem cuidado, ningum curado sem cuidado e ningum atendido em um servio de sade de mdia complexidade sem que a enfermagem tenha direta ou indiretamente influncia no resultado da assistncia recebida(11,24). Neste cenrio, destacam-se duas consideraes sobre o cuidado humano. Primeiro, o cuidado pode ser realizado fora do mbito do trabalho profissional em sade e sem a fundamentao de uma disciplina cientfica, como o caso de mltiplas aes teraputicas que so realizadas no subsistema informal (famlias, relaes pessoais, grupos de auto-ajuda) ou popular (diversos curadores no profissionais) como bem documentado pela antropologia da sade(25-26). Segundo, a demanda por cuidado pode requerer um trabalho profissional, seja na perspectiva da promoo da sade e da vida, seja na perspectiva teraputica, no mbito individual ou coletivo, e nos diversos tipos de instituies de sade. Neste campo, no s a enfermagem que cuida. O trabalho de outros profissionais de sade pode ter uma dimenso cuidadora, no entanto, a profisso que coloca o cuidado como objeto epistemolgico e como core de seu agir profissional a enfermagem. O cuidar em enfermagem, em termos genricos, tem o sentido de promover a vida, o potencial vital, o bem estar dos seres humanos na sua individualidade, complexidade e integralidade. Envolve um encontro interpessoal com objetivo teraputico, de conforto, de cura quando possvel e, tambm, de preparo para a morte quando inevitvel. No entanto, a prtica concreta da enfermagem nos espaos institucionais muitas vezes no corresponde a essa perspectiva, necessitando uma anlise sob olhar de outra categoria terica a categoria trabalho.

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A ENFERMAGEM ENQUANTO TRABALHO EM SADE O CONTEXTO D AA UTONOMIA PROFISSIONAL DA AUTONOMIA O trabalho da enfermagem ocorre em sociedades histricas, no contexto do trabalho em sade e do paradigma hegemnico de cincia. Neste cenrio interage com outros profissionais de sade e influenciada pelas demandas e constrangimentos institucionais. Os diversos profissionais de sade, apesar de suas especificidades de conhecimentos e de prtica, ao exercerem o seu trabalho no mbito institucional, majoritariamente, o desenvolvem como parte de um trabalho coletivo. Esse trabalho envolve, basicamente, a avaliao de um indivduo ou grupo, seguida da indicao e/ou realizao de uma conduta teraputica. O trabalho assistencial em sade gerado por necessidades/carncias relacionadas sade e dirigido a um objeto compartilhado seres humanos que necessitam deste trabalho profissional e que so totalidades complexas e multidimensionais. O resultado do trabalho em sade no um produto material. O produto indissocivel do processo de produo, a prpria assistncia que produzida e consumida simultaneamente(6,22). Tanto no setor pblico quanto no setor privado, a assistncia profissional em sade realizada, cotidianamente, no mbito hospitalar e ambulatorial por mltiplas profisses de sade, dependendo do pas e do perodo histrico. Mltiplos arranjos e requisitos de profissionalizao e organizao so possveis. Cada grupo profissional inclui trabalhadores com formao de nvel superior podendo, tambm, incluir trabalhadores com formao tcnica de nvel mdio. Alm dos profissionais envolvidos com a assistncia de sade, em si, existe outro grupo de trabalhadores, com diversas qualificaes, que desenvolvem atividades que no so especficas do trabalho em sade, mas que so fundamentais para que a assistncia institucional se realize, como o pessoal da limpeza, escriturrios, segurana e outros(6). O trabalho em sade e enfermagem envolve uma relao entre sujeitos. O cuidador sua subjetividade, histria, direitos, necessidades, relaes com os demais participantes do trabalho coletivo, concepo cultural-profissional de sade; e o sujeito cuidado suas necessidades e concepes culturais de sade. Estas expectativas e interesses podem aproximar-se, potencializando a perspectiva do cuidado de si e do outro ou distanciar-se gerando conflitos. A enfermagem, considerando-se a sua caracterstica intrnseca de cuidar de seres humanos, tem potencial para uma maior aproximao com as mltiplas dimenses do objeto de trabalho em sade. Neste sentido, precisa alimentar-se de diversas disciplinas do campo das humanidades, alm daquelas bsicas e tradicionais da cincia normal em sade (biologia, fisiologia e outras). No entanto, majoritariamente, a prtica assistencial, a produo de conhecimentos e a formao profissional tm sido fortemente influenciadas pela cincia positivista e pelos padres da biomedicina, de modo que, no mbito do trabalho coletivo em sade, a enfermagem tem tido pouca fora para se contrapor ou diferenciar-se do modelo hegemnico. O debate sobre autonomia profissional precisa considerar o cenrio poltico-institucional e organizativo no qual ocorre o trabalho em sade. Assim, ao analisarmos o processo e organizao do trabalho dos profissionais envolvidos diretamente no ato assistencial em sade percebe-se, simultaneamente, caractersticas do trabalho profissional e do gerenciamento e trabalho coletivo da produo

capitalista. No mbito do trabalho coletivo, os diferentes grupos de trabalhadores com formaes profissionais distintas, desenvolvem parte do ato assistencial, com maior ou menor autonomia tcnica e maior ou menor entendimento a respeito de seu objeto de trabalho e das necessidades que demandaram a assistncia de sade. O entendimento sobre caractersticas e necessidades do objeto de trabalho, bem como o maior ou menor domnio sobre o processo de trabalho, tem conseqncias na capacidade dos profissionais intervirem, mais ou menos criativamente, na definio de suas aes, com vistas a atingir as finalidades do seu trabalho. As normas institucionais estabelecem os papis de cada grupo profissional e a coordenao do trabalho coletivo. Na prtica cotidiana, os profissionais de sade exercem seu trabalho com certa autonomia tcnica, liberdade de julgamento e tomada de deciso frente s necessidades de sade dos usurios(27). Essa caracterstica ocorre concomitante as diferenas tcnicas especializadas e a desigualdade de valor atribudo a esses distintos trabalhos(28). A hierarquia de trabalhos e de saberes se manifesta nas relaes de trabalho resultando em tenses entre os diversos agentes, com conflitos explcitos ou no. Internamente a algumas profisses da sade, como por exemplo, enfermagem, fisioterapia e nutrio, o trabalho desenvolvido por trabalhadores com grau de escolaridade diferenciado. A coordenao do trabalho, dentro do grupo profissional, exercida pelos profissionais de nvel superior que, majoritariamente, delegam atividades parcelares aos trabalhadores de nvel mdio. Essa forma de organizao e diviso do trabalho reproduz a fragmentao taylorista, mas possvel encontrar-se diferenciaes, com maior ou menor aproximao com um trabalho cooperativo, mais criativo e menos alienado. A histria da organizao das profisses de sade mostra o processo de institucionalizao da medicina como detentora legal do saber em sade, e elemento central do ato assistencial. Apesar do controle mdico sobre as demais profisses da sade, em termos de formao e de regras para o exerccio profissional, ter se relativizado com a organizao independente de diversos grupos profissionais em sade, especialmente a partir do sculo XIX, e do sculo XX, os mdicos mantm, at hoje, certa hegemonia no setor. Podem exercer a globalidade do ato assistencial mas aos demais profissionais de sade vedado o exerccio de atividades como o diagnstico clnicocirrgico, a deciso sobre a teraputica e sobre a internao e alta hospitalar, mantidos como privativos dos mdicos(5-6). No entanto, apesar do trabalho coletivo institucional estar influenciado pelas polticas de sade, pela histria, pelos constrangimentos institucionais, pelas legislaes profissionais e pela lgica de organizao do trabalho coletivo, a gerncia da instituio no consegue desenhar um projeto assistencial rgido antes de sua implementao de modo a submeter o trabalho da equipe multiprofissional. A gerncia no consegue dominar a concepo e nem controlar rigidamente os processos de execuo do trabalho, h um espao de autonomia tcnica o que se aproxima das caractersticas de um trabalho profissional. OS DESAFIOS A TUAIS, A GUISA D AS CONSIDERAES ATUAIS, DAS FINAIS Articulando as reflexes sobre trabalho, disciplina e profisso conclui-se que a Enfermagem uma profisso da sade, uma
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disciplina do campo da cincia que estuda o cuidado humano e que se materializa como trabalho exercido em sociedades histricas. Os cenrios poltico-institucionais e o paradigma hegemnico de cincia delimitam as condies de trabalho, as possibilidades do exerccio da autonomia e de aproximao do cuidar de seres humanos considerando sua individualidade, complexidade e possibilidades concretas de viver saudvel. A Enfermagem enquanto disciplina do mbito da cincia tem a responsabilidade de contribuir, permanentemente, com a produo de conhecimentos capazes de sustentar aes de cuidado culturalmente congruentes, tecnicamente competentes, moralmente aceitveis e que contribuam para preservao da vida em sua plenitude nas diversas situaes do processo de viver humano. No entanto, essa produo tem desafios cientficos e polticos, REFERNCIAS
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destacando-se os limites disciplinares para dar conta da complexidade da vida em sociedade. Como profisso, fundamental ter entidades fortes que a representem no mbito da sociedade e que formulem regras e parmetros legais e ticos para o exerccio profissional. Como um campo do trabalho em sade precisa construir e defender um modelo de organizao do trabalho que considere o direito sade para o conjunto da populao e o provimento de aes tecnicamente competentes e protetoras dos direitos dos usurios, assim como possibilite, a seus exercentes, a expresso da subjetividade e do prazer criativo no trabalho. preciso considerar, ainda, os mltiplos sujeitos envolvidos no trabalho coletivo em sade, os diferentes profissionais e as diferenas individuais e culturais que se apresentam nas mltiplas e desafiantes situaes cotidianas de trabalho.

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