5.La enseanza de la psicologa: del modelo asistencialista restrictivo al modelo sanitarista integral
6.Contribuciones de la psicologa a la reforma del modelo de atencin
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 3
La Salud Mental constituye un mbito por dems complejo, con un sinnmero de problemticas, muchas de ellas extensivas al campo de la salud en general. Una de estas dificultades giran en torno a su delimitacin, por cuanto la misma antinomia Cuerpo - Mente (ya cada epistemolgicamente), no parece hoy da ser operante en el abordaje de los problemas de salud, ya sean estos de manifestacin preponderantemente orgnica o mental.
Asimismo, al definirse el derecho a la salud como elemento prioritario para el respeto del derecho a la vida, este es inseparable del acceso a los servicios de salud mental para aquellas personas que en algn momento de su vida padecen psquicamente. De acuerdo a lo prescripto en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948), hoy incorporada a la Constitucin Nacional, el Estado debe garantizar derechos tales como los que a continuacin se enumeran:
Artculo 25
1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual proteccin social.
Cuando existe un riesgo a la salud o para la vida, por ejemplo, existe este resorte ciudadano para apelar a la administracin de Justicia y solicitar la exigibilidad del cumplimento de la proteccin y defensa de los Derechos Humanos.
Ahora bien, nos hallamos aqu ante normativas vinculadas de manera genrica a la perspectiva de los Derechos Humanos. Existen otro conjunto de normativas que, si bien son poco conocidas, abordan aspectos vinculados especficamente al campo de la Salud Mental especficamente.
La presente ficha de ctedra procura interesar al estudiante en la necesidad de conocer esos documentos, los cuales son en la actualidad el principal parmetro legal y deontolgico del campo, al menos hasta que se apruebe una Ley Federal de Salud Mental.
LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 4
1 1. . L LA A S SA AL LU UD D M ME EN NT TA AL L E EN N E EL L M MU UN ND DO O
De acuerdo a los datos proporcionados por la OMS en su Informe de Salud Mundial 2001, alrededor de 450 millones de personas padecen de trastornos mentales. Una de cada cuatro personas desarrollar uno o ms trastornos de conducta a lo largo de su vida, y estn presentes en cualquier momento del tiempo en aproximadamente el 10% de la poblacin mundial (OMS, 2001).
Los trastornos mentales y neurolgicos son responsables del 13% del total de los aos de vida ajustados por discapacidad (DALYs) que se pierden debido a todas las enfermedades y lesiones en el mundo, cinco de cada diez de las principales causas de discapacidad de mundial resultan de condiciones psiquitricas, incluyendo la depresin, el consumo de alcohol, la esquizofrenia y los trastornos obsesivo compulsivos.
An cuando las evidencias disponibles indican claramente la relevancia que adquieren tales problemticas sanitarias en todo el mundo, es perceptible constatar que an debe trabajarse fuertemente por la inclusin de la Salud Mental en la agenda pblica a fin de promover un mayor inters de parte de la dirigencia poltica y la sociedad en general.
Diversos factores obran desfavorablemente en torno a este objetivo:
a) Con excepcin de los casos aberrantes que suceden en instituciones de carcter total y obedeciendo a coyunturas muy especficas, en el tratamiento dispensado por los medios masivos de comunicacin no se tratan los determinantes colectivos que impactan sobre un nmero mayor de personas. Se expone con mucha mayor frecuencia la situacin que atraviesan los enfermos hospitalizados que lo sucedido a la inmensa mayora de las personas que, sufriendo tambin padecimientos mentales, no son detectadas como tales o ni siquiera reciben atencin. La enfermedad mental aparece, en la representacin popular, fuertemente asociada a sucesos de carcter policial en los cuales el calificativo de loco aparece vinculado al delito, la violencia, la inseguridad y la muerte y a la percepcin de amenaza y peligrosidad que se ha difundido notoriamente en la sociedad actual. Ello obliga a desarrollar iniciativas que permitan la inclusin del tema en la agenda pblica de forma menos reactiva; difundiendo aquellas acciones que actualmente promueven la restitucin de derechos y el incremento de posibilidades para la externacin e insercin social. 1
b) En nuestro pas, carecemos de informacin sistemtica y actualizada sobre la cantidad y gravedad de las dolencias en Salud Mental o sobre las estrategias que se emplean para su mitigacin, dado que en los medios polticos, acadmicos o cientficos no se han promovido estudios de corte epidemiolgico que abarcaran a importantes muestras poblacionales 2 . Si bien no se halla difundida una cultura del registro y la sistematizacin de informacin que faciliten al menos rpidas estimaciones sobre la distribucin de las problemticas de Salud Mental, se cuenta con estimaciones que sealan el crecimiento en la incidencia de fenmenos tales como la violencia, la depresin, los suicidios, el tabaquismo y el alcoholismo.
1 A menudo ha sido posible instalar la problematica de la rehabilitacion comunitaria de los enIermos mentales a partir del tratamiento Iiccional de ciertas acciones o programas rehabilitadores, acompaando desde el mensaje enviado por el sector salud aquello que permita una mayor identiIicacion del publico masivo con la suerte o el padecimiento de los pacientes hospitalizados 2 Con excepcion de los estudios realizados por el Programa de Epidemiologia Psiquiatrica dirigido por el Dr. Pages Larraya en la decada de los `80 y con el aval cientiIico del CONICET. LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 5
c) En relacin con los recursos disponibles en el nivel mundial y a pesar de la alta prevalencia de los trastornos mentales como causa de morbilidad general, el presupuesto en salud mental resulta inferior al 1%, un indicador claro del orden de prioridades en el cual se ubican dichas problemticas. d)
1.1- LA PROTECCION DE DERECHOS DE LAS PERSONAS CON PADECIMIENTO MENTAL SEGN LA NORMATIVA INTERNACIONAL
Revisando algunos hitos que han permitido colocar en la agenda pblica cuestiones ligadas a la Salud Mental, las iniciativas de reforma se han concretado o cristalizado en una serie de declaraciones y recomendaciones internacionales que han ganado aceptacin y/o consenso en gran parte del mundo y, particularmente, en los medios profesionales y acadmicos especializados, a punto tal que se establece una suerte de tensin o brecha entre lo que sealan o prescriben normativamente los documentos legales y/o sanitarios, con lo que efectivamente observamos en el proceso de atencin.
En el abordaje de esta problemtica se adoptan como referencia diversos instrumentos internacionales en el mbito de las Naciones Unidas y sus organismos especializados.
Por su relevancia tcnica y jurdica, entre los ms relevantes pueden citarse:
Declaracin de los Derechos de Retrasado Mental. Asamblea General. Naciones Unidas - Resolucin N 2856 (XXVI) del 20 de diciembre de 1971. All, las Naciones Unidas plantean estndares mnimos para el tratamiento de las personas con retraso mental. Se insisti en plantear que las personas no deban ser excluidas para su abordaje, sino que deban ser atendidas en los mismos espacios que los otros nios.
"Declaracin de Alma-Ata", resultado de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). 6 al 12 de septiembre de 1978.
"Declaracin de Caracas", resultado de la Conferencia Regional para la reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina dentro de los Sistemas Locales de Salud. Copatrocinado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS-OMS) y Comisin Interamericana de Derechos Humanos. 14 de noviembre de 1990.
Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental. Asamblea General. Naciones Unidas - Resolucin N 119. 46 Sesin. 1991.
Diez Principios Bsicos de las Normas para la Atencin de la Salud Mental. Organizacin Mundial de la Salud. Divisin de Salud Mental y Prevencin del Abuso de Sustancias. 1995.
Recomendaciones de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos sobre la Promocin y Proteccin de los Derechos de la Personas con Discapacidad Mental (Comisin Interamericana de Derechos Humanos. Santiago de Chile, 4 de abril de 2001, aprobado por la Comisin en su 111 Perodo de extraordinario de Sesiones).
LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 6 Informe sobre la salud en el mundo 2001 - Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Organizacin Mundial de la Salud. 2001. Declaracin de Montreal sobre la discapacidad intelectual. Conferencia OPS/OMS (Organizacin Panamerica de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud) de Montreal sobre discapacidad intelectual, organizada por el Centro de readaptacin Lisette-Dupras en asociacin con el Centre de readaptacin del Oeste de Montreal y el Centro colaborador OMS/OPS de Montreal. Septiembre 2004.
Por la particular importancia que ha adquirido en su carcter de documento rector de las polticas pblicas en salud mental cabe hacer referencia especfica a la Declaracin de Caracas, suscrita por los pases concurrentes a dicho pas en el ao 1990 y reforzada en sus principales lineamientos por los "Principios rectores de Brasilia (2005).
En dicha Declaracin se plante el carcter perimido y sobre todo indigno de la atencin en el manicomio y la necesidad de la reforma psiquitrica en trminos de la atencin dispensada en los Centros de Salud y Centros Comunitarios para las personas con padecimientos mentales, y se plante una reforma de todos los dispositivos de salud mental, sobre todo en el pasaje de la atencin mediante el aislamiento o reclusin hacia la atencin mediante diversas alternativas de integracin. Como tal, se ha constituido en un importante polo de orientacin para impulsar las polticas desinstitucionalizadoras y de base comunitaria en el campo de la Salud Mental.
La Declaracin de Caracas seala expresamente:
Art-. 1: Que la reestructuracin de la Atencin Psiquitrica ligada a la Atencin Primaria de la Salud permite la promocin de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales Art-. 2: Que la reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en la regin implica la revisin crtica del papel hegemnico y centralizado del hospital psiquitrico en la prestacin de servicios Art-. 5: Que la capacitacin del recurso humano en Salud Mental debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de salud comunitaria y propicia la internacin psiquitrica en los hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que fundamentan esta reestructuracin
Es a partir de las proposiciones establecidas en dicha Declaracin que hemos sido alertados acerca del rol hegemnico que tradicionalmente ha tenido el hospital psiquitrico con caractersticas asilares y, al mismo tiempo, es posible evaluar en qu grado est impulsndose actualmente una reforma en el modelo de atencin.
En ao 1991 se firmo el ms importante de los documentos que hizo Naciones Unidas sobre Salud Mental y que, aun hoy sigue rigiendo como el acuerdo de mayor impacto, es el ms general, pero -a su vez-, el ms desarrollado de todos los instrumentos: "Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental.
Los principios... como instrumento especfico, son un producto destinado al trabajo con los profesionales, los enfermeros, los tcnicos, etc., introduciendo la necesidad de incorporar estos estndares al trabajo en instituciones y comunidades.
Se exponen a continuacin un sucinto resumen de los derechos all planteados:
LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 7 Todas las personas con padecimiento mental tienen derecho a:
Generales ser tratadas con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana. la proteccin contra la explotacin econmica, sexual o de otra ndole; as como contra el maltrato fsico, psicolgico o emocional. no ser discriminadas, es decir, a no ser objeto de cualquier distincin, exclusin o preferencia cuyo resultado sea impedir o menoscabar el disfrute de los derechos en pie de igualdad. ejercer todos los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales reconocidos en la Constitucin Nacional. que se trate confidencialmente la informacin que les concierne.
Tratamiento recibir la atencin sanitaria y social que corresponda a sus necesidades de salud. vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad. Y a ser tratado, atendido y, de ser necesario, internado; cerca de su hogar, regresando a la comunidad lo antes posible. que su diagnstico se formule con arreglo a normas aceptadas internacionalmente y nunca fundndose en la condicin poltica, econmica o social, en la afiliacin a un grupo cultural, racial o religioso, o en cualquier otra razn ajena al estado de la salud mental. ser protegido de todo tipo de daos, incluida la administracin injustificada de medicamentos, los malos tratos por parte de otros pacientes, del personal o de otras personas u otros actos que causen ansiedad mental o molestias fsicas. recibir por parte de personal calificado el tratamiento menos restrictivo y alterador posible que corresponda a sus necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fsica de terceros. eventualmente, y de ser indispensable, ser medicado de acuerdo a las necesidades fundamentales de su salud con fines teraputicos o de diagnstico y nunca como castigo o para conveniencia de terceros.
Libertades y decisiones designar a una persona a la que se debe informar en su nombre y a una persona que represente sus intereses ante las autoridades de la institucin. ser plenamente respetado por cuanto se refiere a su: a) Reconocimiento como persona ante la ley; b) Vida privada; c) Libertad de comunicacin en forma privada y sin censura; d) Libertad de recibir visitas en privado tanto de un representante personal como de otros visitantes; e) Libertad de acceso a los servicios postales y telefnicos, y a la prensa, la radio y la televisin; f) Libertad de religin o creencia. que las condiciones de vida en las instituciones se aproximen en la mayor medida posible a las condiciones de la vida comunitaria tener acceso en las instituciones tanto a actividades de recreo y esparcimiento, como a actividades educativas. recibir o adquirir, en caso de internacin, los artculos esenciales para la vida diaria, el esparcimiento y la comunicacin emprender ocupaciones activas adaptadas a sus antecedentes sociales y culturales y que permitan aplicar medidas apropiadas de rehabilitacin para promover su reintegracin en la comunidad.
Acceso a la Justicia: que se designe un representante personal, para toda decisin que, debido a su padecimiento mental, le impida ejercer su capacidad jurdica. Las decisiones sobre la capacidad y LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 8 la necesidad de un representante personal se revisarn en los intervalos razonables. La persona de cuya capacidad se trate, o su representante personal, si lo hubiere, tendrn derecho a apelar esa decisin ante un tribunal superior. solicitar y presentar en cualquier audiencia un dictamen independiente sobre su salud mental y cualesquiera otros informes y pruebas orales, escritas y de otra ndole que sean pertinentes y admisibles. que se les proporcione a los representantes legales, copias del expediente del paciente y de todo informe o documento que deba presentarse. asistir personalmente a la audiencia y a participar y ser odos en ella. Tener acceso a la informacin relativa a l en el historial mdico y expediente personal que mantenga la institucin psiquitrica. presentar una queja conforme a los procedimientos que especifique la legislacin nacional. Que, si es recluido o internado, sea informado, lo ms pronto posible despus de la admisin y en una forma y lenguaje que comprenda, sobre los derechos que le corresponden en virtud de la legislacin nacional, informacin que comprender una explicacin de esos derechos y de la manera de ejercerlos. Si no est en condiciones de comprender dicha informacin, se le comunicarn a su representante personal.
Diez aos despus, la OMS le dedicara su informe anual al tema Salud Mental, en un largo documento llamado Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. La Organizacin Mundial de la Salud se dedic durante el ao 2001 a investigar en el campo de la Salud Mental, haciendo hincapi en las polticas pblicas, en tanto se celebraba el dcimo aniversario de la aprobacin de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atencin de la salud mental (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1991) El Informe sobre la salud en el mundo 2001 viene a reafirmar esos principios de las Naciones Unidas.
Durante el ao 2001 los Estados Miembros de la OMS realizaron mltiples estudios y encuentros con el objetivo de tratar diversos aspectos mdicos, sociales y polticos de la enfermedad mental, y promovieron campaas mundiales sobre el tratamiento de la depresin y la prevencin del suicidio, as como sobre la esquizofrenia y la epilepsia.
Tambin ello permiti la elaboracin de estimaciones mundiales acerca de la prevalencia de trastornos en salud mental que permitieron destacar su importancia epidemiolgica y el impacto social y econmico que supone la enfermedad mental: en el mundo existen aproximadamente 70 millones de personas dependientes del alcohol, unos 50 millones padecen epilepsia, y otros 24 millones esquizofrenia. Cada ao, un milln de personas se suicidan y entre 10 y 20 millones intentan hacerlo. La depresin grave es la causa principal de discapacidad a nivel mundial, y la cuarta de las diez causas principales de la carga de morbilidad a nivel mundial. Una de cada cuatro personas padece un trastorno mental en alguna etapa de su vida y, en el caso de algunos trastornos fuertemente asociados con el envejecimiento de la poblacin mundial (entre ellos la enfermedad de Alzheimer), el riesgo aumenta con la edad (OMS, 2001, op.cit).
En el informe publicado en el ao 2001 se le concedi especial importancia a los trastornos depresivos, la esquizofrenia, el retraso mental, los trastornos de la niez y la adolescencia, la dependencia de las drogas y el alcohol, la enfermedad de Alzheimer LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 9 y la epilepsia. En todos los casos se trata de enfermedades comunes, que suelen provocar discapacidades graves. Si bien la epilepsia no es una enfermedad mental, se la ha incluido porque quienes la padecen son vctimas del mismo tipo de estigmatizacin, ignorancia y miedo con que se suele reaccionar ante las enfermedades mentales.
En el informe se llev a cabo un examen completo de los conocimientos sobre la carga actual y futura asociada con estos trastornos y sobre los principales factores que contribuyen a su aparicin. Se aborda el problema de la eficacia de la prevencin, de la existencia de tratamientos adecuados y de los obstculos con que se tropieza para prestarlos. Se hace tambin un anlisis detallado de la cuestin de la prestacin y la planificacin de los servicios. Por ltimo, se esbozan las polticas que han de aplicarse a fin de acabar con la estigmatizacin y la discriminacin y asegurar la adopcin y la financiacin suficiente de medidas eficaces en materia de prevencin y tratamiento.
Dir Harlem Brundtland en la presentacin del libro que incluye el mencionado Informe Mundial 2001 de la OMS: "(.) Disponemos de los medios y de los conocimientos cientficos para ayudar a las personas que padecen enfermedades mentales y trastornos cerebrales. Los gobiernos han sido negligentes, como tambin lo ha sido la comunidad de salud pblica. Ya se trate de algo deliberado o de un resultado involuntario, todos somos responsables de esta situacin. Como organismo rector en materia de salud pblica a nivel mundial, la OMS no tiene otra alternativa que velar por que la nuestra sea la ltima generacin que tolere que la vergenza y la estigmatizacin prevalezcan sobre la ciencia y la razn.
1.2- LA VISION DE LOS ORGANISMOS DE LA SOCIEDAD CIVIL
Asimismo desde el mbito de la sociedad civil, las organizaciones profesionales tambin han estado trabajando el tema de la interseccin. La DECLARACION DE LOS DERECHOS HUMANOS Y DE LA SALUD MENTAL se redact con motivo del 40 aniversario de la Federacin Mundial de la Salud Mental (fundada el 21 de agosto de 1948). Ha sido adoptada por vez primera el 17 de enero de 1989 bajo el nombre de Declaracin de Luxor sobre los Derechos Humanos para los Enfermos Mentales, en el transcurso del congreso del 40 Aniversario de la Federacin, en Luxor, Egipto.
La Federacin Mundial de la Salud Mental abord este tema comprendiendo a los individuos definidos como enfermos mentales e incluyendo adems a aquellos que son vulnerables a la enfermedad o trastorno mental y emocional, o bien que corren el riesgo de estar expuestos a ella.
Se considera que los Derechos Humanos trascienden las fronteras polticas, sociales, culturales y econmicas, y se aplican a los seres humanos en su conjunto. Fue adoptada por el Consejo de Administracin de la Federacin el 26 de Agosto de 1989, en ocasin de su Congreso Mundial Bienal de la Salud Mental, celebrado en Auckland, Nueva Zelanda.
Pasamos a citar el texto de este importante documento:
LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 10
Prembulo
Considerando que el documento fundacional de la Federacin Mundial de la Salud Mental de 1948, titulado Salud Mental y Ciudadana Mundial, establece que la salud mental constituye "una promesa formal, reflexiva y responsable hacia la humanidad considerada como un todo", "basada en el libre consentimiento" y en el "respeto a las diferencias individuales y culturales";
Considerando que los seres humanos designados pblicamente o diagnosticados profesionalmente y tratados o ingresados como enfermos mentales, o afectados por una perturbacin emocional, comparten, segn los trminos de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas de 1948, "la dignidad inherente" y "los derechos iguales e inalienables de los miembros de la familia humana" y , segn los trminos del documento fundacional de la FMSM, una "humanidad comn", con los otros seres humanos del mundo entero;
Considerando que la Organizacin Mundial de la Salud define la salud como "un estado de bienestar fsico, mental, social y moral completo y no slo como la ausencia de enfermedad o dolencia."
Considerando que el diagnstico de enfermedad mental establecido por un experto en salud mental ser conforme a criterios mdicos, psicolgicos, cientficos y ticos reconocidos y que la dificultad para adaptarse a valores morales, sociales polticos u otros no ser considerada en s misma como una enfermedad mental ; considerando igualmente que, a pesar de todo an hoy, algunos individuos son designados y diagnosticados en ocasiones como enfermos mentales o tratados y encerrados como tales;
Considerando que las enfermedades mentales graves no slo obstaculizan la capacidad del individuo para el trabajo, el amor y el ocio, sino que tambin impiden a su familia o a su comunidad vivir normalmente e imponen a la sociedad una carga permanente de cuidados;
Considerando que la FMSM ha suscripto el principio de la participacin del usuario o del consumidor en la planificacin, gestin y funcionamiento de los servicios salud mental; Considerando que la FMSM reafirma la existencia de las libertades y derechos fundamentales expuestas en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas de 1948, as como los instrumentos ulteriores de estos derechos;
Considerando que la FMSM reconoce que la aplicacin de estos principios exige tener en cuenta las circunstancias culturales, econmicas, histricas, sociales, espirituales y otras de las sociedades especficas , y respetar en todos los casos los criterios bsicos de los derechos humanos, que sobrepasan los lmites de los grupos polticos y culturales, el Consejo de Administracin de la Federacin Mundial de la Salud Mental, proclama la presente Declaracin de los derechos humanos y de LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 11 la salud mental, la norma comn a todos los pueblos y naciones de la familia humana.
Artculo 1 La promocin de la salud mental incumbe a las autoridades gubernamentales y no gubernamentales, tanto como a los organismos intergubernamentales, sobre todo en tiempos de crisis. De acuerdo con la definicin de salud de la OMS y con el reconocimiento de la preocupacin de la FMSM por su funcionamiento ptimo, los programas de salud y de salud mental contribuirn tanto al desarrollo de las responsabilidad individual y familiar en relacin con la salud personal y con la de grupos, como a la promocin de una calidad de vida lo ms elevada posible.
Artculo 2 La prevencin de la enfermedad o del trastorno mental o emocional constituye un componente esencial de todo sistema de servicio de salud mental,. En este terreno, la formacin ser difundida tanto entre los profesionales como entre el pblico en general. Los esfuerzos de prevencin deben incluir, igualmente una atencin que sobre pasas los lmites del sistema mismo de asistencia en salud mental y ocuparse de las circunstancias ideales de desarrollo comenzando por la planificacin familiar, la atencin prenatal y perinatal, para continuar a lo largo de todo el ciclo de la vida, proporcionando suficientes cuidados generales de salud, posibilidades de educacin, de empleo y de seguridad social. Ser prioritaria la investigacin sobre la prevencin de las afecciones mentales, de las enfermedades y de la mala salud mental.
Artculo 3 La prevencin de la enfermedad y del trastorno mental o emocional y el tratamiento de aquellos que los sufren exige la cooperacin entre sistemas de salud, de investigacin y de seguridad social intergubernamentales, gubernamental y no gubernamentales , as como de las instituciones de enseanza. Una cooperacin semejante comprende la participacin de la comunidad y la intervencin de las asociaciones de atencin mental, profesionales y voluntarias, y tambin de los grupos de consumidores y de ayuda mutua, incluir la investigacin, la enseanza, la planificacin y todos los aspectos necesarios acerca de los problemas que pudieran surgir, as como la prestacin de servicios directos.
Artculo 4 Los derechos fundamentales de los seres humanos designados o diagnosticados, tratados o definidos como mental o emocionalmente enfermos o perturbados, sern idnticos a los derechos del resto de los ciudadanos. Comprenden: - El derecho a un tratamiento no obligatorio, digno, humano y cualificado, con acceso a la tecnologa mdica, psicolgica y social indicada; - La ausencia de discriminacin en el acceso equitativo a la terapia o de su limitacin injusta a causa de convicciones polticas, socio-econmicas, culturales, ticas, raciales, religiosas, de sexo, edad u orientacin sexual; - El derecho a la vida privada y a la confidencialidad; - El derecho a la proteccin de la propiedad privada;: - El derecho a la proteccin de los abusos fsicos y psico-sociales; - El derecho a la proteccin contra el abandono profesional y no profesional; - El derecho de cada persona a una informacin adecuada sobre su estado clnico; - El derecho al tratamiento mdico incluir la hospitalizacin, el estatuto de paciente ambulatorio y el tratamiento psicosocial apropiado con la garanta de LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 12 una opinin mdica, tica y legal reconocida y, en los pacientes internados sin su consentimiento, el derecho a la representacin imparcial, a la revisin y a la apelacin.
Artculo 5
Todos los enfermos mentales tienen derecho a ser tratados segn los mismos criterios profesionales y ticos que los otros enfermos. Esto incluye un esfuerzo orientado a la consecucin por parte del enfermo del mayor grado posible de autodeterminacin y de responsabilidad personal. El tratamiento se realizar dentro de un cuadro conocido y aceptado por la comunidad, de la manera menos molesta y menos restrictiva posible,. En este sentido, ser positivo que se aplique lo mejor en inters del paciente y no en inters de la familia, la comunidad, los profesionales o el Estado. El tratamiento de las personas cuyas posibilidades de gestin personal se hayan visto mermadas por la enfermedad, incluir una rehabilitacin psico-social dirigida al restablecimiento de las aptitudes vitales y se har cargo de sus necesidades de alojamiento, empleo, transporte, ingresos econmicos, informacin y seguimiento despus de su salid del hospital.
Artculo 6
Todas las poblaciones contienen grupos vulnerables y particularmente expuestos a la enfermedad o trastorno mental o emocional. Los miembros de estos grupos exigen una atencin preventiva, y tambin teraputica, particular, al igual que el cuidado en la proteccin de su salud y de sus derechos humanos. Se incluyen las vctimas de las catstrofes naturales, de las violencias entre comunidades y la guerra, las vctimas de abusos colectivos, comprendidos aquellos que proceden del Estado, tambin los individuos vulnerables a causa de su movilidad residencial (emigrantes, refugiados), de su edad (recin nacidos, nios, ancianos), de su estatuto de inferioridad (tnica, racial, sexual, socio-econmica), de la prdida de sus derechos civiles (soldados, presos) y de su salud. Las crisis de la vida, tales como los duelos, la ruptura de la familia y el desempleo, exponen igualmente a los individuos a estos riesgos.
Artculo 7
La colaboracin intersectorial es esencial para proteger los derechos humanos y legales de los individuos que estn o han estado mental o emocionalmente enfermos o expuestos a los riesgos de una mala salud mental. Todas las autoridades pblicas deben reconocer la obligacin de responder a los problemas sociales mayores ligados a la salud mental, del mismo modo que a las consecuencias de condiciones catastrficas para la salud mental. La responsabilidad pblica incluir la disponibilidad de servicios de salud mental especializados, en la medida de lo posible dentro del contexto de una infraestructura de atencin primaria, as como una educacin pblica referida a la salud y a la enfermedad mentales y a los medios de que se dispone para contribuir a la primera y hacer frente a la segunda.
Artculo 8
Ningn Estado, grupo o persona puede deducir nada de la presente Declaracin que implica derecho alguno de abrazar una confesin o a comprometerse en cualquier LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 13 actividad que conduzca a la destruccin de ninguno de los derechos o libertades citados previamente.
2 2. . S SA AL LU UD D M ME EN NT TA AL L Y Y D DE ER RE EC CH HO OS S H HU UM MA AN NO OS S
La consideracin de aquellas situaciones en las que se vulneran los derechos de las personas con padecimiento psquico (y sus consecuencias), supone una interseccin necesaria, tanto desde el punto de vista conceptual como tico, entre los trminos "Salud Mental y "Derechos Humanos.
Por un lado, en la promocin y proteccin de los derechos humanos son necesarias mltiples acciones complementarias con la comn finalidad de velar por el cumplimiento de las normas que reconocen y reglamentan los derechos fundamentales en este pas, y de garantizar la igualdad de oportunidades y la no discriminacin de grupos o personas con padecimientos. Uno de ellos, lo constituye especialmente aquellos seres humanos captados por los dispositivos de salud mental, sean estos pblicos o privados. Cmo hablar de derechos tales como el de la dignidad humana, de la identidad personal y cultural, o del derecho a vivir en comunidad (todos incluidos en la Declaracin Universal de Derechos humanos y, por lo tanto, de carcter constitucional en Argentina), sin referirse al incuestionable impacto en la salud mental, para quien no le fueran garantizados y respetados estos elementales principios de acuerdo bsico?
La garanta efectiva de los derechos de cada habitante en todos los actos del Estado no es ms que el lgico reconocimiento del otro en tanto sujeto pleno de ciudadana. Pues entonces, tenemos un primer principio, "no hay salud mental posible, donde no se garantizan los derechos humanos. No existen condiciones de posibilidad para la construccin de una subjetividad en la cual predominen procesos de -y hacia la- salud (como proceso positivo de produccin de un bien "salud}, cuando se vulneran derechos. Ms daino es y menos justificable an, cuando ese proceso se da sistemtica y permanentemente.
Cualquier supresin (o inaccesibilidad) de derechos, impacta en la construccin de subjetividad alterando "lo mental de la salud (de Lellis, 2006), sea el que fuere su estado en ese momento, pero siendo de mayor gravedad en aquellas personas o grupos previamente vulnerados o desprotegidos comunitariamente y/o por el Estado. Podemos reformular entonces el primer principio diciendo que "toda violacin de derechos humanos repercute en la salud del sujeto violentado, predominantemente en lo mental.
Pero veremos tambin que puede hacerse una lectura en el sentido inverso. Entre las problemticas que afectan al colectivo social de las personas con padecimiento mental, se pueden considerar algunos tpicos identificables en la interseccin Salud Mental y Derechos Humanos.
Consideramos con especial preocupacin los siguientes: a) la gran cantidad de personas internadas por perodos teraputicamente indeterminados (crnicamente, en buena parte) como principal expresin de falencias histricas y sistemticas en las polticas pblicas de salud; 3
3 Muchas veces los Organismos de Administracion de Justicia en la necesidad de 'hacer algo con el padeciente mental que tienen Irente a si, 'olvidan lo prescripto en diversos documentos de Naciones Unidas con rango constitucional, como los Pactos internacionales de LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 14 b) la carencia y/o falencias de servicios de atencin primaria y de modelos descentralizados de atencin (lo que conlleva la actual inequidad en el acceso a los servicios y prestaciones de salud mental por parte del Estado); c) la vulneracin de derechos por parte de las agencias policiales y judiciales (en la consideracin del padeciente como objeto de tutela antes que como sujeto de derecho); d) la fragilidad del marco tico en que se desarrollan las prcticas asistenciales, observable -por ejemplo- en la excesiva medicalizacin farmacolgica como respuesta automtica a los ms diversos cuadros nosolgicos (resultado de complejos procesos sociales, econmicos, judiciales, vinculares y subjetivos).
Esta situacin constituye un grave problema con consecuencias ms o menos irreparables -segn el caso- de situaciones de total prdida de los derechos ms elementales. As, los problemas ms caractersticos de la salud mental en Argentina remiten indefectiblemente a la desproteccin de las personas frente a diferentes vulneraciones de derecho. Esto es, puede presumirse sin demasiado riesgo de error, que en casi toda historia clnica de personas con sufrimiento psquico alojadas en instituciones cerradas o totales, se pueden encontrar situaciones de violacin de algn derecho humano fundamental.
La problemtica ms grave (donde hace crisis todo el esquema de intervencin) es en la crtica y extendida situacin de las personas sometidas a internaciones prolongadas, ms all de los requerimientos psicoteraputicos, sobre todo en el mbito de las instituciones totales. As, "los derechos ms frecuentemente violados en hospitales psiquitricos [son]. el derecho ser tratado con humanidad y respeto, el derecho a una admisin voluntaria, el derecho a la privacidad, la libertad de comunicacin, derecho a recibir tratamiento en la comunidad, derecho a proporcionar consentimiento informado antes de recibir cualquier tratamiento y el derecho a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine la legalidad de la detencin en un hospital psiquitrico 4 .
Este anlisis nos lleva a la segunda afirmacin, que opera en el sentido inverso de la anterior y establece el carcter de implicacin recproca entre los trminos de la interseccin Salud Mental y Derechos Humanos: "las restricciones propias de los dispositivos institucionales de internacin prolongada abandonan la adecuacin a derecho (vulneracin sistemtica) cuando no constituye una medida de tratamiento de la crisis o incidencia de agravamiento, que propenda a la posterior rehabilitacin sociocomunitaria efectiva. Al contrario, pasa a constituirse a partir de su dilacin o aplazamiento indefinidos en un ataque a las libertades y la dignidad humana de la persona (consagrados constitucionalmente), pues establecen un encierro irrazonable, ajeno a su beneficio y eleccin.
As, en nuestras sociedades asilares de exclusin del otro padeciente predominantemente mental, la norma es la mxima intervencin custodial y represiva
Derechos Humanos, y en especial dos: El Pacto de San Jose de Costa Rica y la Declaracion sobre la Proteccion de Todas las Personas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, donde se establecen principios para con las personas de dignidad y especiIicacion de derechos y garantias de enorme implicancia para la tematica de la SM de la poblacion, y en especial de las personas alojadas en establecimientos monovalentes. Asi, deciden protegerlo, arrumbandolo en algun 'manicomio. Si el tutelado pudiera responder, si tuviera palabra, seguramente pediria que no lo protejan mas. Seria deseable que los Iuncionarios y agentes del Poder Judicial conocieran acabadamente los lugares (poco visitados), a donde envian a quienes, muchas veces, tampoco conocieron sino a traves de papeles, en notas e inIormes. 4 Naciones Unidas: Principios para la Proteccion de los Enfermos Mentales v para el Meforamiento de la Atencion de la Salud Mental. Asamblea General. 1991. LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 15 con la mnima constitucionalidad. Se trata de dispositivos de control social, antes que de reestablecimiento del mayor grado posible de salud. En definitiva, cuando no prima el principio de "intervencin mnima" o cuando esta no se adopta como ltimo recurso, la medida de internacin se transforma en una reclusin potencialmente ilegal y, con toda seguridad, ilegtima.
Por ello es imperiosa la necesidad de introducir un profundo debate -an no instalado en la sociedad, aunque s se empiece a escuchar en la esfera del "saber tcnico-, sobre la antinomia que encierra la paradoja de proteger los derechos humanos inalienables de todo ser humano (incluidas las personas con sufrimiento psquico) y la persistencia de prcticas asilares o manicomiales (cultura institucional de internacin con permanencia indefinida: prctica custodial-tutelar en instituciones-depsito) atentatorias de dichos derechos.
Tratndose de una "cultura que escapa y supera -justamente- el mbito o campo de la salud mental, y se encuentra enmarcada en el universo de las prcticas de discriminacin y exclusin de todo lo distinto a "la norma (normalidad) y a "lo improductivo en una sociedad dada (principio de orden social de fines del siglo XIX), se requiere repensar buena parte de nuestro maletn de ideas y acciones, propiciando iniciativas innovadoras, espacios de discusin y de reflexin con representantes del Estado en sus distintos estamentos y organizaciones de la sociedad civil, sobre las formas y modalidades de abordaje de las problemticas referidas a la interseccin entre Derechos Humanos y Salud Mental.
LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 16
3 3. . L LA A S SA AL LU UD D M ME EN NT TA AL L C CO OM MO O C CU UE ES ST TI IO ON N D DE E E ES ST TA AD DO O
La transcripcin textual del Plan Nacional de Salud Mental (ver Anexo) nos eximen de sobreabundar en las propuestas que se deducen de dicho documento, toda vez que constituyen un cuadro de situacin y un programa de trabajo de mediano y largo plazo. Pueden resumirse en la desjudicializacin (sobre todo de aquella que no est concebida con fines tutelares y que no favorece la proteccin o externacin oportuna de los pacientes asistidos), acuerdos interjurisdccionales que promuevan polticas que apunten hacia comunes objetivos de reforma y transformacin, sostenimiento y continuidad de la gestin asistencial, reforma de las instituciones psiquitricas con rgimen asilar y la promocin de iniciativas comunitarias en el campo de la Salud Mental, trabajar conjuntamente con otros organismos de gobierno e instituciones sociales en la reforma de los instrumentos legislativos que en la actualidad determinan la privacin de derechos en una gran mayora de los enfermos mentales, desarrollo de programas que fortalezcan la capacidad diagnstica y resolutiva en el primer nivel de atencin, ms prxima a las situaciones y procesos que afectan a la mayor parte de la poblacin con sufrimiento mental.
Sin embargo, cabe sealar que en la mayora de los distritos de nuestro pas, las instituciones monovalentes (eufemismo para no denominar a los asilos y/o manicomios) se llevan la mayor parte del monto de los recursos presupuestarios destinados especficamente a esta rea, lo cual representa un hecho inaceptable desde mltiples perspectivas:
a) Estos establecimientos han desplazado en su mayora sus fines y resultan funcionales a los intereses de sus elites dirigentes y gremiales, cuestionndose el sentido de misin que originalmente ha permitido su emergencia como institucin social. b) A la vez que se condensan las representaciones ms estigmatizadas y rechazadas en relacin a la locura, resultan a la vez el mbito en el cual se identifican los casos de violaciones a los derechos humanos que han sido y son asiduo objeto de denuncias mediticas. c) No existen evidencias de orden clnico o social que confirmen la importancia o el valor de un tratamiento bajo reclusin indefinida o sin objetivos teraputicos y la tasa de recuperacin de pacientes institucionalizados resulta muy baja. d) Desde un punto de vista costo-efectivo, el tratamiento que se ofrece en estas Instituciones es altamente oneroso, calculndose en 69 pesos da (o bien 2050 pesos mensuales) para los pacientes internados en el Hospital Borda durante julio de 1996.
Asimismo, en el contexto de estas instituciones, el sistema de atencin se halla altamente judicializado, pues cerca del 90% (porcentaje an mayor en algunos instituciones cuyos pacientes cursan procesos por insania o discapacidad) de los pacientes asistidos se hallan bajo tutela judicial, razn por lo cual deberamos cuestionarnos acerca de cmo se halla materializada la proteccin y defensa de los derechos de quienes sufren trastornos mentales.
Entre los criterios que determinan la reclusin, imperan criterios atvicos respecto del enfermo mental, que es juzgado potencialmente peligroso para s y para terceros, an cuando no haya evidencias fehacientes que sealen dicha conducta. En palabras de Kraut (2006) La psiquiatra asistencial ha evolucionado conceptualmente, mientras LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 17 que cierta rama del derecho -impregnado por el discurso psiquitrico forense- qued anclado en viejas terminologas -enajenado, alienado, demente, peligrosidad, inimputabilidad- palabras que ni el derecho ni la psiquiatra han definido con nitidez. As y todo, en este terreno derecho y psiquiatra siguen compartiendo el poder de decidir las normas y valores sociales que mantienen la actual situacin, y observan la realidad como dos absolutos opuestos -estticos e invariables -: salud o enfermedad. Y de este modo legitiman polticas al servicio de un modelo autoritario y arbitrario.
El celo demostrado por el aparato judicial por internar al paciente no se halla reflejado con la misma intensidad en el seguimiento posterior una vez recluido y en la voluntad de asegurar una pronta externacin en aquellos casos (virtualmente, la mayora) en los cuales puede ser cuidado y asistido en su propio hogar (evitando de esta forma los perjuicios de la reclusin prolongada).
Se observan escasos desarrollos de programas y proyectos que acten en el marco de la estrategia de APS y, a ms de 15 aos de la Declaracin de Caracas subsisten importantes dificultades para aplicar los criterios y pautas recomendadas en dicho Documento en torno a la habilitacin de camas psiquitricas en hospitales generales, en gran parte debido a los prejuicios y resistencias que obran en el resto de la comunidad profesional.
Cabe agregar adems algunas dificultades que en nuestro pas se desprenden del rgimen federal de gobierno (y que obliga a acuerdos interjurisdiccionales), as como de la inestabilidad en la gestin, lo cual impide la continuidad en las iniciativas adoptadas por el Estado y las relaciones de apoyo mutuo entre los niveles federal, provincial, y local.
En sntesis, la respuesta actualmente hegemnica que tiene como una de sus manifestaciones el modelo de institucionalizacin asilar resulta altamente ineficaz por tres razones: a) Disocia el campo de intervencin; b) Acta a nivel individual; c) Es tarda o inoportuna, ya que interviene cuando se han desencadenado los emergentes negativos del proceso salud-enfermedad, se desprenden ciertos desafos fundamentales.
Una poltica pblica sustentada en los principios y recomendaciones internacionales, y coherente con nuestra normativa Nacional en la materia, debiera tomar algunos parmetros que permitan garantizar los derechos humanos en los mbitos de atencin (en cada uno de los niveles y componentes del sistema), a saber:
las permanentes recomendaciones y llamados de atencin a los Estados por parte de los Organismos Internacionales de Naciones Unidas en torno a la permanente y sistemtica vulneracin de derechos de los llamados "enfermos mentales, impedidos y discapacitados en el rea de la Salud y especficamente de la salud mental, donde cabe ponderar algunos instrumentos que establecen principios y fundamentos bsicos en la materia; lo planteado en la Resolucin N 119 de ONU 5 , principio 22: los Estados velarn porque existan mecanismos adecuados para promover el cumplimiento de los presentes Principios, inspeccionar las instituciones psiquitricas,
5 Principios para la Proteccion de los Enfermos Mentales v para el Meforamiento de la Atencion de la Salud Mental. Asamblea General. Naciones Unidas 46 Sesion. 1991 LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 18 presentar, investigar y resolver quejas y establecer procedimientos disciplinarios o judiciales apropiados para los casos de conducta profesional indebida o de violacin de los derechos de los pacientes; la crtica y extendida situacin de personas sometidas a internaciones prolongadas ms all de los requerimientos psicoteraputicos, sobre todo en el mbito de las instituciones totales, donde "los derechos ms frecuentemente violados en hospitales psiquitricos [como]. el derecho ser tratado con humanidad y respeto, el derecho a una admisin voluntaria, el derecho a la privacidad, la libertad de comunicacin, derecho a recibir tratamiento en la comunidad, derecho a proporcionar consentimiento informado antes de recibir cualquier tratamiento y el derecho a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine la legalidad de la detencin en un hospital psiquitrico 6 ; la ausencia de una Ley Marco de Salud Mental a nivel Federal, con las dificultades de articulacin entre los distintos niveles del Estado y las consecuencias gravosas en el respeto de los derechos de los sujetos de atencin que ello implica; lo prescripto en diversos documentos de Naciones Unidas con rango constitucional, como los Pactos internacionales de Derechos Humanos, y en especial dos: El Pacto de San Jos de Costa Rica y la Declaracin sobre la Proteccin de Todas las Personas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, donde se establecen principios para con las personas de dignidad y especificacin de derechos y garantas de enorme implicancia para la temtica de la Salud Mental de la poblacin, y en especial de las personas alojadas en establecimientos de salud mental; lo establecido en el Plan Nacional de Salud Mental, sobre todo en su acpite II- Propsitos, tem 1: "Alcanzar la plena vigencia del derecho a la salud mental para toda la poblacin, mejorando la accesibilidad, eficiencia, eficacia, calidad, solidaridad, y garantizando la equidad, as como asegurando intervenciones oportunas, continuas, basadas en evidencias y costo-efectivas. Y lo vertido en el tem 4 en referencia la vaco legal en el tema: Promover cambios en la legislacin Nacional y Provincial que garanticen una atencin en Salud Mental con absoluto respeto de los derechos individuales, civiles y polticos del enfermo, su identidad cultural y dignidad personales y su libertad de comunicacin, promoviendo la reconstruccin de la capacidad del enfermo para ejercer sus derechos 7 ; La dificultades para implementar polticas pblicas efectivas en Salud Mental, con las consiguientes fallas en la aplicacin de la normativa -aunque escasa- vigente, donde se destaca la Ley N 25.421 Programa de Asistencia Primaria en Salud Mental (2001) no implementada ni reglamentada, la cual teniendo una perspectiva compatible con el enfoque de derechos, no tiene ninguna concrecin ejecutiva en el mbito federal, por "falta de presupuesto.
4 4. .L LA A E EN NS SE E A AN NZ ZA A D DE E L LA A P PS SI IC CO OL LO OG GI IA A: : D DE EL L M MO OD DE EL LO O A AS SI IS ST TE EN NC CI IA AL LI IS ST TA A R RE ES ST TR RI IC CT TI IV VO O A AL L M MO OD DE EL LO O S SA AN NI IT TA AR RI IS ST TA A I IN NT TE EG GR RA AL L
6 Principios... 7 Resolucion del Ministerio de Salud. Resolucion 245/98. 20 de abril de 1998. LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 19 Es obvio que la Universidad no ensea solamente el llamado "arte de curar. Adems, imparte al estudiante una supuesta funcin profesional y social en el marco de una poltica y un proyecto global, sea implcito o explcito. En tanto uno de los objetivos centrales de todos los dispositivos tcnicos es lograr aproximarse a una concepcin integralmente respetuosa del ser humano, no slo implicaremos en nuestro aprendizaje el conocimiento sobre el sujeto a atender, sino tambin sobre el profesional (rol, funcin social, condicionamientos, control social, etc.) y el referido al vnculo entre ambos. ste siempre se dar en un momento histrico del desarrollo de la sociedad, en su ciencia, en su economa, en su poltica y en los procesos socio- culturales de sus comunidades.
El campo de trabajo que nos ocupa fue clsicamente concebido como la aplicacin y adecuacin de conocimientos y metodologas a un mbito distinto y abarcativo, que circunscriba, delimitaba y estableca grandes limitaciones a la prctica. Pero en los ltimos tiempos algunos hechos de gran significacin social (entre los que se destaca la inclusin de la Declaracin de los Derechos Humanos y de la Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio en la Constitucin Nacional de 1994), van de-construyendo algunos prejuicios acerca la forzada y resignada pasividad con que se desarrollaba muchas veces el rol profesional en el rea, reconstruyendo, a la vez, una demarcacin tica que comienza a re-cuestionarse la funcin social del profesional de la Salud, tan castigada dcadas pasadas.
Actualmente -y teniendo en cuenta la crisis socioeconmica de nuestro pas con la consecuente ruptura de vnculos- se observa una clara proliferacin de manifestaciones de ansiedad y angustia incontrolables, con fuertes manifestaciones somticas, formas disociadas de la personalidad, estados depresivos, de pnico, violencia (tanto en el mbito del hogar como en las instituciones y la comunidad), conductas adictivas y de aislamiento extremo. Frente a este escenario complejo de diversidad de problemticas sociales, culturales, ambientales, psicolgicas, psiquitricas y humanas en general (vitales), surgen situaciones de carcter humano, subjetivo, sanitario, econmico y social, que mantienen un patrn comn: la estigmatizacin de las personas con padecimientos predominantemente mentales. Esta, se funda en mitos populares originados por la falta de conocimiento, de recursos y de una histrica falencia de claras polticas pblicas, inclusivas y democrticas, fundadas en los derechos humanos bsicos de los sujetos de atencin y, en segundo trmino, de los trabajadores y profesionales que se desempean en ese mbito laboral.
Una de las principales reflexiones que surgen de este complejo cuadro en el mbito de la Salud Mental es la creciente toma de conciencia que en ella se requiere respecto a la necesidad de apoyarse en una concepcin integral del ser humano. Las dimensiones eco-ambiental, psicosocial y sociocultural, comienzan a ocupar el lugar que les corresponde y que por tanto tiempo se le neg dentro del campo del estudio y del ejercicio de las disciplinas que en ella operan, como la psicologa, el trabajo social, la epidemiologa, la psiquiatra, etc. Esta revalorizacin no se realiz por otra razn que la necesaria aceptacin de la necesidad de su inclusin en la explicacin de los hechos donde adquiere predominancia "lo mental en la salud (de Lellis, 2006), como formando parte de un aspecto ms complejo y de mayor integracin an: el factor humano (Saforcada, E. 2000).
En la ltima dcada se ha podido observar un movimiento coincidente en los centros de enseanza de todo el mundo, para adecuar los planes y la orientacin de los estudios. Pero este sentido "revisionista no siempre sigue la misma orientacin. Cuanto ms liberal es la poltica del Estado, ms se ha desdeado y/o renegado de LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 20 estos factores, que llaman ambientales (como si el sujeto pudiera elegir su participacin en l), en la determinacin de la Salud Mental de la poblacin, cuya expresin concreta es el sufrimiento psquico del semejante; mientras que cuanto ms participativa se vuelve la misma, aparece una tendencia a la inclusin de esos factores, a veces, en forma desajustada, inorgnica y hasta desarticulada, pero siempre con una mayor conciencia de la importancia determinante de las condiciones socio-histricas, ambientales y culturales en la construccin de la subjetividad.
Estas reflexiones apuntan a recuperar las diversas dimensiones (escamoteadas, olvidadas o incluso cercenadas) que articulan dichos procesos de construccin de subjetividad en el mbito de la Salud Mental: adquieren aqu importancia crucial los conceptos de complejidad y de multicausalidad. Profesionales de todos los tiempos han sustentado su vinculacin personal con el sujeto de intervencin sobre una prctica de presunto sentido comn, en la cual predominaba intensamente el prejuicio sociocultural. Esta disciplina evolucion de acuerdo con las concepciones que predominaron en cada etapa de su historia y con la contribucin individual que cada prestador de Salud Mental efectu en relacin con su particular experiencia. Con los progresos de las disciplinas de la Salud en todos sus campos y con los avances de la investigacin en las disciplinas de la Salud, fue desarrollndose un conocimiento cada vez ms detallado y profundo de aquellas prcticas empricas.
Al mismo tiempo, la profundizacin del conocimiento de la Doctrina de los Derechos Humanos y la tecnologa necesaria para su concrecin, han demostrado cun imperioso es para el profesional del rea poseer esos conocimientos y aplicarlos a su prctica profesional. En la actualidad, no basarse en ellos para abordar la situacin de las personas a ser asistidas lo hace tan responsable del curso de la enfermedad y de sus consecuencias, como dejar de asistir una crisis de angustia o callar ante el sufrimiento provocado por algn maltrato innecesario. Esto, en tanto dichas normas estn presentes en la Constitucin Nacional reformada en 1994. 8
Esa acumulacin de conocimientos en la materia coincide con la toma de conciencia sobre la necesidad de incorporar los distintos saberes a los programas de Salud Mental en cualquier mbito laboral. En ellos se comprende que es necesario aumentar el nmero de profesionales, elevar su formacin, motivarlos para una prctica de
8 Es preciso aclarar que, si bien no son especiIicos del area de la Salud Mental, cada uno de estos instrumentos delimitan una serie de derechos y garantias para con los sujetos de atencion y de obligaciones para con el Estado, que permiten establecer parametros y ponderaciones para la normativa interna. Destacamos algunos de dichos instrumentos por su relacion con la tematica: Declaracin Universal de Derechos Humanos. Asamblea General. 1948. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. 9 ConIerencia Internacional Americana. 1948. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos. Asamblea General. 1966. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Asamblea General. 1966. Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos. Asamblea General. 1966. Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San 1os de Costa Rica). ConIerencia Especializada Interamericana sobre Derechos Humanos. 1969. Convencin contra la Tortura, otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes. Asamblea General. 1984. LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 21 corresponsabilidad social. Se hace necesario adems, incorporar a cientficos que exploren en las ciencias del hombre: abogados, mdicos clnicos, psiquiatras, socilogos, psiclogos, trabajadores sociales, antroplogos, etc.; pero se impone al mismo tiempo cada vez ms la conviccin de que los proyectos sern fecundos en la medida en que se traduzcan en una actitud humanitaria en la prctica, por parte de todos los profesionales y tcnicos. Los que trabajan en S.M. constituyen la primera lnea de accin en la prevencin del conflicto social, en tanto reciben a aquellos "ubicados (a menudo, estigmatizados) como los emergentes de situaciones de desigualdad social. Sus actividades cubren entonces un rea insustituible de la obra a realizar: el cumplimiento de los Derechos Humanos, sobre todo del acceso al Derecho a la Salud. Este incluye el de la salud del trabajador de la Salud: deber de todos, para con los dems trabajadores.
De lo que antecede surgen dos conclusiones: por un lado, la insercin laboral crtica y reflexiva de los profesionales y tcnicos del rea tiene una decisiva gravitacin en la posibilidad de llevar adelante con xito los programas de S.M.; por el otro, es urgente capacitarse adecuadamente para esta misin de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad desde la organizacin comunitaria, que permita no institucionalizar (no cronificar, al menos) la atencin y posibilite el cumplimiento del art. 29 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, sobre el Derecho a Vivir en Comunidad.
En efecto, el conocimiento de los factores socioculturales, psicosociales y neuropsicolgicos y el desarrollo de una actitud humanitaria en la atencin, a travs de la tica del respeto por la dimensin personal del sujeto con sufrimiento mental, posibilitan al trabajador guiar su labor a la reintegracin socio-comunitaria. Esta ltima ser entendida entonces, no ya como una rama ms del espectro laboral, sino como un servicio que emane de una actitud tica de corresponsabilidad social para con los ms vulnerables. Sobre estas bases, sus esfuerzos tendern a que cada sujeto pueda gozar plenamente de la realizacin de sus posibilidades en una vida participativa, grupal y solidaria.
En sntesis, este inicio de milenio presenta grandes desafos a la formacin en el mbito de la SM, exigiendo una consideracin nueva que permita "leer las problemticas de hoy, ajustando, criticando y revalorizando instrumentos tericos lectores de la realidad, tendientes a la aplicacin de tcnicas que reenven hacia, por una parte, la accin concreta y focalizada hacia esas nuevas temticas y, por la otra, el replanteo de nuestro rol y de su tica. Aqu es donde la perspectiva de Derechos Humanos cobra toda su fuerza, pues se trata de aprehender una prctica con mltiples atravesamientos, conceptualizada desde una referencia terica que intenta hacernos crticos de nuestra accin desde la permanente referencia al marco tico que nos regula y al rol con que nos incorporamos a la sociedad.
LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 22 5 5. . C CO ON NT TR RI IB BU UC CI IO ON NE ES S D DE E L LA A P PS SI IC CO OL LO OG GI IA A A A L LA A R RE EF FO OR RM MA A D DE EL L M MO OD DE EL LO O D DE E A AT TE EN NC CI IO ON N
En este marco, Cul es el rol que podra caberle a la psicologa en el proceso de reforma del modelo de atencin?
a) Desarrollar enfoques integradores en el campo de la salud general.
Segn Edgar Morin (1982), la visin mecnica, dualista y fragmentada propia del pensamiento cartesiano postulaba que la aparente complejidad de los fenmenos y la sorprendente diversidad de las cosas y los seres vivos poda explicarse a partir de algunos elementos simples. El mismo esquema de pensamiento llev a la tendencia a la hiperespecializacin, esto es, a descomponer el cuerpo humano en partes cada vez ms pequeas, o en sistemas (circulatorio, reproductor, digestivo, nervioso, etc), cada uno de los cuales es estudiado, en forma independiente, por un especialista en la materia. Al concentrarse en fragmentos cada vez ms pequeos, las ciencias biomdicas perdieron de vista al paciente, en su integridad y dieron por resultado una ineficacia cada vez mayor para producir el efecto de curacin, mayores costos de tratamiento y mayor sufrimiento psquico de las personas.
Con esta misma perspectiva, se ha separado la psiquis del cuerpo biolgico y, de igual manera, se ha separado al sujeto psicolgico del medio ambiente en el cual interacta; una actitud de absoluta irresponsabilidad cientfica si consideramos: a) Por un lado, las caractersticas complejas y de alto impacto que tienen las problemticas socioambientales que hoy afectan a la mayor parte de la humanidad. b) Por otro, las mltiples y estrechas conexiones entre los componentes biolgicos, inmunolgicos, psicolgicos y neuroendocrinos que modulan la respuesta a los problemticas socioambientales.
Si bien resulta innegable el avance que signific concebir la asistencia sanitaria como medio de humanizar la atencin de los enfermos con padecimiento psquico, el concepto de Salud Mental puede, inadvertidamente, reforzar este anacronismo en la medida que divida irreductiblemente a los especialistas del cuerpo y a los especialistas de la mente, y consagre una divisin del trabajo profesional en la cual existen dolencias orgnicas que pueden ser tratadas sin reconocer las manifestaciones o correlatos mentales o bien tratar la mente con prescindencia del sustrato orgnico o material que permite entender gran parte de los procesos del sistema vivo.
En el campo de las prcticas basta observar las consecuencias negativas que se desprenden de la hiperespecializacin: se concibe a la Salud Mental como otra especialidad asistencial, a menudo resistida y marginada por el resto de las especialidades o bien observar cmo se margina la dimensin de lo mental en programas de base comunitaria para observar que es necesaria un redireccionamiento del pensamiento y de la accin. Por ello, consideramos que atrincherarse en el campo exclusivo de la atencin de las enfermedades mentales puede traer como consecuencia un cercenamiento en los potenciales aportes de la psicologa al campo de la salud general.
Tal como ensea la evidencia disponible en muchos pases del mundo, la psicologa est en condiciones de promover estudios y acciones que arrojen luz sobre las conductas de autocuidado, actividades de tamizado (screening) y control peridico, LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 23 identificacin de indicadores de alarma y anlisis de la demanda a los servicios de asistencia, la adhesin a las prescripciones de los profesionales mediante la cooperacin con el tratamiento, la participacin en los procesos de rehabilitacin y los efectos de desmoralizacin o insatisfaccin que se interponen como barreras a la atencin dispensada por los servicios de salud (Saforcada, E. 2000). Asimismo, este enfoque alcanza una dimensin sanitaria relevante cuando logra desentraar las conductas de cuidado y proteccin que adoptan cotidianamente aquellas personas y familias que no son cubiertas por los sistemas de servicios de salud o nos los utilizan, pero que tienen un importantsimo impacto sobre su nivel de bienestar.
Todas estas contribuciones cientficas permitiran superar el clsico confinamiento de la psicologa en el mbito de lo mental para comenzar a incluir toda la gama de problemticas sanitarias emergentes que hoy afectan a la sociedad Argentina: violencia, adicciones, suicidio, ECV, tumores, accidentes, SIDA, para citar slo a las ms relevantes en trminos epidemiolgicos y sociales (de Lellis, M. 2006).
En sntesis, la comprensin de la complejidad llama a una integracin a un nivel mucho ms amplio -y ms profundo- que el estilo de trabajo interdisciplinario para apuntar a una re-configuracin del objeto que cada disciplina ha operado prisionera del paradigma reduccionista (de Lellis, M. Mozobancyk, S. 2006) Para su planificacin, ejecucin y evaluacin sera necesario estructurar equipos multidisciplinarios en los que encuentren adecuada representacin profesionales de la psicologa y otros cientistas sociales que pueden aportar una visin alternativa a la que hoy resulta claramente hegemnica y reduccionista en sus planteamientos esenciales.
b) La necesidad de insertar las acciones de Salud Mental en el contexto de las polticas pblicas generales
La psicologa adems tiene una funcin posible de enorme importancia, desarrollando acciones multinivel que hoy son absolutamente imprescindibles para dar respuesta a la complejidad de los procesos y situaciones que enmarcan la atencin en Salud Mental: individual, familiar, institucional, comunitario, poltico social.
En los ltimos tiempos, el Estado ha reconocido nuestra labor profesional ms all del mbito de la enfermedad mental, incluyendo profesionales de la psicologa en importantes puestos de gestin en salud, educacin y desarrollo social, incluso en funciones ministeriales (por solo citar un ejemplo, el actual ministro de Salud de la Provincia de buenos aires es psiclogo). Asimismo, nuestra profesin est brindando importantes aportes en el mbito legislativo, tanto es as que los dos proyectos de Ley Federal de Salud Mental son promovidos por psiclogos legisladores nacionales, en el congreso de la Nacin (Diputados De Brassi y Gorbatz).
Todos estos son indicadores de la necesidad de enfocar la mirada profesional hacia las polticas pblicas, donde lo mental de la salud adquiera un a importancia tan observable como lo ha declarado la misma OMS, en su informe 2001 ya citado.
c) Promocin de comportamientos saludables
El profesional de la psicologa cumple adems un rol indispensable adems en el desarrollo de acciones protectivo-promocionales (que impliquen una mayor responsabilidad en el accionar del Estado) sobre los determinantes socioambientales y psicosociales que inciden sobre la Salud Mental. Nuestra labor all se centra en acciones tempranas que impliquen mitigar o prevenir las consecuencias que produce la LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 24 pobreza, la marginacin, la desnutricin y/o la baja estimulacin cultural, que dejan a menudo secuelas invalidantes sobre un extendido segmento de la poblacin.
Esta tarea, an por sistematizarse como poltica pblica, tiene una serie de ventajas:
las actividades protectivas y promocionales de la salud, adems de ser enormemente eficaces, son de bajsimo costo. estas acciones protectivas y promocionales son irrealizables, eficaz y eficientemente, sin el aporte de la psicologa integrada plenamente en el equipo de salud. las acciones de Atencin Primaria de Salud en el Primer Nivel de Atencin, a menudo confundidas con acciones de bajo prestigio y complejidad tcnica, encierran desafos cientficos que requieren alta competencia tcnica entre los profesionales.
Tales demandas (profundizar la articulacin sectorial, desarrollar acciones multinivel y promover acciones de proteccin y promocin de la salud) suponen la necesidad de ampliar y enriquecer la formacin de grado y postgrado de los profesionales en psicologa y lograr una diversificacin de sus posibles inserciones en el mercado de trabajo.
d) Fortalecimiento de la disciplina psicolgica para las demandas sociales de nuestro tiempo
Se pueden plantear, en funcin de lo ya dicho, algunos sealamientos en torno a los aspectos que deberan fortalecerse para dar respuesta a las demandas y necesidades que hoy enfrentan la enorme mayora de los decisores que actan en el campo de la Salud Mental.
En primer lugar, la lectura de datos agregados (de Lellis, M. 2006) permiten sealar profundas distorsiones en las polticas de formacin de recursos humanos en psicologa, que se expresan en una de las tasas ms altas de psiclogos del mundo (y de Amrica Latina), una distribucin geogrfica y por especialidad deficiente de los mismos y la aparicin de propuestas seudo-acadmicas que ocupan mbitos del ejercicio profesional de la psicologa.
Coexisten, de este modo,
a) La sobreoferta profesional.
b) La inadecuada distribucin con distritos con enormes tasas de psiclogos por habitante y otros con grandes dficit de profesionales.
c) La conformacin de reas de vacancia profesional que permitiran una respuesta ms integral y acorde a la complejidad demandas que hoy afrontan los responsables/decisores de este campo.
En segundo lugar, las entidades formadoras de recursos humanos se ven enfrentadas a la necesidad, por un lado, de fortalecer los componentes curriculares que den un fundamento epidemiolgico o sanitario a la accin profesional, y a fin de que puedan formular, implementar y/o evaluar en su resultado o impacto acciones de naturaleza colectiva que superen la atencin fragmentada, tarda e individualista propia del modelo asilar. Y, por otro lado, impulsar o fortalecer desde los mbitos acadmicos LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 25 aquellas especializaciones profesionales como la psicologa ambiental, comunitaria, poltica, de la comunicacin, sanitaria, jurdica y de las organizaciones, para ampliar el repertorio de soluciones tcnicas a las demandas que impone el proceso de reforma en la atencin de la Salud.
Slo de esta forma podrn habilitarse nuevas oportunidades para que la Universidad, como un actor social clave, contribuya a dar respuesta una vez ms a urgentes pero tambin permanentes cuestiones an no resueltas en nuestra sociedad, en trminos del cumplimiento efectivo del derecho a la salud, y en particular, del acceso a la atencin de lo mental de la salud.
B BI IB BL LI IO OG GR RA AF FI IA A
Berman, Gregorio: La salud mental y la asistencia psiquitrica en la Argentina. Ed. Paids. Bs. As. 1965. CELS. Informe sobre la Salud Mental en Argentina. Equipo de Salud Mental Informe CELS 1994. Ediciones del CELS, 2005. Cohen, Hugo y Natella, Graciela (Coordinadores): Trabajar en Salud Mental: la desmanicomializacin en Ro Negro. Lugar Editorial. 1995. de Lellis, Martn. Psicologa y polticas pblicas de salud. Buenos Aires. Editorial Paids. 2006. de Lellis, Martn. Modelos, teoras y prcticas psicosociales en el campo de la salud pblica. En Saforcada, E y Colaboradores (2001) El factor humano en la salud pblica..., Buenos Aires, Proa XXI, 1997. de Lellis, Martn y Mozobancyk, Schelica. Introduccin al paradigma de la complejidad y sus implicancias en el campo de la Salud Pblica". Lecturas de Ctedra. Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires. Abril de 2006. Di Nella, Yago: Necesidad de incorporar y/o profundizar la perspectiva de Derechos Humanos en la formacin profesional de los agentes de Salud Mental Ponencia en el Encuentro Internacional de Salud Mental "Nuevos sufrimientos, nuevos tratamientos". 2-3 de diciembre de 2005. San Luis. Argentina. Ficha de Ctedra de Psicologa Comunitaria, Facultad de Psicologa, UNLP. 2005. Goffman, Erving: Estigma. Amororrtu. Buenos Aires. 1971. Kraut, Alfredo. Salud mental y tutela jurdica. Editorial Rubinzal Culzoni. Buenos Aires. 2005. Kraut, Alfredo. Los derechos de los pacientes. Editorial Abeledo Perrot. 1997. Morin, Edgar. Ciencia con consciencia. Editorial Anthropos. Barcelona. 1982. OMS. Informe sobre la salud mental en el mundo. Ginebra. 2001. OPS (I. Levav Editor): Temas en salud mental en la Comunidad. Serie Paltex para ejecutores de salud Nro. 19. Organizacin Panamericana de la salud.1992. OPS: "El derecho Internacional, instrumento esencial para la promocin de la salud mental en las Amricas. Departamento de Asuntos Jurdicos de la OPS. 2001. Pellegrini, Jorge Luis. "Cuando el manicomio ya no est.. Fundacin Jernima. 2005. Rattagan, Mercedes. "Los derechos humanos y la Salud Mental. 4 congreso Internacional sobre salud mental y derechos humanos. Universidad Popular Madres de Plaza de Mayo. 2005. LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 26 Saforcada, Enrique. Psicologa sanitaria. Anlisis crtico de los sistemas de atencin de la salud. Editorial Paids, Buenos Aires. 2000. Saforcada, Enrique y cols. El factor humano en el campo de la Salud Pblica. Proa XXI. Buenos Aires, 2001. Sluzki, C. La red social: frontera de la prcticas sistmica. GEDISA Editorial. 1996.
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LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 27
Anexo 1 D E C L A R A C IO N D E C AR A C AS Caracas, Venezuela - 14 de noviembre de 1990
Adoptada por aclamacin por la Conferencia Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina
DECLARACION DE CARACAS
Las organizaciones, asociaciones, autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas reunidos en la conferencia Regional para la Reestructuraci6n de la Atenci6n Psiquitrica dentro de los Sistemas Locales de Salud.
Notando 1. Que la atencin psiquitrica convencional no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atencin comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva; 2. Que el hospital psiquitrico, como nica modalidad asistencial, obstaculiza el logro de los objetivos antes mencionados al: a) aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social, b) crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo, c) requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por los pases a los servicios de salud mental, d) impartir una enseanza insuficientemente vinculada con las necesidades de salud mental de las poblaciones, de los servicios de salud y otros sectores.
Considerando
1. Que la Atencin Primaria de Salud es la estrategia adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud y la organizacin Panamericana de la Salud y refrendada por los Pases Miembros para lograr la meta Salud para Todos en el Ao 2000; 2. Que los Sistemas Locales de Salud (SILOS) han sido establecidos por los pases de la Regin para facilitar el logro de esa meta, por cuanto ofrecen mejores condiciones para desarrollar programas basados en las necesidades de la poblaci6n de caractersticas descentralizadas, participativas y preventivas; 3. Que los programas de Salud Mental y Psiquiatra deben adaptarse a los principios y orientaciones que fundamentan esas estrategias y modelos de organizacin de la atencin de salud.
DECLARAN
1. Que la reestructuracin de la atencin psiquitrica ligada a la Atencin Primaria de Salud y en los marcos de los Sistemas Locales de Salud permite la promocin de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro da sus redes sociales; 2. Que la reestructuracin de la atencin psiquitrica en la Regin implica la revisin critica del papel hegemnico y centralizador del hospital psiquitrico en la prestacin de servicios; LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 28 3. Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben: a) salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles, b) estar basado en criterios racionales y tcnicamente adecuados. c) propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario 4. Que las legislaciones de los pases deben ajustarse de manera que: a) aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los enfermos mentales, b) promuevan la organizacin de servicios comunitarios de salud mental que garanticen su cumplimiento; 5. Que la capacitacin del recurso humano en Salud Mental y Psiquiatra debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de salud comunitaria y propicia la internacin psiquitrica en los hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que fundamentan esta reestructuracin; 6. Que las Organizaciones, asociaciones y dems participantes de esta Conferencia se comprometen mancomunada y solidariamente a abogar y desarrollar en los pases programas que promuevan la reestructuracin, y al monitoreo y defensa de los derechos humanos de los enfermos mentales de acuerdo a las legislaciones nacionales y los compromisos internacionales respectivos.
Para lo cual, INSTAN
A los Ministerios de Salud y de Justicia, a los Parlamentos, los Sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios, las organizaciones profesionales, las asociaciones de usuarios, universidades y otros centros de capacitacin y a los medios de comunicacin a que apoyen la reestructuracin de la atencin psiquitrica asegurando as su exitoso desarrollo para el beneficio de las poblaciones de la Regin.
Participaron en la reunin representantes de las entidades patrocinantes; juristas; miembros de los Parlamentos de Brasil, Chile, Ecuador, Espaa, Mendoza (Argentina), Mxico, Panam, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela; y delegaciones tcnicas de Brasil, Colombia, Costa Rica, Curazao, Chile, Ecuador, Estados Unidos de Amrica, Mxico. Nicaragua, Panam, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela.
Nota: Este es el texto de la Declaracin adoptada el 14 de noviembre 1990 por la Conferencia sobre la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina dentro de los Sistema Locales de Salud (SILOS) convocada por la Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud, (OMS/OPS) con el apoyo tcnico y financiero del Instituto de Investigaciones Mario Negri de Mi1n, Centro Colaborador en Salud Mental de la OMS y el auspicio de las siguientes entidades: Asociacin Mundial de Psiquiatra / Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina / Centro Colaborador en Salud Mental de la OMS, Universidad de Umea, Suecia / Centro de Estudios e Investigacin en Salud Mental de la Regin de Friuli, Trieste, Italia / Comisin Interamericana de Derechos Humanos, Organizacin de Estados Americanos (OEA) / Consejera de Sanidad de Asturias, Espaa / Diputacin Provincial de Valencia, Servicio de Salud Mental, Valencia, Espaa / Direccin General de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad de Andaluca, Espaa / Instituto Andaluz de Salud Mental / Federacin Mundial de Salud / Servicio de Psiquiatra de la Unidad Sanitaria Local de Livorno, Italia / Servicio Psiquitrico del Servicio Sanitario de Reggio Emilia, Italia / Sociedad Interamericana de Psicologa / Sociedad Venezolana de Psiquiatra.
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Anexo 2
PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Resolucin 245/98 del Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin (20/04/1998).
Actualizado por la UNIDAD COORDINADORA Y EJECUTORA DE SALUD MENTAL Y COMPORTAMIENTO SALUDABLE del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. (Febrero de 2006).
Siendo el propsito del Plan Federal de Salud la plena vigencia del Derecho a la Salud para toda la poblacin, mediante la implementacin y desarrollo de un sistema basado en criterios de equidad, accesibilidad, solidaridad, eficacia, eficiencia y calidad, mediante la efectiva extensin de la cobertura a toda la poblacin, definiendo acciones y recursos, como as tambin, las tareas que asuman para alcanzarlo.
En vista a que se ha producido a lo largo de los ltimos aos un proceso de cambio y transformacin de los modelos sanitarios, la incorporacin de nuevas prcticas, los avances cientficos en cuanto a tcnicas de abordaje, psicofarmacologa, ms los documentos y recomendaciones de los organismos rectores de la salud en el mundo que propenden y recomiendan la paulatina transformacin de las prcticas tradicionales hacia un modelo de atencin comunitaria, el respeto a los derechos humanos de las personas con padecimientos psquicos, el desafo permanente que implican los cambios en la trama social que complejizan las problemticas actuales a las que nos enfrentamos y que han generado una respuesta positiva en los modelos de abordaje y de gestin en las distintas jurisdicciones provinciales con diferentes niveles de desarrollo, hacen necesaria la reforma del Plan Nacional de Salud Mental acorde a las demandas actuales de la poblacin, y que garantice estas metas poniendo especial nfasis en la optimizacin de los recursos disponibles y garantizar la incorporacin de los necesarios.
Por otra parte, es competencia del Ministerio de Salud de la Nacin el establecimiento de las Polticas, Planes y Estrategias que, el consenso y posterior adhesin de las jurisdicciones, tiendan a optimizar la organizacin y funcionamiento de sistemas, servicios y recursos de Salud Mental, teniendo como ejes: la descentralizacin, la estrategia de Atencin Primaria de la Salud y el desarrollo adecuado de redes locales, garantizando as la accesibilidad a los servicios, la coordinacin y el fortalecimiento del poder de rectora del Estado, ejecutando y fiscalizando una poltica de Salud Mental.
Los otros subsectores de la seguridad social, y privada debern amoldar su accionar a lo dictaminado por la poltica de Estado.
En este sentido el presente Plan Nacional se basa en el marco conceptual del Proyecto previo, aprobado en el Plenario por los Responsables de la Salud Mental de la Nacin, las Provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, los previos planes y programas del Instituto LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 30 Nacional de Salud Mental y las extensas referencias bibliogrficas consultadas, documentos stos que son antecedentes, justificacin y sustrato cientfico sustantivo de sus propsitos y objetivos.
El presente Plan se propone, en el menor tiempo posible, a nivel nacional y por su adhesin a nivel jurisdiccional; 1- Alcanzar la plena vigencia del derecho a la salud mental para toda la poblacin, mejorando la accesibilidad, eficiencia, eficacia, calidad, solidaridad y garantizando la equidad, as como asegurando intervenciones oportunas, continuas, basadas en experiencias provinciales, nacionales e internacionales cientficamente fundadas. 2- Optimizar las actividades de promocin de la salud, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de las personas con padecimientos psquicos, a travs de intervenciones oportunas, participacin comunitaria y construccin colectiva, mejorando condiciones de vida, evitando riesgos y tendiendo paulatinamente a que las personas sean atendidas en su propia comunidad -o lo ms cerca posible de sta- utilizando sus propios recursos y conservando los vnculos familiares y sociales. 3. Integrar las intervenciones en Salud Mental lo ms estrechamente posible con los Sistemas, Organizaciones y Servicios de Salud. 4. Promover el cumplimiento de la legislacin vigente y los cambios necesarios en la Legislacin Nacional y Provincial que garanticen la promocin y atencin en salud mental con absoluto respeto de los derechos individuales, civiles y polticos de las personas, su identidad cultural y dignidad personales y su libertad de comunicacin. 5. Promover la proteccin de la salud y los derechos de los trabajadores de salud mental. (referido a la relacin con la justicia)
Para lo cual concretar, en aproximaciones sucesivas y para toda la poblacin, los siguientes objetivos en las correspondientes reas de responsabilidad 1- Establecimiento de Redes Jurisdiccionales articuladas en una Red Nacional de Salud Mental, basada en la extensin, profundizacin y consolidacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud, que garantice en base a las necesidades de la poblacin, la adecuada, oportuna y continua accesibilidad a servicios de salud mental comunitarios. 2- Promover una transformacin cultural en relacin con las concepciones sobre "enfermedad mental y el enfermo, fomentando un cambio de actitudes que asegure la garanta plena de los derechos humanos de los pacientes, evitando la discriminacin, el maltrato fsico, el confinamiento indefinido, as como evitando su exclusin y estigmatizacin a travs de un trato digno, solidario, tolerante y creativo. Evitando prcticas que tiendan al control social 3- Adecuacin paulatina de estrategias transformadoras de los dispositivos asistenciales existentes como en hospitales, sanatorios pblicos, privados y otros sistemas prestacionales cambiando el eje hacia la atencin primaria, sustituyendo las prcticas manicomiales, aislacionistas, incorporando las normas del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. 4- Promover y estimular jurisdiccionalmente las estrategias LA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Ctedra 1 Salud Pblica / Salud Mental. (Facultad de Psicologia, UBA) 31 de promocin en salud mental, tanto para prevenir riesgos, como para favorecer instancias sociales de integracin. 5- Asegurar en todos los niveles de promocin de salud y prevencin - primaria, secundaria y terciaria- la mxima participacin de los usuarios junto a los equipos interdisciplinarios, tanto en las etapas de planificacin y programacin, como de ejecucin y evaluacin. 6- Incorporacin y promocin de estra- tegias de rehabilitacin psicosocial, con una adecuada participacin social a travs de programas comunitarios de coordinacin / acciones intersectoriales que optimicen la reinsercin de la persona. 7- Adecuar y promover la formacin de los Recursos Humanos en salud mental comunitaria as como la incorporacin del tema salud mental comunitaria en los restantes trabajadores de la salud, permitiendo as disminuir el riesgo de problemas psicosociales. 8- Incluir indicadores sobre salud mental en los sistemas de informacin y notificacin sanitaria de la Repblica Argentina para que en forma conjunta con la comunidad permita desarrollar evaluar y mejorar las polticas de salud mental, describir las necesidades de la poblacin y planificar y gestionar programas acordes al perfil de salud mental y de recursos del pas. 9- Normatizar a travs del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica- los aspectos organizacionales, asistenciales, de evaluacin y monitoreo de impacto y resultado, de programas, servicios e intervenciones, as como del plan de tratamiento adecuado y el entrenamiento bsico para la insercin comunitaria y laboral de la persona con padecimiento psquico. 10-Constituir, mantener y optimizar permanentemente un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Mental -integrado al SINAVE que permita la determinacin de prioridades y la toma de decisiones. 11- Establecer un Comit de Responsables Jurisdiccionales en Salud Mental para consensuar, evaluar y eventualmente modificar, estrategias, programas, actividades e intervenciones en salud mental, as como incrementar la cooperacin tcnica y la participacin intersectorial e interdisciplinaria.
En la medida de la adhesin de las respectivas jurisdicciones y la consolidacin de las actividades de vigilancia epidemiolgica, el Ministerio de Salud de la Nacin evaluar permanentemente a nivel nacional el progreso de los presentes objetivos del Plan, elevando al COFESA los estudios de impacto y resultado, as como sugiriendo nuevas estrategias y abordajes. Visto el Expediente N 1-2002- 3523/98-7 del Registro del Ministerio de Salud y la Resolucin N 245/98 que pone en vigencia el PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL se propone introducir las siguientes modificaciones en base al Plan Federal de Salud