Presentacin Clnica de la Insuficiencia Cardiaca Aguda

Dr. Rodolfo Marcelo Uriarte

Jefe de Sala de Cardiologa Servicio de Cardiologa del Hospital San Martn de La Plata Jefe del Departamento de Imgenes del Instituto de Diagnstico Cardiovascular La Plata

Insuficiencia Cardaca Aguda

Sd. caracterizado por sintomas y signos de hipertension pulmonar (disnea) o sistemica (edema), o ambas, o de bajo gasto cardiaco (fatiga) atribuibles a la disfuncion mecnica del corazn como consec. de alt hemodinmicas, renales y neurohormonales.

Fisipatologa: Activacin del SNA Activacin del SRAA Aumento del RV HVI Aumento del vol. y presin en AI Endotelio Aumento del inotropismo vasoconstriccin

Fisiopatologa

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SINTOMAS Y SIGNOS:
TOLERANCIA AL EJERCICIO

Disnea: Fatiga: Edema:

VM

PR. AI

PR.AD.

Sensibilidad y especificidad:
Sensibilidad: 66%
snt. 21% 33% 23% 7% 13 % 10% 31 % 10% 62%

disnea ortopnea dpn edema

pulso> 100 rales edema R3 ing. Yugular ICT

sig.

ESPECIFICIDAD: SINTOMAS: 52% Disnea 81% ORTOPNEA 76% DPN 80% EDEMA SIGNOS: 99% PULSO > 100 91% RALES 93% EDEMA 95% R3 92% ING. YUGULAR 67% ICT

SINTOMAS
DISNEA: sensacion de falta de aire

Secundaria a Htvenocapilar pulmonar, Consecuente al aumento de la PDF del VI ,que ocurre en la IC sistolica (por deficit contractil ) IC diastolica ( por insuf.en la relajacion del VI)
IC avanzada: DILE: disnea inmediata ante leve esfuerzos

DISNEA

Otras formas de disnea:

EAP: pcp a nivel pulmonar supera en forma brusca la presion oncotica,por lo cual se produce trasudacion a los alveolos se acompaa de disnea brusca con tos persistente y expectoracion espumosa a veces rosada respiracion ruidosa por las sibilancias junto con estertores crepitantes y subcrepitantes que duran muchas horas.

 DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA:en IC

cronica. sensacion de sofocacion que lo obliga a incorporarse y abrir la ventana ,dura entre 1530minutos,ocurre por la noche la posicion horizontal aumeta la presion venosa y dificultad del drenaje linfatico del espacio intersticial. durante el sueo existe depresion del sensorio.

ORTOPNEA: disnea de decubito,es una situacion en la cual el

pte respira mejor estando sentado que duando se encuentra en poscicion horizontal.

MECANISMOS DE LA DISNEA:

Disminucin de la funcin
pulmonar,complianza y aumento de la resistencia. Aumento de la ventilacin-hipoxemiadiscordancia v/q. Dism. Del VM y acidosis lctica. Disfuncin de los msc. Respiratorios, dism. de la fuerza, resistencia, isquemia.

Rx

Rx

Derrame pleural derecho. Rx Tx F.

CLASIFICACION
Segn la NYH Association en 1964, relaciona los sintomas con el grado de esfuerzo que el pte debe realizar para que aparezca ese sintoma.

CF I : la actividad fisica ordinaria no causa fatiga , disnea , palpitaciones ni angina.mortalidad 5%

CF II : la actividad ordinaria causa fatiga,disnea,palpitaciones o angina.10% CF III : la actividad leve(< que la ordinaria) provoca los sintomas.15% CF IV : sintomas en reposo 35%

CLASIFICACION (Canadiense)
CF I : la act.fisica como caminar,subir escaleras no causa
sintomas. Estos pueden aparecer ante esfuerzos importantes,prolongados o de comienzo brusco.

CF II: la act.fisica como caminar,subir escaleras despues

de comer,c/frio o viento o bajo estress emocional o luego de las 1hs.al despertarse produce sintomas.

CF III: Marcada limitacion a la act.fisica como caminar

2 cuadras, subir ms de un piso a veloc.normal

CF IV : Imposibilidad de tolerar cualquier tipo de

actividad fisica sin molestias.Los sintomas pueden estar en reposo.

Fatiga: disminucin de la capacidad al ejercicio:

DISMINUYE el VM
DISM. PERFUSION PERIF. AUM. AC. LACTICO

ANORMALIDADES EN LA VD NECESARIA CAMBIOS MSC. ESQUELTICO FACTORES PULMONARES

EN EJERCICIO: disminuye fosfocreatina aumenta ac. lctico

Acidosis metablica hiperventilacin

 Por vasoconstriccin: dism. Flujo sang.aumenta la gluclisis musc.-dism. La eficiencia muscular El mayor determinante de la tolerancia al ejercicio es la capacidad del msc. Para extraer o2. Fatiga por: alteraciones trficas y anormalidades intrnsecas musculares MIOPATIA METABOLICA:LA IC PROVOCA ALTERACIONES DE LA FUNCION MITOCONDRIAL Y SIST. DE FOSFOTRANSFERENCIA, NO ALTERA LA FUNCION MIOFIBRILAR.

SIGNOS CLINICOS
Taquicardia Ritmo de galope Edemas,derrame pleural,ascitis Rales pulmonares Ingurgitacion yugular Pulso alternante Respiracion de Cheyne Stokes.

TAQUICARDIA
Es un mecanismo de compensacion para mantener un VM adecuado mediado por el aumento del tono adrenergico. Est presente tanto en el sueo como en la vigilia,en el reposo y el ejercicio,sin variaciones en la misma . Es util para evaluar la evolucion y pronostico del pte. cuando se agrava y con la mejoria.Ocurre tanto en el ritmo sinusal como en taquiarritmias,las cuales pueden ser las causales de la IC (taquimiocardiopatia)o ser la consecuencia.

RITMO DE GALOPE
Telediastolico o presistolico (galope auricular) Protodiastolico (R3) Galope de suma. 1- Se produce por la > energia sistolica auricular ,para incrementar la presion de fin de diastole con el fin de dilatar el VI y generar > fuerza de contraccion.Se favorece con una ligera prolongacion del PR,que retrasa levemente la sistole ventricular.Se presenta tanto en corazon izquierdo(punta) como el derecho (borde esternal izquierdo).No se oye nunca en FA,estenosis mitral o tricuspidea o en ritmos nodales. R3 ocurre al final de la fase de llenado rapido.Se ausculta0,16 despues del cierre valvular aortico

EDEMAS Y Derrame pleural

consecuencia de retencion de al menos 4-5 litros de liquido
secundario a falla de VD y por aum.de aldosterona otras causas: hepatopatias,alteracion en el drenaje venoso o linfatico,nefropatias,hipoalbuminemia. El edema cardiaco es simetrico y se desarrolla en forma ascendente.

El derrame pleural
gralmente es bilateral o solo derecho ocurre sobretodo cuando hay insuf.biventricular,ya que las venas pleurales drenan tanto en el lecho venoso sistemico como pleural generando hipertension de ambos sestemas. En los pocos casos que es izq.sugiere TEP.

RALES PULMONARES
consecuencia de la trasudacion de liquido al alveolo pulmonar y de su movilizacion en las vias aereas.
Pueden ser estertores crepitantes a burbuja fina que se caracterizan por ser ruidos de despegamiento burbuja gruesa se producen por secreciones bronquiales al igual que distintos grados de broncoespasmo. Generalmente se producen en grados moderados a severos de la IC,su ausencia no excluye la hipertension capilar,presentando mejoria sintomatica(disnea),aunque aparecen signos de IC derecha(edemas,hepatomegalia)

INGURG. YUGULAR:
Evaluan el grado de la PCP en ptes con IC izq, y el grado de presion auricular derecha en ptes con trastornos pulmonares. TECNICA: Se coloca al pte en 45,tomando como valor normal >4cm por encima del angulo esternal. Este nivel corresponde a 9cm. de agua partiendo de la base de que la auricula derecha,se encuentra a 5cm por debajo de ese angulo.Se puede incrementar el nivel durante la compresion del cuadrante superior derecho durante 10 a 30seg. Esto sugiere congestion hepatica e incapacidad del corazon para aumentar su VM. La distension de la capsula de Glibson es la causa del dolor.

La presin sostenida sobre el abdmen causa reflujo adominoyugular.

PULSO ALTERNANTE

Consiste en la sucesion de un latido intenso seguido de un Latido debil en forma alternante y se atribuye a la suspension Intermitente de la contraccion de un grupo de celulas Miocardicas del VI.

RESP. de Cheyne Stokes

Suele verse en la IC avanzada de los ancianos con patologias cerebrovasculares y se vincula con la depresion del centro respitatorio por aumento de la PCO2.
Durante la apnea cae la PO2 y sube la PCO2 ,siendo un estimulo para el centro resp. Por lo cual se produce hiperventilacion y genera hipocapnia cuya consecuencia es la produccion del siguiente episodio de apnea.

Consiste en la combinacion sucesiva de periodos de apnea que duran entre 10 y 20 con ciclos de polipnea de forma fusiforme ,es decir crecen progresivamente hasta alcanzar importante amplitud y disminuye en forma progresiva hasta desembocar en la apnea siguiente.

DIAGNOSTICO
Sme. Clinico Severidad y calidad de vida Etiologia Factor descompensante Progresion de la enfermedad y Rta. al tto.

Deteccion temprana
La IC es una patologia muy fte. por lo cual es importante actuar en etapas tempranas del DG.

Se observa que entre un 1,5 2 % de los ptes presentaban disf.ventricular asintomatica.

Como identificarlas? Se evaluan antecedentes( IAM previo,HTA,valvulopatias)

Identificacion de signos de la IC.

IDENTIFICACION DE SIGNOS
La taquicardia persistente sin otra explicacion que lo justifique,con tendencia a la hipotension en ptes que no la presentaban y la palpacion del choque de punta desplazado son signos de sospecha de IC en ptes asintomaticos Un ECG patologico (FA.BCR,EXV) y RX de torax con aumento del IC que justifique realizar ecocardiograma.
SE IDENTIFICARON CRITERIOS DG DE IC en el ESTUDIO FRAMINGHAM. (Se requieren la presencia de al menos 2 criterios > o 1 > y 2 <)

CRITERIOS
MAYORES: IY Rales cardiomegalia EAP R3 con ritmo de
galope RHY.

MENORES: Edema en tobillos disnea de esfuerzo tos nocturna hepatomegalia derrame pleural FC> 120

FRAMINGHAM
Se observo que el 25% con IAM desarrollaron IC dentro de la decada siguiente. Este antecedente multiplic >8 veces el riesgo de disfuncin ventricular . Tambin se observ que entre los ptes HTA el riesgo de desarrollo de IC es el doble entre los hombres y el triple entre las mujeres. Los antecedentes de valvulopata conocida y FR aumenta la posibilidad de que el individuo desarrolle disf.ventric.
Deben rastrearse antecedentes fliares de miocardiopatias hipertroficas o dilatada

Serologa para Chagas.

CALIDAD DE VIDA
capacidad para vivir como uno desea, libre de limitaciones fisicas,sociales,emocionales y economicas.
Los ptes portadores de IC, a medida que progresa su enf. y se incrementa los sintomas, van limitando en forma paulatina su actividad. Est situacion se acompaa de cierto grado de depresion y angustia por la falta de autonoma y la gran dependencia que la enf. les genera.

El aumento de la calidad de vida se clasifica en 2 componentes: clinico y periclinico.

CLASIFICACION
CLINICO Disnea,fatiga con limitaciones funcionales atribuibles a estos sintomas. PERICLINICO Rasgos grles.del
estado y no necesitan ser especificos de una enf. en particular: CF,Funcion cognitiva,emocional, actividades sociales,nivel economico.

Insuficiencia ventricular izquierda Signos

Cianosis

Insuficiencia ventricular izquierda Signos

Cianosis

La cianosis es propia de estados avanzados.

INDICES
Se publicaron en 1981 ndices para descubrir los componentes periclinicos generales. Para los ptes con IC se utilizaron, el ndice de capacidad funcional gral. Segn la NYH Association y la clasificacion Canadiense.

En 1992 se utilizo el cuestionario de Minesotta,que consist e en 21 preguntas que se evaluan en una escala de 1 al 5 e involucra aspectos del orden fisico y psiquico.

muchas gracias