UNIVERSIDAD DE SONORA DIVISIN DE CIENCIAS BIOLGICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERA

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON PARA PERSONA ADULTA

DICIEMBRE 2010

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON PARA PERSONA ADULTA INTRUCCIONES: 1. 2. Este instrumento contiene peguntas necesarias para integrar la valoracin al usuario adulto. La gua se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse permiten obtener una visin completa del usuario. Las secciones son: I. Historia de Enfermera (Datos Subjetivos), II. Examen Fsico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exmenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de Fuentes Secundarias) y IV. Documentacin. Las preguntas deben dirigirse al usuario cuando su estado de salud lo permita, simultneamente validar la informacin con los familiares y otros profesionales de la salud. En esta gua aparece la frase: no procede deber elegir esta opcin cuando por las condiciones de salud del usuario, la caracterstica de que se trate NO SEA VALORABLE. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se encuentren presentes en la valoracin, ampliar o describir en aquellos que se requiere especificar En cada patrn usar las escalas de valoracin para validar la informacin obtenida. Considerar los aspectos bioticas en la valoracin que incluyen: confidencialidad y consentimiento informado.

3. 4. 5. 6. 7.

SECCIN I HISTORIA DE ENFERMERA Datos bsicos de ingreso: Nombre: (siglas)___DJHA___ Edad:__23____ Sexo:___F___ Fecha:__8/10/13_______ Hora:____20:00___ Persona para contactar (siglas):_____RHA______Domicilio (sealar geogrficamente el punto)__Marta R. Gomez___________ Procedente de (especifique): Hogar Solo:____________ Hogar con familia:_______X_____ Sin hogar:_____________ Llegada: por su propio pie: si___ no__X__, motivo de hospitalizacin y/o solicitud de atencin:______Vicita domiciliaria_____________ Ultimo ingreso en el hospital Fecha:_______4/07/2009___________ Motivo:_________Parto_______________________________ Antecedentes Personales: Patolgicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto mdicos y/o quirrgicos indicados) __Asma, Bronquitis tratados con salbutamol y broncodilatadores._____preclamsia.________ _______________________________________________________________________________________________ No patolgicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento) ______ _cuenta con todo el esquema de vacunacin completo, refiere haber tenido un accidente automovilistico hace un ao, del cual quedaron consecuencias en su peso ya que refiere haber perdido aproximadamente 10 kg que actualmente no recupera. ______________________________________________________________________________________________ Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defuncin o relacionados con el motivo de su hospitalizacin o solicitud de atencin de enfermera y especificar edades si hay defunciones) __por parte de la madre: Obesidad, migraa, Asma, alergias a los conservadores de los granos, abejas y producto de la misma. Abuelos diabetes, enfermedad cardiovasculares (infarto). Por parte del padre: principios de diabetes. __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Instrucciones: colocar en las lneas una X de acuerdo a los datos que se encuentren presentes en la valoracin. Ampliar o describir en aquellos que requieren especificar y recordar que la primera seccin son datos subjetivos y el resto objetivos.

Patrones de Salud: 1. Patrn de Mantenimiento y Percepcin de la Salud

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Historia de su salud: muy sano______ regular___X____ enfermizo_______ (especifique):______debilidad y anorexia ____ Cmo la percibe en ste momento: bien _____ regular _____ mal __X___ especificar _se percibe muy delgada, con palidez generalizada y deshidratacin en piel y tegumentos, adems sobresalen sus ojeras con profundidad anormal. _________________ Hbitos de cuidado bucodental: 3 veces al da ___________ 2 menos ____X________ nunca ____________ Hbitos de higiene general: bao diario __X___ cada tercer da _____ otros _____ (especifique)__________ Cambio de ropa al baarse __X__cambio de ropa sin bao _____ Lavado de manos: S__ No__ a veces___X__ antes y despus de comer____X________ antes y despus del uso del sanitario S________ No__no siempre_________ Consumo de tabaco: No ____ S__X__ menos de 1 cajetilla al da___X_____ 1 ms cajetillas al da_________ Tiempo que fum: nunca_______ dej de fumar (fecha)__________Otros (especifique)___desde los 16 aos, refiere haberlo dejado_en su primera gestacin ___________ Bebidas con contenido alcohlico: S_X_ tipo y cantidad: _ ___al da, _____ a la semana ______, al mes __ Cerveza 3 botes o medias __ Lo dej (fecha)___lo dejo en su primera gesta pero se retomo____________tiempo que consumi__________________________ nunca___________ Otras sustancias: S_____ No___X__ (especifique tipo y frecuencia) ________________________________ Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): S___ No_X___ especifique tipo de reaccin _______________________________________________________________________________ Asistencia a revisin mdica (aunque no se sienta enfermo): S____ periodicidad________ No___X___ especifique motivos:_______solo cuando se esta enferma________________________________________________________________ Revisin dental: S____ periodicidad_________ No__X____ especifique motivos:_______molestias________________ Realizacin de ejercicio: S____ (especifique tipo y horas a la semana)_______________________ No__X___ Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual: S__X__ (Especifique)__Vitaminas_____ No_____ Conoce la causa de su hospitalizacin y el objetivo: S____ (especifique cul)___________________ No_X___ Sigue el tratamiento y/o recomendaciones mdicas o de enfermera: S__________ (describa medicamentos y otras terapias):___________________________________________No____X____________

Condiciones de la Vivienda Material de construccin: concreto__X__ lmina_____ otros_____ (especifique): ___ladrillo, cemento___________________ Ventilacin natural_____ artificial__X___ No. de habitaciones__3___ Usos (especifique)___descanzo, alimentacin y actididades recreativas______________ Iluminacin: natural___X__ artificial__X__ otros (especifique)_________________________________ Mobiliario: acorde a las necesidades bsicas. S___X__ No____ (especifique)_________cuenta con lo minimo indispensable para satisfacer las necesidades bsicas segn la pirmide de Maslow________________ Disposicin de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje__X_fosa sptica___letrina__ pozo negro__ otros___ Ubicacin del sanitario: afuera de vivienda No_X_ S__, distancia de la toma de agua o de la vivienda _1__ mts.
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Aseo diario de la vivienda: S___ No__X__ (especifique frecuencia) ___________________3 veces por semana.____________ Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No___ S__X__ (especifique)__Moscas, cucarachas.______________ Medidas de control de vectores: No_____ S__X___ (especifique mtodo y frecuencia) _____Fumigacion cada 6 meses ___________ Convivencia con animales domsticos dentro de la vivienda: No___ S_X__ (especifique)_____2 perros ___________

2.

Patrn Nutricional Metablico. Dieta y/o complementos especficos: ____polivitaminicos_________________ nmero de comidas al da_______2________ Men da tpico: (especificar tipo y cantidad) Desayuno hora:__11_____ 2 quesadillas Con frijol Comida hora:___45pm____ 1/3 parte de una torta vaso de te. Cena hora: __9-10pm____ Hot dog con papas 1 botella de 600mil de Refresco de cola Entre Horas Nada

*Refiere que no acostumbra desayunar solo come y cena

*refiere que come cuando hay. Si hay mas come mas mientras no.

Alimentos que desagradan:___sardina______________________________________________________________ Ingesta de lquidos al da (especificar tipo y cantidad)____1 de Agua, refiere tomar refresco de cola una botella de 600mil________________________________________ Apetito: normal ________ aumentado ___________ disminuido ____X______ especifique _no conoce la causa.____________ Presencia de nuseas ________ vmitos ___________ otros _____________________________________ Variaciones de peso en los ltimos 6 meses: ninguno ____ aument ___ disminuy __X_especifique _10kg___ kg. Dificultades para la deglucin: ninguna ____ a slidos__X__ a lquidos______ especifique____refiere comer bocadosgrandes____________ Problemas en la piel y/o en la cicatrizacin: ninguno____ anormal__X__ (exantemas, sequedad, exceso de transpiracin, etc.) especifique ___cicatrizacion queloide, deshidratacion, palidez, arrugas prematuras.___________________________________________________________ Cuero cabelludo y cabello, cambios: S__X__ No____ especifique __Caida abundante de cabello_________________________________ En uas cambios: S_X__ No____ especifique __Uas quebradizas y amarillentas.________________________________________________ Referencia de dolor abdominal__X__ agruras__X__ distensin__X_ sonda nasogstrica ___ succin gstrica___ nutricin parenteral-enteral _____ gastrostoma______ especifique______________________________ Patrn de Eliminacin
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Hbitos de evacuacin intestinal: frecuencia al da ___1 2____ fecha de ltima defecacin____hoy_____________ dentro de lmites normales si __X__ no (especificar) ___marron, semisolida_____ uso de laxantes y supositorios _____________ Presencia de estreimiento__X__ diarrea____ hemorroides__X__ sangrado______ ostomas (especifique) ______________________ Incontinencia____ flatulencia__X___ aparatos auxiliares (especifique) _________ Hbitos de evacuacin urinaria dentro de lmites normales: S_X___ No____ (especificar) _____ presencia de distensin vesical ______ dolor ______ ardor_____ prurito_____ retencin____ incontinencia_X____ incontinencia al esfuerzo ______ urgencia diurna_______ urgencia nocturna________ Alteraciones (sangre, turbiedad) ___________ fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisin: S_____ No__X__ tiempo _______ especifique:________________ Referencia de sudoracin habitual y/o cambios en ella: Si ___ No__X__ especifique ____________________ Patrn de Actividad y Ejercicio Referencia de cambios en funcin cardaca al realizar actividades cotidianas: S ___X___ No_____ especificar (palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de detener la accin que realiza): ____Taquicardia, insuficiencia respiratoria_____ Ha sentido cambios en patrn respiratorio: S__X__ No____ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qu distancia)_en estado de reposo____________________________________________ Referencia de cambios en estado vascular perifrico: S___ No__X__ especifique (distensin venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.)_________________________ Referencia de cambios neuromusculares: Si_X__ No____ especifique (calambres, disminucin de la sensibilidad, dolor, limitacin del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.).____Calambres y entumesimiento en miembros plvicos y torcicos.___________________ Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas_____ domsticas__X___ especificar (salida, paseo, ver televisin, etc.)__lavar limpiar ______________________________________________________________________ 0 Bao/Higiene Comer/beber Vestirse/arreglarse Intestinal Evacuacin Vesical Caminar Limpieza/Arreglo del hogar Ir de compras Cocinar Subir escaleras Movilizarse en cama Trabajar X X X X X X X X X X X X 1 2 3 4

Nota: Valorar capacidad de realizacin con los siguientes valores que al ser detectados marcar con una X en la casilla que corresponda:

0 = Independiente 3 = Ayuda de otros y equipo

1 = Con aparato auxiliar 4 = Dependiente/incapacitado

2 = Ayuda de otros

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5.

Patrn de Sueo y Descanso Hbito: horas de sueo nocturno___7hrs__ horario de sueo___23-06_____ Siesta: Si_X_ No____(especifique tiempo)_____30 min____ Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, msica, luz, etc.) especifique__television________ Referencia de cambios de humor(en relacin al sueo)__X__ bostezos__X__ ojeras__X__ especifique _mal humor, cansancio y debilidad_______ Congnitivo-Perceptivo Audicin: dentro de lmite normal_____X____ alteracin _________ sordera ________

6.

zumbidos__________ auxiliares auditivos _______ (en todos especifique odo derecho o izquierdo)_________________________ Vrtigo: S____ tipo__en la sien.___ Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba: ____refiere esperarse hasta que pase.__________________________________________ Visin: dentro de lmite normal _______ alteracin__X__ ceguera____ prtesis_____ Auxiliares externos _________ (especifique tipo y derecho- izquierdo)____miopia y astigmatismo en ambos ojos___________________________________________ Olfato: problemas para distinguir olores S___X_ No_____ especificar __en fosa derecha______(desviacin del tabique)______________________ Memoria alteracin: S ____ No__X__ especificar ____________deficiencia en la retencin de la memoria y perdida del control del lenguaje____________________________ Orientacin alteracin: S__X__ No___ especificar ____Depresion y perdida del rumbo de la vida_______________________________________ Lenguaje: cambios en el tono de la voz Si _X___ No____, cambios en la fluidez en el discurso: S__X___ No____ Alteraciones: _X especificar __ Refiere olvidarse de palabras bsicas y no saber que contestar, deficiencia de atencin_____________________ ___________________________________ Cambios en la sensibilidad (al tacto, fro, calor y/o dolor) S___X_ No_____ especificar___refiere sentir mucho frio a pesar de que haga calor._______________ Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar _escuchando, practica.___________________________ Dificultad para tomar decisiones: S__X__ No ____ especificar _se considera dependiente a los padres, inmadura.___________________________
Nota: S se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes"

No___X__ molestias _____ dolor ___X__ no ______ Agudo __X___ crnico_____

7.

Patrn Autopercepcin y Concepto de s Mismo Preocupaciones fundamentales en relacin a: hospitalizacin y/o enfermedad_____ econmicas__X____ de autocuidado __X___ de empleo_X_____ especificar ____________________________________________ Amputaciones ____ cicatrices__X___ especifique.____en rodilla derecha, con una longitud de 8 cm ___________________________________________ Temor a prdidas o renuncia a algo que le guste ______X_________especificar perdida de hijo por descuido ________________________ Descripcin como persona: alegre____ seria____ temerosa __X__ optimista____ irritable__X___ Otros_____ (especificar la que refiera ms)_________insegura, refiere sentirse bipilar porque en ocaciones esta bien y cualquier cosita detona su coraje.______________________________________________________

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Conformidad con lo que es: S____ No__X___ (especifique)____refiere sentirse fracasada en el mbito laboral ya que no cuenta con un trabajo estable, se le persible tristesa por no ser independiente ___________________________________ Prdida de inters por las cosas: S_X___ No____ (especifique) ____estado fsico, sociabilizacin, actividades recreativas_________________________ Ideas de acabar con su vida en alguna ocasin: S_X___ No____ (especifique)___por depresin e ideas encontradas de la vida _______________________ Prdidas y/o cambios importantes en el ltimo ao: S__X__ No____ (especifique)_______accidente automovilstico, su antigua relacin la hizo muy insegura_______________ Qu le ayudara a sentirse mejor en ste momento (especifique) ______tener estabilidad econmica emocional, poder que su hijo salga adelante por la madre, no por los abuelos._____________________________

8.

Patrn de Rol-relaciones Profesin y/o ocupacin____Estudiante___________ situacin actual: empleado________ desempleado___X________ incapacidad_____ pensionado ______jubilado_____ Sistema de apoyo: cnyuge___ vive solo____ vecinos____ amigos___ familia_X__ No. de miembros___4____ Nombre (iniciales) MAAA RHA DJHA EEHA Parentesco Madre Padre Hija Hijo Edad 48 52 23 4 F M F M Sexo Ocupacin Ama de casa Medico Estudiante Estudiante

Papel que desempea en la familia: dependiente___X___ proveedor_______ cuidador principal_________ Algn problema por el papel que desempea ________ ingreso econmico mensual aproximado ___0_____ Dificultad para comunicarse: S_X__ No____ (especifique con quin, y a qu lo atribuye)____timidez____________ Pertenece algn grupo, asociacin, club, etc. S____ No__X__ especifique___________________________ Referencia de amistad con vecinos: S_____ No__X___ especifique_________________________________

9.

Patrn de Sexualidad-Reproduccin Expresa algn cambio en las respuestas sexuales: S_X___ No____ especifique __no disfruta del acto sexual____ sin vida sexual activa______ (nbil) _______ ciclo menstrual: regular_X___ irregular _____ Duracin y periodicidad __5 dias/28dias____ Satisfecho con el nmero de hijos procreados: S__X__ No____ No aplica (especificar)__________________ Prcticas de autoexamen mamario mensual: S__X__ No____ Examen crvico vaginal/prosttico anual: S_X__ No____ fecha del ltimo__29 de julio__ Resultados _sin anormalidades_____________ Examen Testicular mensual: S____ No_______ fecha del ltimo y resultados_______ No aplica ___X_____ Algn problema detectado: S____ No____ (especificar) _________________________________________ Presencia de flujos No___ S_X__ caractersticas (color, olor, cantidad, etc.) __blanquisco con mucosidad inholoro en escasa cantidad._______________________

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Embarazada No__X__ S___ especificar tiempo de embarazo y fecha esperada de parto_________________ Gesta__1__Para__1___Abortos__0__Cesreas__0__Menarquia__no recuerda el dia pero refiere haber tenido 12 aos___Menopausia______Andropausia_______ Prcticas de sexo seguro: S ____ No__X__(especifique uso de condn, una sola pareja, abstinencia total) __refiere haberse cuidado con el ritmo, con una sola pareja sexual__________ Uso de algn mtodo de planificacin familiar: S____ No__X__ especificar ______________

10. Patrn de Afrontamiento-Tolerancia al Estrs Expresin de tensin o preocupacin: llanto_X__ ira _X__ congoja_X__ molestias fsicas___ especificar_ refiere aumentar la dosis de tabaco______ Acciones que realiza para controlar la tensin o la ira: beber alcohol____ leer____ comer____ fumar__X__ tomar medicamentos____ caf_____(especifique)_____________________________________________ Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrs: 1-2 veces al mes_____1-2 veces a la semana____ diariamente__x__ Especifique a que lo atribuye:_______Inestabilidad emocional, problemas familiares_____________________________ 11. Patrn de Valores y Creencias Prcticas de alguna religin: S____ No_X__ (especificar cul)______________________________________ Restricciones por su religin: S ____ No__X__ cules______________________________________________ Solicitud de ayuda para cumplir con su religin dentro del hospital/domicilio: S___ No_X__ (especificar cul) Valores morales ms importantes (describa lo que considera ms valioso en su vida)_______EN ESTE MOMENTO NO SE SIENTE CON BUENOS VALORES_______

SECCIN II. EXAMEN FSICO

Aspecto General Edad aparente_26 AOS_____ aliado: Si___ No_x__ Facies: dolor___ angustia__X_ aprensin___ relajada _______ (describa)___preocuada, pensativa______________ Estado de nimo: decado_X__ irritable___ euforia___ indiferente ________ (describa)__se refleja depresin_______________ Estado de conciencia: alerta__X__ inconsciencia ____ Responde a preguntas (colaborador) S__X__ No______ Postura adoptada: Libre__X_ erguida ___ semierguida___ movimiento repetitivos_______ Otros________

1.

Patrn Nutricional Metablico Dieta/apoyo nutricional actual (especificar) _vitaminas______ ayuno ________ no. de das ______ motivo _bajo peso________ Temperatura corporal __36.5__C. Complexin corporal __longilineo____Peso_46____ kg. talla __160cm___ IMC ___17.96_________ Piel: color__morena________ turgencia _________lesiones_________ cicatrices____X______ estado de uas __quebradizas___
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Edema____ Si____ No__X___ Godette No__X__ Si___ (describir: sitio, dimetro, aspecto, profundidad, etc.) ____________________________________________________________________________________ fvea profundidad + 2mm ++ 3mm +++ 4mm

Cabeza: cuero cabelludo Hidratado Si _____ No_X__ prurito _X___ cicatrices ______ zonas dolorosas______ Cabello: cantidad, implantacin, color, textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias, hundimiento, heridas, escasez, desprendimiento etc.)__se observa poca cantidad de cabello, el cual es de color marron, reseco y quebradizo, la textura natural es rizado.__________________________________________ Mucosa bucofarngea: ntegra S_X__ No____ color_rosa palido_____ lesiones S___ No_X__ especificar ____________ hidratacin___ reflejo nauseoso____ obstruccin____ presencia de cnulas, mascarillas, sondas_________ (especificar). Piezas dentarias. ntegras S____ No_X___ (especificar piezas, sitio y tipo de alteracin)___Falta del segundo molar inferior derecho, se observa caries en 6 de los molares ___ Higiene adecuada: S_X__ No___ (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)_se detecto problemas de halitosis___________________ Abdomen: forma plano__X_ globoso___ excavado___ circunferencia abdominal ___63__ cms. Simetra: S__X_ No___ Masas: S___ No_X__ dolor: S___ No_X__ Distensin: S___ No_X__ Ruidos peristlticos: Presentes_X_ ausentes____ disminuidos ___ aumentados____ (visceromegalias, cicatrices, ostomas, etc.)____________ * Describir en todos los hallazgos: regin, dimetro, tonos y caractersticas
Nota: Algunos datos podrn ser recolectados en valoracin subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condicin del usuario, as como la valoracin de permetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento.

2.

Patrn de Eliminacin Intestinal: Defecaciones frecuencia___2-3__ caractersticas normales S__X__ No____ (describir duras, semilquidas, lquidas, con sangre, parsitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc.)__semiliquidas, color marron en cantidad normal________________ Regin perianal: ntegra____ con lesiones__X__ (describir hemorroides, fisuras) ___una hemorroide___________________ Urinario: Orina frecuencia al da _3-4__ caractersticas normales S_X__ No___(describir; cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisin) ___diuresis concentrada amarillo fuerte.________________________________________ Regin Perineal: ntegra ____con lesiones_X__ (describir)________una hemorroide y cicatriz por la episiotomia______________________________ Presencia de sondas u otros dispositivos: S____ No__X__ (describir tipo y estado de la regin)____________ ________________________________________________________________________________________ Sudoracin: observar presencia y olor: S___ No_X___ (describir sitios)_____no se observa diaforesis ni mal olor._______________________ Patrn Cognitivo-Perceptivo Agudeza visual con carta de Snellen: normal 20/20 (6 mts.)______ alterada__X___ (especificar lado derecho, izquierdo y ambos ojos)_____ambos ojos _______________ Reflejos pupilares presentes y simtricos en ambos ojos____ asimtricos_X___ (dimetro ) Ojos limpios__X__ secreciones___ Conductos lagrimales permeables: S__X_ No___ obstruccin____ Ceguera total____ lesiones____ (especificar si es en un ojo o en ambos) ______________se observa carnosidad en el ojo derecho cercano al iris y lagrimal _____________________________________________________ Odo externo: integro_____X____ forma, proporcin ______________ alteraciones __________ (especificar odo derecho o izquierdo: deformidades, hiperemia, obstruccin, etc.)__no se detecto ninguna anormalidad__________________
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3.

Limpios: Si___ No__X__ Audicin intacta al susurro/prueba del diapasn. S__X_ No__ (especificar; a + de 30 cms, lateralizacin, derecho/izquierdo). ___________________________________________________ Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodn) S___ No_X__ alteracin (especificar)__limitacion con la fosa derecha________________________________________________________________ Tacto: sin alteracin a la prueba de sensibilidad Si__X_ No___ (especificar)___________________________ Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala analgica, visual, Wong Baker, Oucher u otras y codificar con 0-10: (0 = tolerable, 10 = intolerable)__________________________ ________________________________________________________________________________________ * Memoria: intacta_____ alterada__X___ especifique (hechos remotos, recientes, etc.)________dificultadas de retencin __________ ________________________________________________________________________________________
(*Estimar con repeticiones: mesa = 0 Len = 1 Guante = 2 Total 3 puntos)

**Orientacin: Intacta___X__ alterada_____ especifique (tiempo, lugar, persona)____________________ ________________________________________________________________________________________

(**Estimar con respuestas a: su nombre = 0, da = 1, lugar = 2, total 3 puntos. Si es requerido utilizar otras escalas; Barthel, y/ o medir nivel de conciencia con escala de Glasgow)

4.

Patrn Actividad Ejercicio Inspeccin y auscultacin de estado respiratorio/circulatorio: Frecuencia respiratoria __17_X ritmo y amplitud_______ Movimientos respiratorios: Expansin torcica S__X__ No____ (describir asimetra, disociacin toracoabdominal, tiros, intercostales, frmito, etc.)____cordinacion toracoabdominal________________________________ Auscultacin de campos pulmonares: sonidos presentes_X__ vesiculares/broncovesiculares normales.______ anormales___ sibilancias __X__ roncus _X__ otros___ (describir todos los hallazgos por regiones y sus homlogos) Tos: S_X__ No___ especificar: con expectoracin de secreciones; seca___ esfuerzo __X__ otros_________(describir caractersticas de esputo)__de color blanco con consistencia viscoso en poca cantidad, inholoro.___________________________________________ Inspeccin y palpacin de red venosa; visible s; _X___ no__ telangiectasia ___________________________ Estado vascular perifrico: pulso : frecuencia _58__X, ritmo_________, Tensin arterial; __90/60___ mm/Hg . varicosidades S___ No_X__ (especificar regin, extensin, coloracin y temperatura local, signo de Homan ) ________________________________________________________ Llenado capilar proximal__2___ distal_2___ (N=<3). Catter vascular___ (sitio, caractersticas y fecha de instalacin) ___________________________________ Capacidad de movilizacin: Completa __X__ Incompleta_____(describir de acuerdo a arcos de movimientos en articulaciones)________________________________________________________ Marcha: estable__X__ Inestable ____especificar __se observa que camina de lado_______ (utilizar prueba de Romberg s es necesario) Se apoya con aditamentos: Si____ No__X___(especificar muletas, andadera, bastn, pasamanos) _________ Fuerza en manos: Igual__X_ fuerte___ dbil____ especificar ____________ Fuerza en piernas: igual___ fuerte_____ dbil__X__ (especificar; contrarresistencia, contragravedad, ala prensin, etc.)___seobserva que camina despacio y se va incinando hacia el lado derecho___________ Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente____ Ausente___ Rotuliano Presente _______ Ausente___ Aquiliano Presente _______ Ausente ________ Otros (describir en cada uno, respuesta al estmulo con martillo de reflejos)_______________________________________________________________________ Ausencia de Miembro____ total____ parcial____ (especificar regin y tipo)__________________________
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Parlisis:______ especificar (lugar y magnitud)____________________Lesiones en sitios de presin (describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta taln de Aquiles, usar escala de Norton) ______ ________________________________________________________________________________________ Patrn de Sexualidad-Reproduccin Integridad de genitales externos S____ No__X__ (especificar; lesiones episiorrafia, circuncisin, fimosis, flujos, sangrados, olor, caractersticas morfolgicas)____cicatris de episiotomia_________________________________________ Reflejo cremasteriano Si___ No____ no aplica____ Mamas: Forma_______ simetra___________ tipo__________ caractersticas de la piel____se observan estrias y exceso de tejido___________ tumoraciones_____ irregularidad_______________ galactorrea_____ Cadena ganglionar palpable: S___ No____ Dolor: S___ No____ Nivel____ (usar escala convenida y codificar del 0-10).

5.

SECCION III (RESULTADO DE EXMENES DE LABORATORIO ( DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS). 1.- Patrn Nutricional Metablico.

Examen Biometra hemtica Qumica sangunea Perfil heptico (T.G.O., T.G. P.) Fosfatasa alcalina, bilirrubinas) Protenas totales Electrolitos Otros

Cifras normales

Cifras del Usuario

2.-Patrn de Eliminacin.

Intestinal Coproparasitoscpico Coprocultivo Frotis de amiba en fresco Cuerpos reductores en Heces Urinaria Examen general de orina Urocultivo Perfil renal (depuracin de urea y creatinina, cuenta minutada) pH urinario 3. Patrn de Actividad-Ejercicio.

Cifras normales

Cifras del Usuario

Cifras normales

Cifras del Usuario

Examen Gases arteriales Pruebas de coagulacin sangunea (T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)

Cifras normales

Cifras del Usuario

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Plaquetas Frotis de sangre perifrica Antiestreptosilinas, protena C reactiva Otros Resultados de estudios patolgicos, y/o de imagenologa, biopsias, exudados, Rx, TAC, ultrasonidos, etc.); se anotarn las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realiz y/o quin firme el documento consultado y se enlistarn de acuerdo al rea patrn.

SECCIN IV DOCUMENTACION 1. Datos de identificacin: Nombre (siglas) ______ Edad _____ Sexo ______ Estado civil ________ persona para contactar (siglas) _______ telfono _____ lugar de procedencia ______________ domicilio actual ____________ servicio y nmero de cama ___________ fecha de ingreso____________ diagnstico mdico ______________ Motivo de solicitud de hospitalizacin y/o atencin _________________________________________________________________ Resumen del inicio y evolucin del padecimiento actual (tratamientos farmacolgicos y/o quirrgicos recibidos) Patrones de salud (anlisis, sntesis y conclusin del estado de los patrones de salud con las evidencias que expresen el estado actual) 1. Patrn de Mantenimiento y Percepcin de la Salud 2. Patrn nutricional metablico 3. Patrn de eliminacin 4. Patrn de Actividad y Ejercicio 5. Patrn de sueo descanso 6. Patrn cognitivo perceptivo 7. Patrn Autopercepcin y Concepto de s Mismo 8. Patrn de rol-relaciones 9. Patrn de sexualidad-reproduccin 10. Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs 11. Patrn de valores y creencias 4. Fortalezas Identificadas

2. 3.

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BIBLIOGRAFIA CARPENITO L.J. (1995) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. MCGRAW-HILL EDITORIAL INTERAMERICANA GORDON., M. (1996). DIAGNOSTICO ENFERMERO PROCESO Y APLICACIN ED. MOSBY/DOYMA LIBROS, S.A. RENDON OLGUIN M. L,(1997) GUA DE VALORACIN DE ENFERMERA A USUARIO ADULTO BASADO EN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORIE GORDON

Instrumento elaborado por: MC. Martha Leticia Rendn Olgun, lder del Cuerpo Acadmico Ciencias de la Salud del Departamento de Enfermera de la Universidad de Sonora. Colaboradoras: , miembros permanentes del CA. MCE. Sandra Lidia Peralta Pea, MCE. Nora Margarita Muoz Combs, MC. Mara Rub Vargas, MC. Olga Barragn Hernndez, MC. Eva Angelina Hernndez Villa Dra. Lourdes Tirado Ochoa Uso y validacin desde 1997.

Actualizado: DICIEMBRE 2010 P.M.C.SOC. Cortez Rivera Olimpia OFELIA M.C. Ontiveros Prez Martina M.C. Padilla Langur Marcela M.C. Peralta Pea Sandra Lidia M.C. Vargas Mara Rub L.E.O. Velzquez Leyva Eustolia

AVALADO POR: ACADEMIA DE ENFERMERIA CLINICA 2010

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