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Silvio De Flora

Universit degli Studi di Genova


GE NUEN SE ATHE NAE UM

Dipartimento di Scienze della Salute

Sezione di Igiene e Medicina Preventiva Laboratorio di Genomica Ambientale e Prevenzione del Cancro

THE HIPPOCRATIC OATH


I swear by Apollo the Physician and Asclepius and Hygeia and Panaceia and all the gods and goddesses, making them my witnesses, that I will fulfill according to my ability and judgment this oath

Hippocrates

Asclepius

Panaceia Hygeia

MASTER: Monitoraggio e valutazione del rischio ambientale mutageno, cancerogeno e teratogeno MODULO 22: Salute e ambiente: per una integrazione degli strumenti di programmazione e valutazione di impatto sulla salute (VIS) PROFILO PROFESSIONALE: Esperto in genomica e cancerogenesi ambientale, epidemiologia molecolare e prevenzione del cancro e di altre malattie associate con mutazioni

EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE CRONICODEGENERATIVE, CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AI TUMORI OBBIETTIVI
Conoscere le dimensioni del problema EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA Valutare le strategie di lotta e comprenderne il razionale Ricordare i meccanismi con particolare riferimento ai meccanismi molecolari EPIDEMIOLOGIA MOLECOLARE Valutare il rischio ambientale mutageno e cancerogeno EPIDEMIOLOGIA ANALITICA Delineare le misure di PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA PREVENZIONE TERZIARIA

CONSIDERAZIONI DI EPIDEMIOLOGIA OSSERVAZIONALE DESCRITTIVA

LA RIVOLUZIONE EPIDEMIOLOGICA DEL XX SECOLO


ITALIA, DATI DI MORTALIT GREZZI
1407

500

Decessi per 100.000

400

MAL. ENDOCRINE, MAL. RESPIRATORIE CAUSE METABOLICHE E DEL (INCL. ACCIDENTALI INFLUENZA) SANGUE (INCL. AIDS)

300

200

100

RESP

ACC

0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

EMS

2000

S. De Flora, A. Quaglia, C. Bennicelli & M. Vercelli, FASEB J. 19, 892897, 2005

LA RIVOLUZIONE EPIDEMIOLOGICA DEL XX SECOLO


ITALIA, DATI DI MORTALIT GREZZI
1407

500

Decessi per 100.000

400

MAL. ENDOCRINE, MAL. MAL. MALATTIE RESPIRATORIE CAUSE INFETTIVE DEL METABOLICHE E DEL (INCL. E ACCIDENTALI PARASSITARIE DIGERENTE INFLUENZA) SANGUE (INCL. AIDS)

300

200

100

RESP

ACC DIG

0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980

INF

EMS

1990

2000

S. De Flora, A. Quaglia, C. Bennicelli & M. Vercelli, FASEB J. 19, 892897, 2005

EDWARD JENNER (1798) PREPARAZIONE DEL VACCINO ANTIVAIOLOSO

ROBERT KOCH
EZIOLOGIA DELLA TUBERCOLOSI (1882)

LOUIS PASTEUR (1886)


VACCINO ANTIRABBICO

ALBERT SABIN

LA RIVOLUZIONE EPIDEMIOLOGICA DEL XX SECOLO


ITALIA, DATI DI MORTALIT GREZZI
1407

500

Decessi per 100.000

400

MAL. CARDIO MAL. CEREBRO TUMORI VASCOLARI VASCOLARI


CARD

300
TUM

200
CER

100

RESP

ACC DIG

0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980

INF

EMS

1990

2000

S. De Flora, A. Quaglia, C. Bennicelli & M. Vercelli, FASEB J. 19, 892897, 2005

LA RIVOLUZIONE EPIDEMIOLOGICA DEL XX SECOLO


ITALIA, DATI DI MORTALIT GREZZI
1407

500

Decessi per 100.000

400
CARD

300
TUM

200
CER

100

RESP

ACC DIG

0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980

INF

EMS

1990

2000

S. De Flora, A. Quaglia, C. Bennicelli & M. Vercelli, FASEB J. 19, 892897, 2005

Principali cause di morte nel mondo


Popolazione mondiale 31/10/2011 7.00x109

Crescita della popolazione mondiale

? ? ?
La morte nera la PESTE

- 16 - 14 - 12 - 10 - 8 - 6 - 4 - 2 - 0

Popolazione in miliardi

2-5 milioni di anni

8000

6000

4000

2000

2000

2100

Tempo Caccia & Raccolta Rivoluzione Agricola

B.C.

A.D. Rivoluzione Industriale

Crescita della popolazione mondiale

Popolazione (bilioni)

DISTRIBUZIONE DELLA POPOLAZIONE MONDIALE (1 punto = 100.000 abitanti)

LA PIRAMIDE DELLA VITA

ETA E TUMORI
EVOLUZIONE DELLA SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA ETA E MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE

200 decessi/anno (19982002) in bambini di 014 anni

MORTALITA PER CANCRO, MALATTIE CARDIOVASCLARI E MALATTIE CEREBROVASCOLARI IN ITALIA IN RAPPORTO ALLETA

LA RIVOLUZIONE EPIDEMIOLOGICA DEL XX SECOLO


ITALIA, DATI DI MORTALIT STANDARDIZZATI PER ET
1436

500

Decessi per 100.000

400

300
CARD

200
TUM ACC INF RESP DIG

100

CER

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

S. De Flora, A. Quaglia, C. Bennicelli & M. Vercelli, FASEB J. 19, 892897, 2005

MORTALITA PER TUMORI IN ITALIA


DATI GREZZI
350 300

Decessi per 100.000

Maschi
250 200 150

Femmine
100

50 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

MORTALITA PER TUMORI IN ITALIA


DATI STANDARDIZZATI PER ETA
350 300

Decessi per 100.000

250

Maschi
200 150

Femmine
100

50 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA IN ITALIA Diverso assetto genetico? Diversi fattori di rischio? Diversi fattori protettivi?

MOLTEPLICITA DEI TUMORI


Galeno 62 ICD9 92/570 ICD10 132/720

Morti per tumori del polmone e dello stomaco

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1950 1950

USA

ITALIA
1 0 2 3 4 5 6 9 0 5 8 6 7 0

GIAPPONE

1960 1960

1970 1970

1980 1980 1960 1960 1970 1970 1980 1980 1990 1990 1960 1960 1970 1970 1980 1980 1990 1990

Tumori del polmone e dello stomaco in Italia


100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40

MASCHI MASCHI

FEMMINE FEMMINE

DATI GREZZI

Decessi per per 100.000 100.000 Decessi

DATI STANDARDIZZATI

30 30 20 20 10 10 0 0 1 1 19 19 19 19 19 20 19 19 20 19 19 19 19 19 19 19 950 1 930 1 940 1 980 1 990 2 000 960 1 990 2 000 1 950 1 960 1 970 1 970 1 980 1 93 940 1 30 0 6 0 4 0 5 0 9 0 0 0 0 7 0 0 0 3 0 6 0 7 0 8 0 8 0 9 0 4 0 5

Anno Anno

MORTALITA PER TUMORI IN ITALIA

POLMONE COLONRETTO STOMACO MAMMELLA PROSTATA

UOMINI 26.000 (1) 10.000 (2) 7.000 (4) 7.500 (3)

DONNE 5.500 (3) 9.500 (2) 5.000 (4) 11.500 (1)

TOTALE 31.500 (1) 19.500 (2) 12.000 (3) 11.500 (4) 7.500 (5)

MORTI PER TUMORE NEGLI USA (19302005)

DATI DI INCIDENZA DEI TUMORI IN ITALIA

Oltre 20 milioni di italiani (36,1% della popolazione) vivono in aree coperte dallattivit dei Registri Tumori (Dati 2011)

TUMORI PREVALENTI IN ITALIA

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Incidenza dei tumori in Italia (Tassi standardizzati x 100.000): Maschi Polmone

Rene-vescica

Cute

Colon-retto

Prostata

Stomaco

1986 1987 1988 1989 1990 1991

1992 1993 1994 1995 1996 1997

Mortalit per tumori in Italia (Tassi standardizzati x 100.000): Maschi


140

Polmone
120

100

80

60

Stomaco Colon-retto

40

20

Rene-vescica

Prostata

Cute

0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Incidenza dei tumori in Italia (Tassi standardizzati x 100.000): Femmine

Mammella

Cute Stomaco Polmone Rene-vescica

Colon-retto

Utero

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Mortalit per tumori in Italia (Tassi standardizzati x 100.000): Femmine

Mammella Colon-retto Polmone

Stomaco

Rene-vescica

Cute

Utero

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

TUMORI MALIGNI (2000)


Mondo
Casi Morti Malati 10.000.000 6.200.000 22.000.000

Italia
260.000 160.000 1.350.000

PRINCIPALI PRINCIPALI TUMORI TUMORI IN IN ITALIA ITALIA (AIRTUM, (AIRTUM, 2009) 2009)
Maschi Polmone Colon-retto Prostata Stomaco
27.043 9.752 7.460 6.244 23.969 29.283 62.463 175.449 NA 36.273

42.000
7.261

Femmine Mammella Colon-retto Polmone Stomaco


0
11.476 8.315 7.350 4.376 38.286 19.650 7.082 4.583 472.112 138.314 16.052 24.234

10

20

30

10

20

30

40

100 200 300 400 500

Morti nel 2006 (x103)

Casi incidenti attesi nel 2010 (x103)

Casi prevalenti stimati (x103)

MALATI E MORTI PER TUMORI


Sede del cancro Malati Tutte le sedi Prostata Mammella Polmone Colon e retto 1.400.000 235.000 215.000 175.000 149.000
1

USA, 2006 Morti 565.000 27.000 41.000 162.000 55.000

American Cancer Society, 2006

SOPRAVVIVENZA

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI PER TUMORE IN ITALIA (2002 2004) DATI AIRTUM 2011
Pancreas Mesotelioma Esofago Vie biliari Polmone Fegato Sistema nervoso 5% 7% 11% 13% 13% 14% 17% Ossa Testa e collo Tratto urinario Colon retto Ghiandole salivari Linfoma non Hodgkin Cervice uterina Rene Leuc. linfatica cronica Pancreas Vescica urinaria Corpo uterino 55% 56% 57% 58% 60% 60% 67% 68% 69% 70 % 76 % 78% Melanoma cutaneo Linfoma di Hodgkin Sarcoma di Kaposi Mammella Prostata Tiroide Testicolo 85% 84% 85% 87% 88% 94% 95%

Leuc. mieloide acuta 17% Leuc. linfatica acuta Stomaco Ovaie Mieloma L. mieloide cronica Intestino tenue 26% 29% 41% 42% 49 % 49 %

TUTTI eccetto t. cutanei non melanoma 56%

STRATEGIE DI PREVENZIONE PRIMARIA, SECONDARIA E TERZIARIA

I LIVELLI DELLA PREVENZIONE


PREVENZIONE PRIMARIA
Prevenzione di una malattia in individui sani (prevention of occurrence)

PREVENZIONE SECONDARIA
Diagnosi precoce, possibilmente in fase preclinica, seguita da terapia tempestiva (prevention of progression)

PREVENZIONE TERZIARIA
Prevenzione delle complicazioni e delle ricadute di una malattia, dopo terapia

LA STRATEGIA MIRATA PER OGNI TIPO DI TUMORE


Prevenzione primaria Polmone Esofago Vescica Gastrointestinali Utero Mammella Melanoma Testicolo Leucemie Linfomi Ovaio
Le stelline segnano la priorit nella attuale strategia della lotta antitumorale per ottenere i risultati ottimali.

Prevenzione secondaria

Terapia

CRESCITA DELLA MASSA NEOPLASTICA Divisioni cellulari No. Di cellule Peso (g)

PROCESSO DI CANCEROGENESI
TOSSICOCINETICA E METABOLISMO DANNO E RIPARO DEL DNA INIZIAZIONE (giorni - settimane)

Dose espositiva Dose farmacologica Dose cellulare Dose bersaglio Dose molecolare

STRATEGIE DI INTERVENTO

0 5 10 15 20 25 30 35

10 0 10 1 10 2 10 3 10
4

10-9 10-8 10-7 10-6 10


-5

Ambiente e stile di vita

PREVENZIONE PRIMARIA

PROMOZIONE (anni - decenni)

10 5 10 6 10 7 10 10
8 9

10-4 10-3 10-2 10 10 10 10 10


-1 0 1 TUMORE BENIGNO

Organismo ospite (chemio prevenzione)

PROGRESSIONE (~ 1 anno)
CANCRO

PREVENZIONE SECONDARIA

1010 10 40
11

INVASIONE
2 3

METASTASI

TERAPIA e PREVENZIONE TERZIARIA

10 12

MASSA NEOPLASTICA

PREVENZIONE SECONDARIA / SCREENING ONCOLOGICI Razionale e criteri La malattia deve essere un problema di sanit pubblica e coinvolgere un gran numero di persone Esistono lesioni precancerose o stadi precoci della malattia che possibile diagnosticare Esiste un metodo diagnostico sicuro e di facile esecuzione, non eccessivamente costoso, non invasivo, non dannoso e dotato di elevata performance (sensibilit e specificit) Il trattamento precoce vantaggioso in termini di riduzione dellincidenza e/o della mortalit Esistono strutture qualificate in grado di effettuare diagnosi e terapie adeguate

Osservatorio Nazionale Screening (ONS)


Gruppo Italiano per lo Screening Mammografico (GISMa) Gruppo Italiano per lo Screening Cervicale (GISCi) Gruppo Italiano per lo Screening Colorettale (GISCoR) Questi programmi di screening sono stati individuati come LEA

Obiettivi del Ministero della Salute (fine 2007):


Copertura di tutto il territorio nazionale per gli screening mammografici (donne di 5069 anni) e cervicali (donne di 2564 anni) Invito almeno al 50% della popolazione di 5069 anni per lo screening colorettale

CRESCITA DELLA MASSA NEOPLASTICA Divisioni cellulari No. Di cellule Peso (g)

PROCESSO DI CANCEROGENESI
TOSSICOCINETICA E METABOLISMO DANNO E RIPARO DEL DNA INIZIAZIONE (giorni - settimane)

Dose espositiva Dose farmacologica Dose cellulare Dose bersaglio Dose molecolare

STRATEGIE DI INTERVENTO

0 5 10 15 20 25 30 35 40

10

10

-9

Ambiente e stile di vita

10 1 10 2 10 3 10
4

10-8 10-7 10-6 10


-5

PREVENZIONE PRIMARIA

PROMOZIONE (anni - decenni)

10 5 10 6 10 7 10 10
8 9

10-4 10-3 10-2 10 10 10 10 10


-1 0 1 TUMORE BENIGNO

Organismo ospite (chemio prevenzione)

PROGRESSIONE (~ 1 anno)
CANCRO

PREVENZIONE SECONDARIA TERAPIA RIABILITAZIONE PREVENZIONE TERZIARIA

1010 1011 10 12

INVASIONE
2 3

METASTASI

MASSA NEOPLASTICA