SDv34n86 Completo

CECLIA DONNANGELO
ISSN 0103-1104
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
Sade em Debate
DIREO NACIONAL (GESTO 2009-2011) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2009-2011) Presidente: Primeiro Vice-Presidente: Diretora Administrativa: Diretores Executivos: Diretores Ad-hoc: Roberto Passos Nogueira Luiz Antonio Neves Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Ana Maria Costa Guilherme Costa Delgado Hugo Fernandes Junior Lgia Giovanella Nelson Rodrigues dos Santos Alcides Miranda Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
A revista Sade em Debate uma publicao trimestral editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade
EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)
Diretor de Poltica Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante
CONSELHO FISCAL /FISCAL COUNCIL Ary Carvalho de Miranda Assis Mafort Ouverney Lgia Bahia
CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL Agleildes Aricheles Leal de Queiroz Alcides Silva de Miranda Alberto Durn Gonzlez Eleonor Minho Conill Ana Ester Melo Moreira Eymard Mouro Vasconcelos Fabola Aguiar Nunes Fernando Henrique de Albuquerque Maia Julia Barban Morelli Jairnilson Silva Paim Jlio Strubing Mller Neto Mrio Scheffer Naomar de Almeida Filho Silvio Fernandes da Silva Volnei Garrafa
CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL Alicia Stolkiner UBA (Argentina) Angel Martinez Hernaez Universidad Rovira i Virgili (Espanha) Carlos Botazzo USP (SP/Brasil) Catalina Eibenschutz UAM-X (Mxico) Cornelis Johannes Van Stralen UFMG (MG/Brasil) Diana Mauri Universidade de Milo (Itlia) Eduardo Maia Freese de Carvalho CPqAM/FIOCRUZ (PE/Brasil) Giovanni Berlinguer Universit La Sapienza (Itlia) Hugo Spinelli UNLA (Argentina) Jos Carlos Braga UNICAMP (SP/Brasil) Jos da Rocha Carvalheiro FIOCRUZ (RJ/ Brasil) Luiz Augusto Facchini UFPel (RS/Brasil) Maria Salete Bessa Jorge UECE (CE/Brasil) Paulo Marchiori Buss FIOCRUZ (RJ/Brasil) Rubens de Camargo Ferreira Adorno USP (SP/Brasil) Sonia Maria Fleury Teixeira FGV (RJ/Brasil) Sulamis Dain UERJ (RJ/Brasil)
Editora Executiva / Executive Editor Marlia Fernanda de Souza Correia
SECRETARIA EDITORIAL / EDITORIAL SECRETARy Debora do Nascimento
Indexao / INDEXATION Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade - LILACS Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe - HISA Sistema Regional de Informacinen Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal - LATINDEX Sumrios de Revistas Brasileiras - SUMRIOS
SECRETARIA / SECRETARIES Secretaria Geral: Pesquisadora: Mariana Faria Teixeira Suelen Carlos de Oliveira
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Apoio A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos
Rio de Janeiro
v.34
n.86
jul./set. 2010
RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104
Editorial / EDITORIAL Apresentao Debate / / presentation
Debate
423 Incluso como mtodo de apoio para a produo de mudanas na sade aposta da Poltica de Humanizao da Sade Inclusion as a method of support for the production of changes in health the bet of Health Humanization Policy
Drio Frederico Pasche, Eduardo Passos
Debatedores
Discussants
433 Micropoltica do encontro intercessor apoiador-equipe, substrato para um agir intensivista Micropolicy of the interceptor/supporter-team interaction, the substrate to an intensive care action
Emerson Elias Merhy
436 Incluso do direito de ter (interesses) e de ser (comum): inovao e desafio do mtodo da Trplice Incluso para produo de mudanas na sade, PNH Inclusion of the right of having (interests) and being (common): innovation and challenges of the Trplice Incluso method aimed at changes in health, PNH
Roseni Pinheiro
RPLICA
Reply
439 O lugar do mtodo na Poltica Nacional de Humanizao: aposta para uma experimentao democrtica radical The place of the method in the National Humanization Policy: an effort into a radical democratic experimentation
Drio Frederico Pasche, Eduardo Passos
Artigos originais
Original articles
Pesquisa 448 A experincia da amamentao, de gestantes assistidas pela Estratgia de Sade da Famlia, em um municpio do sul de Santa Catarina, na perspectiva da teoria transcultural de Leininger Breastfeeding experience of pregnant women assisted at the family health strategy in a south town of Santa Catarina under the perspective of the transcultural theory of Leininger
Ion Vieira Bez Birolo, Edileusa Mendes Rodrigues, Silvana Silveira Kempfer, Luciara Fabiane Sebold
Pesquisa 456 A abordagem de gnero no contexto do trabalho na ESF do municpio de Joo Pessoa (PB) The approach for gender in the context of work in the ESF of Joo Pessoa (PB), Brazil
Kerle Dayana Tavares de Lucena, Ana Tereza Medeiros Cavalcanti da Silva, Waglnia de Medona Faustino e Freitas, Italla Maria Pinheiro Bezerra, Ana Karla Sousa Oliveira, Mrcia Rique Carcio
Ensaio 467 Apoio matricial como tecnologia em sade Matrix support as technology in health
Cludia Maria Filgueiras Penido, Marlia Alves, Roseni Rosngela de Sena, Maria Imaculada de Ftima Freitas
Pesquisa 475 Ateno farmacutica em meio rural: uma anlise sobre o uso de frmacos na comunidade de Campos Elseos no municpio de Montes Claros (MG) Pharmaceutical care in rural areas: an analysis of the use of drugs in the community of Campos Elseos, Montes Claros (MG)
Carla Patrcia Alves Xavier, Valmari Flix de Souza, Cristina Andrade Sampaio
Pesquisa 486 Concepes de sade de Agentes Comunitrios de Sade: uma contribuio para reflexes acerca do saber/fazer em sade no SUS Community Health Agents health conceptions: a contribution for reflections about health knowledge/actions of SUS
Viviane Milan Pupin, Crmen Lcia Cardoso
Pesquisa 497 Implantao de um servio de regulao: uma experincia Implantation of a regulation service: an experience
Cybele Renata Trevisan e Silva, Ricardo Braga Amin, Valria Helena Guazeli Amin
Estudo de caso 504 O processo de trabalho e as implicaes na sade dos profissionais de enfermagem em um hospital peditrico de Vitria: relaes e intercesses na produo cotidiana do cuidar The process of work and implication in the health of nursing professionals at a pediatric public hospital of Vitria: relations and intercessions in the daily care delivery
Mariana Rabello Laignier, Rita de Cssia Duarte Lima
Estudo de caso 515 Experincia de implantao da clnica ampliada em Nova Ramada (RS) The experience of the enlarged clinic implementation in Nova Ramada (RS), Brazil
Andra Quintana Langone Minuzzi
Pesquisa 523 Qualidade de vida de idosos usurios de Pronto Socorro Life quality of aged people who uses Emergency medical services
Mayne Patrcio Malagutti, Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez
Pesquisa 531 Autonomia do paciente odontolgico no Hospital Universitrio Autonomy of dentistry patients in the University Hospital
Letcia Rocha Veloso, Monique Pyrrho, Ana Cludia Almeida Machado, Evelise Ribeiro Gonalves, Volnei Garrafa
Pesquisa 542 Percepes de cuidadores de crianas deficientes visuais sobre sade bucal Visually impaired children caregiverss perceptions about oral health
Lucimar Aparecida Britto Codato, Natlia de Cssia Assolini
Pesquisa 549 O cotidiano familiar de quem vivencia o transtorno mental The familial routine of those who experience mental disorder
Carolina Santos da Silva, Bernadete Dalmolin
Pesquisa 559 A integralidade em sade e a formao em Psicologia: reflexes sobre a prtica clnica do psiclogo no contexto do SUS The integrality in health and the formation in Psychology: reflections on the clinical practice of the psychologist in the context of SUS
Ana Vicentina Santiago de Souza, Ana Cleide Guedes Moreira, Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
Pesquisa 566 Residncia teraputica: um espao de incluso social Therapeutic residence: a place for social inclusion
Francisca Bezerra de Oliveira, Maria Lucinete Fortunato, Rafaela Maciel Dantas
Pesquisa 576 Os instrumentos teraputicos utilizados pelas equipes dos Centros de Ateno Psicossocial do Mato Grosso Therapeutic tools used by the teams of Psychosocial Care Centers of Mato Grosso, Brazil
Carla Gabriela Wunsch, Roselma Lucchese
MEMRIA
Memory
587 Especial In memoriam

Ceclia Donnangelo
EDITORIAL
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Para alm da conjuntura eleitoral
m tempos de disputas eleitorais, predominam propostas e programas governamentais orientados por conjunes discursivas mais genricas,
mas paradoxalmente configurados em propostas de intervenes mais pontuais ou especficas. As pautas e enredos denotam o empenho em sintonizar com o chamado senso comum e com expectativas de curto prazo. As mensagens eleitorais tendem a enfatizar a vontade poltica e a aura de competncia administrativa dos candidatos, muitas vezes consubstanciadas em projees de panaceia resolutiva. Nestas conjunturas especficas, so constantemente lembradas e enfatizadas as situaes e problemas genoestruturais que, contudo, permanecem como paisagem e anteparo discursivo para proposies fenotpicas de maior apelo. Passadas as eleies, os planos e projetos eleitorais, de governo e oposio, tendem a retornar ao limbo, subsumidos e subordinados a outras razes prticas e graduao de tempos. Emergem ento, em tons mais pragmticos, outros contedos propositivos, desta feita: circunscritos aos prazos administrativos, dependentes da disponibilidade de recursos e capacidade operativa, carentes de intermediaes polticas, imbricados em composies e manobras de governabilidade. Em tempos de gesto governamental cotidiana, prepondera a tenso por um determinado tipo de governabilidade, muitas vezes sob a gide do mercado poltico. Em tal premissa e perspectiva, importa estabilizar uma maioria palaciana, notadamente a partir de estratgias de intercmbio, com premiao por adeso, de modo a permitir a melhor conduo dos projetos interpostos e recompostos. Buscam-se, ento, mediaes entre interesses particulares e pblicos, sob as regras do jogo convencional de representao poltica. Em tais circunstncias, a luta por garantias de direitos sociais, as iniciativas de mudanas mais substanciais ou de consolidao para reformas de polticas pblicas dependem muito mais da constituio de outro tipo de governabilidade, estabelecida na plancie e com as praas. Confluncia de outros cenrios e atores sociais, poliarquia de seres polticos na esfera pblica
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 413-418, jul./set. 2010
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EDITORIAL
proativos e implicados com a radicalidade democrtica e com o tensionamento pela causa, interesses e direitos do povo. Mesmo sob a direo e conduo de governos mais comprometidos com tais responsabilidades, o trato com res publica jamais pode prescindir de tal implicao e proatividade civis para alm dos palcios, parlamentos e jogos convencionais da representao de interesses. No caso brasileiro, postos em salvaguarda significativos avanos alcanados em polticas governamentais nos ltimos anos, persistem dvidas de direitos sociais, evidencia-se a segmentao de polticas sociais e avolumamse demandas para a consolidao de reformas estruturais em andamento. Alm disso, proliferam insinuaes, verses e iniciativas de transgresso constitucional, de rumo e de rota para polticas pblicas universais, como as de Seguridade Social. Mais especificamente no setor de Sade, convm evidenciar a noregulamentao de dispositivos constitucionais imprescindveis para o financiamento, para a coordenao interfederativa, e para o amparo na jurisprudncia acerca da mediao entre direitos individuais e coletivos no consumo de recursos e insumos. Denotar evidncias de renncia e transferncia de responsabilidades e de prerrogativas de gesto pblica, da parte de dirigentes governamentais, a partir da interposio de agenciamentos colaterais e de modalidades de privatizaes gerenciais. Realar a insuficincia de perspectiva estratgica e de antecipao logstica em relao a fenmenos sociais em curso (transio demogrfica, emergncia de novos estratos de renda e consumo, distino de perfis de desigualdade no acesso a bens e servios pblicos etc.) que requerem investimentos e alteraes substanciais nos modelos de ateno sade, com nfase nos preceitos de equidade e integralidade. Destacar a necessidade de maior vitalidade e criatividade da participao popular nas instncias de controle social e outros espaos da esfera pblica, no incremento de meios e modos de democracia participativa. Convm, ainda, demonstrar os significativos impactos e benefcios econmicos decorrentes dos investimentos e do custeio tributrio em polticas sociais, sob a gesto pblica. Disputar o convencimento sobre a legitimidade e efetividade das polticas e sistemas pblicos perante as ofensivas e alternativas de mercado. Para o setor de Sade, observa-se na agenda eleitoral o predomnio de propostas de investimentos e incremento na oferta de servios assistenciais de consumo imediato, pronto atendimento. Assim como servios muito teis e
EDITORIAL
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imprescindveis para a populao, que no podem estar descontextualizados da matriz de princpios e diretrizes do SUS, de seu elenco de prioridades. Para alm da conjuntura eleitoral, o desafio retomar e ampliar a agenda e dinmica da Reforma Sanitria brasileira; suplantar o seu acrisolamento de carter subalterno, mais dependente de governabilidade palaciana e de integrao sistmica (auto)regulada pela economia de mercado. Isso no significa desprezar a importncia das articulaes, mobilizaes e (dis)posies de mbito governamental, deixar de tensionar e disputar os alinhamentos mais compatveis e coerentes com projetos polticos catalisadores em termos de produo social de sade, ampliao de direitos sociais, incremento da transparncia e da democracia participativa. Em sua vocao histrica, o Cebes advoga e reitera: democracia sade! O que implica em prxis permanente, recriao e pr-atividade pela Reforma Sanitria. A DIRETORIA NACIONAL
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EDITORIAL
Going beyond the electoral context
n times of electoral competitions, some proposals and governmental programs oriented by generic conjunctions, yet based on more specific
proposals of intervention, are predominant. The agenda and schemes point out the efforts to synchronize with the common sense and with short-term expectations. The messages tend to affirm the political wills and the competence for management of the candidates, and are often made concrete by glimpses of a panacea. In these specific conjunctures, genostructural situations and problems are always remembered and emphasized, even though they remain as unchanged landscape and discursive hindrance for the more appealing phenotypic propositions. After the electoral season, the plans and projects of the Government and the opposition tend to be forgotten, comprised by and submitted to other practical reasons and time gradation. In such wise, other proposals arise, but in a more pragmatic mode: circumscribed to management deadlines, dependent on the availability of resources and operating capacity, lacking political intervention, surrounded by governmental compositions and maneuvers. In times of daily governmental management, the tension with regard to a certain type of governability is often preponderant under the aegis of the political market. Based on this perspective, it is important to stabilize a parliamentarian majority notably based on interchange strategies, with rewards for adhesion, in order to allow the better conduction of the projects interposed and recomposed. Likewise, there is a search for mediations between private and public interests aligned with the rules of the conventional game of political representation. Under these circumstances, the efforts to assure social rights, the initiatives of substantial changes or the consolidation of public policies reform depend a lot more on the constitution of other types of governability established together with the people; confluence of other scenarios and social actors, polyarchy of politicians, on the public field, who are proactive and implicated in the democratic radicalism and in the tensions due to the cause, interests
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and people rights. Even being conducted by governors who are committed to these responsibilities, the agreement with res publica must never do without such civil implication and proactiveness that go beyond State houses, parliaments and conventional games of interest representation. In Brazil, except for the significant advances achieved by governmental policies in the last years, some debts of social rights remain, the social policies segmentation is more evident and the search for consolidation of ongoing structural reforms is palpable. Besides, insinuations, versions and initiatives of constitutional transgression, of universal public policies courses and route, such as those related to Social Security, proliferate. In the health field, it is important to emphasize the non-regulation of constitutional mechanisms indispensable to the financing, to the interfederative coordination and to the jurisprudence support with regard to the mediation between individual and collective rights to the extent of resources and input. To show evidence of renouncement and transference of public management responsibilities and prerogatives from governmental managers, starting from the interposition of collateral negotiation and modalities of managing privatizations. To distress the insufficiency of strategic perspective and logistic anticipation concerning ongoing social phenomena (demographic transition, emergence of new income and consumerism strata, distinguishing profiles of inequalities of access to goods and public services etc.) that require investment and substantial alterations in the health care models, with special emphasis on the principles of equity and integrality. To stand out the need for vitality and creativity of the social participation in the fields of social control and other spaces of the public sphere, in the increment of means and modes of participatory democracy. It is worth demonstrating the significant economic impacts and benefits resulting from the investments and tributary expenditure of social policies in the public management. To debate the conviction on legitimacy and effectiveness of the public policies and systems before the market offensives and alternatives. As to the health sector, proposals of investment and increment of the delivery of immediate assistance services and emergency care are prevalent in the electoral agenda. As well as services that are useful and vital to the population that can not deviate from SUS principles, guidelines and priority hall.
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EDITORIAL
Beyond the electoral conjuncture, the challenge is to recover and increase the agenda and the dynamics of the Brazilian Sanitary Reform; to promote the improvement of its subaltern characteristics, which are more dependent on parliamentarian governability and systemic integration (self )regulated by the market economy. It does not denote despising the importance of governmental articulation, mobilization and (dis)position, or ceasing the tension and dispute on the alignments that are compatible and coherent with catalyst political projects in terms of social health production, social rights and participative democracy increment. With an historical vocation, Cebes asserts and reaffirms: democracy is health! And it implies permanent praxis, recreation and proactiveness as to the Sanitary Reform. THE NATIONAL DIRECTORATE
APRESENTAO
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ossa revista est com muitas novidades. A qualidade grfica talvez seja apenas a menos importante se comparada nova metodologia editorial,
que envolve a submisso do artigo via internet, assim como todo o processo de avaliao, totalmente informatizado, gil e eficiente. Isso tudo possibilita que os artigos sejam avaliados e publicados em muito menor tempo. Esse aspecto, somado ao da mudana na periodicidade, que passou de quadrimestral para trimestral, traduz-se em benefcio para nossos associados, autores e leitores da nossa revista. O debate deste nmero dedicado a um tema instigante, o da humanizao do Sistema Nacional de Sade, e ningum mais adequado para provocar a discusso que Drio Pasche, coordenador Nacional da Poltica de Humanizao do Sistema nico de Sade (SUS), em coautoria com Eduardo Passos. Os debatedores convidados, Emerson Elias Merhy e Roseni Pinheiro, autores da rplica do artigo de debate, so dois dos maiores estudiosos do tema, assim como da questo do cuidado em sade. A importncia da Estratgia Sade da Famlia (ESF) na poltica de sade vem se refletindo na expressiva qualidade e quantidade de artigos que so submetidos avaliao da revista. Neste nmero publicamos o artigo de Ion Vieira Bez Birolo et al. sobre a experincia da amamentao de gestantes assistidas pela ESF em Santa Catarina; a pesquisa de Kerle Dayana Tavares de Lucena et al. sobre a abordagem de gnero na sade da famlia em Joo Pessoa (PB); o ensaio de Cludia Maria Filgueiras Penido et al. com uma anlise da tecnologia denominada apoio matricial no mbito da humanizao do SUS; Carla Patrcia Alves Xavier et al. realizaram pesquisa analisando o uso de plantas medicinais e a ateno farmacutica em Campos Elseos (MG) dentre os usurios da ESF; e o artigo de Viviane Milan Pupin e Carmen Lcia Cardoso, resultado da pesquisa sobre as concepes dos agentes comunitrios de sade em Ribeiro Preto (SP). Na sequncia publicamos um conjunto variado de artigos oriundos de pesquisas, que refletem a amplitude que a revista vem assumindo, cada vez mais, o qual resultado, sem dvida alguma, da complexidade e pluralidade
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APRESENTAO
de questes que hoje giram em torno do conceito de reforma sanitria. Cybele Renata Trevisan e Silva et al. divulgaram os resultados de uma pesquisa sobre a implantao de uma experincia de Sistema de Regulao em um Consrcio Intermunicipal de Sade no Paran; Mariana Rabello Laignier e Rita de Cssia Duarte Lima apresentam um estudo de caso sobre o processo de trabalho de profissionais de enfermagem em um hospital peditrico de Vitria (ES); outro estudo de caso, de autoria de Andra Quintana Langone Minuzzi, nos traz a experincia da implantao da clnica ampliada em Nova Ramada (RS); a qualidade de vida de idosos usurios de pronto socorro objeto da pesquisa de Mayne Patrcio Malagutti e Beatriz Aparecida, que tambm nos atenta para o aumento crescente da questo do tema da terceira idade nas polticas pblicas de sade e sociais. Dois outros temas tm sido bastante frequentes, o da sade bucal e o da sade mental. Relacionados ao primeiro, esto os artigos de Letcia Rocha Veloso et al. sobre autonomia do paciente odontolgico no hospital universitrio, decorrente de pesquisa realizada em Braslia, e o de Lucimar Aparecida Britto Codato e Natlia de Cssia Assolini, interessante pesquisa sobre cuidadores de crianas com deficincia visual sobre sade bucal. O segundo tema, o da sade mental, est representado pela pesquisa de Carolina Santos da Silva e Bernadete Dalmolin sobre o cotidiano familiar de quem vivencia o transtorno mental; a pesquisa de Ana Vicentina Santiago de Souza et al. sobre a prtica clnica do psiclogo no SUS; a pesquisa de Francisca Bezerra de Oliveira Maria et al. sobre o perfil de possveis moradores uma residncia teraputica em Cajazeiras (PB); por fim, a pesquisa de Roselma Lucchese e Carla Gabriela Wunsch sobre os instrumentos teraputicos adotados nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), os quais nos provocam muitas e preocupantes reflexes. Dando continuidade s homenagens aos precursores da reforma sanitria, esta Sade em Debate homenageia Ceclia Donnangelo, cuja obra um clssico no estudo da assistncia mdica, no s por seu pioneirismo, mas tambm pela riqueza de conceitos, como explica o artigo da seo memria, que reproduz texto publicado na Revista Sade em Debate (RSD), n. 17, de julho de 1985. At a prxima! Paulo Amarante Editor Cientfico
PRESENTATION
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ur journal is filled with novelties. The graphic features may be the less important change in comparison to the new editorial methodology
adopted, which involves manuscripts submission via the Internet, and the whole evaluation process, fully computerized and efficient. It enables the evaluation and publication of articles in a shorter period of time. This aspect, added to the change in periodicity which is now quarterly, constitutes a benefit to our new members, authors and readers. This issues debate broaches the instigating theme of humanization of the National Health System (SUS), and Drio Pasche, coordinator of the National Humanization Policy of SUS, is a rather competent leader for this discussion, in co-authorship with Eduardo Passos. Emerson Elias Merhy and Roseni Pinheiro, invited to reply the debate article, are some of the major researchers on the theme and on the matter of health care. The importance of the Family Health Strategy in health policies has been reflected in the expressive number and good quality of the articles submitted to the journals appreciation. This issue brings the paper by Ion Vieira Bez Birolo et al. about breastfeeding experience of women assisted by the Family Health Strategy in Santa Catarina, Brazil; the paper by Kerle Dayana Tavares de Lucena et al. on the genre matter related to family health in Joo Pessoa (PB); the essay by Cludia Maria Filgueiras Penido et al. brings and analysis of the technology of matrix support in the scope of humanization of SUS; Carla Patrcia Alves Xavier et al. conducted a research by evaluating the use of medicinal herbs and the pharmaceutical care in Campos Elseos (MG) among patients assisted by Family Health Strategy; the article by Viviane Milan Pupin and Carmen Lcia Cardoso resulted from a research that gathered the conceptions by community health agents in Ribeiro Preto (SP). Following, we bring a group of varied articles resulting from researches that express the amplitude assumed by the journal in recent times, which is consequence of the complexity and plurality of the subjects surrounding the concept of sanitary reform. Cybele Renata Trevisan e Silva et al. disclose
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PRESENTATION
the results of a study about the implementation of Regulation System in an Intermunicipal Health Consortia in Paran; Mariana Rabello Laignier and Rita de Cssia Duarte Lima present a case study about the work process of nursing professionals in a pediatric hospital of Vitria (ES). Another case study, by Andra Quintana Langone Minuzzi, shows the experience of implementing the amplified clinics in Nova Ramada (RS); the quality of life of the elderly assisted in emergency services is subject matter of the paper by Mayne Patrcio Malagutti and Beatriz Aparecida, who also draw ones attention to the increase of the theme of elderly in public social and health policies. The matters of oral and mental health have been frequent as well. Relating to the former, the journal brings the papers by Letcia Rocha Veloso et al. on the autonomy of the dentistry patient at a university hospital, resulting from a research conducted in Braslia, and by Lucimar Aparecida Britto Codato and Natlia de Cssia Assolini, which is an interesting study about visually-impaired children relating to oral health care. The latter is herein represented by the article by Carolina Santos da Silva and Bernadete Dalmolin about the daily life of people who experience living with mentally disordered relatives; the research by Ana Vicentina Santiago de Souza et al. on the clinical practice of a psychologist at SUS services, the paper by Francisca Bezerra de Oliveira Maria et al. which establishes the profile of possible inhabitants of a therapeutic residence in Cajazeiras (PB), and the study by Roselma Lucchese and Carla Gabriela Wunsch on therapeutic tools adopted at Centers for Psychosocial Care (CAPS), all articles that provide us with many intriguing reflections. As to continue the tributes paid to the precursors of the sanitary reform, this issue of Sade em Debate praises Ceclia Donnangelo, whose work is considered to be a classic to the field of health care not only due to its pioneer characteristic, but also to the bounty of concepts it broaches. It is explained in the article of the memory section, which reproduces the publication of Sade em Debate issue 17, July 1985. See you next issue! Paulo Amarante Scientific Editor
DEBATE
/ DEBATE
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Incluso como mtodo de apoio para a produo de mudanas na sade aposta da Poltica de Humanizao da Sade
Inclusion as a method of support for the production of changes in health the bet of Health Humanization Policy
Drio Frederico Pasche1 Eduardo Passos2
Enfermeiro; doutor em Sade Coletiva pelo DMPS/Unicamp; Coordenador Nacional da Poltica de Humanizao do Ministrio da Sade; Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). dario.pasche@saude.gov.br
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RESUMO O texto objetivou discutir a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) considerando uma de suas principiais contribuies para o Sistema nico de Sade (SUS): constituir-se como um mtodo para a produo de mudanas nos modos de gerir e de cuidar em sade. A PNH emerge no SUS como poltica que tem por objetivo deflagrar movimentos de experimentao no campo das prticas de sade. A funo do apoiador institucional apresentada como recurso que permite s equipes lidarem com suas produes subjetivas e com processos de organizao do trabalho. O exerccio prtico do mtodo da incluso apontado como a prpria funo do apoiador institucional, com o qual se busca produzir efeitos de contgio e a construo do apoiador como referncia. PALAVRAS-CHAVE: Humanizao da assistncia; Poltica de Sade; Sistema nico de Sade. ABSTRACT The text aimed to discuss the National Humanization Policy (PNH, acronym in Portuguese) considering one of its main contributions for the Single Health System (SUS, acronym in Portuguese): it constitutes as a method for the production of changes in the ways of management and delivery of care. PHN is a policy whose objective is to incite movements of experimentation in the field of health practices The institutional helpers function is presented as a resource that allows the teams to deal with their subjective productions and with processes of work organization. The practical exercise of the inclusion method is indicated as the real institutional helpers function, which produces the contact effects and the construction of the helper as a reference. KEYWORDS: Humanization of assistence; Health policy; Single Health System
Psiclogo; doutor em Psicologia pela UFRJ, Professor do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). e.passos@superig.com.br
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PASCHE, D.F.; PASSOS, E.
I N T R O D U o
paradoxos que ainda se verificam no SUS. A superao dos problemas da poltica pblica se impe tanto por razes ticas, como por pretexto estratgico, uma vez que
Este texto, ao analisar a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), toma por referncia sua aposta no mtodo da trplice incluso. Para tanto, discutiu-se as finalidades da PNH no Sistema nico de Sade (SUS), apresentando a humanizao como um valor do cuidado e da gesto, a qual incorporada nos servios e prticas de sade por meio do apoio institucional. A funo do apoiador apresentada como recurso para as equipes de sade ampliarem sua capacidade de anlise considerando a complexidade das situaes de trabalho. Dispor-se a entrar na roda, favorecer o compartilhamento de anlises para, a partir da, tomar decises coletivas, favorece a produo de mudanas nos modos de cuidar e na gesto.
sua permanncia reduz a eficcia das prticas de sade, o que coloca em questo sua prpria sustentao como poltica pblica de sade (Pasche, 2009). Assim, a tarefa posta para a PNH compe uma dobra em que se distinguem, mas no se separam, dois grandes objetivos: (1) qualificar a poltica pblica para que produza mais e melhor sade (argumento de base tica), o que resultaria na (2) ampliao do valor de uso das prticas do SUS, condio sine qua non para que a sociedade o ratifique como a sua opo de poltica pblica de sade. Superar as iniquidades no acesso e melhorar a qualidade das aes de sade tomando por referncia valores tico-humanitrios que indicam aquilo que a sociedade construiu como desejvel e aceitvel no pla-
A que veio a PNH no SUS?
no do cuidado em sade tem sido, ento, o desafio da PNH. Certamente, esse um objetivo-desafio de outras polticas do SUS. Qual seria, ento, a singularidade da
A PNH foi criada em 2003 com o objetivo de deflagrar um movimento tico, poltico e institucional para alterar os modos de gesto e de cuidado em sade. Essas alteraes, na prtica, correspondem construo de condies poltico-institucionais para o enfrentamento e superao de situaes identificadas como incoerentes com a base discursiva do SUS, tal qual como prescreve sua normativa jurdico-legal, sobretudo o direito inalienvel sade, que pode ser traduzido, entre outros, como garantia de acesso universal e equitativo a prticas e aes integrais de sade. A PNH nasceu como uma inflexo do SUS, em outras palavras, emergiu de anlises de sua prpria experimentao como poltica pblica e prtica social, o que j um diferencial importante em sua formulao, pois combina, em um s movimento, tanto o reconhecimento dos avanos e acmulos, quanto os desafios e
PNH, a tal ponto que se torna defensvel sua formulao, inscrio e permanncia no SUS?
A humanizao como um valor no cuidado e na gesto em sade
A emergncia da PNH no SUS trouxe, sem dvida, uma srie de novos desafios ao prprio entendimento de humanizao na sade e quilo que j vinha sendo experimentado nessa direo nos servios de sade (Pasche; Passos; Hennington, 2010). Um desses desafios foi o de se constituir um novo sentido para a humanizao, haja vista sua imediata associao ao benvolo, ao positivo, interao harmoniosa entre sujeitos. Nessa direo, to somente, iniciativas
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de humanizao tendem a se transformar em estratgias de combate quilo que se coloca como o contrrio desse entendimento, o qual no ento percebido como integrante de uma realidade humana sempre paradoxal e antinmica. Humanizar, nesse entendimento reduzido, pode corresponder a uma ao de expurgo, de assepsia, de negao da diferena na constituio do humano. Define-se a humanizao de modo negativo, fazendo da humanizao das prticas de sade uma caa ao que tomado como contrrio natureza humana. Quando o SUS tomou pela PNH a direo de humanizar as prticas de gesto e de cuidado, no mobilizou estratgias para o combate do que poderia ser tomado como seu oposto as prticas desumanas e desumanizadoras. Como j bem disseram Benevides e Passos (2005), tomar a humanizao como recusa do desumano induz s formulaes de natureza moral e moralizante e, muito provavelmente, se teria forjado movimentos de humanizao na sade sem necessariamente seus efeitos corresponderem produo de novos sujeitos e novos modos de subjetivao; seno atores que passariam a adotar certos comportamentos e atitudes pelo constrangimento da regra, pela imposio externa, portanto dependentes de processos de controle, vigilncia e correo normativa, que uma vez flexibilizados permitiriam o retorno a situaes iniciais, avaliadas como indesejadas. Ou seja, muito possivelmente no se alterariam os elementos que participam de forma decisiva na organizao das prticas de sade, localizados em grande parte nos modos de gesto. Superar a realidade adjetivada como desumanizao da sade acabaria por conduzir as prticas pretensamente inovadoras na direo do exerccio do controle administrativo sobre os agentes das prticas, ratificando elementos centrais da racionalidade hegemnica gerencial de inspirao taylorista (Campos, 2000). A opo por se tomar a humanizao como poltica pblica no SUS foi para afirm-la como um valor
do cuidado e da gesto em sade. Valor substantivo, imanente ao de sujeitos no campo da sade, que orientam suas prticas e atitudes, para afirmao de uma nova tica no cuidar em sade: a de colocar no primeiro plano os sujeitos com seus interesses, desejos e necessidades. Sujeitos que em relaes mais democrticas, portanto considerados e legitimados a partir de suas diferenas, seriam capazes de compor planos comuns, snteses singulares advindas de processos de negociao regidos pelo interesse pblico e coletivo. Assim, toda dificuldade que o tema da humanizao da sade desde a PNH coloca no SUS est situada em uma questo de mtodo, ou seja, do como fazer: como lidar e ultrapassar problemas de gesto e do cuidado considerando a humanizao como um valor tico-poltico das prticas de sade? Essa entrada pelo mtodo modifica uma perspectiva tradicional das polticas de sade, que em geral partem e apostam no como deve ser, tomando por perspectiva resultados e metas previamente estabelecidos. Em geral, essa posio situa-se no horizonte da prescrio, da ao normativa que se impe como fora heternoma sobre os sujeitos, servios e mbitos de gesto que devem percorrer determinados caminhos, os quais asseguram acesso a recursos pblicos geridos, em geral, de forma centralizada. A lgica aqui predominante da ao programtica e normativa (Testa, 1992), que tende a homogeneizar realidades e a desconsiderar singularidades dos territrios e capacidades criativas de seus sujeitos. A partir dessa delimitao se estabelece a funo e a tarefa da PNH: contribuir para a construo de modos de fazer para que o universo da rede SUS, seus usurios, trabalhadores e trabalhadores formalmente investidos da funo de gestor, passassem a experimentar novas possibilidades de manejo das tenses e alegrias do trabalho em sade, alterando modos de gerir e de cuidar e, por consequncia, modificando a si prprios.
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Um mtodo para tornar realidade os princpios do SUS
na criao coletiva desde a diversidade de necessidades e interesses dos sujeitos. Incluso, na perspectiva democrtica, significa acolher e incluir as diferenas, colocando a diversidade
O SUS reclamava poca da emergncia da humanizao como componente da plataforma poltica da sade 11 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2000 (Brasil, 2001) por princpios metodolgicos que indicassem, ento, certo modo de fazer, haja vista, que o deve ser j estava prescrito na base jurdico-legal do sistema de sade: a sade no Brasil deve ser para todos, com equidade no acesso a prticas integrais e com participao cidad. De onde, porm, se extrairia esse modo de fazer? Ele foi construdo desde a cartografia e anlise das prprias experimentaes do SUS, naquilo que passou a ser denominado de o SUS que d certo! Em 2004, por ocasio do Prmio David Capistrano (Mori; Oliveira, 2009), constatou-se, na anlise de um vasto contingente de candidaturas foram inscritas 671 experincias, das quais 554 foram validadas como experincias inovadoras no SUS , que modificaes nos processos de gerir e de cuidar em sade decorriam de um modelo de experimentao baseado na incluso, portanto, que constituram processos de mudana como obras coletivas. Assim, de imediato se passou a compreender a humanizao como mtodo de incluso, como modo de fazer inclusivo. Essa orientao, todavia, no emergiu apenas das prticas de mudana em curso, e se sustenta tambm na tradio e orientao do processo reformista brasileiro no campo da sade, que se funda na luta contra quaisquer formas de autoritarismo, entre as quais, formas de governar as organizaes de sade sustentadas pela posio de mando centralizada em um ou poucos sujeitos, sendo, portanto, contra prticas de excluso. A humanizao como experimentao nas prticas de sade passa a ser entendida como aposta tico-poltica
lado a lado. Diversidade da manifestao do vivo, da heterogeneidade e das singularidades do humano. Incluir o outro, aquele que no sou eu, que de mim estranha, e que em mim produz estranhamento, provocando tanto o contentamento e a alegria, como mal-estar. A incluso produz, portanto, a emergncia de movimentos ambguos e contraditrios, os quais devem ser sustentados por prticas de gesto que suportem o convvio da diferena e a partir dela sejam capazes de produzir o comum, que pode ser traduzido como projeto coletivo. Incluir trabalhadores nos processos de deciso, na perspectiva da composio, para acessar e produzir um plano comum sem dvida desafiante, na medida em que se convoca o outro para que ele interfira sobre processos de gesto, at ento restrito a alguns, a poucos. Provocar em pacientes atitudes para uma maior autonomia no cuidado de si trazer para a relao clnica a emergncia de um sujeito no mais passivo, pois protagonista e corresponsvel pelo cuidado. Exatamente esse efeito o que se procura produzir com a incluso dos sujeitos: certa perturbao nos papis preestabelecidos, fora-motor da produo de mudanas, pois tendem a desestabilizar o estado de coisas. Incluir , pois, tomar a perturbao da incluso, as tenses que a se produzem como matria prima para a construo de modos de gesto mais afinados com interesses coletivos e prticas clnicas mais aproximadas da vida dos sujeitos que se singularizam nessa relao. Incluir os sujeitos no como pares em oposio, mas como sujeitos em relao, em composio de consensos que permitam operar mesmo que provisoriamente sobre realidades concretas e sempre complexas. Incluir para ampliar a rede de sujeitos (usurios e trabalhadores) e servios do SUS, potencializando essa dinmica acntrica prpria dos sistemas reticulares, forando os limites
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de uma tradio que ainda insiste em manter sua lgica centripetista, portanto autoritria. Sim, porque todo autoritarismo expresso de um centro de poder a que se outorga o direito de determinar a ordem social. O SUS, como aposta de reforma sanitria, foi desde sempre um enfrentamento dos modelos centripetistas (hospitalocentrismo, medicocentrismo) de organizao do campo da sade, apontando o grande desafio da construo de prticas democrticas porque acntricas e reticulares. A incluso do outro em sua alteridade para a produo do comum, necessita, todavia, ser orientada por premissas ticas, polticas e clnicas. Quais seriam essas premissas? Aquelas construdas no jogo poltico-social no processo de construo do SUS, entre as quais o direito sade, a universalidade do acesso aos bens de sade, a equidade das ofertas desses bens, a integralidade do sistema de cuidado e a participao cidad; bem como aquilo que a humanidade ao longo da histria tem definido como desejvel no processo de interao humana, como a solidariedade, a cooperao, a justia e a no-discriminao. Incluir o outro, todavia, no um exerccio pacfico, requerendo anlise crtica daquilo que se traz para o encontro, para a relao. Isso implica assumir que toda relao no campo das polticas pblicas de sade nos envolve em um jogo de tenso do qual no queremos nem podemos nos furtar. Tal jogo se funda no plano da agonstica, que no se confunde, nem tampouco se resolve na formas de antagonismo do poder. Apostar na lateralidade dos sujeitos, em uma maior comunicao entre equipamentos sociais que compem a rede de ateno sade (coletivos ou arranjos de trabalhadores, equipes transdisciplinares, mobilizao de usurios, estratgias intersetoriais etc.), requer maior capacidade de lidar com um campo de foras em contnua tenso: interesses, projetos, valores, concepes, formaes profissionais, compromissos de gesto colocados lado a lado no necessariamente em uma luta pela conquista da hegemonia. Apostar na dinmica acntrica das prticas de cuidado e de gesto nos
compromete com um modo de fazer que seja inclusivo porque, no lugar da disputa pela hegemonia entre os diferentes, mantm na roda a agonstica da lateralidade. A tenso gerada pelas partes ao lado, no lugar de afastar polos antagnicos em luta, pode garantir a construo coletiva do que ser tomado como compromisso e contratado como tarefa, portanto do que ser aceito como legtimo, considerando determinados pressupostos ticos e diretrizes polticas. Assim, o mtodo da incluso no prope aderncia ingnua e acrtica quilo que o outro traz, mas aposta em uma atitude generosa, de acolher essas manifestaes para, imediatamente, confront-la com a multiplicidade dos interesses do outro, do coletivo, para possibilitar a composio de contratualidades considerando orientaes ticas, no caso, aquilo que tomado como desejvel e aceitvel no plano do cuidado em sade; ou seja, a construo de processos de negociao de aocom-clinamen (Santos, 2006). A vontade de agir com clinamen, como nos diz Boaventura de Sousa Santos, no se assenta numa ruptura dramtica, antes num ligeiro desvio cujos efeitos cumulativos tornam possveis as combinaes complexas entre seres vivos e grupos sociais (Santos, 2006, p. 90) das quais se esperariam como principal efeito a produo de deslocamentos subjetivos e no-identitrios, sem os quais a produo do comum no se faz possvel. Em outras palavras, ao invs de se propor rupturas que muitas vezes fazem emergir novas realidades institucionais, portanto novas prticas de gesto e prticas de sade, sem que efetivamente os sujeitos concordem com elas e as incorporem em seu saber-fazer, agir com clinamen constitui uma perspectiva de ao sustentada em ininterruptos processos de dilogo e convencimento, os quais favorecem a produo de pactuaes mais estveis e duradouras e mais concordantes com as bases ticas e
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tcnicas, em nosso caso, do gerir e do cuidar processos de ateno em sade. Nesse sentido, a ao de humanizao possibilita aos sujeitos das prticas a experimentao de outras perspectivas de construo da existncia, mais em lateralidade, forjando em si e em outros novas atitudes, novas ticas. Ou seja, permitindo a construo de novas realidades sociais, polticas, institucionais e clnicas, coemergentes e codependentes da produo de novos sujeitos. O movimento de incluso para a produo do comum o motor da produo da vida social. movimento sem o qual a vida plasma sobre o sombrio contexto do dado, do definido, do constitudo, onde tudo j est decidido. Tomar o dado como realidade estvel e perene, sobretudo em contextos de injustia social e de autoritarismo nas organizaes ainda fortes marcas em nosso pas, deixar sem contestao, sem constrangimento o mesquinho, a barbrie, a explorao, o tratamento do outro como objeto. No campo da sade, isso permite a emergncia e a sustentao de experimentaes que atentam contra a vida, contra a dignidade e os direitos humanos. Humanizao , assim, propositura para a criao, poiesis de mundo e poiesis de si: autopoiesi (Eirado; Passos, 2004). Criao de novas prticas de sade, de novos modos de gesto, tarefas inseparveis da produo de novos sujeitos protagonistas e corresponsveis. Tarefa de tornar homens e mulheres mais capazes de lidar com a heterogeneidade do vivo, de reinventar a vida, criando as condies para a emergncia do bem comum. Essa a aposta tica da humanizao da sade.
o problema metodolgico, apontando sua operacionalidade. Experincias acumuladas no campo da sade nos indicam a importncia da inovao realizada por tecnologias relacionais ou, como prefere Merhy (2002), tecnologias leves. Tal inovao nas prticas de sade pressupe a capacidade de os sujeitos e organizaes colocarem em questo as formas institudas do trabalho em sade: diante das instituies de sade identificar, portanto, sua face instituda e apostar em suas foras instituintes, isto , essas foras capazes de mobilizar aes de mudana nos processos de trabalho (Santos-Filho; Barros, 2007). O SUS no pode prescindir da ao do sujeito coletivo responsvel pelo movimento instituinte que em 1988 culminou na formulao do direito constitucional sade. Esse sujeito que se expressa desde os anos 1970 como movimento coletivo de resistncia ao autoritarismo e de reforma das prticas de sade a um s tempo a causa e o efeito das experincias de mudana dos modelos de ateno e de gesto. Ele causa porque agente de mudana das prticas de produo de sade, sendo paradoxalmente ele mesmo o produto emergente dessas experincias. Da a importncia para o SUS o fortalecimento dos coletivos. A incluso , portanto, a diretriz metodolgica por excelncia do SUS que d certo. Essa diretriz, para se operacionalizar em prticas concretas, deve contar com o apoio institucional. Campos (2000) props a funo de apoio como ao de sujeitos que contribuem com coletivos de trabalho para qualificar suas ofertas clnicas, para fortalecer inovaes da gesto dos processos de trabalho, para fortalecer a grupalidade. A funo de apoio institucional tem sido implantada e experimentada em vrios servios de
Apoio como exerccio do mtodo
sade do pas, apresentando-se como uma das principais novidades na gesto do trabalho em sade no Brasil. A PNH, tendo por objetivo central qualificar a
Afirmar a inseparabilidade entre produo de sade e produo de subjetividade obriga-nos retomar
gesto e a ateno sade, uma poltica que induz a produo de inovaes gerenciais nas prticas de sade,
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que exigem nos coletivos/equipes superar limites e experimentar novas formas de organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. Falar da funo do apoiador institucional como um modo de fazer tratar o apoio em sua relao com o mtodo da PNH: um modo de incluir novos parceiros, multiplicando os agentes de contgio da poltica pblica de sade. Insistimos, ento, na importncia nos modos de fazer: mais importante do que uma poltica deve fazer ou fez, interessa o como ela faz. Nesse sentido, o fazer de modo inclusivo impe a reverso do que est posto no uso ordinrio, majoritrio, da palavra mtodo (meta-hodos). Reverter aqui significava trocar o primado da meta pelo do prprio caminhando (hodos-meta), afirmando a fora da experincia concreta dos coletivos como guia para o percurso (Passos; Benevides, 2009a). A construo negociada das metas a serem alcanadas faz com que o caminho (hodos) percorrido no seja predeterminado por objetivos planejados de antemo. A prtica de cogesto no processo de trabalho em sade modifica tanto as prticas gerenciais quanto as de ateno, afirmando a inseparabilidade entre clnica e poltica, entre ateno e gesto. O tema do mtodo nos conduz afirmao do primado da transformao por relao ao conhecer. Toda ao da PNH de interveno, estando o apoiador da poltica imerso, includo no plano em que faz a interveno. Da essa reverso paradoxal que, metodologicamente, faz o caminhar anteceder qualquer meta a ser alcanada. O apoiador acompanha o caminho em um processo de mudana dos modelos de ateno e gesto na sade. Mudana de modelos implica mudana de mtodo e preciso o rigor metodolgico, quando estamos comprometidos com o plano das polticas pblicas, em que devemos ser muitos e para tal nos abrir para o coletivo. Eis, ento, o desafio da PNH, multiplicar-se para se realizar no s como poltica de governo, mas como po-
ltica coletiva ou pblica. Como se constri uma poltica pblica? Como fazer da poltica um dispositivo que opere no pblico, pelo pblico e por meio do pblico? Para falar do modo de fazer do apoio na PNH temos que considerar: 1) seu modo intensivista; 2) seu modo de contgio; 3) seu modo de referncia. Primeiro ponto: todo apoio uma ao intensivista. No apoio institucional somos levados pelo desafio de realizar um processo que metodologicamente pressupe a reverso da prtica extensiva da ao ministerial em intervenes intensivas. Sabemos que a mquina do Estado, pelo seu gigantismo, frequentemente um foco propagador de aes cuja medida e o mtodo so da extensividade, isto , das aes nacionais, macrorregionais, programticas e de campanhas. A mquina estatal caracteriza-se por sua capacidade de estender seus braos por toda a nao embora, paradoxalmente, essa extenso no necessariamente inclua o povo. Como fazer, contudo, a incluso do povo? Como incluir o que na experincia concreta do SUS que d certo foge aos padres idealizados, figura abstrata do homem mdio brasileiro? A rede que se tece em aes puramente extensivas tem uma malha aberta demais, de modo a no poder incluir o que frequentemente est distante do usurio ideal, do cidado padro (no Seminrio Nacional da PNH em 2004, ouvimos uma representante do movimento dos transexuais que dizia que o SUS precisava acolher os diferentes gneros, os n sexos, o servio de sade estar preparado para receber esse Joo que se apresenta com corpo de mulher, pois esse Joo um cidado concreto e no ideal). Alcanar a experincia concreta no que ela tem de singular exige, portanto, uma ao guiada por uma metodologia no mais extensivista, mas intensivista (Passos; Benevides, 2009b) que atualize o mtodo da trplice incluso: incluso dos sujeitos com suas histrias, seus interesses e saberes (lateralizao); incluso dos conflitos ou pontos de tenso que resultam da primeira incluso e
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que devem ser entendidos como analisadores institucionais; incluso, por fim, do coletivo que se consolida no exerccio inclusivo. Incluir nessa amplitude da ao requer o mtodo do apoio-intensivo em dada realidade institucional. O apoiador institucional age localmente, acionando processos de mudana que pelo poder de contgio podem assumir propores extensivas. Assim, no lugar de abrir mo da extensividade, tom-la como efeito e no como ponto de partida ou causa de aes programticas. Segundo ponto acerca do modo de fazermos o apoio institucional: no lugar de propor a mudana, propag-la; no lugar de decret-la, dar condies para ampliao do que s germe potencial. Nesse sentido, o carter intensivista do apoio da PNH decorre da ao de contgio. Tomemos um exemplo de prtica de produo de sade com a qual a PNH desde cedo se sintonizou. Trata-se da preveno do HIV-Aids e a deparamo-nos com a mesma questo. Como enfrentar um problema de Sade Pblica com dimenses alarmantes a partir da dcada de 1980? Num cenrio com tal dramaticidade, preciso apostar numa ao que reverta o vetor do contgio no sentido da vida, isto , tomar o problema da contaminao do vrus HIV como uma situao paradoxalmente de aquecimento das redes de solidariedade, corresponsabilidade, protagonismo e autonomia, fazendo a reverso do vetor do contgio da morte para a vida. O que implica essa reverso? Que operaes constituem essa reverso da extensividade para a intensividade? Como no negligenciar o tamanho do problema? Como reverter o vetor de contgio buscando exatamente neste ponto de incidncia mais mortfero da Aids, por exemplo, o lugar potencialmente de maior resistncia aos processos de mortificao? Como incluir o que geralmente fica fora ou margem no socius, distante do metro-padro social? A experincia acumulada pelo Programa Nacional (PN) de DST-Aids do Ministrio da Sade (MS) indica-nos uma direo quando deslocaram e incluram sujeitos estigmatizados pela condio de
integrantes dos ditos grupos de risco (homossexuais, drogados, transexuais, profissionais do sexo), assumindo-os como agentes de sade capacitados para a prtica da reduo de danos junto populao com maior grau de vulnerabilidade. Aqueles que estavam marcados pelo sinal negativo do vetor de contgio tornaram-se doravante agentes de um contgio pela vida, permitindo assim os resultados importantes alcanados pelo PN. Agora, o terceiro sentido do modo de fazer o apoio na PNH: apoiar criar referncia no campo das prticas de sade (Kastrup; Barros, 2009). Se o mtodo nos d o modo de fazer e a direo, so os dispositivos da PNH que propem arranjos de coletivos concretos para a realizao da aposta metodolgica. O apoio institucional um dispositivo com o qual temos apostado; como dispositivo, ele tem uma funo de referncia, isto , o apoiador pe a funcionar determinado processo junto ao coletivo, aciona um movimento de mudana das prticas de sade e acompanha o caminho nesse processo de mudana dos modelos de ateno e gesto na sade. Sua funo de referncia garante um mnimo de regularidade em meio ao processo de mudana, sendo um ndice dos vnculos que mantm unido certo coletivo.
Fechando a conversa
Os efeitos da humanizao produo de melhorias no atendimento e democratizao das relaes de trabalho tomando os pressupostos e modo de fazer da PNH, se espera que decorram do enfrentamento de relaes desiguais que tm sido estabelecidas nos processos de cuidado e na gesto; portanto, deveriam incidir diretamente na construo de outras relaes entre usurio e sua rede social com os trabalhadores e equipe de sade, e tambm modificar as relaes entre trabalhadores e gestores, em geral coerentes com a arquitetura e cultu-
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ra organizacional hierrquica. Assim, a humanizao busca construir novas realidades poltico-institucionais que tenham entre seus efeitos o reposicionamento dos sujeitos nas relaes clnicas e de trabalho. Esse reposicionamento tarefa sempre inconclusa depende menos de atos normativos e mais do acionamento da vontade e capacidade dos servios de sade e seus coletivos enfrentarem suas culturas organizacionais, o que pressupe a construo e substantivao de espaos coletivos que permitam pr em contato a diferena, abrindo caminhos para se pr em questo os modos de gerir e de cuidar. Essa uma direo importante para o enfrentamento de determinadas caractersticas da gesto dos servios de sade, em que se localizam boa parte daquilo que vem sendo apontado como necessrio e desejvel de ser mudado nas prticas de sade. As mudanas necessrias nas prticas de gesto e de cuidado, na perspectiva da PNH, deveriam se apresentar como novas prticas institucionais desde processos permanentes e ininterruptos de dilogo, negociao e pactuao, os quais so sempre complexos e, portanto, exigentes de algum processo de suporte e acompanhamento, que na PNH se tomou como funo do apoiador institucional. Apoiar , antes de tudo, uma tica que se apresenta como modo de lidar com relaes que os sujeitos constroem entre si e com seus objetos de trabalho. Essa entrada pelas relaes visa construir mltiplos reposicionamentos, cuja direo deve ser afirmativa de grupalidades mais solidrias e mais capazes de propor e realizar prticas de gesto e de cuidado em consonncia com aquilo que do ponto de vista social e poltico tem sido tomado como justo, tico e tecnicamente adequado. Essa opo pelo mtodo, todavia, no um caminho que assegura de antemo resultados que no podem ser, ento, anunciados anteriormente experincia seno se apresenta como uma aposta que sujeitos em relao de maior lateralidade e guiados por pressupostos ticos da
poltica pblica, so mais capazes de produzir aes de sade em consonncia com os primados do SUS. Assim, o processo inesgotvel de reposicionamento dos sujeitos nas relaes e situaes de trabalho se apresenta como espao vvido da prpria dinmica da constituio da vida social: a singularizao dos sujeitos e coletivos guarda, sempre, como sntese, elementos dos planos particular (interesses imediatos dos sujeitos) e universal (necessidades de sade), os quais se resolvem por eixos de transversalizao, que so histricos. Ou seja, o movimento a nica repetio e, portanto, tudo se move infinitamente. O acionamento e a ampliao desse movimento a prpria fora-motor do apoio, que propicia aos coletivos sua experimentao como fora de vida.
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DEBATEDORES
/ DISCUSSANTS
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Micropoltica do encontro intercessor apoiador-equipe, substrato para um agir intensivista

Micropolicy of the interceptor/supporter-team interaction, the substrate to an intensive care action
Emerson Elias Merhy 1
Doutor em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (1990). Professor aposentado da Universidade Estadual de Campinas, professor colaborador da Universidade Federal Fluminense na ps graduao em Sade Coletiva e da Universidade Federal do Rio de Janeiro, na ps graduao em Clnica Mdica, um dos coordenadores da Linha de Pesquisa Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade. emerson.merhy@gmail.com
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uitas so as apostas que nessas dcadas vm implementando a construo de um Sistema nico de Sade (SUS) apoiado nas prticas
de cuidado que toma a vida dos usurios e da populao como seu eixo estruturante. Sejam aquelas que apontam a construo de redes de cuidado puxadas pela integralidade, sejam as que se debruam ali no fazer cotidiano do cuidado, no qual h o encontro trabalhador-trabalhador e trabalhadorusurio da sade. No meu olhar, todas tm trazido, para a cena mais visvel desse processo, contribuies interessantes quando o que est em foco o esforo efetivo de mudar o modo de se produzir sade, na sociedade como um todo, e nas redes de cuidado em particular, tomando como seu motivo a superao das prticas predominantes, realizadas na maioria das redes pblicas e privadas de sade, em todas as formas de servios existentes, que no se focam de maneira aberta para o mundo das necessidades daquele que d sentido para qualquer uma dessas prticas: o usurio individual e coletivo e seus modos de existncias. Vejo que a melhor maneira de perceber a busca dessas perspectivas no conjunto daquelas apostas poder olhar para o esforo de construo de um campo de prticas que se constituem a partir da construo de novos objetos e modos de agir no campo da sade, que subsumam, dando-lhes novos sentidos, s prticas que hoje so imperativas centradas nas diversas maneiras profissionais de agir, para um novo lugar de conformao da produo do cuidado, que amplia fortemente a objetividade que deve invadir o mundo do trabalho na sade. Assim, procurar realizar esses processos substitutivos, no meu entender, apostar no sentido de realizar na ao do trabalho em sade a construo de um novo objeto para o agir e, ao mesmo tempo, a tambm construo de novas formas de prticas de cuidado, que considera necessrio criar formas de
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Merhy, e.E.
produzir os coletivos de trabalho como vital e estratgico, para que todos os envolvidos nele como elementos constitutivos ativos do processo de trabalho e de seu sentido ltimo possam operar suas contribuies de uma maneira forte para que esse processo de deslocamento de um campo centrado nos procedimentos profissionais se realize em direo ao campo da objetividade dos modos de existir dos usurios e dos trabalhadores de sade, to singulares no mundo das repeties. A oferta feita pelos autores do texto Incluso como mtodo de apoio para a produo de mudanas na sade aposta da Poltica de Humanizao da Sade, de Dario e Eduardo, no me cria nenhuma dvida quanto a esse tipo de perspectiva e construo. Formulam de uma maneira rica de que modo suas ideias podem estar de mo dada com todas as outras, que tambm operam nesse mesmo campo de intenes mudancistas. Com eles comungo esse reconhecimento, o que no me isenta de apontar certas dvidas ou preocupaes que me invadem, quando leio o material que nos oferecem, j reconhecendo de imediato que neste texto no vou tratar de todas elas. Algumas s pontuarei, outras irei aprofundar um pouco mais, em particular a que se refere importncia e presena do apoiador como fundamental recurso para construir e operar a poltica da humanizao, que indicam; ou seja, a sua centralidade na construo do como faz-la. Antes, entretanto, gostaria de pontuar algumas das dvidas que s indicarei como questes que tambm me interessam e que podero ser pauta para novas discusses. Por exemplo: soa-me estranho, no material, a noo de que sempre no campo da clnica que se coloca o mundo do cuidado, na medida em que vejo esse mundo como algo que vai para alm da clnica, o que no a apequena como muitos possam pensar, mas no partilho da noo de que todo agir em sade clnica, acredito que esse
ponto merece mais interrogaes nas apostas que trazem fortemente esse componente para pensar as alternativas de mudanas das prticas; no tenho restrio ao uso do termo humanizao da maneira que o texto traz, mas apontaria que pouco o que ele oferece para colocar em anlise a maneira senso comum como concebido por parte significativa dos construtores das prticas de sade, em particular o prprio coletivo de apoiadores, voltarei a essa dimenso; e por ltimo, da mesma maneira me soa estranho a necessidade de utilizar a figura do mtodo, como forte construo simblica dessa proposta que procura se abrir para a diferena, como elemento constitutivo dos regimes de autoridade que operam nos encontros mltiplos, que entendem ocorrer ali na vida real da gesto e do cuidado, e com isso toda a fora que esse elemento simblico j tem no imaginrio contemporneo, no com muita dificuldade, passaria imagem que essa proposta O mtodo de produzir novas prticas, quase de modo nico e verdadeiro, o que seria um contrassenso em relao s prprias declaraes dos autores. De fato, no so poucas as questes levantadas como preocupaes que me invadem na leitura de um material como esse, e nem esperaria que nas rplicas todas fossem tratadas a fundo, mas que pelo menos criasse uma pauta entre nossos modos distintos de olhar, para o que proposto. Gostaria de me focar mais intensamente naquilo que pode trazer em si todos esses elementos que apontei at agora: a conversa sobre o apoiador como recurso do mtodo. Talvez eu dissesse de uma melhor maneira, que me parece enriquecedor da noo do mtodo como um caminhando: o apoiador como o prprio mtodo. Pois,
Merhy, e.E.
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h passagens no texto onde claramente ele no mais tratado como recurso, mas sim como dispositivo, algo que dispara e agencia novos processos de subjetivaes a partir de seu encontro com e no outro, agindo de um modo intercessor. Operando, micropoliticamente, no encontro, nas relaes de poder que podem interrogar os regimes institudos e subjetivados de implicaes, de todos que esto ali naquele encontro, abrindo-se para novas formas de subjetivaes, permitindo que modos assujeitados se abram para novos processos instituintes e agenciadores. Esse o modo pelo qual posso ler o apoiador como dispositivo, e ao l-lo assim uma interrogao me surge: ele como tal tambm no sofre o efeito desse encontro com os outros nas diferenas e, nesse efeito, tambm no deveria ser colocado em linha de fuga de si mesmo, enquanto recurso de um mtodo e de uma proposta a priori como um provocar a humanizao em ato como incluso da diferena e se ver na sua diferena como elemento constitutivo do coletivo em produo, no qual est includo e no s como elemento de fora. Um apoiador que no se posicione, a partir desse lugar de dispositivo, de fato recurso de um projeto moralmente j posicionado, o qual tem tantos projetos a priori que acaba traindo as suas prprias intenes discursivas de acolher a diferena, que poder ser reduzida e ser vista s como a do outro para consigo, e como tal o nico lugar da identidade a sofrer interveno, inclusive como externalidade sobre. Imagino que a est a fora e a fragilidade de uma aposta como essa, pois a est a dobradura: o ponto de fuga da identidade a partir do territrio identitrio, vazando-o, de todos que ali se encontram. Assim, o apoiador no poder ser a repetio de um tecnopoltico que algumas propostas formulam no campo da sade, nem de uma correia de transmisso de um projeto em busca de hegemonia. Ter que ser sim um dispositivo micropoltico de encontros e nos encontros, e como
tal portar uma caixa de ferramentas da ao que no seja desenhada tica e politicamente a priori, mas no forjamento da incluso da diferena de si e do outro, em ato. Talvez eu ainda admita que poder haver sim um territrio tico e poltico que habita o campo da produo do cuidado, mas esse no com certeza aquele que os trabalhadores e gestores portam, pois para mim esse o lugar da objetividade construda pelos usurios pelos seus modos de existncias que fundam os sentidos a se produzirem no campo de prticas da sade, e como tal no externalidade mas transversalidade. Territrio identitrio fundante e, portanto, como tal, tambm interrogvel em ato nos encontros entre o mundo do trabalho em sade e o mundo das existncias dos usurios, pois a de modo intercessor e muito para alm da prpria clnica o que se abre o campo de construir no detalhe o mais singular de cada viver, apostando que isso s se far ao apostar na produo de uma sade. Nesse caminho, coloco o meu debate com os autores, imaginando que pontuam muito do que apontei, mas no de um modo to explcito e necessrio sobre o apoiador, como considero relevante tal o seu lugar fundamental. Vamos rplica e um grande abrao.
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DEBATEDORES
/ DISCUSSANTS
Incluso do direito de ter (interesses) e de ser (comum): inovao e desafio do mtodo da Trplice Incluso para produo de mudanas na sade, PNH
Inclusion of the right of having (interests) and being (common): innovation and challenges of the Trplice Incluso method aimed at changes in health, PNH
Roseni Pinheiro1
Professora Adjunto do Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); Lder do Grupo de Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico/Laboratrio de Pesquisas de Prticas de Integralidade em Sade (CNPq/Lappis); Bolsista de Produtividade do CNPq 2. rosenisaude@uol.com.br
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artigo de Pasche e Passos traz uma proposta metodolgica arrojada e inovadora para a efetivao da poltica de humanizao da sade, que
nos desafia a alargar nossas mentalidades acerca dos saberes e prticas que sustentam o agir em sade em um contexto de direitos, no caso do Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS). Como qualquer texto instigante, no foram poucas as indagaes suscitadas, de modo que buscarei deter-me em alguns aspectos pelos quais me senti mais provocada, pois desejo contribuir com o debate. Vejamos: Numa primeira leitura do artigo, poder-se-ia dizer que no h novidade nessa ideia do mtodo trplice incluso, pois, no arcabouo jurdico-institucional do SUS, j esto inscritos os atores, as instncias e os modos de funcionamento para a operacionalizao da poltica de sade. Alm disso, possvel identificar facilmente alguns dispositivos institucionais de participao que poderiam ser entendidos como formas de incluso de diferentes sujeitos nos modos de gerir e produzir cuidado na sade. Poderamos citar, por exemplo, o conselho de sade como uma instncia poltica capaz de configurar um tipo de trplice incluso que, ao reunir usurios, trabalhadores e gestores, tambm poderia promover mudanas na sade. No caso dos conselhos, como parte de um mtodo que poderamos chamar de inclusivo, pois a ele compete a elaborao, implementao e avaliao da poltica de sade, seja em mbito, local, estadual ou nacional. Mais do que isso, os mtodos recomendados para seu funcionamento, que j vm sendo amplamente estudados, destacam os mecanismos tcnico-polticos de atuao e interao dos sujeitos na sade, que seriam: representao, negociao e deciso. No obstante a essa leitura, os autores inovam quando qualificam o termo incluso como mtodo-ao, ofertando-nos a figura do apoiador institucional,
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como a forma concreta e humana de sua materializao no espao molecular dos modos de gerir e de cuidado a fim de tornar realidade os princpios do SUS. Como promotor do mtodo trplice incluso, o apoiador teria no escopo de suas aes a configurao de ao menos trs modos de atuao/interao, que so: o modo intensivista, o modo de contgio e o modo de referncia. Trata-se de modos de agir, uma maneira peculiar de manejar e reduzir a possvel clivagem entre prtica e teoria, possibilitando interferir nas dinmicas entre trabalhadores, equipes e usurios e suas redes sociofamiliares no sentido de problematizar e construir solues resolutivas para as demandas e necessidades dos sujeitos. Alm disso, identifica-se nos argumentos dos autores o firme propsito de que este mtodo possa influenciar incessantemente os padres de comunicao entre os diferentes, e da estimular uma maior lateralizao para a produo do comum em conformidade com os preceitos ticos e tcnicos. Diante deste desafio, os autores propem um enfretamento Poltica Nacional de Humanizao (PNH), como uma poltica capaz de deflagrar movimentos de experimentao no campo das prticas de sade no sentido de afirmar os princpios ticos humanitrios como valores fundadores desta poltica. E acrescentam que esses movimentos de experimentao possibilitariam a adoo de prticas de gesto e de cuidado considerando tanto as exigncias tcnicas como os interesses e necessidades dos sujeitos que se relacionam no processo de produo em sade. Parecem-me evidentes as potencialidades deste mtodo de no somente tornar realidade os princpios do SUS, mas tambm qualificar o modo de incluir os sujeitos na produo do cuidado em sade, ampliando a dimenso da tcnica em uma perspectiva no somente tica, mas esttica e afetiva. Entendo que se trata de uma inovao epistemolgica que assume a incluso como constructo de uma ao poltica capaz de inverter a ideia do deve ser para o como fazer, em que o ob-
jeto no se reduz ao dado ( doena, ao ciclo de vida) e nem desaparece na prescrio dos procedimentos, pois, como tal, o mtodo de incluso reclama o seu objeto que consiste em produzir o comum. Da que identifico ao menos uma inflexo para sua aplicao prtica de influenciar os modos de gerir e de cuidado em sade: como produzir o comum considerando os interesses e necessidades dos sujeitos? O comum, no sentido do filsofo francs Franois Jullien, define-se como o poltico. Ou seja, o comum trata daquilo que se compartilha, no daquilo que semelhante. Abriga a ideia de pertena que configura comunidade, e pode se legitimar em progresso, por extenso gradual, como que delineando nveis sucessivos de comunidade ao qual um indivduo ou grupo pode ser integrado. Por sua vez, observa-se uma tendncia histrico-filosfica do comum que se caracteriza mais fortemente no sentido de se descerrar do que de se fechar. O autor acrescenta que o comum evolui de um espao de incluso e convergncia para um local onde as particularidades se diluem, onde os interesses privados e especficos brandem suas contradies em igualdade de condies com transparncia, possibilitando a emergncia do dilogo e da poltica. Diante dessa definio, e convido os autores a refletirem sobre a pertinncia da ideia de se considerarem os interesses dos sujeitos para produzir o comum por extenso a sade como bem comum, pois entendo que se trata de um paradoxo que tem razes nas crenas e valores que funda a prpria concepo de poltica na esfera pblica, cuja negao do outro se d se da pelos exerccio do direito de ter poder sobre as vida de todos em detrimento do direito de ser diferente, mas lutando pela incluso de todos os implicados. Isto porque, como nos ensina Jullien, conhecer o outro humanizar e ampliar a moral, restabelecendo a possibilidade de sua refundao e permitindo buscar uma moral que admita a crtica da suspeita.
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Nessa perspectiva, parece-me evidente que vivenciamos, nos processos de trabalho em sade, sob a perspectiva da PNH, uma tentativa frustrada de conciliar o interesse e a produo do bem, pois se aproxima muito mais da concepo medieval do que humanstica de agir em coletividade, sendo que, na primeira, as corporaes profissionais tm o bem comum, no se liga poltica, mas apenas reciprocidade de interesses materiais e espirituais entre vrios indivduos. Essa compreenso consubstanciada pela afirmao de Hannah Arendt de que a promoo do social, e por extenso a sade, teve como fator fundamental a progressiva subordinao da esfera pblica aos interesses privados dos indivduos, sendo que os meios de reiterao desse processo se deram desde o desenvolvimento das atividades artsticas privadas (o romance, a msica e a poesia) at a standardizao dos comportamentos de conformismo da sociedade, como as convenes sociais dos sales, a burocracia, a economia, o cientificismo, a estatstica etc. So meios que influenciam, at os dias de hoje, as diferentes dimenses da vida, das quais o social, por extenso sade, no escapa. De outro lado, para esta autora, o comum o prprio fundamento do que pblico, e por que no poltico, e da poltica de humanizao, que se centra nas ideias de acessibilidade, visibilidade, e por que no de responsabilidade, pois no modo de gerir e cuidar que buscamos a liberdade no agir, um agir que no mais enfatizaria a liberdade como um atributo individual, mas relacional. Da advm minha ltima indagao sobre a possibilidade de o apoiador institucional poder agir desinteressadamente; longe de ser neutro, teria como desdobramento do seu mtodo a promoo de efeitos universais dos princpios dos SUS. Talvez, dessa forma, o apoiador pudesse interferir no modo como os indivduos tm usado, cada vez mais, a liberdade do espao pblico processo de trabalho para se esquivarem a esse mesmo espao, o que no prejudicaria o indivduo,
mas afetaria a dimenso desse espao pblico, como um coletivo de sujeitos que lutam para tornar o direito sade algo universalizvel. Nesse sentido, a produo do comum acaba por requerer a incluso de uma noo de comunidade como um conceito operativo, no qual o apoiador institucional consideraria as redes sociofamiliares como vetores dessa trplice incluso, potencializando os modos oferecidos na prtica do mtodo proposto. Penso que, desse modo, o apoio poderia propiciar prticas eficazes de lateralizaes de experincias de vida como ao primeira de ampliao da fora de se afirmar a prpria vida, no somente agora, mas para as geraes futuras.
RPLICA
/ REPLY
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O lugar do mtodo na Poltica Nacional de Humanizao: aposta para uma experimentao democrtica radical
The place of the method in the National Humanization Policy: an effort into a radical democratic experimentation
Drio Frederico Pasche 1 Eduardo Passos 2
Enfermeiro; Doutor em Sade Coletiva pelo DMPS/Unicamp; Coordenador Nacional da Poltica de Humanizao do Ministrio da Sade; Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). dario.pasche@saude.gov.br
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tantes, esquivando-se dos falsos problemas. Emerson focaliza o tema central do debate (o mtodo do apoio) sem deixar de pautar trs pistas relevantes para a continuidade de nossa discusso, pistas que no deixam de dialogar tambm com as indagaes propostas por Roseni. Por isso, recomearmos de uma das pistas de Emerson: o sentido da humanizao frente maneira senso comum como concebido. A humanizao um valor do cuidado em sade, e o apoio institucional uma das formas para sua incluso e reforo nas prticas de sade, que so sempre prticas de gesto e de cuidado. A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) reposiciona o tema da humanizao da sade no Sistema nico de Sade (SUS), pois no a coloca de imediato como anteposio quilo que se anuncia como desumanizao na sade. Entende que essa produo tambm humana e que sua superao exige reflexes e interferncias sobre o mundo do trabalho na perspectiva da construo de reposicionamentos de trabalhadores e usurios para que se afirmem como novos sujeitos em novos modos de fazer sade. Do conceito-sintoma ao conceito-experincia (Barros; Passos, 2005b; Campos, 2005), foi assim que designamos o desafio de ressignificao dessa antiga agenda das prticas de sade, forando os limites do conceito nessa direo que no pode deixar de soar paradoxal de uma humanismo anti-humanista (Barros; Passos, 2005a). A problemtica que essa inflexo conceitual e metodolgica coloca, reafirmamos, a do como fazer. Como fazer para que esse movimento de criao de novos sujeitos resulte na e da criao de novas prticas de sade, as quais passam a no derivar, ento, apenas de constrangimentos impostos, passando a corresponder tambm a mudanas nos prprios sujeitos?
os comentrios de Emerson Merhy e de Roseni Pinheiro ao nosso texto temos o afinamento da discusso, indicando as questes impor-
Psiclogo; Doutor em Psicologia pela UFRJ; Professor do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). e.passos@superig.com.br
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A PNH prope um mtodo, um modo de ao para realizar o desafio da efetiva participao, o que no se pode fazer sem a tripla incluso no plano da ateno e da gesto em sade: das pessoas, dos analisadores sociais e coletivos. Nessa direo, Emerson nos prope a segunda indagao que nos serve de pista: com essa convico no se corre o risco de propor o mtodo, ou seja, uma nova centralidade a qual, ento, coloca a PNH em contradio com sua prpria inteno acntrica? Essa questo bastante oportuna e no nos soa nada estranha, embora entendamos que aqui preciso marcar a distncia frente aos discursos disciplinadores que no campo da produo de conhecimento fazem do mtodo a arma ou armadilha para constranger os que se afastam dos procedimentos institudos, os que no comungam com o que posio simblica dominante no imaginrio contemporneo. Se devemos estranhar esse uso dominante do mtodo, por outro lado, devemos revalorizar o estranhamento no exerccio do mtodo que prope a incluso e, portanto, o encontro na diferena (e uma rplica tem este sentido tico). A aposta metodolgica da PNH que no pode ser outra coisa seno o reencantamento do concreto no SUS quer disparar movimentos de grupalizao (profissionais em situao de protagonismo distribudo nas prticas de trabalho; usurios na corresponsabilizao do cuidado), e tem entre suas foras e ao o estranhamento provocado pela posio anunciada pelo outro, que motiva vontade nos demais de argumentar desde si; o que, por sua vez, acionar novas entradas na roda, ativando processos de comunicao, que literalmente quer dizer ato de produo do com(um), no nesse sentido do como o Um, como o que se totaliza, mas do que de qualquer um, do que comunica porque conjuga qualquer um. Os comentrios de Roseni nos ajudam a avanar nesta discusso metodolgica ao colocar a questo: como produzir o comum considerando os interesses e necessidades dos sujeitos?. Certamente afirmamos a
direo do mtodo da trplice incluso sem poder deixar de considerar o sentido paradoxal dessa aposta. Como em todo paradoxo, somos obrigados menos a resolver a tenso gerada pela coexistncia de sentidos distintos, do que aprender a habitar tal como no fio da navalha esse lugar instvel do limite: entre o que comuna e o que difere; entre o que conecta os diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade e o que nessa conexo tensiona. A referncia ao belo ensaio filosfico de Franois Jullien (2008) nos ajuda a precisar nossa aposta quando distingue, sem separar, os conceitos de universal e comum. O primeiro tem sentido lgico do que se edita (sobre o modo do preciso, como uma lei necessria sada da razo), ou melhor se prediz, montante de toda experincia; o comum, por sua vez, se reconhece ou bem se escolhe, se enraza ao contrrio na experincia (Jullien, 2008, p. 41). Eis, ento, que o conceito de comum ganha sua consistncia experiencial e concreta, indicando certo procedimento que vai jusante da experincia, acompanhando as prticas efetivas, criando comunidade pelo efeito da partilha e do pertencimento. comum o que est instanciado na experincia a partir do pertencimento de cada um ao coletivo. Trata-se de conceito poltico por excelncia j que comum a experincia de deciso concertada a que somos convocados e forados a fazer na partilha do coletivo. Entre o lgico e o poltico se define, portanto, uma diferena de direo na experincia montante e jusante nela o que nos permite pensar uma interessante complementaridade entre o universal e o comum, sem que esses conceitos possam se recobrir completamente. Tal como no SUS que como poltica de Estado se afirma, desde 1988, como enunciado legal (a sade direito de todos e dever do Estado), como forma do universal, mas cuja realizao efetiva no cotidiano das prticas de sade no pode se dar sem o seu instanciamento ou corporificao na experincia concreta. A distncia entre o que de direito e o que se efetiva na
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experincia concreta exige-nos o esforo de ligar o universal e o comum, o que da racionalidade da proposta legal do SUS e a efetividade das prticas de produo de sade; em outras palavras, ligar a dimenso do que deve ser feito (os princpios do SUS: universalidade, integralidade e equidade) com a dimenso do modo de fazer (os princpios metodolgicos de efetivao de uma Poltica Pblica, como se quer a PNH). na experincia concreta de produo do comum entre sujeitos e posies diferentes pois o comum no sinnimo de semelhante que o SUS se realiza como poltica pblica encarnada na prtica concreta. O mtodo da PNH funda-se em um pressuposto tico e em uma percepo poltica sobre o funcionamento das organizaes de sade tomando como referncia os princpios do SUS. Um dos fundamentos civilizatrios das sociedades modernas a democracia, compreendida como valor que aciona modos de gesto (das cidades, das organizaes...), os quais, ento, se distinguem. A composio dos espaos de gesto no se fundamenta em qualquer meritocracia, pois o que meritrio o simples fato de ser cidado (em nosso caso ser trabalhador da sade, ser usurio). A democracia no uma meritocracia porque sua ao poltica no deriva da ocupao de posies hierrquicas, nem de status econmico e, tampouco, se resolve por se pertencer a uma corporao ou coletividade especfica. Ao contrrio, a democracia exige superar essa condio de representao sem neg-la, mas colocando novos contornos, pois tem como imperativo tico e condio sine qua non a incluso da diferena. Essa incluso tem um sentido muito claro: promover apropriaes mltiplas daquilo que est em jogo, ento no mais pertencente a um, mas tambm aos demais. Democracia um exerccio ativo de apropriao coletiva de valores e das resultantes das prticas sociais. A PNH quando prope a incluso como mtodo toma, ento, o esprito da democracia como fundante
de um modo de fazer (um caminhando) que se quer radical para a construo social e poltica. Incluir , ento, uma posio que radica, que vai raiz e no haveria uma s instituio que se autodenominasse democrtica que no se dedicasse ativamente incluso no-manipulativa das pessoas nos processos de reflexo/ tomada de deciso, ou seja, ao exerccio de criao de sentido coletivo, plural para as suas produes simblicas e prticas. Esse movimento toma, ento, as feies de uma produo acntrica. Dessa forma, parece-nos que o exerccio democrtico, entendido como prtica inclusiva, est atrelado perspectiva de construo de redes acntricas. Propor a radicalidade da incluso obriga reverso metodolgica e a sim h um primado, um princpio ordenador: no lugar da meta-hodos, um hodos-meta (Passos et al., 2008; Heckert; Passos, 2009), isto , um primado do caminhar por relao s metas a serem alcanadas, de tal maneira que a definio dos modos de gerir e de cuidar s se faa coletivamente pela incluso das diferenas em sua lateralidade (diferentes sujeitos lado a lado, corresponsabilidade e protagonismo distribudo). Assim, a democracia um valor substantivo das prticas renovadas de sade e de gesto do trabalho e das organizaes de sade que s se faz mediante uma macropoltica de governo e como uma micropoltica do encontro da diferena, como atestam Emerson e Roseni. Esse o pressuposto tico sobre o qual o mtodo guarda profunda coerncia, o qual, no campo da sade, corresponde necessria incluso do usurio na clnica e do trabalhador na gesto e vice-versa. Assim o mtodo modo de fazer no pode ser identificado como o, mas como um modo de realizao de mudanas no campo da sade pautado no reconhecimento da democracia inclusiva como valor substantivo da sociedade brasileira. Um democrata radical frente de uma organizao de sade, nessa perspectiva, deveria no s dar passagem,
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mas tambm produzir alguma conteno aos outros (sujeitos, interesses, desejos...), pluralidade, heterogeneidade que conforma aquele lugar de produo. Isso porque o exerccio prtico do valor democracia exige compreender que o povo na deciso corresponde a mais pessoas se apropriando daquilo que est em jogo, em nosso caso, na definio dos modos de gerir e modos de cuidar, o que, de fato, tem um carter axiomtico. claro que nesse jogo da incluso no significa que tudo valha, pois se trata de um espao de ao em que os sujeitos esto sempre em um regime de coproduo de si em relao a outros (Campos, 2000). Isso significa que seus interesses particulares esto cotejados por necessidades sociais, por regras tcnicas, por diretrizes de gesto, as quais informam necessidades e interesses mais amplos, sociais e coletivos. O exerccio do mtodo da incluso, como afirmamos, no ocorre por passividade, mas por posio crtica quilo que o outro traz como verdade, vontade e desejo, o que se resolve por processos de argumentao, arguio, compromisso e produo de contrato. No nos parece, ento, que a aposta nesse mtodo poderia trazer constrangimento ao argumento de que a PNH se prope a regimes mais reticulares, no-arborescentes e acntricos. O lugar que o mtodo toma o da afirmao do valor democrtico macro e miropoliticamente, sem o qual as situaes se resolvem por acmulo de poder institudo, que reafirmado no produz inovaes, mas reproduo. Situao, ento, que se resolve sempre pelo uso da violncia. De outra parte, o mtodo advm de uma percepo poltica sobre o funcionamento das organizaes de sade. Aqui importa dizer que as formas de gesto tradicionais das organizaes de sade produzem estratgias ativas de excluso de usurios e dos trabalhadores das decises clnicas e sobre os processos de trabalho. Entre outros, o efeito disso se reverte em perdas do sentido teraputico das prticas, que tendem a ser
colonizadas pela lgica institucional e/ou corporativa. Esse processo de institucionalizao corresponde ao fechamento das organizaes de sade pluralidade dos interesses (Pasche, 2010), o que significa estratgia de privatizao (interesses coletivos so privados de interferir). Reconhecendo isso, o mtodo da PNH toma essa situao como desafio poltico, e os efeitos esperados de um processo de humanizao passam tambm a corresponder produo de outras dinmicas de gesto, ento mais participativas (inclusivas) e democrticas. Tal construo mais que se apresentar como o mtodo, se afirma em uma opo radical na direo da produo coletiva, sem o qual se corre o risco de privatismo, de ataque e negao da misso das organizaes e o sentido tico-poltico da produo de autonomia com o outro se perde, reduzindo a potncia da ao dos trabalhadores e usurios na produo de sade. O mtodo, portanto, diz respeito aposta em um modo de fazer que, em sua formulao geral, programtica, deve sempre guardar uma franja de indeterminao, uma dose de inespecificidade a fim de que sejamos forados a precis-lo a cada encontro. Deflagrar e sustentar movimentos nesta direo, todavia, no exerccio que se resolve facilmente, pois exige a produo de novos modos de funcionamento dos coletivos e das organizaes (de sade), que por sua vez impactam sobre os sujeitos, que necessariamente precisam se reposicionar, recriando modos de sentir e de experimentar os encontros no campo da produo das prticas de sade. Eis, ento, a terceira pista proposta por Emerson para a ampliao da discusso: ser que todo agir em sade clnica? Para tal questo precisaremos discutir o que se entende por clnica no sentido ampliado do termo, o que pretendemos fazer considerando a situao especial do trabalho do apoiador em sade. Tem-se, aqui, a ponte que articula as questes preliminares com o tema prioritrio da discusso: a funo apoio.
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Inicialmente, precisamos tomar o sentido de clnica intrnseco ao trabalho em sade. Emerson se pergunta se sempre no campo da clnica que se coloca o mundo do cuidado, na medida em que vejo esse mundo como algo que vai para alm da clnica, o que no a apequena como muitos possam pensar, mas no partilho da noo de que todo agir em sade clnica. Concordamos que o cuidado em sade no se restringe ao trabalho nos equipamentos de sade nem tampouco aos recursos de que os trabalhadores de sade lanam mo frente s demandas de tratamento. Emerson muito sensvel ao perigo de um monoplio do cuidado pelos trabalhadores de sade, o que nos ajuda a entender a amplitude do tema do cuidado. Denuncia, em seus textos, um tecnicismo hegemnico que degrada as prticas de sade reduzindo-as sua face instrumental, comprometendo, assim, sua dimenso cuidadora. Por outro lado, preciso forar os limites do conceito de clnica, ampliando-o, de maneira a assegurar-lhe no s o sentido de assistncia e acolhimento instrumental que a origem etimolgica da palavra impe (klino = inclinar; kline= leito; kliniks = inclinar-se sobre o leito do acamado), mas tambm compreender a esse outro movimento da inclinao, por meio do qual a clnica se faz como reposicionamento, desvio, clinamen (Passos; Barros, 2001). Nesse sentido, pensar o trabalho em sade frente aos desafios colocados pelas polticas pblicas nos leva a afirmar a mudana dos modelos de ateno e de gesto e a prtica efetiva da incluso, exigindo-nos esse movimento sempre renovado do desvio de si, de reposicionamento que confere clnica seu sentido ampliado, o que a funo do apoio exemplifica em sua prtica concreta. Apoio recurso do mtodo, dispositivo. A condio dispositivo exige, em coerncia ao mtodo, movimento crtico de experimentao-reflexo, ou seja: a) anlise das implicaes que ligam os deferentes sujeitos no campo da interveno (trabalhadores, gestores, usurio e o prprio apoiador a quem se encomenda uma
interveno institucional); b) anlise da demanda de apoio por meio da cartografia dos movimentos que produziram a encomenda de apoio (quando o apoio chega porque j havia movimento naquele lugar, lembra-nos Rosana Onocko (Campos, 2003); c) anlise dos efeitos e repercusses daquilo que se produz nos processos de agenciamento coletivo disparados pela funo de apoio (o apoio demandado por movimentos j presentes na instituio e sua ao se agencia a esses movimentos, disparando outros). Dispositivo sempre efmero, transitrio (que faz transitar), pois sua funo de disparo, que no pode, ento, ficar preso em si mesmo, apontando a sua prpria dissoluo como recurso de mtodo para aquele coletivo singular. Aferrar-se no dispositivo propor a morte da continuidade dos movimentos instituintes que criaram as condies poltico-institucionais para a experimentao do apoio. Essa questo apontada por Emerson o apoiador em linha de fuga de si mesmo ento uma importante condio da funo apoio que Roseni destaca como forma concreta e humana de sua materializao (do mtodo da incluso) no espao molecular dos modos de gerir e de cuidado. No se deixar confundir com os sujeitos com os quais interage; no tomar o lugar do outro (lembramos a histria de um amigo em comum que, compondo um dos primeiros grupos brasileiros de ajuda humanitria revoluo nicaraguense, deixa de ser mdico para pegar as armas e, nessa nova condio, convidado pelos revolucionrios a deixar o pas. Aquele papel no lhe cabia: sobreimplicou-se); no fazer pelo outro; no fazer do outro o portador dos valores e percepes do apoiador e, sobretudo, no aferrar-se sua prpria condio de ferramenta de mudana, sendo, assim, obrigado a mudar de posio ele mesmo, a acompanhar os processos de mudana sem colocar-se na posio de super-viso, de sobrevo da realidade se confundindo com um ponto de vista privilegiado (Passos; Eirado,
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2009). Interferir nas produes coletivas, ajudar a fazer: fazer com; compartilhar valores e experimentaes; mas tambm modificar-se com. Bem podemos ver que essa funo anda no fio na navalha, e os riscos da produo de confuso da funo apoio com a figura (significante) do apoiador esto sempre presentes. Assim como apontamos no texto a ao do apoiador reveste-se de uma delicadeza e exige o exerccio rigoroso do mtodo. Apoio fazer com, interferir, mas no fazer pelo outro; mudar o curso de um grupo, sem que isso signifique confundir-se com o grupo, quando ento se perde a funo crtica trazida por sua condio de terceiro. O apoiador como funo uma alteridade no grupo e uma alteridade do grupo, isto , seu trabalho o de disparar processos de mudana no grupo que possam alterar o significado que o grupo tem de si. Dessa maneira, sua atitude a do reposicionamento de si do/no grupo. A coerncia ao mtodo exige atitude reflexiva ininterrupta de anlises das implicaes. Quando apoiador e grupo se confundem na forma instituda da identidade do grupo talvez esteja se anunciando a dissoluo da funo apoio. Nesse sentido, a questo posta por Emerson fundamental: sem se pr em questo, sem reposicionamentos, o apoiador deixa de ser dispositivo, instituindo-se, cristalizando-se na condio de figura necessria ao funcionamento do grupo, criando dependncia identitria (o grupo preso sua prpria identidade) e perda de autonomia. Assim, a funo apoio d lugar ao de um agente tecnopoltico que entra no grupo como uma correia de transmisso de um projeto de busca de hegemonia, como bem nos diz Emerson. Pr em questo sua ao e efeitos produzidos no grupo corresponde, ento, a uma tica do apoio. E como se faz isso? Uma forma mais convencional o apoio contar com outro apoio, atribuindo-lhe outro sentido para a superviso: sujeito ou grupo com quem compartilha e se reposiciona. Apostamos na possibilidade do grupo apoiado assumir esse lugar e posio de
apoiador, dobrando sobre si a funo de apoio, trazendo para si a condio de sujeito dotado de olhar avaliativo (Passos et al., 2008). Rompendo com a lgica simblica do apoiador como um supervisor ou analista do grupo; portanto, como algum que parece intencionalmente ser o lugar do suposto saber sobre o funcionamento do grupo, ele passa imediatamente a se compreender tambm como uma produo daquele grupo, em que, ento, produz vetores e vetorizado; produz afeco e afetado. Essa compreenso longe de embaralhar papis permite pr em questo as produes identitrias, que se tornam, assim, mais mveis e cambiveis. Nesse ponto, a indagao de Roseni se faz pertinente: Da advm minha ltima indagao sobre a possibilidade do apoiador institucional poder agir desinteressadamente, que longe de ser neutro, teria como desdobramento do seu mtodo a promoo de efeitos universais dos princpios dos SUS. O apoiador institucional, bem verdade, no se engaja de modo neutro na prtica de interveno a que convocado, assim como os trabalhadores, gestores e usurios no se colocam lado a lado porque neutralizam suas diferenas. O comum que pode se estabelecer na conexo entre esses sujeitos diferentes pressupe, no entanto, uma atitude de interesse, no sentido etimolgico do termo: inter-essere. Ter interesse ou estar interessado diz respeito experincia que se faz entre posies, em meio diferena, quando a diferena no lugar de impedir atrai ou nos inclina na direo do outro para o exerccio da negociao, da disputa de sentido ou da partilha de um bem comum. Estar interessado no pode, portanto, ser um demrito para as prticas democrticas, pois do contrrio correramos o risco de fazer nosso esforo na direo do comum se perder na produo homogeneizante de grupos semelhantes, de agrupamentos organizados pela fora da unidade, da totalidade. O apoiador, nesse sentido, realiza sua funo imbudo de seus interesses, na condio de poder coloc-los em anlise assim como
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qualquer outro interesse que componha a instituio. Mergulhado na realidade em que faz a interveno, o apoiador diferente e provoca diferenas no ambiente e em si. Longe de ser indiferente ou desinteressado, ele conta com a diferena que ele porta para afirmar a direo do comum, da comunidade que inclui as diferenas, logo os mltiplos interesses. Mais do que um somatrio ou agrupamento por justaposio de interesses no-coincidentes, o comum, como afirma Jullien, se faz pela deciso concertada, isto , pelo acorde no sentido musical do termo que produz uma sonoridade singular a partir da multiplicidade dos sons. Trata-se de uma deciso, por outro lado, porque o acordo no est dado nem previsvel, pois requer um reposicionamento dos diferentes interesses. O comum nunca est dado, mas politicamente construdo em funo da disponibilidade de cada um abrir-se no sentido da comunicao ou da ao no projeto comum. Somente assim universal e comum podem coexistir como duas direes da experincia: a concreta, no singular da prtica dos diferentes sujeitos, e a abstrata na formulao dos princpios universais do SUS. Outra questo que emerge no texto de Emerson diz respeito centralidade dos interesses e necessidades dos usurios nos processos de mudana nas prticas de sade. Emerson advoga que o campo do cuidado contm uma produo tica prvia, mas que no aquela que os trabalhadores e gestores portam: o sentido tico-poltico para o cuidado se assenta nos modos de existncia dos usurios, legtimos inspiradores, ento, dos sentidos para as prticas de sade. Em outras palavras: so os usurios que portam determinados projetos de futuro para o bem cuidar, para a produo de sade pautada na dignidade e eficcia ampliada das prticas de sade. Os demais sentidos estariam colonizados por interesses com os quais no possvel compor. Embora, como afirmamos acima, o afastamento dos usurios da gesto das polticas, organizaes e
prticas de sade imponha perda de sentido no agir em sade, parece-nos que a prpria histria de construo do SUS no confirma a tese da centralidade do sistema seja na posio do usurio, seja na do trabalhador. Para a inscrio do SUS no plano legal, formou-se uma aliana estratgica no campo tico entre trabalhadores da sade e usurios, o que resultou em uma potente ao poltica. E longe de se imaginar que isso correspondeu a um bloco histrico homogneo, ao contrrio, foi mltiplo e plural. Assim, pelo menos nesse momento histrico, trabalhadores e usurios uniram-se para compor um plano tico-poltico de luta e ao, comungando de valores que fizeram emergir no Brasil um sistema de sade pautado em ideais humanitrios e democrticos. De outra parte, afirmar que o sistema de sade e suas prticas s se sustentam do ponto de vista tico, se corresponder expresso nica ou central dos usurios pode ser interpretado como uma suspeita de que os trabalhadores da sade em alguma medida no so confiveis. Eles seriam primordialmente guiados por valores os quais imporiam s prticas um senso utilitarista que nortearia suas aes por interesses e necessidades particulares, mercantis e corporativos. No de hoje nem imaginamos que esta seja a tese defendida por Emerson que no SUS se apresenta a inverso de polaridades para a resoluo de situaes conflitivas que so, a nosso ver, tenses constitutivas das relaes sociais no campo da sade. Dizemos polarizao, pois essa tese remete a ao para o polo oposto, perspectivando a construo de uma nova hegemonia, que redunda, a bem da verdade, na manuteno de um jogo de polaridades: se at agora foram gestores e trabalhadores que disciplinaram, por seus interesses, o sistema de sade, o que produziu iniquidades e utilitarismo; necessrio, ento, reverter o polo de mando, indicando seu lado oposto. Os usurios, nesse sentido, teriam o potencial para descolonizar a produo de sade, trazendo tona a vida concreta e as dramticas das relaes sociais e
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econmicas, essas sim as genunas foras que deveriam ordenar a produo das prticas de sade. A PNH, por seu mtodo, no se prope a isso. No prope reverso da polaridade, tampouco a luta pela construo de nova hegemonia, que colocaria em cena a disputa pelo poder: como seria possvel construir settings clnicos, cuja relao se sustenta na confiana mtua, se o tom o da disputa pelo poder? Usurio empoderado para disputar o cuidado? Disputar ou compor planos de corresponsabilizao? Longe de parecer ingenuidade (sempre possvel de ser denunciada), essa posio no atitude de Poliana: radicalidade poltica. A PNH se prope a colocar lado a lado os sujeitos, considerando suas diferenas. Essa ampliao da lateralidade no para que disputem a hegemonia, mas para que possam diferir: produzir o comum na diferena. Assim, a PNH no uma estratgia de construo de uma (nova) hegemonia, mas movimento de ampliao da potncia dos encontros na constituio de um sistema acntrico. Encontro entendido como relao tensa, que exige posio no passiva: requer maior capacidade de lidar com um campo de foras em contnua tenso: interesses, projetos, valores, concepes, formaes profissionais, compromissos de gesto colocados lado a lado, dissemos no artigo de debate, fazendo com que a humanizao se transforme em uma propositura para a criao, poiesis de mundo e poiesis de si: autopoiesi. Isso nos faz reconhecer que os encontros conformam campos de foras (entre a tradio, a cincia e a experincia prtica dos sujeitos desde suas vidas concretas). A humanizao como mtodo se apresenta reconhecendo que esse campo de foras se estabeleceu desigualmente, com grande capacidade de ao dos trabalhadores da sade. Isso, entre outros efeitos, resultou em estratgia ativa de silenciamento e mudez dos usurios. Sustentamos, todavia, que a recomposio tica do campo das prticas passa necessariamente pelos trabalhadores da sade ao assumirem que a produo
de sade corresponde produo de autonomia com o outro. Com isso se torna forosa a produo de novos encontros que, ento, exigem tambm dos usurios novas atitudes, de menor submisso e de maior corresponsabilizao. Assim, o reposicionamento no apenas dos trabalhadores, mas tambm dos usurios, em muitas situaes infantilizados, no cuido de si. Eis, ento, que a discusso continua pela ampliao do campo problemtico, o que no se pode fazer sem essa forma de tenso colaborativa que o debate garante.
R E F E R N C I A S
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A experincia da amamentao, de gestantes assistidas pela Estratgia de Sade da Famlia, em um municpio do sul de Santa Catarina, na perspectiva da teoria transcultural de Leininger
Breastfeeding experience of pregnant women assisted at the family health strategy in a south town of Santa Catarina under the perspective of the transcultural theory of Leininger
Ion Vieira Bez Birolo 1 Edileusa Mendes Rodrigues 2 Silvana Silveira Kempfer 3 Luciara Fabiane Sebold 4
Enfermeira; Professora do Curso de Enfermagem da Universidade do Estremo Sul Catarinense (Unesc); Especialista em Planejamento e Gerncia de servios de Sade e em Sade Coletiva; Membro do Laboratrio de Direito Sanitrio e Sade Coletiva (LADSSC); Membro do Grupo de Pesquisa Cuidando e Confortando (C&C). ionavieira71@hotmail.com
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RESUMO Profissionais da sade tm por desafio incentivar a amamentao efetiva. O objetivo deste artigo foi identificar como se deu a experincia de amamentao com gestantes assistidas pela Estratgia de Sade da Famlia de um municpio do sul de Santa Catarina. Foi realizada uma pesquisa qualitativa fundamentada na teoria transcultural de Leininger em duas unidades de Estratgia de Sade da Famlia. Participaram do estudo oito mulheres. Constatou-se que as mulheres apresentavam vontade de amamentar, porm, sentiam-se desamparadas nos servios de sade e, quando se deparavam com dificuldades no processo de amamentao, nem sempre conseguiam super-las, culminando muitas vezes no desmame precoce. PALAVRAS-CHAVE: Aleitamento materno; Enfermagem; Cuidado ABSTRACT Health professionals challenge is to encourage breastfeeding effectively. The aim of this paper was to identify how the experience of breastfeeding happened with pregnant women assisted by the Family Health Strategy in a south town of Santa Catarina. A qualitative research was carried out, based on the transcultural theory Leininger, in two units of the Family Health Strategy. A total of eight women participated in the study. It was observed that women were willing to breastfeed their babies, but they felt helpless in the health services and whenever they experienced difficulties in the process it was not always overcome, often resulting in early weaning. KEYWORDS: Breast feeding; Nursing; Care
Acadmica de Enfermagem da Unesc. edirodrigues2006@hotmail.com

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Enfermeira; Doutoranda do Programa de Ps-Graduao da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq); Mestre em Assistncia de Enfermagem; Professora Substituta do Departamento de Enfermagem da UFSC; Membro do Grupo de Pesquisa C&C. silvanakempfer@yahoo.com.br
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Enfermeira; Doutoranda do Programa de Ps-Graduao da UFSC; Bolsista do CNPq; Mestre em Enfermagem pela UFSC; Professora substituta do Departamento de Enfermagem da UFSC na disciplina de Fundamentos para o Cuidado Profissional; Membro do Grupo de Pesquisa C&C. fabisebold@gmail.com
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BIROLO, I.V.B.; RODRIGUES, E.M.; KEMPFER. S.S.; SEBOLD, L.F.
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I N T R O D U o
diferenas que cada gestante possui levando em conta a sua estrutura cultural.
O processo de aleitamento constitui-se, em parte, com o conhecimento das mulheres sobre a importncia da amamentao e, por outra parte, com as aes desenvolvidas pela equipe de sade que cuida da amamentao do perodo pr-natal at o puerprio. Ante a magnitude da temtica, despertou-se o interesse em pesquisar sobre o preparo das mes para o aleitamento, buscando compreender os motivos que levam a mulher ao desmame precoce. O sucesso do aleitamento materno pode estar relacionado segurana, apoio e orientao que a me recebe da famlia e da equipe de sade. Estas atitudes devem cerc-la mesmo antes do nascimento do beb, desde os primeiros contatos no pr-natal (Lavinski, 2002). Os profissionais da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), por suas aes de educao e promoo em sade, visam a dar mais tranquilidade nessa poca de significativa transio. neste perodo que o profissional da sade faz a diferena, seja no apoio e veiculao de informaes necessrias para uma amamentao eficaz, seja orientando sobre a importncia do leite materno e os benefcios que ele traz para a me e o beb. Pesquisas de campo, em diversos pases, detectaram taxas de mortalidade e morbidade mais elevadas entre crianas desmamadas precocemente (Oliveira; Monticelli; Bruggemann, 2002). Surge, desta forma, a necessidade de pesquisar os fatores determinantes que levam a mulher ao desmame precoce. O presente estudo objetivou identificar como se deu a experincia de amamentao em gestantes multparas assistidas pela Estratgia de Sade da Famlia em um municpio do sul de Santa Catarina. Nesta pesquisa, utilizou-se a teoria de enfermagem transcultural de Madeleine Leininger como subsdio para observao desta realidade, por considerar esta fase da gestao vinculada a sentimentos, crenas, valores e Trata-se de uma pesquisa qualitativa de caracterstica descritiva. O estudo desenvolveu-se em duas unidades de ESF, de um municpio do sul de Santa Catarina. Os bairros selecionados para este estudo foram escolhidos por trabalharem com ESF e terem atendimento s gestantes. Por entender que as entrevistas oriundas do ESF no seriam suficientes para saturao dos dados, buscouse entrevistar mais trs participantes em uma unidade hospitalar de mdio porte com atendimento a gestantes, tambm da regio. Estas se encontravam internadas no hospital devido a intercorrncias na gravidez. Foram ento selecionadas, ao final, 8 gestantes maiores de 18 anos residentes no municpio da pesquisa, com idade gestacional (IG) igual ou superior a 38 semanas, data provvel do parto (DPP) at maio de 2008, dentro do tempo disponvel para o estudo. O percurso metodolgico foi organizado da seguinte forma: 1 momento: encaminhou-se o projeto de pesquisa para o Comit de tica em Pesquisa (CEP). Recebeu-se o parecer favorvel n19/2008 para iniciar a coleta de dados. Solicitou-se formalmente, por meio de ofcio, autorizao da Secretaria de Sade do municpio para realizar a pesquisa nas unidades ESF em questo. 2 momento: recebeu-se o parecer favorvel da Secretaria de Sade do Municpio para iniciar a coleta de dados. 3 momento: realizaram-se visita s unidades do estudo para apresentao do projeto ao enfermeiro responsvel pela ESF, explicando o projeto e a forma de agendando das entrevistas com as gestantes. METODOLOGIA
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BIROLO, I.V.B.; RODRIGUES, E.M.; KEMPFER. S.S.; SEBOLD, L.F. A experincia da amamentao, de gestantes assistidas pela Estratgia de Sade da Famlia, em um municpio do sul de Santa Catarina, na perspectiva da teoria transcultural de Leininger
4 momento: visitas s gestantes, explicao do projeto e, aps aceitao para participar do estudo, solicitao da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A tica imprescindvel em todos os tipos de pesquisa para garantir o respeito, a privacidade, o anonimato e a dignidade de cada indivduo. Neste sentido, cada gestante escolheu seu pseudnimo. Ao final da entrevista, solicitou-se a permisso para anotar seu nmero de telefone e para retornar, quando em suas casas aps os partos, com objetivo de aplicar a entrevista no puerprio. A coleta dos dados se deu atravs de entrevista semiestruturada, conforme instrumento de pesquisa acerca de dados de identificao, questes relacionadas com a amamentao anterior e futura, e orientaes recebidas pela equipe de sade. Os dados foram organizados em dirio de campo, o qual auxiliou nos apontamentos das observaes, informaes e questionamentos que surgiram no decorrer da investigao. Os dados foram apreciados seguindo a tcnica de anlise de contedo proposta por Minayo (2008), pois diz que cronologicamente, a anlise de contedos pode abranger as seguintes fases: pr-anlise, explorao do material, tratamento dos resultados obtidos e interpretao (Minayo, 2008, p. 75). Portanto, os dados foram transcritos na ntegra, procedeu-se leitura exaustiva das informaes, aproximao das ideias afins e organizao em temas e categorias, com fundamentao bibliogrfica luz do referencial terico. Apresentaram-se os dados de acordo com as categorias que emergiram.
idade gestacional acima de 38 semanas; realizaram em mdia de 4 a 10 consultas de pr-natal. Com relao ocupao, tinham como atividade afazeres no lar e, alm disso, possuem outras atividades como trabalhar na agricultura, em uma fbrica e como domstica. O estado civil de duas delas era solteira e as demais eram casadas. Cinco das entrevistadas eram multparas e trs primparas; dentre as multparas uma apenas no amamentou, e todas referiram o desejo de amamentar seus filhos. Quatro das entrevistadas receberam orientao acerca da amamentao e quatro no receberam. Em relao participao em grupos de gestantes, apenas uma das entrevistadas participou, e as demais no, sendo que uma destas no sabia que existiam grupos de gestante e a outra no podia porque trabalhava no mesmo horrio. Este perfil das gestantes traz tona algumas discusses, como: a participao da mulher no mercado de trabalho, assumindo uma tripla jornada: a de me, dona-de-casa e trabalhadora, e sabe-se que a gestao no incapacitante, mas pode se tornar um empecilho para continuar trabalhando, estudando e sustentando o lar. (Zampieri, 2005, p. 453). O estado civil das mulheres, neste momento peculiar, pode gerar sentimentos diversos dependendo do contexto em que ela est inserida. O fato de ter ou no um companheiro e familiares para apoi-la pode ser o diferencial neste momento de sua vida, sendo que, em condies favorveis de apoio, afeto, dinheiro, segurana, maturidade, sade e respeito, a gravidez tem maior potencial de ser vivenciada em harmonia, possibilitando
ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS
mulher condies para se realizar enquanto esposa e me. (Barros, 2006). Neste caso, importante que a enfermagem detecte a singularidade desta situao durante o cuidado, com o olhar da teoria da universalidade
Perfil das gestantes Quanto ao perfil das gestantes entrevistadas, constatou-se que esto entre as idades de 19 e 36 anos;
e da diversidade do cuidado cultural. H de se observar um significado holstico, sendo que o cuidado cultural apresenta, em seus conceitos, significados, expresses, pa-
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dres, processos e formas estruturais, entretanto, podem ser diferentes (diversidade) ou similares (universalidade) de cultura para cultura no mundo. (Leopardi, 1999). As experincias anteriores de amamentao e as no experincias possivelmente esto relacionadas a diversos fatores aos quais a enfermeira precisa estar atenta, para identificar a vivncia e experincia que a mulher traz consigo, assim como crenas e atitudes (Barros, 2006, p.227), que podem ser considerados fatores relevantes neste processo. Neste sentido, os cuidados de enfermagem culturalmente desenvolvidos podem assumir caractersticas de bem-estar para os indivduos, famlias, grupos e comunidades. No entanto, aqueles que experienciam cuidados de enfermagem desvinculados de suas crenas, valores e modos de vida tendem a desenvolver sinais de conflitos culturais, estresses e preocupaes ticas e morais. (Leopardi, 1999, p. 274).
As consultas de pr-natal alm de acompanhar o perodo gestacional, representam momentos de prazer e de resoluo de dvidas acerca deste perodo. Trata-se de um momento mpar para que o profissional de enfermagem se aproxime da gestante, conhecendo suas dvidas e ao mesmo tempo lhe orientando sobre o perodo, no qual as mais variadas informaes so consideradas relevantes, dentre como o aleitamento materno, o parto, puerprio e o cuidado com o recmnascido. Quanto s experincias anteriores com amamentao, surgem duas situaes: as mes que no amamentaram e as que amamentaram durante nove meses ou mais. Experincias positivas e negativas adquiridas ao longo da vida com a amamentao so trazidas pelas mulheres na gestao. Dificuldades no processo de amamentao
A caminhada pelo pr-natal Constatou-se no estudo que algumas gestantes realizaram menos de seis consultas, e outras, seis ou mais. Considerando-se que:
podem fragilizar a auto-confiana e motivao para amamentar. (Zampieri, 2005, p. 464). A fase da amamentao
[...] para uma gestante sem fatores de risco detectados, estabelece-se que no mnimo cinco consultas sejam realizadas, sendo que o intervalo entre elas no deve ultrapassar oito semanas. (Freitas et al., 2006, p. 28). Desta forma, quanto maior o nmero de consultas de pr-natal, menores as chances de complicaes no puerprio, visto que estes momentos ajudam na construo do conhecimento sobre o processo de nascimento e sobre si mesma, levando a um nascimento tranqilo e saudvel. (Zampieri, 2005, p. 365).
A amamentao uma forma de contribuir para o desenvolvimento e crescimento da criana, oferece vantagens econmicas, imunolgicas, ecolgicas, nutricionais e psicolgicas. (Vasconcelos et al ., 2006). Ao longo da histria, a amamentao, teve diferentes significados e foi alvo de interesse de vrios grupos sociais, bem como sofreu influncias dos fatores socioculturais (Galvo; Vasconcelos; Paiva, 2006); mesmo aquelas mes que no amamentaram anteriormente seus filhos, ou as primparas, referem pretender amamentar durante quatro meses ou mais. Culturalmente, esta uma resposta esperada, pois pelo referencial de Leininger podemos perceber a abordagem do cuidado como aes universais, ou
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seja, h certos procedimentos que aparecem em todas as culturas, como por exemplo, a amamentao. (Leopardi, 1999, p. 136). Como relataram algumas das entrevistadas acerca de sua inteno em amamentar: [...] Sim meu maior sonho, pois no consegui amamentar o anterior por falta de informao. (copo-de-leite). [...] Sim, at quando ele (o beb) quiser. (Tulipa). Existem as oportunidades nas quais o profissional de sade tm o papel fundamental de informar a gestante, mesmo que esta afirme que pretende amamentar o que por si s no garante o estabelecimento da amamentao eficaz. Fazem-se necessrias trocas de experincias com a gestante sobre a importncia do leite materno, seus benefcios para a me e o beb, eleja que o nico alimento capaz de oferecer todos os nutrientes na quantidade exata, razo pela qual no deve ser substitudo por nenhum outro leite industrializado. Por reconhecer sua importncia e vantagens amplamente evidenciadas atravs de estudos cientficos, nos ltimos anos, o resgate da cultura da amamentao tem se constitudo num desafio universal. (Zampieri, 2005, p. 452). O estabelecimento da amamentao nem sempre acontece naturalmente, por isso de suma importncia que a gestante, alm de suas potencialidades, conte com o envolvimento dos profissionais de sade no cuidado necessrio para a amamentao ser efetiva neste cuidado, considerando a dedicao do profissional por meio da empatia e do dilogo, o que possibilita uma assistncia humanizada e acolhedora.
problemas nos servios bsicos de sade com relao a acesso e acolhimento. (Ramos; Lima, 2003, p. 28). Esta relao, quando plena, contribui para a satisfao da gestante, que reconhece a orientao e procura, na medida do possvel, coloc-la em prtica como afirma Copo-de-leite: [...] Recebi orientaes do mdico e da enfermeira. Situaes diferentes podem ocorrer quando as informaes so despejadas sem considerar a necessidade das gestantes, que podem concluir o pr-natal ainda com dvidas, como se observa nas falas: [...] Sim, fui orientada, mas foi pouco. (Girassol) e [...] Talvez se tivesse recebido orientao, eu teria amamentado. (Copo-de-leite). As gestantes que no receberam orientaes de enfermagem deixam isso transparecer em suas falas, como Azaleia quando diz: [...] No, quem sabe no hospital eu receba alguma informao. A gestante conta com a possibilidade de que este cuidado se desenvolva no hospital, porm, no perodo da internao para o nascimento do beb, as mudanas so ainda mais dinmicas e, neste contexto, a mulher e os profissionais no conseguem recuperar a vivncia do pr-natal. Observa-se tambm que a gestante no havia recebido orientaes no pr-natal, e passou por dificuldades que culminaram no desmame precoce. Segundo ela, esta situao poderia ter sido evitada com disposio de orientaes para o sucesso da amamentao. A amamentao quando : [...] bem sucedida uma arte prtica, social, po-
[o] acesso e acolhimento so elementos essenciais do atendimento, para que se possa incidir efetivamente sobre o estado de sade do indivduo e da coletividade. Tem-se observado inmeros
ltica e culturalmente determinada, transmitida de gerao em gerao e depende inicialmente de um reflexo instintivo da criana e da me, devendo ser encorajada, estimulada, necessi-
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tando suporte social e orientaes. (Zampieri, 2005, p. 453). As orientaes no pr-natal constituem uma tima oportunidade para estimular a amamentao e, embora se imagine que essa uma atividade bvia, verifica-se a falta de informao.
identificar uma pega adequada da regio mamilo-areolar, bem como das posies da me e do beb que podem favorecer o ato de amamentar. (Zampieri, 2005). A prpria anatomia da mama desconhecida, e a dvida que surgiu foi quanto ao tipo de mamilo e sua interferncia na capacidade de apreenso adequada pelo beb nos casos de mamilos planos ou invertidos, como mostra a expresso abaixo: [...] No tenho bico, posso amamentar? E o meu leite o suficiente para ele? Ou
Dvidas frequentes das gestantes sobre amamentao Aps as gestantes terem seus filhos, as dvidas emergiram com maior nfase em relao a diversas situaes vivenciadas, representadas pela fala de Girassol: [...] De quanto em quanto tempo tenho que amamentar? Acredita-se que: [...] toda me deve ser encorajada e estimulada para amamentar sob livre demanda, ou seja, amamentar sem horrios pr-fixados, tanto no perodo diurno como noturno, uma prtica decisiva para a manuteno da lactao. (Zampieri, 2005, p. 467). Estas informaes sobre os benefcios da livre demanda so importantes para a me e devem fazer parte da conversa com o enfermeiro, atentando-se para o fato de que mamadas muito longas ou muito frequentes aps uma semana do nascimento devem ser investigadas em relao qualidade da pega. Algumas gestantes apresentaram-se apreensivas quanto possibilidade de fissura mamilar, como representam os depoimentos abaixo: [...] Se meu seio rachar o que fazer? (Azaleia) e [...] Sobre fissuras, preciso saber o que fazer se acontecer comigo? (Flor do Campo). As fissuras esto relacionadas em vrios casos pega do beb no mamilo. Para uma pega correta, fundamental constatar evidncias que podem ajudar a
tenho que dar mais outro alimento? (Copo-de-leite). Na fala desta mulher evidenciam-se tambm dvidas quanto ao complemento alimentar, pois os conhecimentos divulgados pela sociedade, outrora por meio de propagandas promovendo a alimentao artificial e mamadeiras, exercem grande influncia sobre as mes e geram insegurana quanto capacidade de nutrir o filho. Este fato est fundamentado em conhecimentos cientficos que afirmam que o leite materno constitui um leite fraco, e esta imagem distorcida passou, portanto, a compor a regra da exceo. Uma vez admitida a figura do leite fraco, restava Medicina resolver o problema prtico da nutriz incapacitada de lactar (Souza; Almeida, 2005). No basta mais questionar os conceitos de leite fraco ou leite pouco, preciso que os profissionais de sade substituam sua posio apenas de simpatia por uma verdadeira empatia (sintonia, sentir o que o outro est sentindo) (Machado; Larocca, 2004). Existe a supervalorizao do complemento alimentar com leites artificiais que ocorria e que eram encorajados por profissionais e pelas industrias que produziam e publicizavam estes produtos, colocando-os em situao privilegiada em relao ao leite materno e gerando na me inseguranas at mesmo relacionadas possibilidade de estarem provocando clicas no beb, como representado no discurso de Girassol: [...] O que fao e se ele (beb) sentir clica por causa do leite? A amamentao sofre influncia de diversos fatores que podem promover ou dificultar todo o processo ps-
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quico e emocional que a mulher e o lactente vivenciam no puerprio, e que at hoje evidenciam padres culturais adjacentes a esta cultura das mamadeiras, que todos ainda precisam superar. A partir do exposto, pode ser ressaltado que a famlia assume uma posio de extrema importncia para a prtica da amamentao exclusiva. Portanto, pensar numa perspectiva de ateno integral famlia promover uma ampliao de prticas profissionais que auxiliem todos os integrantes do ncleo familiar a se tornarem sujeitos ativos no desenvolvimento de prticas que promovam o incentivo amamentao por pelo menos seis meses (Brant; Affonso; Varga, 2009).
(mulher me nutriz), exigindo que os profissionais de sade, em especial os enfermeiros da ESF, estejam preparados para atuar efetivamente em seu apoio e de seu filho quanto s questes da amamentao. Fica evidenciado, por este estudo, que as informaes nem sempre foram suficientes para garantir amamentao eficaz e respeitando os valores culturais, o que se entende como pressuposto capaz de reverter a tendncia ao desmame precoce. A partir destas reflexes sobre o aleitamento materno como ato importante para o beb e para a me, torna-se imprescindvel a participao do profissional de sade nessa interao, a fim de orient-la em sua autonomia, e a atitude em favor da importncia de amamentar o beb.
CONSIDERAES FINAIS
Considera-se, portanto, que as dificuldades inerentes amamentao que no so abordadas durante o pr-natal contribuem para o desmame precoce; que
A mulher gestante ou purpera, independentemente de experincias anteriores, vive um momento especial em sua vida e precisa ser entendida e orientada, sobretudo por aqueles que se prontificam a receb-la nos servios de sade. Observa-se a possibilidade de o desmame precoce estar relacionado aos seguintes motivos, segundo o olhar das purperas: fissuras mamilares, leite fraco, tempo de amamentao, sendo que algumas gestantes, por fora de sua cultura, no surgimento de qualquer obstculo no decorrer da amamentao, so levadas a seguirem orientaes de seus familiares. Mesmo que as mes reconheam a importncia do aleitamento materno, algumas condies as levam a procurarem complementos ou leites artificiais e, por outro lado, o despreparo dos profissionais de sade para informar as mes sobre as vantagens do leite materno pode causar impacto no sentido de as mes procurarem os leites industrializados. Diante disto, a mulher precisa ser assistida e amparada para que possa desempenhar seu novo papel na sociedade
no momento que a mulher vivencia dificuldades que impedem a amamentao exclusiva e a livre demanda, o servio de sade no procurado; e que o servio de sade encara a amamentao como um dever da mulher, uma obrigao, fazendo com que ela se sinta fracassada quando no consegue amamentar. A falta de conhecimento da me a respeito da qualidade e das vantagens do leite materno referida como uma importante causa do desmame precoce. Algumas mes precisam de ajuda para iniciar com sucesso a amamentao, sendo a educao em sade uma das estratgias observadas para auxiliar no xito desta prtica, que tende a favorecer a aquisio de conhecimentos sobre a temtica que parte das gestantes. (Freita et al., 2008). Fica ento o compromisso de fomentar polticas de sade voltadas para a educao permanente em servio, para que os profissionais possam intermediar prticas educativas durante o ciclo gravdico puerperal a fim de construir um caminho para a amamentao eficaz, bem como polticas voltadas para a operacionalizao destas prticas, devido s dificuldades da mulher trabalhadora em participar.
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Este fato configura uma prerrogativa da Organizao Mundial da Sade para Amrica Latina por entender que o cuidado com as famlias normalmente realizado pelas mulheres, que representam uma populao altamente vulnervel, tendo em vista que os indicadores de sade materna esto associados a melhores nveis de qualidade de vida e que intervir no bem-estar desse grupo uma dupla funo, pois representa tambm a melhoria da sade das crianas e das famlias (Muoz, 2007).
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Recebido: Maro/2010 Aceito: Junho/2010
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A abordagem de gnero no contexto do trabalho na ESF do municpio de Joo Pessoa (PB)

The approach for gender in the context of work in the ESF of Joo Pessoa (PB), Brazil
Kerle Dayana Tavares de Lucena 1 Ana Tereza Medeiros Cavalcanti da Silva 2 Waglnia de Medona Faustino e Freitas 3 Italla Maria Pinheiro Bezerra 4 Ana Karla Sousa Oliveira 5 Mrcia Rique Carcio 6
Enfermeira pela Universidade Federal da Paraba (UFPB); Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Modelos de Deciso e Sade da UFPB. kerledayana@yahoo.com.br
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RESUMO Objetivou-se compreender os limites e as possibilidades de transformao do modo tradicional de assistncia sade das mulheres na Estratgia de Sade da Famlia (ESF) a partir dos processos de trabalho. Foram utilizadas entrevistas com profissionais de sade e a anlise do discurso para construo da categoria: a dominao do masculino nas concepes de gnero na ESF. Evidenciou-se um dos maiores limites para avanos na perspectiva de gnero: a manuteno das concepes no enfoque biologicista, pois tais concepes so instrumentos de trabalho. As aes nos servios de sade para as mulheres precisam ser sobretudo integrais, e no apenas voltadas para reparar o dano fsico produzido. PALAVRAS-CHAVE: Identidade de gnero; Violncia contra a mulher; Trabalho. ABSTRACT The objective of this paper was to understand the limits and possibilities of transforming the traditional model of health care for women in the Family Health Strategy (FHS), based on the work processes. We conducted interviews with health professionals and used the discourse analysis theory for the construction of the category: the domination of male conceptions of gender in the FHS. A limit to the greatest advances in the gender perspective was verified: the maintenance of biology-focused concepts, because these concepts are working tools.The actions in the health services for women should be especially integral and focused not only on the repair of the physical damage. KEYWORDS: Gender identity; Violence against women; Work.
Professora Doutora; docente do Programa de Ps-Graduao em Modelos de Deciso e Sade da UFPB; Docente do Departamento de Enfermagem em Sade Pblica e Psiquiatria da UFPB. anatmc8@yahoo.com.br
2
Professora Mestre do Departamento de Enfermagem em Sade Pblica e Psiquiatria da UFPB; Aluna do DINTER (Doutorado interinstitucional). waglaniafreitas@yahoo.com.br
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Enfermeira pela Universidade Regional do Cariri (URCA); Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Modelos de Deciso e Sade da UFPB. itallamaria@hotmail.com
4
Enfermeira pela UFPB; Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Modelos de Deciso e Sade da UFPB. annahkarla@yahoo.com.br
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Professora Mestre da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). marcia.rique@gmail.com

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LUCENA, K.D.T.; SILVA, A.T.M.C.; FREITAS, W.M.F.; BEZERRA, I.M.P.; OLIVEIRA, A.K.S.; CARCIO, M.R. A abordagem de gnero no contexto do trabalho na ESF do municpio de Joo Pessoa (PB)
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I N T R O D U o
A desigualdade de gnero tem comprometido a qualidade de vida das mulheres ao se apresentar transversal a todos os aspectos de suas vidas. Disso decorre
Atualmente, a rea da sade experimenta grandes possibilidades de avano no sentido de uma aproximao dos pressupostos do Sistema nico de Sade (SUS). Uma das possibilidades desse avano pode ser a adoo de um novo processo de trabalho em sade que considere seus elementos coerentemente para, assim, potencializar as perspectivas de consolidao do SUS (Mendes, 1996). O modelo prosposto com o SUS comporta a teoria da determinao social do processo sade-doena, evidenciando a compreenso do ser humano como fenmeno constitudo por inumerveis fatores naturais e sociais das diferentes dimenses da universalidade que compem a dinmica da vida e de relaes dos seres humanos. A espcie humana constituda por homens e mulheres, seres diversos. A contradio produzida em suas relaes, que resultou na desigualdade de gnero, deve ser compreendida, explicada e combatidaem razo do prejuzo causado s mulheres, da perda de desenvolvimento de relaes sociais solidrias entre os sexos, ao ser imposta, nessas relaes, a dominncia da desigualdade em detrimento da diversidade (Berlinger, 1993). So as relaes sociais de poder construdas ao longo da histria pela desigualdade de gnero que originam e naturalizam a violncia domstica contra a mulher. Para Schraiber e DOliveira (2000), gnero todo e qualquer tipo de construo de perfis e modelos para seres humanos em homens e mulheres, expressos nas relaes destas duas categorias sociais. E a naturalizao dessa desigualdade de gnero identificada no apenas nos casos de violncia contra mulher, mas tambm no reconhecimento das disparidades entre salrios, da desproporo entre mulheres e homens nos cargos de gerncia e direo, formao dos guetos de trabalho feminino e dos feudos de trabalho masculino.
a opresso que se manifesta nas diversas violncias de gnero, como a violncia domstica e a institucional, traduzidas em violncia fsica, emocional e social realizadas de diferentes modos, como as restries participao da vida pblica social e poltica, a discriminao, a interdio da vontade sobre o destino e sobre o corpo. Em oposio a essa realidade, a igualdade entre os sexos uma possibilidade muito recente, inscrita nas lutas pela emancipao dos sujeitos histricos (individual e coletivo) e pelo reconhecimento dos Direitos Humanos, aspiraes que, mesmo nos dias atuais, ainda no so para todos (as). (Guedes, 2006). O movimento social de luta para a superao do modelo de ateno sade da mulher critica seu carter biologicista, que se revela no recorte de eleio do enfoque da sade materno-reprodutiva como principal finalidade do trabalho em sade. No entanto, aquilo que se anuncia como novo modelo ainda somente uma inteno que no se realiza na prtica profissional, mesmo nos novos servios institudos a partir do advento do SUS. Parece que mudaram os servios, mas se mantm os mesmos processos de trabalho do modelo antigo, aquele que se afirma pretender superar. Isso porque na assistncia sade das mulheres no se incorpora a perspectiva da determinao social do processo sadedoena que a abordagem de gnero comporta na rea da sade (Lucena; Silva, 2007). Esse referencial terico suporta o argumento de que gnero uma categoria sociolgica de anlise capaz de abranger a anlise da investigao entre o que se anuncia no plano da poltica e o que se realiza nas prticas profissionais, como trabalho de sade e de enfermagem como profisso dessa rea de conhecimento, pois, ao mudar a poltica e a organizao dos servios, necessrio mudar tambm os instrumentos de trabalho para que se configure
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LUCENA, K.D.T.; SILVA, A.T.M.C.; FREITAS, W.M.F.; BEZERRA, I.M.P.; OLIVEIRA, A.K.S.; CARCIO, M.R. trabalho na ESF do municpio de Joo Pessoa (PB)
A abordagem de gnero no contexto do
um novo processo de trabalho, e os conceitos constituem um dos instrumentos do trabalho em sade. Assim, na perspectiva de uma prtica generificada de ateno sade das mulheres, encontram-se as diversas possibilidades de investigao que o universo das mudanas na rea de sade e a perspectiva de gnero comportam. Neste estudo, objetivou-se destacar as concepes dos profissionais de sade da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), em Joo Pessoa (PB), sobre a compreenso de gnero que constitui os saberes empregados como instrumentos de trabalho na assistncia sade da mulher. O trabalho est subordinado s vises de mundo que o orientam para atingir sua finalidade, como afirma Silva (2003). So essas vises de mundo expressas nas posies sociais discursivas que indicam os saberes que constituem um dos instrumentos do processo de trabalho para efetivar uma assistncia integral e resolutiva, alm de indicar como esse instrumento articula-se com os demais elementos que compem o processo de trabalho. Assim, o trabalho para produzir uma assistncia efetiva na sade da mulher e garantir uma emancipao da opresso de gnero assume o estatuto de campo estratgico de mudanas. Nesse sentido, das mudanas requeridas pelo SUS, a categoria gnero informa um novo saber sobre a mulher que deve se agregar ao processo de trabalho para confirmar ou negar o carter transformador da assistncia voltada para as condies biolgicas. Portanto, o trabalho pode qualificar a assistncia em sade da mulher a partir dos saberes e tcnicas que veiculam as ideologias no sentido de legitimar ou superar o status quo.
trabalho para subsidiar a anlise. qualitativo porque busca compreender fatos no mensurveis sobre a maneira como a sociedade se relaciona com as questes entre os sexos, mas dotados de significados que podem ser investigados nas relaes sociais, como no trabalho em sade da mulher na perspectiva das transformaes propostas pela nova poltica de sade do pas (Minayo, 2006). As teorias crticas de ambas as categorias de anlise permitem explicar: a estreita relao entre sociedade, Estado e sade; a importncia da cincia e da atividade poltica dos seres humanos nas suas relaes sociais, entre as quais se encontram as relaes sociais entre os sexos e as relaes de trabalho; os limites do positivismo como concepo filosfica dominante, orientando a produo do saber na rea da sade; as contradies produzidas nas relaes sociais para produzir sade da mulher, e os limites e possibilidades de superao do modelo de assistncia dominante na rea da sade, pois, segundo Chau (1995), o modo de produo de bens e de servios para atender s necessidades humanas articula-se com todas as instncias sociais. O estudo teve como cenrio de investigao o municpio de Joo Pessoa (PB) e foi realizado em duas Unidades de Sade da Famlia (USF) pertencentes ao Distrito Sanitrio III, cuja programao compreende a assistncia sade da mulher. Para a produo do material emprico, foram considerados sujeitos desta investigao os profissionais de sade envolvidos na assistncia sade da mulher que compem a equipe de sade das unidades-cenrio do estudo. Foram entrevistados dez profissionais de nvel superior (enfermeiros,
MTODOS
dentistas e mdicos). A produo do material emprico se deu por meio de entrevista, atravs de roteiro semi-estruturado, elabo-
Este um estudo de carter descritivo e de abordagem qualitativa que tem gnero como categoria de anlise e recorre secundariamente categoria sociolgica
rado exclusivamente para esse fim, e de um caderno de campo para anotaes diversas. Os depoimentos foram gravados em fitas cassete e transcritos na ntegra, sendo
459
realizados de forma reservada para evitar constrangimentos e promover maior liberdade de resposta aos sujeitos da investigao. Para a execuo desta pesquisa, levamos em considerao a observncia preconizada pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, em vigor no pas, envolvendo Seres Humanos, atendendo dessa forma ao principio tico da autonomia (Brasil, 1996). Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba, em 28 de novembro de 2007, sob o protocolo de n 1451/07. O material emprico desta pesquisa foi analisado pela tcnica de anlise crtica do discurso proposta por Fiorin e Savioli (2002), para quem o texto um todo organizado de sentidos e um objeto integralmente lingustico e histrico, havendo trs planos na estrutura do texto: o plano superficial (lugar dos significados mais concretos e diversificados); o intermedirio (onde se definem os valores com os quais os sujeitos entram em acordo ou desacordo); e o plano profundo (onde se encontram os significados mais abstratos). O roteiro das entrevistas foi elaborado com quatro questes nucleares. A primeira indaga acerca das concepes dos entrevistados sobre o SUS e suas polticas voltadas para a sade da mulher no pas e em Joo Pessoa; a segunda refere-se ao conceito de gnero; a terceira e a quarta questionam o trabalho de cada entrevistado. A anlise do discurso sobre o enfoque de gnero nas prticas profissionais de assistncia sade da mulher nas USFs do municpio de Joo Pessoa permite investigar as concepes que representam um dos saberes constituintes dos instrumentos que orientam a processualidade do trabalho. As entrevistas foram ouvidas pelo pesquisador na presena do entrevistado, quando lhe foi perguntado se desejava modificar alguma posio. Ao trmino de cada encontro, as entrevistas eram transcritas na ntegra.
Seguindo essa orientao metodolgica de anlise, identificamos os temas predominantes nos depoimentos, o que permitiu a organizao dos blocos de significao, que orientaram a construo de duas subcategorias empricas: a desigualdade de gnero permeando as relaes profissional/cliente; as possibilidades/limites de transformao do modo tradicional de se efetivarem as relaes de trabalho em sade na perspectiva de gnero. Ao trmino dessa etapa do processo, verificamos que as subcategorias poderiam ser acolhidas em uma categoria emprica maior: a dominao do masculino nas concepes de gnero na ESF.
RESULTADOS
Categoria: a dominao do masculino nas concepes de gnero na Estratgia de Sade da Famlia O gnero sublinha tambm o aspecto relacional das definies normativas da feminilidade. Aqueles que estavam preocupados com o fato de que os estudos feministas se detinham s mulheres de forma estreita e isolada utilizavam o termo gnero para introduzir uma noo relacional no nosso vocabulrio analtico. Sendo assim, o gnero a maneira de indicar as construes sociais das ideias sobre os papis prprios dos homens e das mulheres, podendo ser definido como uma categoria social (Scott, 1991). Neste estudo, os depoimentos apresentados a seguir revelam a compreenso dos profissionais sobre a questo de gnero: [...] O homem sempre foi esse dominador [...] e fica aquela campanha de que a coisa est
460
mudando, de que a mulher est ganhando espao mas na verdade no est ganhando espao nenhum, eles to mascarando aqui, mascarando ali, faz o Dia Internacional da Mulher, e mais um momento para mascarar uma coisa que continua praticamente a mesma. (Entrevista I). Eu acho que a relao homem-mulher a mesma de anos atrs. Experincia de pais, de avs e experincias mais recentes de amigos, gente da minha gerao e de gente mais jovem do que eu, que tenho a oportunidade de ter contato, existe da mesma forma. Eu acho que hoje em dia, a mulher tem muito mais condies de saber, de conhecer e ter muito mais oportunidades de escolher que anos atrs, mas eu acho que na relao homem-mulher no houve mudana. O homem ainda continua se julgando o ser supremo, a mulher ainda, submissa, aceitando tudo [...]. (Entrevista III). Esses depoimentos manifestam que o desequilbrio do poder em favor do homem que caracteriza a desigualdade de gnero ainda predominante. Segundo Guedes (2006), essa assimetria de poder nas relaes sociais decorre de outras desigualdades que ocorrem na sociedade de forma mais ampla, determinadas por prticas que manifestam uma irregularidade ou deformao na qualidade de valores incompatveis com o iderio humanista anunciado na modernidade. A desigualdade nas relaes de poder entre homens e mulheres, com nfase no homem, encontra-se na base das relaes de violncia contra as mulheres, transcendendo a esfera da vida familiar e deslocandose tambm para a esfera pblica, como o caso do sistema de sade, no qual homens e mulheres ocupam posies hierrquicas e ambos devem ser indagados
sobre os limites das aes diante do atendimento e cuidado no contexto da violncia contra as mulheres (Lucena; Silva, 2007). Nessa perspectiva, como mostra o depoimento a seguir, as bases de posse sobre a pessoa, que caracteriza o patriarcado e a fora de dominao masculina sobre a mulher, ainda so observadas: [...] Apesar de a mulher ter sua vida de trabalho, estudo, no est to dependente do homem como antigamente, tem muitos homens que no aceitam isso [...] ento isso provoca discusses, acusaes [...] se eu uso um penteado diferente, se eu me visto bem, isso j um motivo de discusso [...] j ouvi histrias de outras mulheres que sofrem agresses por isso[...]. (Entrevista II). Podemos apreender, a partir deste depoimento, que o descontentamento do homem quanto atual condio da mulher na sociedade um fator que contribui para que a mulher seja vtima da violncia. Diante dessa realidade, Guedes (2006) considera que essa violncia pode ser explicada como um fenmeno que se constitui a partir da naturalizao da desigualdade entre os sexos. Esta no-igualdade se assenta nas categorias hierrquicas, historicamente construdas como um dos mecanismos ideolgicos capazes de legitimar o status quo, dentre os quais se encontram as classificaes sociais e, nestas, a classificao sexual. No depoimento a seguir, a culpabilizao da mulher pelas relaes de gnero aparece na busca pela redefinio do seu papel na famlia e na sociedade. A autoestima, a autossuficincia, a capacidade intelectual e a independncia econmica alcanadas pelas mulheres aparecem como elementos que ameaam a identidade masculina e so vistos como fatores que obstaculizam a unio homem-mulher.
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[...] Acho que muitas vezes ela culpada do preconceito que existe [...] H coisas que no serve para mulher, que trabalho de homem, mas muitas se metem e acabam prejudicando as relaes entre homens e mulheres. Por isso que muitas esto sozinhas [...]. (Entrevista IV). De acordo com Narvaz e Koller (2006), o papel da mulher na dinmica da desigualdade de gnero cercado de controvrsias, uma vez que comum que estas sejam percebidas como culpadas pela forma como essa relao se estabelece. Tal compreenso encontra-se na base de muitas das explicaes atribudas violncia conjugal, familiar e domstica, e constitui um desvio implcito da violncia vivida e das responsabilidades do verdadeiro agressor. A definio cultural do papel feminino ao longo da histria cria, na sociedade, espaos para o exerccio da violncia e das desigualdades de gnero. Essa violncia manifestada desde as situaes cotidianas consideradas normais, como a excluso feminina dos espaos mais qualificados do mercado de trabalho e a negao de seus desejos e direitos sobre suas vidas, at a violncia propriamente dita (Guedes; Silva; Coelho, 2007). Para Fonseca (2005), a categoria gnero possibilita a compreenso dos processos destrutivos da vida das mulheres, assim como de seus efeitos sobre a sade em suas mltiplas dimenses. Desse modo, essa categoria se reveste de potencial para explicar, luz das relaes de poder entre os sexos, o processo sade-doena das mulheres como uma produo social.
reconhece as limitaes do modelo de Sade Pblica tradicional que utiliza, sobretudo, os diagnsticos epidemiolgicos como instrumentos para identificar as necessidades de sade da populao, ignorando aquelas socialmente produzidas, como as que determinam a violncia domstica (Guedes, 2006). Tais limitaes revelam como pano de fundo o poder que as Cincias da Sade possuem de conformar concepes de sade com base em um modelo binrio dos sexos que vem constituindose como pea chave na manuteno e disseminao de preconceitos (Bandeira, Almeida, 2008). Apesar da grande polmica gerada no campo da Sade Coletiva por ocasio da implantao da ESF no Brasil, observa-se que cotidianamente essa estratgia vem se afirmando como processo instituinte capaz de contribuir com a mudana do modelo assistencial do SUS. A potencialidade para a mudana advm do contedo estratgico que possibilita o desenvolvimento do trabalho em equipe, a responsabilizao sobre um territrio, os vnculos de compromisso e de co-responsabilidade entre servios de sade, profissionais e populao (ngulo-Tuesta, 1997). A observao da realidade e os depoimentos dos profissionais de sade, sujeitos da investigao apresentados nesta pesquisa, demonstram que, embora existam polticas pblicas voltadas para as mulheres na ESF, h ainda uma distncia a ser percorrida entre os pressupostos do SUS e sua realizao na prtica profissional. Contudo, identificamos nos depoimentos dos profissionais um interesse em mudar a realidade, evidenciando as possibilidades de mudanas na assistncia sade das mulheres: [...] Precisamos fazer um pequeno grupo mul-
As possibilidades/limites de transformao do modo tradicional de se efetivarem as relaes de trabalho em sade na perspectiva de gnero A discusso construda com base na mobilizao de amplos setores da sociedade, desde a dcada de 1980,
tiprofissional, e procurar juntar essas mulheres, conversar com elas, pelo menos j seria um lugar para dar apoio. Eu acho que tem que ser um servio mais voltado para servio social e psicolgico [...]. (Entrevista V).
462
[...] Se fizessem um programa de profissionais com pessoas que se interessem pelo assunto, j que existem programas de planejamento familiar, de hipertenso, programas de tantas outras coisas, poderia ter mais um [...]. (Entrevista II). No eixo discursivo, a ESF conclama a construo de uma nova maneira humanizada e solidria de operar a sade, compreendendo-se humanizao em um sentido ampliado (resolutividade, equidade, acesso, autonomia, solidariedade e cidadania). Entretanto, apesar de os princpios e diretrizes do SUS estarem esboados no campo do conhecimento, o campo da operao ainda tem muito a percorrer, ou seja, necessita incorporar seus fundamentos. Cabe ressaltar que a implantao de uma nova poltica pressupe mudanas em vrios nveis (poltico, institucional, organizacional e pessoal), o que exige tempo, vontade poltica e recursos de vrias ordens (Schraiber; Doliveira, 2000). Um dos grandes desafios para a consolidao do SUS a partir da reorientao no modelo assistencial vigente diz respeito efetivao do princpio da integralidade no cotidiano dos servios de sade, uma vez que a materializao desse princpio possibilitar aes que se contraponham ao reducionismo, fragmentao e objetivao de servios e dos sujeitos, caractersticas do modelo tradicional de assistncia sade (Bandeira; Almeida, 2008). Para DOliveira et al. (2009), a assistncia deve ser integral porque se trata de acolher a violncia como problema em toda a sua complexidade, pensando na promoo da no-violncia, preveno e cuidado aos casos tanto da perspectiva do tratamento de suas consequncias como da especificidade do setor sade na abordagem do problema da violncia em si, pois sendo um tema complexo e interdisciplinar, leva necessria multiprofissionalidade e intersetorialidade da ateno. Nesse sentido, trata-se de uma deciso assistencial em que a mulher usuria deve ser considerada o centro da
tomada das decises para a ateno e deve participar dessas decises referentes ao seu cuidado. Nesse sentido, embora necessria, a ampliao das equipes de assistncia mulher, sob uma tica de multiprofissionalidade por si s, no garante transformaes efetivas na lgica de ateno sade das mulheres, pois essas equipes podem, muitas vezes, atuar reafirmando desigualdades de poder na relao entre homens e mulheres, orientando-se por uma viso da mulher que a restringe ateno a seus ciclos reprodutivos e que a dilui em seu contexto familiar. A integralidade da ateno estaria, portanto, condicionada a mudanas qualitativas na assistncia sade da mulher que sofreram violncia (Bandeira; Almeida, 2008). Desta forma, necessrio considerar a violncia domstica contra as mulheres como algo relacionado desigualdade e aos conflitos derivados de transformaes recentes nas relaes de gnero, e tambm como rompimento da comunicao interpessoal, devendo todas as aes caminharem a uma maior equidade de gnero e com a possibilidade de comunicao interpessoal noinstrumental, podendo contribuir para sua diminuio (Doliveira et al., 2009). preciso, portanto, qualificar essas equipes de modo que possam lanar mo da abordagem de gnero no enfrentamento da violncia contra as mulheres. Ainda, se faz necessrio ir alm do mero agrupamento de profissionais em um mesmo espao, a fim de superar a fragmentao do conhecimento e da assistncia, ao estabelecer estratgias de dilogo e articulao permanentes entre as diferentes reas de conhecimento. Nesse contexto, tornam-se necessrias polticas pblicas transversais perspectiva de gnero, articuladas com outros setores da sociedade, tais como os Ministrios da Justia, da Educao, da Sade, do Planejamento, entre outros, que devero atuar no sentido de transformar as relaes, incorporando a ideia de que os Direitos das Mulheres so Direitos Humanos (Tavares, 2000).
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Os discursos revelados nos textos de alguns informantes deste estudo demonstram que o contexto social ainda desfavorvel para as mulheres, conforme o depoimento a seguir: [...] Voc tem mulher que dorme num cmodo com a famlia inteira. A nossa proposta dar subsdios para que a pessoa tenha qualidade de vida, mas o contexto social no permite [...]. (Entrevista VI). O saber instrumental que orienta as prticas profissionais ainda est voltado para tratar, sobretudo, os danos fsicos, dificultando o enfrentamento do problema que extensivo ao espao pblico. Segundo Silva (2003), a inadequao do saber instrumental um dos empecilhos para o desenvolvimento de um processo de trabalho transformador da realidade. De acordo com Bandeira e Almeida (2008), a linguagem dos sintomas e diagnsticos no d conta do universo multifatorial da violncia de gnero. Assim, a incorporao da violncia contra as mulheres como problema de Sade Pblica exige o redimensionamento da compreenso de sade e doena, de modo a incorporar as linguagens de gnero para a sade e, a partir desta, reconhecer homens e mulheres em suas particularidades e necessidades. Nesse sentido, transformaes nas aes e servios de sade devem estar associadas a processos contnuos de sensibilizao e capacitao dos profissionais, de modo a habilit-los a gerir adequadamente seus processos de trabalho sob a orientao da integralidade e equidade na ateno sade. A esse respeito, Fonseca (2005) afirma que as prticas sociais no mbito do trabalho em sade podem reproduzir as condies de dominao ou agir no sentido de transform-las. A autora afirma ainda que, para haver uma prtica generificada na assistncia sade da mulher, ou seja, para que o processo de trabalho em sade da mulher opere
com seu potencial transformador, imprescindvel que os profissionais assumam a politicidade intrnseca prtica em sade, abrindo mo da suposta noo de neutralidade cientfica; compreendam que essa politicidade somente ser transformadora se for garantida a participao das mulheres; possibilitem o estabelecimento de sistemas de comunicao direta com as mulheres que sejam capazes de identificar realidades que escapam queles que emitem a fala autorizada; produzam conhecimentos que abdiquem de sua conotao predominantemente biologicista, androcntrica, branca e adulta, em favor de estudos/pesquisas que levem em conta a diferenciao social como determinante dos fenmenos estudados. As aes de preveno apontadas pelos profissionais como passveis de serem desenvolvidas nos servios de sade so fundamentalmente de educao e orientao tanto individual como coletiva, estas ltimas relativas aos grupos de mulheres implementados nas unidades de sade, atravs de uma aproximao maior, de conversas e de realizao de palestras e reunies peridicas com esses grupos: [...] Por meio de palestras, orientaes, que possam orientar a buscar recursos, isso de certa forma a gente faz, desde o momento que voc diz para a mulher que, se ela convive com algum, ela tem direitos. Eu acho que nunca demais, eu acho que pode ser mais abrangente, criar [...] vamos dizer, cursos, orientaes especficas de pessoas que atendam mais esses casos [...]. (Entrevista IV). [...] O profissional de sade respeitado porque ele est mais perto, primeiro dizer que ela no precisa aturar aquilo, segundo a questo do direito, sabe? [...], botar isso na cabea das pessoas que elas tm direito [...] Porque dizer que elas tm direitos a alguma coisa, voc chegar e dizer,cara! Eu tenho mesmo? (Entrevista II).
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Em alguns relatos, observamos que a abordagem da violncia domstica realidade nas prticas cotidianas dos servios, desenvolvendo aes com nfase na preveno primria da violncia domstica, estando, portanto, direcionadas para o conjunto de mulheres, incluindo aquelas que sofreram violncia, a fim de educar, orientar e conscientiz-las sobre seus direitos. Contudo, no h uma referncia direta preveno secundria, por meio da qual seria possvel que as mulheres atendidas nos servios de sade fossem revitimizadas pelos parceiros ou permanecessem em situaes de violncia. Os programas de atendimento voltados para a violncia domstica contra as mulheres tratam predominantemente das consequncias imediatas, fato que obscurece a importncia da preveno primria da violncia, atravs de medidas que impeam que venha a se produzir e reproduzir. Por estar prxima ao lcus da violncia domstica, a ESF de fundamental importncia para o desenvolvimento de aes que possibilitem o empoderamento das mulheres e, consequentemente, a construo de relaes de gnero igualitrias na preveno da violncia praticada contra as mulheres (Guedes; Silva; Coelho, 2007). Os profissionais de sade vm melhores possibilidades para desenvolver aes educativas de preveno primria, ou seja, um trabalho que promova mudanas nos papis de gnero em detrimento de aes concernentes preveno secundria da violncia contra a mulher no mbito domstico, o que significa a atuao direta dos profissionais com as mulheres em situaes de violncia. Os depoimentos que se seguem apresentam essa caracterstica: [...] para voc trabalhar preveno no precisa saber o que est acontecendo ou no. Voc vai trabalhar de forma integral, por exemplo, preveno de cncer, voc no vai trabalhar somente com aquelas pessoas que tm predisposio, mas sim com todos. Eu acho que no caso
da preveno da violncia tem que ser da mesma maneira [...]. (Entrevista V). [...] Quando um caso de violncia est em suas mos, j se consumou, a mulher sofreu ou est sofrendo, a que eu acho que fica mais difcil para voc lidar com aquele caso, encaminhar, ajudar realmente aquela mulher, intervir [...]. (Entrevista VII). A perspectiva do SUS tem tornado visveis vrias possibilidades de mudanas na rea de sade no pas, tais como uma crescente tomada de conscincia da efetivao e da consolidao de um sistema de sade orientado por princpios revestidos de contedos e valores inovadores com o conceito ampliado de sade, ao intersetorial e integralidade da ateno e dos cuidados de sade (Guedes, 2006). O setor sade compreende um espao privilegiado para o enfrentamento da violncia contra a mulher. Nesse sentido, os profissionais de sade assumem papel importante na identificao e registro de casos de violncia, desde que no se limitem a quantific-la, mas, antes, busquem estabelecer com as mulheres uma relao de confiana que possibilite a identificao e acolhimento de seus problemas, inclusive orientando-as na busca por outros setores, visto que a complexidade desse fenmeno requer aes e servios que extrapolam o setor sade (Bispo; Almeida; Diniz, 2007). O enfrentamento da condio de risco e submisso qual a mulher vtima de violncia est exposta, tendo em vista o rompimento do ciclo da violncia, requer a constituio de uma rede articulada de apoio que vise, entre outras coisas, a superar o isolamento em que comumente se encontra e que facilita em muito o controle do agressor (Narvaz; Koller, 2006). Segundo a Organizao Pan-Americana de Sade (2001), contudo, so poucas as estratgias cuja eficcia tem se mostrado com rigor. No h programas suficiente-
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mente orientados para a preveno primria da violncia, principalmente nos pases em desenvolvimento. Alm disso, a ateno mulher que sofre em decorrncia desse fenmeno deve ser dada em vrios nveis e por mltiplos setores. Tendo em vista que os servios de sade so os principais espaos procurados por elas, devem estar preparados para receber e atend-las de forma integral e articulada com os demais setores necessrios. Nesse contexto, DOliveira et al. (2009) consideram que a finalidade ltima do trabalho com violncia contra a mulher seja o fortalecimento das mulheres e a emancipao de todos os envolvidos (populao e profissionais), e no apenas o alvio da dor e o tratamento dos sintomas e agravos consequentes violncia, o que reorientaria os objetivos mais tradicionais de base biomdica do trabalho profissional em sade. No entanto, necessria uma forma de agir com uma importante dimenso interativa, baseada na escuta, na orientao, no acolhimento, com nfase na comunicao entre mulher usuria e profissionais, na direo de projetos assistenciais construdos em conjunto para cada caso, tendo como referncia a garantia de direitos e a emancipao. Diante do exposto e considerando os processos de trabalho como um dos pilares que do suporte ao conceito da categoria modelo de assistncia, argumentamos que o trabalho que qualifica a ateno sade da mulher na perspectiva de gnero precisa superar o modelo de ateno limitado reproduo biolgica que ainda caracteriza a maioria dos processos de trabalho das prticas em sade da mulher, mantendo-se fiel concepo positivista de cincia.
sade sobre a abordagem de gnero no contexto do trabalho na ESF. Retomamos aqui, especialmente, a discusso sobre a violncia de gnero, no enfoque das representaes (ideologias) de gnero e o papel dos servios de sade na violncia domstica. Para os participantes deste estudo, a deciso por aes de sade para as mulheres em situao de violncia responde a uma necessidade histrica do movimento feminista, e no, como se poderia esperar de gestores/ as da sade, a uma demanda da sociedade por estar relacionada com questes de Sade Pblica, qualidade de vida e uso mais racional dos recursos pblicos destinados promoo da sade para a populao. Os profissionais chamaram a ateno para as mudanas na relao homem-mulher, a partir da participao feminina na fora de trabalho. Ainda que essas mudanas no tenham sido radicais, a entrada das mulheres no mundo pblico lhes permitiu melhorar suas condies de autonomia e redefinir os papis de gnero no mbito domstico. Por outro lado, esses depoimentos mostram as tenses e dificuldades na redefinio dos papis de gnero porque a independncia da mulher, no somente a econmica, mas tambm a psicolgica, pode ameaar a identidade masculina e o poder no interior da famlia. Destacamos a necessidade da capacitao dos profissionais em questes de gnero para proporcionar-lhes um conhecimento terico e consciente que possa ser utilizado para orientar suas prticas profissionais. Apontamos a importncia de que os servios de sade desenvolvam aesno somente que reparem o dano fsico produzido, como tambm que as intervenes sejam mais integrais a fim de que reconheamos que a violncia de gnero precisa
CONCLUSES
de uma abordagem mais ampla, possibilitando que as mulheres enfrentem e superem essa realidade. Entretanto, qualquer proposta que pretenda ser encaminhada atravs
O objetivo fundamental deste trabalho foi apontar aspectos relevantes das concepes dos profissionais de
dos servios de sade deve considerar o que os seus profissionais de sade pensam sobre esse problema.
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Recebido: Novembro/2009 Aceito: Julho/2010
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Apoio matricial como tecnologia em sade

Matrix support as technology in health
Cludia Maria Filgueiras Penido 1 Marlia Alves 2 Roseni Rosngela de Sena 3 Maria Imaculada de Ftima Freitas 4
Psicloga; Mestre em Psicologia Social pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Doutoranda em Sade e Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG; Coordenadora do apoio matricial em sade mental da Prefeitura de Santa Luzia, MG. claudiapenido@uol.com.br
1
RESUMO Trata-se de ensaio que tem como objetivos: descrever o arranjo organizacional do apoio matricial s equipes de referncia a partir de reviso bibliogrfica sistematizada e relacionar o apoio matricial classificao tipolgica das tecnologias em sade em duras, leve-duras e leves, com base na caracterizao de Merhy. Propusemo-nos a responder questo: de que maneira o apoio matricial pode ser compreendido como uma tecnologia em sade? Conclumos que o apoio matricial uma espcie de tecnologia hbrida que mescla tecnologia leve e leve-dura. Seu carter transversal atua como resistncia sua captura total pela tecnologia dura da estrutura organizacional, legitimando-o como ferramenta a favor da humanizao em sade no Sistema nico de Sade (SUS). PALAVRAS-CHAVE: Administrao de servios de sade/tendncias; Equipe de assistncia ao paciente; Gesto de recursos. ABSTRACT This is an essay presenting two main objectives: to describe the organizational arrangement of matrix support to reference groups by means of a systematized bibliographic review, and to relate the matrix support to the typological classification of health technologies in: hard, soft-hard or soft, based on Merhys criteria. Our proposition is to answer: how can matrix support be understood as a health technology? The conclusion is that matrix support is a hybrid technology that mixes soft and soft-hard technologies. Its transversal character plays a role of resistance against its full capture by the organizational structures hard technology, providing it with characteristics of a tool that favors the humanization of health in Single Health System (SUS, acronym in Portuguese). KEYWORDS: Health services administration/Trends; Patient care team; Resources management.
Professora do Programa de PsGraduao em Enfermagem da UFMG; Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo. marilix@enf.ufmg.br
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Professora do Programa de PsGraduao em Enfermagem da UFMG; Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo. rosenisena@uol.com.br
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Professora do Programa de PsGraduao em Enfermagem da UFMG; Doutora em Cincias da Educao pela Universit de Bordeaux II, Frana; Orientadora do trabalho. peninhabh@yahoo.com.br
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Penido, C.M.F.; Alves, M.; Sena, R.R.; Freitas, M.I.F.
I N T R O D U o
Neste artigo, propusemo-nos, ento, a responder: de que maneira o apoio matricial pode ser compreendido como uma tecnologia em sade?
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade, instituda desde 2003, uma proposta para enfrentar o desafio de tomar os princpios do Sistema nico de Sade (SUS) no que eles impem de mudana dos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade. Neste contexto, ao lado da equipe de referncia, o apoio matricial considerado ferramenta indispensvel para a humanizao da ateno e da gesto em sade (Brasil, 2004). O apoio matricial visto como um novo arranjo organizacional na rea da sade que opera de forma transversal, produzindo e estimulando: [...] padres de relao que perpassam todos os trabalhadores e usurios, favorecendo a troca de informaes e a ampliao do compromisso dos profissionais com a produo da sade. (Brasil, 2004, p. 6). Dentre os objetivos do apoio matricial, poderamos destacar a excluso da lgica do encaminhamento; o favorecimento do exerccio interdisciplinar e o cuidado integral em sade; o aumento da capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local e a racionalizao do acesso e do uso de recursos especializados. Considerando que o apoio matricial uma tecnologia relativamente recente dentro das propostas do Ministrio da Sade (Brasil, 2004) e que avaliao de tecnologias tem sido considerada rea prioritria de pesquisa no Brasil (Brasil, 2006a, 2008), este artigo objetivou: descrever o arranjo organizacional do apoio matricial s equipes de referncia, a partir de reviso bibliogrfica sistematizada, e relacionar o apoio matricial classificao tipolgica das tecnologias em sade (Merhy, 2007b): duras, leve-duras e leves.
O interesse pelo tema partiu da experincia de uma das autoras como coordenadora do apoio matricial em sade mental a equipes de sade da famlia, no municpio de Santa Luzia (MG).
METODOLOGIA
Realizamos, inicialmente, uma reviso bibliogrfica sistematizada para rever a produo cientfica acerca da tecnologia do apoio matricial em sade. Utilizamos as bases de dados Lilacs e Medline, sem limite de data. Para a base Lilacs, utilizamos como estratgia de busca: ([MH](Equipe de Assistncia ao Paciente or Prestao Integrada de Cuidados de Sade or Programa Sade da Famlia or Ateno Primria Sade) or [TW](psf or (equipe and (interdisciplinar or cuidado)) or (sistemas and (prestaao or cuidados) and integra$))) and ([MH](Administrao de Servios de Sade or Gesto em Sade or Inovao Organizacional or Capacitao de Recursos Humanos em Sade or Educao Continuada) or [TW](matric$ or (capacidade and organizacional) or (apoio and especializado) or (gesto and trabalho))), sendo encontradas 144 ocorrncias. Foram lidos todos os resumos disponveis e identificados sete artigos de interesse. A partir da leitura desses textos, estabelecemos como base deste estudo os artigos do autor mais relevante sobre o assunto (Campos, 1998, 1999; Campos; Domitti, 2007), o qual assina trs dos artigos escolhidos, dois dos quais foram tambm selecionados na busca feita na base Medline. A estratgia de busca utilizada para o Medline foi: matrix[TIAB] and (Interprofessional
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Relations[MESH:NoExp] OR Public Health Administration [MESH]). Foram encontrados 46 artigos e lidos todos os resumos disponveis. Identificamos dez artigos de interesse e, aps sua leitura, selecionamos dois para comporem o conjunto de referncias para este trabalho. Alm de tais textos, tomamos como referncia a cartilha do Ministrio da Sade sobre Apoio matricial e equipe de referncia (Brasil, 2004), considerando-a orientadora para as prticas matriciais no mbito do SUS. Identificamos no primeiro artigo escrito por Campos (1998) a apresentao do que ele chama de dispositivos organizacionais originais (novos ou reconceitualizados), dentre os quais se inclui a Equipe de Referncia e o Apoio Matricial. Assim, adotamos este marco inaugural do tema na literatura especializada, ainda que a sua apresentao possa se dar de forma reconceitualizada, o que implica, de qualquer forma, uma nova abordagem. Alm disso, circunscrevemos o estudo aos artigos brasileiros. Esta foi a metodologia usada para compor o conjunto de referncias (trs artigos e uma cartilha) nas quais nos basearemos para descrever o arranjo organizacional do apoio matricial e articul-lo classificao tipolgica das tecnologias em sade, segundo Merhy (2007b). Entendemos que o esforo de situar o apoio matricial no campo das tecnologias em sade pode, por um lado, fazer avanar a teorizao sobre um recurso ainda pouco explorado na literatura e, por outro, esclarecer os limites e possibilidades deste dispositivo em sade.
[...] medicamentos, equipamentos, procedimentos tcnicos, sistemas organizacionais, educacionais e de suporte, programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a ateno e os cuidados com a sade so prestados populao. (Brasil, 2006b). Neste campo, identificamos a contribuio de Merhy (2007a e b) como importante base terica na tentativa de sistematizar o apoio matricial como uma tecnologia. Merhy (2007a) apresenta sua concepo sobre tecnologia em sade mencionando o trabalho de um arteso-marceneiro. Ele explica que, embora um arteso precise fazer uso de alguns componentes para construir uma cadeira, por exemplo, necessrio que ele tenha certo modo de saber fazer, para juntar os componentes a fim de transform-los em um produto especfico. Tal transformao se d graas a certo modelo de organizao do processo, que seria a ao do marceneiro dentro de certa forma de trabalhar. Tanto a sabedoria do marceneiro-arteso de ser marceneiro, quanto as ferramentas das quais se utiliza so componentes de um tipo de trabalho que Merhy chama de morto, resultados de um trabalho anterior ao trabalho em ato do marceneiro. Por trabalho vivo, Merhy entende o trabalho criador do marceneiro, ao do seu trabalho vivo em ato sobre o que lhe ofertado como trabalho morto, concebendo o trabalho vivo como quase plenamente capturado por foras institudas. Tomando como eixo norteador o trabalho vivo em ato, fora que opera em processo e em relaes, Merhy
AS TECNOLOGIAS EM SADE E A CONTRIBUIO DE EMERSON MERHY
realiza o que chama de nova compreenso sobre o tema da tecnologia em sade, tomando para anlise detalhada as interfaces entre os sujeitos institudos, seus mtodos de ao e o modo como esses sujeitos se relacionam.
De acordo com o Ministrio da Sade (2006b), tecnologias em sade so definidas como:
Sua inteno pensar as tecnologias que possam tanto redefinir os processos de captura do trabalho vivo em
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ato quanto tornar mais pblicos os processos que governam a sua direcionalidade. Como parte desse esforo, o autor prope uma classificao das tecnologias envolvidas no trabalho em sade. Elas seriam de trs tipos:
(2007b)? Na sequncia, descreveremos o arranjo do apoio matricial para, em seguida, situ-lo em relao classificao das tecnologias.
CAMPOS E A REFORMULAO DO [...] leve (como no caso das tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto como uma forma de governar processos de trabalho); leve-dura (como no caso de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo; dura (como no caso de equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais) [...] (Merhy, 2007b, p.121, grifo nosso). Cabem, neste momento, algumas consideraes sobre a tecnologia leve, dada a sua afinidade com as estratgias recomendadas para se operar a humanizao no SUS. Merhy (2007a) toma a tecnologia leve como produtora de relaes interseoras, como no caso do acolhimento e vnculo. Usando o termo interseor, designa o que se produz nas relaes entre sujeitos, no espao das suas intersees, que um produto que existe para os dois em ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo. Diferentemente do espao de uma fbrica, onde se pretende capturar o trabalho vivo na linha de montagem do produto final, o autor constata que em um Centro de Sade no possvel obter estratgias totalmente competentes na captura plena do trabalho vivo, a qual no s seria difcil e restrita, mas impossvel pela prpria natureza tecnolgica deste trabalho. Dessa forma, como poderamos situar a estratgia do apoio matricial s equipes de referncia, segundo a classificao de tecnologias proposta por Merhy Nas referncias selecionadas para este estudo, identificamos que Campos (1998) discutiu o apoio matricial pela primeira vez em artigo que apresenta o que chama de inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade, ao qual d o nome de Gesto colegiada centrada em equipes de sade. O mtodo faz parte do desafio de construir uma alternativa operacional de gesto para o modelo de ateno do SUS como alternativa ao mtodo taylorista de gesto, tendo como preocupaes a produo qualificada de sade, a sobrevivncia do sistema e a realizao dos trabalhadores. Neste artigo, Campos (1998) prope a modificao do organograma dos servios de sade, extinguindose os departamentos e as sees recortadas segundo as profisses, para que sejam criadas Unidades de Produo, cada qual reunindo um coordenador e uma equipe multiprofissional envolvida com um mesmo tipo de trabalho. Recomenda-se que tais equipes tenham uma Superviso Matricial, superviso entendida como processo de reflexo crtica e de educao permanente. Tal trabalho poderia assumir um carter mais tcnico, atravs do apoio de especialistas, ou mais instrumentalizador do processo de mudana, embora os supervisores no tivessem poder de deliberao. Campos (1998) recomenda, ainda, que nenhum paciente fique sem um profissional de referncia, o qual seria apoiado pelos demais trabalhadores articulados em movimentos matriciais, como nas interconsultas, por exemplo. Em suma, os trabalhadores operariam um prinCONCEITO DE APOIO MATRICIAL
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cpio de funcionamento ao mesmo tempo democrtico e produtor de responsabilidades muito bem definidas. A construo de uma alternativa operacional de gesto para o modelo de ateno do SUS retomada de outra forma pelo autor em seu segundo artigo (Campos, 1999). Dessa vez, proposta uma reelaborao do conceito de organizao matricial do trabalho baseada na experincia de algumas equipes de trabalhadores que, inspirados pela metodologia organizacional proposta anteriormente por ele (refere-se a 1989, sem citar referncia bibliogrfica), puderam criticar os conceitos e tecnologias dela derivadas. Defende, assim, um novo arranjo organizacional para o trabalho em sade chamado equipes de referncia e apoio especializado matricial. Tal arranjo se justificaria pela aposta de que: [...] potencializaria alteraes na subjetividade e na cultura dominante entre o pessoal de sade por meio de uma valorizao concreta e operacional das diretrizes de vnculo teraputico (Pichon-Rivire, 1988; Campos, 1992); transdisciplinaridade do saber e das prticas (Japiassu, 1976; Nunes, 1995; Almeida Filho, 1997; Passos
e
no so espaos episdicos de integrao horizontal, mas passem a ser a estrutura permanente e nuclear dos servios de sade, saindo do eixo horizontal e compondo o esqueleto de sustentao das organizaes de sade em seu eixo vertical, mediante diretrizes do vnculo teraputico com o usurio. No eixo horizontal estaria a linha de apoio matricial, composta por profissionais distintos, cuja lista de atividades e procedimentos oferecidos, bem como respectivas indicaes, deve ser de conhecimento de todos os trabalhadores. Para utilizao de tais servios, supe-se uma concordncia do terapeuta de referncia, do apoiador matricial e do usurio. A aposta que tal oferta possibilite a composio interdisciplinar dos projetos teraputicos individuais, sem dissolver a responsabilidade sobre os casos. Anos mais tarde, em artigo de 2007, em coautoria com Domitti, Campos refere-se s equipes de referncia e apoio matricial tanto como arranjo organizacional quanto como metodologia de trabalho, os quais passaram a ser adotados por programas do Ministrio da Sade como Sade Mental, Ateno Bsica/Sade da Famlia e Humaniza-SUS (Campos; Domitti, 2007). Numa abordagem prtica, os autores apontam trs planos fundamentais nos quais se pode desenvolver tal arranjo: troca de conhecimento e de orientaes entre equipe e apoiador; atendimentos e intervenes conjuntas entre profissional de referncia e apoiador; atendimentos ou intervenes complementares especializadas do prprio apoiador. Ponto comum entre os planos o princpio de que a equipe de referncia permanece responsvel pela conduo dos casos, mesmo quando algum tipo de apoio especializado se faz necessrio (Campos; Domitti, 2007). Dessa forma, o apoio matricial tanto oferece retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia, partindo-se do pressuposto de
Benevides Barros, 1998); e
o de gesto das organizaes como dispositivo para produo de grupos de sujeitos (Campos, 1998). (Campos, 1999). Campos (1999) prope uma subverso da tradio das estruturas matriciais, radicalizando a tnue reforma sugerida pelo que identifica como escola matricial . Em
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sua reelaborao do conceito de organizao matricial do trabalho, o autor faz uma inverso em relao ao esquema original, mais especificamente quanto ao que seria permanente e ao que seria transitrio nos servios de sade. Dessa vez, defende que as equipes de referncia
1
Refere-se a Neuhauser (1972) e Motta (1987), dentre um conjunto de autores ligados teoria contingencial e ao estruturalismo.
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que nenhum especialista poder isoladamente assegurar uma abordagem integral (Campos; Domitti, 2007). O termo matriz finalmente se torna mais claro neste artigo, quando afirma que ele: [...] carrega vrios sentidos; por um lado, em sua origem latina, significa o lugar onde se geram e se criam coisas; por outro, foi utilizado para indicar um conjunto de nmeros que guardam relao entre si quer os analisemos na vertical, na horizontal ou em linhas transversais. Pois bem, o emprego desse nome -matricial- indica essa possibilidade, a de sugerir que profissionais de referncia e especialistas mantenham uma relao horizontal e no vertical, como recomenda a tradio dos sistemas de sade. (Campos; Domitti, 2007, p. 402). O termo apoio, por sua vez, indicaria a maneira de operar tal relao horizontal no mais com base na autoridade, mas em procedimentos dialgicos (Campos; Domitti, 2007). Depois de descrever o arranjo organizacional do apoio matricial s equipes de referncia a partir de reviso bibliogrfica sistematizada e retomar a classificao tipolgica das tecnologias em sade (Merhy, 2007b), como poderamos pensar o apoio matricial em relao classificao tipolgica de Merhy (2007b) sobre as tecnologias em sade?
Seu carter hbrido se sustenta em uma combinao de tecnologia leve e leve-dura. Como tecnologia leve, contribui para a potencializao da autonomia do sujeito implicado no processo de produo da sade, seja ele trabalhador ou usurio. Considerando-se que um sujeito demanda abordagens fundadas em singularidades e dotadas de criatividade, o apoio matricial exige a emergncia do que Merhy (2007a) chama de relaes interseoras, as quais possibilitam o lugar do novo e das possibilidades de interveno. Alm disso, a proposta de tomar o apoio matricial tanto como um arranjo organizacional quanto como metodologia de trabalho (Campos; Domitti, 2007) revela uma aposta na gesto como forma de governar processos de trabalho, caracterstica da tecnologia leve. Entretanto, o prprio conceito de apoio matricial se construiu a partir de ampla teorizao, seja como arranjo de gesto ou metodologia (Campos; Domitti, 2007), constituindo um saber referencial para operar as prticas de apoio especializado s Equipes de Sade da Famlia (Brasil, 2004), o que pode aproxim-lo de uma tecnologia leve-dura. Alm disso, a metodologia matricial recorre frequentemente ao uso de saberes institudos no apoio s equipes de referncia quando se serve da epidemiologia ou da clnica psicanaltica, por exemplo. Campos (1998) aponta um desafio para as equipes no sentido de serem capazes de lidar com os saberes estruturados sem permanecerem presas em suas cadeias de controle fundamentalista (Campos, 1998). Se no se pode prescindir do uso do trabalho morto dos saberes ins-
APOIO MATRICIAL: A LEVEDURA DE UMA TECNOLOGIA PARA HUMANIZAO DA ATENO E DA GESTO
titudos, preciso certo cuidado para que o trabalho vivo no seja por ele capturado. Mas o apoio matricial tambm no seria considerado uma tecnologia dura, entendido como parte de uma estrutura organizacional?
Parece-nos que, como tecnologia em sade, o apoio matricial se constitui de forma hbrida e transversal.
Campos (1998) identifica o apoio matricial, no primeiro de seus artigos selecionados, como um dis-
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positivo organizacional original (novo ou reconceitualizado). Lembremos a noo de dispositivo tal como definida por Baremblitt (1992, apud Campos, 1999, p. 394): montagem ou artifcio produtor de inovaes que gera acontecimentos, atualiza virtualidades e inventa o Novo Radical. Tomado dessa forma, um dispositivo aparece como uma combinao variada de recursos que altera o funcionamento organizacional, mas que no faz parte da estrutura das organizaes, introduzindo-se com o objetivo de instaurar algum processo novo (Campos, 1999). Ora, tal caracterstica inerente transversalidade prpria do dispositivo do apoio matricial s equipes de referncia, a qual produz e estimula padres de relao que perpassam todos os trabalhadores e usurios, favorecendo a troca de informaes e a ampliao do compromisso dos profissionais com a produo de sade (Brasil, 2004). Campos (1999), entretanto, critica a adoo de dispositivos matriciais provisrios que no se traduzem em alteraes da estrutura organizacional permanente de sade. a partir dessa crtica que ele justifica a inverso da estrutura organizacional, defendida pela chamada escola matricial e comum s tradicionais estruturas de sade, propondo tomar a equipe de referncia no eixo vertical. Considerando a proposta de Campos (1999), perguntamo-nos: como poderia o apoio matricial conservar sua dimenso inovadora ao se tornar um recurso permanente? Conclumos que o carter transversal do dispositivo o responsvel pela resistncia sua captura total pela tecnologia dura da estrutura organizacional. A transversalidade, para Baremblitt (1996), uma dimenso do devir que no se reduz nem ordem hierrquica da verticalidade nem ordem informal da horizontalidade nas organizaes. Partindo desse ponto, sugerimos que o eixo matricial poderia atuar em algum ponto entre a horizontalidade e a verticalidade, perpas-
sando trabalhadores e usurios de forma transversal, a fim de favorecer a troca de informaes e ampliaes do compromisso dos profissionais com a produo de sade, como aponta a cartilha da PNH (Brasil, 2004). Pensamos que s dessa forma o apoio matricial seria capaz de deflagrar efeitos transversais inventivos e libertrios, tal como Baremblitt (1996) caracteriza um dispositivo. Revela-se, assim, o carter dialtico do apoio matricial: trata-se de um dispositivo da estrutura organizacional que no se deixa absorver por ela, operando aquilo a que Merhy se referiu como a possibilidade de fuga do institudo (Merhy, 2007a), o que inviabiliza sua classificao como uma tecnologia dura, ao mesmo tempo em que o autentica como uma espcie de levedura que instiga uma prtica criativa. Entendemos que a resistncia que opera possibilita ao apoio matricial ser compreendido como uma ferramenta indispensvel humanizao dos servios, humanizao definida assim como propem Benevides e Passos (2005): [...] conceito-experincia que, ao mesmo tempo, descreve, intervem [sic.] e produz a realidade nos convocando para mantermos vivo o movimento a partir do qual o SUS se consolida como poltica pblica, poltica de todos, poltica de qualquer um, poltica comum. (Benevides; Passos, 2005, p. 393). preciso apostar que a prpria gesto pode ser concebida como um campo tecnolgico que contribui para a plasticidade das organizaes, permitindo a expresso do trabalho vivo (Merhy, 2007a). Dessa forma, alm de constituir uma tecnologia hbrida do tipo leve e leve-dura, o apoio matricial pode fomentar a levedura das ideias e prticas vivas, mantendo-se uma estratgia to efervescente quanto transversal.
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R E F E R N C I A S
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Recebido: Outubro/2008 Aceito: Maio/2010
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Ateno farmacutica em meio rural: uma anlise sobre o uso de frmacos na comunidade de Campos Elseos no municpio de Montes Claros (MG)
Pharmaceutical care in rural areas: an analysis of the use of drugs in the community of Campos Elseos, Montes Claros (MG)
Carla Patrcia Alves Xavier 1 Valmari Flix de Souza 2 Cristina Andrade Sampaio 3
Graduada em Farmcia pela Faculdade de Sade Ibituruna (Fasi). carlapattricia@yahoo.com.br

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RESUMO Esta pesquisa teve por objetivo verificar o uso de plantas medicinais pela populao de Campos Elseos, Montes Claros (MG), Brazil, e a necessidade de ateno farmacutica. Trata-se de estudo de carter qualitativo que utilizou como instrumento de coleta de dados um roteiro semiestruturado aplicado a dez indivduos, assistidos pela Estratgia de Sade da Famlia no meio rural de Campos Elseos que fazem ou fizeram uso de plantas medicinais, utilizam servios prestados por raizeiros ou curandeiros, e medicamentos alopticos sem indicao mdica. PALAVRAS-CHAVE: Ateno farmacutica, Pesquisa qualitativa; Plantas medicinais. ABSTRACT This research aimed to verify the use of medicinal plants by the population of Campos Elseos, Montes Claros (MG), Brazil, and the need for pharmaceutical care. This was a qualitative study that applied semi-structured questionnaires to ten individuals, assisted by the Health Strategy for the Family in rural areas from Campos Elseos, who use or have used medicinal plants, services provided by salespeople or healers, and allopathic medicines without medical advice. KEYWORDS: Pharmaceutical care, Qualitative research; Plants, medicinal.
Graduado em Zootecnia pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB); graduado em Farmcia pela Fasi. felixzoo@hotmail.com
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Orientadora; Mestre em Epidemiologia pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM); Doutoranda em Cincias da Sade pela Unifesp-EPM. cristina.sampaiofasi@gmail.com
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XAVIER, C.P.A.; SOUZA, V.F.; SAMPAIO, C.A. municpio de Montes Claros (MG)
Ateno farmacutica em meio rural: uma anlise sobre o uso de frmacos na comunidade de Campos Elseos no
I N T R O D U o
Porm, no h estudos cientficos que garantam a baixa ou at mesmo ausncia de componentes txicos nessas plantas (Veiga Junior, 2008).
A assistncia farmacutica um processo multidisciplinar que tem como um dos objetivos principais o acesso do paciente a medicamentos aos quais necessitam. A assistncia farmacutica envolve todos os profissionais da rea da sade, como mdicos, enfermeiros, farmacuticos, entre outros. Engloba gestores e profissionais envolvidos em todas as atividades clnicas (prescrio, dispensa, incluindo ateno farmacutica, administrao, seguimento e adeso) e gerenciais (seleo, programao, aquisio, armazenamento e distribuio) relacionadas assistncia farmacutica. A ateno farmacutica uma prtica recente da atividade farmacutica que tem como prioridade a orientao e o acompanhamento farmacoteraputico e a relao direta entre o farmacutico e o usurio de medicamentos. prestada exclusivamente pelo profissional farmacutico, que deve ser visto como parte essencial na garantia do acesso a e uso racional de medicamentos, lembrando que, para garantir esse acesso e a assistncia farmacutica, so requeridos profissionais qualificados. Atualmente, nos grandes centros, a ateno farmacutica prestada a pacientes e/ou clientes em hospitais, farmcias e drogarias uma realidade que aproxima o profissional de sade aos membros da sociedade carentes de informaes no que tange ao uso racional de frmacos. Todavia, no meio rural, a realidade contrasta com o meio urbano no que diz respeito ateno farmacutica, visto que mais comum a utilizao de chs, ditos remdios caseiros, para tratamento de diversos tipos de enfermidades pela populao, hbito herdado de seus antepassados. As plantas medicinais, por serem produtos naturais, so usadas indiscriminadamente, devido crendice popular de serem inofensivas haja vista a sua origem.
Outro fator relevante a no-distino do que planta medicinal, fitoterpico e medicamento aloptico, pois a planta medicinal todo vegetal que contm substncias que possam ser empregadas para fins teraputicos; os fitoterpicos so todos os medicamentos obtidos e elaborados empregando-se exclusivamente matrias-primas vegetais ativas com fins curativos, e os alopticos so os medicamentos oficinais ou magistrais (Akisue; Oliveira, 2005, p. 110). Vale ressaltar que o uso em conjunto de medicamentos alopticos, fitoterpicos e plantas medicinais pode causar interaes nem sempre desejveis.
MATERIAIS E MTODOS
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, realizado na comunidade de Campos Elsios, zona rural de Montes Claros (MG), distanciando-se por 10 km. A comunidade possui 499 pessoas atendidas pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF) que pertence microrea do Bairro Jardim Primavera. A Equipe de Sade da Famlia composta por um mdico, um enfermeiro, um tcnico em enfermagem e cinco agentes comunitrios de sade (Brasil, 2009). A pesquisa descritiva, segundo Gil (2002), tem como objetivo primordial a descrio das caractersticas de determinada populao ou fenmeno, ou mesmo o estabelecimento de relaes entre variveis. Uma de suas caractersticas mais significativas a utilizao de tcnicas padronizadas de coleta de dados, tais como a entrevista e a observao sistemtica. Os sujeitos da pesquisa eram usurios da Unidade Bsica de Sade (UBS) com mais de 18 anos e residentes
XAVIER, C.P.A.; SOUZA, V.F.; SAMPAIO, C.A.
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no meio rural. Outros critrios relacionaram-se ao uso de plantas medicinais na forma de chs, garrafadas, utilizao dos servios prestados por raizeiros, curandeiros e, ainda, ao uso de medicamentos alopticos sem orientao de profissional da rea da sade. Optou-se pela pesquisa qualitativa por se tratar de uma realidade que no pode ser quantificada, uma vez que ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, e que corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis (Minayo, 2004, p. 105). A pesquisa qualitativa permite ao pesquisador maior aprofundamento das questes que se prope a estudar, no se preocupando com a generalizao dos resultados, conforme se preconiza nas pesquisas quantitativas (Siqueira et al., 2006). A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas gravadas, utilizando um roteiro de entrevista semiestruturada dirigida a dez usurios da ESF. As entrevistas foram gravadas a partir do consentimento dos entrevistados, tendo durao mdia de 25 minutos. Segundo Turato (2003), a entrevista semiestruturada usada quando o pesquisador conhece a maioria das questes a perguntar, mas no pode predizer as respostas, alm de favorecer a obteno de dados referentes aos mais diversos aspectos da vida social acerca do comportamento humano. Para a realizao da pesquisa, um termo de consentimento livre e esclarecido foi elaborado com vistas a atender aos princpios ticos definidos pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) atravs da resoluo 196/96 para pesquisa com seres humanos e pela resoluo CRF 417/2006 do Cdigo de tica Profissional Farmacutico. O projeto foi aprovado atravs do parecer n 1464/09. O termo de consentimento livre e esclarecido foi dirigido a todos os participantes, que autorizaram, alm
da gravao das entrevistas, a divulgao dos resultados obtidos a partir dos dados coletados. Garantiu-se o anonimato dos participantes da pesquisa. Os dados foram analisados aps repetidas leituras das entrevistas transcritas, assimilando todo o material e procedendo sua categorizao, pois, de acordo Bardin (1977), na etapa de categorizao que o pesquisador qualitativo define como classificar os elementos constitutivos de um conjunto, por diferenciao e, seguidamente, por reagrupamento segundo o contedo do material.
DESENVOLVIMENTO
A ateno farmacutica uma realidade nos centros urbanos do Brasil, visto que a atuao do profissional farmacutico no se limita dispensao de medicamentos, mas direciona-se s necessidades dos pacientes/clientes no sentido de sanar dvidas sobre a farmacoterapia de maneira geral. De acordo Ivama et al. (2002), a assistncia farmacutica um conjunto de aes desenvolvidas pelo farmacutico e por outros profissionais de sade voltadas promoo, proteo e recuperao da sade tanto no nvel individual como no coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial. Normalmente, os cuidados aos pacientes/clientes e a preocupao que se deve ter com o uso racional dos medicamentos no so levados em considerao por parte dos profissionais da rea da sade. Observa-se que, durante a terapia medicamentosa, so identificados problemas relacionados aos medicamentos (PRMs) e dificuldades na adeso ao tratamento farmacolgico, os quais esto relacionados s questes familiares e sociais, e tm contribudo para o no-sucesso teraputico, sendo, portanto pontos-chave a serem considerados durante a ateno farmacutica (Foppa et al., 2008).
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No passado, a presena do farmacutico em drogarias ou farmcias como responsvel tcnico era vista apenas como uma formalidade imposta pelo artigo 15 da lei n 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Na dcada de 1990, foi observada a consolidao da farmcia clnica no Brasil e no mundo, fato que culminou com a valorizao do farmacutico no desempenho da funo da prtica da ateno farmacutica, como proposta concreta de (re)aproximar definitivamente o farmacutico do paciente/cliente (Storpirtis et al., 2008, p. 402). Atualmente, o profissional tem contato direto com o usurio, orientando-o sobre a farmacoterapia racional visando a resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da sua qualidade de vida. O exerccio da profisso promove interao social, compreenso e entendimento da clientela, de suas caractersticas pessoais, diferenas individuais, limites e complexidade. Contudo, a participao do farmacutico no meio rural um paradoxo em face da inexistncia da atuao do profissional em prol da sade e do bem-estar da populao agrria. Sendo assim, nota-se uma populao carente no que tange ao uso correto de frmacos, bem como conservao, armazenamento e fidelidade farmacoterapia e suas interaes, sejam eles frmaco-frmaco ou frmaco-alimento. Tortora, Funk e Case (2005) afirmam que os antibiticos so produtos que tm sido muito mal utilizados no mundo devido inexistncia de profissionais bem treinados, principalmente nas reas rurais. Segundo Rezende e Cocco (2002), a utilizao da fitoterapia, que significa o tratamento pelas plantas, vem de pocas remotas. A referncia mais antiga de que se tem conhecimento data de mais de 60 mil anos. Lakatos e Marconi (1982) citam que, no meio rural, os hbitos, costumes e ocupaes so transmitidos de pais a filhos. Dessa forma, inevitvel que o uso de
plantas medicinais por essa populao ocorra at os dias atuais, sendo que o agravante maior reside no fato da procura por curandeiros, benzedeiras e raizeiros para cura de doenas, desde a mais simples molstia at mesmo algo mais grave, como cncer. O consumo de plantas medicinais se baseia na tradio familiar e se tornou prtica generalizada na medicina popular (Brasileiro et al., 2008). O uso das prticas alternativas em sade tem persistido, dentre outros motivos, pela dificuldade de acesso assistncia de sade por parte da populao, que no tem suas demandas e necessidades atendidas, e tambm por opo pessoal (Rezende; Cocco, 2002). As plantas medicinais representam fator de grande importncia para a manuteno das condies de sade das pessoas, apesar da no-comprovao da ao teraputica de vrias plantas utilizadas popularmente (Tomazzoni; Negrelle; Centa, 2006). O uso das plantas juntamente com rituais religiosos nas crenas populares e a ausncia de testes clnicos em humanos que comprovassem as atividades farmacolgicas da maioria dos extratos vegetais foram alguns dos principais motivos que levaram ao ceticismo da comunidade mdica quanto prescrio dos fitomedicamentos (Veiga Junior, 2008). O conhecimento popular em relao s plantas medicinais no pas tem sua origem provavelmente nos antepassados indgenas, nos europeus ou nas razes africanas. Este processo de miscigenao gerou uma diversificada bagagem de usos para as plantas e seus aspectos medicinais, que sobreviveram de modo marginal at a atualidade (Rezende; Cocco, 2002). De acordo com Dias (1996, apud Simes et al., 2004), o Brasil o pas com a maior diversidade gentica vegetal do mundo, com mais de 55 mil espcies catalogadas. Segundo Rates (2001, apud Cordeiro; Chung; Sacramento, 2005), dos 252 frmacos essenciais sele-
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cionados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), 11% so de origem exclusivamente vegetal e uma parcela significativa preenchida por medicamentos semissintticos obtidos a partir de precursores naturais. Brasileiro et al. (2008) afirmam que o estudo de plantas medicinais, a partir de seu emprego pelas comunidades, pode fornecer informaes teis para a elaborao de estudos farmacolgicos, fitoqumicos e agronmicos sobre estas plantas, com grande economia de tempo e dinheiro. Apesar de o uso de fitoterpicos ser economicamente vivel, no cabe populao fazer seu uso de forma indiscriminada sem uma orientao do profissional detentor do conhecimento tcnicocientfico. Simes et al. (2004) afirmam que, no Brasil, as plantas do gnero Phyllanthus (Euphorbiaceae) tm sido empregadas na medicina popular para o tratamento de clculo renais e urinrios, infeces intestinais, diabetes e hepatite. O uso da babosa (Aloe vera) para preveno do cncer algo corriqueiro entre os membros sociais do meio rural. Anlise fotoqumica da folha da babosa revelou a presena de compostos de natureza antraquinnica, as alonas e uma mucilagem constituda por um polissacardeo de natureza complexa (Lorenzi; Matos, 2002, p. 314-315). Segundo Akisue e Oliveira (2005), a babosa bastante cultivada em diversos lugares do mundo com vistas produo de mucilago, muito utilizado em cosmtica. De acordo com Wichtl (1989; apud Simes et al., 2004), dentre as drogas vegetais contendo derivados antracnicos, os aloes apresentam maior atividade laxativa. O preparo de medicamentos caseiros com a folha da babosa no meio rural no se restringe ao uso tpico, sendo mais apreciado por essa populao o uso sistmico. Essa uma situao bastante preocupante j que os compostos antraquinnicos so txicos quando
ingeridos em dose alta (Lorenzi; Matos, 2002, p. 314-315). Outro problema no menos importante a crendice popular de que se vegetal natural, bom, se no fizer bem, mal no faz. Muitas plantas possuem princpios txicos. O uso indiscriminado pode trazer problemas (Akisue et al., 2005, p. 110). Entretanto, essa crena dificilmente contradita, uma vez que as evidncias cientficas sobre intoxicaes ou efeitos colaterais dificilmente chegam ao alcance dos usurios deste tipo de farmacoterapia. Porm, Silveira (2007; apud Silveira; Bandeira; Arrais, 2008) afirma que os fitoterpicos so geralmente misturas complexas de vrias plantas, e pouco se conhece sobre sua toxicidade e, particularmente, o perfil de reaes adversas, adulterao, contaminao, preparao incorreta, estocagem inadequada e uso inapropriado. Alm da toxicidade, que pode ser causada por uso contnuo e inadequado de plantas medicinais, pode haver interaes indesejveis que determinam reduo do efeito ou resultado contrrio ao esperado, aumento na incidncia e na gama de efeitos adversos e no custo da terapia, sem incremento no benefcio teraputico (Cordeiro; Chung; Sacramento, 2005). Por outro lado, os medicamentos fitoterpicos tambm podem ocasionar interaes medicamentosas, porm, ao contrrio das plantas medicinais, eles so caracterizados pelo conhecimento da eficcia e dos riscos de seu uso, assim como pela reprodutibilidade e constncia de sua qualidade. Sua eficcia e segurana so validadas atravs de levantamentos etnofarmacolgicos de utilizao, documentaes tcnico-cientficas em publicaes ou ensaios clnicos (Brasil, 2004). Salienta-se que, com o conhecimento necessrio e aes bem planejadas, possvel prevenir os erros e danos causados ao paciente, melhorando a qualidade de assistncia prestada no cuidado sade (Kawano et al. 2006).
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RESULTADOS E DISCUSSO
mais foi receitado por eles (mdicos). (E2) Eu tomo que o mdico passa, receitou pra
Esta pesquisa possibilitou o contato com um campo de pesquisa eminentemente rural que, apenas no ano de 2007, passou a ser atendida por uma UBS. A Unidade pertence microrea do bairro Jardim Primavera e conta com um mdico, um enfermeiro, um tcnico em enfermagem e cinco agentes comunitrios de sade (Brasil, 2009). Salienta-se que a referida Unidade de Sade no possui em seu quadro de funcionrios um farmacutico. A interpretao das entrevistas semiestruturadas possibilitou conhecer o universo de significados elaborados pela comunidade sobre a automedicao em suas diferentes formas, a influncia cultural do uso de plantas medicinais, crenas e religiosidades, o uso de chs, e a assistncia farmacutica e sua relevncia.
mim, eu tomo. (E3) [...] sempre quando eu preciso eu vou no mdico [...] (E5) [...] quando tem qualquer coisa, sempre eu vou no mdico. (E6) Esses remdios tudo a passado pelo mdico. (E9) Automedicao atravs de plantas medicinais A ausncia do conhecimento em relao s propriedades farmacolgicas das plantas medicinais, bem como o seu consumo concomitante aos medicamentos tradicionais (alopticos) sem aviso ao mdico e a falta do conhecimento sobre os efeitos medicinais e txicos
Automedicao A automedicao definida como o uso de medicamentos sem prescrio mdica, quando o prprio paciente/cliente decide qual frmaco vai usar (Kovacs; Brito, 2009). Todavia, na comunidade de Campos Elsios foi observado que os entrevistados assistidos pelo PSF no possuam o hbito de se automedicar. A automedicao inadequada, tal como a prescrio errnea, pode acarretar efeitos indesejveis, enfermidades iatrognicas e mascaramento de doenas evolutivas, representando, portanto, problema a ser prevenido (Arrais et al., 1997). A eu tomo remdio direto. Mas eu pego a no posto de sade. De vez em quando o mdico vem aqui [...] (E1)
das plantas so fatores preocupantes da automedicao (Albuquerque; Hanazaki 2006; Veiga Junior. et al. (2005) apud Veiga Junior, 2008). As plantas medicinais podem ser txicas e as interaes entre frmacos e os componentes qumicos presentes nas plantas medicinais e nos medicamentos fitoterpicos podem causar alteraes plasmticas dos frmacos e, consequentemente, mudanas nos seus perfis de eficcia e/ou seguranas (Alexandre; Bagatini; Simes, 2008). Segundo Kovacs e Brito (2009), as plantas medicinais participam da lista de insumos utilizados para a automedicao, porm os habitantes da comunidade da pesquisa acreditam que o uso de infuses vegetais no caracteriza uma automedicao, acreditando que esteja diretamente associado ao uso de medicamentos alopticos. No, eu sempre tomo ... S remdio caseiro sem
Eu to tomando comprimido agora pra presso,
procurar o mdico [...] que eu gosto de um cha-
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zinho de vez em quando, um chazinho de erva cidreira, um ch de favaquinha [...] (E1).
Foi minha me que ensinou. (E3). Quem ensinou foi o povo mais velho, o pessoal
de hortel, puejo, desses trem que eu tomo ch. (E3).
mais velho vai ensinando os outros. (E4). [...] eu via a minha me d esses remdios [...]
Eu gosto, sempre a gente faz um chazinho [...] (E4).
(E5). Meus pais, meus avs, n. (E6).
Eu s tomo algum chazinho caseiro [...] (E6). Ah! Com a minha me. Minha me fazia. (E8). Ns toma ch caseiro, de erva cidreira, capim santo. Folha de lima. (E7). [...] alguns que eu tomo a, que s vezes serve pra alguma coisa, uns chs, umas coisa assim [...] (E10). A influncia cultural no uso de plantas medicinais O consumo de plantas medicinais tem base na tradio familiar e tornou-se prtica generalizada na medicina popular (Brasileiro et al. 2008). Nas comunidades rurais, os hbitos, costumes e ocupaes so transmitidos de pais a filhos, principalmente o conhecimento sobre indicaes de plantas medicinais como terapia medicamentosa, tendo origem provvel nos antepassados indgenas, nos europeus ou nas razes africanas (Rezende; Cocco, 2002). Rezende e Cocco (2002) afirmam que construo desta terapia alternativa de cura surgiu da articulao dos conhecimentos dos indgenas, jesutas e fazendeiros. Este processo de miscigenao gerou uma diversificada gama de usos para as plantas e seus aspectos medicinais, que perduraram de modo marginal at a atualidade. Ah! Isso vem dos criador [refere-se aos seus pais] [...] e o que eles me ensinou a gente era isso. (E2). De vez em quando, mesmo por causa de gripe a gente toma. O ch que eu costumo tomar Eu sei que eu tomo diversos deles [...] pra gripe mesmo. (E2). Ch versus gripe Veiga Junior (2008) afirma que o ceticismo da comunidade mdica quanto prescrio dos fitomedicamentos reside na ausncia de testes clnicos em humanos que comprovem a atividade farmacolgica da maioria dos extratos vegetais. Contudo, a prtica do uso de plantas medicinais na comunidade predominante, sendo utilizado exclusivamente para prevenir ou para o alvio dos sintomas da gripe. A gripe (Influenza) uma doena infecciosa aguda causada pelo vrus Influenza, de distribuio universal, e que h sculos cursa com epidemias entre os seres humanos (Martinez, 2009). Salienta-se que, com o advento das polticas pblicas de sade, a populao com idade acima de 60 anos imunizada com a vacina contra o vrus da gripe. Isso o natural que a gente foi criado. (E9). Isso os pessoal mais veio ai, que fala. (E10).
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mesmo por causa disso [...] Mas de vez em quando eu gripo, eu tomo ch. (E3). [...] s vezes a gente gripa, s vezes a gente faz um chazinho [...] (E4). Quando d uma gripe na gente mesmo, a gente toma esses chazinhos caseiros a, resolve [...] (E6). s vezes a gente faz um ch, de erva cidreira, um ch de limo que diz que bom pra gripe, n. (E8). Pra gripe bom, um timo remdio. . Inclusive limo cortado em cruz e cozido com sal um timo remdio pra gripe. (E9). Crenas e religiosidades De acordo com Alves (1997), em reas rurais de certas regies do pas, as prticas populares de cura so ainda frequentes e tm conseguido se manter, mesmo com a presena da medicina acadmica. H pessoas que, ao mesmo tempo ou de forma alternada, procuram benzedeiras, usam chs, fazem simpatias, aderem fervorosamente a uma religio e/ou seguem o tratamento prescrito pelo mdico (Barbosa, et al., 2004). O ser humano tende a ser e a viver de acordo com suas crenas (Barbosa, et al., 2004). [...] sempre quando um coisa assim eu vou no mdico. Agora ch a gente toma assim, s vezes tem um tero uma reza ai ns fazemos um ch [...] benzer at que a gente benze, at que passar o ramo nas pessoas que chegam aqui [...] A gente pega os raminhos l no mato, uns trs raminhos e comea falar as palavras, ai a pessoa se sente bem. (E5)
[...] tem o benzedor que benze aqui de olhado [...] Tinha uns velhinhos, mas eles passaram para outra religio. (E7) Tem um homem ali [curandeiro] [...] ele dava umas garrafas, umas coisa de remdio. S tem uma mui ali, Maria que diz que reza, se a pessoa tiver com dor de cabea [...] a mui encheu um litro dgua ps em cima da cabea dele e benzeu, levou dois dias ele agradeceu: dona, sarou a minha dor de cabea (E8) Dizem que tem esses macumbeiro vi ai, que mexe com isso, mas eu pra mim no acredito nisso no. (E10) Assistncia farmacutica A Unidade Bsica de Sade da comunidade de Campos Elseos tem prestado uma assistncia farmacutica que, segundo Ivama et al. (2002), um conjunto de aes desenvolvidas pelo farmacutico e por outros profissionais de sade voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto no nvel individual como no coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial. , sempre a moa que entrega a gente o medicamento [...] a gente consulta e vai l no posto pra pegar o remdio, ento a moa indica como que toma, pra no errar. (E1). Orientam sim. Falam os horrios de tomar eles. [...] Explicam como que eu tomo eles [medicamentos]. (E2). Tem hora que fala. (E3). Elas ensinam tudo. (E8).
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Relevncia da assistncia farmacutica Na equipe da ESF da comunidade de Campos Elseos no existe farmacutico para prestar a ateno farmacutica, uma atividade que engloba aes especficas desse profissional no contexto da assistncia ao paciente visando promoo do uso racional de medicamentos (Ivama et al., 2002, p. 16-17). Vale ressaltar que, no momento em que o farmacutico assume responsabilidades no cuidado ao paciente por meio da prtica da ateno farmacutica, so identificados inmeros problemas relacionados aos medicamentos (PRMs) e dificuldades na adeso ao tratamento farmacolgico (Foppa et al., 2008). Todavia, mesmo sem a atuao do farmacutico para a promoo da ateno, as aes de assistncia farmacutica desenvolvidas por outros profissionais da rea de sade, como mdicos, enfermeiros e tcnicos em enfermagem tm demonstrado eficcia e importncia para os membros sociais da comunidade. Acho necessrio, porque a gente que no estudou, no tem prtica, essas coisas, quando eu chego eu costumo at anotar pra mim no esquecer o que elas falou. (E1). Sem eles informar, no tem entendimento. (E2). Eu acho necessrio, tem hora que elas [atendentes da ESF] explicam bem, pra mim tomar os remdio [...] (E3). Ajuda, porque a gente toma tudo certinho. Tem hora que a gente toma o remdio no na hora certa, ento elas fazem os horrios tudo certinho. (E7). importante, a a gente pega os remdio tudo certinho, n? (E8).
CONCLUSO
Embora os entrevistados afirmassem que no se automedicavam, mas possuam o hbito de tomar ch para tratamento e/ou alvio dos sintomas da gripe, a ingesto de plantas medicinais na forma de extrato ou infuso caracteriza uma automedicao; visvel que a populao rural cr que automedicao se restringe unicamente ao uso de medicamentos alopticos sem a devida prescrio mdica. A utilizao de remdios ditos caseiros comum e tem origem em seus antepassados, assim, o conhecimento de que o ch tem suas propriedades curativas est diretamente relacionado a conhecimentos passados de pai para filho, permanecendo at os dias atuais. Contudo, atualmente so usadas exclusivamente para o tratamento da gripe. Para os moradores da comunidade, o uso de chs, banhos e infuses, alm de benzimentos e rezas, uma prtica popular de cura utilizada por rezadeiras ou curandeiros. fato que os indivduos da comunidade de Campos Elseos, atendida pela ESF, recebem uma assistncia farmacutica condizente e relevante. Contudo, nada substitui a ateno farmacutica. Evidencia-se a necessidade de uma farmacoterapia segura, sejam elas alopticas ou na forma de plantas infusionadas, prevenindo-se acidentes que possam causar danos sade dessa populao. Ressalta-se que plausvel que a devida ateno farmacutica seja prestada por um profissional que detenha conhecimentos tcnicos e cientficos sobre o uso racional de medicamentos alopticos, fitoterpicos, plantas medicinais; problemas relacionados aos medicamentos (PRMs); interaes medicamentosas e aceitao da farmacoterapia por parte do paciente.
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R E F E R N C I A S
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Recebido: Setembro/2009 Aceito: Maio/2010
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Concepes de sade de Agentes Comunitrios de Sade: uma contribuio para reflexes acerca do saber/fazer em sade no SUS
Community Health Agents health conceptions: a contribution for reflections about health knowledge/actions of SUS
Viviane Milan Pupin1 Crmen Lcia Cardoso2
Psicloga; Mestre em Cincias pela Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (USP). vivianepupin@pg.ffclrp.usp.br
1
RESUMO Este artigo objetivou analisar as concepes de sade de Agentes Comunitrios de Sade (ACS) que trabalham em Ncleos de Sade da Famlia da cidade de Ribeiro Preto (SP). As concepes dos ACS apontam uma viso ampliada do conceito de sade, englobando determinantes como aspectos emocionais, lazer, trabalho, atividade fsica e saneamento, mas tais conceitos ainda aparecem permeados por uma lgica prescritiva em que o ACS detm um saber que se transforma em poder dizer ao outro o que deve ou no deve fazer para obter ou manter sua sade. Considera-se importante a reflexo sobre tais concepes para viabilizar prticas mais humanizadas em sade, em conformidade com os princpios do SUS. PALAVRAS-CHAVE: Agente Comunitrio de Sade; Programa Sade da Famlia; Sistema nico de Sade; Processo sade-doena. ABSTRACT The aim of this article was to analyze the health conceptions of Community Health Agents (CHA) working in Family Health Centers of Ribeiro Preto, So Paulo, Brazil. The CHAs conceptions reveal a broader view of the health concept, which covers aspects related to emotions, leisure, work, physical activity and sanitation that are still permeated by a prescriptive logic in which the CHA hold a knowledge that changes into being able to tell others what they should or should not do in order to attain or maintain health. A reflection on these conceptions is believed to be important in order to make humanized health practices more feasible, in agreement with the principles of the National Health System (SUS, in Portuguese). KEYWORDS: Community Health Agent; Family Health Program; National Health System; Health-disease process.
Professora Doutora da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da USP carmen@ffclrp.usp.br
2
* Agncia financiadora: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp).
PUPIN, V.M.; CARDOSO, C.L.
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I N T R O D U o
O PSF visa reorientar o modelo de assistncia sade e consolidar os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), a saber: universalidade, a equidade e a in-
O Movimento Sanitrio Brasileiro traz novas proposies no mbito da sade, enfatizando conceitos como bem-estar e qualidade de vida, repensando o conceito de sade e promovendo consequentes mudanas do modelo assistencial. O cenrio brasileiro sofreu influncia de movimentos internacionais, nos quais aes de promoo de sade so privilegiadas na tentativa de reorientar os modelos assistenciais visando reduo de gastos e melhora nas condies de vida. Dentre os vrios encontros com essa temtica e diretriz para a sade, destaca-se a Conferncia de Alma-Ata e a Conferncia sobre promoo de sade em Ottawa. No Brasil, ressalta-se a VIII Conferncia Nacional de Sade por contar, pela primeira vez durante uma Conferncia Nacional de Sade, com a participao da sociedade civil nas deliberaes sobre polticas de sade (Escorel; Bloch, 2005). Na referida Conferncia, o conceito de sade foi problematizado, destacando-se os determinantes sociais da sade, ou seja, as condies de vida e de trabalho de indivduos ou grupos, incluindo alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade (Buss; Pellegrini Filho, 2007). A sade passa, ento, a ser vista no mais em sua negatividade, como a ausncia de doena, sendo inserida uma dimenso social da sade, o que implica ser conquistada pela populao atravs de suas lutas cotidianas. Na tentativa de oferecer aes de preveno de doena e promoo da sade aos indivduos e famlia de forma integral e contnua, contrariamente ao modelo tradicional centralizado na doena e no hospital, que privilegia aes curativas e uma medicina de alto custo, foi criado em 1994, pelo Ministrio da Sade, o Programa Sade da Famlia (PSF) (Brasil, 2000).
tegralidade, ou seja, todo brasileiro tem direito ao acesso s aes de promoo, preveno e recuperao da sade. Alm disso, proposta como diretriz: a composio de uma rede regionalizada na qual os municpios tm autonomia para administrar seus recursos, investindo de acordo com as necessidades locais; a hierarquizao com a organizao do servio de sade por meio de nveis crescentes de complexidade tecnolgica; a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo, e a participao social. As equipes mnimas de sade do PSF so compostas por um mdico generalista (ou da famlia), um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, e de quatro a seis agentes comunitrios residentes na comunidade em que atuam. Recentemente, as equipes passaram a incorporar um odontlogo e um atendente de consultrio dentrio ou um tcnico de higiene dental. Alm disso, outros profissionais, como assistentes sociais e psiclogos, tambm podem ser includos de acordo com as necessidades do local onde a equipe se encontra inserida (Brasil, 2000). Uma caracterstica peculiar dos Agentes Comunitrios de Sade (ACSs) o fato de pertencerem comunidade em que trabalham e no terem exigncias de um conhecimento tcnico prvio especfico para o exerccio da profisso. Pertencer comunidade pressuporia familiaridade com os problemas, permitindo realizar aes de educao em sade, identificao de fatores de adoecimento e proposio de estratgias mais eficazes, resultando numa maior eficincia de aes e conquista de confiana dessa comunidade (Nunes et al., 2002). Em tal contexto, aposta-se na figura do ACS como profissional que, com a tarefa de acompanhar a famlia mensalmente longitudinalmente colabora com sua prtica na construo de um novo modelo de sade,
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mais integral e humanizado. Considera-se que as concepes de sade modelam prticas e, assim, conhecer as concepes deste profissional no contexto da sade torna-se importante uma vez que se objetivam transformaes nas prticas em sade cada vez mais pautadas pelo estabelecimento do vnculo e pela integralidade do cuidado. Sendo assim, diante das especificidades do ACS e das mudanas propostas no conceituar e fazer sade, objetivou-se analisar as concepes de sade dos ACSs para descrever quais concepes embasam a prtica desse profissional, e refletir acerca do seu saber/fazer.
da Universidade, o que acreditamos ter impacto tanto na formao dos profissionais que compem essas equipes quanto dos alunos/estagirios que tambm esto inseridos nestes Ncleos. Cabe ressaltar que, de acordo com a metodologia qualitativa de pesquisa, o nmero de participantes no pretende ser representativo do universo pesquisado, mas busca-se o aprofundamento e a abrangncia da compreenso do objeto pesquisado, sendo que a amostra ideal seria aquela capaz de refletir a totalidade do problema em suas mltiplas dimenses (Minayo, 2004). Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais abertas realizadas no local de trabalho dos
MTODO
ACSs, seguindo o mtodo proposto por Figueiredo (1998). Num primeiro momento, solicitou-se ao participante que refletisse sobre um tema e redigisse tudo
O presente trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Sade Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Trata-se de estudo qualitativo de natureza exploratria, sobre as concepes de sade dos ACSs. Foi composto por uma amostra intencional, ou seja, foram escolhidos como participantes os ACSs que trabalhavam h pelo menos um ano nos Ncleos de Sade da Famlia da cidade de Ribeiro Preto, vinculados USP (n=5). Utilizou-se como critrio de incluso no estudo estar trabalhando h pelo menos um ano nos Ncleos, devido ao interesse em analisar as concepes de sade pautadas na prtica do trabalho como ACS. Cada Ncleo de Sade da Famlia referido possua cinco ACSs, sendo 25 o nmero total de agentes que trabalhavam nesses Ncleos. Tendo em vista que todos os ACSs contemplavam o critrio estabelecido de tempo de trabalho, foi realizado um sorteio aleatrio de dois Agentes Comunitrios de cada Ncleo, totalizando dez Agentes. Um ACS no sorteado demonstrou interesse em participar do estudo e optouse por realizar essa entrevista, totalizando, portanto, 11 entrevistas. Os cinco Ncleos contam com a participao
o que pensasse sobre o assunto. Aps a redao das associaes, realizou-se um dilogo reflexivo sobre o que foi escrito, ou seja, o pesquisador procurou refletir com o participante sobre o significado de cada associao em sua perspectiva. No presente estudo, solicitou-se aos participantes que refletissem sobre o tema sade. As entrevistas tiveram durao de aproximadamente 30 minutos, sendo gravadas em udio e transcritas na ntegra. Para garantir a fidelidade do discurso, as transcries foram revisadas pelo pesquisador. Foi realizada uma anlise temtica de contedo, seguindo trs etapas: pr-anlise; explorao do material e tratamento dos resultados; inferncia e interpretao (Bardin, 2006). A apresentao dos resultados foi feita por meio de fragmentos dos discursos dos ACSs.
RESULTADOS
A anlise foi realizada por meio de leituras flutuantes e do agrupamento e reagrupamento do
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contedo das entrevistas, sendo ressaltados os temas considerados relevantes para o objetivo da pesquisa, ou seja, temas que explicitem as concepes de sade dos ACSs, a saber: aspectos emocionais; lazer; trabalho; moradia e infraestrutura, alimentao e atividade fsica. De forma geral, a sade percebida de maneira ampliada, no apenas como a ausncia de doena. Nesse sentido, as concepes de sade perpassam a sade fsica, a sade mental e a sade social.
T doente mentalmente... ... tem as doenas do corpo, n... do corpo fsico, mas, pra mim, t doente s vezes, assim, eu t so, no tenho nada, mas a cabea t a mil, t pensando bobagem... no consegue um relacionamento com uma outra pessoa, t sempre agressivo, t sempre p da vida, t querendo matar o que t na frente, entendeu? Isso, pra mim, ser doente. (ACS2). Eu acho, assim, que existem vrios tipos de estar
porque eu acho assim, voc ter sade no s voc no ter uma doena, que voc precise tomar um remdio e ir no mdico. um conjunto de coisas mesmo. Que voc tendo um emprego, voc tendo... podendo sustentar sua famlia, dando pelo menos o bsico do que comer, o estudo dos seus filhos. Tudo isso, esse conjunto de coisas, faz com que voc tambm tenha um pouco de sade, n. (...) Eu acho que sade no s a ausncia da doena mesmo. um conjunto mesmo. (ACS7). Falar em sade para os ACSs entrevistados envolve, como relatado acima, mais do que a preocupao com o biolgico e com a medicalizao. Os aspectos citados na concepo de sade vo alm do mal fsico, englobando aspectos emocionais, lazer, trabalho, moradia e infraestrutura, alimentao e atividades fsicas.
doente. A pessoa pode assim, t doente, ser uma doena diagnosticada, uma coisa pra ela ir l e tomar um remdio. Uma dor em tal lugar, uma presso alta, entendeu? E, e pode ser, assim, tambm, uma coisa da cabea... que disso da tambm pode vir outras causas, outras coisas, pode vir outros problemas. (ACS1). Os ACSs descrevem as doenas da cabea em contraposio s doenas fsicas. So descritas como consequncias de uma srie de comportamentos que envolvem: ausncia de relacionamentos entendidos como saudveis, agressividade e presena de pensamentos ruins. Alm disso, as doenas da cabea so descritas como no-pontuais e no-curveis atravs da medicalizao, sendo apontadas como fatores determinantes de outros problemas, incluindo os biolgicos. No relato abaixo, observa-se que o cuidado da alma e do esprito apontado pelos ACSs como uma forma de cuidado psquico, contrapondo, novamente, a doena fsica doena psquica. Ainda, como j mencionado
Aspectos emocionais O tema aspectos emocionais relaciona-se a uma concepo de sade apontada pelos ACSs como no restrita apenas a fatores biolgicos, mas percebida de maneira ampliada, associando fatores emocionais aos determinantes do processo sade-doena.
anteriormente, a medicalizao no descrita como a nica forma de lidar com a doena psquica. A gente tem que cuidar tambm da alma. Da parte do esprito. Porque eu acho que quando voc t com alguma coisa, assim, por dentro,
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pior do que quando voc t com uma hipertenso, quando voc t com uma diabete... porque voc sente mal e voc sabe que devido quela doena que voc t. Ento, eu acho assim, que muito mais importante voc cuidar da cabea mesmo. (ACS 7). Por exemplo, uma pessoa que tem depresso. Se ela ficar s na medicao, ela no vai sarar de jeito nenhum, porque remdio no vai sarar ela. Porque a pessoa no nasceu com a doena, n. Ento, ela vai pegando com o estresse do dia-a-dia, a pessoa vai ficando dentro de casa e s fica tomando aquele antidepressivo e no procura melhorar. Ento, a gente como trabalha... a gente procura, s vezes, at dar esse lado pra pessoa, mostrar esse lado, n. (ACS9). A doena psquica descrita pelos ACSs como doena de dentro e como algo que se pode sentir, mas no h um diagnstico claro e fechado que viabilize medidas prescritivas/medicalizadoras. A doena psquica apontada como pior que a fsica, sendo o seu cuidado considerado mais importante. Alm disso, nesses relatos, a medicalizao da doena psquica aparece como insuficiente para a melhora, sendo necessrias outras aes de carter psicossocial. A doena mental valorada negativamente em comparao fsica, na medida em que esta pode ser conhecida, ou seja, pode ser devidamente diagnosticada e medicada, e a doena psquica pode ser sentida, mas seu diagnstico no to claro e, ainda, seu prognstico revela a importncia dos aspectos psicossociais. A doena mental/psquica/da cabea descrita pelos ACSs em contraposio doena fsica, numa dicotomia do corpo e da psique como instncias separadas. Apontamentos sobre como evitar ou amenizar a
doena da cabea so levantados: evitar pensamentos ruins, evitar a agressividade, ter bons relacionamentos, ter momentos de lazer e cuidar da alma/esprito. Cabe ressaltar que os ACSs indicam o que se deve ou no fazer para ter uma boa sade mental de forma prescritiva, evitando possveis excessos de raiva, de estresse, de inimizades, entre outras. Apesar de os ACSs apontarem a necessidade de aes psicossociais para lidar com a doena mental, tais aes so descritas como individuais, ou seja, o indivduo o responsvel por procurar melhorar por si mesmo por meio da busca individual por situaes consideradas saudveis. No h um questionamento da dimenso poltica e social da doena mental e do quanto as redes sociais so importantes tanto para a manuteno quanto para a ajuda ao sujeito em sofrimento psquico. Torre e Amarante (2001) descrevem que a anlise da histria da loucura passa pela constituio e valorizao pela sociedade capitalista, cuja noo de sujeito pautada no individualismo, na interioridade e na norma. Apontam, porm, que, na era virtual e da biotecnologia, a constituio da subjetividade se modifica, passando a ser um coletivo e deixando de ser um componente do sujeito individual. Nesse sentido, a tomada de responsabilidade passa a ser individual e coletiva para sair da condio de sujeitado e tomar o lugar de usurio do sistema de sade. Nesse sentido, cabe pensar as dificuldades dos profissionais de trabalhar com a doena mental, e o quanto o diagnstico e a medicalizao so atitudes que, de certa forma, tranquilizam os profissionais de sade na medida em que deixam a impresso de que foi feito aquilo que poderia ser feito. O mistrio que circunda a doena mental (pela ausncia de um diagnstico claro e fechado) acaba por transform-la em uma doena considerada mais difcil de se lidar em relao s doenas fsicas.
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Lazer Os ACSs apontam o lazer como forma de evitar o isolamento, significado por eles como ruim. Nesse sentido, a sade tambm envolve concepes de socializao, de integrao com as pessoas, sendo, portanto, o isolamento social visto como um causador de possveis doenas. A pessoa ter sade, eu acho assim, que no assim, no estar doente, entendeu? No tomar remdio, no estar doente. Sade tambm a pessoa, assim, ter um lazer, t bem com ela mesma, entendeu? Ela ter uma cabea boa, t de bem com a vida, ser uma pessoa aberta. Eu acho que isso da influencia muito... tambm. (ACS1). Voc ter... voc ter um lazer, voc ter algum... uma pessoa sempre pra voc conversar, um grupo de amigos... Lgico, no que se voc tendo tudo isso voc no vai ficar doente, voc vai ficar fora do risco de ter a uma hipertenso, uma diabetes, mas a gente consegue levar melhor tudo isso. (ACS7). Os ACSs descrevem o lazer em contraposio sade apenas como ausncia de doena e tambm ao uso de medicamentos como a nica forma de cura e de estar saudvel. O lazer permite, na tica dos ACSs, formas de socializao que, por sua vez, no apenas constituem fonte de apoio para o enfrentamento de determinadas doenas, mas tambm destacam a importncia do vnculo, das interaes e da cooperao para as formas de andar pela vida. Luz (2007) aponta como uma das representaes da sade o poder romper o isolamento existente nas sociedades contemporneas marcadas pelo individualismo. A sade seria uma vitria contra a morte social,
ressignificada como forma de sair do isolamento provocado pela pobreza, pelo envelhecimento e pela doena. Assim, atividades que promovem o restabelecimento da comunicao, a criao de interaes sociais por meio da formao de grupos e redes marcadas pelas relaes de solidariedade, cooperao e apoio mtuo representam o ponto de partida para a renovao da sociabilidade. O lazer tambm apontado pelos ACSs como uma forma de dedicar um tempo a si mesmo, surgindo uma dicotomia entre tempo para o trabalho e tempo para as interaes com os outros ou consigo mesmo. O lazer possibilitaria um no pensar em outras atividades e, consequentemente, um pensar em si. Lazer muito importante ... que emenda com a sade mental, n, com o estresse e com a ansiedade. Porque voc trabalha. Se voc no tem um lazer no final de semana, voc tem que ter um tempo pra voc, pra voc arejar a cabea, distrair. Ento, ela tem que ter um momento de lazer, porque esse momento vai propiciar uma melhora pra ela. No no lazer, assim, vai tomar um chopinho, n, no bem esse o lazer. Mas uma coisa controlada, n. Que faa bem a ela, assim, na medida certa. Que no a prejudique, n. (ACS10). Cabe destacar a ciso entre trabalho e lazer, uma vez que o relato permite inferir que o lazer no est presente no espao do trabalho, ou seja, o trabalho visto como algo destitudo de lazer e, portanto, de prazer. Nesse sentido, h a impossibilidade de viver, de forma integral, o cotidiano de forma saudvel, necessitandose do lazer descrito como uma atividade separada de qualquer outra realizada como fuga de um cotidiano cheio de obrigaes no-prazerosas. Sendo assim, de acordo com as concepes dos ACSs, pode-se descrever o lazer como algo que perpassa
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a concepo de sade entendida para alm das questes biolgicas/fsicas, como uma forma de socializao, como uma atividade benfica na medida em que permite pessoa ter um tempo para si mesmo e tambm ajuda a manter a cabea boa/arejada (sic.) e que, consequentemente, proporciona a permanncia no trabalho. Porm, o lazer descrito como algo controlada, ou seja, apenas lazer o que os profissionais de sade legitimam como saudvel. Nesse sentido, o lazer passa a ser algo prescritivo, no permitindo ao outro a autonomia de decidir o que constitui lazer para ele prprio, sendo impostas atividades de lazer consideradas saudveis e, portanto, aceitveis.
permeia a construo da identidade da pessoa, permitindo, inclusive, a sua insero na sociedade como consumidora. O trabalho foi apontado como uma forma de arejar a cabea das pessoas, evitando a ociosidade. A cultura capitalista prega a produtividade e, consequentemente, a ociosidade vista como vadiagem, ou seja, um momento de no-produtividade. Na sociedade capitalista, o trabalho, alm de representar a possibilidade de cumprir seu papel de provedor ou auxiliar na manuteno da famlia, possibilita tornar til o tempo, caracterizando toda ociosidade como negativa. Contraditoriamente, ao falarem do lazer como concepo de sade, os ACSs apontam-no como forma de fuga ao trabalho, uma vez que pode ser fsica
Trabalho Os ACSs tambm apontam como fator de sade o trabalho, porque permite cumprir as responsabilidades assumidas com a famlia e constitui uma forma de arejar a cabea das pessoas. [Sade] ter um trabalho. Isso mesmo. Por exemplo, a pessoa t meio... que no tem um trabalho, ela fica doente, n. Ento, se ela tem um trabalho, que ela leve de comer pros filhos, pra famlia, claro que ela vai ter sade, n. E junta tudo, porque o trabalho j areja a cabea das pessoas, n, no deixa, n, tempo vazio. E o dinheiro que vai levar alimentao dentro de casa. A pessoa no fica com aquele estresse, n, tambm. Ento, o trabalho tambm sade. (ACS9). A valorizao do trabalho inerente na sociedade capitalista, pois possibilita a aquisio de bens. Ter um trabalho representa a possibilidade de cumprir o seu papel de provedor ou de auxiliar na manuteno da famlia, descrito pelos ACSs como sade. O trabalho
e emocionalmente desgastante e, consequentemente, responsvel por doenas diversas. O trabalho visto como forma de arejar a cabea pode estar relacionado ao contexto socioeconmico onde os ACSs entrevistados residem e trabalham, ou seja, num contexto marcado por dificuldades, ausncias e carncias. Assim, o trabalho, independentemente de causar qualquer dano fsico ou mental ao trabalhador, oferece um poder de consumo que pode minimizar carncias mais imediatas e permitir ao trabalhador a sobrevivncia dele e de seus dependentes. Alm disso, o trabalho, num contexto socioeconmico de carncias, pode constituir oportunidade de encontro com outras pessoas, favorecendo o estabelecimento de vnculos (Souza, 2001). Discorrendo sobre o trabalho como determinante da sade, Luz (2007) aponta que o processo de globalizao atuou nas relaes de trabalho, precarizando-as e provocando um processo de excluso social de grandes camadas populacionais. As questes das condies de vida, do emprego, e da qualidade de vida ressurgem como lugares privilegiados de discusso na definio de sade. Para muitos, ter sade poder trabalhar, no no sentido de ter fora fsica para o trabalho, mas de estar
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empregado e, na melhor das hipteses, ter estabilidade no emprego. Ter sade significa, muitas vezes, no ter o direito de adoecer, j que isso pode representar a perda do emprego. Cuidar da sade, portanto, implica manter o emprego e a sobrevivncia.
fsicas aliadas a uma alimentao saudvel referida como responsvel pela perda de peso e por evitar agravos em portadores de doenas crnicas, como hipertenso e diabetes. Uma alimentao saudvel previne de voc ter uma anemia, de voc... ganhar... assim, de
Moradia e infraestrutura Os ACSs tambm mencionam questes ligadas s condies de vida da populao, tais como moradia e infraestrutura. bem mais fcil, se voc tem, assim, que nem eu coloquei - uma moradia decente assim, com um mnimo de infraestrutura. Ter uma rede de esgoto, n. A... morar numa rea, assim... decente mesmo. Que tenha a infraestrutura. Ento, eu acho que tudo isso faz com que a pessoa se fortalea mais. (ACS7). Ah, por exemplo, o saneamento bsico tambm . Porque os lugares que no tm esgoto tambm. sade a residncia que tem um esgoto, porque o cu aberto, voc sabe, d vrias doenas, n. A hepatite, a verme, vrias coisas. Ento, isso da tambm sade. (ACS9). As condies de vida da populao so percebidas pelos ACSs como um conjunto de fatores que fortalecem o indivduo no enfrentamento de outras possveis adversidades. Alm disso, a infraestrutura pensada em contraposio doena, ou seja, ter acesso a essa estrutura evita o contato com determinadas doenas.
voc comer coisas que no deve, voc vai ganhar peso e isso contribui para uma hipertenso. (...) A obesidade tambm um problema que acarreta outros tipos de problema: colesterol, triglicrides... eu acho que contribui bastante uma alimentao saudvel pra sade. (...) na ajuda da perda de peso muito importante o exerccio fsico pra controlar a hipertenso, a diabetes. (...) estando sempre no seu IMC correto, que entre 23 e 25, voc t no parmetro legal. Voc no corre o risco de ter uma possvel hipertenso. (ACS10). Por exemplo, quando vocs vo em festas. Vocs sabem se comportar em festa? Vocs no sabem, porque eu quero comer docinho, bolo... tudo ao mesmo tempo. Ento, ou voc escolhe uma coisa ou voc escolhe outra, n. Ou se comer um docinho, ao invs de comer um inteiro, come metade, que voc vai ficar satisfeita do mesmo jeito. Porque, s vezes s come um prato cheio de comida, mas no come as coisas necessrias, n. Ento isso... o que o organismo da gente precisa, n. (ACS9). A alimentao e os exerccios fsicos aparecem como forma de evitar doenas ou o seu agravo. A alimentao, no relato dos ACS, deve ser controlada
Alimentao e atividade fsica A questo nutricional e a prtica de atividades fsicas tambm foram citadas. A prtica de atividades
tanto na sua qualidade (o que cada um come) quanto na sua quantidade, j que a obesidade apontada como um mal a ser temido, uma vez que pode ser a causa de
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vrias doenas. Nesse sentido, prescreve-se a necessidade de manter sempre o ndice de Massa Corprea (IMC) num intervalo considerado correto. Desse modo, a alimentao e a atividade fsica tambm so descritas prescritivamente, ou seja, h uma forma correta de se alimentar e de se exercitar que passa a ser relacionada a prticas saudveis. Leva-se pouco em conta, portanto, a autonomia da pessoa em saber e poder decidir o que comer e de que forma se exercitar ou no. Alm disso, o contexto socioeconmico da pessoa tambm no levado em considerao, j que certos alimentos (como o bolo, o docinho) s esto disponveis em determinadas ocasies como, por exemplo, em festas. Luz (2001) descreve que atividades e prticas anteriormente tidas como sociais passam a compor as atividades designadas saudveis. Sendo assim, esportes, dana, alimentao, dormir, caminhar e trabalhar compem prticas de sade. Alm disso, a autora aponta como uma representao fundamental da sade o comedimento, no qual todo excesso visto como risco sade, e o prprio indivduo apontado como culpado por no ser capaz de se controlar. A referida autora tambm aponta como modelos de sade a vitalidade/fora/juventude/beleza, em que manter a sade manter a forma fsica, a vitalidade. Nesse sentido, a obesidade por si s j seria um no estar com sade, sendo cada vez mais associada ao excesso de descanso, inatividade fsica e, consequentemente, falta de comedimento.
sos de interveno. Nesse sentido, entender a sade de forma ampliada, descrevendo outros determinantes que ultrapassam a questo biolgica por si, s representa um avano no trabalho em sade pblica, mas, por outro lado, tais conceitos ainda aparecem permeados por uma lgica prescritiva, considerando pouco o contexto de vida do usurio e sua autonomia enquanto participante ativo de seu processo sade-doena. Segundo Campos (2006), o agir em sade deve focar a construo de sujeitos cada vez mais autnomos por meio da ajuda na compreenso, por parte do indivduo, do seu processo sade-doena, das relaes sociais que influenciam tal processo e dos recursos potenciais para melhorar suas condies de vida. Para Merhy (2007), sade a possibilidade de o usurio ter cada vez mais autonomia no modo de andar a vida, alcanada atravs de processos de produo de atos de sade usurio-centrados e no procedimento-centrados. Na mesma direo, Ayres (2001) aponta que a existncia de um controle tcnico entendido aqui como atitudes normativas/prescritivas no permite a emergncia de subjetividades, transformando o sujeito em objeto de atuao. Ao descreverem suas concepes de sade, os ACSs apontam alguns conceitos que so naturalizados como ruins, a saber: em relao a redes sociais como componente positivo da sade, naturalizam o estar s como algo que deve ser evitado por impactar negativamente a sade; ao afirmarem a importncia do trabalho, naturalizam o estar sem emprego como algo que deve ser evitado; ao descrever a alimentao e a atividade fsica, os ACSs consideram que qualquer excesso de alimentao
CONCLUSES
negativo do ponto de vista da sade. Relacionando a concepo de sade ao comedimento, todo excesso acaba sendo considerado doena
Conforme apontam Silva e Dalmaso (2002), o ACS se v como organizador do acesso aos servios de sade e captador das necessidades e prioridades nos ca-
isolamento social, inatividade e excesso de alimentao o que parece trazer novos problemas pela inabilidade de se estabelecer um limite entre o excesso e a falta:
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busca-se o no-isolamento social por meio do excesso de participao/pertencimento social, busca-se a noinatividade por meio do excesso de atividade laboral e fsica e busca-se o corpo ideal por meio do excesso de controle alimentar. Segundo Luz (2001), uma das mais importantes representaes da sade encontra-se no comedimento, onde todo o excesso visto como risco sade, sendo o prprio indivduo apontado como o culpado por no ser capaz de se controlar. Nesse sentido, ao utilizar uma lgica prescritiva, a atuao pautada pela crtica a todo excesso e pela imposio de normas rgidas na tentativa de impedir ou amenizar tais excessos, sem uma reflexo sobre os seus possveis significados ou determinantes. Acredita-se que o contexto de trabalho dos ACSs participantes do estudo, ou seja, Ncleos de Sade da Famlia vinculados a uma Universidade pblica, pde imprimir caractersticas peculiares s concepes de sade dos ACSs por meio do compartilhamento de um discurso acadmico, uma vez que o contato com estudantes de graduao, residentes, docentes e muito frequente. Ressalta-se a importncia da parceira de Universidades com os servios de sade, tal como preconizado pelo SUS, tanto pela formao que oferecem em servio aos alunos quanto pela formao dos profissionais. Por outro lado, a especificidade do contexto do estudo, ou seja, o fato de serem servios-escola, constitui um limite desse trabalho, apontando a necessidade de novas pesquisas que possam descrever e compreender as concepes de sade de ACSs em outros contextos desvinculados da Universidade. Destaca-se a importncia de tal estudo, j que se entende que a incorporao de conceitos tericos na prtica em sade um processo que demanda tempo. Refletir sobre concepes que permeiam as prticas em sade pode abrir espao para problematizar tais concepes e repensar as prticas no s do ACS, mas de toda a Equipe de Sade da Famlia, na tentativa de
contribuir para prticas mais humanizadas que permitam a emergncia da subjetividade no espao relacional profissional-usurio, viabilizando a concretizao dos princpios do SUS.
R E F E R N C I A S
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Recebido: Outubro/2008 Aceito: Julho/2010
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Implantao de um servio de regulao: uma experincia

Implantation of a regulation service: an experience
Cybele Renata Trevisan e Silva1 Ricardo Braga Amin2 Valria Helena Guazeli Amin3
Professora Auxiliar da Universidade Estadual de Londrina (UEL); Especialista em Auditoria em Servios de Sade pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina (Inesul). cybeletrevisan@uol.com.br
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RESUMO Este trabalho um estudo de caso da implantao do Sistema de Regulao no Consrcio Intermunicipal do Mdio Paranapanema (Cismepar), localizado em Londrina (PR). O Cismepar foi um dos primeiros consrcios de sade a implantar o Servio de Regulao para consultas ambulatoriais de pacientes que necessitam de atendimento mdico especializado com prioridade. Este trabalho teve o objetivo de relatar a experincia da implantao desse servio no perodo de 2005/2006 e 2007. Os resultados obtidos permitem concluir que a implantao do referente servio resultou em um processo de trabalho construtivo que envolveu uma equipe multidisciplinar e promoveu educao permanente para os profissionais de sade. PALAVRAS-CHAVE: Sistema nico de Sade; Auditoria mdica; Consrcios de sade. ABSTRACT This is a case study of a Regulatory System established in a health consortia named Consorcio Intermunicipal Medio Paranapanema (Cismepar, acronym in Portuguese), in Londrina (PR), Brazil. Cismepar has been one of the first health consortia to deploy the Regulatory System for outpatient consultations to those who need priority medical . This study aimed to report the experience of deployment of the Regulatory System between 2005/2006 and 2007. The results showed that the deployment of the service resulted in a constructive work process that involved a multidisciplinary team and provided permanent education for health professionals. KEYWORDS: National Health System; Medical audit; Health consortia.
Mdico Auditor do Consrcio Intermunicipal do Mdio Paranapanema (Cismepar); Especialista em Reumatologia e Auditoria em Servios de Sade pelo Inesul. ricardoamin70@gmail.com
2
Professora Titular da Universidade do Norte do Paran (Unopar); Biloga e Mestre em Microbiologia pela Universidade Estadual de Londrina; Docente da Disciplina de Mtodos e Tcnicas de Pesquisa da Unopar. valeriaamin@gmail.com
3
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SILVA, C.R.T.; AMIN, R.B.; AMIN, V.H.G.
I N T R O D U o
O local que recebe as solicitaes de atendimento para consultas de prioridade e exames chamado Central de Regulao, cuja finalidade avaliar, processar,
A Constituio Federal do Brasil cria o Sistema nico de Sade (SUS) em outubro de 1988, no artigo 196 do captulo dedicado sade e tambm a definio de que a sade um direito de todos e dever do Estado, prevendo o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, com regionalizao, hierarquizao e descentralizao com direo nica em cada esfera de governo, participao da comunidade, atendimento integral e prioridade para as prticas preventivas (Brasil, 1988; Brasil, 1990). Sua finalidade alterar a situao de desigualdade na assistncia sade da populao, trazendo a obrigatoriedade do atendimento pblico a todos os cidados (Bahia, 2003; Brasil, 1990). Sua implementao foi orientada por Normas Operacionais (Brasil, 1996), sendo a mais recente o Pacto pela Sade, de 22 de fevereiro de 2006 (Brasil, 2006). A fim de organizar o fluxo de atendimento s consultas do SUS, foi desenvolvido, pelo Governo Federal, o Servio de Regulao, definido como o conjunto de aes e instrumentos para organizar a oferta de acordo com a necessidade, estabelecendo competncias, fluxos e responsabilidades, visando ao acesso a todos os nveis de ateno sade (Brasil, 2002a). Esse servio objetiva otimizar os recursos assistenciais disponveis conforme oferta e demanda e garantir a melhor alternativa face s necessidades de ateno sade da populao. Surge como a estratgia de gesto do SUS com a finalidade de favorecer a universalidade e igualdade do acesso. Conforme a Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas) 01/01, a regulao do acesso assistncia est voltada para a disponibilizao do recurso mais apropriado s necessidades do usurio, sem perder de vista a priorizao dos casos (Brasil, 2002b).
agendar e garantir o atendimento integral de forma gil e qualificada aos usurios do SUS a partir da disponibilidade das unidades prestadoras de servios (Brasil, 2005). Define-se consulta de prioridade aquela em que o paciente tem urgncia relativa para o atendimento e no pode esperar o tempo mdio na fila para determinada especialidade. O esquema operacional desse servio envolve a criao dos instrumentos para viabilizar o processo de regulao que surge da necessidade de planejamento para sua implantao, organizando o servio regulador de acordo com a estrutura existente e apontando as necessidades de investimento a curto, mdio e longo prazo para garantir no s acesso, mas tambm a resolubilidade dos servios (Santa Catarina, 2001). Visando suprir a necessidade de um servio que viabilizasse o atendimento na rea de especialidades e que possibilitasse maior resolutividade e rapidez administrativa, foi criado, em janeiro de 1995, o Consrcio Intermunicipal de Sade do Mdio Paranapanema (Cismepar), localizado na regio central de Londrina (PR). Atualmente, atende populao de 21 cidades do norte do Paran e que compem a 17 Regional de Sade: Alvorada do Sul, Assa, Bela Vista do Paraso, Cafeara, Camb, Centenrio do Sul, Florestpolis, Guaraci, Ibipor, Jaguapit, Jataizinho, Londrina, Lupionpolis, Mirasselva, Pitangueiras, Porecatu, Prado Ferreira, Primeiro de Maio, Rolndia, Sertanpolis e Tamarana. Para realizar esse trabalho de forma ordenada,o Servio de Regulao utilizado na organizao do fluxo de atendimento aos seus usurios. O Cismepar disponibiliza para o SUS uma mdia de 38 mil atendimentos mensais em reas de mdia complexidade, sendo atendidas por dia, no consrcio,
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aproximadamente 1.200 pessoas. Tambm utilizado um plano de qualidade na assistncia denominado Quali-CIS que, entre outros objetivos, visa melhorar o servio por meio da reduo do tempo de espera para a primeira consulta na especialidade adequada, realizao de exames complementares eletivos em curto prazo aps sua prescrio, ampliao das cirurgias eletivas nos hospitais parceiros, viabilizao de consultas mdicas de prioridade ambulatorial (no-emergenciais) dentro de, no mximo, 45 dias da solicitao e de acordo com risco de agravos para cada paciente, anlise das queixas dos usurios no momento da ocorrncia, implantao de protocolos clnicos para encaminhamento para especialidades em parceria com o municpio, de forma gradativa.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso realizado no perodo de novembro de 2005 a outubro 2007 no Setor de Regulao em sade do Cismepar. O material utilizado encontra-se disponvel em bases de dados da internet, acervo pessoal e documentos internos do Cismepar.
Local de estudo O Cismepar, localizado na Travessa Goinia, n 152, regio central da cidade de Londrina (PR), disponibiliza uma sala para as atividades exclusivas da Central de Regulao. Esse setor conta com quatro mdicos auditores, uma enfermeira e dois tcnicos administrativos.
OBJETIVO Seleo da amostra Objetivo geral Relatar a experincia da implantao de um servio de regulao em um consrcio intermunicipal de sade destinado a atender pacientes usurios do SUS das regies de Londrina e norte do Paran no perodo de 2005, 2006 e 2007. As amostras de consultas prioritrias foram selecionadas de acordo com a disponibilidade das informaes registradas no sistema de informtica e nas fichas manualmente preenchidas, disponveis na Central de Regulao do Cismepar, referentes solicitao de pedidos de prioridade ocorridos no perodo de 1 de setembro de 2005 a 28 de fevereiro de 2006, e 1 de abril a 31 de outubro de 2007. Objetivos especficos Descrever a estrutura fsica e os tipos de profissionais que compem o setor de regulao de prioridades. Citar os critrios utilizados pela Central de Regulao do Cismepar para aprovao do agendamento priorizado. Destacar, dentre os critrios da Central de Regulao, qual o principal problema que leva reprovao ou ao atraso das consultas prioritrias solicitadas. Critrios da central de regulao para agendamento prioritrio A solicitao de prioridade consta de um formulrio padro preenchido manualmente pela Unidade de Sade encaminhadora, compreendendo os seguintes dados: nome do paciente, idade, cdigo do usurio do servio de sade, especialidade qual ser encaminhado, justificativa para priorizar a consulta, descrio dos me-
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dicamentos j utilizados, exames realizados e anexados e um espao para o parecer do mdico auditor.
que, to logo seja realizado, enviada pelo correio at a sua residncia. O tempo de espera varia de acordo com a especialidade pretendida. Algumas especialidades tm uma fila de espera bastante longa, chegando a demorar
at alguns anos. Assim sendo, quando o paciente necessita de atendimento com especialista de forma prioritria, os formulrios para esta solicitao so preenchidos pelo
A regulao compreende a concepo que institui ao poder pblico o desenvolvimento de sua capacidade sistemtica em responder s demandas de sade em seus diferentes nveis e etapas do processo assistencial. Tratase de um sistema ordenador, orientador e definidor de ateno sade, que o faz de forma rpida, qualificada e integrada com base no interesse social e coletivo. A Central de Regulao deve ser implantada de acordo com os Planos Diretores de Regionalizao, de ateno bsica e hospitalar, centrais de urgncia e emergncias e central de leitos. Considera-se que a Central de Regulao seja uma ferramenta de gesto, constituindo um instrumento que fortalece o papel do gestor, atribuindo mais transparncia relao com a rede prestadora e tornando possvel planejar e distribuir equitativamente os recursos de sade de uma regio. O Setor de Regulao do Cismepar, no incio da implantao em setembro de 2005, era constitudo por uma sala adaptada e cinco profissionais: dois mdicos auditores, uma enfermeira e dois assistentes administrativos. Dois meses depois, para melhoria dos servios prestados, foram contratados mais dois mdicos auditores e adquirida uma sala prpria com espao fsico adequado e informatizado, onde funciona at hoje. Para ser agendada uma consulta sem prioridade com uma especialidade pelo Cismepar, o paciente deve ser atendido na Unidade Bsica de Sade (UBS) de sua regio e ser encaminhado pelo mdico local. Com o encaminhamento em mos, o paciente inserido em uma fila virtual, por meio de um programa de computador ligado em rede, e deve aguardar a data do agendamento
mdico assistente da Unidade de Sade, encaminhados ao Cismepar via malote e paralelamente agendados em fila normal, pois se a prioridade for negada, o paciente ainda estar na fila de espera normal. Caso a prioridade seja aceita, o atendimento do paciente precede aos demais. A irregularidade ou falta de dados solicitados no preenchimento do formulrio acarretam a sua devoluo unidade solicitante para adequao e novo encaminhamento. Quando no h irregularidades no preenchimento, os formulrios so registrados (inscritos) no sistema de pronturios eletrnicos do Cismepar. O recebimento dos formulrios manuscritos, a avaliao do seu preenchimento correto e a transferncia desses dados para o formulrio eletrnico so funes do tcnico-administrativo do setor que, em seguida, os encaminha ao mdico-regulador para anlise e autorizao do agendamento priorizado com base em critrios clnicos e protocolos. Quando autorizada essa prioridade, o paciente comunicado por telefone ou por meio de funcionrios da Unidade de Sade de sua rea de domiclio sobre a data em que dever comparecer ao Cismepar para consulta. Antes da criao da Central de Regulao, as consultas que necessitavam de atendimento priorizado eram analisadas por uma equipe de profissionais, geralmente da rea administrativa, contratados para esse fim, que as selecionavam para agendamento baseando-se na negociao direta com os profissionais da Unidade Bsica solicitante, via telefone e de acordo com a disponibilidade de vagas. Todas as solicitaes eram agendadas para os meses seguintes, o que gerava uma segunda fila de espera devido ao grande
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nmero de solicitaes de prioridade. Assim, essa forma de avaliao apresentava vrios problemas e distores, como avaliao subjetiva pelos diversos profissionais, dificuldades operacionais e nmero insuficiente de profissionais contratados para esse fim. Com a instaurao da Central de Regulao do Cismepar, os mdicos auditores e enfermeiras estabeleceram, em 2005, alguns critrios para que os usurios tivessem acesso s consultas mdicas e exames laboratoriais de forma organizada: a) referenciamento adequado das solicitaes de consultas e exames especializados de alta e mdia complexidade, regidos pelas normas do servio regulador; b) disponibilidade de oferta de consultas e exames especializados que fazem parte da rede do SUS e viabilizao do agendamento; c) estabelecimento de mecanismos tcnicos (protocolos, critrios de encaminhamento, entre outros) padronizados e pactuados pelos mdicos envolvidos (tanto os reguladores quantos os especialistas) e pelos servios municipais de sade. Como demonstrado na Tabela 1, os principais problemas encontrados para a aprovao das solicitaes foram de ordem administrativa, os dados clnicos incompletos e casos analisados como no-prioridade. Os problemas administrativos foram os de maior ocorrncia e se caracterizaram por dados insuficientes sobre o paciente, como nome incompleto, falta do nmero de identificao ou telefone para contato, letra ilegvel,
encaminhamento para especialidades das quais o Cismepar no dispe, esquecimento do carimbo da Unidade Bsica/cidade de onde veio o encaminhamento, falta de referncia especialidade a que se est encaminhando, e encaminhamento para duas ou mais especialidades em um mesmo impresso totalizaram, em 2005/2006, 178 casos (9,3%) e, em 2007, 574 casos (23,3%). Problemas de registro, como a falta de dados clnicos anotados (no relatar os tratamentos e exames que j foram realizados, descrio do exame fsico, se j foi avaliado por outro profissional da rea solicitada), falta de exames anexados solicitao e encaminhamentos destinados especialidade errada somaram 14,1% (270) e 12,1% (278) dos casos analisados em 2005/2006 e 2007, respectivamente. Comparando-se os dados analisados de 2005/2006 e 2007, pde-se verificar que, em 2007, houve menor reprovao das solicitaes por no serem consideradas prioridades, provavelmente por melhor seleo dos casos pelos mdicos das UBS solicitantes. Para diminuir o ndice de solicitaes reprovadas, torna-se necessrio capacitar, por meio de orientaes e esclarecimentos continuados, os agentes administrativos, mdicos e enfermeiros dos servios de ateno bsica sobre o fluxograma, os critrios clnicos e administrativos exigidos pela Central de Regulao do Cismepar para o preenchimento das fichas.
Tabela 1 Frequncia da avaliao das prioridades ambulatoriais aprovadas e reprovadas por dados clnicos incompletos, problemas administrativos e por no serem prioridade no perodo de 2005 a 2007 no Setor de Regulao do Cismepar
Solicitaes de consultas Aprovadas Reprovadas por dados clnicos incompletos Reprovadas por problemas administrativos Reprovadas por no serem prioridades Total 2005-2006 n (%) 1.147 (59,9) 270 (14,1) 178 (9,3) 320 (16,7) 1.915 2007 n (%) 1.364 (55,4) 298 (12,1) 574 (23,3) 227 (9,2) 2.463
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Dentre as solicitaes aprovadas e agendadas, observaram-se alguns problemas: o no-comparecimento do paciente consulta prioritria, comparecimento consulta sem os resultados de exames j realizados, encaminhamento considerado inadequado aps avaliao do mdico especialista por no ser prioridade ou por no ser pertinente sua especialidade, isto em razo do preenchimento nofidedigno do formulrio sobre as queixas reais do paciente por parte dos profissionais das UBS solicitantes. Para minimizar o nmero de consultas aprovadas e consideradas inadequadas para a especialidade, os mdicos especialistas tm sido orientados a preencherem adequadamente as contrarreferncias nas fichas de solicitao de prioridade, e os servios bsicos de sade vm sendo instrudos para que orientem os pacientes a comparecerem s consultas nas datas agendadas e portando os exames pertinentes. H, ainda, precariedade na comunicao informatizada entre as unidades solicitantes e a prestadora, sendo atualmente realizada por telefone ou pessoalmente. A circulao de papis ainda intensa e seu processamento manual, lento e trabalhoso, o que leva necessidade da implantao de um servio on-line que proporcione referncia e contrarreferncia mais gil e prtica, e menos onerosa. A ficha de solicitao de prioridade sempre devolvida Unidade Bsica de origem quando reprovada, ou aps a consulta quando aprovada, com a contrarreferncia preenchida no verso pelo mdico especialista que atendeu o paciente.
Os problemas encontrados fizeram com que a Central de Regulao passasse por adaptaes e modificaes necessrias. A constatao da intensa procura por consultas em algumas especialidades e a escassez de profissionais especialistas demonstraram a importncia desse trabalho, que diminuiu o tempo de espera de pacientes mais graves, visto que deixaram de ser agendadas sem critrios e passaram a ser avaliadas por mdicos reguladores. Pde-se observar que a Central de Regulao vem alcanando as metas estabelecidas: reduo da fila de espera para os pacientes em situao de urgncia, garantia de um retorno aps avaliao mdica, deteco de falhas, maior integrao com a UBS, precisando o nmero exato de encaminhamentos por Unidade, e participao de todas as cidades mantenedoras do Consrcio no processo regulatrio. A experincia da implantao da Central de Regulao resultou em um processo de trabalho construtivo que envolveu uma equipe multidisciplinar e promoveu Educao Permanente para os profissionais de sade. A implantao de protocolos e fluxos de encaminhamentos promoveu a adaptao dos critrios de aprovao dos encaminhamentos, com maior resolutividade e segurana para a prtica regulatria. necessrio manter uma relao integrada entre o Consrcio/UBS/Municpios, para que o processo no prejudique os pacientes que necessitam e dependem dos atendimentos solicitados. Os servios envolvidos no processo de regulao mantm contato constante para
CONCLUSO
que haja cada vez menos empecilhos nas solicitaes de prioridade.
Considerando o histrico do Cismepar, desde a sua criao como servio privado at sua diferenciao em servio pblico, e verificando os levantamentos realizados pelo Servio de Regulao de consultas ambulatoriais, conclui-se que importante a ao regulatria nos servios de sade.
BAHIA. Secretaria da Sade. Superintendncia de Regulao, Ateno e Promoo da Sade. Diretoria da Assistncia
R E F E R N C I A S
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Sade. Coordenao de Regulao. Manual para Implantao de Centrais de Regulao. Salvador SESAB, 2003. Disponvel em <http://www.saude.ba.gov.br/regulasaude/apresentacao. asp> Acesso em: 30 set. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Curso bsico de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS: Noes bsicas sobre os processos de apoio gesto. 1 ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005. ______. Ministrio da Sade. Diretrizes para a Implantao de Complexos Reguladores. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006. Srie Pactos pela Sade, v. 6. ______. Ministrio da Sade. Portaria 373/GM de 27 de fevereiro de 2002. Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS 01/02. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2002a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento da Descentralizao da Gesto da Assistncia. Regionalizao da Assistncia Sade: Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/02 Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2002b. ______. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade/NOB 01-SUS 96. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1996. ______. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 8.080 Lei Orgnica da Sade. Poder Executivo. Braslia, DF, 19 de setembro de 1990. Disponvel em <http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/LEI8080.pdf>. Acesso em: 30 set. 2010. ______. Constituio Federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Poder Legislativo, Braslia, DF, 5 out. 1988. SANTA CATARINA. Secretaria de Estado da Sade. Plano Diretor de Regionalizao. Florianpolis julho de 2001. Disponvel em: http:/ www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/sc_pdr_completo.pdf , julho de 2001. Disponvel em: Acesso em: 15 mai. 2007.
Recebido: Maio/2009 Aceito: Julho/2010
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
O processo de trabalho e as implicaes na sade dos profissionais de enfermagem em um hospital peditrico de Vitria: relaes e intercesses na produo cotidiana do cuidar
The process of work and implication in the health of nursing professionals at a pediatric public hospital of Vitria: relations and intercessions in the daily care delivery
Mariana Rabello Laignier 1 Rita de Cssia Duarte Lima 2
Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes); Professora Assistente da Graduao em Enfermagem da Ufes. marianarl2000@hotmail.com
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RESUMO Para combater as iniquidades em sade, preciso conhecer as condies de vida e de trabalho da populao. Esta pesquisa investiga o processo de trabalho da Enfermagem em um hospital peditrico de Vitria (ES) inserido no SUS, e analisa como ocorre a relao sade-trabalho-doena. Desenvolveu-se um estudo de caso com base em abordagem qualitativa, por meio de entrevistas e grupo focal. O exame do material emprico foi feito de acordo com a anlise de contedo de Bardin. Os resultados mostram que a (des)valorizao, bem como as condies de trabalho, interferem intimamente na satisfao e na sade do profissional. Conclui-se que as relaes no microespao institucional devem ser repensadas. PALAVRAS-CHAVE: Trabalho; Equipe de Enfermagem; Sade do Trabalhador. ABSTRACT To address the inequalities in health, one need to identify the life and work conditions of the population. This research investigated the nursing work process in a pediatric hospital of Vitria (ES) which is enrolled in the National Health System (SUS), and analyzed the relation between health-work-illness. We developed a study based on qualitative approach, using interviews and focal group. The empirical material was collected according to Bardins criteria. The results show that the values (less) as well as the work conditions interfere with the professionals satisfaction and health. We concluded that the relations in institutional micro-spaces must be rethought. KEYWORDS: Work; Nursing, Team; Occupational Health.
Doutora em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp); Professora Associada da Graduao em Enfermagem e do Mestrado em Sade Coletiva da Ufes. ritacdl@uol.com.br
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LAIGNIER, M.R.; LIMA, R.C.D.
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I N T R O D U o
De acordo com o art. 6 da Lei Orgnica da Sade, n 8.080, esto includas no campo de atuao do Sistema nico de Sade (SUS) a execuo de aes em
As condies atuais do mundo globalizado determinam profundas mudanas na vida das populaes, com reflexos no processo de trabalho, nos nveis de emprego, no meio ambiente, na sade das pessoas e, em particular, dos trabalhadores. Giatti e Barreto (2006) apontam que, independentemente de caractersticas sociodemogrficas como escolaridade, renda e regio de residncia, o desemprego, o trabalho informal e a excluso do mercado de trabalho esto intimamente ligados a uma pior condio de sade entre adultos brasileiros. Com as mudanas observadas na organizao dos processos de trabalho, visando ao aumento da produtividade e reduo dos custos, a relao entre o trabalho e a sade dos trabalhadores vem ganhando uma nova dimenso dentro desse processo, que geralmente no vem acompanhada de melhorias das condies de vida e da diminuio das desigualdades sociais, econmicas ou mesmo de gnero. Para Gmez e Lacaz (2005), os acidentes de trabalho so um dos subprodutos destas tendncias, juntamente com uma grande carga de doenas profissionais e doenas relacionadas ao trabalho, cujas consequncias contribuem para o agravamento dos problemas sociais que o pas enfrenta. Pensando nessas questes, fomos instigadas a tomar como objeto de estudo o processo de trabalho da Enfermagem em um hospital peditrico. Desta maneira, esta pesquisa, fruto da dissertao de Mestrado em Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo, teve por objetivos identificar como se d o processo de trabalho da Enfermagem em um hospital peditrico cuja clientela predominantemente de nvel socioeconmico baixa, e investigar como ocorre a relao sade-trabalho-doena no cotidiano do trabalho hospitalar.
sade do trabalhador. Dessa forma, trabalhadores so, [...] todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento prprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de insero no mercado de trabalho, nos setores formais ou informais da economia. (Brasil, 2001, p. 17). O trabalho, compreendido como toda transformao da natureza para benefcio do homem e necessrio para a manuteno da vida humana, um importante fator na definio das condies de sade de cada indivduo. Deve ser entendido alm do processo corporal. Nesse contexto, ele expressa concreta relao de explorao com a forma como se organiza. Assim, aps avaliao das caractersticas bsicas dos objetos e instrumentos de trabalho e do trabalho em si, preciso analisar a relao entre eles para reconstruir a dinmica desse processo (Minayo, 1999). Minayo (1999) aponta, ainda, que foi superada a contradio entre risco profissional e risco social, sendo introduzida a denominao sade do trabalhador, que incorpora a insero social e dinmica do processo de trabalho no lugar do pressuposto da identificao de fatores de risco isolados no ambiente de trabalho. Assim, as aes de sade do trabalhador devem estar integradas com as de sade ambiental, uma vez que os riscos gerados nos processos produtivos tambm podem afetar o meio ambiente e a populao em geral (Brasil, 2001). A Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade (2008) aponta que, para combater as iniquidades de sade, deve-se conhecer melhor as condies
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LAIGNIER, M.R.; LIMA, R.C.D. O processo de trabalho e as implicaes na sade dos profissionais de enfermagem em um hospital peditrico de Vitria: relaes e intercesses na produo cotidiana do cuidar
de vida e trabalho dos diversos grupos da populao. A Comisso destaca, ainda, a importncia de conhecer as relaes com determinantes mais gerais da sociedade e com determinantes mais especficos prprios dos indivduos que compem esses grupos. A partir dessas consideraes, este estudo se faz relevante, pois pretende, com aprofundamento terico e emprico, criar bases para o desenvolvimento de um conjunto de aes que visem a (re)construir estratgias de solidariedade no ambiente de um hospital peditrico com vistas a estabelecer novos olhares sobre a produo de relaes humanizadas no trabalho, gerando tambm impactos positivos para a sade dos trabalhadores e para a sociedade.
ciada na faixa de zero a 18 anos, procedentes de todo o Estado do Esprito Santo, leste de Minas Gerais e sul da Bahia. Trata-se de um hospital de referncia para urgncia/emergncia. Possui em mdia 163 leitos peditricos. Conta com uma equipe de 995 servidores. Destes, 406 desempenham suas funes no servio de Enfermagem, dos quais 51 so enfermeiros, 194 tcnicos de Enfermagem e 161 auxiliares de Enfermagem. A populao-alvo desta pesquisa foram os trabalhadores da equipe de Enfermagem h mais de dois anos no HINSG que voluntariamente se dispuseram a participar do estudo. Os nomes apontados nos depoimentos da pesquisa so fictcios, pois se pretendeu preservar a identidade dos trabalhadores. Assim, utilizamos as siglas E para os Enfermeiros, TE para os Tcnicos de
MATERIAIS E MTODOS
Enfermagem e AE para os Auxiliares de Enfermagem durante a anlise dos depoimentos. Na primeira parte da pesquisa, foram entrevistados
Foi realizado um estudo de caso, utilizando a abordagem qualitativa, que privilegiou as falas dos atores sociais em um estudo descritivo, fundamentado no levantamento dos dados coletados (entrevista semiestruturada e grupo focal) e no debate terico estabelecido por diversos autores sobre o tema. O exame do material emprico foi feito de acordo com a anlise de contedo de Lourence Bardin. Para montagem do corpo da investigao, obedecemos s regras da exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinncia (Bardin, 1977). Realizamos a anlise da seleo de trechos das falas, de onde estabelecemos categorias empricas agrupadas de acordo com os caracteres comuns. Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, o estudo foi desenvolvido no Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG), localizado em Vitria (ES), que um hospital pblico inserido no SUS. Atende a crianas e adolescentes, demanda espontnea e referen-
11 profissionais. O nmero de participantes foi fixado no momento em que houve saturao das informaes que emergiram de suas experincias. A segunda parte da pesquisa consistiu na realizao de duas oficinas baseadas na tcnica de grupo focal. A primeira foi aberta para a equipe de Enfermagem de nvel mdio e contou com a participao de 15 profissionais, entre eles 9 tcnicos de Enfermagem e 6 auxiliares de Enfermagem. A segunda contou com a participao de 12 enfermeiros.
DISCUSSO DOS RESULTADOS
A questo do gnero Iniciamos a discusso apontando a questo do gnero da populao estudada. Dos 38 participantes, 35 eram do sexo feminino e apenas 3 do sexo masculino.
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Para muitos parece bvio que as enfermeiras sejam, em sua maioria, mulheres, pois, para quem sempre se ocupou dos cuidados de sade em casa, natural que apresente todas as qualidades para assegurar a predominncia no domnio profissional. Mas Lopes, Meyer e Waldow (1996) apontam que as reflexes devem ir alm do naturalismo acerca da constante (re)criao das desigualdades entre homens e mulheres. A diviso de trabalho entre os sexos varia no tempo e no espao, ao ponto de uma tarefa especificamente masculina em uma sociedade ser especificamente feminina em outra. Voltando ao universo do cuidado, Lopes (1996) afirma que, no imaginrio das pessoas, o ato de cuidar um trabalho feminino na medida em que veicula conotaes de debilidade, de doena, de dependncia. O ato de cuidar desvalorizado para a identidade social do homem.
exatamente nesses espaos que so postas em prtica as tecnologias leves (tecnologias das relaes), dependentes do trabalho vivo em ato. Bem, minha equipe maravilhosa [...]. Ns trs falamos a mesma lngua, a gente procura sempre estar unida (TE4). [...] gostamos do que fazemos, trabalhamos em conjunto. A gente nunca discute quem vai fazer, quem no. S o olhar de uma para outra a gente j entende quem que vai fazer aquilo, quem no vai (TE2). Girin (1996), ao estudar a funo comunicativa, aponta que a linguagem mais do que um simples suporte da informao; um instrumento de socializao, de acumulao cultural, entre outras funes. O autor complementa que, segundo o senso comum, mesmo
O trabalho em sade no espao institucional: ambiente e relaes O ambiente de trabalho se relaciona com um conjunto de fatores interdependentes que atuam direta e indiretamente na qualidade de vida das pessoas e nos resultados do prprio trabalho. Percebemos que uma viso global das influncias do trabalho na vida das pessoas facilita a compreenso das dificuldades e desconfortos, da insatisfao, dos baixos desempenhos, das doenas e/ou ocorrncias de acidentes e incidentes no trabalho. Na organizao do trabalho em sade, o espao fsico da unidade de internao um dos instrumentos que compem as condies materiais necessrias realizao do processo de trabalho. No somente onde esto alocadas as coisas e as pessoas, mas tambm como se do as relaes sociais entre os diversos profissionais e com o paciente (Lima, 1999). Valemo-nos do pensamento de Merhy (2002), quando ele expe que so
sendo possvel se comunicar por meio de gestos, de atitudes, de modos de vestir, de espaos que organizamos etc., em inmeras circunstncias da vida, a linguagem falada , efetivamente, um recurso no somente til, mas tambm absolutamente necessrio comunicao. Observamos, ento, que muitas vezes as relaes nos diversos setores perpassam as aes conjuntas voltadas simplesmente ao ato de cuidar. O trabalho, dentre outros aspectos, se torna uma forma de interagir e estabelecer relaes interpessoais que, teoricamente, servem para reforar sua identidade e o senso de contribuio (Bom Sucesso, 2002). Nesse sentido, as relaes interpessoais permitem compartilhamento de vivncias e conflitos, bem como a soluo de problemas, como tambm podemos constatar nas entrevistas: Somos uma famlia. Uma sempre tenta resolver o problema da outra conversando, serve de terapia uma para outra (TE2).
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[...] as relaes de trabalho, de certa forma, no so ruins. O pessoal, a equipe que eu trabalho eu acho legal, lgico que tem alguns desacordos, algumas coisas, mas a gente se entende e supera (E2). Assim, a sensao de estar no trabalho e de se relacionar com outras pessoas na condio de colegas, construindo e fortalecendo laos afetivos de companheirismo e amizade, demonstra ser gratificante e prazeroso.
ministrao da assistncia de Enfermagem, para a qual executa, entre outras atividades: organizao da unidade hospitalar, promovendo suporte para o trabalho de todos os profissionais, visita aos pacientes para verificao de seu estado ou necessidades e superviso dos cuidados prestados pelos membros da equipe de Enfermagem. O trabalho dos tcnicos e auxiliares de Enfermagem se relaciona com a assistncia e envolve, geralmente, o cumprimento da prescrio mdica. Alimentao, administrao de medicamentos, banhos, curativos, controle de sinais vitais e balano hdrico fazem parte
O trabalho em sade no espao institucional: rotinas e procedimentos De acordo com Offe (1991), na noo de trabalho, est includa uma esquematizao das atividades, segundo os meios e objetivos. Disso resulta um trabalho racionalmente organizado, cujos resultados so preestabelecidos: [...] olho para ver se tem alguma criana nova que eu no conheo. [...] olho o pronturio, o nome dela, a patologia, porque que internou e, em seguida, comeo a olhar as feridas, os curativos [...]. Depois [...] fico no setor olhando medicao, puno de veia, vendo alta. No tem uma rotina, eu tinha que criar uma rotina mesmo, boa (E4). Eu chego, tenho que checar o mapa cirrgico, ver o pessoal, o material. Vejo se tem roupa para poder organizar a sala cirrgica. A a gente comea a atender os pacientes. A gente tem que fazer pedido para farmcia, almoxarifado. Tem que programar as cirurgias do dia seguinte. No mais, cuidar das intercorrncias que acontecerem (E5). Observa-se que, em ambos os casos, o enfermeiro responsvel pelas atividades de planejamento e ad-
de uma rotina diria de servios: A gente chega, vai pesar as crianas, verifica antes a temperatura [...]. E depois v as veias, v o soro, faz os curativos, encaminha pros exames. Verifica as temperaturas, quem tem controle de dextro faz dextro, PA, DU [...]. A quando d mais ou menos 9 horas, comeo a conferir as medicaes que j vm da farmcia em doses unitrias. S conferimos na prescrio e administramos. [...] quando tem criana grave, o dia inteiro, [...] aspiramos, trocamos, verificamos PA vrias vezes, cuidado intensivo. Meio-dia horrio de troca de soro, albumina, temos tambm que ter o cuidado de estar controlando se tem algum concentrado para entrar (TE5). Diante dos relatos, observa-se que os processos de trabalho se viabilizam por meio de uma atividade orientada para um fim os procedimentos quando, muitas vezes, so utilizadas tecnologias duras para a realizao do trabalho em ato. Porm, ao olharmos com ateno esse processo, concordamos com Merhy (2004), quando diz que, alm das vrias ferramentasmquina, que neste caso podemos citar balana, esfignomanmetro, termmetro, instrumento para
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medir glicemia, prescries, etc., so mobilizados intensamente no trabalho os conhecimentos sobre a forma de saberes profissionais da Enfermagem, o que demonstra a existncia da tecnologia leve-dura. Entretanto, se analisarmos mais profundamente essa fala, observamos um processo de produo de atos de sade procedimento-centrado e no usuriocentrado. Assim, o trabalho vivo em ato no qual se opera um jogo de expectativas e produes, criando momentos de falas, escutas, interpretaes, acolhidas, no foi apontado ou revelado nesta fala como parte constitutiva desse trabalho.
O que me deixa satisfeita me sentir valorizada [...]. A Enfermagem aqui muito elogiada. Ns j levamos papel aqui de melhor Enfermagem do hospital, quer dizer, ns estamos bem empenhados nas crianas (TE5). O que me deixa satisfeito o reconhecimento. O que me deixa insatisfeito a falta de reconhecimento do servio da gente. As duas coisas so casadas. O que me move o incentivo. achar que eu sou importante naquele servio. O que me deixa insatisfeito a falta de reconhecimento da importncia que a Enfermagem tem pra populao, no contexto de sade (E4)
O trabalho em sade como produo de satisfao na vida Motta (1991) aponta que, em contribuio aos estudos sobre trabalho, Herzberg desenvolveu uma teoria de fatores que afetam o grau de satisfao e insatisfao no trabalho. Um desses conjuntos constitudo por fatores motivacionais. Dentre esses fatores, destacamse aqueles relacionados com a concretizao da tarefa, reconhecimento, responsabilidade, desenvolvimento e caractersticas especficas do trabalho. O outro conjunto, chamado fatores higinicos, est mais associado ao ambiente do trabalho e insatisfao. Dentre eles, destacam-se o status, as relaes interpessoais com supervisores, colegas e subordinados, a poltica organizacional, a segurana e os salrios. A esse respeito, a equipe de Enfermagem estudada relatou o que considera positivo e negativo em sua profisso. Dessa maneira, a maioria afirmou que, embora o trabalho seja desgastante, ele percebido como positivo de modo geral. A possibilidade do auxlio ao prximo referncia constante nas falas. interessante notar que a questo valorizao/ reconhecimento versus desvalorizao/falta de reconhecimento aparecem sempre nas falas da equipe: [...] a gente s vezes se sente frustrada, se sente culpada, se sente pequeno em relao s coisas que acontecem. Mas s vezes a gente tem tamSegundo Pitta (1996), o reconhecimento se torna uma atividade de sublimao, possibilitando a realizao transacional do desejo num caminho alternativo represso, ao trabalho duro e penoso de lidar com pessoas adoecidas: [...] a energia oriunda do conjunto de aspiraes, desejos, valores, desafios e sensibilidades individuais manifestadas atravs de objetivos e tarefas especficas. (Motta, 1991, p. 192). No sentido mais comum, a motivao pode ser entendida como o grau de vontade e dedicao de uma pessoa em sua tentativa de desempenhar bem uma tarefa (Motta, 1991). Porm, ao tratar a motivao como um processo psicolgico do indivduo, acredita-se que ela ativa, direciona e faz o sujeito persistir em determinado tipo de comportamento. Assim, concordamos que a motivao :
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bm uma platia aplaudindo e se sente recompensado. Pode no ser por A nem B, s vezes pelo prprio paciente, isso o que d fora para a gente, d satisfao para a gente. Ento eu acho que uma mistura de sentimentos (E5).
jamento, a dificuldade de comunicao, a carncia de materiais e o relacionamento entre as equipes de Enfermagem e mdica so as principais causas de insatisfao no trabalho: Ns temos vivido situaes aqui no hospital
Essa mistura de sentimentos explicada por Lima et al. (2005) quando aponta que os trabalhadores, em geral os que desempenham atividades em hospitais, se julgam ora viles, ora heris ou vtimas das crises que se reproduzem nos espaos conflitivos e tensionados do trabalho em sade.
meio conflitantes entre a categoria mdica [...]. Isso me chateou bastante, mas eu procurei esquecer e deixar para l (E8). Para no bater boca l dentro todo dia, tenho que agentar e fingir que eu no estou vendo, e deixar de exercer algumas atividades que eu sei que compete a mim, para eu no bater boca
O trabalho em sade como produo de vida A formao e as prticas dos profissionais de sade geralmente esto focadas na doena, embora o discurso da Enfermagem fundamente o processo de cuidar do paciente como um todo. Nesse sentido, um trabalhador geralmente no realiza sozinho o trabalho vivo em ato no mbito da organizao hospitalar. Ele conta com o apoio de diferentes profissionais, com experincias, vises e saberes distintos. Assim, percebemos que a busca pela compreenso das diferenas acaba por gerar confrontos e pensamentos negativos por parte do ser humano. No cotidiano do trabalho, essas situaes provocam conflitos e sofrimento para os profissionais de Enfermagem:
todos os dias (E9). Cotidianamente, a relao entre os diferentes membros da equipe de sade tem sido marcada pelo (des)considerar o outro como parceiro e aliado, o que , muitas vezes, caracterizado pelo silncio. De acordo com estudos sobre violncia institucional, essa narrao descreve uma forma de violncia sofrida pelo trabalhador diante de uma situao em que suas opinies no so levadas em considerao. Discutindo as questes ligadas violncia, destacamos alguns conceitos que facilitam a compreenso desse assunto. Consiste em aes de pessoas, grupos, classes ou
a desvalorizao. s vezes [...] ter um nvel mdio, tem um pouco de, como que eu digo, tem um pouco de indiferena (TE5). [...] a gente vive numa luta por mais dignidade (AE1). Na opinio dos trabalhadores de Enfermagem, a desvalorizao, a falta de reconhecimento, o remane-
naes que ocasionam a morte de seres humanos ou que afetam prejudicialmente sua integridade fsica, moral, mental ou espiritual. (Minayo; Souza, 1998, p. 514). E, ainda: [...] incidentes onde o staff sofre abusos, ameaas e ou agredido em circunstncias relacionadas
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a seu trabalho, incluindo o trajeto do e para o trabalho, envolvendo perigos explcitos ou implcitos para sua segurana, seu bem-estar ou sua sade. (ILO/ICN/WHO/PSI, 2002, p. 3). Dessa forma, com a necessidade de minimizar essa questo, os caminhos para a preveno da violncia institucional se iniciam pela educao. Acreditamos que importante a criao de espaos, dentro da jornada regular de trabalho, para a discusso do tema entre a equipe multiprofissional.
que teria que ter todo dia. Cada planto deveria ter a mesma rotina. Ento a gente acaba ficando sobrecarregado e d certo estresse, presso alta, problemas de LER, como eles falam, n? Que Leso por Esforos Repetitivos, problemas de coluna que quase todo mundo aqui j tem (AE1). O pior de tudo a estrutura [...] um setor que cheio de problemas, cheio de infiltrao, cheio de mvel com mofo [...]. Eu tenho problema de rinite e isso tem me prejudicado muito (E2). [...] no meu setor, na minha rea fsica, a
As relaes sade-trabalho-doena: revelando subjetividades Valendo-nos de Minayo, Hartz e Buss (2000), confirmamos que muitos profissionais da rea da sade encontram dificuldade para definir o termo sade em seu sentido terico e epistemolgico. Dizer, portanto, que o conceito de sade tem relaes ou deve estar mais prximo da noo de qualidade de vida, que sade no mera ausncia de doena, j um bom comeo, porque manifesta o mal-estar com o reducionismo biomdico. (Minayo; Hartz; Buss, 2000, p. 7). A relao entre sade/doena e processo de trabalho h anos tem sido preocupao de estudiosos. Avaliar os impactos para a sade dos trabalhadores, no paradigma atual da grande preocupao em atingir metas de excelncia no trabalho, uma tarefa muito complexa. Estamos diante de situaes antigas e atuais que geram fatores nocivos sade do trabalhador e que ainda no foram diagnosticadas: s vezes o planto fica sobrecarregado porque outros plantes no ajudam. No fazem a rotina
humanizao ali no existe, pssima. um em cima do outro, tudo tumultuado e no tem perspectiva de melhoria. Isso afeta a nossa sade (E1). Observamos que a falta de infraestrutura adequada para a realizao das aes, o mofo, as infiltraes e o ambiente apertado, alm de prejudicarem o atendimento, prejudicam, antes de tudo, a sade do trabalhador. Ao ser apontado como muito ruim, o ambiente torna-se, na viso do prprio profissional, gerador de problemas associados sade. Para entender o adoecer dentro do processo de trabalho, necessrio perceber quem o trabalhador que adoece e de que forma ele est inserido no processo produtivo. A interveno somente no corpo no suficiente para um diagnstico que formule teraputicas eficazes, diante dos milhares de casos de doenas decorrentes de ambientes insalubres e processos de trabalho produtivos de doena e sofrimento: Acho que minha sade est relacionada ao trabalho, porque alguns problemas que vieram com o tempo eu no tinha antes de entrar aqui. Problema de coluna, este problema na nuca. Eu acho que t relacionado, sim (AE1).
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Tem, porque estressa, cansa e voc chega em casa, tem filho, tem marido, tem casa, tem tudo pra fazer e ainda o estresse do servio. (TE3). [...] uma coisa que me deixa deprimida, eu precisar ir numa enfermaria. [...] eles sabem que eu no saio para fazer enfermaria, porque, mesmo que eu v, eu chego l e o corao j fica tu, tu, tu, tu, a cabea comea a doer, entendeu? A eu entro em parafuso. (TE4). Na maioria das vezes, imposto um aumento do ritmo de trabalho, da responsabilidade e do nmero de tarefas a serem executadas, o que propicia e facilita uma ocorrncia maior de acidentes e doenas profissionais. Nem sempre o trabalhador faz as escolhas profissionais e nem sempre detm o domnio do processo e da organizao do trabalho. Estes, muitas vezes, so impostos, restringindo os espaos de liberdade, causando problemas sua sade fsica e mental: Eu tive uma fase com tanto estresse [...]. Tem dia que eu falo que queria ter um emprego s, mas terrvel, por causa desse salrio de fome, sabe? (E1). Quando a gente est bem em todos os sentidos, o trabalho flui melhor. A gente se dedica mais, est mais disposta at para enfrentar os problemas. Como s vezes o trabalho cansativo, exaustivo, s vezes a gente se aborrece, isso tambm interfere na sade da gente. Deixa a gente estressada, mais preocupada, mais aborrecida, mais chateada. (E5).
Os problemas mentais sem causa orgnica so um dos principais problemas de sade ocupacional do Brasil e do mundo, sendo que h uma proporo alta de trabalhadores que relatam nveis mdios a elevados de estresse no trabalho, o que os leva a sofrer os consequentes efeitos psicolgicos adversos. As causas no-orgnicas de tenso psicolgica resultam principalmente do ambiente fsico de trabalho; das tarefas e responsabilidades; da estrutura organizacional; dos relacionamentos interpessoais no trabalho; das mudanas de trabalho e de eventos traumticos, tais como doena ocupacional ou ferimento por acidente do trabalho (CNDSS, 2008). O hospital est em constante movimento. Embora ele seja um local onde esto constitudas normas e rotinas, jamais poder ser visto como limitado a esses aspectos. O nmero e o tipo de tarefas realizadas pela equipe de uma enfermaria no turno diurno so diferentes no noturno. Desta forma, o tipo de evento cotidiano hospitalar nunca pode ser prescritvel. Observamos, neste estudo, que o trabalho assume dimenses significativas na vida humana. Dessa forma, as instituies se tornam um dos principais meios para o homem adquirir sua identidade e buscar seu ego ideal. Assim, faz-se necessrio desvelar as necessidades dos profissionais no contexto da organizao, j que os descontentamentos podem se tornar preocupantes ao pensarmos no impacto que essa situao pode ter na sade dos trabalhadores com influncia, e inclusive na qualidade da assistncia.
CONSIDERAES FINAIS
Observando a questo central desta pesquisa, conQuando vim trabalhar nesta instituio, fiquei vrios anos noite, tive desgaste emocional, desgaste em relao minha sade [...] (E7). firmamos que o trabalho em sade visto como parte de um processo de trabalho coletivo desenvolvido por diversos agentes, com atividades independentes e com-
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plementares para a realizao do cuidado, bem como para a manuteno da estrutura organizacional da instituio. Assim, o trabalho envolve diversos profissionais que realizam aes fragmentadas com saberes, discursos e instrumentos prprios voltados s necessidades de sade da populao. Acreditamos que as responsabilidades das (des) organizaes dos processos de trabalho no devem ser apontadas somente para os profissionais que ocupam os poderes no microespao da instituio. Usurios e trabalhadores devem buscar juntos solues que tenham impacto no direito sade e ao trabalho. Assim, de forma conjunta, podero ser criadas estratgias para melhorar as relaes e as condies de sade no mbito institucional e, mais que isso, no mbito da vida. Ressaltamos que a qualidade de vida no trabalho inclui aspectos de bem-estar, garantia da sade, segurana fsica, mental e social e capacitao para realizar tarefas com segurana. No depende s de uma parte; depende simultaneamente do indivduo e da organizao empregadora. Nesse marco, estamos de acordo com Buss (2000, p. 174), quando aponta a necessidade da criao de polticas pblicas saudveis que: [...] visem no apenas diminuir o risco de doenas, mas aumentar as chances de sade e de vida, acarretando uma interveno multi e intersetorial sobre os chamados determinantes do processo sade-enfermidade.
e analisar esse processo de forma a fazer circular a palavra, criando espaos para debate coletivo. Dessa forma, torna-se fundamental a gesto coletiva das situaes de trabalho para a promoo de sade. Assim, acreditamos que, para melhorar as relaes e intercesses na produo cotidiana do trabalho e a qualidade de vida do profissional de Enfermagem, devem ser estabelecidas relaes mais cooperativas, solidrias, ousadas e participativas, nas quais os trabalhadores possam sempre tomar as expectativas e necessidades do outro, que demanda cuidados, como referncia para seu agir cotidiano. Nesse sentido, o estudo aponta a necessidade de pensar em estratgias que sejam construtoras de processos de trabalho focados nas diferentes tecnologias do cuidado, em particular a tecnologia das relaes, conforme vem apontando Merhy (2002), de forma a contribuir com a democratizao dos espaos institucionais por meio do exerccio do direito universalizado sade, promoo e defesa da vida daqueles que trabalham (direito formao, informao e conhecimento adequado de cada usurio; direito participao efetiva nos processos, tendo os princpios da solidariedade e da tica como norteadores das decises e aes) e dos que se beneficiam desse trabalho.
R E F E R N C I A S
Bardin, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 1977.
Acreditamos, ento, que aes concretas que interfiram no nvel de satisfao dos trabalhadores gerariam impactos positivos imediatos no modelo assistencial vigente. Concordamos com Barros et al. (2004), quando relatam que o trabalho nunca neutro em relao sade. Para a promoo de sade nos locais de trabalho, importante aprimorar a capacidade de compreender
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Recebido: Agosto/2009 Aceito: Maio/2010
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Experincia de implantao da clnica ampliada em Nova Ramada (RS)

The experience of the enlarged clinic implementation in Nova Ramada (RS), Brazil
Andra Quintana Langone Minuzzi1
Mdica graduada pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), atuando na Estratgia de Sade da Famlia em So Loureno do Sul (RS); Especialista em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Especialista em Sade Pblica pela Universidade Regional do Noroeste do Rio Grande do Sul (Uniju). andrea_langone@yahoo.com.br.
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RESUMO Este artigo visa ilustrar o processo de implantao da Clnica Ampliada no municpio de Nova Ramada no decorrer do curso de Ps-Graduao Lato Sensu em Humanizao da Ateno e Gesto do Sistema nico de Sade. A interveno foi construda com base nas conexes entre os sujeitos, utilizando-se as seguintes ferramentas: reunio de equipe, projeto teraputico singular, equipe de referncia e apoio matricial. Desencadeou-se um processo de incluso e interao entre os sujeitos com a participao do usurio e sua rede social na teraputica, atuao conjunta dos profissionais da sade e diferentes setores da sociedade, resgatando a autonomia relativa dos sujeitos e a co-responsabilidade. PALAVRAS-CHAVE: Sistema nico de Sade; Poltica Nacional de Humanizao; Implementao. ABSTRACT This paper illustrates the Enlarged Clinic implementation process in the municipality of Nova Ramada during the post-graduation course in Humanization of Care and Management of the National Health System. The intervention was based on the connections between people, using the following tools: team reunion, singular therapeutic project, reference team and matricial support. An inclusion and interaction process was started with the participation of health system users and their social networking in therapeutic decisions, group action of health professionals and different society fields, restoring peoples relative autonomy and co-responsibility. KEYWORDS: National Health System; National Policy of Humanization; Implementation.
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I N T R O D U o
A escolha da Clnica Ampliada como dispositivo de interveno surgiu da necessidade verificada na realidade cotidiana de superao da insuficincia na resolubilidade
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) constitui um conjunto de estratgias para alcanar a qualificao do Sistema nico de Sade (SUS) (Brasil, 2004, p.8). Humanizar, como poltica transversal, subentende transcender as fronteiras dos diferentes ncleos de saber/poder que se ocupam da produo da sade (Brasil, 2004, p.7). A PNH supe a troca de saberes (incluindo os dos pacientes e familiares), dilogo entre os profissionais e modos de trabalhar em equipe. (Brasil, 2004, p. 8). A Clnica ampliada uma das diretrizes pelas quais a PNH orienta-se (Brasil, 2006). uma ferramenta de articulao e incluso dos diferentes enfoques e disciplinas (Brasil, 2009, p.12). Segundo o Ministrio da Sade, a proposta desta : [...] ser um instrumento para que os trabalhadores e gestores de sade possam enxergar e atuar na clnica para alm dos pedaos fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial desses saberes. (Brasil, 2008, p. 3). Este relato de experincia pretende ilustrar como se encaminhou o processo de implementao da clnica ampliada no municpio de Nova Ramada a partir da insero da autora no curso de Ps-Graduao Lato Sensu em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS como apoiadora institucional .
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dos problemas de sade provenientes do mtodo tradicional de pensar a clnica, individual, mdico-cntrica, medicalizada, unidirecional, hierrquica. Para entender a construo da interveno no municpio, necessrio caracteriz-lo. Nova Ramada um municpio com aproximadamente 2.500 habitantes, situado na regio noroeste do Rio Grande do Sul. Foi emancipado de Ajuricaba h dez anos. predominantemente rural. Possui vrios aglomerados populacionais distantes uns dos outros e do centro administrativo, onde se localizam a prefeitura e a Unidade Bsica de Sade (UBS). A UBS fica distante fisicamente de toda a comunidade. Em algumas localidades, s h transporte (nibus) uma vez por semana e, em outras, nenhuma vez. Alguns usurios chegam unidade de charrete; outros, quando obrigados a comparecerem para a pesagem das crianas para o Bolsa-Famlia2, caminham 16 km. A dificuldade de acesso causa certo isolamento no s do municpio em si, mas das pessoas dentro do mesmo. As comunidades so muito fechadas e alimentam muitas rivalidades entre si. No perodo em que ocorreu o curso de PsGraduao, existia uma equipe de sade no municpio formada por uma mdica, duas enfermeiras, trs auxiliares de enfermagem, uma fisioterapeuta, uma psicloga, uma odontloga, uma assistente para a odontloga, duas agentes administrativas, sete Agentes Comunitrios de Sade (ACS), dois motoristas, uma assistente social e uma
DESCOBRINDO O CENRIO LOCAL: A ESCOLHA DO DISPOSITIVO
faxineira. A equipe abrange toda a comunidade, pois no existem outros servios de sade no territrio.
Sujeito inserido nos servios que colabora e presta suporte para que os coletivos alterem seus processos de trabalho, tornando-os mais democrticos e criativos, dotando-os de maior capacidade de acolher e resolver necessidades de sade e ampliando o grau de realizao dos trabalhadores de sade.
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Programa do Governo Federal com transferncia direta de renda e condicionalidades, como vacinao das crianas at 7 anos, medida de peso e estatura das crianas semestralmente, acompanhamento pr-natal e frequncia escolar das crianas.
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Antes da implantao da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) , a populao contava com um mnimo
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sade/doena no indivduo e, portanto, uma abordagem teraputica mais adequada a cada sujeito. Para melhor ilustrar o processo de implantao do dispositivo clnica ampliada no municpio de Nova Ramada, ser feito um breve relato de como foi possvel desenvolver suas ferramentas neste percurso.
de servios assistenciais em sade prestados por profissionais contratados para atender s necessidades do municpio em horrios reduzidos. Muitos usurios eram atendidos em um curto espao de tempo, no havendo oportunidade para a conversa. Os reflexos desse modo de fazer sade so percebidos ainda hoje. Houve uma supervalorizao do profissional mdico, fortalecimento da assistncia estruturada na queixa-conduta, refletindo uma medicalizao excessiva da vida. Devido ao retrospecto da sade no municpio, o modelo de ateno sade mdico-hegemnico muito forte. Todos os usurios que chegam UBS querem se consultar com o mdico. As atividades de promoo de sade e preveno so pouco valorizadas e, muitas vezes, no so vistas como trabalho.
O encontro da equipe: a reunio Trabalhar na sala ao lado pode ser um fator desencadeador de isolamento ou de encontro. O fato de existir uma nica equipe trabalhando na mesma rea fsica com algum grau de conectividade desencadeou a vontade de explorar a potencialidade que estava no prprio servio de sade. A equipe sentiu a necessidade de um espao para fazer trocas e se comunicar. Nesse espao, como sugerido por Campos (1998), seriam discutidas as necessidades de sade, divididas as responsabilidades e elaborados os projetos teraputicos.
OPERACIONALIZANDO A CLNICA AMPLIADA: MOS OBRA
A princpio, todos os integrantes da equipe participariam da reunio. No entanto, aps um perodo de experincia, os ACS passaram a frequentar os encontros quinzenalmente, pois no conseguiam conciliar as
Implantar o dispositivo da Clnica Ampliada um desafio, pois implica superao do paradigma da clnica mdica no s pelos profissionais de sade, especialmente pelo mdico, mas tambm pelo usurio. As ferramentas pelas quais se operacionaliza reunio de equipe, Projeto Teraputico Singular (PTS), equipe de referncia e apoio matricial visam a diminuir a fragmentao do sistema e a dicotomia existente entre sade preventiva e curativa. A mudana do foco da doena para o sujeito doente ou suscetvel a adoecer permite uma melhor compreenso dos fatores determinantes do processo
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reunies com a meta de nmero de visitas domiciliares mensais. Essa dificuldade dos ACS despertou na equipe questionamentos sobre a rigidez do programa, agora chamado Estratgia de Sade da Famlia. Apesar da reunio, a comunicao informal e cotidiana entre os membros da equipe continuou a acontecer por meio de telefonemas, bilhetes e conversas de corredor. Esses recursos menos burocrticos do maior agilidade ao sistema e aumentam sua eficcia. possvel fazer intervenes mais precoces, apresentando melhores resultados, e evitar o deslocamento desnecessrio de usurios unidade.
Estratgia de reorientao do modelo assistencial baseada na atuao de uma equipe multiprofissional em uma rea adscrita, implantada no municpio em 2001.
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Nas reunies de equipe, iniciaram-se as discusses de casos clnicos nos moldes da proposta de Cunha (2004) de Projeto Teraputico Singular (PTS). Segundo o autor: O PTS uma reunio de toda a equipe, em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito doente e a relao com a equipe para definio de propostas de aes. Cada membro da equipe, a partir dos vnculos que construiu, trar para a reunio aspectos diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes de acordo com esse vnculo. (Cunha, 2004, p. 172-173). A escolha dos casos selecionados para a elaborao do PTS era feita a partir de discusso com toda a equipe. Os candidatos ao PTS eram os usurios com quem a equipe possua maior dificuldade em alcanar bons resultados. O PTS nos imps o desafio de lidar com as diferentes percepes sobre um mesmo problema. A definio dos papis de cada um e da conduo do caso implica compromisso e responsabilizao. O disparador dos processos de mudana o conflito gerado pelo encontro. Atravs dele, pudemos reavaliar e reformular algumas aes, como os encontros que realizvamos nas comunidades. Tambm surgiram novas ideias, como a formao do grupo de usurios com doena de Parkinson e cuidadores e estratgias de combate
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fica restrita s suas pequenas comunidades. As pessoas se relacionam com o mundo atravs de uma estao de rdio AM. Na perspectiva de promoo de espaos de bons encontros, a equipe da Secretaria Municipal de Sade e Assistncia Social desenvolveu trabalhos em grupo visando no apenas discusso e troca de informaes sobre patologias, mas tambm integrao social dos participantes. As atividades envolviam rodas de conversas, palestras, artesanato, jogos, oficinas, excurses. Como exemplo de integrao, pode-se citar a gincana organizada com o grupo de idosos do municpio em que uma das tarefas era arrecadar garrafas pet; o grupo de sade mental poderia, ento, trabalhar com esse material na confeco de brinquedos para distribuio s crianas da comunidade. Na Conferncia Municipal de Sade realizada no dia 3 de agosto de 2007, mais da metade do pblico era formada por escolares que foram liberados das aulas para participarem do evento. Em um dos encontros da equipe, surgiu a discusso da problemtica da demanda excessiva por consultas mdicas e de como esse fato repercutia sobre a equipe, causando sobrecarga em alguns profissionais e sentimento de desvalorizao em outros. A equipe identificou a necessidade de chamar a ateno do usurio para seu prprio cuidado. Surgiu, ento, a proposta de articulao com outras secretarias para a elaborao de uma ao conjunta que resgatasse a cultura do cuidado.
dengue5 com o envolvimento das comunidades.
O encontro de equipes: intersetorialidade Nova Ramada possui poucas opes de lazer e a interao entre a populao, devido ao difcil acesso,
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As escolas do municpio, o Conselho Municipal de Sade (CMS), a Secretaria de Agricultura e a Empresa de Assistncia Tcnica e Extenso Rural (Emater) uniram-
Doena degenerativa do sistema nervoso central, progressiva, crnica, funcionalmente limitante que gera graus variados de dependncia da pessoa doente de seu cuidador. Doena infecciosa febril transmitida, em geral, pela picada do mosquito aedes aegypti. A regio noroeste do Rio Grande do Sul vivenciou um surto da doena no final do primeiro trimestre de 2007.
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se Secretaria de Sade para estruturar um projeto de cultivo de chs, baseado em um movimento iniciado na cidade de Independncia (RS). Cada entidade presente na reunio assumiu um papel a desempenhar. As escolas cederam o terreno, a Emater e a Secretaria de Agricultura entraram com o conhecimento sobre o plantio, identificao das mudas e o preparo da terra. A equipe da UBS se articulou com a Pastoral da Sade para descrio da utilizao das plantas. At o incio de 2008, o terreno j havia sido devidamente preparado e recebido as primeiras mudas trazidas pelos alunos.
A conexo entre a ateno bsica e a ateno especializada precria ou at mesmo inexistente. No modelo atual, essa troca de informaes deve ser realizada por meio da burocracia dos boletins de referncia e contrarreferncia que raramente so preenchidos pelos profissionais. Em grande parte dos casos, a contrarreferncia vem do prprio usurio que, dependendo do vnculo que possui com a equipe do posto, busca por ela para conversar sobre a consulta e at mesmo para verificar se pode usar a medicao prescrita pelo especialista. Para receber assistncia especializada, o usurio de Nova Ramada tem de deslocar-se at Iju, distante 59 km. O transporte intermunicipal realizado apenas trs
Encontros com as comunidades Em junho de 2007, foram retomados os encontros da Secretaria de Sade com as comunidades. Discutiase o funcionamento do sistema de sade local nessas reunies, tendo surgido muitos questionamentos. O alvo principal deles era a consulta mdica. Eram feitas colocaes como por que agendar?, agora tenho que escolher um dia para ficar doente, por que o posto est sempre cheio?, s vai ao posto quem est realmente precisando, quanto tempo tem que aguardar na fila para fazer fisioterapia?, por que eu no consegui fazer tal exame?, por que tenho que passar pela mdica do posto primeiro para consultar o especialista? As consultas especializadas so feitas por intermdio do Consrcio Intermunicipal de Sade, o Cisa. importante ressaltar que os servios contratados por meio do consrcio so financiados com recursos pblicos, entretanto, no existe um papel de controle e regulao deste na lgica dos princpios do SUS. Apesar de facilitar o acesso do usurio aos servios no oferecidos pelo SUS ou a servios muito demandados que possuem longas filas de espera, o consrcio contribui para a desarticulao da rede SUS, pois a forma de contratao (por nmero de procedimentos) gera fragmentao e compromete a integralidade da ateno.
vezes na semana. A maior parte da populao no possui meio de transporte prprio. Em consequncia disso, a fila de espera no se limita aos servios especializados, mas estende-se ao transporte para fora do municpio. Algumas pessoas atribuem o fato de a unidade de sade estar sempre cheia orientao de alguns integrantes da equipe para o retorno do usurio em caso de no melhora ou de dvidas. Por que o usurio no retornaria se no tivesse melhorado? Apenas por ser atendido pelo SUS? perpetuada a ideia de que o postinho tem como funo amenizar um problema sade, dar uma disfarada e que, para se obter um atendimento de qualidade preciso recorrer ao setor privado. As marcas do passado se fazem muito presentes na cultura da comunidade. O SUS, principalmente a ateno bsica e o postinho, ainda so vistos como lugar de baixa tecnologia e qualidade tcnica, um quebra-galho, tanto para os profissionais quanto para os usurios. Esses encontros geram conflitos e disputas. Surgem questionamentos e apontamentos que causam desconforto na equipe. Talvez por isso alguns colegas, assim como alguns usurios, acreditem ser um desperdcio de tempo promover esses encontros. As diferenas de opinio foram trazidas para a reunio de equipe em que se afirmou a necessidade de re-
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formular a estrutura dos encontros. Comeamos, ento, a discutir outros assuntos relacionados sade e, aps essa conversa, a realizar atendimentos individuais.
Para tanto, a relao do SUS com seus prestadores de servios tem sido revista. Por meio dos processos de contratualizao, definies de responsabilidades e mecanismos de controle e regulao sobre elas tm sido buscados. A 17 Coordenadoria Regional de Sade
Equipe de referncia e apoio matricial Com a mudana que vem ocorrendo na pirmide etria brasileira e o aumento da prevalncia das condies crnicas de sade da populao, no possvel pensar em ateno integral e resolutiva atravs de intervenes pontuais. O acompanhamento ao longo do tempo necessrio para minimizar as intercorrncias. Esse acompanhamento longitudinal implica criao de vnculos. A relao que a equipe estabelece com o usurio influencia a forma como ele adere teraputica. Campos (1999) chama esse grupo de profissionais de sade, responsvel pela conduo de um caso, seja individual, familiar ou comunitrio, de equipe de referncia. O fato de Nova Ramada possuir apenas uma UBS com uma equipe que engloba a ESF e mais alguns profissionais da equipe de apoio (psicloga e fisioterapeuta), aliado dificuldade de acesso ao municpio, refora a idia de equipe de referncia. Na tentativa de diminuir a fragmentao imposta ao processo de trabalho decorrente da especializao crescente em quase todas as reas de conhecimento, Campos (1999) prope o apoio matricial. Tal apoio entra como alternativa limitao de recursos (financeiros, fsicos, humanos), otimizando a assistncia especializada. Um especialista pode se integrar a diversas equipes de referncia. Essa metodologia pressupe um trabalho em rede com dilogo, interconexes, fluxos de informaes. Para tanto, so necessrias mudanas nas organizaes de sade a fim de proporcionar a interao entre referncia e apoiadores. O apoio no est relacionado apenas a profissionais especializados, mas a organizaes que oferecem recursos de que as equipes no dispem.
(CRS) atuou como apoio nessa discusso com o hospital de referncia, promovendo o encontro dos municpios da microrregio com a administrao do hospital. Outro fator limitante na aplicao da metodologia do apoio matricial no municpio a dificuldade de acesso a este. A realidade impe um desafio ao deslocamento dos profissionais que, de outra forma, poderiam estabelecer uma conexo mais pessoal com a equipe de referncia. Righi (2005, p. 90) ressalta que: [...] quando estes lugares organizacionais localizam-se em territrios distintos [...] o apoio matricial parece ainda mais vinculado ao desenvolvimento territorial. Par que a ateno primria consiga assumir seu papel regulador no sistema e resgatar seu valor junto comunidade, preciso ampliar suas ofertas. Na UBS de Nova Ramada, so feitas suturas, pequenos procedimentos, internaes breves na sala de observao, eletrocardiogramas e coleta de exames. H tambm alguns profissionais da equipe de apoio trabalhando na unidade. Essas poucas aes tornam o servio mais resolutivo em seu prprio territrio.
PROCESSOS DISPARADOS A PARTIR DA INTERVENO
A partir do desenvolvimento da Clnica Ampliada no municpio, desencadeou-se um processo de incluso e interao entre os sujeitos com a participao do usurio
MINUZZI, A.Q.L.
521
e sua rede social na teraputica, atuao conjunta dos profissionais da sade e diferentes setores da sociedade, resgatando a autonomia relativa dos sujeitos e a coresponsabilidade. Houve o reconhecimento da necessidade de ativar o Grupo de Trabalho de Humanizao, que permite a ampliao das discusses, rompendo a barreira da Secretaria de Sade e envolvendo outros sujeitos. Os encontros com as comunidades e a aproximao com o CMS possibilitaram a discusso sobre o modelo de ateno sade com os usurios. O tema acolhimento foi um dos mais abordados e discutidos em nossas reunies. O CMS passou a se integrar equipe de Secretaria de Sade. Participou de todos os eventos e encontros de sade que aconteceram no decorrer do ano, inclusive de algumas reunies de equipe nas quais foram discutidos o agendamento de consultas na unidade e o acolhimento. O encontro dos diferentes acontece em um determinado tempo, ocupando um espao fsico que deveria ser adequado ao seu propsito. Para tanto, a sala de espera da UBS ganhou mais bancos para melhor acomodar os usurios enquanto aguardam por atendimento. Todas as salas foram contempladas com cortinas. As janelas de vidro nuas antes expunham trabalhador e usurio a olhares curiosos dos transeuntes. Alm disso, em dias de sol forte, a radiao incidia diretamente sobre o profissional e o usurio, causando desconforto e inclusive dificultando a realizao de alguns procedimentos. No h como pensar em resolver o problema da demanda excessiva por consultas promovendo o encontro apenas do profissional mdico e do enfermeiro. As decises precisam ser tomadas em conjunto com os outros colegas, pois o trabalho desempenhado por cada sujeito incide sobre o trabalho do outro. Trazer os trabalhadores para a roda para pensar e discutir sobre seu processo de trabalho despertou um
sentimento de valorizao, pois reafirmou a relevncia do que esses pensavam e sentiam para o processo. A interveno possibilitou colocar no cotidiano do sistema local de sade de Nova Ramada a proposta de trplice incluso da PNH, permitindo a emerso de impasses e conflitos. Depois de identific-los, necessrio discuti-los de forma a buscar solues possveis. O confrontamento causa desconforto, pois mexe com as verdades, desejos e saberes individuais. Para colocar a Clnica Ampliada em prtica, necessrio que dois sujeitos entrem num acordo dialgico, pactuado, dividindo responsabilidades e preservando a autonomia dos envolvidos. O processo se desenrola lentamente e carece da discusso de problemas e reconhecimento de limitaes para a sua efetivao. Assim como o SUS uma obra inacabada em constante reconstruo, a busca por sua qualificao tambm o .
R E F E R N C I A S
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Recebido: Agosto/2009 Aceito: Maro/2010
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Qualidade de vida de idosos usurios de Pronto Socorro

Life quality of aged people who uses Emergency medical services
Mayne Patrcio Malagutti 1 Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez 2
Graduada em Gerontologia pela Universidade de So Paulo. maynepm@hotmail.com

1
RESUMO Objetivo: avaliar alteraes na qualidade de vida de idosos usurios de Pronto-Socorro. Mtodos: pesquisa quantitativa realizada na triagem do Pronto-Socorro do Hospital Universitrio com 130 idosos. Para a coleta de dados, foram utilizados: Escala de Avaliao de Atividades Bsicas de Vida Diria, WHOQOL-OLD, WHOQOL-Breve e Escala de Depresso Geritrica, sendo os dados analisados pelo programa SPSS for windows. Resultados: no total, 39,22% dos idosos pontuaram para sintomas depressivos, 94,61% dos entrevistados foram classificados como independentes, 47,69% dos participantes, satisfeitos com a sade e 58,46% referiram ter boa qualidade de vida. Concluso: mesmo em ambiente de Pronto-Socorro, os idosos avaliaram sua qualidade de vida como elevada. PALAVRAS-CHAVE: Idoso, Qualidade de vida, Pronto-Socorro. ABSTRACT Objective: to evaluate alterations in the life quality of aged people who use Emergency medical services. Methods: research quantitative carried out at the triage session of the Emergency medical services of the College Hospital with 130 aged people. For data collection, we used: Scale of evaluation of Basic Activities of Daily Life, WHOQOL-OLD, WHOQOL-Brief and Geriatric Depression Scale, whose data were analyzed in the SPSS software. Results: a total of 39,22% of the sample presented depressive symptoms, 94,61% were classified as independent, 47,69% were happy about their health status and 58,46% reported having good quality of life. Conclusion: even in the Emergency medical services, the elderly rated their quality of life as good. KEYWORDS: Aged, Quality of life, Emergency medical services.
Professora Doutora da Universidade de So Paulo do curso de Graduao em Gerontologia. biagutierrez@yahoo.com.br

2
* Para realizao dessa pesquisa houve auxlio de bolsa de Iniciao Cientfica concedido pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp), cujo nmero do processo foi 2009/06111-3.
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MALAGUTTI, M.P.; GUTIERREZ, B.A.O.
I N T R O D U o
realizar algo pelos prprios meios, como as atividades bsicas de vida diria (ABVDs) e tambm s atividades instrumentais de vida diria (AIVDs) (Andreotti;
Em 2025, existiro no Brasil mais de 32 milhes de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos (IBGE, 2008), sendo assim, essa maior longevidade acarretar uma mudana significativa na vida da populao brasileira. O aumento dos anos vividos acompanhado por uma maior incidncia e prevalncia de doenas e condies crnicas, muitas vezes coexistentes, e suas sequelas representam um grande desafio para o sistema de sade, pois o envelhecimento se manifesta por declnios das funes dos diversos rgos que, caracteristicamente, tende a ser linear em funo do tempo. (Papalo Netto; Ponte, 2005, p. 5). Duarte e Lebro (2008) relembraram que, para condies crnicas, o tratamento clnico apropriado e indispensvel, entretanto no suficiente, sendo necessrias alteraes no estilo de vida, ajustamento s situaes apresentadas, desenvolvimento de novas habilidades e interao com os vrios componentes do sistema de sade e recursos da comunidade. Deste modo, este sculo ser marcado por novas necessidades de cuidados prestados tanto pelo sistema de sade quanto pelo sistema social na tentativa de alcanar a velhice bem-sucedida. Enfatiza-se que, apesar do declnio biolgico normal no processo de envelhecimento e do aparecimento progressivo de doenas e dificuldades funcionais com o avanar da idade, a velhice no deve ser vista apenas como doena e incapacidade, pois possvel controlar muitos problemas existentes nessa etapa por meio de assistncia adequada, garantindo qualidade de vida para os idosos. Nesse sentido, o principal objetivo do cuidado, na viso da Gerontologia, a manuteno da independncia e da autonomia do idoso, sendo que a independncia funcional est relacionada capacidade do indivduo de
Okuma, 1999; Neri, 2005). Nessa linha de pensamento, torna-se evidente a necessidade de desenvolvimento do conhecimento dos profissionais de sade acerca da influncia do processo de envelhecimento na qualidade de vida dos idosos, sendo crucial para o profissional de sade, para o indivduo e sua famlia desenvolverem juntos mtodos positivos e adequados de interveno que possibilitem melhores condies de sobrevida, principalmente em ambiente de Pronto-Socorro, onde muitos dos idosos usurios apresentam doenas crnico-degenerativas que tendem a aparecer de forma simultnea. Tais doenas geralmente no so fatais, mas podem comprometer de maneira expressiva a qualidade de vida dos indivduos. Entretanto, na realidade brasileira pouco se conhece sobre a qualidade de vida dos idosos. Na tentativa de visualizar melhor os idosos usurios de Pronto-Socorro, esta pesquisa teve como objetivo avaliar a presena de alteraes na qualidade de vida desses usurios.
MATERIAIS E MTODOS
Esta pesquisa de carter transversal exploratrio que utiliza uma abordagem quantitativa, tendo sido desenvolvida na Triagem do Pronto-Socorro (TPS) de um Hospital Universitrio. Sua amostra foi constituda por 130 indivduos com 60 anos ou mais, de ambos os sexos e usurios do Pronto-Socorro, selecionados aleatoriamente a partir da demanda espontnea, no perodo de maio a agosto de 2009. A entrevista ocorreu em ambiente privativo durante a espera do idoso para o atendimento na TPS,
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por isso foram excludos aqueles avaliados como caso de emergncia, pois eram encaminhados diretamente ao Pronto-Socorro. Este fator pode ter causado um vis na pesquisa, j que os idosos entrevistados no apresentavam extremo grau de sintomatologia aguda de sua doena. Salienta-se que este projeto de pesquisa foi encaminhado e aprovado pela Comisso de Ensino e Pesquisa e pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitrio, e todos os entrevistados foram informados sobre os objetivos da pesquisa e respeitados, conforme determinao da portaria do Conselho Nacional de Sade CNS196/96 relacionada tica em pesquisa com seres humanos, e s fizeram parte da amostra os indivduos que concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Para a coleta de dados, foram utilizados os instrumentos: questionrio contendo dados referentes caracterizao do participante e, em seguida: a Escala de Depresso Geritrica (EDG) reduzida (Yesavage; Brink; Rose, 1982-1983), Escala de avaliao de Atividades Bsicas de Vida Diria (Katz et al., 1963), WHOQOL-OLD (WHO, 1997) e WHOQOL-Breve (WHOQOL Group, 1995), sendo que a anlise de dados foi realizada por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows verso 15.0, adotando-se o nvel de significncia de 5% (valor de p < 0,05), sendo que as informaes obtidas foram inicialmente submetidas anlise estatstica descritiva. Por seu intermdio, procurou-se obter dados de frequncia, tendncia central e disperso a partir dos quais foram planejados outros tratamentos estatsticos envolvendo a comparao dos sujeitos por critrios sociodemogrficos, e tambm pelos critrios que emergirem da anlise dos dados dos instrumentos aplicados. Foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar se as variveis contnuas seguiam distribuio normal. Quando no houve distribuio normal, foram utiliza-
dos testes no-paramtricos, seguindo-se procedimentos estatsticos adequados para cada tipo de varivel.
RESULTADOS
Participaram deste estudo 130 idosos usurios da Triagem do Pronto-Socorro do Hospital Universitrio, sendo que a maioria dos idosos que procuraram o Pronto-Socorro era do sexo feminino (60,80%). Quanto escolaridade, a maioria (39,23%) referiu ter frequentado escola durante um a quatro anos; em relao condio de emprego atual, observou-se que 80,77% dos entrevistados eram aposentados e que 8,46% continuavam trabalhando. Grande parte dos idosos (71,54%) vive com at dois salrios mnimos e, quanto ao estado civil, 47,69% deles se declararam casados. As especialidades mdicas foram classificadas segundo as queixas dos idosos no momento da realizao das fichas de atendimento hospitalar, sendo que a maior parte (40%) requisitou atendimento na clnica mdica. Quanto presena de sintomas depressivos, a partir da Escala de Depresso Geritrica, cuja pontuao variava de zero a 15 pontos, 60,78% dos entrevistados obtiveram resultados menores que 6, demonstrando ausncia de sintomas depressivos. Entretanto, 33,85% dos idosos obtiveram pontuao sugestiva de sintomas para depresso mdia (6-10 pontos) e 5,39% para depresso moderado-severa (11-15 pontos). A grande maioria dos idosos (94,61%) foi classificada como independente, relatando apenas uma, duas ou nenhuma dificuldade em realizar as atividades bsicas da vida diria. Mas tambm houve idosos que declararam dificuldade em executar de trs a quatro atividades dependentes parciais ou ainda, aqueles que alegaram dificuldade para efetuar de cinco a seis
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atividades bsicas da vida diria (dependentes) (4,62 e 0,77%, respectivamente). Ainda neste estudo, foi aplicado o instrumento WHOQOL-Breve para avaliar a qualidade de vida dos usurios de Pronto-Socorro. A Tabela 1 apresenta os resultados do WHOQOLBreve de acordo com cada domnio proveniente dos 130 entrevistados. Ressalta-se que os valores da pontuao dos domnios podem variar de zero a 100. Dentre a pontuao relativa aos domnios do WHOQOL-Breve, o domnio fsico obteve a mdia de menor valor (55,55), com pontuao mnima de 17,86 e mxima de 100. A partir das questes relativas a esse domnio, observou-se que a pergunta Quo satisfeito voc est com o seu sono? foi a que mais apresentou indivduos insatisfeitos (37). J na pergunta Quo sa-
tisfeito voc est com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?, 69 indivduos responderam que estavam satisfeitos. A avaliao da qualidade de vida referida pelos prprios idosos entrevistados est demonstrada na Tabela 2. Em relao satisfao com a prpria sade, os dados seguem na Tabela 3. Constatou-se que 47,69% dos idosos referiram estar satisfeitos ou muito satisfeitos com sua sade, enquanto 30,77% disseram estar insatisfeitos ou muito insatisfeitos. O WHOQOL-OLD tambm foi utilizado para avaliar de forma mais especfica as habilidades, atitudes, crenas e valores dos idosos sobre sua qualidade de vida.
Tabela 1 - Apresentao dos Escores do WHOQOL-Breve, So Paulo, 2009

Estatsticas Descritivas Domnios Fsico Psicolgico Social Ambiente Total Mdia 55,55 64,52 67,37 64,88 63,08 DP 17,24 12,7 16,24 11,57 10,34 Mnimo 17,86 29,17 16,67 37,5 35,83 Mediana 55,65 66,67 66,67 65,63 63,71 Mximo 100 95,83 91,67 93,75 92,19 Alfa de Cronbach 0,73 0,56* 0,68 0,65 0,82
*Com a eliminao da questo 26, o valor do coeficiente de Cronbach de 0,60. DP: desvio padro. Fonte: Elaborao prpria.
Tabela 2 - Apresentao da avaliao da qualidade de vida segundo os idosos usurios de Pronto-Socorro, So Paulo, 2009
WHOQOL-Breve 1. Muito ruim 2. Ruim 3. Nem ruim nem boa 4. Boa 5. Muito boa
Fonte: Elaborao prpria.
Tabela 3 - Apresentao do grau de satisfao com a sade segundo os idosos usurios de Pronto-Socorro, So Paulo, 2009
WHOQOL-Breve 1. Muito insatisfeito 2. Insatisfeito 3. Nem satisfeito nem insatisfeito 4. Satisfeito 5. Muito satisfeito
Fonte: elaborao prpria.
n 5 3 29 76 17
% 3,85 2,31 22,31 58,46 13,08
n 13 27 28 46 16
% 10 20,77 21,54 35,38 12,31
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Na Tabela 4, segue o resultado de cada domnio proveniente dos 130 entrevistados. Frente aos domnios morte e morrer, ressalta-se a menor mdia (55,77), sendo a pontuao mnima zero e mxima 100. Dentre as questes relacionadas a esse domnio, notou-se que a pergunta Quo preocupado voc est com a maneira pela qual ir morrer? foi a que apresentou maior nmero de indivduos extremamente preocupados (69); j na pergunta O quanto voc teme sofrer dor antes de morrer?, 51 idosos responderam que muito pouco.
ambiental (Chepp, 2006). Esses dados reforam a ideia de que, mesmo com as adversidades ocorridas no processo de envelhecimento, os idosos pontuam alto em escalas de satisfao com a vida e, tambm, apoiam a ideia de Neri (2007) ao descrever que, embora exista um aumento da vulnerabilidade biolgica na velhice, a resilincia psicolgica tambm aumenta, atuando como um fator protetor frente s perdas ocorridas nessa fase da vida. Resultados muito parecidos tambm foram observados por Fleck, Chachamovich e Trentini (2006) em estudo realizado com 51 idosos na cidade de Porto Alegre (RS). Ao aplicar o WHOQOL-OLD, os autores
DISCUSSO
obtiveram as seguintes mdias: 74,39 para a faceta habilidades sensoriais, 65,86 para autonomia, 68,26 para atividades, 65,65 para participao social, 61,89 para
Neste estudo, contrariando a hiptese inicial, a qualidade de vida dos idosos usurios de Pronto-Socorro se mostrou alta, ainda que a maioria dos idosos tenha relatado seu estado de sade como bom ou regular, enquanto apenas 3,85% avaliaram como muito bom e 19,23% como ruim. Em estudo realizado na cidade de Siderpolis (SC) com 121 idosos, foram encontradas mdias de 58,10 para o domnio fsico, 58,20 para o domnio psicolgico, 75,69 para o domnio social e 64,58 para o domnio
morte e morrer e 68,01 para a faceta intimidade. J em estudo realizado na cidade de Veranpolis (RS), dos 219 idosos entrevistados, 57% classificavam sua qualidade de vida como boa, enquanto 18% classificaram-na como negativa (Xavier et al., 2003). Isso demonstra, mais uma vez, a alta pontuao dos idosos nos testes de qualidade de vida, mesmo com uma pior autopercepo subjetiva do seu estado de sade. Esses dados apoiam os obtidos no suplemento especial da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD-
Tabela 4 - Apresentao dos escores do WHOQOL-Old, So Paulo, 2009

Estatsticas Descritivas Facetas Habilidades sensoriais Autonomia Atividades Participao social Morte e morrer Intimidade Escore total Mdia 64,95 62,93 68,41 66,15 55,77 72,31 65,09 DP 21,49 12,28 13,69 12,76 31,42 15,72 11,3 Mnimo 12,5 31,25 25 31,25 0 31,25 38,54 Mediana 62,5 62,5 68,75 68,75 62,5 75 65,63 Mximo 100 93,75 93,75 100 100 100 87,5 Alfa de Cronbach 0,84 0,69 0,64 0,8 0,94 0,86 0,87
DP: desvio padro. Fonte: Elaborao prpria.
528
Sade) de 1998, citados por Camarano (2002), que indagavam como a populao idosa brasileira considerava o seu estado de sade. Observou-se que aproximadamente 83% dos idosos relatavam seu estado de sade como regular ou bom. Quanto ao fato de a especialidade mdica mais requisitada ter sido a clnica mdica, refora-se a ideia da transio epidemiolgica resultante das modificaes no perfil das taxas de morbimortalidade da populao brasileira, marcado pelo aumento da prevalncia das Doenas e Agravos No-Transmissveis (DANT), caracterizando maior proporo de pessoas idosas portadoras de hipertenso, diabetes, artrose, entre outras (Ramos, 2002). Dessa forma, se faz necessria cada vez mais a implementao de polticas pblicas que visem promoo da sade e dos cuidados primrios. importante que se faam campanhas ensinando as pessoas, de qualquer faixa etria, os benefcios de hbitos de vida mais saudveis, incluindo a prtica da atividade fsica, alimentao balanceada e equilibrada, o no-uso do tabaco e do lcool, considerando que muitas das doenas podem interferir na capacidade de independncia e autonomia, acarretando a necessidade de cuidados contnuos e ateno dos profissionais da sade, assim como o uso de medicamentos, muitas vezes de alto custo, elevando os gastos com a sade da populao. Em relao depresso, quase 40% dos idosos pontuaram para sintomas depressivos. Para Jaluul e Stoppe Junior (2005), sintomas depressivos so bastante prevalentes em fases avanadas da vida, nas quais aproximadamente 15% dos idosos apresentam sintomas depressivos. eEsses mesmos autores relatam que estudos realizados em pases em desenvolvimento mostram uma taxa maior de 30% de sintomas depressivos clinicamente significativos em idosos residentes na comunidade. Segundo Berger (1995a), a prevalncia da depresso nos idosos situa-se entre 10 e 15% e, desta per-
centagem, de 2 a 3% dos resultados so caracterizados como depresses graves. Mas vlido ressaltar que a prevalncia de depresso entre idosos varia consideravelmente entre os estudos, a depender da metodologia da pesquisa, dos instrumentos utilizados e do contexto da avaliao (Batistoni, 2005). Como visto, os idosos usurios do Pronto-Socorro tiveram pontuao maior para sintomas depressivos do que em outras pesquisas realizadas. Tal fato pode ter ocorrido por se tratar de um ambiente aonde as pessoas vo para conhecer e tratar suas afeces, algumas delas em estado agudo, o que pode causar um estado de tristeza no indivduo, principalmente os idosos, j que, para muitos, suas doenas so crnicas e os acompanham em estgios de progresso ao longo dos anos. Nesse sentido, torna-se importante a conversa do profissional de sade no sentido de acalmar estes idosos em relao s suas doenas e, tambm, tornando-se fundamental que este profissional faa o rastreio de sintomas depressivos nos idosos, pois muitas pessoas consideram que um comportamento mais retrado e aptico seja algo comum dessa fase da vida (Barcelos et al., 2007). Tambm se faz muito importante o apoio de familiares e amigos, sempre conversando com esses idosos de forma a confort-los a respeito de qualquer problema, pois o processo de sade/doena propicia um esgotamento emocional no indivduo no decorrer da vida. J sobre a capacidade para realizar as atividades bsicas de vida diria, apenas 5,39% dos entrevistados demonstraram algum grau de incapacidade. Estes dados reforam a ideia de que a maioria das pessoas da terceira e quarta idades no apresentam modificaes em sua capacidade funcional, ou essa alterao apenas muito parcial (Berger, 1995b), sendo que cerca de 80% dos idosos so suficientemente saudveis e independentes para realizar suas atividades cotidianas sem qualquer ajuda (Berger, 1995a).
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crucial destacar que as famlias devem continuar incentivando os idosos a fazerem as coisas que sempre fizeram. bastante frequente que os familiares faam as coisas para os idosos por achar que ficaro cansados ou que no conseguem mais fazer as tarefas direito, no entanto, o que se deve incentivar para que os idosos continuem ativos, mesmo que a realizao de uma atividade se torne mais difcil ou mais vagarosa. Dessa forma, o idoso ser sempre estimulado e conseguir manter certa aptido e capacidade funcional, influenciando positivamente na sua qualidade de vida. Nesta linha de pensamento, qualidade de vida relacionada sade (Health-related quality of life) um conceito focado na avaliao subjetiva, mas fundamentalmente ligado ao impacto do estado de sade sobre a capacidade da pessoa de viver de forma plena. Ou seja, na rea relacionada sade, qualidade de vida emprega-se pessoa que tem conhecimento da sua doena e refere-se ao grau de limitao e desconforto que esta e/ou a sua teraputica ocasionam a ela e sua vida (Silva, 1999). Mas Bullinger, Anderson e Cella (1993) ponderaram que o conceito qualidade de vida mais amplo e abrange diferentes condies que podem influenciar a percepo do indivduo, seus sentimentos e comportamentos relacionados ao seu funcionamento dirio, incluindo, e no se restringindo sua condio de sade e s intervenes mdicas. Concluiu-se que, apesar dos resultados encontrados nesta pesquisa, necessrio que o idoso seja visto de maneira global, j que seus aspectos biolgicos so capazes de afetar sua vida social e sua capacidade psicolgica e vice e versa. S dessa maneira o maior desafio do envelhecimento populacional poder ser realizado, que viver com uma qualidade de vida maior. Salienta-se que o enfoque biopsicossocial do curso de graduao em Gerontologia foi fundamental para a realizao desta pesquisa. Tambm vlido ressaltar que o fato de esta pesquisa ter sido realizada na triagem do Pronto-Socorro
pode ter ocasionado um vis nos resultados, j que a maioria dos idosos entrevistados no apresentava extremo grau de sintomatologia aguda de sua doena, e por isso recomendado que outros estudos sejam realizados no intuito de alcanar resultados mais apurados.
R E F E R N C I A S
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Recebido: Maio/2010 Aceito: Julho/2010
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Autonomia do paciente odontolgico no Hospital Universitrio

Autonomy of dentistry patients in the University Hospital
Letcia Rocha Veloso 1 Monique Pyrrho 2 Ana Cludia Almeida Machado 3 Evelise Ribeiro Gonalves 4 Volnei Garrafa 5
Cirurgi-dentista; Graduada pela Universidade de Braslia (UnB); Ex-bolsista do Programa de Iniciao Cientfica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (PIC/CNPq). bioetica@unb.br
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RESUMO O estudo pesquisou se pacientes da Clnica Odontolgica de Ensino do Hospital Universitrio de Braslia exercem autonomia diante do tratamento oferecido. Aplicou-se um questionrios a 53 dos 302 pacientes admitidos em um nico ms; cinco deles foram selecionados para entrevistas. Foram identificados, entre outros, os seguintes eixos temticos: falta de recursos financeiros, dificuldade de acesso aos servios de sade, insegurana/impercia dos alunos, desinformao sobre riscos. Os pacientes omitem e negam situaes de fragilidade; sua participao no estabelecimento dos planos de tratamento e decises clnicas mnima e eles no tm noo do direito de acesso sade, alm de no exercerem sua autonomia. Palavras-Chave: Biotica; Hospital Universitrio; Odontologia; Autonomia
Cirurgi-Dentista; Especialista em Biotica; Mestre em Cincias da Sade e Doutoranda em Biotica pela UnB. monique@unb.br
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Psicloga; Especialista em Biotica pela UnB. naclau@gmail.com

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Cirurgi-Dentista da Prefeitura Municipal de Florianpolis; Doutora em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). eveliserg72@hotmail.com
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ABSTRACT This study investigated whether patients at Dental Teaching Clinic of the University Hospital of Braslia exercise their autonomy in the possibilities of treatment offered. Questionnaires were applied to 53 out of the 302 patients admitted during a single month; five were selected to take part in the interviews. The study identified: lack of financial resources, difficulty in accessing health services, inexperience of the students, lack of information about risks. The patients tended to deny their situation of fragility; their participation in clinical decisions was minimal, and they had no notion of their right of access to healthcare, besides not exercising their autonomy. Keywords: Bioethics; University Hospital; Dentistry; Autonomy
Professor Titular; Coordenador da Ctedra Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco) e do Programa de Ps-Graduao (Mestrado e Doutorado) em Biotica da UnB; Membro do International Bioethics Committee da Unesco. volnei@unb.br
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Veloso, L.R.; Pyrrho, M.; Machado, A.C.A.; Gonalves, E.R.; Garrafa, V.
I N T R O D U o
tudante, em fase de aprendizado), transpondo-o de uma posio de passividade em relao ao atendimento a uma postura de participao, com opinies formuladas com
O atendimento a pacientes em clnicas de ensino constitui uma fase decisiva na formao do profissional em Odontologia. As instituies de ensino, por sua vez, so o alicerce dessa formao, envolvendo educao, pesquisa e assistncia odontolgica prestada populao por estudantes (Haden; Catalanotto; Alexander, 2003; Hood, 2009). Desta prtica clnica, no entanto, podem decorrer algumas implicaes ticas, dentre elas a motivao para a escolha desta modalidade de ateno e a possvel instrumentalizao do paciente para o alcance dos objetivos das disciplinas clnicas, contrapondo o imperativo kantiano segundo o qual o homem sempre um fim em si mesmo e jamais um meio para o alcance de outros fins (Kant, 1991). A participao do paciente e sua adeso ao tratamento so determinantes para o sucesso dos tratamentos que visam sade e esttica, em suas repercusses fsicas e psicolgicas (Ramos, 2001). Contudo, a participao do paciente em clnicas odontolgicas onde a ateno gratuita, especialmente nas universidades pblicas, no espontnea ou movida pela melhor possibilidade de atendimento. Geralmente, o paciente procura atendimento pblico por suas prprias limitaes financeiras e tambm devido ao alto custo do atendimento especializado particular (Watanabe; Agostinho; Moreira, 1997). Segundo Gonalves e Verdi (2007), embora o atendimento oferecido por estas instituies pblicas seja financiado pelos impostos pagos pela prpria populao, frequente que o paciente encare seu tratamento sob a perspectiva da caridade, o que o faz sentir-se constrangido em questionar o tratamento ou tirar dvidas. Diante deste problema, Muoz e Fortes (1998) afirmam que a orientao ao paciente deve surgir primeiramente por parte daquele que o est atendendo (no caso, o es-
base no esclarecimento fornecido pelo profissional. O aluno, previamente informado por seus professores, a chave da compreenso do paciente em relao ao seu tratamento (Gonalves; Verdi, 2005). As informaes devem ser transmitidas ao paciente, levando sempre em considerao seu padro sociocultural e nvel de escolaridade, de forma que ele entenda integralmente o que est sendo proposto e se sinta vontade para expressar seus conflitos, dvidas e opinies. A biotica uma disciplina que se prope a analisar e mediar os conflitos morais gerados na aplicao das mais diversas reas de conhecimento relacionadas s cincias biomdicas e da sade (Garrafa, 2003). Dentre vrias abordagens tericas, o Principialismo, teoria hegemnica da disciplina e selecionada para referenciar o presente estudo, fundamenta-se em quatro princpios bsicos propostos por Beauchamp e Childress (2009): a) A autonomia refere-se s escolhas prprias e autnomas: decises individuais no cuidado da sade em especial; diz respeito ao consentimento informado e recusa ao tratamento. Abrange o direito do paciente de saber se est com algum problema, de escolher o tipo de tratamento que deseja ou at mesmo de decidir se ir submeter-se ou no a algum tipo de tratamento proposto; b) A beneficncia bonum facere se relaciona com o dever do profissional de fazer o bem ao paciente, contribuindo para o seu bem-estar e procurando proporcionar sempre o melhor a esse indivduo temporariamente vulnervel em razo de seus problemas; c) A no-maleficncia primum non nocere tem como ponto principal a afirmao de que, antes de tudo, o profissional no deve infringir nenhum dano ao paciente; d) O princpio da justia, por sua vez, refere-se equidade na distribuio e alocao dos recursos pblicos em sade, incluindo o tema dos direitos humanos.
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A autonomia, um dos princpios desta teoria, refere-se dimenso da liberdade individual. Segundo esta perspectiva, o sujeito autnomo capaz de deliberar de acordo com seus desejos e planos, e de agir segundo esta deciso. A aplicao deste princpio nas prticas biomdicas alude ao direito soberano do paciente de decidir livremente sobre o seu tratamento em posse do conhecimento de seu estado e das possibilidades teraputicas (Garrafa, 2003). Esta capacidade de realizar escolhas pode se encontrar restrita, ser definitiva ou temporria em razo de ignorncia, doena, depresso, coero ou condies que restrinjam as opes (Beauchamp; Childress, 2009). No somente alteraes mentais ou patolgicas podem restringir a autonomia. Condies sociais, econmicas e culturais determinadas pela pobreza privam os indivduos de meios estruturais bsicos para conceber e realizar seus projetos de vida. A vulnerabilidade decorrente destas condies anula a autonomia individual em suas duas dimenses essenciais: a liberdade de escolha e a qualidade de agente do paciente. H evidncias, por exemplo, de que alguns pacientes nestas condies preferem simplesmente concordar ou discordar dos profissionais que os atendem, ao invs de assumirem uma postura ativa e participante nos seus tratamentos (Chapple et al., 2003). O Hospital Universitrio de Braslia (HUB) e especificamente sua Clnica Odontolgica referncia para a Regio do Distrito Federal e Entorno Geo-Econmico devido principalmente gratuidade dos servios. Estas condies so particularmente atrativas para uma parcela da populao originria de extratos socioeconmicos mais baixos, caracterizados pelo histrico de vulnerabilidade. Perante este quadro, o presente estudo teve por objetivo averiguar como ocorre o exerccio da autonomia dos pacientes durante os atendimentos realizados na Clnica Odontolgica de Ensino do Hospital Universitrio da Universidade de Braslia (COE-HUB).
MTODOS
O estudo, de carter qualitativo, teve duas fases de coleta de dados. Inicialmente, o questionrio, com perguntas fechadas, foi testado com dez pacientes e devidamente ajustado. Posteriormente, foi aplicado a 53 pacientes (17,6%) escolhidos aleatoriamente com a definio de boxes mpares de atendimento na Clnica, no primeiro perodo da manh entre os 301 pacientes que ingressaram no sistema de ateno do HUB no ms de novembro de 2006. Os questionrios, com sete perguntas fechadas alm dos dados gerais relacionados com idade, sexo, escolaridade, renda mensal e local de residncia, foram aplicados nas dependncias do HUB antes do atendimento clnico para que no houvesse constrangimento devido presena de alunos ou professores. Os participantes eram maiores de idade e consentiram livremente em participar da pesquisa, aps serem informados que seria guardado sigilo de suas respostas e de que no haveria qualquer implicao em seu tratamento. A anlise estatstica dos dados obtidos pelo questionrio foi feita por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), verso 12.0. Em uma segunda etapa, foram escolhidos entre os respondentes para uma entrevista semiestruturada no prprio HUB, cinco indivduos que: [...] no processo de aproximao, contato e aplicao dos questionrios mostraram-se mais envolvidos com o tema, com especial capacidade de interpretao dos fatos e, acima de tudo, que demonstraram inquietude frente ao assunto. (Selli; Garrafa, 2005, p. 474). Os critrios de incluso na amostra foram: ser maior de idade, estar em pleno gozo de suas faculdades
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intelectuais e consentir livremente para a participao no estudo. A primeira pergunta se referia razo da procura pelo atendimento odontolgico. A segunda questionava a informao prvia de que o atendimento seria realizado por estudantes. Posteriormente, o paciente foi consultado a respeito da elaborao de plano de tratamento para seu caso antes da fase teraputica, buscando-se, ainda, constatao de sua participao ou no do processo de elaborao desse plano. A quarta questo buscava verificar o recebimento e a compreenso das informaes sobre a natureza, riscos e benefcios do tratamento oferecido. Nas trs questes restantes, averiguou-se a ocorrncia ou no de discordncia, pelo paciente, do tratamento proposto e seus desdobramentos. As entrevistas, guiadas por roteiro semiestruturado, foram individuais e agendadas de acordo com a disponibilidade do paciente. As falas foram integralmente gravadas em udio digital e posteriormente transcritas. As entrevistas seguiram os seguintes eixos temticos: razo da escolha da instituio; o atendimento por alunos; o incio e a durao do tratamento; a participao ou no do paciente no plano de tratamento; sua satisfao com o atendimento; custeio do tratamento; e, por fim, a qualidade das informaes proporcionadas. As transcries das entrevistas foram submetidas ao mtodo de anlise temtica de contedo proposta por Bardin (2000). Inicialmente, na fase de pr-anlise, o material transcrito passou por uma leitura flutuante. O segundo momento, chamado de explorao do material, consistiu na seleo das unidades textuais, no caso os pargrafos das respostas, e subsequente categorizao, ou seja, classificao e agrupamento das unidades textuais de acordo com seu contedo. Seguiu-se a inferncia e interpretao dos resultados. Depois de transcritas na ntegra, as entrevistas foram analisadas por meio da tcnica de anlise de contedo categorial (Bardin, 2000).
RESULTADOS
Parte I: questionrio a) Perfil dos participantes Responderam ao questionrio 53 pacientes atendidos na Clnica de Odontologia do HUB; deles, 39 eram mulheres (73,6%) e 14 eram homens (26,4%). Dos pacientes, 12 tinham entre 18 e 29 anos (22,6%); 25 encontravam-se na faixa de 30 a 49 anos (47,2%); e 16 tinham 50 anos ou mais (30,2 %). Quanto renda, 39 declararam receber at 2 salrios mnimos mensais (73,6%); 8 recebiam entre 2 e 3 (15,1%); 4 recebiam entre 3 e 5 salrios mnimos (7,5%); e 2 recebiam entre 5 e 10 salrios (3,8%). A respeito da escolaridade, 1 paciente se declarou analfabeto (1,9%); 20 deles iniciaram, sem completar, o ensino fundamental (37,7%); 14 concluram o ensino fundamental (26,4%); 15 finalizaram o ensino mdio (28,3%); e 3 declararam ter concludo o ensino superior (5,7%). Em relao ao local de residncia, 5 dos pacientes moravam no Plano Piloto de Braslia (9,5%); 41 residiam nas cidades satlites do Distrito Federal (77,3%); e 7 moravam na Regio do Entorno Geoeconmico do DF (13,3%). Os resultados encontrados no presente estudo caracterizaram a maioria dos pacientes entrevistados como de baixa escolaridade (39,6% no haviam completado sequer o ensino fundamental) e baixa renda (73,6% com renda mensal de at 2 salrios mnimos). O Hospital Universitrio um centro de referncia, localizado no Plano Piloto, em posio central e privilegiada de Braslia. No entanto, percebeu-se que apenas 5 pacientes residiam em suas proximidades (9,5%), enquanto 48 deles vinham de locais distantes e perifricos para receber o tratamento (90,5%). Considerando-se que o atendimento nas clnicas odontolgicas universitrias excetuando-se os servi-
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os de urgncia leva geralmente vrios semestres, os entrevistados tinham relativamente pouco tempo de atendimento, sendo que 60,4% referiam menos de seis meses de clnica. Os pacientes com tratamentos de mdia durao (de 6 meses a um ano) corresponderam a 24,5% dos casos, 5,7% tinham de 1 a 2 anos de tratamento e 9,4% estavam h mais de dois anos em tratamento.
apenas pelos professores (6,5%). J outros quatro referiram que o aluno e o professor determinaram a sequncia teraputica conjuntamente (12,8%). Os 23 restantes (74,2%) relataram que, aps as devidas informaes, definiram juntamente com o aluno e o professor o plano de tratamento. Perguntados sobre o fornecimento de informaes a respeito da natureza, riscos e benefcios inerentes ao tratamento oferecido, 40 deles responderam que foram
b) Dados do questionrio Quando perguntados a respeito dos motivos que os levaram a procurar o tratamento na clnica odontolgica do HUB, 33 referiram a falta de recursos financeiros (62,3%); 14 pacientes escolheram o estabelecimento pela qualidade do tratamento (26,4%); 13 foram indicados por terceiros (24,5%); e 5 apontaram outros motivos para a escolha (9,4%), como o interesse cientfico dos docentes, proximidade do local de trabalho e de casa e busca por especialidades. Indicaram mais de um motivo para a escolha10 participantes (18,9%). Com relao ao questionamento se foram informados que seriam atendidos por estudantes, 39 responderam que sim (73,6%); 12 responderam que no (22,6%); e um no se lembrava (1,9%). Um paciente no respondeu pergunta. Foi averiguado, tambm, se um plano de tratamento havia sido estabelecido aps o primeiro atendimento. Para 31 pacientes, esse procedimento foi realizado (58,5%); 15 pacientes responderam que foram atendidos novamente sem que houvesse a preocupao em planejar as aes teraputicas (28,3%); e 5 deles no lembram (9,4%). No responderam a esta pergunta 2 entrevistados (3,8%). Nos casos em que foi estabelecido um plano de tratamento (31 pacientes), questionou-se quem participou de sua definio. Para 2 pacientes (6,5%), somente o aluno determinou o plano de tratamento. Outros dois planos de tratamento foram determinados, por sua vez,
informados sobre estes aspectos (75,5%) e 13 relataram que no receberam informaes sobre o tratamento (24,5%). Aqueles que receberam informaes disseram que foram por eles compreendidas. Dos 53 respondentes, apenas dois relataram que alguma vez discordaram do tratamento proposto (3,8%) e um no respondeu pergunta (1,9%). Em um destes casos em que houve discordncia, o tratamento foi levado a termo revelia do paciente. Finalmente, ao serem questionados sobre a importncia de suas opinies para o resultado final do tratamento, a totalidade dos pacientes respondeu afirmativamente.
Parte II: entrevistas semiestruturadas Dentre os pacientes que responderam ao questionrio, foram selecionados os cinco indivduos mais ativos e interessados no tema da presente pesquisa. Foram entrevistados dois homens e trs mulheres. Todos os relatos, quando tomados individualmente, refletiram algumas caractersticas particulares de cada paciente; mas o destaque da anlise consistiu em identificar o que havia de comum entre eles. Neste sentido, o mtodo de anlise de contedo de Bardin proporcionou um levantamento dos principais eixos temticos abordados pelos entrevistados. Foi possvel detectar uma convergncia de ideias a partir do le-
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vantamento de categorias acerca dos seguintes temas listados acima. Na interpretao das entrevistas, foi possvel inferir que os pacientes eram desinformados sobre diversos aspectos do atendimento, como seu quadro clnico e os riscos inerentes ao tratamento proposto, o carter de ensino da clnica, a origem dos recursos para os atendimentos e a durao prevista do tratamento. Juntamente falta de recursos financeiros, a desinformao e a falta de compreenso fizeram com que o prprio paciente ora deixasse explcito sentir-se vulnervel, e ora desse a entender que se descuidava de sua prpria sade. Por outro lado, demonstraram desconhecimento sobre seus direitos de cidadania. Dos cinco entrevistados, apenas um tinha noo da responsabilidade constitucional do Estado com relao sade das pessoas: Est escrito na nossa Constituio que o Estado tem a obrigao de dar sade para a populao. Quanto qualidade do tratamento, os pacientes demonstraram confiana na qualidade da instituio com base principalmente na habilidade e conhecimento dos professores, mas denunciaram a lentido, inexperincia, insegurana e impercia dos alunos. Relataram, tambm, a dificuldade de acesso aos servios oferecidos e a falta de resolutividade de seus problemas (demora em terminar o tratamento), alm da ausncia de integralidade (atendimento completo, em todas as especialidades) nos cuidados de sade. Ao expressarem os sentimentos em relao sua condio de paciente, ora entendiam como importantes e se solidarizavam com a formao dos alunos, ora se sentiam como instrumentos da prtica de ensino em detrimento de suas necessidades teraputicas e de sua dignidade individual. A aparente confuso de sensaes tambm foi identificada quando expressavam a felicidade ao serem beneficiados com uma vaga e a humilhao ao precisarem se submeter espera na fila de recepo e s condies de tratamento.
DISCUSSO
As condies socioeconmicas e culturais dos pacientes da clnica odontolgica de ensino do HUB condizem com o que Watanabe, Agostinho e Moreira (1997) encontraram em um estudo mais especfico desenvolvido nas clnicas de ensino da Faculdade de Odontologia da USP de Ribeiro Preto. No referido estudo, dos 404 pacientes entrevistados, 91,8% tinham renda per capita mensal abaixo de dois salrios mnimos, contra 73,6% dos pacientes da amostra de Braslia; e 50,2% no tinham o primeiro grau completo, contra 39,6% no presente estudo. Ao falar sobre o motivo da procura pelo servio odontolgico no HUB, a condio socioeconmica desfavorvel dos pacientes atendidos foi descrita da seguinte forma por um dos entrevistados: O paciente que t ali, ele muito sofrido. Ele pobre, vem das cidades-satlite, j t procurando por necessidade, ento ele j vem desgastado porque pega nibus, chega cedo, s vezes marcam s oito da manh, a pessoa no consegue ser atendida, tem que esperar o perodo da tarde, nem todos tm dinheiro pra fazer uma refeio e a ficam l. O relato mostra que a condio socioeconmica desfavorvel dificulta o acesso dos pacientes aos servios de sade e os impede de serem atendidos em suas necessidades (Gonalves; Verdi, 2007). A pobreza limita sua autonomia e restringe a liberdade de escolha, impedindoos de realizarem comparaes at mesmo entre os servios odontolgicos oferecidos por uma instituio pblica, onde o tratamento geralmente paliativo e raramente curativoreparador, com os de estabelecimentos particulares pelo simples fato de que nunca frequentaram tais lugares.
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Sabe-se que, no Brasil, at bem pouco tempo atrs, o tratamento odontolgico pblico oferecido aos adultos era preferencialmente paliativo-mutilador, geralmente extraes dentrias. S mais recentemente o Estado, por meio da implantao da Poltica Nacional de Sade Bucal, expandiu a ateno com estratgias de ampliao e qualificao da ateno secundria e terciria por meio dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO), financiados pelo Ministrio da Sade. Embora 74% dos entrevistados tenham respondido que sabia que seriam atendidos por estudantes, outras respostas mostraram que no era clara a dimenso dos riscos a que poderiam se submeter por estarem participando de um processo de formao de estudantes. A autonomia desses pacientes, portanto, no completa. De modo geral, apesar de confiar nos estudantes de odontologia e esperar que eles atuassem em nome de sua sade bucal (Gonalves; Verdi, 2007), as respostas mostraram insegurana dos entrevistados frente inexperincia dos alunos; existe a percepo de que o objetivo do tratamento o aprendizado e no o restabelecimento da sade, o que os transforma em meros instrumentos de outros objetivos, invertendo o imperativo kantiano j mencionado. No entanto, o tratamento aceito pela falta de condies financeiras para a procura de um profissional julgado mais qualificado. At em casos em que ocorreu impercia do aluno, o paciente no desistiu do tratamento: Aconteceu que, na minha opinio, o primeiro aluno que me atendeu [...] que ele errou o tratamento porque ele no usou vaselina pra fazer o dente provisrio. O provisrio colou e no saiu mais; a [...] tirou com a broca, s que tirou em excesso. A, ultrapassou a gengiva.
Mesmo assim, ao ser questionado se recomendaria a clnica do HUB, respondeu afirmativamente, demonstrando confiana nos professores: Porque eu conheo a professora l, n. Eu sei a capacidade dela. E eu indico muita gente pra l. Todas as pessoas que eu conheo assim, que tm problema financeiro, que no tm condies de pagar o dentista, eu procuro indicar sempre o hospital. Ao analisar a autonomia dos pacientes atendidos em uma clnica-escola de uma universidade federal a partir do ponto de vista dos docentes, evienciou-se que os prprios professores priorizam casos de interesse acadmico, sobrepondo-se lista de espera e necessidades do paciente (Gonalves; Verdi, 2005). As distores ticas ocorridas durante o atendimento so de responsabilidade do professor. A formao tica dos estudantes se d no somente e partir de aulas tericas, mas, principalmente, de exemplos prticos concretos na vivncia clnica do dia-a-dia. Embora mais da metade dos pacientes (31) tenham informado que um plano de tratamento foi elaborado na primeira sesso clnica, algumas observaes devem ser feitas para que haja uma anlise crtica mais aprofundada desta resposta. Inicialmente, foi constatado que a maioria dos pacientes desconhecia o significado do termo, o que pode indicar que o plano no contou com a participao deles, como a maioria informou; ou o que ainda mais grave, no houve elaborao formal de um planejamento. A ausncia de um plano de tratamento reflete pouco cuidado, tanto com a prtica teraputica sistematizada quanto com a deciso do paciente, j que nestes casos o futuro profissional acaba decidindo na prpria sesso clnica o que ser feito. Isso pode gerar
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confuso e dvidas, como se pde constatar nas duas manifestaes a seguir: Ele no especificou o tratamento que ia fazer, se era de todos os dentes ou se era s um dente, n, eu pensei que era todos os dentes, n, mas no, era s um dente especfico. A, ento se eu soubesse, se eu fosse informada da durao, de quantas sesses que precisava, eu tinha mais confiana, n, se o tratamento tinha ficado bem feito ou no. Ainda que para 31 pacientes (58,5%) o plano de tratamento tenha sido elaborado, ao menos 23 (43,4%) no tiveram ou participaram do processo de formulao deste, sendo completamente excludos do processo decisrio sobre os procedimentos a serem realizados em seus corpos. A principal razo apontada pelos prprios pacientes foi que a deciso cabia ao dentista e que sua participao na deciso no teria alterado o resultado final. Os cirurgies dentistas, segundo TorresQuintana e Romo (2006), so para a sociedade experts em conhecimentos elevados e habilidades especficas, comprometidos individual e coletivamente a proporcionarem bem-estar aos seus pacientes, aceitando as normas e obrigaes de sua profisso. Isto no significa entender o paciente como o que Hipcrates chama de in-firmus sujeito com ausncia tanto de firmeza fsica quanto moral. Entretanto, em alguns momentos da presente pesquisa, pde-se evidenciar claramente a passividade do paciente, que se reconhecia incapaz devido ao seu desconhecimento, submetendo-se deciso do dentista, mesmo que se tratasse de um profissional ainda em formao: Eu imagino assim, que ele, mesmo sendo aluno, tem que saber o que que t fazendo, n, e a
gente tem que confiar. Se ele est aqui porque j sabe o que que deve fazer e eu no dava minha opinio porque eu no entendo dessa parte de... eu no entendo. So frequentes estas demonstraes de que o paciente reconhece e se submete ao poder do conhecimento do profissional (no caso, o estudante de odontologia), o qual, nestes casos, transforma o saber (e o poder) tcnico em poder moral, decidindo pelo outro, o que caracteriza uma postura paternalista por parte daquele que atende. Neste sentido, Silva (1997, p. 9) recorda que o limite da beneficncia a autonomia. Apesar de a maioria (40 pacientes) ter relatado que recebeu e compreendeu a informao sobre o procedimento realizado e apenas dois deles alguma vez j terem discordado do procedimento proposto, cabe ainda uma dvida sobre a real compreenso e anuncia destes pacientes. Tal suspeita decorre no somente de seu grau de instruo, mas da prpria impossibilidade de concordar com um plano de tratamento sem sequer compreender o seu significado. Neste ponto, provavelmente se destaca o que chamado de desejabilidade social, processo em que o indivduo responde de forma tendenciosa em pesquisas psicolgicas. Os participantes tendem a apresentar respostas consideradas mais aceitveis ou aprovadas socialmente e a negar sua associao pessoal, com opinies e comportamentos que seriam desaprovados socialmente (Anastasi; Urbina, 2000). Os pacientes, no momento do tratamento e tambm da resposta ao questionrio, no se permitiram declarar sua ignorncia ou denunciar a negligncia do profissional durante o fornecimento de informaes. Pareciam no ter noo de seu direito constitucional de acesso sade e viam o atendimento como ddiva. Tal comportamento pode tambm ser relacionado ao que Gonalves e Verdi (2005) identificam como o resultado de uma posio de quem recebe uma caridade ao ser tratado gratuitamente.
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Embora a totalidade dos pacientes tenha declarado que sua opinio era importante para o tratamento, mais uma vez foi identificada a desejabilidade social j mencionada, ao se contrapor o fato de que tambm afirmam, em momento anterior, que a deciso cabia ao dentista. Se os questionrios podem ser considerados inconclusivos devido a respostas aparentemente contraditrias, possibilitando escassa anlise crtica apesar da clara demonstrao de desejo de ateno social pelos pacientes a anlise das entrevistas contundente na afirmao de que o paciente vulnervel em diversas dimenses. Os pacientes da presente amostra foram submetidos a uma posio secundria na deciso sobre seu plano de tratamento e estavam desinformados quanto natureza e durao do tratamento propriamente dito. Este desconhecimento, somado a uma histria de pouca instruo, os levam a assumir um papel de passividade na relao e a transferir ao aluno a deciso sobre sua sade. marcada a desconfiana do paciente com relao insegurana, inexperincia e impercia dos alunos: Ah, porque at o prprio aluno se mostra inseguro. Porque a gente v eles conversando, a dvida deles, ento s vezes chega algum que fala isso a eu nunca fiz, eu queria fazer, e ento voc, poxa, a ser que vai ser em mim o primeiro, eu vou ser o cobaia, e tal, entendeu? Ento a gente fica sentido. Se frente a este quadro os pacientes identificam no professor um merecedor de sua confiana devido ao conhecimento, experincia e habilidade tcnica, a eventual ausncia deste nas etapas subsequentes do tratamento faz com que os alunos e os prprios pacientes se sintam desassistidos. Segundo Pellegrino (1990), a autonomia tal como se interpreta hoje tem certas limitaes morais e prticas que podem ser reduzidas se vinculadas ao princpio
do respeito integridade das pessoas. Por integridade da pessoa entende-se o equilbrio e a harmonia entre as dimenses corporais, psicossociais e intelectuais da existncia humana, necessrias ao bom funcionamento do organismo. Para conseguir atendimento completo, os pacientes passam por vrias filas de espera; em cada especialidade clnica, eles enfrentam uma fila diferente para dar continuidade ao tratamento. Sendo assim, alm da bvia necessidade de aperfeioamento e agilizao do sistema de ateno aos pacientes odontolgicos do HUB, falta aos pacientes l atendidos uma comunho entre o princpio de autonomia e um atendimento integral, para que a sade dos mesmos possa ser (re)estabelecida. A falta de recursos financeiros faz com que os pacientes no possam pagar por outros tipos de servios, o que, somado dificuldade de acesso ateno odontolgica, os leva a se submeterem a condies que julgam desfavorveis e, algumas vezes, humilhantes. A integralidade do tratamento muito semelhante integralidade assegurada a todos os cidados brasileiros pela Constituio Federal e a resolutividade de seus problemas so, portanto, tambm prejudicadas devido compartimentalizao do atendimento nas diversas especialidades.
CONCLUSES
Retomando o conceito inicialmente introduzido de autonomia, segundo o qual o indivduo autnomo aquele que delibera de acordo com seus desejos e planos e age segundo suas decises (Beauchamp; Childress, 2009), pode-se concluir que a grande maioria dos pacientes atendidos na clnica odontolgica do HUB no exerce esse que um dos princpios referenciais da Biotica. Sua capacidade de compreenso e deliberao limitada devido falta de informao e dificuldade de acesso a uma educao mais
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completa, resultante de negligncia do Estado em proporcionar a todos cidados este compromisso constitucional. O carter de agente autnomo desses pacientes tambm diminudo, j que, mesmo quando identificam riscos e problemas no atendimento, no podem escolher outro tipo de servio devido falta de recursos financeiros. O presente estudo, no entanto, no pode avaliar como esse processo de exerccio da autonomia se d, por exemplo, em clnicas privadas, onde geralmente o nvel socioeconmico dos pacientes diferente. Esta vulnerabilidade imposta pelas condies socioeconmicas identificadas no estudo limita as opes da populao atendida pelas clnicas odontolgicas de ensino. Sem poder usufruir do atendimento privado devido aos altos custos e buscando tratamentos de maior complexidade que no so oferecidos pela maioria dos postos de sade do sistema pblico (como endodontias, cirurgias periodontais, reabilitaes orais ou implantes, entre outros), o paciente se sujeita ao atendimento em uma clnica-escola. A conquista da vaga ento encarada como ddiva em razo da dificuldade de ingresso. Alm disso, o no-reconhecimento do papel do Estado como provedor do atendimento demonstra desconhecimento de direitos, enquanto cidados, s garantias constitucionais de integralidade e universalidade de acesso aos servios de sade. Mesmo ao perceber a inexperincia e insegurana dos alunos, e apesar do receio em relao qualidade do atendimento, submetem-se a ele pela falta de escolhas gerada pelo baixo poder aquisitivo, permitindo que haja continuidade do tratamento mesmo em casos nos quais o paciente constata impercia do aluno. A no-elaborao do plano, por outro lado, reflete desateno e descuido do profissional em formao e da prpria estruturao do processo de ensino-aprendizagem. Nesses casos, o aluno assume uma postura paternalista em relao participao do paciente no processo decisrio, no proporcionando oportunidades para que ele opine e decida sobre seu tratamento. O
prprio paciente abdica de seus direitos, julgando-se incapaz de deliberar e agir. Por no possuir conhecimento tcnico-cientfico, assume uma posio de passividade em relao ao tratamento. Diante desta falta de autonomia, a conduta correta durante o atendimento deve ser aquela que procura superar as condies que a determinam. A ideia de libertao, a partir da epistemologia de Paulo Freire, refere-se capacidade do indivduo de despir-se da sujeio e fragilidade para, assim, desvencilhar-se da submisso (Garrafa, 2005). Para que isso ocorra, o corpo docente tem grande responsabilidade na construo da competncia tica dos futuros odontlogos e da sua postura frente aos pacientes, que vivenciam, mesmo que por um perodo determinado, a condio de objetos de ensino para os profissionais em formao (Gonalves; Verdi, 2007). Assim, cabe aos alunos, orientados por seus professores, libertarem (ou empoderarem) os pacientes atendidos para que eles passem a ter capacidade real de deliberao durante a escolha do tratamento, restringindo o carter limitador da pobreza e da excluso social. Para isso, o termo de consentimento livre e informado, a ser assinado pelos pacientes antes do inicio de qualquer tratamento, no deve ser encarado apenas como um documento legal, mas tambm como uma ratificao da participao e compreenso do paciente com relao ao que ser feito. Ao receber as informaes sobre seu tratamento e compreend-las, o paciente est em posse de ferramentas cidads para exercer plenamente a autonomia em suas duas dimenses essenciais: liberdade de escolha e capacidade de ao (Schouten; Hoogstraten; Eijkman, 2003). A adequada conduta clnica e o respeito na relao profissional-paciente, que levam consequentemente construo de um termo de consentimento informado verdadeiramente livre e esclarecido, proporcionam condies concretas para o exerccio da real autonomia e para a prtica concreta da cidadania pelos indivduos em uma sociedade livre e verdadeiramente democrtica.
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Agradecimentos
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Recebido: Maio/2010 Aceito: Junho/2010
O presente projeto foi financiado com bolsa de Iniciao Cientfica (PIC) proporcionada pelo CNPq. Os autores agradecem tambm a leitura cuidadosa da Profa. Dra. Nilce Santos de Melo.
R E F E R N C I A S
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Percepes de cuidadores de crianas deficientes visuais sobre sade bucal

Visually impaired children caregiverss perceptions about oral health
Lucimar Aparecida Britto Codato 1 Natlia de Cssia Assolini 2
Docente do Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina (UEL); Mestre em Sade Coletiva pela UEL. lucimar@sercomtel.com.br
1
RESUMO Trata-se de estudo qualitativo realizado com cuidadores de crianas com deficincia visual cujo objetivo foi conhecer a viso desses sujeitos sobre sade bucal, sendo que os dados foram obtidos por meio de entrevistas semiestruturadas por roteiro de perguntas, seguida de anlise de contedo temtica. A anlise e a interpretao dos dados mostraram que os sujeitos da pesquisa valorizam a sade bucal, relacionando-a sade geral, preveno de patologias bucais e tambm esttica pessoal. Hbitos alimentares inadequados foram relacionados ao sentimento de d da criana, devido s limitaes impostas pela deficincia. PALAVRAS-CHAVE: portadores de deficincia visual; cuidadores; sade bucal; pesquisa qualitativa. ABSTRACT This is a qualitative study conducted with caregivers of visually impaired children aimed to meet the vision of these subjects about oral health, whose data were collected by semi-structured interviews followed by analysis of thematic content. The analysis and interpretation of these data showed that caregivers value the oral health and relate it to general health and prevention of oral diseases and esthetics. Inadequate dietary habits were related to the feeling of pity for the child due to limitations imposed by their disabilities. KEYWORDS: visually impaired persons; caregivers; oral health; qualitative research.
Cirurgi-dentista graduada pela UEL. natyassolini@hotmail.com

2
CODATO, L.A.B.; ASSOLINI, N.C.
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I N T R O D U o
no permitem que seus cuidadores a realizem (Batista et al., 2003). Nessa parcela da populao incluem-se os defi-
A concepo ampliada do processo sade-doena baseada na promoo de sade, estruturada por meio da vigilncia sade da populao. Portanto, deve ser concebida como um processo de responsabilidade compartilhada, no qual os indivduos so sujeitos ativos (Lacerda; Traebert, 2006). Na Odontologia, a educao em sade, entendida como prtica social e dirigida para a formao de condutas, uma importante ferramenta quando se almeja a integralidade da ateno (Antunes; Peres, 2006). A infncia o melhor momento para o estabelecimento e incorporao de hbitos saudveis que podem se estender por toda a vida, pois nessa fase as crianas so mais receptivas a exemplos e ensinamentos dos pais, o que evidencia o importante papel da famlia na educao em sade (Marcelino; Parrilha, 2007; Punosevac, 2007; Costa; Saliba; Moreira, 2002). A introduo de um novo hbito muito mais difcil na idade adulta, pois padres de comportamento aprendidos na infncia permanecem fixados profundamente e so resistentes a mudanas. Por outro lado, tambm so necessrias aes voltadas promoo de sade, que devem estar atreladas s realidades especficas de cada populao, considerandose as crenas, valores, anseios, organizao comunitria e prticas relacionadas ao processo sade-doena. Portanto, tais condutas educativas devem considerar os aspectos sociais e culturais visando garantir a compreenso e o envolvimento da famlia. Os portadores de deficincias neuropsicomotoras so mais suscetveis a necessidades odontolgicas que comprometem seriamente os dentes e a funo mastigatria, pois, alm de no possurem habilidade satisfatria para promover a higiene bucal, muitas vezes
cientes visuais que, em funo das limitaes inerentes sua condio somtica, necessitam de orientaes e cuidados especiais relacionados higienizao e ao monitoramento das condies de sade bucal. fato que a sade oral importante para a sade geral do indivduo, para a autoestima e tambm para a incluso social. Da a necessidade da atuao efetiva do cuidador no assessoramento e no desenvolvimento do autocuidado bucal do deficiente visual. Tratando-se de pacientes especiais, a relao mefilho ainda mais importante porque necessrio que a cuidadora tenha conhecimento dos aspectos que envolvem a natureza da deficincia de seu filho e que seja capacitada no s para convivncia diria, mas tambm para estimul-lo ao tratamento e incorporao de hbitos saudveis. Porm, conhecimentos e prticas de sade no so homogneos, razes que motivaram a realizao deste estudo, que teve como objetivo conhecer a viso de cuidadores de deficientes visuais sobre a sade bucal.
METODOLOGIA
O projeto de pesquisa foi submetido apreciao prvia pela coordenao do local de pesquisa Instituto de Instruo e Trabalho para Cegos de Londrina (PR) em relao relevncia do estudo. Aps a anuncia do Instituto, foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (parecer 006/09), tendo seguido os critrios definidos na resoluo 196/96 do CNS que apresenta as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos (Brasil, 1996).
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Os sujeitos da pesquisa eram cuidadores de crianas cegas da faixa etria de 0 a 12 anos que realizavam atividades no local de pesquisa no ms de maio de 2009, totalizando seis entrevistas, j que houve duas recusas. Todos os cuidadores que participaram do estudo eram as prprias mes das crianas. O instrumento para coleta de dados foi uma entrevista aberta, na qual a cuidadora falou livremente sobre o assunto proposto, auxiliada por roteiro semiestruturado de questes, que teve a seguinte pergunta norteadora: O que voc pensa sobre sade bucal? Em seguida, foram lanadas as perguntas adicionais que se adaptaram ao contedo manifestado pelos sujeitos de pesquisa, no tendo seguido, portanto, uma sequncia uniforme nas entrevistas. Importante ressaltar que todas as questes do roteiro foram abordadas com as entrevistadas de acordo com a dinmica e singularidade de cada entrevista. As entrevistas foram realizadas individualmente conforme a preferncia e comodidade de cada participante no prprio Instituto, gravadas e transcritas literalmente por uma das pesquisadoras. Utilizou-se tambm um caderno de campo. Nele, aps cada entrevista, foram registradas snteses do contedo manifestado por cada entrevistada. Essas anotaes auxiliaram na conferncia das transcries e tambm na anlise e interpretao de alguns resultados. Os dados obtidos foram analisados por meio de anlise de contedo temtica (Minayo, 2000; Bauer; Gaskell, 2003). A anlise dos dados foi iniciada por meio da audio e leitura simultnea das transcries das entrevistas, visando obter maior familiarizao do contedo manifestado. Essa fase de pr-anlise destinada organizao e sistematizao da anlise, pois acontece o contato inicial com o texto de onde advm impresses e orientaes para a anlise propriamente dita. Em seguida, realizou-se leitura exaustiva de cada uma das entrevistas e do conjunto delas, ou seja, do cor-
pus da pesquisa. O passo seguinte foi o agrupamento dos fragmentos dos textos por temas que emergiram a partir das entrevistas, cujos recortes foram feitos manualmente; nessa conduta, viu-se a oportunidade de familiarizao e aprofundamento dos contedos manifestados. As entrevistas foram numeradas de 1 a 6, de forma que E1 significa a entrevista da 1 cuidadora.
Entre os sujeitos pesquisados, a sade bucal foi percebida como importante para a sade geral. [...] Eu acho muito importante a sade da boca, ter um sorriso bonito e tambm pela sade geral do corpo [...]. (E1). [...] Eu acho que a sade bucal importante porque pode influenciar a sade geral [...]. (E4). A sade bucal parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo (Freddo et al., 2008), relacionada a condies objetivas (biolgicas) e subjetivas (psicolgicas) que possibilitam ao ser humano o exerccio das funes de mastigao, deglutio e fonao. tambm relacionada esttica, autoestima e insero social (Gift; Redfort, 1992). Assim, a sade bucal importante na preveno de afeces sistmicas no apenas em indivduos com deficincias de mecanismos de defesa, idosos e imunocomprometidos, mas tambm em toda a populao, o que evidencia a necessidade de atuao interdisciplinar, com abordagem de sade bucal dentro da integralidade da ateno (Almeida; Pizzigatti, 2003). A valorizao da sade bucal mostrou estar relacionada esttica e ao convvio social:
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[...] Eu acho que a sade bucal tudo hoje em dia. Tem que estar sempre cuidando, porque a aparncia e andar com os dentes estragados horrvel. E tambm a pessoa sente vergonha de encontrar com os outros [...]. (E6). Esse achado aponta a valorizao dos dentes, no os limitando somente funo mastigatria, mas relacionando-os insero social e autoestima. A boa aparncia no est somente relacionada vaidade, mas tambm a uma necessidade imposta pela sociedade em virtude de um mercado de trabalho competitivo e seletivo. A publicidade e mdia em geral enfatizam o efeito de uma boa aparncia em muitas situaes cotidianas (Akarslan et al., 2009). Alm disso, as estticas faciais e bucais possuem implicaes significativas na socializao do ser humano, influenciando o desenvolvimento psicolgico desde a infncia at a fase adulta (Tung; Kiyak, 1998). Logo, os dentes so componentes essenciais da imagem corprea e podem originar sentimentos que variam de constrangimentos at profunda ansiedade (Goldstein, 1980). Segundo Dal Rio, Nicola e Teixeira (2007), a halitose e a aparncia escurecida dos dentes tm grande impacto social, pois levam a constrangimentos e inseguranas tanto no convvio social quanto familiar. A preocupao dos adolescentes com a sade bucal pode estar relacionada prpria aparncia pessoal, sexualidade, ao emprego e sade de um modo geral (Elias et al., 2001). No nvel psicossocial, uma boca sadia garante a manuteno da boa aparncia, da expresso e da comunicao interpessoal, fatores importantes para a preservao de autoestima (Weine, 1997). Em contraposio valorizao ampliada da sade bucal, surge o pouco conhecimento da associao entre alimentao e sade bucal:
[...] Eu no sei explicar pra voc, mas a parte do doce pode influenciar a sade bucal [...]. (E1). A expresso a parte do doce sugere desconhecimento da etiologia e de fatores associados crie dentria. Tal fato est relacionado ao pouco conhecimento ou mesmo a mitos relacionados etiologia da crie dentria: [...] Eu acho que dependendo da comida vai prejudicar muito os dentes como os doces, salgadinhos, essas coisas [...]. (E2). [...] No comer muito doces e coisas artificiais, n, porque pode prejudicar o esmalte do dente e dar crie [...]. (E5). As cuidadoras tm ressalvas a determinados alimentos, principalmente os industrializados, que possuem conservantes em sua composio, acreditando que o consumo de tais produtos pode interferir na sade dental de seus filhos, evidenciando conhecimento limitado em relao etiologia da doena crie. Resultado semelhante foi encontrado por Abreu, Pordeus e Modena (2005), em um estudo sobre sade bucal com mes do meio rural de Itana (MG), que demonstraram certa resistncia aos alimentos industrializados por apresentar muita qumicas, tornando-se perigosos para a sade bucal. Esse achado evidencia a necessidade de educao em sade visando desmistificao de conceitos. Quando os sujeitos so preparados e informados para participarem do cuidado, h favorecimento da corresponsabilizao, diminuio da ansiedade do paciente durante o tratamento e melhorias na preveno das doenas bucais (Marcelino; Parrilha, 2007). Para que a ao preventiva se processe integralmente, essencial que o cuidador tenha conhecimentos bsicos sobre sade, englobando higiene bucal, etiologia
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das doenas bucais, influncia da dieta alimentar e dos hbitos deletrios, o que favoreceria a extenso dos benefcios aos deficientes visuais. Isso no tarefa fcil porque a educao em sade bucal implica aquisio e incorporao de novos conhecimentos, desenvolvimento de habilidades, e tais atitudes requerem disciplina e abertura para novas prticas, pois esto relacionadas a mudanas de condutas e hbitos em benefcio do prprio cuidador e daqueles que dependem de sua ateno. Por outro lado, os cuidadores muitas vezes no se sentem motivados a monitorar a sade bucal dos deficientes. Esse fato pode estar associado relutncia por parte dos dentistas em proporcionar tratamento a essa parcela da populao, aos altos custos, barreiras arquitetnicas e dificuldade de transporte, alm das condies de sade que podem vir associadas s deficincias, como as cardiopatias que requerem controle de infeces (Bijella; Bijella, 1990). Alguns sujeitos da pesquisa, apesar de conhecerem a influncia dos doces em relao sade bucal, acabam oferecendo esses alimentos aos deficientes visuais:
sempenham papel-chave na famlia em questes de sade, porque elas muitas vezes determinam e influenciam muitos dos comportamentos que seus filhos adotaro (Menino, 1995), o que evidencia a importncia da atuao efetiva e racional da me visando favorecer a incorporao de hbitos saudveis pelos filhos, sejam eles portadores ou no de necessidades especiais. Porm, fato que a superao de sentimentos e atitudes negativas favorecida quando h envolvimento de toda a famlia, alm da me, o que favorece o desenvolvimento dos portadores de necessidades especiais em aspectos fsicos, afetivos, sociais e intelectuais (Falkenback; Drexler; Werler, 2008). Entre os pesquisados, o cuidado com a sade bucal foi mais relacionado preveno das patologias bucais mais conhecidas pela populao: [...] Eu penso que muito importante para a criana desde pequena aprender a cuidar da sade bucal para no ter problema futuramente como dor de dente, crie e at mesmo afta [...]. (E5). [...] Porque se no cuidar pode causar alguns
[...] Eu acho que no legal ficar dando doce pra a criana porque atrapalha os dentes, mas ele pede e fico com d e acabo dando o que ele quer [...] (E3). Deste modo, percebe-se que as limitaes fsicas do deficiente geram nos sujeitos de pesquisa sentimentos de d e compaixo, que so compensados por atitudes que possam agradar a criana. Neste achado, os cuidados mostraram-se relegados a segundo plano em relao higiene bucal, com priorizao das condies fsicas, mentais, sociais e emocionais. O desenvolvimento da criana com necessidades especiais pode ser afetado por padres inadequados de mediao e comportamentos maternos (Cunha; Enuno; Canal, 2006; Oliveira; Marques 2005), pois as mes de-
problemas como mau hlito, crie, doena na gengiva, essas coisas [...]. (E2). Desta forma, outros aspectos relacionados importncia do cuidado com a sade bucal, tais como a qualidade fontica e a preservao da sade ao longo da vida, no foram reconhecidos pelos sujeitos da pesquisa, o que evidenciou a necessidade de educao em sade bucal direcionada a esse grupo. Segundo Budtz, Chung e Rapin (2001), a deficincia na funo mastigatria de idosos com menos de 20 dentes na cavidade bucal pode provocar desnutrio, problemas de sade e baixa qualidade de vida. Outro resultado identificado entre os sujeitos pesquisados foi que a sintomatologia dolorosa causada por problemas bucais pode levar a faltas na escola.
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[...] Quando comea a estragar o dente a criana comea a sentir dor, comea a ficar doente e da falta na escola, perde aula e eu no tenho onde deixar ele. Por isso eu acho melhor prevenir tudo isso antes [...] (E1). Tal achado pode estar relacionado valorizao da escola como espao de aprendizagem. Porm, as anotaes no caderno de campo apontam que est mais ligado ao fato de que, na escola, h cuidadores responsveis, o que permite que a me desenvolva outras atividades nesse horrio. Em decorrncia da sobrecarga de atividades inerentes ao cuidador, a permanncia do deficiente na escola foi vista como oportunidade e tempo disponvel para o desenvolvimento de outras tarefas, fatores esses que evidenciam o estreito relacionamento entre a educao, o social e a sade.
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CONCLUSES
Apesar de este estudo ter sido limitado realidade de um grupo especfico de cuidadores, foi possvel concluir que, entre os sujeitos pesquisados, a sade bucal valorizada, porm hbitos alimentares inadequados e concesses durante o cuidado estiveram presentes e foram relacionados ao sentimento de d em relao criana devido s limitaes impostas pela deficincia.
R E F E R N C I A S
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Recebido: Fevereiro/2010 Aceito: Abril/2010
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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O cotidiano familiar de quem vivencia o transtorno mental

The familial routine of those who experience mental disorder
Carolina Santos da Silva 1 Bernadete Dalmolin 2
Terapeuta Ocupacional; Especialista em Intervenes Psicossociais pela Universidade de Passo Fundo (UPF); Especialista em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia: Gesto de Tecnologias em Sade na linha de pesquisa Ateno Primria Sade na UFRGS. carol2s@hotmail.com
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RESUMO O propsito deste artigo foi discutir a dinmica, os significados e as mudanas sentidas e experimentadas na famlia que vivencia o transtorno mental. Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa realizada junto a familiares que participam de um grupo no Centro de Ateno Psicossocial (Caps II) de um municpio de mdio porte do Estado do Rio Grande do Sul. Destaca-se a importncia de reconhecer o investimento dos familiares para, junto com seus membros adoecidos, superarem as barreiras impostas por essa condio humana. A identificao dos distintos movimentos familiares constitui um recurso teraputico potencial para o trabalho de ateno psicossocial, compartilhando e acolhendo o sofrimento e as incertezas, e dando suporte s novas configuraes que se tecem nesse percurso. PALAVRAS-CHAVES: Famlia; Servio de sade mental. ABSTRACT The main purpose of this article was to discuss the dynamics, the meanings and the changes observed and experienced by the family that goes trough severe mental disorder. This is a qualitative research conducted with relatives who attend a group at the Psychosocial Attention Center (Caps II) of a mediumsized city in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. It is important to recognize the investment of the relatives, along with their diseased family members, in overcoming the barriers imposed by this human condition. The identification of the distinct familial movements is constituted by the therapeutic potential resource to the psychosocial attention, sharing and welcoming the suffering and the uncertainties, besides supporting the new configurations weaved on this path. KEYWORDS: Family; Mental health services.
Professora da UPF; Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP/USP). berna@upf.br
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SILVA, C.S.; DALMOLIN, B.
I N T R O D U o
se constituindo a partir de 1991 e foi denominado pelos seus frequentadores de Nosso Espao. Ao final de 2002, o servio foi oficialmente credenciado pelo Ministrio
A discusso acerca da loucura no decorrer dos tempos estimulou vrios estudos e diversos entendimentos, dependendo da construo social e cultural da poca e do territrio. Sabe-se que foi entendida como algo divino, mstico ou como expresso artstica, passando pela insanidade sendo assim, categorizada como doena. Tornou-se, predominantemente um objeto naturalizado, reduzido a alteraes biolgicas cujos tratamentos foram orientados por uma lgica de apagamento dos sintomas, das diferenas, de um modo de existncia do sujeito. Os locais socialmente reservados aos loucos acompanharam a sua compreenso, passando por um longo percurso que vai da recluso em instituies asilares proposta de uma rede de ateno integral sade mental diversificada, porosa, democrtica, responsvel, com base territorial e com ofertas que ajudem as pessoas a conquistarem gradativamente novos patamares de existncia subjetiva e de autonomia. As transformaes vo sendo construdas por uma tessitura complexa, mas, seguramente, os modos de pensar e fazer dos profissionais frente ao louco, loucura, sade, doena, viso de mundo e de sujeito que vo definindo e sustentando suas prticas. Foi num contexto conturbado de discusso e necessidade de servios de sade mental que pudesse dar vez e voz s pessoas em sofrimento psquico grave e suas famlias que nasceu, no municpio em estudo, um espao que se propunha a construir outros modos de cuidado aberto e comunitrio, constituindo o projeto-embrio do atual Centro de Ateno Psicossocial. O movimento de mudana das prticas de sade mental do local, a exemplo do que acontecia no estado do RS e do pas, foi disparada por trabalhadores de sade, trazendo a aproximao de usurios, familiares e da comunidade. O novo lugar institucional e social foi
da Sade como um Centro de Ateno Psicossocial II, passando a se chamar Caps Nosso Espao. Os desafios de construo e consolidao de uma poltica inclusiva para aqueles que sofrem psiquicamente so cotidianos. Nesse sentido, no se pode pensar num processo de ateno psicossocial se no houver outros agentes envolvidos e comprometidos com o sujeito que sofre, a exemplo dos familiares. Entende-se que os servios de sade so apenas uma parte do processo necessrio para a transformao do lugar social de quem vive e convive com o transtorno mental. No modelo de ateno psiquitrica tradicional, historicamente, as famlias tiveram pouco envolvimento e apoio no processo de cuidado de seus familiares, em parte pela excluso a que seus membros foram submetidos, atingindo toda a famlia na maioria das vezes. Porm, diante da necessidade de Reforma Psiquitrica, a famlia convidada a assumir um novo papel, j que no tradicional modelo ela acabava desautorizada, em funo de um projeto que no previa suporte teraputico s famlias para lidarem com a situao do adoecimento e com as suas implicaes na vida familiar e social. Apesar da dificuldade de adeso dos familiares nova proposta, algumas delas vo se agregando forma de abordagem promovida pelo Caps Nosso Espao, buscando construir referncias mais contnuas e slidas, capazes de oferecer suporte para os distintos momentos da vida. A partir de ento, inicia-se um grupo de familiares que se autodenomina Razes. Participantes desse grupo foram sujeitos deste estudo que objetivou compreender a dinmica vivida pelos familiares, os significados do adoecimento psquico para aqueles que convivem com essa experincia e as mudanas vividas e sentidas pela famlia no percurso do tratamento. Desta forma, o que se pretende aqui realizar uma reflexo acerca dessa aproximao,
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tomando o enfrentamento dos episdios do adoecimento como parte constitutiva do cotidiano dos sujeitos, de seus familiares e dos trabalhadores de sade.
suas trajetrias e ajudar a compor uma reflexo sobre este tema, com intuito de provocar questionamentos sobre esta difcil tarefa do cuidar. Os usurios do Caps, familiares dos sujeitos em questo, estavam em momentos diferentes do tratamen-
MATERIAL E MTODOS
to, o que refletiu no resultado do estudo. Sara, filha de usuria do Caps, j me e se questiona sobre seu papel tanto como cuidadora da prpria
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada no Caps II de um municpio de mdio porte da regio norte do Estado do Rio Grande do Sul, com familiares que frequentam o servio. A coleta de dados foi realizada no ms de abril de 2006, por meio de uma entrevista semiestruturada com questes norteadoras, por meio da qual os entrevistados puderam discorrer o tema proposto, sem respostas ou condies prefixadas pelo pesquisador (Minayo, 1996, p. 108). Os sujeitos entrevistados foram seis familiares de usurios cadastrados no referido servio e em regime intensivo de tratamento no perodo da pesquisa. O convite para a pesquisa foi realizado aps um encontro do grupo de familiares, quando foi explicado o objetivo do trabalho. A entrevista individual foi realizada no Caps, gravada e posteriormente transcrita. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF/RS), com registro sob o protocolo de nmero 833/2005.
me como das suas filhas. A esposa, Mariana, sente-se me do sujeito doente, que seu marido, e, por vezes, notamos uma relao fraternal entre eles. O pai, Sr. Camilo, sente-se quase a me da usuria, pois esta a abandonou, juntamente com a filha, apesar de viverem sobre o mesmo teto. As mes, Fabiana e Fernanda, se separaram dos maridos e criam seus filhos, demonstrando que, apesar das dificuldades, tiveram coragem de enfrentar a situao. Jussara, tambm me, sente-se frgil e vitimizada, e teve de deixar o emprego para auxiliar seu familiar doente.
As famlias e suas dinmicas diante do sofrimento psquico Quando pensamos em famlia, na maioria das vezes, a primeira ideia que nos ocorre da famlia nuclear com papis familiares tradicionais (pai, me, irmo, filho, entre outros). No entanto, esses nem sempre correspondem aos indivduos que, convencionalmente, so designados como seus depositrios pelos laos de sangue, sendo que tais papis podem ser exercidos por outras
RESULTADOS E DISCUSSES
configuraes, por vezes distante da linhagem gentica. Como afirma Osrio (1996, p. 21), uma funo continente, nutrcia e protetora nem sempre exercida pela
Os sujeitos do estudo As famlias so aqui representadas com nomes fictcios: Sara (filha), Mariana (esposa), Camilo (pai), Fabiana, Fernanda e Jussara (mes). Ao aceitarem participar da pesquisa, notou-se a necessidade de socializar
me reprodutora, mas, conforme contemporiza Wagner (2002), independentemente da estrutura, configurao e contexto, a famlia o cenrio onde se vivenciam as mais intensas e marcantes vivncias, promovendo assim o desenvolvimento de seus membros.
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Cada famlia singular, tem rotinas, rituais, cdigos e crenas, sendo fundamental conhecermos e compreendermos tais pontos para aproximarmo-nos dessa realidade e identificarmos como esses fatores podem contribuir para o processo de cuidado, cura ou recuperao de um de seus membros. Estudos sobre a famlia no mundo contemporneo (Negreiros; Fres-Carneiro, 2004; Singly, 2007; Andolfi, 2002) sinalizam alteraes na dinmica familiar, tais como as novas configuraes familiares, as mudanas nos papis assumidos, tornando as fronteiras de identidades entre os sexos fluidas e permeveis, com possibilidades plurais de representao, o homem como coadjuvante na criao dos filhos e nas lidas domsticas, a mulher com um papel pelo menos auxiliar quanto economia da famlia, a valorizao do individualismo, as fragilizaes dos vnculos afetivos e o aumento das intervenes do Estado sobre as mesmas. Apesar das mudanas, Minuchin (1982) refere que as famlias se mantm sempre conservadoras na medida em que reproduz os movimentos da sociedade, ensinando os seus a se portarem e a escolherem conforme o que consideram adequado e verdadeiro diante da multiplicidade de aspectos histricos e culturais presentes em cada sociedade. Na mesma direo, Singly (2007) destaca que o ponto em comum existente entre a famlia antiga e a contempornea consiste em contribuir para a funo da reproduo biolgica e social da sociedade, e ambas procuram manter e melhorar a posio da famlia no espao social de uma gerao a outra. Cooper, em 1989 j trazia a hiptese de que a famlia funcionava como um sistema, tendo em vista que o paciente identificado compreendido como portador de um sintoma para proteger a famlia, e essa primeira evidncia, se no for compartilhada com os demais membros, pode ser uma forma de manter as interaes familiares rgidas e inflexveis. Quando um membro da famlia adoece, os demais so afetados direta
ou indiretamente, pois a rede e os laos afetivos podem enfraquecer, possibilitando uma mudana dos papis anteriormente exercidos. Em que pesem as diferentes formas de compreender as famlias na sociedade contempornea, h de se considerar que essas tambm so instituies sociais, imperfeitas e, portanto, passveis de entraves e constrangimentos sociais, no caso que interessa ao nosso tema, de serem elas prprias sede ou fonte de processos geradores de sofrimento. Se assumirmos que famlias funcionam como sistemas e que so invenes humanas, necessitando ser repensadas a cada momento histrico, conforme Horta (2003), talvez sejam abertas perspectivas inovadoras para o trabalho psicossocial, uma vez que tambm inegvel que os transtornos psquicos, sejam quais forem, so potencialmente geradores de sofrimento e/ou modificadores dos papis neste sistema, especialmente quando se envolve diretamente com o cuidado, conforme refere Sara: Eu acho, assim, que o doente no s o paciente, a famlia adoece junto e sofre, sofre. Pensar cada membro da famlia em seus diferentes mbitos de pertencimento pode possibilitar a descoberta de outras experincias e a reviso de situaes e alvio da dor. Segundo Andolfi et al. (1989), numa abordagem sistmica, sintomas, sofrimentos e loucura no so encarados como perturbaes mentais inerentes aos indivduos, mas como sinal de uma perturbao mais ampla que afeta e afetada por outros fatores que envolvem a famlia e o contexto social em que ele apareceu. No entanto, o que observamos nessas famlias que h (principalmente) um membro que se ocupa do cuidado com o sujeito doente, sobrecarregando-se e, muitas vezes, tendo de rever os seus planos de vida. O pai nunca t em casa, sempre t trabalhando fora, quem convive mais com ele sou eu. E o
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que a gente pde fazer neste tempo todo, a gente fez. (Jussara) No me considero o que atende melhor, mas t sempre presente. (Camilo) A irm dele morava bem do lado da nossa casa e ela s ia visitar. Eu me virei sempre sozinha e isso me ajudou a ficar esgotada, com dor de cabea, muita dor de cabea que eu tinha, forte. (Mariana) Poderamos nos questionar como se do as escolhas (ou no-escolhas) de quem cuida? Por que alguns se poupam e os outros, a seu modo, cuidam quase heroicamente, frente aos tantos obstculos que encontram at mesmo na prpria famlia? Sem a pretenso de responder, talvez seja necessrio no naturalizar determinados mandatos que so colocados no seio familiar, levando a esgotamentos e, possivelmente, manuteno do sofrimento. Sara fala da sua mgoa de filha que ficava espera do aconchego desse lugar, mas estava diante de uma me que no conseguia corresponder: muito difcil falar sobre esse assunto sem a gente se emocionar, porque fala nas emoes da gente mais profundas. Eu acho que bom falar sobre isso, s que hoje a gente t tentando se reaproximar e dar amor pra ela, s que ao mesmo tempo parece que o lado bom e ruim da gente fica brigando dentro da gente, a gente no sabe as emoes, o que a gente tem que sentir por ela. (...) Eu sempre tive carncia. At esse assunto muito delicado pra mim (chora). Eu sempre s quis amor, que ela no podia me dar. Ento, ela no consegue assim dar amor e carinho, e receber amor e carinho. Ento ela se
exclua, ela se excluiu da nossa famlia. (Sara, grifo nosso). O transtorno mental de uma me abala, frequentemente de forma intensa, seus filhos que, no lugar de continente, de exercer sua funo de proteo e preparao desses para o mundo, veem escancarada toda a fragilidade e a dor de ter que enfrentar um estranho produzido por essa condio humana. Os depoimentos ainda revelam outros desmoronamentos provocados pelo adoecimento, levando-os a adotar novos hbitos na tentativa de manter um ordenamento e uma reorganizao possvel: A gente deixou de fazer praticamente tudo, a gente deixou de receber visita em casa, a gente no sai de casa pra no deixar ele sozinho. Porque, da, ele sai, deixa casa aberta, sai pra rua (...). Nesses anos todos, ns abrimos mo de muita, muita, muita coisa, de comprar uma roupa, um mvel pra dentro de casa porque ele quebrou tudo. A gente no tem mais nada inteiro dentro de casa e vamos ficar com o que temos. Porque, da, vai comprar hoje pra quebrar amanh. (Jussara) O adoecimento provoca abalos e desestabilizao na dinmica familiar, por vezes mais circunscritos em certos membros. Nas estruturas sadias, os papis flutuam e as experincias se misturam, porm notamos que nas estruturaes familiares em questo h certa estagnao de papis, o sujeito doente passa a ser o depositrio das ansiedades da famlia, conceito que Pichon (1988) analisa em O Processo Grupal. Essa tica nos d um indicativo de que os demais membros podem no estar sendo suficientemente trabalhados e o sintoma de fato fica como uma soluo protetora da famlia. Intervir nesse contexto implica pensar na ateno s famlias por nossas instituies,
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buscando mudanas significativas nas formas de olhar, de compreender e de intervir nos problemas apresentados, construindo e desconstruindo concepes e lugares sociais antes e depois do adoecimento, o que constitui o primeiro passo para a anlise e problematizao do processo em que estamos inseridos.
Quantas vezes ns, tcnicos, criticamos, mesmo sem verbalizar, os familiares que chegavam at ns solicitando uma internao psiquitrica para poderem descansar? Quantas vezes ns emudecemos frente a um desabafo do cuidador, revelando intransigncia ou resistncia frente ao sujeito doente? Mas, ao aproximarmo-nos mais da situao vivida por esses familiares, percebemos uma relao que est sendo engaada e que
Significado do adoecimento para os familiares Quando uma pessoa adoece, causa um impacto na famlia, a expectativa de sucesso na vida rompida e os familiares, juntamente com o sujeito doente, passam a ter uma imagem muito negativa de si. Colvero, Ide e Rolim (2004) falam da representao do processo de objetivao do familiar doente mental como aquele que o diferente que faz coisas que os outros, ditos normais, no fazem. Esse conceito vai se materializando por meio de repetidas comparaes entre o tempo da sade e o tempo da doena, esta ltima identifcada pelos aspectos negativos impostos pelos comportamentos que despertam o estranhamento e o desconforto. Como ressignificar esta imagem? Essas famlias passam por diversos sentimentos, desde o no saber o que fazer at a revolta de ver o seu familiar se transformando em um outro que j no mais se sintoniza, nem responde quilo que foi construdo e pactuado no mbito familiar. Quer dizer, ao invs da gente pensar de maneira diferente, a gente vai pensar que tudo induz a gente a no gostar da pessoa. Sabe? Porque d a impresso que a pessoa no se ajudou, no fez nada por ela, destruiu ainda os outros, e ainda por cima no final sempre precisa que a gente tenha fora, que a gente tenha dinheiro, tempo disponvel, pacincia, tudo, pra poder recomear, tratar, escutar, entender, participar das coisas, pra pode saber o que aconteceu com ela, o que ela tem. (Sara).
necessita de suporte: Tem horas que a gente quer ser bom pra ela, e tem horas que tem uma revolta que a gente no quer nem ver ela na frente, s que a gente tem que controlar isso. (Sara) Os familiares sentem-se aprisionados pelo problema, culpabilizados e vitimizados, entrando numa espcie de crculo vicioso cuja nica soluo conhecida para o alvio de tamanha sobrecarga a internao psiquitrica. Que fatores poderiam estar contribuindo para essa deciso? A falta de informao sobre o funcionamento dos servios de sade (onde est a rede de sade mental?), um suporte mais consistente que consiga fazer outras ofertas ao sujeito e seus familiares? A manuteno de um circuito psiquitrico (internao-alta-internao), ou todos esses fatores associados? E o que teve no alcance da gente, a gente fez: psiclogo, mdico e medicao. Mas s que ele no aceita o problema, se ele aceitasse ele estaria bem controlado. (Jussara). Eu fiz o que tava no meu alcance; eu fiz e vou continuar fazendo, alm de dar carinho e ateno. Deixei de trabalhar dois dias por semana pra ficar com ela. Deixei de ir a muitos lugares e sair, at tive um namorado, mas desisti porque eu saa pensando nela. (Fernanda).
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Bandeira et al. (2005), em estudo que buscou adaptar uma escala para o Brasil a fim de avaliar a sobrecarga de familiares dos pacientes psiquitricos, discutem as experincias negativas resultantes do adoecimento mental no mbito familiar e levantam uma discusso sobre a necessidade de se conhecer melhor quais dimenses so mais afetadas e quais fatores esto associados. Na discusso dos autores, estudos desta natureza possibilitariam elaborar programas de interveno e apoio para aumentar o conhecimento e o manejo desses familiares com os seus, atenuando esses efeitos e contribuindo para o tratamento dos pacientes. Tanto no grupo para familiares quanto nos depoimentos aparece a necessidade de dividir a carga. Percebese que, muitas vezes, familiares e usurios depositam no Caps esta esperana, porque com frequncia no encontram neles mesmos, nem em outro membro da famlia ou servio de sade, a possibilidade de repensar e ressignificar essa experincia e os seus significados: E quando ele se acha assim louco, extraviado, da quer vir pro Caps, eu hoje vou pro Caps. s vezes, domingo e ele quer ir pro Caps. (...) No Caps, ele bem atendido porque eu no tenho tempo de cuidar dele e, s vezes, eu chego e ele j ta limpinho, j tomou o remdio e j est em casa. (Fabiana, grifo nosso). Eu me sinto sozinha, a gente tem um pouquinho de apoio no Caps, com o pessoal daqui, mas quanto ao resto eu me sinto sozinha. s vezes as pessoas se negam at a dar um telefonema l pra casa, pra evitar que ele atenda ou coisa assim. (Jussara). O esgotamento pode gerar este adoecimento familiar e surge o desejo de fuga seguido da vontade de se afastar do sujeito doente. Em contrapartida, surge a
culpa, tornando difcil escapar dos efeitos aterrorizantes dessa percepo negativa e estigmatizante relacionada doena mental. Melman (2001) afirma, ainda, que essa situao corri a auto-estima e a auto-confiana das pessoas envolvidas, roubando uma parcela importante de suas potencialidades e das oportunidades de suas vidas. Sara tambm elucida com seu depoimento: uma doena assim, pode destruir, destri uma famlia, destri, destri. Porque, assim, so poucos que juntam seus caquinhos e conseguem se manter, manter sua dignidade, manter sua personalidade e ser uma pessoa boa. (Sara). Ainda que as pessoas busquem mecanismos prprios para superar as adversidades, nossos sujeitos ainda nos mostram as dimenses simblica e cultural do adoecimento, especialmente pelo desconhecimento da existncia desse sofrimento no cotidiano das famlias: (...) difcil pra mim me reaproximar dela e ser cobrada da sociedade, das pessoas que no conhecem a histria, que geralmente os viles so a famlia que abandonou, famlia que no quer saber, coitadinho do velhinho, coitadinho. S que no sabem a bagagem l atrs, tudo o que as pessoas passaram, que as pessoas fizeram, como elas eram. uma consequncia, eu no sei, se a culpa de algum, no de ningum de repente (Sara). A gente, s vezes, no consegue entender a doena do menino, que ns somos da famlia, imagina os vizinhos que tem preconceito assim, chamam de louquinho e ficam. N? Isso a acarreta mais revolta, porque ele sabe que os vizinhos tratam ele dessa maneira. Parente; tambm tm certos parentes que no conseguem
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entender, s vezes eles pensam que eu to inventando. (Jussara) Durante o longo e sinuoso percurso do adoecimento e da assistncia (ou no) recebida, os familiares vo dando a dimenso desse sofrimento humano e a importncia de repensar o processo de Reforma Psiquitrica que traz na sua essncia o desafio de mudanas, tanto no campo conceitual e da ateno sade quanto no campo poltico e sociocultural. Nessa direo, fundamental construirmos planos teraputicos singularizados, respeitando as peculiaridades do sujeito e de sua famlia, mas tambm nosso desafio ajudarmos as pessoas que vivem e sofrem psiquicamente a encontrarem novos significados e sentidos para suas vidas. Nas palavras de Melman (2001), (...) as intervenes familiares podem estimular experincias e prticas para buscar outras maneiras de ver e viver a vida.
Acho que ele quer achar uma soluo para ele. Da ele diz: me eu to louco, n? Da eu digo: no voc no louco meu filho, voc normal, voc bonito, cheio de sade. Eu procuro sempre envolver sempre coisas boas. (Fabiana) Da eu chegava em casa, ela se acalmava, porque tinha algum com ela e tal, da eu conversava com ela e dizia no tu tem que te acalmar, no assim. Ta certo que tu pense que existe o que tu pensa, digo, mas no nada disso, a gente ta aqui pra te ajudar. (Fernanda) Percebe-se que os papis, assim como as funes e as expectativas dos familiares, necessitam ser ressignificados; assim, negociar passa a ser uma estratgia fundamental na famlia.. O enfrentamento das dificuldades produz saber e possibilidades, mas tambm contradies e ambivalncias:
As razes como potencializadoras na ateno psicossocial Escolhido pelos primeiros integrantes deste espao, o nome traz um significado que, segundo o dicionrio Aurlio (Ferreira, 2005), quer dizer princpio, origem ou base. Talvez essa denominao possa significar a possibilidade de crescer e se fortalecer. Est em tempo de compartilharmos os saberes terico e prtico e de desenvolvermos uma prtica clnica mais enlaada com o cotidiano das famlias e mais consciente do que ocorre no contexto sociocultural no qual nos inserimos todos. Talvez assim possamos pensar nas razes como potencializadoras, seja essa raiz a famlia e suas inter-relaes, o grupo de familiares ou suas redes sociais mais amplas. Essa potncia aparece em pequenos analisadores, como o que nos mostra uma me relatando sua angstia ao chegar em casa aps um dia de trabalho e encontrar o filho em sofrimento. Eu acredito que seja tipo uma segunda chance, mesmo ela sendo doente, pra gente se reaproximar. Ficar sempre atento, pra levar num mdico, leva ela aqui, leva ali. Eu acho que pelo menos os irmos que se dispuseram fazer isso. Claro que sempre d aqueles atritos, n? Um acha que t fazendo um pouco mais que o outro, mas, cada um faz na medida do possvel e se esfora pra ajudar ela. Hoje, eu acredito que no o mximo o que eu t fazendo por ela, isso que eu t fazendo deve ser o mnimo que um filho pode fazer por uma me. Mas, hoje o que eu posso dar, que eu posso contribuir, isso, eu no tenho, assim, de repente se a situao fosse totalmente diferente, que eu tivesse recebido amor incondicionalmente dela. (Sara)
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Num universo to amplo, h infinitas possibilidades. No entanto, importante que possamos considerar que, embora seja desejvel que a famlia proteja, ampare e prepare as pessoas para o enfrentamento cotidiano dos seus problemas, no funciona sempre assim. Muitas vezes, as famlias no conseguem conviver e lidar com a situao do adoecimento, vivendo situaes de profundos conflitos que atravessam geraes, pais absolutamente rgidos e incapazes de se deslocarem da rota prevista para acompanhar ou apoiar os filhos amargurados e distantes, dentre tantos outros adjetivos que poderamos elencar. Estabelecemos algum critrio de sade atravs da comparao dos nossos modelos internalizados. Sabemos que devemos ter o maior cuidado em determinar o que julgamos adequado e saudvel apenas a partir da nossa experincia, mas tambm no conseguimos chegar a algum parmetro sem trazer nossa vivncia. Ao constatarmos que no somos donos da verdade j estabelecemos fronteiras sadias nesta reflexo. Sara e Camilo declaram seus entendimentos sobre o processo de tratamento: Ela se trata aqui, no Caps; ela tem um bom acompanhamento, ento ela conseguiu, parece assim, trabalhar um pouco e se reaproximar de ns. (...) Hoje a gente t tentando se reaproximar e dar amor pra ela. (Sara) Aceitar o atendimento dos profissionais do Caps, evitando a baixa, porque muito complicada a baixa pra ela. No resolve quase nada. Porque o neurologista s faz a visita dele, no aquele acompanhamento de afeto que ela precisa. A gente no foi criado assim com muito afeto pra poder dar. (Camilo) Percebe-se o esforo de investimento dos familiares para que os seus possam superar as barreiras por vezes
to difceis, mas como razes, vo procurando terrenos frteis que ainda possibilitem abastecer-se com os substratos necessrios, nutrindo novos processos de subjetivao capazes de revitalizar suas vidas. Assim como os rizomas descritos por Deleuze e Guatarri (1995), que no comeam nem terminam, eles se encontram sempre no meio, entre as coisas, inter-ser, intermezzo, formando alianas para sobreviver adversidade, a famlia tambm luta para criar novas possibilidades de significar sua existncia diante da situao do transtorno mental. Acreditamos que os servios podem constituir uma dessas tramas que potencializam e disparam para outras direes produtoras de vida.
Apontamentos finais A famlia, atravs dos tempos, vive experincias muito diversas, tendo que se repensar, se reconstituir e, muitas vezes, buscar novos sentidos para a sua existncia, a exemplo de determinadas razes que transpem obstculos, conectam-se com a diversidade e constroem novas direes e possibilidades. A oportunidade de aprofundarmos questes da prtica teraputica elucidou o universo das famlias que marcado por dificuldades diversas e barreiras impostas por essa condio humana que estabelece verdades e condutas a priori. O Grupo Razes valida a competncia da famlia e de suas redes, assim como da estratgia do grupo multifamiliar, acrescentando nas relaes interaes potencializadoras de cuidados mtuos desdobres de conhecimentos das experincias vivenciadas e, especialmente, da produo e ressignificao de si mesmos. O Caps pode ser o semeador da ideia de cuidar em liberdade, mas para isso precisa tambm questionar o seu saber fazer, incluindo o questionamento, a inquietao, a dimenso singular de cada famlia sem perder a dimenso ampla do contexto. A identificao
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dos distintos movimentos familiares constitui um recurso teraputico potencial para o trabalho de ateno psicossocial, compartilhando e acolhendo o sofrimento, as incertezas e dando suporte s novas configuraes que se tecem nesse percurso. Olhar para esses aspectos representa ajudar pessoas a ressignificarem suas histrias, protagonizarem e redefinirem seus projetos teraputicos numa ampla rede social e solidria. A identificao dos distintos movimentos familiares constitui um recurso teraputico potencial para o trabalho de ateno psicossocial, compartilhando e acolhendo o sofrimento e as incertezas, e dando suporte s novas configuraes que se tecem nesse percurso.
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Recebido: Abril/2008 Aceito: Maio/2010
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A integralidade em sade e a formao em Psicologia: reflexes sobre a prtica clnica do psiclogo no contexto do SUS
The integrality in health and the formation in Psychology: reflections on the clinical practice of the psychologist in the context of SUS
Ana Vicentina Santiago de Souza 1 Ana Cleide Guedes Moreira 2 Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira 3
Administradora; Sanitarista; Professora de cursos de graduao da rea da sade; Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Par (UFPA), pertencente ao quadro do Ministrio da Sade. anavicentina@gmail.com
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RESUMO Este artigo uma sntese do projeto de pesquisa de Mestrado em Psicologia na Universidade Federal do Par, cujo objetivo consistiu em analisar a prtica clnica do psiclogo na relao ensino-servio dentro da instituio hospitalar sob a perspectiva da integralidade em sade. Produto de investigao bibliogrfica e da experincia no campo da Sade Pblica, o trabalho centra foco no levantamento do cotidiano das relaes dos docentes e discentes e das necessidades dos servios e demandas dos usurios no Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, em Belm, Par, e parte de uma constatao inicial de que a formao de pessoal na rea, em particular do psiclogo, ainda se encontra distante do debate e da formulao da poltica pblica de sade. PALAVRAS-CHAVE: Integralidade; Ensino-Servio; Formao de Recursos Humanos; Subjetividade; Psicologia. ABSTRACT This article is a synthesis of research project of Masters in Psychology of the Universidade Federal do Par, whose objective consisted of an analysis of the clinical practice of the psychologist regarding the relation teaching-service at the hospital under the perspective of integrality in health. Product of bibliographical inquiry and of the experience in Public Health, this paper focuses on the survey of the everyday relations established between professors and students, and of the necessities of the services and users demands at the Hospital Joo de Barros Barreto, in Belm, (PA), Brazil, as well as part of an initial verification that the formation of staff in this field, particularly the psychologist, is still excluded from the debate and the building of the public health policy. KEYWORDS: Integrality; Teaching-Service; Human resources formation; Subjectivity; Psychology.
Psicloga; Doutora em Psicologia Clnica pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP); Coordenadora do Programa de Psgraduao (Mestrado) em Psicologia da UFPA. acleide@uol.com.br
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Psiclogo; Doutor em Sade Pblica; Fundao Oswaldo Cruz/Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz/ ENSP) do Rio de Janeiro; Professor do Programa de Ps-Graduao e da Faculdade de Psicologia da UFPA. ptarso@ufpa.br
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SOUZA, A.V.S.; MOREIRA, A.C.G.; OLIVEIRA, P.T.R. A integralidade em sade e a formao em Psicologia: reflexes sobre a prtica clnica do psiclogo no contexto do SUS
I N T R O D U o
sade numa rede regionalizada e hierarquizada, outra, igualmente importante, defender que em qualquer nvel de ateno deve existir uma articulao entre a
Construindo o objeto da integralidade em sade A integralidade em sade definida, na atual Constituio Federal, como uma das diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), ou seja, atendimento integral, com atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. Segundo Mattos (2006), a integralidade pode tambm ser compreendida como acesso, cuidado, acolhimento, participao, poltica, teraputica noconvencional, gesto de sistemas e ensino, sempre na perspectiva de buscar compreender e praticar de forma eficaz as aes de sade de modo integral. Alguns interesses surgem ao se relacionar a integralidade em sade e a Psicologia, quando se pensa uma psicologia que no precisa do enquadramento limitador de um consultrio, mas, ao contrrio, tem como campo de atuao a prpria realidade em que est inserida, detendo, por isso, uma viso mais ampla dos conceitos de sade, em que a subjetividade e a intersubjetividade esto imbricadas no processo de trabalho em sade (Oliveira; Moreira, 2006). A Psicologia faz parte do rol das disciplinas consideradas inerentes formao do profissional de sade, tendo a Associao Brasileira de Educao em Psicologia recomendado, durante a realizao do I Frum Nacional de Psicologia e Sade, em 2006, pensar a sade como um fenmeno complexo, de produo social e, portanto, pertinente a todos os cenrios de atuao do psiclogo e no restrito queles que trabalham diretamente no setor sade. No Brasil, adotou-se uma definio de integralidade em sade ao se vincularem aes preventivas com aes curativas nos Servios de Ateno Bsica. Para Mattos (2004), entretanto, uma coisa defender o acesso universal e igualitrio s aes e servios de
lgica da preveno e a da assistncia, de modo que haja sempre uma apreenso ampliada das necessidades de um sujeito que produz subjetividades. E estas envolvem necessariamente uma dimenso dialgica de escuta e conversao. Como nos diz Dejours (2004, p. 29), A subjetividade s se experimenta na singularidade irredutvel de uma encarnao, de um corpo particular e de uma corporeidade absolutamente nica. a relao entre sujeitos. Assim, possvel problematizar que a Psicologia se relaciona com o campo da integralidade porque as prticas em sade, sob o ponto de vista da integralidade, sero sempre intersubjetivas, pois os profissionais de sade interagem com sujeitos e no com objetos, como comenta Mattos (2004). certo que os profissionais detm vastos conhecimentos sobre doenas e os sofrimentos por elas causados, bem como sobre aes capazes de intervir, em algum grau, sobre o modo de andar a vida, numa expresso utilizada por Canguilhem (2006) quando se refere s consequncias causadas pelo adoecimento das pessoas nos contextos de suas vivncias e valores. Mas, na perspectiva da integralidade, tais conhecimentos podem ser insuficientes, sob o risco de se reduzir o sujeito doena que lhe provoca o sofrimento. Para se manter o exerccio da intersubjetividade, alm do domnio sobre as doenas, h que se ter ainda o conhecimento sobre os modos de andar a vida daqueles com quem interagimos nos servios de ateno, na busca pela promoo da sade, aqui colocada como uma experincia subjetiva, considerados os traos socioculturais internalizados ao longo dos tempos, e a constatao de que as pessoas sofrem e buscam cuidados. Ao buscar o dilogo sobre a noo de integralidade em sade na formao do psiclogo, analisa-se: a psicologia est mais prxima da relao integral? A
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prtica clnica na relao ensino-servio um espao de produo da integralidade? Segundo dados do Estgio no Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto (HUJBB), desde o incio da dcada de 1990 o tratamento psicolgico aos pacientes internados nas enfermarias oferecido por profissionais de servios, professores e alunos do Departamento de Psicologia Social e Escolar da UFPA. Os pacientes, ao receberem alta hospitalar, so encaminhados ao atendimento ambulatorial do HUJBB. Durante o estgio, realizam-se atividades no Ambulatrio do Programa de Endocrinologia e Diabetes, no Programa de Assistncia Domiciliar do hospital, no Setor de Internao do Servio de Infectologia e Clnica Mdica, alm de aes junto ONG Associao dos Amigos do Barros Barreto e no Projeto de Pesquisa Modo de constituio da subjetividade na clnica da melancolia (Moreira, 2006, p.21). O estgio se prope a preparar o profissional psiclogo, por meio do ensino-servio-comunidade, para a teraputica e para a interveno e pesquisa na rea institucional e em movimentos sociais. importante reconhecer o muito que h para se aprender com o acmulo dos vrios saberes da Psicologia na construo do SUS entre suas diretrizes nacionais curriculares (Brasil, 2007), consta a compreenso dos mltiplos referenciais que buscam apreender a amplitude do fenmeno psicolgico em suas interfaces com os fenmenos biolgicos e sociais; assim como se constata que a disciplina, segundo avaliao do Conselho Federal de Psicologia (Brasil, 2006), imbatvel na abordagem das dimenses da subjetividade e as experincias de sade e doena, vale reforar, so profundamente marcadas por dimenses subjetivas. No entanto, segundo afirma Dimenstein (2006), necessrio revisitar o campo da prtica da Psicologia e de seus desenhos curriculares no contexto do atual sistema de sade brasileiro, como aprendiz, construindo redes de outros saberes, produzindo escutas-intervenes
que alarguem os sentidos e as possibilidades de criao e transformao do cotidiano, e evidenciando a misso do psiclogo na Sade Pblica. A abordagem aqui proposta abre a possibilidade de contribuir com a discusso da formao desse profissional pela UFPA de forma articulada ao processo de implementao da integralidade na ateno sade.
BREVE PANORAMA SOBRE A INTEGRALIDADE EM SADE
Os avanos tecnolgicos, polticos e sociais obtidos na rea da sade ao longo dos ltimos anos, responsveis por mudanas significativas na forma de cuidar do bemestar fsico e mental, possibilitaram, no Brasil, o reconhecimento do direito sade como um bem universal, fundamento da garantia de cidadania. Mesmo assim, os modos de exercitar esses cuidados, nos nveis individual e institucional, ainda transitam num processo demorado de transformaes para uma etapa mais desejvel de melhores nveis de sade da sociedade. Essas transformaes caracterizam um momento de transio de modelos: da assistncia mdico-curativa, fundamentada na recuperao de doentes como forma de se chegar sade e na concepo de um alcance coletivo por meio da soma das assistncias individuais, tendo, portanto, o profissional como centro, para uma ateno integral sade, em que se expande o enfoque do modelo atual por uma abordagem ampliada da sade do sujeito/usurio, em suas dimenses biopsicossociais, intervindo nos diversos estgios e nas mltiplas dimenses do processo sade-doena com vistas s necessidades individuais e coletivas de sade da populao. Na prtica, isso corresponde alterao de um sistema estruturado nos anos de 1970, com base no INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica
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e Previdncia Social), de um lado, responsvel pelas aes assistenciais destinadas demanda espontnea para populaes seguradas pelo Instituto e, de outro, o Ministrio da Sade, voltado ateno primria e s necessidades da Sade Pblica para o restante da populao, sem vnculo empregatcio. A criao do SUS, em 1988, modificou esse arranjo institucional, mas no transformou necessariamente as prticas dos servios, de modo a articular a preveno e a assistncia. Como toda experincia de transio, passou-se a conviver com duas realidades contrapostas. A estrutura e os procedimentos do modelo vigente, que concentra sua ateno no caso clnico, na relao individualizada entre o profissional e o paciente, na interveno teraputica cirrgica ou medicamentosa especfica, reforando a atitude dos indivduos de s procurarem os servios de sade quando se sentem doentes; e os novos compromissos do modelo de ateno integral sade, centrados na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relao da equipe de sade com a comunidade, especialmente com seus ncleos sociais primrios as famlias. As resistncias ao novo perfil da ateno tm suas origens no s no cotidiano cultural da sociedade, impregnado dos conceitos de sade como ausncia de doena do modelo que se quer transformar. Apesar de serem inegveis os avanos representados, por exemplo, pelo Programa de Sade da Famlia e pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade, estes, embora tenham alcanado um nmero expressivo de pessoas, ainda se configuram insuficientes para consolidar a mudana pretendida dado o padro de desigualdade brasileiro (Oliveira, 2008). Nesse contexto, a formao de recursos humanos constitui uma das vertentes mais frgeis para a nova construo. Segundo Teixeira (2003), a despeito dos investimentos feitos at aqui, um grande contingente dos profissionais de sade ainda vem ingressando no campo de trabalho com os limites
de uma formao curricular restrita aos princpios da ateno mdico-curativa, fragmentada e dissociada de um contexto social. Mesmo que possa parecer evidente o avano da tecnologia em diagnstico e teraputica nos ltimos 50 anos, possibilitando um conjunto de solues para o problema designado coletivamente como doena, surge um impasse fundamental inerente ao campo da Medicina Tecnobiomdica, quando ela reduz completamente a experincia do sofrimento ao domnio biolgico; e, segundo Camargo (2003), ao pesado preo de excluir precisamente tal sofrimento, origem do pedido do cuidado por aquele que sofre. Essa inquietao, entendida como mal-estar, e tambm reveladora do desejo de se aprofundarem estudos sobre a integralidade em sade capazes de responder s preocupaes quanto qualidade da ateno, cresceu ao se ter acesso a autores da rea da Psicologia e da Sade Pblica, inseridos no Programa de Educao Permanente em Sade do Ministrio da Sade, que buscava transformar a rede do SUS numa grande redeescola de aprendizagem do cuidado em sade, como instrumento de avano do sistema, a partir da relao ensino-trabalho. Uma caracterstica da integralidade, como argumenta Camargo (2003), que ela foi construda mediante um conjunto de tradies argumentativas: tanto um discurso propagado por organismos internacionais, ligado s ideias de ateno primria e de promoo da sade, como a demarcao de princpios na documentao oficial propostas do Ministrio da Sade, Constituio Federal; e, por fim, nas crticas e proposies sobre a assistncia sade de alguns autores acadmicos de nosso meio. Portanto, ao tomar a integralidade no contexto da luta do movimento sanitrio brasileiro, pretende-se refletir sobre a noo de integralidade, ou melhor, as noes de integralidade alguns usos do termo no bojo
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do sistema de sade, onde travado cotidianamente o debate sobre os rumos do SUS.
um componente em evidncia, sobretudo na demanda de formao e qualificao de fora de trabalho. Na medida em que a mudana na formao profissional na rea da sade deve ser permanentemente
A FORMAO DO PSICLOGO E A INSERO NO SISTEMA NICO DE SADE
renovada, em funo da necessidade de adequao s necessidades e demandas de um sistema de sade que envolve sempre alteraes, a consolidao desse processo requer, a nosso ver, o enfrentamento de alguns desafios
Embora a prtica psicolgica remonte dcada de 1920, a profisso do psiclogo s foi regulamentada na dcada de 1960, e a criao do Conselho Federal de Psicologia, em 1977; portanto, pode-se afirmar que a profisso do psiclogo comeou a se estabelecer em princpios da dcada de 1970 apesar de duramente atacada pela corporao mdica, que pretendia conservar supostos direitos seus de interveno em problemas de ajustamento (Carvalho; Yamamoto, 2003, p. 4). Em meados da dcada de 1980, os psiclogos foram convocados pelo seu nexo mais evidente com as atividades do campo da Sade Mental, passando a ser reconhecidos como profissionais de sade e a desenvolver um rol mais ampliado no campo das ofertas de seu conhecimento e competncias tcnicas em cenrios diversificados de trabalho para uma parte da populao que estava fora da sua clientela. Contudo, reconhece a ABEP (Brasil, 2006, p. 11) que os desajustes existentes entre as expectativas do sistema de sade acerca das possibilidades da atuao dos psiclogos e sua efetiva preparao acadmica no tm motivado, na intensidade necessria, o debate sobre a urgncia das transformaes no processo do ensino de graduao. A formao de profissionais de sade tem sido um tema central na agenda da poltica governamental nas duas ltimas dcadas, impulsionada pelos movimentos sociais, que no cessam de crescer no pas. Dentre as dificuldades identificadas na construo de um novo modelo de ateno sade, a questo de recursos humanos
que vo alm da implantao das diretrizes curriculares, como: a formao e educao permanente de docentes; a introduo de inovaes pedaggicas no processo ensino-aprendizagem; a insero dos docentes e alunos nas prticas do sistema de servios de sade. Outro tema importante quando se questiona a formao de psiclogos para o atual sistema de sade a discusso no campo da sade coletiva. O debate terico atual nesse campo contempla uma conceituao mais avanada da sade enquanto objeto de conhecimento e de interveno, entendida como parte do: [...] complexo sade-doena-cuidados progressivos, que incorpora a historicidade das relaes que a determinam, inclusive a relao dos indivduos, grupos sociais e populaes com o sistema de servios de sade. (Teixeira, 2003, p. 5). A possibilidade de a sade ser a produo at mesmo da vida que se d no coletivo no est afastada da prpria lei (CF, 1988; LOS 1990) (Brasil, 1990). Mattos (2007) chama a ateno para o fato de que a disputa pela Reforma Sanitria Brasileira produziu um dos sentidos da integralidade gravado na Constituio Federal: a no-aceitao de uma poltica voltada para a oferta de servios assistenciais descompromissados com as consequncias dessa oferta sobre o perfil epidemiolgico da populao; portanto, a no-aceitao do ordenamento de um sistema descontextualizado das
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nascentes de sentido, das necessidades e problemas de sade das pessoas e da populao. Atualmente, tematizar a formao em sade no bojo do SUS implica inserir tambm o Curso de Psicologia, sendo que, embora tenha seu campo especfico de conhecimento, a prpria ABEP recomenda pensar a sade como um fenmeno complexo e no restrito aqueles que trabalham diretamente no setor sade (Brasil, 2006). O conjunto de debates que culminou com a realizao da Oficina Nacional da ABEP, no primeiro semestre de 2006, teve como objetivo discutir a formao de psiclogos de forma geral e, em especial, a formao de psiclogos para atender s polticas pblicas de sade. importante observar o atual esforo por parte da Psicologia ao reconhecer a necessidade de se rever a formao de recursos humanos, sobretudo na graduao, que vem sendo apontada como importante dificuldade no desenvolvimento do SUS, como observado no Frum Nacional de Psicologia e Sade (Brasil, 2006). A avaliao feita durante o Frum vem estimular ainda mais o interesse em se investigar a integralidade em sade na formao do psiclogo, mesmo que num recorte restrito, como o Estgio Supervisionado em Psicologia Social das Organizaes, na UFPA.
Assim, a Psicologia entra nessa problematizao medida que a sade est relacionada como algo para todos e como produo de vida, ou seja, condies fsicas, psicolgicas e sociais, e a sade compreendida como categoria de anlise na Psicologia Social quando se volta para os processos de produo de sade formas de conhecimento, tecnologias de cuidado, preveno e manuteno da sade. A evoluo da concepo de sade como um campo de lutas entre o sofrimento, adoecimento e prazer, torna complexa a ao do sujeito como um ser desnaturalizado. H, ento, uma necessidade de articulao com os vrios mbitos fsico, psquico e social em consonncia com o desenvolvimento econmico includente, socialmente justo e ambientalmente sustentvel. Nesta perspectiva, a integralidade um movimento interdisciplinar entre campos de saber distintos na sade coletiva Psicologia, Enfermagem, Servio Social, Nutrio, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Educao Fsica no se restringindo apenas ao saber mdico. A Psicologia passa, hoje, a figurar nas conferncias de sade e nos estabelecimentos da rede pblica de sade, reorganizando as prticas psicolgicas tanto no sentido acadmico e curricular, quanto no mbito da sade, enfrentando os dilemas do complexo pblicoprivado brasileiro.
CONSIDERAES FINAIS
Apesar de todo o investimento realizado na educao para o setor sade, comum a constatao, por gestores e trabalhadores da rea, de que tais investimen-
Considerando a subjetividade como eixo de problematizaes na Psicologia Social, o advento do SUS trouxe os conceitos de cidadania, dever e sujeito de direito, produzidos socialmente no movimento da Reforma Sanitria, ao final da dcada de 1980, para a concepo da sade como direito universal e dever do Estado; ento, ser cidado e sujeito de direito so formas de subjetividade, de viver e relacionar-se consigo.
tos em programas educacionais no tm se convertido em mudana das prticas de cuidado. Espera-se, contudo, que a insero do tratamento psicolgico no SUS, ao exigir preparao de profissionais com conhecimentos mais aprofundados na rea da sade coletiva, contribua para mudar as prticas de cuidados no SUS, fato j reconhecido pela ABEP e outros segmentos do Sistema de Sade.
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Recebido: Setembro/2008 Aceito: Setembro/2009
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Residncia teraputica: um espao de incluso social

Therapeutic residence: a place for social inclusion
Francisca Bezerra de Oliveira 1 Maria Lucinete Fortunato 2 Rafaela Maciel Dantas 3
Enfermeira; Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo (USP); Professora Associada II da Unidade Acadmica de Cincias da Vida e da Escola Tcnica de Sade, Campus de Cajazeiras, Universidade Federal de Campina Grande (UFCG). oliveirafb@uol.com.br
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RESUMO Este estudo procurou traar o perfil dos possveis moradores do Servio Residencial Teraputico (SRT) de Cajazeiras (PB), conhecer suas relaes com a famlia, a comunidade e as expectativas estabelecidas com relao referida residncia. Os contatos com os usurios revelaram que o sofrimento e a dor fazem parte de seu cotidiano marcado por perdas, rupturas de vnculos familiares e sociais, de forma que a implantao do SRT constitui para eles uma perspectiva para a melhoria da qualidade de vida. Espera-se que este trabalho possa contribuir para a implementao de polticas pblicas que visem incluso social de pessoas com transtornos mentais por meio do SRT no municpio de Cajazeiras. Palavras-chave: Sade mental; Residncia teraputica; Participao social. ABSTRACT This paper aimed to build the profile of the possible resident of the Therapeutic Residence Service (TRS) from Cajazeiras (PB), Brazil, and to determine their relationships with their families, the community and the established expectations with regard to this residence. The contacts with the users show that the suffering and the pain are daily routines marked with losses, breaking of familial and social links, so the implantation of TRS may represent a perspective of a better quality of life to them. We hope that this study can contribute to the implantation of public policies that provide social inclusion to people with mental disorders by installing the TRS in Cajazeiras. Keywords: Mental health; Therapeutic residence; Social participation.
Historiadora; Doutora em Histria pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp); Professora da Unidade Acadmica de Cincias Sociais, Campus de Cajazeiras, UFCG. mlucinete@uol.com.br
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Aluna do Curso de Graduao em Medicina, Campus Campina Grande, UFCG. florycultura@gmail.com

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OLIVEIRA, F.B.; FORTUNATO, M.L.; DANTAS, R.M.
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(CNSM) tm originado propostas que vo ao encontro dos princpios norteadores de assistncia sade delimitada no Sistema nico de Sade (SUS), com nfase em uma assistncia de qualidade que proporcione aco-
Devemos lutar pela igualdade sempre que a diferena nos inferioriza, mas, devemos lutar pela diferena sempre que a igualdade nos descaracteriza. Boaventura de Souza Santos
lhimento, autonomia, cidadania e incluso social. A I CNSM, realizada no Rio de Janeiro, em 1987, criticou veementemente o modelo assistencial hospitalocntrico, considerado de alto custo, iatrognico, ineficaz, segregador e violador dos direitos humanos fundamentais. Ficou patente a necessidade de superao desse modelo de atendimento. Em 1992, ocorreu em Braslia a II CNSM, onde foram destacados os resultados obtidos em eventos poltico-cientfico-ticos fundamentais para o processo de Reforma Psiquitrica brasileira. Entre eles, a Declarao de Caracas e os processos de reorientao do modelo de ateno psiquitrica e em sade mental (Conferncia Regional para Reestruturao da Assistncia Psiquitrica, promovida pela Opas, em 1990). A III CNSM, em Braslia, em 2001, cujo tema principal foi a Reorientao do Modelo Assistencial: cuidar sim, excluir no, mostrou a necessidade urgente de superao do modelo manicomial e a necessidade de propostas, metas e estratgias que, efetivamente, contribuam para a consolidao da Reforma Psiquitrica. Dessa forma, a III CNSM consolida a reforma psiquitrica como poltica de governo e confere ao CAPS o valor estratgico para a mudana do modelo assistencial em sade mental (Brasil, 2002). Como marco legal da Reforma Psiquitrica, foi sancionada a lei federal 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona a assistncia em sade mental, privilegiando o oferecimento de cuidados em servios de base territorial. Dessa lei, origina-se a Poltica Nacional de Sade Mental, a qual objetiva: oferecer um atendimento de qualidade ao usurio com transtorno mental em servios
No Brasil, a ateno sade mental passa por importantes transformaes conceituais e operacionais, reorientando-se o modelo historicamente centrado no hospital psiquitrico para um novo modelo de ateno de base comunitria e territorial, com a incluso de novas tecnologias de cuidado. Esse processo de mudana teve incio no final da dcada de 1970, com o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental, que passou a ser o ator privilegiado de denncias contra os manicmios como instituies de violncia, a mercantilizao da sade e a busca pela humanizao na sade mental. Esse movimento se inscreve no contexto de redemocratizao e na mobilizao/ participao poltico-social que ocorreu naquela poca (Amarante, 1995). Na dcada de 1980, alguns acontecimentos importantes impulsionaram a Reforma Psiquitrica Brasileira: a realizao do II Congresso Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, em Bauru (SP), onde surgiu o lema Por uma Sociedade sem Manicmios, o Movimento de Luta Antimanicomial, e a implantao do primeiro Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) em So Paulo, em 1987; a interveno na Casa de Sade Anchieta, Santos (SP), considerada a Casa dos Horrores devido aos maus-tratos causados nos pacientes; a reviso legislativa proposta pelo ento Deputado Federal Paulo Delgado, por meio do Projeto de Lei 3.657, ambos ocorridos em 1989. Alm desses eventos, nas ltimas dcadas, as edies das Conferncias Nacionais de Sade Mental
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substitutivos aos hospitais manicomiais; promover a reduo programada de leitos psiquitricos, estimulando que as internaes psiquitricas, quando necessrias, ocorram em leitos de ateno em sade mental de hospitais gerais ou em CAPS, e sejam de curta durao. Alm disso, essa poltica possibilitou a elaborao e aprovao da lei n 10.708/2003, que institui o auxlio reabilitao no valor de R$ 320,00 para usurios egressos de internaes psiquitricas (Programa de Volta para Casa); a criao de tecnologias de cuidado diversificadas, como a incluso de aes de sade mental na ateno bsica de forma que a pessoa com sofrimento mental seja atendida no seu territrio; aes que permitam a reabilitao por meio da insero pelo trabalho e gerao de renda; bem como a reinsero social de usurios com longa histria de permanncia em hospitais psiquitricos (Amarante, 2007; Medeiros; Dimenstein, 2009; Brasil, 2009). No Brasil, a base legal para o cuidado dessas pessoas que permaneceram muito tempo internadas surgiu com a publicao da portaria n 106/2000, do Ministrio da Sade (MS), que estabelece a criao dos Servios Residenciais Teraputicos (SRTs). Portanto, esses servios fazem parte do processo da nova Poltica de Sade Mental ancorada na Reforma Psiquitrica que, inspirada nos princpios do SUS, tem estimulado o debate sobre a necessidade da efetiva reintegrao social de pessoas com transtornos mentais. Os SRTs, tambm conhecidos como Residncias Teraputicas, so casas, locais de moradia destinadas a pessoas com transtornos mentais graves, institucionalizadas ou no, que permaneceram em longas internaes psiquitricas e impossibilitadas de retornar s suas famlias de origem, tendo perdido os vnculos familiares. Esses dispositivos so fundamentais no processo de desinstitucionalizao, reabilitao e reinsero social de usurios na sociedade, promovendo a cidadania, a retomada dos laos sociais perdidos e a autonomia. Podem servir tambm de apoio a usurios de outros
servios em sade mental que no possuam suporte familiar e social, como os dependentes de lcool e outras drogas. O nmero de usurios da residncia teraputica pode variar de uma at no mximo oito pessoas, que devero contar com suporte profissional sensvel s demandas de cada um. O suporte pode ser de uma equipe de um CAPS, de um servio ambulatorial ou de um acompanhante teraputico vinculado casa de acordo com as necessidades dos moradores (Brasil, 2004b). Este trabalho procurou traar o perfil dos possveis moradores da Residncia Teraputica de Cajazeiras (PB), bem como conhecer suas relaes com a famlia, a sociedade e as expectativas estabelecidas com relao a esse servio que, desde 2007, est em processo de criao e implantao no municpio. Buscamos mostrar os impasses e desafios para a implantao do referido SRT.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratrio com abordagem qualitativa. Utilizaram-se como respaldo terico autores que abordam as temticas: reforma psiquitrica, desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial como Amarante (1995, 1996, 2007), Desviat (1999) e Pitta (1996). Alm desses autores, utilizou-se a legislao pertinente sade mental: lei federal 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais, redimensionando o modelo assistencial em sade mental; lei 10.708/2003, que institui o auxlio reabilitao para pacientes egressos de internaes psiquitricas (Programa de Volta Para Casa); e, portaria n 106/2000, do Ministrio da Sade, que introduz os SRT no SUS para egressos de longas histrias de internaes psiquitricas, e dados do DATASUS.
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O Projeto que fundamentou este artigo foi aprovado pela Unidade Acadmica da Escola Tcnica de Sade de Cajazeiras da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), tendo sido submetido ao Comit de tica em Pesquisa (COEP) do Centro de Sade de Tecnologia Rural da UFCG, com o Parecer favorvel sob nmero de protocolo 47/2007, estando vinculado a uma pesquisa maior, intitulada Doena mental e (re)integrao social: uma relao possvel e necessria. Ademais, tomou-se o devido cuidado em omitir quaisquer informaes que pudessem levar identificao dos sujeitos da pesquisa, e todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme preconiza a resoluo 196/96 do Ministrio da Sade (Brasil, 2006). A tcnica para a caracterizao do perfil dos possveis moradores das Residncias Teraputicas foi elaborada coletivamente a partir de um roteiro de entrevistas semiestruturadas com dados pessoais e questes abertas sobre relaes interpessoais com a famlia e a comunidade e expectativas estabelecidas em relao referida residncia. As entrevistas foram realizadas com os usurios que se encaixavam no perfil do SRT proposto. A realizao das entrevistas com os usurios se deu entre os meses de agosto e setembro de 2007, nos prprios servios. Foram entrevistados oito usurios. Os contatos estabelecidos foram importantes, eles se mostraram receptivos desde o incio, e responderam a todas as questes formuladas. As entrevistas foram gravadas e transcritas na ntegra pelas pesquisadoras. O primeiro passo para a organizao do material coletado foi a leitura das entrevistas realizadas. Os temas que emergiram da anlise de contedo temtica proposta por Bardin (1977) foram: perdas, estigma e excluso social e residncia teraputica como espao para mudana de vida. A anlise exigiu um transitar constante entre conhecimento cientfico e realidade emprica.
RESULTADOS
O perfil dos possveis moradores da Residncia Teraputica pode ser traado da seguinte forma: Sexo: seis so do sexo masculino e dois do feminino; Profisso: cinco no tm profisso, dois so agricultores e um servente; Religio: todos afirmam praticar a religio catlica; Procedncia: todos so procedentes da zona urbana; Diagnstico: trs apresentam transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de lcool e outras drogas (F-10); 1 apresentava hiptese diagnstica de esquizofrenia (F-20); os demais no tinham nenhuma hiptese diagnstica; Internaes psiquitricas: seis usurios apresentam histrias de vrias internaes psiquitricas. A maioria desses sujeitos morador de rua, e poucos deles, mesmo tendo residncia fixa, apresentam dificuldade de convivncia com a famlia.
Perdas, estigma e excluso social O doente mental ainda representado pela maioria da populao, como tambm por profissionais e estudantes da rea de sade, como um outro perigoso, um ser fora de si, irresponsvel, incapaz ou bizarro. As representaes sociais associam tais comportamentos incapacidade social, impossibilidade de estabelecer trocas sociais. Portanto, as nossas concepes de como cuidar do doente mental devem passar necessariamente pelo reconhecimento do significado social da doena mental e do valor simblico da loucura. Tanto em Foucault (1978) com suas anlises sobre o conflito entre loucura e desrazo e os princpios da cincia moderna, quanto em Goffman (1990) com seus estudos sobre instituies psiquitricas e estigma, fica claro que a doena mental como algo ameaador tem
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sido construdo e perpetuado por prticas discriminatrias. A loucura, ao ser apropriada pela medicina passando a significar alienao algo estranho razo, erro, estado de contradio da alma, distrbio das paixes humanas, impossibilitou o alienado de estabelecer pactos sociais, de exercer liberdade de escolha, de modo que, no sendo livre, no poderia ser considerado cidado. Na medida em que o alienado visto como um sujeito incapaz da razo e da verdade, ele , por extenso, percebido como perigoso para si e para os demais membros da sociedade. Jodelet (1989) refora essas ideias a partir de um estudo realizado em uma instituio psiquitrica aberta, cujos usurios viviam em liberdade numa comunidade rural francesa em que os habitantes se encarregavam do acolhimento, hospedagem, manuteno e cuidados dos doentes mentais. Em seu estudo, a autora verificou que a loucura provocava nos membros da famlia acolhedora um sentimento de medo e fragilidade, face ao que implicitamente suposto ser o louco considerado um outro diferente e imprevisvel. A convivncia com os doentes representava, portanto, um verdadeiro perigo para a identidade coletiva. O trabalho desta autora aponta as dificuldades de (re)insero social do doente mental, a necessidade de estarmos atentos s crenas e valores sociais atribudos loucura, e as implicaes para o sucesso de um trabalho de sade mental inserido na comunidade, como o caso de um Servio Residencial Teraputico. Nessa perspectiva, os contatos estabelecidos com os usurios revelaram que o sofrimento e a dor fazem parte de suas vidas cotidianas. Vidas marcadas por perdas (de amores, trabalho, estudos, amigos), desencontros, fragilidades, rupturas de vnculos familiares e sociais, permeadas pela no-aceitao, rejeio e por brigas, levando a uma situao estressante e progressivamente insustentvel, culminando com a excluso da pessoa com transtorno mental.
Algumas falas explicitam essa questo: Porque todo dia l em casa tem uma briga, minha cumadre. Todo dia uma briga l em casa. [...] A eu no aguento tomar o remdio, d vontade de bater. (F.A.). porque a famlia no tem conscincia no, viu? Porque, assim [...] inteno, naquela famlia, s existiu minha me mesmo. [...] De personalidade s. [...] Uma irm no Rio de Janeiro e um irmo no So Paulo. [...] S. J faleceu os dois maior. (M.S.). Com essa ruptura dos vnculos familiares, esses sujeitos passaram a habitar as ruas da cidade ou foram institucionalizados em hospitais manicomiais, em meio estigmatizao que o fenmeno da doena mental provoca. A maioria dos entrevistados tem histria de vrias internaes psiquitricas. Observa-se que, alm das perdas imediatas, mais tarde instalaram-se novas perdas, pois, de acordo com Goffman (1990), mesmo que o paciente consiga escapar da cela individual que o sofrimento psquico produz, a sociedade encarrega-se de fazer o contrrio, dificulta tudo, segregando-o por meio do isolamento em hospitais psiquitricos manicomiais. A convivncia com os usurios deixou claro tambm que frgil e delicada a linha que nos separa da loucura. Postula-se que a linha, ao invs de separar, isolar e excluir, como historicamente tem sido essa prtica, pode ser usada para conectar, unir. A partir do contato estabelecido com os usurios, observou-se ainda em suas falas um novo olhar da comunidade direcionado ao doente mental, uma viso solidria e de respeito singularidade. algo ainda considerado incipiente, mas significativo: Converso demais! [...] No tenho briga com ningum, no procuro
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briga com ningum. (F.A.); A famlia l. [...] O pessoal l da rua todinha gosta de mim, viu? Todo dia de manh eu tenho meu caf pra tomar. (M.S.). Os profissionais de sade mental, que trabalham fundamentados nos princpios da Reforma Psiquitrica, devem ter um discurso competente e sedutor junto famlia e comunidade, como forma de (des)construir a ideia de que o doente mental um ser incapaz e perigoso. Portanto, os profissionais devem buscar construir a necessria tolerncia para que a sociedade possa dar continncia diversidade e desmistificar o olhar que v no diferente, a ameaa (Oliveira, 2002, p. 118).
deram os vnculos com a famlia e no dispem de um espao para moradia. Em relao ao municpio de Cajazeiras, importante afirmar que, atualmente, o mesmo dispe de um Hospital Psiquitrico Santa Helena, funcionando desde 1977, de um CAPS II, implantado em 2001, de um CAPSad, desde 2006, e de um CAPSi, desde 2009. O referido hospital atende aproximadamente 20 usurios pelo SUS sem um quadro de profissionais adequados para proporcionar uma assistncia de qualidade. Em relao ao Servio Residencial Teraputico, o projeto de criao da STR, elaborado em 2007 e aprovado no mesmo ano pelo Conselho Municipal e no ano seguinte pela Comisso Bipartite em Joo Pessoa (PB), at o
Residncia teraputica como espao para mudana de vida Encontram-se em curso no Ministrio da Sade aes objetivando articular os programas de Volta para Casa com o de Servios Residenciais Teraputicos. Assim, pretende-se aumentar o nmero de beneficirios do auxlio reabilitao (atualmente em torno de 3.346), e o nmero de moradores em SRT (atualmente em torno de 2.829), que se dividem em 671 moradias. No Estado da Paraba, existem em funcionamento 15 SRT, com 95 moradores e 74 beneficirios do auxlio reabilitao. importante ressaltar que, de acordo com a Coordenao Nacional de Sade Mental, o nmero potencial de SRT e do auxlio reabilitao de aproximadamente 14 mil pessoas (Brasil, 2009). Dessa forma, percebe-se que aproximadamente 20% destes potenciais beneficirios esto inseridos em SRTs, o que nos leva a afirmar que o nmero destes diapositivos est aqum do necessrio se considerada a clientela potencial a ser beneficiada. Tal situao nos faz refletir sobre possveis causas da limitada expanso dessas moradias no pas, se considerado o volume das necessidades de pessoas com problemas mentais com longas histrias de internaes psiquitricas que per-
presente momento o servio no foi implantado. Questiona-se: quais os possveis condicionantes para a no-implantao desse dispositivo de moradia e de cuidado neste municpio do Alto Serto Paraibano? A partir das entrevistas realizadas, percebe-se que os usurios desejam que o SRT seja implantado, e esperam que esse espao lhes proporcione principalmente condies favorveis de moradia, de ateno especfica e de qualidade para o devido seguimento dos seus tratamentos, de autonomia para realizao das suas atividades dirias e para administrao do seu prprio dinheiro. A realizao de tarefas cotidianas, a negociao constante entre necessidades, vontade expressa e a disponibilidade fazem parte do processo de reabilitao psicossocial. O desejo de vir a ter um espao para morar constatado nas seguintes falas: Espero que essa casa possa existir de verdade para melhorar minha vida (J.B.). Minha expectativa... Ah!... bom demais! [...] Vou tentar mudar minha vida. [...] Tanta coisa! Tanta coisa vai mudar da minha vida. [...] Vai mudar tanto minha vida! De no ir
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mais pros bar pra beber! [...] Trabalhar! [...] Eu trabalho l no mercadinho carregando saco de feijo, pra ganhar meu dinheiro. [...] Penso em estudar! (F.A.). Ah! Vai ser muita coisa! S eu no dormir no meio da rua [...] Que esses dia eu t dormindo no meio da rua! [...] Na rua mesmo. Na calada de uma casa l. [...]. Primeiro [...] Deixar a bebida de lado. (A.S.).
pacientes que tm passado a viver nas casas, ficaram vrios anos internados. As longas dcadas de recluso promoveram significativas experincias de desenraizamento da cidade e de suas tradies culturais. [...] A possibilidade de voltar a freqentar diferentes espaos pblicos de uma cidade implica o retorno e a circulao de modos de viver e de habitar a cena urbana que, j em um momento anterior, no foram aceitos e sofreram o banimento nos manicmios. (Weyler; Fernandes, 2005, p. 5).
DISCUSSO
Circular livremente pelos espaos da comunidade constitui um dos direitos mais fundamentais do ser humano, mas, ao mesmo tempo, um desafio para pessoas
Os SRTs tm como objetivo a insero social, a autonomia e a moradia. Busca ser um espao aberto com mltiplas entradas, capaz de experimentaes, possibilitando os conflitos, o agenciamento de experincias subjetivas, a solidariedade, as trocas sociais e a aprendizagem. Para Deleuze e Guattari (1995), o agenciamento corresponde a um ente coletivo, que convida as subjetividades a se conectarem sem reduzi-la a sujeitos, a individuaes. Caracteriza-se por um devir, zona de circulao do desejo, movimento do imprevisvel, do inventivo. Os SRTs so tambm constitudos por inusitadas sadas para espaos diversos da cidade: ruas, praas, igrejas, festas, supermercados. Vale destacar que os moradores desses servios so pessoas que foram secularmente excludas e estigmatizadas, afastadas do seu territrio, do seu grupo familiar e social, e perderam sua cidadania. Desse modo, [...] a tarefa de incluir o louco em uma forma distinta de habitar e circular pela cidade transcende o mbito da Reforma Psiquitrica. [...] preciso considerar que muitos dos ex-
secularmente excludas. necessrio que essas pessoas sejam acompanhadas e acolhidas pelos profissionais, pelo menos no incio da trajetria do morar. Desse modo, o acompanhamento teraputico e o morar assistido so temas incessantemente discutidos no mbito do servio de sade mental (Medeiros; Dimenstein, 2009, p. 223). possvel que esses novos moradores da cidade se deparem com espaos abertos, por vezes enigmticos, hostis, ameaadores, imprevisveis. possvel criar novas veredas na cidade, no lar e novas formas de convivncia. preciso estar por perto e atento para que a insero da pessoa com problema mental no mantenha o carter excludente e opressor caracterstico do modelo manicomial. O objetivo da insero possibilitar novos sujeitos de direitos e novos direitos para os sujeitos. O morador que passa a viver em uma casa, em vez da rua ou do hospital psiquitrico, atravessado por um duplo vnculo: em alguns momentos, so usurios que necessitam de cuidados efetivos, em outros so pessoas que se relacionam entre si, com os profissionais e os habitantes da cidade. O cotidiano nas casas pode favorecer:
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[...] a ligao com experincias passadas, atravs da preservao de espaos, refgios e atividades cotidianas que guardariam e resgatariam os sonhos, os devaneios e as memrias. (Weyler; Fernandes, 2005) No espao da residncia teraputica, fundamental trabalhar o vnculo, a escuta a responsabilizao, as relaes sociais, o processo de aprendizagem das atividades de vida diria, a disponibilidade no servio e a apropriao do lugar pelos moradores. A despeito da relevncia que o SRT representa na definio de uma nova conformao das aes de sade mental na rede de sade de Cajazeiras, j que existem muitas pessoas que perderam os vnculos com a famlia depois de longas internaes psiquitricas e passaram a morar na rua, observa-se que o projeto de criao e instalao deste servio, apresentado na II Jornada Municipal de Sade Mental em 2007, no foi colocado em prtica nem pelo gestor anterior, nem pelo atual. A portaria n106/2000, em seu artigo 2, define que os SRTs constituem modalidades substitutivas da internao psiquitrica prolongada. Isso implica que, a cada transferncia de pacientes do hospital psiquitrico para o SRT, haja reduo de igual nmero de leitos nos hospitais de origem, ou seja, as AIHs, que antes eram repassadas para o hospital, passam a ser transferidas para o rgo responsvel pela residncia. Um estudo realizado por Furtado (2006) analisa o processo de implantao de SRTs no Brasil e aponta vrias dificuldades relacionadas tanto gesto como implantao deste servio. No contexto cajazeirense, dentre as dificuldades e impasses, destacam-se: o rodzio de gestores que leva frequentemente descontinuidade de iniciativas, como os SRTs; falta de sensibilidade e vontade poltica dos gestores com a questo da sade mental; ausncia de instrumentos que garantam o investimento dos recursos oriundos
das AIH em outras aes de sade mental, como os SRTs; falta de recursos para tal iniciativa; falta de interao, de comunicabilidade dos gestores com os profissionais; e pouco envolvimento dos profissionais de sade mental no processo. A complexidade dos problemas colocados exige de todos um movimento orquestrado, objetivando avanar o processo da Reforma Psiquitrica no municpio de Cajazeiras. Urge, portanto, um movimento social com a participao efetiva de usurios, familiares, profissionais, gestores e comunidade, a unio de esforos e de recursos numa ao concentrada e articulada, para que a rede de ateno em sade mental daquele municpio seja ampliada, com a implantao do SRT. Alm disso, necessrio trabalhar o imaginrio social sobre a loucura que ainda percebe no louco um ser perigoso, imprevisvel e incapaz de estabelecer laos sociais e de viver em comunidade.
CONCLUSES
Entende-se que a Reforma Psiquitrica no municpio de Cajazeiras tem possibilitado novas tecnologias de cuidado em sade mental, novas formas de subjetividade, uma possvel autonomia e cidadania ao usurio. No entanto, necessita avanar mais, e isso seria possvel a partir da implantao do SRT, da gerao de renda e trabalho para os usurios, do necessrio dilogo, comunicabilidade, sade mental e rede bsica. preciso que haja a participao da sociedade, dos profissionais e que o gestor municipal tenha desejo e vontade poltica para a consecuo dessas aes no campo da sade mental. Espera-se que este trabalho possa contribuir para implementao de polticas pblicas que visem efetiva implantao do SRT no municpio de Cajazeiras, pois, medida que esse dispositivo for sistematizado, maiores
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sero as chances de incluso do usurio/morador. Os sujeitos deste estudo esto de certa forma abandonados pelas ruas da cidade, j que perderam os vnculos familiares e sociais devido ao transtorno mental. preciso proporcionar a esses sujeitos novas experincias de vida, novas subjetividades. necessrio construir caminhos e condies de possibilidades para que a vida possa acontecer em liberdade e pleno sentido. Sair da surdez, escutar o outro e proporcionar o resgate de perdas ocorridas em diversos cenrios vivenciais implica para ns (enquanto pesquisadoras) e para o usurio (como sujeito do estudo) a abertura para a construo de novas prticas, conceitos, propostas e utopias.
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Recebido: Outubro/2009 Aceito: Maio/2010
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Os instrumentos teraputicos utilizados pelas equipes dos Centros de Ateno Psicossocial do Mato Grosso
Therapeutic tools used by the teams of Psychosocial Care Centers of Mato Grosso, Brazil
Carla Gabriela Wunsch 1 Roselma Lucchese 2
Graduanda em Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT); Aluna bolsista PIBIC/CNPq, Pr-reitoria de Pesquisa (PROPEq) da UFMT. carlagabi20@hotmail.com
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RESUMO Este estudo resultou de uma pesquisa de Iniciao Cientfica e objetivou descrever os instrumentos teraputicos utilizados pelos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) de MatoGrosso e sua relao com a rede de sade, comunidade e outros setores. Foi feita uma anlise temtica do discurso de 248 profissionais de 27 equipes, resultando nos temas: medicalizao/projeto teraputico como forma de controle da pessoa em sofrimento mental, oficinas conduzidas sem planejamento, repetitivas e desmotivadoras. Persistem prticas reprodutoras da lgica manicomial, fundamentadas no saber mdico-psiquitrico, pouco efetivas, mesmo diante de uma boa cobertura de 0,57 CAPS/100 mil habitantes. Apenas duas equipes constituram um servio comunitrio/territorializado. Palavras-chave: Sade mental; Servios de Sade Mental; Reforma dos Servios de Sade; Sistema nico de Sade. ABSTRACT This study resulted from a research for Scientific Initiation and aimed to describe the therapeutic tools used by the Centers for Psychosocial Care (CAPS) of Mato Grosso, Brazil, and its relationship with the health system, community and other sectors. We carried out a discourse analysis on 248 professional from 27 teams, which resulted in the following themes: medicalization/therapeutic project as a way to control the person in mental distress, workshops conducted without planning, repetitive and demotivating. Manicomial practices based on the medical-psychiatric knowledge are persistent and ineffective, even with the good assistance of 0.57 CAPS/100,000 inhabitants. Only two teams constituted a community/territorialized service. Keywords: Mental Health; Mental Health Services; Health Care Reform; National Health System.
Enfermeira; Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP); Professor Adjunto da Universidade Federal de Gois (UFG), Campus Catalo. roselmalucchese@hotmail.com
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*Artigo elaborado a partir do Relatrio de Iniciao Cientfica (PIBIC/CNPq), Ganhador do Prmio Severino Meireles 2007/2008, Vinculado ao Projeto PRATICAPS financiado pelo CNPq.
WUNSCH, C.G.; LUCCHESE, R.
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I N T R O D U o
territrios do imaginrio social e da opinio pblica (Brasil, 2005). Como proposta de desconstruo da ateno psi-
O processo de Reforma Psiquitrica brasileira considerado por vrios estudiosos como um complexo movimento social, com pouco mais de 20 anos de luta, que j conquistou avanos e enfrenta desafios (Amarante, 2007). Contemporneo aos movimentos da Reforma Sanitria, tem em comum com esse movimento perspectivas muito prximas, como a ampliao do conceito de sade, de reinsero social e ideais de liberdade, igualdade e fraternidade (Alverga; Dimenstein, 2006). Para compreender a Reforma Psiquitrica, essencial ampliarmos o olhar que vai alm da reforma de servios ou da reestruturao assistencial em sade mental, viso que parte do conceito de desinstitucionalizao segundo a experincia italiana que, por sua vez, significa uma transformao das relaes de poder entre os sujeitos nela envolvidos, instituio e institucionalizados. Todo um modo de desconstruo do modelo assistencial e poltico asilar excludente para a construo de outro lugar social para o sofrimento humano, a diferena, a diversidade. A constituio de um caminho contra-hegemnico, de um comportamento crtico-reflexivo diante dos dispositivos e estratgias de dominao (Amarante, 2008, p. 68). No Brasil, esse seguimento constitui uma histria prpria e paralela Reforma Sanitria, acompanhando o contexto internacional, porm adquirindo formas especficas com conquistas significativas, estabelecendo novas leis, normas e mudanas polticas, ampliao de servios substitutivos e reduo dos leitos psiquitricos. Contudo, um processo poltico e social complexo composto por instituies e foras de diferentes origens, como governos federal, estadual e municipal, nas universidades, nos servios de sade, nos conselhos profissionais, nas associaes de pessoas com transtornos mentais e seus familiares, nos movimentos sociais e nos
quitrica centrada nos manicmios, houve, por parte do Sistema nico de Sade (SUS), a implementao de servios substitutivos de carter comunitrio, preservando o direito da pessoa em sofrimento mental de ser assistida em seu espao de vivncia familiar. Uma das principais estratgias so os Centros de Ateno Psicossociais (CAPS), inicialmente oficializados pela portaria GM 224/92 e, atualmente, pela 336/GM, atribuindo aos municpios uma maior autonomia de gesto na ateno em sade mental. So servios de sade destinados a acolher as pessoas com transtornos mentais, estimular sua integrao social e familiar, buscando autonomia e oferecendo atendimento multidisciplinar (Costa, 2004) e intersetorial. Sendo assim, os CAPS surgem como uma estratgia de reordenao do modelo de ateno e da rede de assistncia sade mental, visando regular a porta de entrada da rede de ateno em sade mental, articulando com a ateno primria, compartilhando espao com outros dispositivos de desinstitucionalizao, tais como as Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia e a habilitao do municpio no Programa de Volta para Casa (Brasil, 2005). Em 2005, quando o projeto de pesquisa aqui divulgado foi elaborado, tnhamos 689 CAPS em todo o territrio brasileiro (Brasil, 2005), nmero que, em 2009, saltou para 1.394 distribudos em quase todos os estados; esse nmero representa uma cobertura populacional de 0,57 CAPS/100 mil habitantes (Brasil, 2009). Na unio federativa de Mato Grosso (MT), at o ano de 2005, havia 27 CAPS implantados, (Brasil, 2005) passando para 32 CAPS em 2009, com cobertura de 0,66 CAPS/100 mil; portanto, acima da cobertura nacional e classificada como boa cobertura, isto , entre 0,50 e 0,69 (Brasil, 2009). No Estado de Minas Gerais, houve investimento de recursos expressivos para a implantao da rede de
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ateno extra-hospitalar em Sade Mental, sem que esse fato repercutisse na reduo das internaes psiquitricas nos dois hospitais do Estado, perpetuando a lgica hospitalocntrica (Atade, 2008). expressiva a expanso numrica de CAPS no pas e no MT, no entanto, autores como Onocko-Campos e Furtado (2006) alertam quanto aos riscos da falta de pesquisas e de constituio de novos saberes/fazeres articulados entre sade coletiva e sade mental, entre eles, a eminente possibilidade de transformar os CAPS em manicomializao desses novos equipamentos. Concluem que um caminho para a efetivao de seu papel na ateno psicossocial a avaliao sistemtica dos CAPS, com a proposta de clarificar e redimensionar prticas, gesto e polticas. Contudo, consideramos essencial a construo da ateno psicossocial dentro do processo de Reforma Psiquitrica, bem como a inovao, criao e recriao dos espaos e prticas sociais e de ateno pessoa que sofre mentalmente e sua famlia, entretanto nosso interesse revelar as prticas do cotidiano dos CAPS no MT. Assim, realizamos este estudo com o objetivo de descrever os instrumentos utilizados nas prticas teraputicas, relao do servio com a rede de ateno a sade, comunidade e com outros setores por meio da anlise dos discursos das equipes dos CAPS do estado do MT. Este artigo resultou de um projeto de trabalho de iniciao cientifica PIBIC/CNPq vinculado a um projeto de pesquisa maior, financiado pelo CNPq, o qual analisou a efetividade das prticas teraputicas dos CAPS do MT (PRATICAPS).
de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Jlio Mller (HUJM) protocolo n 371 CEP-HUJM/05. Foram analisadas entrevistas com 248 profissionais das equipes de 27 CAPS do MT, distribudos em 20 municpios. Eram CAPS implantados e existentes no Estado at o ano de 2005, um deles CAPS II o restante CAPS I. As entrevistas seguiram roteiros semiestruturados, aplicadas em grupos compostos pelos membros da equipe dos CAPS e pesquisadores como moderadores da discusso grupal. Os grupos foram constitudos aleatoriamente de acordo com a disponibilidade e interesse dos participantes. Em cada CAPS, foram realizadas em mdia duas entrevistas com dois grupos em diferentes momentos, para que o mximo de profissionais pudesse participar, sendo que os encontros variaram de 60 a 120 minutos de durao. Cada profissional que concordou em participar da pesquisa foi orientado e assinou previamente o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). O moderador estimulava as discusses mediante roteiro com perguntas abertas voltadas para os usurios de servio e suas necessidades, quais as atividades e formas de ajuda a essas pessoas, quais os pontos fortes e fracos da assistncia e da equipe. Os encontros grupais foram gravados em udio e transcritos na ntegra para posterior anlise de contedo, modalidade temtica (Minayo, 2007). As unidades de registro foram codificadas com a letra E e, entre parntese, o nmero do referido CAPS (codificao adotada j na sistematizao da coleta de dados), assim representado: E(1). Do processo de anlise emergiram temas e
METODOLOGIA
subtemas: tema 1 instrumentos teraputicos: medicalizao, ateno famlia, oficinas, acolhimento, estudo de caso, projeto teraputico e visita domiciliar;
Esta foi uma pesquisa descritiva exploratria com abordagem qualitativa, aprovada pelo Comit
tema 2 relao com a rede, comunidade e outros setores.
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RESULTADOS E DISCUSSES
de medicamentos ou de psicoterapia com hora marcada (Basaglia, 2008). Esses so os servios que mudam de denominao,
Tema 1: instrumentos teraputicos A medicalizao, na maioria das equipes estudadas, constituiu o ponto mais comentado e valorizado, causando a impresso de que o servio fosse um distribuidor de remdios: Eles vm aqui s pra pegar medicao praticamente e vai embora. E(9); [...] ele vem pegar o remdio. E(16). Outros fragmentos de falas deram medicao importncia maior quando comparada a outras prticas desenvolvidas no servio, relembrando o modelo biomdico em que a busca da cura fundamental e de extrema importncia. Aqui de alguma maneira geral, a gente tem o apoio que medicamentoso [...] E(12). Em primeiro lugar o medicamento. E(16) . s vezes o medicamento traz algum problema de sade, que a gente sabe que traz e s vezes a pessoa no quer usar. Tenta de certa forma ficar sem o medicamento, o que a gente sabe que no bom. E(14). A medicao como instrumento central da prtica das equipes contraria a lgica de ateno psicossocial que, por sua vez, pretende estabelecer uma rede de relaes intersujeitos, em que sujeitos se escutam e se cuidam (Amarante, 2007), e no apenas uma relao fundamentada e intermediada por medicamentos. Esse um dos equvocos que colocam em risco a Reforma Psiquitrica, visto que representa um posicionamento de boicote e renncia das equipes dos servios que insistem em funcionar como um ambulatrio, um distribuidor
porm permanecem com os velhos hbitos dos antigos servios, na remota lgica institucional, desconhecendo as necessidades do doente e as adversidades da famlia (Basaglia, 2008). Alm do status de agentes sociais e sujeitos polticos no processo de Reforma Psiquitrica (Amarante, 2008), a famlia provedora de cuidado e possibilidade para a descentralizao da assistncia, e inseri-la no cuidado e com coparticipao certamente potencializaria a reinsero social. Entretanto, foram poucos os fragmentos de fala que revelaram a participao da famlia: [...] justamente a famlia que acompanha que a gente tem uma melhora do paciente, igual escola [...] E(13). Por muitos anos, a famlia foi considerada um agente patognico, causador do transtorno mental, ocupando posio de espera passiva. O cuidado ao paciente era funo exclusiva do profissional da sade mental (Rosa, 2005) e a famlia era por vezes grata pela internao do paciente (Reinaldo; Wetzel; Kantorski, 2005, p. 5). Em vrias falas, evidenciamos a participao no-efetiva da famlia, levando os profissionais dos CAPS a se sentirem integralmente responsabilizados pelo cuidado [...] tem muitas famlias que identificam o problema, vamos levar no CAPS que o CAPS vai tratar, mas a o compromisso dela morre a. E(13). [...] na verdade eles querem que o paciente venha pro CAPS, fica o maior tempo no CAPS [...] porque a famlia ainda tem aquela concepo, de preferncia se tivesse manicmio pra
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tacar l dentro e nunca mais ver. E(15). O familiar cansado e estigmatizado muitas vezes teme tornar pblica a condio familiar e ter que conviver com o rtulo de familiar de doido (Rosa, 2005), o que pode ser percebido por meio de atitudes muitas vezes intencionais: Reforando a importncia da famlia no cuidado do paciente... eles tm costume de fazer aquele quartinho separado e largar a pessoa l. E(17). Essas so situaes de evidente desgaste da famlia, as quais acabam por refletir no trabalho das equipes do CAPS, pois muitas vezes as condues no so ajustadas e seguidas por ambas as partes, famlia e equipe (Camatta; Schneider, 2009). No entanto, houve uma tendncia de responsabilizar a famlia pelo no-sucesso das prticas psicossociais nos servios, sendo depositria das frustraes dos profissionais. Pela anlise das falas, observamos que, nesse espao, a famlia ainda est muito distante da corresponsabilidade e coparticipao da ateno dos CAPS. Mesmo diante da controversa relao da equipe do CAPS com a famlia do doente mental, existem pesquisas que apontam a famlia como parceira indispensvel s prticas dos profissionais de sade mental, sobretudo para a solidificao das polticas pblicas na rea. Um dos caminhos virtuosos nesse processo poder ser o acolher, conhecer e compreender a biografia familiar (Camatta; Schneider, 2009), uma vez que o interesse pela famlia e suas necessidades aproxima a equipe da realidade em que vive o doente mental, de seu contexto e do mbito de suas relaes. A relao com a famlia uma prtica a ser exercida cotidianamente na ateno psicossocial e, quando associada s atividades coletivas, visa, dentre outras coisas, socializao e ao enriquecimento da relao interpessoal. Sem dvida, representam um reforo para luta contra o
isolamento e excluso social muitas vezes imposto pelos sintomas da doena ou pelo estigma da doena mental. Assim, nos CAPS, uma forma de terapia amplamente estimulada so as oficinas, que dentre outros benefcios, possibilitam a expresso e ressocializao das pessoas com sofrimento mental, portanto constitui uma ferramenta integrante do usurio comunidade. Porm, podemos perceber que, em alguns dos CAPS estudados, as oficinas so profissionalizantes e funcionam como mecanismo de fonte de lucros: [...] E eles tendo uma oficina profissionalizante eles aprendem, podem sair fora do CAPS ter algum meio de trabalhar em casa, vender esses [...] E(12). [...] oficinas teraputicas de gerao de renda acontecendo simultaneamente. E(21). De modo geral, de acordo com o Ministrio da Sade (MS), as oficinas podem servir como instrumentos de gerao de renda no mesmo contexto ou no da profisso do usurio (Brasil, 2004). No entanto, no nos esqueamos de que as oficinas so instrumentos que viabilizam a: [...] produo psquica dos sujeitos envolvidos, facilitando o trnsito social deles na famlia, na cultura, bem como sua insero ou reinsero no trabalho produtivo. (Ribeiro, 2004, p. 105). Ento, as reflexes dessas prticas deveriam perme-las constantemente por parte da equipe e dos usurios, com vistas a no representar simplesmente uma atividade de lucro ou de passatempo. A anlise das unidades de registros mostrou tambm oficinas pouco atrativas, repetitivas e desestimuladoras, caracterizando-as apenas como dispositivos de ocupao do tempo dos usurios:
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O ano todo fazemos as mesmas oficinas. E(9). a gente [...] tenta diversificar ao mximo por que antes eles reclamavam, quando comeou o CAPS,que eles s tinham atividades com argila. E(14). Cedraz (2006) tambm relatou em seu estudo que as oficinas eram por vezes apresentadas como dispositivo rgido, desgastado e cansativo, fazendo dessas atividades uma prtica paralisante que em nada reflete as pretenses da ateno psicossocial da Reforma Psiquitrica. Funcionando como ocupao de tempo dos usurios, tornando-se uma simples tarefa que deve ser cumprida diariamente. As oficinas perdem seu valor teraputico e mediador das relaes interpessoais ao serem efetivadas como uma distrao, passatempo ou gerao de renda para os usurios e profissionais. Elas deveriam possuir um objetivo claro, atendendo ao que lhe foi proposto: ressocializao, interao do usurio com a sociedade e uma alternativa de fonte de renda. Durante a anlise do material emprico, houve a identificao de outra prtica: o acolhimento. Essa palavra esteve presente em diversos discursos dos profissionais, mas o significado dessa prtica foi divergente entre as equipes. A maioria delas delineou o acolhimento com uma prtica puramente de triagem ou admisso no servio, momento de definir a modalidade de atendimento e de elaborar um diagnstico que atendesse exigncia formal de admisso de pessoas portadoras de transtorno mental severo e/ou persistente para o CAPS.
ouvir do que se trata... para fazer o diagnstico. E(8). O acolhimento passou a ser uma atividade pontual, realizada pelo profissional que estivesse disponvel naquele momento, na qual se escutam as histrias de vida e queixas da pessoa em sofrimento ou de seu familiar. Segundo a Poltica de Humanizao do SUS, acolher no se restringe a uma recepo em ambiente confortvel, admisso em servios ou encaminhamentos, pois essas aes pontuais e isoladas, sem uma contextualizao no processo de trabalho em sade, comprometem o processo de corresponsabilidade e qualidade de vnculo (Brasil, 2008). [...] quando chega a vem o acolhimento [...] no d para falar assim, o enfermeiro vai fazer o acolhimento, vai passar. No tem uma rotina. E(5). Chegando aqui eles recebem um acolhimento n, cada profissional est preparado pra receber, pra conversar, algum pra dividir os problemas, chegando aqui encontra tudo, at uma palavra amiga. E(13). Acolher um paciente pela primeira vez no estar do outro lado de uma mesa, observando o comportamento, mas estar disposto a receblo e estar com ele na situao, participando e tentando aprender com o cdigo desconhecido. (Goldberg, 2001, p. 41). Acolhimento, nas prticas de produo de sade,
[...] fazemos acolhimento... ela faz a triagem l, ento ela j v. [...] pra ele ser um intensivo porque ele teria que estar aqui presente quase todos os dias! E(18). No primeiro momento a gente faz, atravs do acolhimento, dando a ateno da gente, poder
uma estratgia para a equipe, tendo como objetivo acolher, admitir e aceitar, reconhecendo o outro e transformando essa atividade em uma ao de estar com e um estar perto de, ou seja, uma atitude de incluso, adotada como diretriz relevante e norteadora do processo de trabalho (Brasil, 2008). Alm do mais, traduz uma
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relao mais humana, acolhedora, que os profissionais e o servio estabelecem com os diferentes tipos de usurios que chegam ao servio da rede do SUS (Coimbra; Kantorski, 2005). Outra prtica que poderia estimular a educao permanente, a reflexo acerca das demais atividades do CAPS, bem como a conduo do tratamento da pessoa e famlia assistida pela equipe seria o estudo de caso, uma vez que proporciona momentos primorosos para discusso de assuntos pertinentes ao usurio e seus sofrimentos, exposio de dvidas, prticas e uma tima oportunidade para o desenvolvimento grupal. Uma ocasio em que todos os profissionais devem participar. , nessa reunio, chama de estudo de caso. S quem no participa, s o motorista e a servios gerais [...] Os tcnicos, enfermeira, assistente social, eu, inclusive, psiquiatra e o mdico no participam, porque ele no tm condio de estar. J tentamos. E(17). O estudo de caso se caracteriza como uma atividade de grupo que pode ser coordenada por um membro da equipe com a finalidade de aprendizado grupal. O coordenador tem funo de orientar e direcionar a equipe, compartilhar informao para reflexo e interpretao por parte do grupo (Motta et al., 2007). Nos CAPS analisados, encontramos o estudo de caso como ferramenta de controle profissional que, embora prevista no cotidiano do servio, muitas vezes no acontea e nem sempre conta com a participao integral da equipe. Em uma realidade em que o estudo de caso pode ou no acontecer, pode ou no contar com a participao de toda a equipe, entendemos como um instrumento no-explorado em toda sua potencialidade coletiva. E quanto ao projeto teraputico, compreendido pelos presentes pesquisadores como um instrumento individualizado, aplicado como uma forma de assistir o
usurio e sua famlia em todas as suas necessidades, que foi contrariamente desvelado como um instrumento burocrtico pelo processo de anlise desta pesquisa e que pouco influencia ou determina o tratamento Isso a partir de uma proposta que foi criada, que o projeto teraputico. Mesmo que no h uma construo desse projeto no papel, ns estamos olhando quais oficinas que eles participam. E(8). [...] todo mundo atende, discute o paciente, faz um projeto teraputico, s que no consegue coloc-lo em prtica porque os profissionais no se sentem capazes de cumprir com aquilo ali. E(24). Revala-se uma impropriedade em incluir no projeto teraputico os sujeitos mais interessados da situao: o usurio e a sua famlia. Evidentemente, esse modo de conduzir as prticas no CAPS advm de um processo de trabalho/cuidado em sade mental fundamentado nas relaes autoritrias e repressivas, historicamente constituda pela psiquiatria (Ribeiro; Silva; Oliveira, 2009) e embasada em sua conduta de colocar entre parntese o sujeito e se ocupar de sua doena (Amarante, 2008). O projeto teraputico no deveria ser pautado pela doena e sim pela integralidade do sujeito. Usar relao entre pacientes e profissionais para, juntos, selecionarem eventos significativos para a elaborao de propostas de interveno em sade (Mattos, 2004). Essa uma prtica a ser constituda conjuntamente: a equipe elabora, projeta, organiza e efetiva coletivamente o projeto teraputico com a participao do usurio e sua famlia (Lucchese, 2005), visto que o usurio deve ser sujeito ativo nesse processo; para ele, seus sonhos, interesses e expectativas que se deve essa tecnologia. Outra prtica tambm depreendida da anlise do material emprico foi a visita domiciliar (VD),
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compreendida no mbito da sade como instrumento facilitador da assistncia a familiares e usurios, tanto que garante a continuidade e eficincia do tratamento. Apesar de bastante utilizadas em diversas equipes dos CAPS estudados, foram descritas como instrumentos de controle de faltosos e sempre na dependncia de disponibilidade de transporte [...] tem um dia da semana para ir atrs de quem no est vindo, porque ns procuramos buscar, resgatar, fazer a busca ativa. E(1). [...] a questo da VD, onde eles usavam o carro da prefeitura [...] na data que tenha disponibilidade de carro. E(4). No existem manuais rgidos para a ocorrncia da VD ou de indicaes de intervenes predeterminadas. O profissional de sade deve lanar mo da criatividade para resolver os problemas e obstculos encontrados. O essencial acolher, procurar saber o motivo das faltas e superar as diferenas, que acabam levando ao distanciamento do paciente. Alm do mais, a casa e a famlia fornecem dados importantes que relacionam os processos sade/doena e social (Oliveira; Loyola, 2006); assim, auxiliaria na construo da ateno psicossocial por meio do contato com as reais necessidades sociais e de sade das pessoas envolvidas.
os familiares, a comunidade. Uma nova lgica prope mudar essa concepo, com a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF), mais bem renomeada como Estratgia de Sade da Famlia (ESF), que tem por finalidade desenvolver prticas de pensar em sade, com coparticipao da comunidade para uma viso de promoo da sade e melhoria da qualidade de vida. Por isso, podemos e devemos usar o PSF como uma estratgia de desmedicalizao (Amarante, 2007) e construo de novas prticas de ateno em sade mental na ateno bsica. Nos CAPS estudados, percebemos que existe uma fragilidade desse vnculo com a rede de sade, sobretudo com o PSF. [...] acho que um ponto fraco, mas no s com o hospital municipal, mas com os PSF tambm, a gente no tem contra-referncia [...] quando a gente precisa a gente tem que ir l. E(1). Embora a relao com a comunidade seja descrita como difcil, e vrios aspectos de preconceitos ao doente mental tenham sido identificados, os servios substitutivos visam construo de relaes e interaes sociais. [...] eles so discriminados pela sociedade... vai no shopping, as pessoas j ficam olhando de forma diferente. E(26). CAPS n, o pessoal que acha que aqui o
Tema 2: relaes com a rede, comunidade e outros setores Quando os profissionais de sade centram suas aes no modelo biomdico, atribuindo-lhes mais valia na conduo de suas prticas, certamente aprendemos muito bem a trabalhar com a doena. Por outro lado, colocamos em risco a efetivao do SUS e suas diretrizes, pois fica margem ou at mesmo ignorado o conceito ampliado e a sade, no focando o sujeito,
lugar do pessoal doido. T mudando, o pessoal t abrindo mais a cabea, t enxergando diferente. E(12). Uma tarefa legtima da equipe do CAPS a construo de um novo lugar social da pessoa que sofre mentalmente (Amarante, 2008). Portanto, essencial elaborar e efetivar prticas com a colaborao da populao em geral, sem perder de vista a orientao de
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Souza (2006, p. 707) de que preciso estar dentro da comunidade e no ao lado, pois o processo de transformao acontece na comunidade [...]. O desafio est na necessidade de criar a disposio para procurar e encontrar parcerias nas mais diversas dimenses da comunidade, para que juntos sejam e estabeleam estratgias de ateno psicossocial (Amarante, 2007), dito em outras palavras, seria a utilizao de espaos comunitrios para inovar as prticas e os cenrios de ateno pessoa que sofre mentalmente e sua famlia, para pensar nas atividades nos mesmos espaos e no formato em que um cidado comum as realizaria, inclusive contando com a sua participao. Atitudes transformadoras como essas foram identificadas em uma minoria das equipes, mais precisamente em duas delas. No entanto, foram muito significativas, pois apontaram avanos nas relaes com outros setores e comunidade: [...] a gente pediu, nos aliamos Pestalose, a eles emprestaram o nibus deles, um micronibus. E(14). [...] a gente vai comear com um grupo de sexualidade. uma parceria que ns vamos fazer com o SESC, que, na verdade que a gente no tem material, que seriam os bonequinhos, as prteses, e esses negcios e a gente ainda no tem [...] E(17). Esse posicionamento da equipe nos remete efetivao do seu trabalho no e com o territrio, considerando-o tanto como um espao geogrfico quanto constitudo por pessoas que se relacionam. E com essa concepo de territorialidade que devemos pensar o CAPS como articulador/organizador da rede de ateno sade mental (Camatta; Schneider, 2009). Assim sendo, a territorialidade configura uma diretriz que no se completa com as prticas teraputicas conduzi-
das pela restrio ao saber patolgico, mas sim a uma interdisciplinaridade e transdisciplinaridade de saberes no acolhimento do outro.
CONSIDERAES FINAIS
Os CAPS so servios complexos e, para que se norteiem pelo paradigma psicossocial, no lhes cabem aes rgidas, pois so dispositivos dinmicos e plsticos no sentido de atender s especificidades locorregionais. Por meio desta pesquisa, conclumos que tais caractersticas no foram evidenciadas ou, quando muito, estavam em processo de constituio pelas equipes dos CAPS. Essa afirmao foi sustentada pelos achados da pesquisa; entre eles, o que, revelou como o instrumento teraputico mais valorizado pela maioria das equipes foi a medicalizao um dos pontos mais valorizados nos CAPS; ou o da participao da famlia no acompanhamento do tratamento foi, em sua maioria pontual e, em outras circunstncias a foi a depositria do no sucesso das aes de sade. O acolhimento ao usurio e projeto teraputico atingiu o status de uma atividade burocrtica destinada a triagens, preenchimento de formulrios e registros para a fiscalizao da coordenao em sade mental, ou uma prtica idealizada de difcil realizao. As oficinas teraputicas que deveriam ser o cerne das atividades coletivas nos CAPS muitas vezes representaram atos repetitivos, pouco criativos e desestimulantes. Outros instrumentos teraputicos como a VD e estudos de caso foram ferramentas utilizadas pela equipe de modo limitado ou controlador do usurio. Assim, as prticas teraputicas aqui tratadas como instrumentos teraputicos, na maioria dos CAPS, no demonstraram fora suficiente para
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provocar mudanas e inovao. Porm, cabe ressaltar que alguns avanos significativos foram percebidos, como as equipes que revelaram uma relao com a rede de sade (PSF) e com a comunidade que, de fato, deram passos concretos na construo da ateno psicossocial. Contudo, um grande desafio para o processo de Reforma Psiquitrica no estado do MT ser construir um processo trabalho/cuidado que transforme o modelo de ateno hospitalocntrico para uma dimenso psicossocial. Embora j existam os servios substitutivos implantados que garantam uma boa cobertura populacional, persistem prticas reprodutoras da lgica manicomial e fundamentadas no saber mdico-psiquitrico, como a excessiva valorizao da medicalizao, a no-incluso da VD como prtica complementar do tratamento, a fragilidade tcnica para conduzir as atividades grupais e relaes com a rede e comunidade em geral. Finalizando, acreditamos nos CAPS como estratgia promotora da ateno psicossocial, e que muito est por ser construdo em diversas dimenses. de fundamental importncia a incorporao de polticas pblicas que ofeream condies para desenraizar prticas biomdicas. Portanto, so requeridos investimentos em aes que esto dando certo, divulgando-as e valorizando trabalhos positivos, bem como uma melhoria da formao tcnica dos profissionais. As parcerias intersetoriais precisam ser criadas, ultrapassando a especialidade sade mental e at mesmo a sade em geral, criando uma rede formal (de sade, educao, justia) articulada com a rede social, com estratgias que complementem o CAPS com a proposta de desinstitucionalizao. Isso possibilitaria pessoa em sofrimento mental e sua famlia: convivncia comunitria, autonomia, capacidade de realizar tarefas como cantar, passear, trabalhar, estudar, comunicar-se com outras pessoas.
R E F E R N C I A S
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Recebido: Setembro/2008 Aceito: Abril/2010
MEMRIA
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Ceclia Donnangelo
mpossvel falar de Ceclia sem emoo; sem a emoo que ela colocava em tudo que fazia. Seguramente foi esse seu trao, aliado lucidez e ao
compromisso social, que imprimiu ao seu trabalho um grau de explicao e um poder de integrao sobre a realidade, a que fogem muitos textos acadmicos na rea das cincias sociais quando tm por objeto a sade, a assistncia mdica. Sem dvida, Ceclia Donnangelo pode ser considerada, entre ns, a grande, entre os maiores, daqueles que fizeram da rea da sade seu campo profissional. Sua obra, no muito extensa, em termos bibliogrficos no corresponde ao volume da produo que, indiretamente, Ceclia induziu e orientou na sua apaixonada dedicao a alunos, orientandos e amigos. Medicina e So-
CEBES. Homenagem a Ceclia Donnangelo. Revista Sade em Debate, n.17, jul. 1985, p.7.
ciedade (Pioneiras) e Sade e Sociedade (Duas Cidades) so clssicos no estudo da assistncia mdica, no s por seu pioneirismo, como pela riqueza de conceitos, dos quais esto a se valer todos os cursos de graduao e psgraduao em Sade Pblica e Medicina Social. Alm do mais, e especialmente sob a perspectiva da prtica dos profissionais de sade, e particularmente da categoria mdica, o trabalho de Ceclia tem o mrito de politizar a discusso dos temas relativos formao e mercado de trabalho, inaugurando uma nova etapa de produo intelectual nessa rea. Em continuidade aos estudos realizados no incio dos anos 70, Ceclia vinha, com a equipe da Preventiva da USP e sob a demanda do CRM-SP, desenvolvendo novas pesquisas sobre a prtica mdica em So Paulo. Maria Ceclia Ferro Donnangelo, com 43 anos, professora livre-docente do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP morreu a 25 de janeiro de 1983, em violento acidente em que perderam a vida tambm seu marido e sua me. Deixou uma lacuna no preenchvel, mas a certeza de que todos, seus alunos e amigos, somos mais ricos por ela ter existido; assim como a prtica poltica dos profissionais de sade tornou-se mais cientfica a partir dos seus trabalhos.
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A revista Sade em Debate, criada em 1976, uma publicao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) voltada para as Polticas Pblicas na rea da sade. Publicada trimestralmente, desde 2010, nos meses de maro, junho, setembro e dezembro, distribuda a todos os associados em situao regular com o Cebes. Aceita trabalhos inditos sob forma de artigos originais, resenhas de livros de interesse acadmico, poltico e social, alm de depoimentos. Os textos enviados para publicao so de total e exclusiva responsabilidade dos autores. permitida a reproduo total ou parcial dos artigos desde que identificadas a fonte e a autoria. A publicao dos trabalhos est condicionada aprovao de membros do Conselho ad-hoc, selecionados para cada nmero da revista, que avaliam os artigos pelo mtodo duplo-cego, isto , os nomes dos autores e dos pareceristas permanecem sigilosos at a publicao do texto. Eventuais sugestes de modificaes da estrutura ou de contedo, por parte da Editoria, sero previamente acordadas com os autores, por meio de comunicaes via site e e-mail. No sero admitidos acrscimos ou modificaes depois da aprovao final para publicao. MODALIDADES DE TEXTOS ACEITOS PARA PUBLICAO Artigos originais 1. Pesquisa: artigos que apresentem resultados finais de pesquisas cientficas, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Artigos resultantes de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser enviados junto de cpia do documento da Comisso de tica da instituio. 2. Ensaios: artigos com anlise crtica sobre um tema especfico de relevante interesse para a conjuntura das Documentos e depoimentos Sero aceitos trabalhos referentes a temas de interesse histrico ou conjuntural, a critrio do Conselho Editorial. SEES DA PUBLICAO A revista est estruturada com as seguintes sees: Editorial Apresentao Artigos de Debate Artigos Temticos Artigos de Tema Livre Artigos Internacionais Resenhas Depoimentos Documentos Resenhas Sero aceitas resenhas de livros de interesse para a rea de Polticas Pblicas de sade, a critrio do Conselho Editorial. Os textos devero apresentar uma noo do contedo da obra, de seus pressupostos tericos e do pblico a que se dirige, em at trs laudas. polticas de sade no Brasil, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 3. Reviso: artigos com reviso crtica da literatura sobre um tema especfico, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 4. Relato de experincia: artigos com descries de experincias acadmicas, assistenciais e de extenso, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 5. Opinio: de autoria exclusiva de convidados pelo Editor Cientfico da revista, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Nesse formato no so exigidos o resumo e o abstract.
APRESENTAO DO TEXTO Sequncia de apresentao do texto Os artigos podem ser escritos em portugus, espanhol ou ingls. Os textos em portugus e espanhol devem ter ttulo na lngua original e em ingls. Os textos em ingls devem ter ttulo em ingls e portugus. O ttulo, por sua vez, deve expressar clara e sucintamente o contedo do artigo. A folha de apresentao deve trazer o nome completo do(s) autor(es) e, no rodap, as informaes profissionais (contendo filiao institucional e titulao), endereo, telefone e e-mail para contato. Essas informaes so obrigatrias. Quando o artigo for resultado de pesquisa com financiamento, citar a agncia financiadora e se houve conflito de interesses na concepo da pesquisa. Apresentar resumo em portugus e ingls (abstract) ou em espanhol e ingls com, no mximo, 700 caracteres com espao (aproximadamente 120 palavras), no qual fique clara a sntese dos propsitos, mtodos empregados e principais concluses do trabalho. Devem ser includos, ao final do resumo, o mnimo de trs e o mximo de cinco descritores (keywords), utilizando, de preferncia, os termos apresentados no vocabu lrio estruturado (DeCS), disponveis no endereo http://decs.bvs.br. Caso no sejam encontrados descritores relacionados temtica do artigo, podero ser indicados termos ou expresses de uso conhecido no mbito acadmico. Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito: a. as marcaes de notas de rodap no corpo do texto devero ser sobrescritas. Por exemplo: Reforma Sanitria1 b. para as palavras ou trechos do texto destacados a critrio do autor, utilizar aspas simples. Por exeme. d. c.
plo: porta de entrada. Aspas duplas sero usadas apenas para citaes diretas. quadros, grficos e figuras devero ser enviados em arquivo de alta resoluo, em preto e branco e/ou escala de cinza, em folhas separadas do texto, numerados e intitulados corretamente, com indicaes das unidades em que se expressam os valores e as fontes correspondentes. O nmero de quadros e de grficos dever ser, no mximo, de cinco por artigo. Os arquivos devem ser submetidos um a um, ou seja, um arquivo para cada imagem, sem informaes sobre os autores do artigo, citando apenas a fonte do grfico, quadro ou figura. Devem ser numerados sequencialmente, respeitando a ordem em que aparecem no texto. os autores citados no corpo do texto devero estar escritos em caixa-baixa (s a primeira letra maiscula), observando-se a norma da ABNT NBR 10520:2002 (disponvel em bibliotecas). Por exemplo: conforme argumentam Aciole (2003) e Crevelim e Peduzzi (2005), correspondente atuao do usurio nos Conselhos de Sade... as referncias bibliogrficas devero ser apresentadas, no corpo do texto, entre parnteses com o nome do autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando de citao direta, da indicao da pgina. Por exemplo: (FLEURY-TEIXEIRA, 2009, p. 380; COSTA, 2009, p. 443). As referncias bibliogrficas devero ser apresentadas no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR 6023:2002 (disponvel em bibliotecas), com algumas adaptaes (abreviar o prenome dos autores). Exemplos: LIVRO: FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
CAPTULO DE LIVRO: FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org). Participao, democracia e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009. ARTIGO DE PERIDICO: ALMEIDA-FILHO, N. A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370. MATERIAL DA INTERNET: CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE [internet]. Normas para publicao da Revista Sade em Debate. Disponvel em: <http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/normas_publicacoes.pdf>. Acesso em: 9 jun. 2010. Submisso Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pelo site: www.saudeemdebate.org.br, aps realizar login fornecido junto da senha aps o cadastro do autor responsvel pela submisso. Todos os campos obrigatrios devem ser devidamente preenchidos. O artigo submetido e o arquivo enviado devem ser iguais, contendo as mesmas informaes. No corpo do texto no deve conter nenhuma informao que possibilite identificar os autores ou instituies. Todas as informaes relacionadas aos autores devem constar apenas no arquivo submetido. Os arquivos referentes a tabelas, grficos e figuras devem ser submetidos separadamente do arquivo com o texto principal e no devem conter identificaes sobre os autores. O artigo deve ser digitado no programa Microsoft
em pgina padro A4, com fonte Times New Roman tamanho 12 e espaamento entre linhas de 1,5. Os documentos solicitados (relacionados a seguir) devero ser enviados via correio, devidamente assinados. Declarao de autoria e de responsabilidade Segundo o critrio de autoria do International Committee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar as seguintes condies: a) contribuir substancialmente para a concepo e o pla nejamento, ou para a anlise e a interpretao dos dados; b) contribuir significativamente na elaborao do rascunho ou reviso crtica do contedo; c) participar da aprovao da verso final do manuscrito. Para tal, necessrio que todos os autores e coautores assinem a Declarao de Autoria e de Responsabilidade, conforme modelo, disponvel em http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/index.php Conflitos de interesse Os trabalhos encaminhados para publicao devero conter informao sobre a existncia de algum tipo de conflito de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse financeiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ao financiamento direto da pesquisa, mas tambm ao prprio vnculo empregatcio. Caso no haja conflito, apenas a informao Declaro que no houve conflito de interesses na concepo deste trabalho na pgina de rosto (folha de apresentao do artigo) ser suficiente. tica em pesquisa No caso de pesquisas iniciadas aps janeiro de 1997 e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta, em
Word ou compatvel (salvar em formato .doc ou .docx),
sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais) dever ser encaminhado um documento de apro vao da pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde o trabalho foi realizado. No caso de instituies que no disponham de um Comit de tica em Pesquisa, dever ser apresentada a aprovao pelo CEP onde ela foi aprovada. Fluxo dos originais submetidos publicao Todo original recebido pela secretaria do Cebes encaminhado ao Conselho Editorial para avaliao da pertinncia temtica e observao do cumprimento das normas gerais de encami nhamento de originais. Depois, verificado pela secretaria editorial, para confirmao de adequao s normas da revista. Uma vez aceitos para apreciao, os originais so encaminhados a dois membros do quadro de revisores Ad-Hoc (pareceristas) da revista. Os pareceristas sero escolhidos de acordo com o tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros que no sejam do mes mo estado da federao que os autores. Os conselheiros tm prazo de 45 dias para emitir o parecer. Ao final do prazo, caso o parecer no tenha sido enviado, o consultor ser procurado e ser avaliada a oportunidade de encaminhamento a outro conselheiro. O formulrio para o parecer est disponvel para consulta no site da revista. Os pareceres sempre apresentaro uma das seguintes concluses:
aceito para publicao; aceito para publicao (com sugestes no-impeditivas); reapresentar para nova avaliao aps efetuadas as modificaes sugeridas; recusado para publicao. Caso a avaliao do parecerista solicite modificaes, o parecer ser enviado aos autores para correo do artigo, com prazo para retorno de sete dias. Ao retornar, o parecer volta a ser avaliado pelo parecerista, que ter prazo de 15 dias, prorrogvel por mais 15 dias. Caso haja divergncia de pareceres, o artigo ser encaminhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro parecer). No caso de solicitao de alteraes no artigo, podero ser encaminhados em at trs meses. Ao fim desse prazo e no havendo qualquer manifestao dos autores, o artigo ser considerado retirado. O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Cientfico est disponvel em: http://www.saudee mdebate.org.br Endereo para correspondncia: Avenida Brasil, 4.036, sala 802 CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel.: (21) 3882-9140 Fax: (21) 2260-3782 E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
Instructions to authors Sade em Debate

The journal Sade em Debate, created in 1976, is a publication by Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) which is directed to the public policies of the health field. Published quarterly since 2010, that is, in March, June, September and December, the journal is distributed to all associates in regular situation with Cebes. Unpublished articles structured as original articles, reviews of books of academic, politic and social meaning, as well as statements, are accepted. The authors are entirely and exclusively responsible for the papers submitted for publication. Total or partial reproduction of the articles is allowed under the condition of indicating the source and the authorship. The publication of the papers is conditioned to approval by members of the ad-hoc council, who are selected to each issue of the journal and assess the articles by the double-blind method, that is, the name of the authors and reviewers remain confidential till the paper is published. Eventual suggestions of structure or content modifications by the editors will be previously decided together with the authors via website or e-mail. Additions or modifications will not be accepted after the final approval for publication. TYPES OF TEXTS ACCEPTED FOR PUBLICATION The journal is structured in the following sections: Original Articles 1. Research: articles that present final results of scientific research, presented in 10 to 15 pages. Articles resulting from research involving human beings must be sent with a copy of the form by the Ethics Committee of the institution. 2. Essays: articles presenting critical analyses on a specific theme of relevance for the assemblage of health policies in Brazil, presented in 10 to 15 pages. Editorial Presentation Debate articles Thematic articles Free articles International articles Reviews Statements Documents Documents and statements Papers referring to historical or conjunctive themes will be accepted according to the editorial boards criteria. PUBLICATION SECTIONS Review Review of books directed to the field of health public policies will be accepted according to the editorial boards criteria. The papers must present a view of the content of the book, as well as its theoretical principles and an idea of the public to which it is directed, being presented in up to three pages. 3. Review: articles presenting literature critical comments on a specific theme, presented in 10 to 15 pages. 4. Experience report: articles describing academic, assistance and extension experiences, also presented in 10 to 15 pages. 5. Opinion: the authorship is exclusive to persons invited by the journals scientific editor, also presented in 10 to 15 pages. In this modality, the abstract is not required.
TEXT PRESENTATION Sequence of text presentation The papers may be written in Portuguese, Spanish or English. Texts in Portuguese and Spanish must present the title in the original language and in English. Texts in English must present the title in English and in Portuguese. The title, in turn, must express clearly and briefly the content of the paper. The presentation page should present the complete name of the authors and, in the footnote, their professional information (institutional bond and titles), address, phone number and e-mail address for contact. This information is obligatory. When the article depicts the result of financed research, the financial source must be indicated, as well as the existence or not of conflict of interests during the production of the paper. The manuscript must present an abstract in Portuguese and in English or Spanish with up to 700 characters with space (approximately 120 words), in which the synthesis of the purposes, methods employed and main conclusions of the paper must be clear. In the end of the abstract, a minimum of three and maximum of five keywords should be included, using preferentially the terms presented in the structured vocabulary Health Science Descriptors (DeCS), available at http://decs. bvs.br. If the keywords related to the articles theme are not found, other terms or expressions of common knowledge in the field may be employed. Next, the article itself is presented: a. the indication of footnotes in the body of the text must be superscript. For example: Sanitary Reform1 b. as to words or passages emphasized to the authors discretion, simple quotation marks must be used. e. d. c.
For example: entrance door. Quotation marks will be used only for direct citations. charts, graphs and figures must be sent in high printing quality, in black and white or grayscale, separately from the text and correctly numbered and entitled, with indication of the values units and respective sources. The number of charts and graphs should not exceed five per article. The files must be submitted one by one, that is, one file for each image, without information about the authors, being mentioned only the source of the graph, chart or figure. These elements must be sequentially numbered, being respected their order of appearance in the text. the authors mentioned in the body of the text must be written in small letters (only the first in capital letter), being observed the ABNT NBR 10520:2002 patterns (available in libraries). For example: according to Aciole (2003) and Crevelim and Peduzzi (2005), it corresponds to the clients participation in Health Councils the bibliographical references must be presented, in the text body, in parenthesis, being the name of the authors fully written in capital letters followed by the year of publication and, in case of direct citations, by the page number. For example: (FLEURY-TEIXEIRA, 2009, p. 380; COSTA, 2009, p. 443). The references must be indicated in the end of the article, being observed the ABNT NBR 6023:2002 patterns, with some adaptations (abbreviate the authors first name). Examples: BOOK: FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.) Seguridade social, cidadania e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
BOOK CHAPTER: FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Participao, democracia e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009. PERIODICAL ARTICLE: ALMEIDA-FILHO, N. A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370. ON-LINE MATERIAL: CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE [internet]. Normas para publicao da Revista Sade em Debate. Available from: <http://www.saudeemdebate.org.br/ artigos/normas_publicacoes.pdf>. Cited on: Jun 9, 2010. Submission The articles must be submitted exclusively through the site: www.saudeemdebate.org.br, after logging in and indicating the password provided after the registration of the author who is responsible for the submission. All required fields must be correctly filled out. The file submitted and the file sent must be equal, containing the very same information. The text body should not present any information that may allow the identification of the authors or institutions. Information related to the authors must be indicated only in the submitted file. The files containing tables, graphs and figures must be submitted apart from the file containing the main text, and should not provide identification of the authors. The article must be typed in Microsoft Word or compatible software (save as .doc or .docx), in A4 page, Times New Roman typeface 12 pt and 1.5 line space. The required documents (indicated next) should be sent by mail and properly signed. Declaration of authorship and responsibility According to the authorship criteria by the International Committee of Medical Journal Editors, the authors must
observe the following conditions: a) contribute substantially to the conceiving and planning, or to the analysis and data interpretation; b) contribute significantly to the elaboration of rough copy or critical review of the content; c) participate in the approval of the manuscripts final version. In order to do that, it is necessary that all authors and co-authors sign the Declaration of Authorship and Responsibility, in conformity with the model available at <http://www.saudeemdebate. org.br/artigos/index.php> Conflicts of interest The papers submitted for publication should contain information about the existence or not of any kind of conflict of interests among the authors. Financial interests, for instance, are not only related to the direct financing of the research, but also to the employment relationship itself. If there is no conflict, the following information in the presentation page will do: The authors declare that there are no conflicts of interests with regard to this article. Research ethics As to research initiated after January 1997 and involving human beings, in compliance with item II of the Resolution 196/96 of the National Health Council (research involving individually or collectively, directly or indirectly, totally or partially a human being, including the handling of information and material), a document of approval by the Research Ethics Committee of the institution where the study was carried out must be sent. In case of institutions that do not dispose of an Ethics Committee, an approval by other committee must be sent. Flow of manuscripts submitted for publication All manuscripts received by the CEBES bureau are conducted to the editorial board to assessment of thematic relevance and observation of the accomplishment of the manuscript submission general rules. Later on, the editorial bureau verifies the paper as to confirm its adequacy to the journals patterns. Once accepted for appreciation, the manuscripts are sent to two Ad-Hoc technical reviewers of the journal (peer-review). The reviewers are chosen accord-
ingly to the theme of the article and his/her expertise, and priority is given to counselors that do not pertain to the same federation state as the authors. The counselors are given a 45-day deadline to issue their opinion. If the opinion is not issued at the end of the deadline, the counselor is contacted and the opportunity of sending the manuscript to other counselor is considered. The review form is available for consultation in the journals website. The opinions always present the following conclusions: accepted for publication; accepted for publication (with non-hindering suggestions); resubmit for new assessment after accomplishing the suggested modifications; refused for publication. If the reviewers assessment requires modifications, the opinion will be sent to the authors, so they correct the manuscript within a seven-day deadline. When the manuscript is sent back, the opinion is reassessed by the reviewer within a 15-day deadline, which may be prorogated to another 15 days.
If there is divergence of opinions, the article is sent to a third counselor for decision (the editorial board may issue a third opinion to its discretion). If other alterations are requested, they may be sent in up to three months. At the end of the deadline and not having any manifestations by the authors, it will be considered as a withdrawal. The model of opinion used by the scientific board is available at: http://www.saudee mdebate.org.br Mailing address: Avenida Brasil, 4036, room 802 CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brazil. Phone: (21) 3882-9140 Fax: (21) 2260-3782 E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
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PRINT AND FINISH Corb Editora Artes Grficas NUMBER OF COPIES 2,000 copies
Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em Outubro de 2010 Capa em papel carto supremo 250 g/m2 Miolo em papel kromma silk 90 g/m2
This publication was printed in Rio de Janeiro on October, 2010 Cover in premium card 250 g/m2 Core in kromma silk 90 g/m2
Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./ nov./dez.1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2010. v. 34; n. 86; 27,5 cm Trimestral ISSN 0103-1104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES CDD 362.1

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CECLIA DONNANGELO

Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)

Diretor de Poltica Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Editora Executiva / Executive Editor Marlia Fernanda de Souza Correia

SECRETARIA EDITORIAL / EDITORIAL SECRETARy Debora do Nascimento

Apoio A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos

RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104

Editorial / EDITORIAL Apresentao Debate / / presentation

587 Especial In memoriam

Para alm da conjuntura eleitoral

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 413-418, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 413-418, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 413-418, jul./set. 2010

Going beyond the electoral context

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 413-418, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 413-418, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 413-418, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 419-422, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 419-422, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 419-422, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 419-422, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

A que veio a PNH no SUS?

A humanizao como um valor no cuidado e na gesto em sade

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Um mtodo para tornar realidade os princpios do SUS

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Apoio como exerccio do mtodo

Afirmar a inseparabilidade entre produo de sade e produo de subjetividade obriga-nos retomar

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 423-432, jul./set. 2010

Micropoltica do encontro intercessor apoiador-equipe, substrato para um agir intensivista

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 433-435, jul./set. 2010

Micropoltica do encontro intercessor apoiador-equipe, substrato para um agir intensivista

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 433-435, jul./set. 2010

Micropoltica do encontro intercessor apoiador-equipe, substrato para um agir intensivista

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 433-435, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 436-438, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 436-438, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 436-438, jul./set. 2010

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 439-447, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 439-447, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 439-447, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 439-447, jul./set. 2010

PASCHE, D.F.; PASSOS, E.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 34, n. 86, p. 439-447, jul./set. 2010