ACTUALIZACION EN ANTIDEPRESIVOS

Santiago de Compostela 14 abril 2011

ANTIDEPRESIVOSGENERALIDADES

ANTIDEPRESIVOS IDEALES

ANTIDEPRESIVOS
Todos los antidepresivos parecen ser igualmente eficaces Diferencias individuales de respuesta Diferentes entre s en efectos secundarios, letalidad en caso de sobredosis, farmacocintica y actuacin en otras patologias

Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy Second Edition Roni Shiloh, MD Rafael Stryjer, MD Abraham Weizman, MD David Nutt, DM, FRCP, FRCPsych, FMedSc i 2006 Taylor & Francis

MECANISMOS DE ACCIN
Frmacos antidepresivos actuales actan sobre sistemas monoaminrgicos. Efectos sobre monoaminas son inmediatos, la respuesta clnica semanas Regulacin a la baja de los receptores se relaciona con respuesta clnica. Marcador de neuroadaptacin inducido por los antidepresivos

Efectos teraputicos ms probablemente relacionados con la modulacin de las protenas G, sistemas de segundos mensajeros , y la expresin de genes, en particular los genes implicados el crecimiento regeneracin neuronales ( Nestler et al. 2002).

Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy Second Edition Roni Shiloh, MD Rafael Stryjer, MD Abraham Weizman, MD David Nutt, DM, FRCP, FRCPsych, FMedSc i 2006 Taylor & Francis

INDICACIONES Y EFICACIA
Principal indicacin ,tratamiento de la depresin mayor. Eficacia demostrada en: Distimia (ISRS) y depresin bipolar ( tratamiento con un estabilizador del estado de nimo) Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC; selectivos inhibidores de la recaptacin de serotonina [ISRS] y clomipramina) y Trastorno de estrs postraumtico (ISRS) Trastorno de Pnico (antidepresivos tricclicos [ACT] ,(ISRS) trastorno de ansiedad generalizada (venlafaxina y los ISRS) y fobia social (ISRS, venlafaxina, IMAO) Bulimia (ATC, los ISRS y los inhibidores de la monoamino oxidasa [IMAO]) Trastorno Disfrico Premenstrual (ISRS), Sndrome del Intestino Irritable (ATC) y Enuresis (ATC) Dolor neuroptico (antidepresivos tricclicos, duloxetina) y migraa (ATC) Trastorno por Dficit Atencin / hiperactividad (bupropin) y trastorno lmite de personalidad (ISRS) Autismo (ISRS) Tabaquismo (bupropin). ----------- No todas aprobadas por la FDA

USO CLNICO
Las clasificacin de antidepresivos se basan en similitud de los efectos sobre receptores y efectos secundarios. Todos son eficaces en la depresin cuando se administra en dosis teraputicas.

Eleccin de la medicacin antidepresiva se basa en: Sintomatologa de los pacientes Historia previa de la respuesta del paciente al tratamiento e historia de la respuesta en miembros de la misma familia Efectos secundarios a la medicacin y comorbilidad En general, los ISRS y otros nuevos antidepresivos se toleran mejor y ms seguro que ATC y los IMAO, aunque hay pacientes que se benefician del tratamiento con los medicamentos ms antiguos.

SUICIDABILIDAD
Los Pacientes Depresivos presentan aumento del riesgo de suicidio A largo plazo, el tratamiento farmacolgico se asocia con una disminucin de la tasa de suicidio (Angst et al. 2002), la fase aguda del tratamiento con ATD se han asociado con un mayor riesgo de pensamientos y comportamientos suicidias . Ensayos clnicos en nios y adolescentes se encontr un riesgo de ideacin o comportamiento suicida en el 4% de los pacientes que recibieron antidepresivos, en comparacin con 2% de la pacientes que recibieron placebo. No es posible determinar si algn medicamento o grupo medicamentos difiere con respecto al riesgo de suicidio a principios del tratamiento

El paciente debe ser advertido por si experimenta un aumento en los impulsos suicidas, agitacin, o inquietud. La psicoeducacin familiar es precisa en edad pediatra o en aquellos pacientes con deterioro cognitivo.

ANTIDEPRESIVOS

LOS

POPULARES

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA

Ventajas
ISRS son ms seguros en caso de sobredosis que ATC. Afectan escasamente al umbral convulsivo o conduccin cardiaca. Espectro amplio de accin . Ventajoso en el tratamiento de pacientes con comorbilidad . Todos los ISRS tienen espectros similares de eficacia y similares perfiles de efectos secundarios. Alergia a un ISRS no predice la alergia a otro. La respuesta teraputica no siempre similar a otro medicamento de la clase. ISRS tienen diferentes propiedades farmacocinticas , diferencias de vida media y la propensin de inhibir enzimas del citocromo P450 (CYP) El tratamiento con ISRS , dosis de inicio antidepresivos cerca de su dosis teraputica.

Desventaja ;una alta incidencia de disfuncin sexual

ISRS USO CLNICO

No se requieren pruebas especficas al inicio de la terapia con ISRS

Dosis estndar debe reducirse en un 50% en pacientes con enfermedad heptica y en personas de edad avanzada.
Pacientes con sntomas significativos de ansiedad son intolerantes de los efectos secundarios iniciales de estimulacin .Dosis inicial debe reducirse al menos en un 50% Prozac Semanal presenta gran fluctuacin entre el aumento de las concentraciones mximas y mnimas en comparacin dosificacin diaria .Promedio de concentraciones alcanzadas con dosificacin semanal son aproximadamente el 50% ms bajos que los alcanzados con 20 mg diaria .

ISRS -DOSIFICACIN
ISRS tienen una respuesta a la dosis tipo plana- curva: dosis ms altas no tienden a ser ms eficaz que la dosis estndar. Prematura escalada de la dosis ISRS en el tratamiento aade efectos secundarios sin mejorar eficacia. Se recomienda mantener la dosis teraputica durante 4 semanas.Si la respuesta parcial es evidente despus de 4 semanas de tratamiento, la dosis debe mantenerse constante durante otras 2 semanas debido a incremento de mejora con igual dosificacin El tratamiento del TOC requiere una mayor duracin y dosis ms altas, para evaluar la eficacia. Un ensayo teraputico debe durar 8-12 semanas. El trastorno disfrico premenstrual responde a ATD serotoninrgicos administrados ya sea slo durante el perodo sintomtico previo a menstruacin o de forma continua (Pearlstein et al 2000;. Wikander et al 1998.; Yonkers et al. 1997).

RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO

Efectos Secundarios comunes : Nusea leve Diarrea Deposiciones lquidas Ansiedad Cefalea Insomnio Diaforesis Dependiente de dosis, minimizado con inicio a dosis bajas y subida gradual Se atenan tras primeras semanas de tratamiento. La Disfuncin sexual es el ms comn a largo plazo de efectos secundarios de los ISRS. Sntomas Gastrointestinales La nusea es un efecto comn a todos los ISRS. Debida a estimulacin de la receptores de la serotonina tipo 3 (5HT3) en el tracto digestivo y que regularn a la baja despus de varios semanas de tratamiento. Efecto secundario dependiente de la dosis y transitorio. Tomar el medicamento con alimentos. Aunque rara vez es necesario, la medicacin que bloquea receptor 5HT3 (por ejemplo ,ondansetrn) se puede utilizar para reducir nuseas inducidas

DISFUNCIN SEXUAL
Comunes con ISRS: Disminucin de la libido, anorgasmia y eyaculacin retardada. Tratamiento de los efectos secundarios sexuales se debe posponer hasta que el paciente ha completado un adecuado empleo de los antidepresivos. Si la disfuncin sexual significativa persiste por ms de un mes a pesar de una respuesta positiva al tratamiento, la reduccin de la dosis con disminucin de los sntomas, sin prdida de beneficio teraputico suele ser lo ms frecuente . Dos estrategias : El antidepresivo puede ser reemplazado o prescribir frmaco de forma concomitante para contrarrestar el efecto secundario. * No suelen causar la disfuncin sexual son el bupropin, la nefazodona y mirtazapina. El bupropin, 75 o 150 mg / da, se ha agregado a un rgimen de ISRS con cierto xito en trminos de mejora de la libido (Labbate y Pollack 1994). Sildenafilo se ha utilizado antes de la actividad sexual (Fava et al. 1998).

ESTIMULACIN E INSOMNIO
Algunos pacientes pueden experimentar temblores, inquietud, tensin muscular y trastornos del sueo (Aparecen al principio de tratamiento, antes que el efecto antidepresivo. ) Todos los pacientes deben ser informados de la posibilidad de estos efectos secundarios y asegurarles de que si se desarrollan, tienden a ser transitorios. En los pacientes con ansiedad pre-existente , iniciar dosis bajas, con titulacin segn lo tolerancia . Con este enfoque, se evitara falta de adherencia a la terapia. Benzodiacepinas puede tambin ayudar frente a la sobreestimulacin hasta la tolerancia a este efecto secundario. ISRS son claramente eficaces en pacientes con ansiedad o depresin agitada. El insomnio inicial puede ser tolerado si el paciente est convencido del efecto como transitorio Tratamiento sintomtico transitorio con un hipntico al acostarse es razonable.

ISRS -SANGRADO
Los ISRS afectan a los sistemas serotoninrgicos de todo el organismo , incluyendo la serotonina plaquetaria.

Este efecto tiende a disminuir la agregacin plaquetaria, lo que puede conducir a sangrado anormal.
Dos grandes estudios informaron una asociacin entre el uso de los ISRS y el riesgo creciente de hemorragia del tracto gastrointestinal superior o sangrado anormal (Dalton et al 2003;. de Abajo et al. 1999). Comnmente se manifiesta slo como hematomas, pero la tasa de hemorragias clnicamente significativas es de aproximadamente 3,1 pacientes por 1.000 aos de tratamiento. Tener cuidado al prescribir los ISRS en pacientes con otros factores de riesgo para el sangrado y educar a los pacientes a informar a los mdicos si nota cualquier sangrado o hematomas anormales.

EFECTOS NEUROLGICOS
Cefaleas Tensionales Comunes al comienzo del tratamiento y se tratan con analgsicos . Inicialmente pueden empeorar las migraas, pero su continuacin es eficaz en la reduccin de la severidad y la frecuencia (Doughty y Lyle 1995, Man y otros. 1994). Temblor y la Acatisia son menos comunes ,controlar con la reduccin de la dosis o la adicin de un Beta bloqueante ,propranolol (10-40 mg). Existen casos aislados de casos distona y exacerbacin de la a enfermedad de Parkinson (Di Rocco et al 1998;. Linazasoro 2000). La conveniencia de uso de ISRS en pacientes deprimidos con enfermedad de Parkinson dudosa . Bupropin y Terapia electroconvulsiva (TEC) pueden ser una alternativa ms razonable para estos pacientes. Sedacin ISRS pueden inducir sedacin en algunos pacientes. Modificar el momento de la administracin ( toma nocturna) no siempre eficaz

PESO Y SECRECION DE HAD

Aumento o Prdida de peso
Todos los ISRS tienen el potencial de causar aumento de peso : Paroxetina se asoci con aumento de peso mayor que fluoxetina y la sertralina. Sndrome de Secrecin Inadecuada de Hormona Anti Diurtica Sntomas :

-Letargo -Cefalea -Hiponatremia - Aumento de la excrecin urinaria de sodio -Orina hiperosmtica. Tratamiento Agudo Supresin del frmaco as como restriccin de la ingesta de lquidos. Los pacientes que experimentan confusin severa, convulsiones o coma, deben recibir cloruro de sodio por va intravenosa . (Las personas de edad avanzada pueden tener un riesgo mayor de desarrollar este sndrome. )

SNDROME SEROTONINRGICO
Estimulacin serotoninrgica excesiva tanto en el

sistema nervioso central como en rganos perifricos . Este sndrome suele ser leve, pero las formas graves puede ser fatales. Sntomas Presentes (Boyer y Shannon 2005) Confusin Agitacin y Miadriasis Sofocos y Diaforesis Alteracin Autonmica -Peristaltismo elevado Temblores y Mioclonas.

Generalmente los sntomas son resultado del uso de dos o ms medicamentos serotoninrgicos al mismo tiempo.

Medidas

La interrupcin de los medicamentos serotoninrgicos son primer paso en el tratamiento. Ciproheptadina antagonista 5HT2A partir de una dosis oral de 12 mg y posteriormente 2 mg cada 2 horas. Antipsicticos de Segunda generacin con actividad antagonista 5HT2A tambin puede ser considerado como antdotos.

SNDROME DE DISCONTINUACIN Y SNDROME APTICO

Sndrome de Discontinuacin
Interrupcin o Reduccin de dosis brusca . Los sntomas ms comunes : Mareos Cefalea Parestesia Nuseas Diarrea Insomnio e irritabilidad. Sntomas que incluso se observan al olvidar una dosis diaria . Los sntomas de la suspensin son ms comunes con antidepresivos de vida media corta, Paroxetina (Rosenbaum et al. 1998).

Sndrome Aptico
puede confundirse con una recurrencia de la depresin. Caracterizado por : Prdida de Motivacin Pasividad Sensacin de letargo Aplanamiento". La estimulacin subcrnica de la serotonina central atena el funcionalismo de la dopamina en corteza frontal. Dependiente dosis y reversible .Aumentar la dosis empeorar sntomas. Si la reduccin de dosis no es efectiva, la adicin de un estimulante puede ser beneficioso. Otros agentes que aumentan dopamina tambin puede ser eficaz. APS Atpicos que incrementa el contenido de dopamina del lbulo frontal , eficaz en el tratamiento del sindrome (Marangell et al. 2002).

Sueos

OTROS EFECTOS 2 E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Sueos vvidos (no pesadillas) son comunes con los ISRS . Mecanismo desconocido.

Erupcin cutnea
Si rash leve, tratamiento sintomtico. Casos severos requieren interrumpir el medicamento. Al no poseer estructuras similares, una alergia a un agente no predice una alergia a otro.

Interacciones medicamentosas
Letalidad potencial de combinacin de los ISRS y los IMAO, debido al Sndrome Serotoninrgico . Para cambiar de un ISRS con un IMAO no debe empezar a tomar el IMAO cinco veces la vida media de los ISRS. Al menos 5 semanas necesarias entre la suspensin de la fluoxetina y la institucin de la terapia con IMAO, y 1 -2 semanas debe transcurrir entre el uso de otros ISRS El uso concomitante de ISRS y los triptanes (por ejemplo, sumatriptn) resultan sntomas compatibles con sndrome serotoninrgico leve-moderado- (Gardner y Lynd 1998). ISRS pueden variar con respecto a la inhibicin de las enzimas del citocromo P450. Inhibicin de la enzima puede resultar en aumento de los niveles sanguneos de medicamentos concomitantemente .

ANTIDEPRESIVOS LOS DUALES

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y NOREPINEFRINA

Efecto aadido sobre la norepinefrina ,ventajas tericas. Inhibidores Duales de la recaptacin eficaces en lograr la remisin (Thase et al. 2001). Afectan a la recaptacin de serotonina y norepinefrina, con poco efecto sobre los receptores muscarnicos, histamnicos o H1, o receptores alfa 1adrenergicos En la actualidad, dos IRSN estn disponibles : la Venlafaxina y Duloxetina.

Venlafaxina La Venlafaxina esta aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresin mayor y trastorno por ansiedad generalizada .Recaptacin Serotonina predomina a dosis ms bajas, en dosis ms altas, la inhibicin de la recaptacin de la norepinefrina se convierte en ms importante. 27% de fijacin a protenas, los otros antidepresivos tienen mucho mayor. Se reducen al mnimo la probabilidad de interacciones ligadas a protenas. Poco probable que inhiben las enzimas del citocromo P450, y por lo tanto escasas interacciones medicamentosas . Venlafaxina Retard permite para dosificacin unica diaria. Presin arterial puede aumentar en dosis elevadas

VENLAFAXINA :USO CLNICO

El rango de dosis recomendada es de 75-225 mg / da. Preparacin Retard que permite dosis nica es preferible a la preparacin de accin rpida . Dosis de inicio es de 37,5 a 75 mg / da. Dosis hasta 375 mg / da son utilizadas . Se recomienda control de la presin arterial debido al aumento de la presin arterial diastlica dependiente de dosis en algunos pacientes. A diferencia de los ISRS, la venlafaxina muestra una relacin dosis respuesta positiva : pacientes con depresin leve pueden responder a dosis bajas, mientras que los pacientes con depresin ms grave o recurrente puede responder mejor a dosis ms altas.

VENLAFAXINA RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS .MANEJO

El perfil de Efectos Secundarios es similar a la de los ISRS : Sntomas Gastrointestinales Disfuncin sexual Sntomas de Retirada transitorios. -No afecta la conduccin cardaca ni disminuye el umbral convulsivo. -Generalmente no est asociado con sedacin o el aumento peso. Efectos Secundarios distintos a los de los ISRS estn relacionados con el aumento de la actividad noradrenrgica y son dependiente de la dosis Ansiedad (en algunos pacientes) Hipertensin. Modestas elevaciones de la presin arterial dependiente de la dosis con venlafaxina. la magnitud del cambio es estadsticamente significativo, sin importancia clnica a dosis inferiores a 300 mg / da (Thase, 1998). La incidencia de hipertensin es de 13% en dosis mayores de 300 mg / da. Si significativos cambios en tensin Art. reducir la dosis o considerar la interrupcin del tratamiento

VENLAFAXINA -SOBREDOSIS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Sobredosis
El perfil farmacolgico de drogas sugiere que es ms seguro que los TCA. Los sntomas son leves : Somnolencia Taquicardia sinusal Convulsiones Generalizadas. El tratamiento recomendado incluye generales medidas de apoyo y sintomtico. En casos severos: Dilisis Interacciones medicamentosas Venlafaxina no parece inhibir las enzimas del citocromo P450 significativamente, y es el menos probable que puedan contribuya a interacciones ligadas a fijacin a proteinas. Debido al riesgo de sndrome serotoninrgico, no combinar con IMAO.

DULOXETINA
Clorhidrato de duloxetina es un IRSN aprobado por la Food and Drug Administracin de EE.UU. Est indicado en: Depresin mayor Dolor asociado con neuropata diabtica perifrica. Duloxetina provoca inhibicin en la recaptacin de serotonina y norepinefrina ya a 60 mg, que es la dosis inicial recomendada y teraputicaNo parece inducir hipertensin arterial sostenida en comparacin con el placebo. Vida media es de aproximadamente 12 horas, y la fijacin a protenas es superior al 90%. Efecto secundario ms frecuente es la nusea, dosis dependiente y generalmente transitoria.

Duloxetina no induce modificacin en el peso.

DULOXETINA :USO CLNICO

Dosis recomendada para el tratamiento de la depresin mayor es de 60 mg / da, mientras que en la neuropata diabtica, se recomienda hasta 120 mg / da. Numerosos pacientes con depresin mayor pueden experimentar mayor eficacia con dosis de 90 o 120 mg / da.

Las Nuseas en las primeras fases del tratamiento dependiente de dosis, prevenir con inicio de 30 mg la primera semana y luego cada que se suba por encima de la dosis establecida de 60 mg.
El uso de duloxetina para tratar la fibromialgia primaria se apoy en un estudio aleatorizado, Doble ciego (Arnold et al. 2004). La dosis de duloxetina en este estudio fue de 120 mg, de forma similar a la de los estudios de dolor neuroptico.

DULOXETINA -RIESGOS,EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO

Perfil de Efectos Secundarios similar a la de los ISRS. No afecta a la conduccin cardaca No baja el umbral convulsivo. No provoca sedacin. Efectos Secundarios distintos de los ISRS estn relacionados con el aumento de la actividad Noradrenrgica : Sequedad de boca. Estreimiento . Aumento de la sudoracin. Nuseas. Los pacientes deben ser avisados ,generalmente desaparece en una semana. En ensayos clnicos, el 1,4% de los pacientes abandonaron la medicacin debido a este efecto. Hepatotoxicidad. Ocasionalmente incrementos en los niveles sricos de transaminasas, los primeros 2 meses de tratamiento. aumento de (ALT) hasta ms de tres veces superior a la en el 0,9% los pacientes tratados y en el 0,3% de pacientes con placebo.Valorar el uso de duloxetina en pacientes con consumo de alcohol importante o enfermedad crnica del hgado. Glaucoma de ngulo estrecho. Duloxetina se asoci con un mayor riesgo de midriasis, y no debe utilizarse en pacientes con glaucoma de angulo estrecho no controlado.

DULOXETINA -DISFUNCIN SEXUAL, SOBREDOSIS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

. Disfuncin Sexual Los varones experimentaron ms dificultades con la capacidad de alcanzar el orgasmo que los que recibieron placebo.Las mujeres no experimentaron ms disfuncin sexual con la toma duloxetina que aquellas que tomaron placebo. Sobredosis Hay pocos datos disponibles sobre la sobredosis con duloxetina. El tratamiento incluye medidas de soporte general y sintomtico. La dilisis no es recomendable dada la elevada fijacin protenas. Interacciones medicamentosas La duloxetina es un inhibidor moderado de la enzima CYP 2D6 y puede aumentar el nivel de otros medicamentos que utilizan esta enzima . Debido al riesgo de sndrome serotoninrgico, no se debe combinar con IMAO. Se une a las protenas plasmticas en proporcin elevada, administrado junto con otro medicamento de ligazn intensa a las protenas, causara aumento en las concentraciones libres, que podran provocar efectos adversos.

ANTIDEPRESIVOS LOS ATIPICOS

BUPROPION
La ventaja ms importante es su relativa falta de efectos secundarios sexuales. Adicin de bajas dosis atena la disfuncin sexual causada por otros medicamentos. Bupropin facilita la transmisin de la dopamina, uso preferente en pacientes con enfermedad de Parkinson. Dopamina ntimamente relacionado con mecanismos de recompensa cerebrales , que son estimulados por la nicotina y otros sustancias adictivas .Base terica indicaba que bupropin era ayuda eficaz en para dejar de fumar. Estudios Controlados con placebo en 300 mg de bupropin diarios fue mas eficaz en mantener la abstinencia que dosis de 150 mg / da, y los resultados obtenidos por los pacientes que recibieron bupropin significativamente mejor que los logrados en el grupo placebo.

Perfil favorable de Efectos secundarios . Se asocia con poca o ninguna ganancia de peso, tiene pocos efectos sobre la conduccin cardiaca y sin efectos secundarios sexuales. Desventajas Mayor riesgo de inducir convulsiones en dosis supra teraputicas.

BUPROPION -USO CLNICO Y CONTRAINDICACIONES

Uso Clnico Se recomienda preparacin liberacin sostenida (XL) aumenta tolerabilidad ,disminuye el riesgo de convulsiones, y mayor adherencia por toma nica Se inicia dosis de 150 mg, toma preferente por la maana.Despus de 4 das, puede aumentarse a 150 mg dos veces al da (SR) o 300 mg una vez al da matinal (XL). Titulacin gradual para minimizar la ansiedad y el insomnio inicial. El empleo de ansiolticos o agentes hipnticos es razonable en general las primeras semanas de tratamiento.

Contraindicaciones Pacientes con trastornos convulsivos no deben tomar bupropin. Antecedentes de traumatismo craneal, tumor del sistema nervioso central o anorexia.

BUPROPION -RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO

Efectos Secundarios ms comunes cefaleas, ansiedad, insomnio, diaforesis y molestias gastrointestinales. Pueden presentarse Temblor y Acatisia. No est asociado con efectos secundarios anticolinrgicos , hipotensin ortosttica, aumento de peso, o cambios en la conduccin cardaca. L a incidencia de crisis es de 0,1% en dosis menores de 300 mg / da y 0,4% en dosis de entre 300 y 400 mg / da en el preparado de accin rpida. La incidencia aumenta a 5% en dosis entre 450 y 600 mg / da. No ms de 200 mg en toma nica preparacin SR, hasta 450 mg en dosis unica se puede administrar con la preparacin XL. Precaucin en pacientes con antecedentes de convulsiones o medicacin concomitante que disminuyan el umbral convulsivo.

Psicosis
Informes de aparicin de delirios, alucinaciones y paranoia relacionados con el aumento de la dopamina central . Bupropin debe utilizarse con precaucin en pacientes con trastornos psicticos.

BUPROPION -SOBREDOSIS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Sobredosis :Convulsiones, Alucinaciones, Prdida del
conocimiento y Taquicardia sinusal Tratamiento : Induccin de vmito, administracin de carbn activo, control electrocardiogrficos y electroencefalogrfico. Se recomiendan benzodiacepinas por va intravenosa para tratar las convulsiones. Peligro de la sobredosis limitado al riesgo de convulsiones ,que rara vez son letales a menos que d lugar a accidentes con traumatismos. El bupropin carece de efectos cardiovasculares importantes o depresin respiratoria significativa por lo que rara vez es letal .

Interacciones medicamentosas
La combinacin de bupropin con un IMAO es potencialmente peligrosa.(IMAO y bupropin se han combinado en pacientes con depresin resistente al tratamiento. ) Los datos in vitro indican que bupropin se metaboliza por el CYP 2B6. Bupropin inhibe la CYP 2D6. Debido al riesgo de convulsiones, dependiente de la dosis ,se recomienda precaucin cuando se combina con medicamentos que pueden inhibir su metabolismo.

NEFAZODONA
Nefazodona es ante todo un antagonista 5HT2 postsinptico . Disponible en EE UU sobre todo para pacientes que han sido previamente estabilizados con este medicamento y necesitan de tratamiento continuo. El producto de marca fue retirado del mercado por Hepatotoxicidad 2003. La tasa de notificacin de insuficiencia heptica con resultado de muerte es de aproximadamente 1 caso por cada 250.000 - 300.000 pacientes / de la exposicin (Serzone 2002). No parece causar aumento de peso No provoca disfuncin sexual Los individuos que desarrollen un aumento de transaminasas sricas los niveles de tres veces el lmite superior del rango normal o superior debe retirarse la nefazodona y evitarse la reexposicin.

NEFAZADONA -INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Interacciones Medicamentosas La administracin conjunta con la mayora de los medicamentos que son metabolizados por CYP 3A3 / 4 debe realizarse con precaucin y las dosis de los otros medicamentos que son sustratos CYP 3A3 / 4 debe reducirse. La interaccin entre la nefazodona e IMAOs no ha sido an evaluada, pero puede ser tan peligroso como la interaccin entre los ISRS y los IMAO. Por lo tanto, la combinacin de nefazodona y los IMAO deben ser evitados.

TRAZODONA RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS, Y MANEJO

Indicaciones Trazadona se asocia con importante sedacin. No se recomienda como antidepresivo de primera lnea debido a un mayor riesgo de Hipotensin ortosttica, Arritmias, y Priapismo. Puede ser til en pacientes con insomnio. Bajas dosis ( 50-100 mg) Puede asociarse al comenzar tratamiento con uno de los antidepresivos mas modernos y reducir la dosis de trazodona y suspender el tratamiento despus de 4-6 semanas.

Riesgos, Efectos Secundarios, y Manejo .

Sedacin excesiva es el efecto secundario ms comn .Sin aparentes efectos anticolinrgicos , se observan xerostoma y visin borrosa mayor frecuencia que placebo. Priapismo La trazodona es el nico antidepresivo asociado con priapismo, que pueden ser irreversible y requiere intervencin quirrgica. Sobredosis Una sobredosis de trazodona conlleva un riesgo de alteraciones miocrdicas en pacientes con alteraciones preexistentes de la conduccin ventricular

Reduce los sntomas de ansiedad y trastornos del sueo asociados con la depresin (precozmente ,una semana) Ventajas :Disfuncin sexual mnima , rareza de nuseas y dosificacin nica diaria . Interaccin con otros medicamentos. Mediada por citocromo P450-improbable . Desventajas :Aumento de peso y sedacin importantes.

MIRTAZAPINA

Uso clnico
Inicia con una dosis de 15 mg. Segn efectos clnicos y secundarios, aumentar hasta un mximo de 45 mg al acostarse. Pacientes de edad avanzada ,con enfermedad renal o heptica pueden requerir dosis menores

Riesgos, efectos secundarios y Manejo

La disfuncin sexual y las nuseas no son comunes Los efectos secundarios mas frecuentes son: Sedacin Aumento de peso Mareos.

MIRTAZAPINA :RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO

Somnolencia Se produce en ms del 50% de los pacientes . tolerancia a este efecto secundario despus de las primeros semanas de tratamiento.Dosis ms altas no parecen producir mayor sedacin (al contrario). Aumento de Peso .Parcialmente causado por aumento del apetito. Incremento medio del peso corporal de 2,5 kg despus de 12 semanas y un 3,3 kg despus de 40 semanas (Thase t al. 2000). Agranulocitosis En los ensayos clnicos preliminares, 2 de 2796 pacientes desarrollaron agranulocitosis, y uno neutropenia. Todos se recuperaron tras suspender la medicacin. Posteriormente a la comercializacin no se ha establecido una relacin causal . La vigilancia de laboratorio de rutina no se recomienda actualmente. Efectos anticolinrgicos La mirtazapina se asocia con modestos efectos secundarios anticolinrgicos, como sequedad de boca y estreimiento.

MIRTAZAPINA -SOBREDOSIS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Efectos cardiovasculares Hipertensin, Hipotensin ortosttica, Mareos, puede aparecer vasodilatacin con Edema perifrico. Sobredosis No casos letales recogidos . Seales de advertencia :somnolencia, deterioro de memoria, y taquicardia.
TRATAMIENTO

Lavado gstrico, monitorizacin cardaca, y medidas de apoyo. Interacciones medicamentosas No inhibe de forma significativa enzimas del citocromo P450 heptico . Efectos aditivos cuando se combina con otros medicamentos con efectos sedantes .No debe utilizarse en combinacin con un IMAO o dentro de 14 das de la interrupcin de los mismos. Combinado con fluvoxamina, un potente inhibidor de las enzimas del citocromo P450- 1A2, incluyendo, 2D6 y 3A4, la concentracin plasmtica de mirtazapina puede aumentar hasta en un cuatro veces (Anttila et al 2001)

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA

Reboxetina, un antidepresivo selectivo de NRI como atomoxetina (Strattera) es un NRI aprobado para el tratamiento del TDAH. Ambos son eficaces aadido a un ISRS en el tratamiento de la depresin resistente (Carpenter et al 2005;. Lucca et al 2000;. Papakostas et al. 2006) Efectos farmacolgicos Reboxetina mejora la neurotransmisin por el bloqueo selectivo de la recaptacin de la norepinefrina y modula directamente la actividad del locus ceruleus Sntomas relacionados con la Noradrenalina Astenia Hipersomnia Retraso motriz y Anhedonia.

Interrelacin entre los sistemas noradrenrgico y serotoninrgico -ambos importantes -(Montgomery, 1998).

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA

Efectos secundarios
En comparacin con los ISRS, reboxetina producir menos nuseas, diarrea, somnolencia, y los efectos secundarios sexuales (Mucci, 1997). A diferencia de los ATC, no tienen efectos anticolinrgicos pero presentan sequedad de boca, mediada por el sistema noradrenrgico. Efectos mas frecuentes que con ISRS son : Estreimiento, dificultad para orinar y hiper-hipotensin (Prazosin y tamsulosina puede revertir la vacilacin urinaria asociada con el NRI (Kasper y Wolf 2002). En casos raros, la reboxetina se asoci con contraccin continuada del escroto Los efectos cardiovasculares ,3% de los pacientes con Hipertensin arterial en comparacin 1% de los sujetos que recibieron placebo. No Aumento de la frecuencia cardaca (Hipotensin, leve, fue ms frecuente en los pacientes tratados con reboxetina que en aquellos tratados con ISRS o placebo).

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA

Sobredosis
Reboxetina y la Atomoxetina parecen ser relativamente seguros en caso de sobredosis. No ha habido casos de sobredosis fatales . Sobredosis se asocian con vmitos, confusin y taquicardia.

Dosis y Administracin
La dosis teraputica es para adultos aproximadamente 4 mg dos veces al dia (mximo 12mg ).Ancianos comenzar con 2 hasta 6mg mximo.

Interacciones medicamentosas
Ausencia de efectos significativos enzima citocromo P450. Puede haber un efecto sinrgico en la combinacin de NRI y otros agentes estimulantes como anfetaminas o el bupropin. El uso de un NRI con un IMAO est contraindicado. Sindrome de Discontinuacion (?) Eyding et al, 2010 duda de la utilidad
clinica del producto

ANTIDEPRESIVOS LOS CLASICOS

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y HETEROCICLICOS

Ncleo de tres anillos. ms efectos secundarios, titulacin gradual y letales en caso de sobredosis.

Pueden ser ms eficaces que los ISRS en el tratamiento de la depresin mayor con melancola. Imipramina, amitriptilina, clomipramina, trimipramina, y doxepina son aminas terciarias. Desipramina, nortriptilina, y protriptilina son aminas secundarias. Tricclicos con aminas terciarias tienen ms potente inhibicin de la recaptacin de la serotonina y ms efectos secundarios Tricclicos de aminas secundaria producen inhibicin ms potente de la recaptacin noradrenrgica. Desipramina y protriptilina tienden a producir activacin Nortriptilina es el menos probable que produzca hipotensin ortosttica Amoxapina tiene un metabolito activo que antagoniza los receptores de dopamina D2, puede causar efectos secundarios extrapiramidales

En pacientes con enfermedad cardaca preexistente y mayores de 40 aos, ECG antes de el inicio del tratamiento. No utilizar en caso de bloqueo de rama . Si ansiedad o efectos secundarios ,dosis inicial un 50% menor. Ancianos y pacientes con enfermedades cardiovasculares o heptica dosis ms bajas. Imipramina, amitriptilina, doxepina, desipramina, clomipramina y trimipramina iniciar con 25-50 mg / da.Antes de acostarse. Puede llegar a 300 mg / da en la cuarta semana. Clomipramina no debe excederse los 250 mg / da debido a riesgo de convulsiones . Nortriptilina debe iniciarse con 25 mg / da, 75 mg / da durante 1-2 semanas. Algunos pacientes requieren 150 mg / da. Amoxapina debe iniciarse con 50 mg /da, y la dosis debe ajustarse hasta a 400 mg / da ,dosis divididaspor su vida corta Protriptilina puede iniciarse con 10 mg / da, aumentarse hasta 60 mg / da. Maprotilina iniciar 50 mg / da y mantener durante 2 semanas -riesgo de convulsiones si la dosis se aumenta demasiado rpido. Puede aumentar a 225 mg / da en ms de 4 semanas.

AD TRICICLICOS USO CLNICO

AD TRICICLICOS- RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO

Efectos Anticolinrgicos Antagonismo de los receptores muscarnicos Los efectos secundarios ms comunes: Xerostomia , Estreimiento, Retencin urinaria, visin borrosa y taquicardia. En pacientes predispuestos, como las personas de edad avanzada, deterioro cognitivo y confusin. Aminas terciarias y protriptilina alta afinidad por los receptores muscarnicos, ms propensos a tener efectos secundarios anticolinrgicos. Medicamentos colinrgicos (cloruro de betanecol) aliviar algunos de los efectos adversos. Adicin de un medicamento slo despus de la reduccin de la dosis y valorar emplear de otros ATD. Efectos Anticolinrgicos empeoran sntomas de pacientes con hipertrofia prosttica, glaucoma, o deterioro cognitivo. Enjuague bucal con pilocarpina o gotas para los ojos puede ser tiles para el alivio local de sntomas.

ATC EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO Sedacin

Efectos cardiovasculares
Incluyen hipotensin ortosttica, taquicardia, y alteracin en la conduccin cardaca. ATC son potentes agentes antiarrtmicos, poseen propiedades quinidinelike (Glassman y Mayor, 1981). Se observa prolongacin de intervalos PR y QRS con el uso de ATC. No se admitirn en los pacientes con bloqueo cardiaco preexistente por riesgo de bloqueo de tercer grado. Hipotensin Ortosttica puede no ser dependiente de la dosis.

Las propiedades parecen paralelos a sus respectivas afinidades de unin a receptores de histamina. Trimipramina, amitriptilina, y doxepina son los ATC ms sedantes. Desipramina y protriptilina son menos sedantes.

Aumento de Peso
El aumento de peso es un efecto secundario comn. Las aminas secundarias son menos probable que produzcan aumento de peso.

Convulsiones Riesgo de sufrir convulsiones dosis dependiente con clomipramina, recomendacin dosis total diaria ,no exceder de 250 mg. Sobredosis ATC especialmente amoxapina y la desipramina, tambin se asocian con convulsiones. Otro de grupo de antidepresivos son mas seguros para epilepsia. Efectos Secundarios Extrapiramidales Amoxapina, efecto neurolptico leve, puede causar efectos secundarios extrapiramidales , acatisia e incluso discinesia tarda.

ATC -EFECTOS SECUNDARIOS Y SOBREDOSIS

Sobredosis
Las principales complicaciones son neuropsiquiatricas , hipotensin, arritmias cardacas, y convulsiones. Puede aparecer Delirium Anticolinrgico ,con agitacin, arritmias supraventriculares, alucinaciones, hipertensin severa y convulsiones. En el delirio anticolinrgico signos piel caliente,sequedad piel y mucosas, pupilas dilatadas,Ileo y taquicardia. Constituye una emergencia mdica y requiere mediadas de apoyo enrgicas . Fisostigmina puede ser utilizado como agente de diagnstico en los casos de sospecha de toxicidad anticolinrgica.

ATC -SOBREDOSIS
Fisoestigmina dosis IM de 2.1 mg, o IV velocidad lenta menos 1 mg / minuto. Riesgo de crisis colinrgica con nuseas, vmitos, bradicardia y convulsiones. Revertida por atropina. Hipotensin, por efectos perifricos y centrales (reposicin de lquidos vigorosa.) Convulsiones y complicaciones cardacas. Cuando el intervalo QRS es inferior a 0,10 segundos, la probabilidad de convulsiones o las arritmias ventriculares disminuye (Boehnert y Lovejoy, 1985) . Las Arritmias Ventriculares secundaria a sobredosis son tipicas y aparecen en las primeras 24 horas (Goldberg et al. 1985). Deben ser tratados con lidocana, propanolol o Fenitona .
Algunos autores sostienen que en el ECG la desviacin a la derecha de los 40 ms finales del eje QRS en el plano frontal y T bimodal constituyen un indicadores muy sugerente de sobredosis de antidepresivos tricclicos

Tratamiento profilctico con fenitona y la insercin de un marcapasos temporal debe ser considerado en pacientes con intervalos QRS prolongado (ms de 120 ms).

ATC -INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Frmacos que inhiben o inducen enzimas microsomales hepticas pueden alterar los niveles plasmticos de tricclicos. Particularmente cierto en inhibidores de la CYP 2D6. niveles peligrosamente altos de la ACT cuando se administra con un inhibidor de 2D6, tal como la paroxetina, Varios agentes afectan los niveles de tricclicos, efecto no recproco; ATC rara vez afectan el metabolismo de otros drogas. Una excepcin notable el valproato de sodio, ATC coadminstrado disminuye el nivel del anticomicial ATC tambin puede interferir con el mecanismo de accin de dos frmacos antihipertensivos.guanetidina y la clonidina que pierden eficacia por bloqueo de la recaptacion de catecolaminas en las neuronas adrenrgicas.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
IMAO no se utilizan actualmente como primera lnea. Los pacientes con Depresin Atpica, caracterizada por exceso de sueo ,hiperfagia hipersexualidad ,sensibiliad al rechazo y ansiedad muestran una mayor respuesta a la terapia con IMAO Tanto la MAO A y MAO B oxidan la dopamina y la tiramina . Debido a la tiramina puede ser metabolizada por la MAO A o B los medicamentos que inhiben selectivamente una de estas enzimas, pero no el otro, no requieren restricciones en la dieta -IMAO A-selectiva moclobemida disponible para el tratamiento de la depresin. -IMAO-B selectivo, como pargilina y selegilina , estaban comercializados para otras indicaciones. En dosis ms altas, y la selegilina y pargilina pierden selectividad. Un inhibidor irreversible desactiva totalmente a la enzima. Antes de instituir el tratamiento con otros antidepresivos o permitir el uso de frmacos o el consumo de alimentos contraindicados se requiere este intervalo de 10 a 14 das .

Isoniazida

Gran importancia de cumplir con la dieta y restriccin de medicamentos, instrucciones por escrito. Paradoja la situacin de depresin, se asocia con un mayor riesgo de suicidio. fenelzina se inicia con una dosis de 15 mg por la maana,y se aumenta la dosis de 15 mg en das alternos hasta un total dosis diaria de 60 mg mximo de 90 mg / da. tranilcipromina se inicia con una dosis de 10 mg aumento cada dos das a 30 mg / da. Tras tolerancia a la hipotensin y otros efectos,se abandona dosis fraccionada cada 8H y el paciente puede tomar el medicamento en una dosis nica diaria por la maana.-(tranilcipromina, relacionada con anfetamina.) La dosis tpica de inicio de moclobemida es 100 mg tres veces al da. La dosis mxima recomendada es de 600 mg / da (pero es frecuentemente 900mg)

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

IMAO -RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS, Y MANEJO

Antidepresivos IMAO no selectivos (fenelzina y tranilcipromina). La mayora de los Efectos Secundarios ms comunes son : Hipotensin Ortosttica Cefalea Insomnio Aumento de peso, Disfuncin sexual, Edema perifrico Somnolencia vespertina Aunque los IMAO no tiene afinidad por receptores muscarnicos , efectos secundarios semejantes (NA). La boca seca y vision borrosa son comnes, pero no tan marcada como en la terapia de TCA. Afortunadamente graves efectos secundarios, tales como crisis hipertensivas y el sndrome serotoninrgico, son raros

IMAO -RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO

Crisis Hipertensiva Tiramina, puede actuar como un falso transmisor y desplazar a la noradrenalina del almacenaminto presinptica y puede producir una crisis Reaccin al Queso de los IMAO. La tiramina se forma por la decarboxilacin de la tirosina durante el proceso de envejecimiento, maduracin, o en descomposicin de alimentos.

No garanta de una proteccin completa de las crisis hipertensivas ni con dieta estricta Hay informes de la hipertensin espontnea asociados con el tratamiento con IMAOs sobre todo con tranilcipromina y fenelzina, pero tambin ha sido implicado con otros .

IMAO -CRISIS HIPERTENSIVA

Estas reacciones van desde leves a severos. Reaccin leve : sudoracin, palpitaciones, y una ligera cefalea. Reaccin Severa : crisis hipertensiva, cefalea brutal, elevacin de presin arterial y posible hemorragia intracerebral . - Cefalea en paciente que est tomando un IMAO siempre utilizar un manguito de presin arterial en el hogar para determinar si existiera una crisis hipertensiva que exige instituir tratamiento: -Administracin del antagonista del calcio :-nifedipino (- fentolamina 5 mg por va intravenosa). Tratamiento asociado con arritmias cardacas o severa hipotensin slo en servicios de urgencia hospitalarios . ) Los pacientes que toman inhibidores de la MAO se recomienda portar tarjetas de identificacin que indican esta condicin .En ciruga menor se debe utilizar anestsicos locales sin vasoconstrictores

SNDROME SEROTONINERGICO
Sndrome Serotoninergico La combinacin de frmacos serotoninrgicos, con IMAO produce reaccin hipermetablico potencialmente fatal. -Sintomas: Letargo, inquietud, confusin, sofocos, Sudoracin , temblores y sacudidas mioclnicas. Si progresa: Hipertermia, hipertona, mioclonas, y muerte El sndrome deben ser identificado y la interrupcin de los medicamentos serotoninrgicos es el primer paso en el tratamiento mdico de emergencia de sostn (+Antagonistas). La combinacin de los IMAO con Meperidina se ha implicado en muertes por este sndrome. Utilizar antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol. Narcticos como codena y la morfina son seguras en combinacin con inhibidores de la MAO, aunque pueden necesitarse dosis menores de lo habitual.

Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy Second Edition

Roni Shiloh, MD Rafael Stryjer, MD Abraham Weizman, MD David Nutt, DM, FRCP, FRCPsych, FMedSc i 2006 Taylor

& Francis

EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO

Efectos cardiovasculares Los inhibidores de la MAO pueden causar hipotensin significativa, que es a menudo dosis dependiente .La expansin del volumen extravascular mediante la administracin de tabletas de sal o fludrocortisona puede ser efectiva. Aumento de Peso Los IMAO se asocian con un riesgo de aumento de peso significativo durante el tratamiento. Este efecto secundario suele ocurrir con menos frecuencia con tranilcipromina Disfuncin Sexual Los IMAO son comnmente asociados con la aparicin de disfuncin sexual, incluyendo disminucin de la libido, retraso de la eyaculacin, anorgasmia, e impotencia. Algunos pacientes se vuelven tolerantes a este efecto con el tiempo, pero ms a menudo el problema persiste. Se puede ensayar la reduccin de dosis o adicin de frmacos.

EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO

Sistema nervioso central Cefalea e insomnio son efectos secundarios iniciales que normalmente desaparecen despus de las primeras semanas de tratamiento.
Sobredosis Los IMAO se sitan entre los ATC y los ISRS en trminos de letalidad en sobredosis. La mayora de complicaciones relacionadas con la sobredosis de IMAO surgen de la estimulacin del sistema nervioso simptico.

Ms peligroso son las crisis hipertensivas como la resultado de la ingestin de alimentos con alto contenido de tiramina y la inhibicin de la MAO pueden causar interacciones graves con otros medicamentos, como se detalla en la "crisis hipertensiva" y "sndrome de serotonina"

ANTIDEPRESIVOS EL ULTIMO

La agomelatina es un agonista de los receptores MT1 y 2, y un antagonista de 5 -HT2C Resincronizacin ritmos circadianos en modelos animales Aprobado como tratamiento de la depresin .Resultados positivos en estudios publicados (Stahl et al, Hale et al, 2010). -Equivalencia con la venlafaxina y superioridad sobre la fluoxetina

AGOMELATINA

Toma nocturna e induccin de sueo

Efectos Secundarios
Informes incluyen Cefalea,nuseas, dolor abdominal, diarrea, somnolencia y ansiedad, pero No diferencias significativas del placebo *control de transaminasas requerido por aumentos (>3
veces el lmite superior del rango normal) en ALAT y/o ASAT (es decir 1,1% con agomelatina 25/50 mg vs. 0,7% con placebo). Rara hepatitis

Perfil favorable de Efectos Secundarios Menos efectos secundarios sexuales, molestias gastrointestinales y sedacin respecto a los antidepresivos serotoninrgicos. No hay evidencia de aumento de peso o de sndrome de discontinuacin. Dosis de Inicio 25 mg / da, hasta 50 mg / da. Aumentacin Posibilidad de combinacin de la agomelatina, ya sea con los ISRS, bupropin, o IRSN en el tratamiento de la depresin resistente Metabolismo citocromo P450 1A2 (CYP1A2) (90%) y por el CYP2C9/19 (10%). La fluvoxamina, un potente inhibidor del CYP1A2 y moderado CYP2C9, aumenta 60 veces (rango 12-412) concentracin de agomelatina - Administracin conjunta de inhibidores potentes del CYP1A2 (ej. fluvoxamina, ciprofloxacino) contraindicada. La agomelatina no acta sobre los isoenzimas del CYP450 in vivo. Sobredosificacin Los signos y sntomas limitados e incluan somnolencia y epigastralgia que solo requieren tratamientos sintomticos

ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO DE SUSTANCIAS

ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO DE SUSTANCIAS

Depresin y Ansiedad son frecuentes en los pacientes con trastornos por consumo de sustancias. Su presencia tambin aumenta el riesgo para el desarrollo de trastornos por consumo de sustancias (automedicacin) Marc Schuckit sealar el abuso de sustancias, comrbida a un trastorno del estado de nimo indica un peor pronstico . Actualmente los antidepresivos se indican en los trastornos por consumo de sustancias slo cuando coexisten trastorno por estado de nimo o trastorno de ansiedad como diagnstico independiente -comrbido (a diferencia del trastorno por consumo de sustancias secundaria o inducido ) . Hay poca evidencia de que los antidepresivos por s slos ,sean efectivos en el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias

ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO DE SUSTANCIAS

Una excepcin es el uso selectivo de inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS), que puede reducir el deseo o la ingesta de alcohol en los alcohlicos con dependencia moderada Los pacientes con trastornos concurrentes de depresin y Abuso de sustancias requieren de enfoques multimodales de tratamiento, tales como frmacos antidepresivos junto a la terapia cognitiva conductual o el Programa de Doce Pasos Aunque la mayora de los antidepresivos no tienen riesgo de abuso o dependencia, se han publicado informes de casos sugieren que adolescentes toxicmanos inhalaron altas dosis de bupropin *tras pulverizar comprimidos . *Potencial adictivo de Amineptino ,recordar el semejante mecanismo de accin ya retirado del mercado

ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO DE SUSTANCIAS: Antidepresivos Especficos

La investigacin con ISRS se ha centrado en la disminucin de craving de Alcohol y psicoestimulantes.

Debido a que psicoestimulantes como la cocana y metanfetamina, actan a travs de los modificar niveles de monoaminas en el cerebro, varios estudios en ratones y seres humanos examinaron si los ISRS pueden disminuir el comportamiento de bsqueda de drogas y la autoadministracin de estimulantes.
En ratones, el bloqueo de DA y los receptores 5-HT ha dado lugar a cambios de comportamiento en consonancia con una disminucin del efecto de los psicoestimulantes. No hay investigacin concluyente en seres humanos que sugieren que los ISRS tengan un efecto definitivo en el tratamiento de trastornos de abuso por estimulantes.

ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS Y ABUSO DE SUSTANCIAS

Venlafaxina , Duloxetina(duales) y Bupropin ,Mirtazapina ,Mianserina ,Trazodona y Nefazodona , como atpicos Bupropin tiene efectos bien conocidos en el cese de fumar .Numerosos estudios han encontrado que el bupropin mejorar las tasas de cese tabaquismo a un ao de abstinencia en distintos grupos clnicos, incluidos los fumadores con esquizofrenia ,depresin crnica , enfermedad pulmonar obstructiva crnica , enfermedades cardiovasculares y en los fumadores sanos. (33%) El bupropin puede ser un complemento til en el tratamiento de la dependencia de drogas estimulantes, como la cocana o la dependencia de la metanfetamina. Ha habido menos investigaciones sobre papel de los otros antidepresivos atpicos en los trastornos por consumo de sustancias y sin resultados concluyentes

Inhibidores de la Monoamino Oxidasa (IMAOs)

Fenelzina Tranilcipromina Selegilina y Moclobemide ms empleados Su uso en los trastornos por consumo de sustancias est activo. Todos los inhibidores de la MAO actan sobre la enzima que degradan monoaminas, como NA y DA. La Selegilina es un caso especial, ya que slo inhibe la isoforma de la MAO-B de la enzima . Este IMAO puede evitar la disminucin de niveles de DA asociada con la abstinencia de opiceos y (posiblemente tambin en estimulantes *)por lo tanto se ha utilizado para tal fin.
Los investigadores han identificado otros efectos farmacolgicos cuando se utiliza en dosis superiores a las requeridas para la inhibicin de la MAO, ya que puede tener efectos psicoestimulantes y efectos neuroprotectores que modifica comportamiento en ratas dependientes de opiceos. Equivalentes dosis altas pueden ser toleradas en los seres humanos pero si relacin riesgo - beneficio es suficientemente baja para su para uso en humanos es todava desconocida
*riesgo de perdida de selectividad a dosis elevada

ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO DE SUSTANCIAS: Conclusin

Los antidepresivos son un grupo nico y verstil de las psicofrmacos con muchos beneficios potenciales. En la mayora de los casos, los estudios en animales se han observado beneficios potenciales en los trastornos por consumo de sustancias, pero los ensayos clnicos no han demostrado an resultados definitivos. Los mdicos precisan ms pruebas concluyentes antes de prescribir antidepresivos para tratar los trastornos por consumo de sustancias. Mientras tanto, hay consenso en tratar la depresin y la ansiedad comrbida tras 2 a 4 semanas de abstinencia.

Incluye el antidepresivo y / o psicoterapia, junto con las habituales intervenciones para los trastornos de consumo de sustancias ;la terapia cognitivo conductual, la psico educacin, psicoterapia individual y Terapia de familia.

Programas de 12 pasos(?)

TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN MEDIO PENAL

ANTIDEPRESIVOS EN MEDIO PENITENCIARIO

medicamentos antidepresivos precisos para el tratamiento de la depresin mayor y otras patologas son necesarias en las instalaciones penitenciarias para aquellos internos con padecimientos psiquiatricos . Aunque hay gran nmero de medicamentos de estos grupos, algunos de ellos estn contraindicados en el medio carcelario

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Aunque clnicamente eficaces, los antidepresivos tricclicos se emplean escasamente por la letalidad de su sobredosis al existir alternativas eficaces y mas seguras Al riesgo de muerte en caso de sobredosis ,en los establecimientos penitenciarios, los ATC tienen un riesgo adicional: el abuso potencial de base en sus propiedades anticolinrgicas en un entorno donde otras sustancias de abuso son ms dificiles de obtener. El potencial de abuso y la letalidad de sobredosis los convierten en relativamente contraindicados empleandose en casos refractarios si se puede asegura la imposibilidad de acaparamiento

INHIBIDORES DE LA MAO
Otra clase de medicamentos antidepresivos, (IMAO). Por su accin de la enzima monoamino oxidasa, tambin resultan complicados en establecimientos penitenciarios. Los IMAO incluyen isocarboxazida, fenelzina y tranilcipromina como irreversibles y los reversibles como Moclobemide o selectivos como Selegilina en dosis elevadas pierden su seguridad . La inhibicin de la monoaminooxidasa puede precipitar una crisis hipertensiva, si se ingieren determinados alimentos no controlados o medicamentos o sustancias ilegales ,todo ello hace que en el medio penitenciario se consideren como contraindicados

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRls), son medicamentos antidepresivos muy eficaces y tienen una toxicidad mucho menor que cualquiera de los tricclicos o IMAO. incluso en caso de sobredosis. Los ISRS incluyen la fluoxetina citalopram escitalopram fluvoxamina paroxetina y sertralina .Los ISRS son ms caros que los antidepresivos tricclicos. Sin embargo, el mayor coste de adquisicin de los ISRS es ampliamente superado por la toxicidad inferior. El coste de un suicidio consumado por Tricclicos por sobredosis es mucho ms gravoso econmicamente -sin otras consideraciones - que el costo de adquisicin y administracin de un ISRS (Burns, 2003).

INHIBIDORES DUALES Y ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS

Venlafaxina y Duloxetina ,Reboxetina Bupropin ,Mirtazapina, Nefazodona , Trazodona. En general, estos antidepresivos tienen buenos perfiles de seguridad y son eficaces en el tratamiento de la depresin y otras indicaciones. Uno de los efectos secundarios dignos de mencin es el priapismo asociado con trazodona por lo que no se recomienda el uso en internos varones. Adems, restringir o limitar el uso de bupropin en establecimientos penitenciarios, debido a las observacin de inhalacin tras ser triturado el compuesto por parte de algunos internos a fin de conseguir efectos estimulantes en un medio de mas dificultosa adquisicin de otras sustancias .

ANTIDEPRESIVOS EN MEDIO PENITENCIARIO-FINAL

La eficacia de ATD duales e ISRS . (Paroxetina, venlafaxina ,sertralina por ej.)en los trastornos por ansiedad y stress postraumtico hace que se tienda a emplear estos medicamentos en estas patologas . Se refuerza la recomendacin de restringir severamente el uso de benzodiacepinas en los establecimientos penitenciarios . (abuso dependencia venta y extorsin )

ANTIDEPRESIVOS FUTURO

DESARROLLO DE NUEVOS ANTIDEPRESIVOS

en mecanismos monoaminrgicos Frmacos que acten simultneamente sobre recaptacin de varias monoaminas
1) Perseverancia

DESARROLLO DE NUEVOS ANTIDEPRESIVOS

sobre sistema serotoninrgico Frmacos que acte nivel de agonismo -antagonismo de Receptores 5HT(frente al transportador -bloqueo de recaptacin )
2) Perseverancia

DESARROLLO DE NUEVOS ANTIDEPRESIVOS

neuroquininas (NK) son molculas pepiticas moduladoras sobre otros sistemas neurotransmisores. Sustancia P y su principal receptor NK1, intervienen en las respuestas conductuales y afectivas al estrss. Factor liberador de corticotropina (CRF) ,hiperactividad del eje Hipotalamohipofisario adrenal e hipercortisolemia facilitadora de apoptosis neuronal en hipocampo ,uno de sustratos biolgicos de respuesta crnica al stress y depresion aprendida.
sus

Moleculas Antagonistas de las citadas estn siendo estudiadas por su potencial efecto antidepresivo

Contracultura.

.o vanguardia ?

PSICODELICOS ANTIDEPRESIVOS?