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RISPERIDONA, AMISULPRIDA, QUETIAPINA E ZIPRASIDONA - COMENTRIOS FINAIS AOS PROTOCOLO DO MINISTRIO DA SADE PARA ANTIPSICTICOS ATPICOS DE SEGUNDA GERAO.
Risperidone, Amisulpride, Quetiapine and Ziprasidone - Final Commentaries and Suggestions to Brazilian Official Guidelines For Second Generation Atypical Antipsychotics.
Leopoldo Hugo Frota Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal UFRJ Membro do Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Psiquiatria IPUB/UFRJ Joo Romildo Bueno Vice-Diretor do Instituto de Psiquiatria IPUB/UFRJ Joo Ferreira da Silva Filho Diretor do Instituto de Psiquiatria IPUB/UFRJ Unitermos: Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Amisulprida, Antipsicticos Atpicos, Protocolos, Sade Mental. Resumo: Uniterms: Risperidone, Quetiapine, Ziprasidone, Amisulpride, Atypical Antipsychotics, Guidelines, Mental Health Services, Brazil. Summary: Introduo: Em artigos anteriores, a comunidade acadmico-cientfica do Instituto de Psiquiatria (IPUB/UFRJ) emitiu comentrios e sugestes aos protocolos recentemente sugeridos para a utilizao da clozapina e da olanzapina em esquizofrnicos refratrios da rde do Sistema nico de Sade (SUS), emitidos nas portarias 286 (Clozapina) ( ) e 347 (Olanzapina e Risperidona) ( ) da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. (Frota et al, 2001(a); Frota et al, 2001(b)). Neste artigo tecem-se comentrios e sugestes finais Portaria SAS/347 (Anexo II) com as normas para a risperidona, sugerindo-se no s a ampliao das indicaes, como j fora feito para a olanzapina, como a ampliao do armamentrio teraputico oficial dos atpicos, com a incluso da amisulprida e da

2 quetiapina como opes de terceira linha na esquizofrenia refratria, com relao olanzapina e risperidona (2 linha) e clozapina (1 linha).

A RISPERIDONA
A risperidona ou 4H-Pirido (1,2-a) pirimidin-4-ona, 3-(2-(4-(6-fluoro-1,2benzisoxazol-3-il)-1-piperidinil) etil)-6,7,8,9-tetrahidro-2-metil- ou, 4H-Pirido (1,2-a) pirimidin-4-ona, 6,7,8,9-tetrahidro-3-(2-(4-(6-fluoro-1,2-benzisoxazol-3-il)-1-pip- eridinil) etil)-2-metil ou, 3-(2-(4-(6-Fluoro-1,2-benzisoxazol-3-il) piperidino) etil)-6,7,8,9- tetrahidro-2-metil-4H-pirido(1,2-a) pirimidin-4-ona ou ainda, R 64766, nmero de registro no CAS 106266-06-2, formula molecular: C23-H27-F-N4-O2, substncia do grupo dos derivados benzisoxazlicos ou dibenzoxaslicos, como a iloperidona (Ilo 522 ou HP 873) e a ocaperidona. O primeiro um antipsictico ainda em desenvolvimento e o segundo um composto atualmente apenas utilizado em pesquisa animal. Todos estes compostos viriam do tronco comum do qual mais recentemente foi derivado o ainda mais novo grupo de compostos benzisotiazlicos: a ziprasidona (CP 88,059-01) que examineros no Adendo III deste artigo, e a perospirona (SM-9018) um antagonista seletivo 5Ht2A. Todas so substncias dotadas de propriedades farmacodinmicas de antagonismo central serotoninodopaminrgico misto (D2/5Ht2) com possibilidade de ao teraputica tanto sobre sintomas positivos quanto negativos da esquizofrenia.

RISPERIDONA

A risperidona foi desenvolvida pela Janssen Pharmaceuticals (109, 158), o mesmo grupo responsvel pelo haloperidol e demais butirofenonas, e introduzida no mesmo ano (1988) da publicao de Kane e colaboradores (113) que selaria a reabilitao da clozapina. Sua molcula foi originalmente sintetizada, ainda na dcada de 80, por modificaes e acrscimos do radical P-fluorobutirofenona -estrutura funcionalmente

P -Fluo ro butiro feno na

3 essencial neste grupo de antipsicticos tpicos- na estrutura de butirofenonas derivadas da 4-piperidilpiperidina como a pipamperona. A pipamperona, tambm conhecida como floropipamida, dotada de acentuado poder de antagonismo serotoninrgico central, sendo considerada por muitos, ao lado da tioridazina, da loxapina e da sulpirida, um antipsictico precursor dos atpicos. A risperidona vem sendo comercializada em alguns pases desde 1994, e nos EEUU, como o primeiro novo antipsictico a ser aprovado pela FDA (1995) para formas refratrias de esquizofrenia desde o licenciamento da clozapina, no final de 1989. Com menos de dois anos de mercado e antes do advento da olanzapina, j passara a responder por cerca de 1/5 das prescries de anti-psicticos naquele pas. A risperidona em doses mais altas porm, induz catalepsia, aumenta a liberao de prolactina e impede o aparecimento das estereotipias induzidas pela apomorfina nos animais de experimentao. Na clnica, acima de 8 mg/dia, costuma ocasionar efeitos extra-piramidais. Todas essas so caractersticas comuns aos neurolpticos, o que manteria ainda questionvel para alguns, sua plena classificao como um antipsictico atpico. FARMACODINMICA: Possui alta afinidade combinada por receptores D2 e 5Ht2A (12) alm de D3, D4, D7, 5Ht7, alfa-1 e alfa-2-adrenrgicos, e histamnicos H1, com moderada afinidade por D6 (108). Embora menor que a da clozapina e outros atpicos, possui ainda uma alta relao de afinidade 5Ht2A/D2 (uma das caracterstica dos atpicos) sendo ainda mais ativa, em termos absolutos, que a clozapina neste sub-tipo de receptor serotoninrgico, mas com ao de bloqueio em D2 equivalente a do haloperidol (12). semelhana da quetiapina e da ziprasidona e contrariamente clozapina e olanzapina, tem baixa afinidade por D1 (108), sendo virtualmente desprovida de ao muscarnica (M1) e beta-adrenrgica. Sua seletividade lmbica porm, inferior a da clozapina e sertindole (as mais altas) e ainda dos demais atpicos (na ordem: quetiapina, ziprasidona, olanzapina, remoxiprida), ficando prxima da demonstrada pelo haloperidol (14). Os estudos pr-clnicos demonstraram que apesar de possuir potencia de bloqueio dopaminrgico central D2 equivalente a do haloperidol, mostrava-se bem menos capaz de induzir catalepsia (203) nos animais de experimentao, provavelmente pela forte ao adicional de bloqueio serotoninrgico (5Ht2), uma das caractersticas farmacodinmicas propostas como definidoras dos antipsicticos atpicos (159) e que equivaleria, funcional e indiretamente, a um certo agonismo dopaminrgico. Estudos com tomografia por emisso de psitrons revelam que as doses entre 1 e 4 mg so suficientes para o grau de bloqueio dopaminrgico central (70 a 80%) necessrio para a ao teraputica antipsictica na clnica (203). De fato, com base na experincia clnica acumulada, pode-se dizer que a risperidona tem o perfil de um anti-psictico atpico nas doses at 6 mg/dia, com eficcia tanto sobre os sintomas positivos (equivalente ao haloperidol), quanto sobre sintomas negativos, alm de um efeito adicional sobre sintomas afetivos (depressivos) acessrios e menor tendncia a parkinsonismo medicamentoso, distonias agudas e discinesia tardia. Acima de 8 mg, no

4 entanto, passa a ter perfil de neurolptico, sendo totalmente indistinguvel do haloperidol nas doses entre 10 e 16 mg/dia (12, 203). FARMACOCINTICA: completamente absorvida por via oral, no sofrendo a influncia da ingesto de alimentos e alcanando bio-disponibilidade de 70%. A droga-me atinge picos plasmticos em cerca de 1 a 2 h, com o principal metabolito ativo (9-hidroxi-risperidona) formado por ao da isoenzima 2D6 (debrisoquina-hidroxilase) do citocromo CYP 450 e ao antipsictica similar- atingindo picos plasmticos em torno de 3 h. Tambm se demonstrou mais recentemente, em seu metabolismo, participao secundria tambm da CYP 3A4 e da CYP 3A5 (26, 70). Como se sabe, observa-se um polimorfismo gentico com relao a esta enzima, com sua atividade podendo se mostrar virtualmente ausente cerca de 7% dos indivduos caucasianos e em proporo menor nos asiticos, o que no chega a ter maiores conseqencias clnicas no caso da risperidona, pela atividade equivalente do composto-me ento acumulado, que manteria afinal inalterada a frao ativa (risperidona + 9-hidroxirisperidona) do composto (211). A curva dose-resposta tem a forma de um U invertido, com as dosagens plasmticas no se revelando um parmetro clnico-laboratorial confivel como referncia para ao teraputica (203), como alis, acontece com a maioria dos antipsicticos. No estudo conduzido por Olensen e colaboradores, embora com grandes flutuaes e pobremente correlacionando-se com efeitos teraputicos e adversos, 90% dos pacientes em uso de 6 mg/dia apresentavam concentraes variando entre 50 a 150 nmol/L (179). De acrdo com os dados obtidos nos estudos Fase I, realizados em voluntrios sadios, concentraes estveis seriam alcanadas ainda no 1 dia para a droga-me e em torno do 5 dia para a frao ativa (203). Contudo, um raro e interessante estudo com o monitoramento das concentraes plasmticas em 24 esquizofrnicos crnicos refratrios em tratamento por 16 meses, revelou um contnuo crescimento das concentraes ao longo do tempo (aumento em relao aos nveis basais de 334% nos 2 primeiros meses para a risperidona, aumento de 104% para a 9-hidroxi-risperidona e 111% para a frao ativa nos primeiros 6 meses, quando ento iniciava-se declnio de cerca de 8% por ms at se estabilizar em mdia 31% acima dos nveis basais no primeiro ano de tratamento) com a constatao de grande variao interindividual. Darby e seus colaboradores destacaram a necessidade de uma adaptao individual das doses mais flexvel e em faixa mais ampla, e a diminuio das doses iniciais recomendadas originalmente (46). A risperidona tem meia-vida de 3 h e a 9-hidroxi-risperidona de 24 h. H evidncias de que a administrao em dose nica diria no afetaria sua eficcia ou tolerabilidade (170). A droga me e seu principal metabolito ligam-se s protenas plasmticas numa proporo de 88% (risperidona) e 77% (9-hidroxi-risperidona). Uma semana aps dose oral nica, 70% do medicamento encontra-se excretado na urina e 14% nas fezes (menos de 1% imodificado). Na urina, apenas 35 a 45% so de risperidona e 9-hidroxi-risperidona, sendo o restante formado por metabolitos inativos. A insuficincia heptica no parece alterar as concentraes plasmticas, ao contrrio do que se observa na insuficincia renal e

5 nos idosos (221). De qualquer forma em todos estes casos recomendaria-se uma reduo das doses, no mnimo pela metade. Sugere-se iniciar com 1 mg 2 vezes ao dia no 11 dia, subir para 2 mg 2 vezes ao dia no 21, para atingir, se preciso, uma dose de 6 mg em duas tomadas dirias de 3 mg a partir do 31 dia. Uma saturao dos receptores dopaminrgicos D2 em torno de 70 a 80% (mxima eficcia antipsictica) foi obtida com doses at 4 mg (177), o que foi confirmado na clnica por Love e colaboradores, que sugeriram estabilizar inicialmente a dose em 2 a 4 mg ao invs de 6 mg/dia (143), acumulando-se contnua evidncia de que as doses inicialmente utilizadas, nos pioneiros ensaios clnicos, estavam superdimensionadas. Nos ensaios recentes a dose habitual tem se limitado faixa entre 2 a 8 mg dirios ou ainda menos (115, 130, 135), no se justificando doses superiores a estas pela ausncia de ganhos em eficcia e um risco bem maior de efeitos extra-piramidais (67). Na maioria dos estudos comparativos a incidncia de efeitos extra-piramidais da risperidona nestas faixas mais baixas, foi ainda inferior a do haloperidol nas doses entre 2 e 4 mg/dia (203). As superdosagens devem ser tratadas com lavagem gstrica, administrao de carvo ativado e laxantes. At meados de 1998 havia apenas um caso bem documentado com xito letal na literatura, mas foi registrada intoxicao grave, com complicaes crdio-vasculares com uma dose de 245 mg em paciente jovem e fisicamente saudvel, com a provvel participao de interao medicamentosa com a fluvoxamina (125). H um suicdio descrito na literatura com verificao de concentraes post-mortem no sangue de 1,8 mg/L, no contedo gstrico de 34.6 mg/L e de 14.4 mg/L (17.8 mg/L de 9-hidroxi risperidona) na urina (224). Uma verso depot para uso intra-muscular encontra-se ainda em desenvolvimento (fase II) pela indstria. PERFIL DE TOLERABILIDADE, EFEITOS ADVERSOS E INTERAES MEDICAMENTOSAS: Como todo anti-psictico, seu uso na gravidez s deve ocorrer quando os benefcios suplantarem claramente os riscos. Embora faltem dados em seres humanos, os estudos com animais revelam excreo da risperidona pelo leite materno, estando assim contra-indicado seu uso nas mulheres em fase de amamentao. Os anti-psicticos em geral reduzem o limiar convulsivante e seu emprego em pacientes epilpticos exige cuidados especiais. A risperidona determina lentificao do eletroencefalograma com aumento das potncias delta e teta (132), j tendo sido clinicamente implicada na ocorrncia de convulses (129), certamente problema menor com a risperidona do que com clozapina e at mesmo, olanzapina (203). Os efeitos adversos mais comuns incluem aparecimento ou aumento de insnia, agitao e ansiedade. Tambm pode, ao contrrio, causar sonolncia e como toda droga com ao sedativa deve envolver advertncias para a direo de veculos e operao de mquinas e equipamentos industriais alm da ingesto simultnea de lcool e outras drogas depressoras do sistema nervoso central.

6 Outros efeitos adversos incluem, tonteiras, hipotenso ortosttica, palpitaes, congesto nasal, nusea, constipao, rash cutneo, reaes por foto-sensibilidade (06) e possvelmente edema (174). H o registro de paciente em tratamento com valproato de sdio que desenvolveu edema generalizado com a introduo de risperidona (205). Apesar dos atpicos serem propostos preferencialmente para pacientes com m tolerabilidade extra-piramidal, inclusive discinesia e distonia tardias, tem sido eventualmente implicados, tanto na gnese destes transtornos, quanto de reaes extrapiramidais agudas e sub-agudas (acatisia, tremores e distonias), inclusive risperidona (02, 09, 10, 20, 29, 31, 33, 63, 71, 95, 96, 103, 126, 127, 137, 144, 192, 206, 210, 216, 223, 229, 229, 230, 238). Em um estudo clnico naturalstico, trezentos e trinta pacientes com demncia e mdia de idade 82.5 anos, acompanhados em mdia por 273 dias, com doses flexveis de risperidona (mdia de 0.96 mg/dia), mostraram em 1 ano, entre os pacientes sem movimentos discinticos na linha de base, uma incidncia cumulativa de discinesia tardia de 2.6 % (110). Dois casos descritos de desencadeamento ou agravamento de ansiedade de separao em crianas em idade escolar com a risperidona foram hipotetizados como possveis equivalentes, nesta faixa etria, acatisia observada nos adultos (98). Mas, na comparao com o haloperidol (1 mg versus 1 mg), de acordo com estudo envolvendo 122 pacientes da meia-idade em diante (mdia de 66 anos) seguidos por 9 meses, ainda demonstrou um risco significativamente menor de induo de discinesia tardia (111). Seu perfil clnico de tolerabilidade extra-piramidal, embora bem superior ao dos antipsicticos tpicos, mostrou-se sempre inferior ao da clozapina (162). Em estudo conduzido por investigadores do Instituto Nacional de Sade Mental americano (NIMH-Clinical Brain Disorders Branch) (123), a ocorrncia de efeitos extrapiramidais (42%) foi bem superior a do haloperidol (29%) ocorrendo com ambas as drogas, uma saturao dos receptores D2 da via dopaminrgica nigro-estriatal, sempre acima de 60%. Um estudo prospectivo recente conduzido com 350 esquizofrnicos virgens de tratamento sugeriu tolerabilidade equivalente a do haloperidol, mesmo em doses baixas (dose mdia final de 3.2 mg/dia de risperidona contra 3.7 mg/dia de haloperidol). Recentemente foi demonstrado, atravs de estudos com tomografia por emisso de psitrons em pacientes esquizofrnicos, que a olanzapina e a risperidona, usados em doses moderadas a altas, determinam uma up-regulation dopaminrgica estriatal (postulada como causa da discinesia tardia) equivalente e no muito diferente da observada com os tpicos haloperidol e perfenazina (31% versus 37%) (217). Tem sido implicada em sndrome neurolptica maligna numerosas vezes (17, 21, 25, 47, 64, 92, 120, 133, 134, 136, 160, 171, 172, 194, 215, 242) mesmo com o grau de certeza de alguns relatos sendo questionado (99). H pelo menos um registro de caso de catatonia medicamentosa pela risperidona (16).

7 Foi relatada elevao transitria de enzimas hepticas (245) e hepatoxicidade em crianas (128), mas recente reviso no encontrou comprovao maior deste risco (228), o que estaria de acordo com a boa tolerabilidade demonstrada a respeito nos estudos pr-clnicos de toxicologia animal. Tambm foi ocasionalmente mencionado o registro de diminuies moderadas nas contagens de neutrfilos e/ou trombcitos. Sua implicao em casos de leucopenia com neutropenia todavia tem sido anedtica, no sendo possvel afastar o concurso de outros fatores etiolgicos (121, 55, 56, 161). Sobre a clozapina teria a enorme vantagem de s excepcionalmente ter sido relacionada ocorrncia de agranulocitose (74), alm de no ter mostrado efeitos crdio-vasculares importantes (alteraes do ritmo), em condies normais, dispensando tanto o controle hematolgico como o eletrocardiogrfico de rotina. Entretanto, por sua ao de bloqueio alfa-adrenrgico, costuma causar hipotenso ortosttica, especialmente no incio do tratamento, e deve ser usada com cautela em pacientes idosos, com insuficincia cardaca, infarto do miocrdio, distrbios da conduo, desidratao severa, hipovolemia ou doena vascular cerebral. Ocasionalmente pode causar taquicardia reflexa e hipertenso arterial. Estudos realizados com animais (gatos) revelaram um potencial em prolongar o intervalo QT no eletrocardiograma equivalente ao do haloperidol e superior ao do sertindole, clozapina e olanzapina (61). A risperidona ao ser utilizada como recurso herico no tratamento de duas crianas de tenra idade (23 e 29 meses) com autismo acentuado e manifestando grave irritabilidade e agressividade, apesar da boa resposta obtida em ambas, numa delas teria provocado o desenvolvimento de prolongada taquicardia, com aumento do intervalo QT (187). Ocasionou em pacientes esquizofrnicos adolescentes no intervalo de seis meses, ganho de pso significativamente superior ao observado com os antipsicticos tpicos (118) (embora, em outros estudos, mostrando-se inferior aos da clozapina e olanzapina (04, 243, 246), assim como aumento dose-dependente nas taxas de prolactina (57), levando a amenorria e galactorria em mulheres (85, 186, 209) e ginecomastia (21, 145) e impotncia (58) nos homens. Esta ltima propriedade torna seu uso contra-indicado nas pacientes com neoplasias mamrias prolactino-dependentes (181). A ausncia de ejaculao observada em dois casos descritos na literatura foi relacionada hipotticamente, a sua ao de bloqueio alfa-1-adrenrgico (195). Anlise comparativa recente conduzida por investigadores dos laboratrios de pesquisa da Eli Lilly & Co. (detentores da patente da olanzapina) em Indianpolis, EEUU, feita a partir dos dados obtidos em dois grandes ensaios comparativos duplo-cegos: 1) 21 pacientes com olanzapina (5 a 20 mg) versus 21 com risperidona (4 a 10 mg) versus 23 com haloperidol (5 a 20 mg) por 54 semanas e, 2) 172 pacientes com olanzapina (10 a 20 mg) versus 167 com risperidona (4 a 12 mg) por 28 semanas, sugere um efeito marcante na elevao da prolactina por parte da risperidona, em diferena estatsticamente relevante, compatvel com sua reconhecida alta capacidade de bloqueio dopaminrgico D2. Os autores, no confirmando o carter dose-dependente do efeito para nenhuma das trs substncias, concluem que a elevao mdia das taxas de prolactina

8 podem ser classificadas como moderadas com olanzapina (1 a 4 ng/mL), intermedirias com haloperidol (em torno de 17 ng/mL) e altas com a risperidona (45 a 80 ng/mL) (48). Elevaes significativamente superiores s observadas com o haloperidol foram confirmadas por outros estudos (148, 149). semelhana de outros antipsicticos foi raramente implicada na ocorrncia de priapismo (66, 174, 234). Outros efeitos hipotalmicos (tbero-infundibulares) freqentemente relatados com os antipsicticos tpicos mas que ocasionalmente ocorrem com a risperidona e outros atpicos, alm da elevao das taxas de prolactina, incluem a polidipsia com intoxicao hdrica por sndrome de secreo inadequada do hormnio anti-diurtico (244), alm da reduo da capacidade de termo-regulao corporal, em relao temperatura ambiental, com riscos de intermao e/ou hipotermia, como ocorre com outros anti-psicticos tpicos. Do mesmo modo que a olanzapina, tem aparecido ocasionalmente implicada na literatura com a induo de quadros manacos ou hipomanacos (15, 19, 124, 131, 178, 208, 247). Tambm registra-se sua eventual implicao na literatura, do mesmo modo que outros atpicos, a agravamento ou eventual desencadeamento de sintomas obsessivocompulsivos (07, 11, 18, 59, 62, 147, 219), a despeito de ser sugerida, como se ver a seguir, como um coadjuvante til em formas refratrias de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), bem como na sndrome de Tourette. Como todo anti-psictico, antagoniza o efeito teraputico da levodopa na doena de Parkinson e por esta razo sua administrao estaria a princpio contra-indicada nestes pacientes, salvo situaes especiais, por curtos perodos e com doses baixas (ver INDICAES a seguir). A frao anti-psictica ativa tem os nveis plasmticos reduzidos pela carbamazepina e outros indutores enzimticos e aumentada por anti-depressivos tricclicos, fenotiaznicos e propranolol. As interaes possveis com a venlafaxina (leve inibiao do metabolismo da risperidona em 9-hidroxi-risperidona) no parecem ter significado clnico maior, no exigindo alterao nas doses (08). Embora a eritromicina no tenha tanto poder de interferir diretamente em seu metabolismo (por ser um inibidor preferencial das isoenzimas CYP 1A2 e CYP 3A), h um caso descrito de reao desfavorvel por elevao nas taxas de clomipramina (metabolizada pelas CYP 2D6 e CYP 1A2) e simultneamente da risperidona, pela competio aumentada entre os dois psicotrpicos pela CYP 2D6, por no desmetilao da clomipramina pela CYP 1A2, em adolescente em uso destes dois medicamentos psicoativos, a quem fora adicionalmente administrado o antibitico (75). No interagiu com a mirtazapina em ensaio aberto com 12 pacientes (141). Tem sido anotada a ocorrncia de estados confusionais agudos (60), bem como delirium (198, 232), numa ocasio, em associao com ltio (37).

9 Foi descrita sndrome serotoninrgica na associao com paroxetina (97), muito embora j tenha tambm demonstrado efeito protetor neste sndrome, em razo do intenso bloqueio 5Ht2A nos experimentos animais, ao contrrio por exemplo, do haloperidol (176). H um registro de discinesia surgindo quando da retirada da associao medicamentosa citalopram/risperidona (163). EFICCIA CLNICA E INDICAES: Estudo duplo-cego, randomizado, com grupos paralelos, comparativo com o zuclopentixol (38 mg/dia ao final do estudo em mdia) na esquizofrenia aguda, mostrou uma eficcia equivalente com maior rapidez de ao e melhor tolerabilidade extrapiramidal por parte da risperidona (8 mg/dia em mdia) (104). O primeiro grande estudo multicntrico multi-nacional, duplo-cego, randomizado comparativo com o haloperidol (10 mg) e envolvendo 1362 esquizofrnicos crnicos, mostrou eficcia comparvel das duas substncias, com as doses ideais de risperidona situando-se entre 4 e 8 mg/dia (184). J uma sub-anlise do grande ensaio multinacional europeu (Alemanha, ustria e Sua) com esquizofrnicos crnicos, confirmou superioridade em eficcia e rapidez de ao sobre o haloperidol, com a tolerncia extrapiramidal s se mostrando significativamente melhor nas doses entre 1 e 4 mg/dia (167). Uma metanlise de sete estudos duplo-cegos, comparativa com haloperidol e placebo, conduzida por Oliveira e seus colaboradores, do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal da Bahia, confirmou eficcia e tolerncia superiores ao haloperidol, no emprego a curto prazo (53), dados confirmados por metanlise semelhante de Song, na Universidade de York, em Heslington, no Reino Unido (222) e tambm, por uma metanlise de estudos duplo-cegos comparativos com haloperidol, feita, a seguir, por investigadores da Janssen-Cilag, na Austrlia (50). Mas uma recente metanlise de estudos comparativos com antipsicticos tpicos em geral, no mostrou vantagens em termos da eficcia sobre sintomas positivos e negativos, com apenas melhor tolerabilidade extra-piramidal e maior aceitabilidade. Tambm no houve evidncias de ganho em nmeros de re-hospitalizaes, funcionamento social e ocupacional, e qualidade de vida (119). Estudo canadense multicntrico, duplo-cego, comparativo com haloperidol e placebo envolvendo 135 pacientes esquizofnicos crnicos, mostrou uma sensvel diferena para menos na induo de sintomatologia discintica, especialmente buco-lnguomastigatria (40). Tambm h estudos demonstrando tendncia ao incremento das melhoras em esquizofrnicos crnicos no prazo de vrios meses (27, 49) e, em prazos maiores, de 1 a 2 anos, uma sensvel reduo da durao e freqncia das re-hospitalizaes com melhoras no funcionamento social e em sua qualidade de vida (41, 139). Embora ainda haja muito ceticismo em relao a sua eficcia sobre os sintomas negativos da esquizofrenia, uma primeira meta-anlise conduzida em 1995, revelou superioridade da risperidona quando comparadacom o zuclopentixol, o haloperidol e a perfenazina (35).

10 Ensaio aberto comparativo com a olanzapina (risperidona at 6 mg/dia) envolvendo 42 pacientes esquizofrnicos acompanhados por prazo de seis meses, revelou eficcia e tolerabilidade comparveis entre as duas substncias (102). Mas, estudo multicntrico, multinacional, duplo-cego, prospectivo de 28 semanas, com grupos paralelos, comparativo com a olanzapina e envolvendo 338 pacientes com diagnstico de esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme ou transtorno esquizo-afetivo, coordenado pelos laboratrios de pesquisa da Elli Lilly & Co., encontrou uma superioridade significativa da olanzapina em relao risperidona nos sintomas negativos e na melhora global, com uma menor incidncia de efeitos extra-piramidais, hiperprolactinemia e disfuno sexual (236). Na comparao com a olanzapina na eficcia sobre sintomas cognitivos de esquizofrnicos tambm foi por esta suplantada, no se distinguindo do haloperidol (190). Algumas destas discrepncias poderiam ser em parte atribuidas a diferenas nas doses empregadas. A risperidona pode ser uma adequada escolha (tambm) para indivduos que se mostraram resistentes aos antipsicticos convencionais. (203). Recentes estudos comparativos duplo-cegos com a clozapina na esquizofrenia refratria (24) e abertos (78, 241), sugeriram eficcia prxima, embora inferior, vindo em confirmao a estudos duplocegos iniciais envolvendo esta comparao (23). Estudo duplo-cego, com grupos paralelos, comparativo com a clozapina (doses dirias mdias finais de 5.9 versus 403,6 mg) em 29 esquizofrnicos crnicos, durante 6 semanas mostrou superioridade da clozapina na melhora de sintomas positivos, tolerabilidade extra-piramidal e neuro-endcrina (28). Mas, em outro estudo duplo-cego, randomizado semelhante, com trs grupos (4 mg e 8 mg de risperidona versus 400 mg de clozapina) envolvendo cerca de 60 esquizofrnicos crnicos (no-refratrios) mostrou, contrariamente, eficcia equivalente com uma tolerabilidade global (sedao, hipotenso, efeitos anti-colinrgicos) melhor para os dois grupos com risperidona (122). Tambm tem sido preconizada a associao de risperidona clozapina nos casos refratrios a esta ltima isoladamente (03, 100, 151, 168, 196). Esta associao farmacocintica e farmacodinmicamente justificada quando levamos em conta que tanto as estruturas moleculares quanto as vias enzimticas de metabolizao pelo citocromo P450 seriam diferentes, bem como as afinidades de cada uma pelos receptores D1, D2 e M1. De fato, foi associao clinicamente bem tolerada, com os efeitos adversos mais comuns limitando-se a sialorria e leve acatisia, no sendo observada a hipotenso que a ao alfa1-adrenrgica comum s duas drogas (especialmente risperidona), faria esperar mas, h necessidade de estudos controlados. H adicionalmente, uma meno na literatura ocorrncia de arritmia atrial com esta associao (39). Quanto a outras possveis indicaes, mostrou uma eficcia e tolerabilidade equivalente da clozapina e olanzapina, com um menor ganho de peso, ao ser empregada como coadjuvante a tratamento com estabilizadores do humor, em estudo retrospectivo recente envolvendo pacientes com Transtorno Bipolar do Massachusets General Hospital (94), assim como pacientes com transtorno bipolar juvenil (80). Outros estudos abertos anteriores j haviam sugerido sua utilidade na sintomatologia depressiva e manaca, usada isoladamente ou como coadjuvante (88, 89, 180, 235). Foi superada em eficcia porm,

11 pela associao haloperidol/amitriptilina no tratamento da depresso com sintomas psicticos, com tolerabilidade extra-piramidal levemente pior por parte da risperidona (37% versus 31%) (169). Como antimanaco porm, (6 mg/dia) alcanou eficcia e tolerabilidade comparvel ao haloperidol (10 mg/dia) e ao ltio (800 a 1200 mg/dia), em ensaio duplocego, randomizado, com 45 pacientes (DSM-IV), por 28 dias (213). Uma outra razo para sugerir a utilizao dos atpicos nas psicoses afetivas, seria a propenso maior que pacientes com tal diagnstico mostram para o desenvolvimento de discinesia tardia (112, 247), com preferncia para as substncias do grupo com melhor perfil de tolerabilidade extrapiramidal. H um certo nmero de casos na literatura de psicose hipocondraca monossintomtica (delrio de infestao), com boa resposta risperidona (36, 81, 204). H tambm anotado, recentemente, caso de delrio erotomanaco com boa resposta (117). Mostrou-se superior ao placebo, em estudo duplo-cego, em jovens com comportamento anti-social (73). Adicionalmente tem sido ressaltada a potencial utilidade da risperidona, em menores doses, no controle dos graves distrbios do comportamento observados em crianas hospitalizadas com diagnstico de psicose, deficincia mental e/ou transtornos de personalidade (01), assim como na auto e hetero-agressividade de deficientes mentais adultos (42, 142) e pacientes senis (22, 34, 69, 101, 110, 150, 193, 227). Nesta ltima faixa etria tem sido ressaltada sua utilidade pela menor incidncia de efeitos extra-piramidais que os tpicos e baixo perfil de efeitos anti-colinrgicos entre os atpicos, ambos particularmente indesejveis nestes pacientes pelo risco de agravamento de parkinsonismo incipiente pr-existente, surgimento de discinesia tardia, agravamento de dficits cognitivos, hipotenso ortosttica e arritmias cardacas, reteno urinria por hiperplasia prosttica, constipao intestinal podendo chegar a leo paraltico e o possvel desencadeamento de crises nos glaucomatosos com antipsicticos tpicos de alta e baixa potncia. Estudos duplo-cego, controlados com placebo, recentemente publicados comprovam sua eficcia sobre os sintomas psicticos e comportamentais dos pacientes idosos, confirmando a convenincia das doses baixas, em torno de 1 mg/dia (52, 116), com doses maiores, a partir de 2 mg/dia em mdia, determinando reaes extra-piramidais em 1/3 dos casos (106). Ensaios abertos no-controlados e relato de casos anedticos com transtornos invasivos do desenvolvimento infanto-juvenil apresentando melhoras com a risperidona, tambm tem figurado regularmente na literatura desde sua introduo, ressaltando todos, a necessidade de estudos controlados (13, 54, 72, 76, 155, 173, 183, 187, 191, 249). Um estudo controlado, duplo-cego recente, j concluiu por sua superioridade nesta indicao em adultos no curto prazo (12 semanas) frente ao placebo (156). Do mesmo modo tem sido registrada sua utilidade como coadjuvante no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) refratrio (107, 152), sndrome de Tourette (30, 140), tartamudez (146, 45) e tricotilomania (68) mas quase sempre a partir de ensaios abertos ou casos isolados (207, 197, 154) havendo necessidade de maior nmero de estudos duplo-

12 cegos, randomizados, controlados, comparativos com outros atpicos, antes de consagrar estas e outras indicaes suplementares (153, 188). Inesperadamente, pelo seu perfil de bloqueio dopaminrgico central considervel, no demonstrou qualquer utilidade no tratamento da dependncia cocana, em doses de 2 a 8 mg/dia, segundo estudo duplo-cego, randomizado, recente (93). Usada em doses baixas (at 1.1 mg/dia) e por curtos perodos, confirmou utilidade no tratamento de sintomas psicticos iatrognicos decorrentes da hiperestimulao dopaminrgica central causada pelos medicamentos usados no tratamento do Mal de Parkinson, sem o agravamento de sua sintomatologia motora extra-piramidal (165) o que j fora anteriormente sugerido (157, 231) devendo no entanto, ser preteririda nesta indicao, por outros atpicos com um melhor perfil de tolerabilidade extra-piramidal (65, 82, 202). Foi preconizada como antipsictico de escolha para o tratamento de quadros psicticos associados a complicaes da imuno-deficincia por HIV e outras condies somticas graves, mas a partir de boa tolerncia e eficcia demonstrada em ensaios abertos apenas, com estes pacientes (84, 220, 218). Em resumo podemos dizer que a risperidona mostra perfil de tolerabilidade hematopoitica sensivelmente melhor que o da clozapina e um pouco melhor que o perfil de tolerabilidade extra-piramidal, autonmica e cognitiva dos anti-psicticos tpicos, tendo sugerido alguma eficcia na esquizofrenia refratria e uma eficcia sobre os sintomas negativos e sintomas afetivos acessrios da esquizofrenia, com igual ou maior eficcia sobre sintomas positivos que estes. Sua tolerabilidade extra-piramidal, -embora ainda melhor que a de antipsicticos tpicos de alta potncia usados em doses baixas- mostra-se porm bem inferior a da clozapina e at mesmo, de outros atpicos. Este perfil, assim como um elevado custo direto, do ponto de vista do melhor planejamento dos recursos para a Sade, ainda no recomendam seu emprego generalizado nos pacientes esquizofrenicos em substituio aos antipsicticos convencionais, usados de forma mais racional. Alis, o mesmo vlido para qualquer outro antipsictico de segunda gerao, ao contrrio do que muitos especialistas tem se apressado a sugerir, aqui e no exterior, como acabam de confirmar pesquisadores do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Oxford, em recente ampla anlise de metaregresso com o uso dos novos atpicos (86). Uma anlise das taxas de re-hospitalizao de esquizofrnicos durante os 24 meses seguintes alta no Estado de Baltimore, mostrou uma considervel reduo com a risperidona (66%), embora ainda bem inferior obtida com a clozapina (87%), em comparao com as taxas anteriores, obtidas com medicamentos convencionais (44). Os ganhos obtidos com a reduo dos custos por menor utilizao de servios, podem porm, serem inteiramente anulados pelos altos custos diretos com os novos medicamentos. Um pequeno estudo, desenhado para medir o impacto da risperidona no sistema de sade do condado de Santa Clara, na Califrnia, confirmou que apesar das mudanas no padro de utilizao dos servios (menor utilizao da hospitalizao e dos tratamentos e da rede de

13 servios psico-sociais) no se obtinha uma reduo dos custos globais finais em funo dos altos custos diretos do novo tratamento (239). A comparao desfavorvel da risperidona com o haloperidol em termos de custobenefcio, no entanto, foi pelo menos contestada pela anlise realizada por investigadores australianos da Janssen-Cilag (51), que seguiram esquizofrnicos crnicos por prazo de dois anos, naquele pas, utilizando modelo de anlise em conformidade com as diretrizes para estudos de custo-benefcio de medicamentos estabelecidas pelo Australian Pharmaceutical Benefits Advisorty Committee. Na anlise longitudinal retrospectiva dos dados referentes a pacientes esquizofrnicos do Medicaid nos EEUU, cobrindo o perodo de janeiro de 1992 a agosto de 1996, confirma-se o aumento dos custos diretos com a risperidona mas, tambm com relao custo-benefcio favorvel pela menor utilizao dos servios mdicos (175). No ensaio aberto comparativo com o haloperidol e a perfenazina porm, conduzido por pesquisadores do Centro de Psicofarmacologia Clnica da Universidade de Pittisburgo, a risperidona no demonstrou qualquer vantagem em relao a estes antipsicticos convencionais na preveno de re-hospitalizaes, com quase o dobro do seu custo. (43). Uma anlise frmaco-econmica conduzida pelo Ministrio da Sade do Estado de Israel, com dados locais do perodo 1996/7, tambm demonstrou que, apesar da economia representada pela desnecessidade de hemogramas regulares, e em funo da eficcia e tolerncia extra-piramidal inferior e, principalmente, do alto custo direto do medicamento, a razo benefcio/custo da risperidona seria ainda muito inferior a da clozapina (91). Estudo norte-americano, comparativo com olanzapina e haloperidol em perodo de 5 anos, incluindo levantamento de custos mdicos diretos, revelou que entre os trs, a menor razo benefcio/custo era a da risperidona (182). A superioridade da olanzapina, entre os dois atpicos, foi porm refutada por Procyshyn & Zerjav (189) quando compararam, retrospectivamente por prazo de 120 dias, a eficcia, tolerabilidade e os custos da olanzapina (dose mdia de 17.2 mg entre os respondedores) em relao aos da risperidona (4.9 mg) em 60 pacientes psicticos, inicialmente hospitalizados, com vantagem para a ltima. As anlises frmaco-econmicas de custo-benefcio, assim como os levantamentos frmaco-epidemiolgicos (79), tem, em sua grande parte, apenas validade e aplicabilidade local, havendo uma necessidade preemente de estudos desta natureza em nosso meio. Duvidamos, por exemplo que, concluses fornecidas por estudos deste tipo conduzidos apenas no exterior e inteiramente dependentes dos custos relativos locais, devam ser, aqui, aplicadas. Uma dessas anlises de custos por exemplo, recentemente concluida no Reino Unido, considera custos praticamente iguais para a risperidona, olanzapina e haloperidol (!) com a eficcia, a longo prazo, tendo favorecido ligeiramente os atpicos (05). Alm disso, at o momento, o nico atpico a ter tcnicamente comprovado, no exterior, vantagens inequvocas em termos de custo-benefcio, em que pese o alto custo do medicamento e os custos adicionais representados pela necessidade de hemogramas regulares, foi a clozapina. Ficam os demais atpicos, como a olanzapina e a risperidona, na melhor das hipteses, pelo menos por enquanto, com custos finais equivalentes ou apenas

14 levemente superiores a um tratamento convencional racionalmente aplicado (201), conjugado a outras tcnicas de reabilitao precocemente instituidas. Poucas naes (Austrlia, Canad e poucas outras), j dispem de diretrizes oficiais para a conduo de estudos farmacoeconmicos com novos medicamentos, um importante meio para a obteno dos subsdios tcnicos necessrios ao planejador local das polticas em Sade. Ultimamente, tem crescido o reconhecimento da necessidade de estudos prospectivos controlados, especfica e regionalmente desenhados com estes objetivos, como complemento s anlises baseadas apenas na reviso dos registros de servios, obtidos em condies naturalsticas, com suas reconhecidas limitaes metodolgicas (38). COMENTRIOS PORTARIA SAS/N 347 ANEXO II Todas as consideraes feitas anteriormente no parecer sobre a olanzapina, incluida na portaria em seu Anexo I, permanecem vlidas, em suas linhas gerais, para os demais atpicos inclusive a risperidona, a saber: 1. o reconhecimento do esforo do Ministrio da Sade em procurar democraticamente garantir -quando tecnicamente justificado- o acesso de usurios do SUS aos novos recursos teraputicos e semiticos, em que pese o quase proibitivo custo financeiro muitas vezes representado; 2. as vantagens em tolerabilidade e eficcia teraputica frente aos congneres existentes que, de fato, demonstram estes novos medicamentos para a esquizofrenia, com evidncias de utilidade adicional em outros quadros neuro-psiquitricos graves com importante morbidade e, 3. necessidade de estabelecer prioridades para seu uso e limitao e controle da prescrio por comit de especialistas, com alocao regional de cotas, por se tratar de medicamentos de alto custo, ainda sem apresentaes para uso parenteral de ao prolongada, e cujas vantagens em termo de custo-benefcio na tica do planejamento de Sade Mental em larga escala, ainda no tenha sido confirmada em nosso meio, quando pode dispor-se de alternativas teraputicas a custo bem mais baixo, de tolerabiliade razovel quando melhor e mais racionalmente empregadas em conjunto com mtodos psico-sociais, para a reabilitao de esquizofrnicos crnicos. SUGESTES: No se pode dispor ainda, entre os antipsicticos de segunda gerao (risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpride) em suas diversas indicaes, de clara e constante superioridade clnica de uma substncia sobre as demais, ressalvada a reconhecida superioridade da clozapina perante todos os demais atpicos, na esquizofrenia refratria, e muito provavelmente, na amplitude de sua ao teraputica na esquizofrenia em geral (77, 90, 138, 200, 214, 225, 226, 237, 240). Tambm ponto pacfico o reconhecimento da superioridade de todos os demais atpicos em relao a clozapina, em termos de tolerncia hematopoitica (com a exceo do remoxipride que, pelo risco de agranulocitose com a necessidade de controle hematolgico, permanece hoje disponvel apenas na Frana).

15 Abstraindo-se das razes de custo entre os atpicos j introduzidos alm da clozapina, ser sua diferena no perfil de tolerabilidade extra-piramidal, neuro-endcrina, autonmica, crdio-vascular, metablica (heptica), grau de sedao, ganho de peso e potencial para interaes medicamentosas, de cada um deles ou do grupo qumico a que pertenam, que nortear a escolha, de acordo com um particular contexto clnico de risco, no havendo ainda evidncia indiscutvel de superioridade de nenhum deles na sua eficcia teraputica, em termos absolutos, na esquizofrenia. Julgamos que a olanzapina e a risperidona, usadas nas doses corretas, assim como os outros atpicos j disponveis no pas, devam ser tratadas tcnicamente em p de igualdade at que um maior nmero de estudos venha revelar vantagens tcnicas indiscutveis (eficcia e/ou segurana) de um sobre outro. Alm disso, diante de m resposta ou m tolerncia clozapina, seria tcnicamente mais recomendvel recorrer a antipsictico atpico com estrutura molecular ou filiao qumica totalmente diferente da clozapina, como no caso a risperidona (ou a amisulpride), do que obedecer ordem estabelecida na portaria, que obriga sempre a se recorrer, pela ordem, olanzapina (estruturalmente muito aparentada clozapina, e como esta, ao contrrio da risperidona, considerado um antipsictico atpico com ao em mltiplos receptores, com fortes aes anti-colinrgicas e promovedor de rpido e relativamente freqente ganho de peso e tendncia adicional ao aumento da glicemia e dos tri-glicerdeos sricos) (87). Por outro lado, inversamente, o grau de conhecimento e a experincia clnica acumulados com o primeiro atpico introduzido aps a clozapina, a risperidona, tambm no justicaria uma preferncia por antiguidade para ela, logo em seguida clozapina porque, alm de sua tolerabilidade extra-piramidal e neuro-endcrina ser provavelmente inferior a dos demais, o conhecimento obtido com a experimentao clnica e o amplo uso teraputico da olanzapina, j pode ser considerado equivalente. Justifica-se assim, um mesmo tratamento tcnico, para estas duas substncias, permanecendo ainda antecedidas na preferncia, tratando-se de esquizofrenia refratria, pela pioneira e diferenciada clozapina mas, antecipando-se quetiapina e amisulprida, medicamentos que ostentam menor investigao e experincia clnica estruturada em nosso meio, constituindo estas cinco substncias, os antipsicticos atpicos j licenciados comercialmente no pas. Apesar de mais mais novos e/ou menos estudados, acreditamos que estes dois ltimos antipsicticos atpicos, a quetiapina e a amisulprida, na dependncia do desenvolvimento de maior nmero de ensaios clnicos e estudos de seguimento realizados aqui e no exterior, sobretudo aqui, possam, em breve, ser incluidas nesta equivalncia, vindo a constituirem-se em novas alternativas para o planejador. A quetiapina, classificada qumicamente como uma dibenzotiazepina, grupo de substncias estruturalmente aparentadas clozapina do mesmo modo que so, alis, as tienobenzodiazepinas, grupo da olanzapina, j teve comprovada como esta ltima, uma eficcia indita na esquizofrenia, tambm sem risco relevante de agranulocitose, estando licenciada e em pleno uso em diversos pases europeus continentais, alm do Reino Unido, EEUU e Brasil (Ver Documento Anexo A). Pode ostentar sobre a olanzapina vantagens em termos de tolerabilidade autonmica, ganho de peso e segurana nas superdoses, e sobre a risperidona, em termos de tolerabilidade extra-piramidal. J poderia, justificadamente do

16 ponto de vista tcnico-cientfico, ser incluida em anexo prprio em verso futura definitiva da portaria mesmo que ainda figurando como terceira escolha em relao clozapina(1); olanzapina e risperidona (2), por mais recente introduo e carncia de um nmero satisfatrio de ensaios clnicos no pas, no somente Fase II e III, como, e, sobretudo, anlises frmaco-econmicas e estudos naturalsticos de seguimento, alm de ensaios Fase IV com maior durao. A outra substncia, tambm classificada como antipsictico atpico e j, h algum tempo em comercializao no pas, bem como em diversos pases da Europa, no poderia deixar de ser mencionada. Trata-se da amisulprida, uma benzamida modificada que teria as vantagens de possuir estrutura molecular, mecanismo de ao e farmacocintica (clearence predominantemente renal) totalmente diferentes dos demais atpicos conhecidos, sem determinar nenhum ganho de peso e aparentemente com as mesmas vantagens em eficcia (32, 166, 185, 199, 233) (Ver Documento Anexo B). Tanto daqueles classificados como antagonistas serotonino-dopaminrgicos estritos (risperidona, iloperidona, ziprasidona) quanto dos atpicos com estrutura central tricclica derivada da clozapina e, como ela, tambm com ao em mltiplos receptores (olanzapina, quetiapina, zotepina e o sertindol). A argumentao de que a amisulpride s exerce ao de agonismo dopaminrgico (importante para seu perfil atpico) quando em doses baixas, demostrando bloqueio dopaminrgico em doses mais altas, no procede porque o mesmo tende a ocorrer com outros atpicos como a risperidona. Sugerimos assim, que as recomendaes tcnicas detalhadas a seguir, e originalmente formuladas no parecer sobre a olanzapina, sejam consideradas igualmente vlidas, genricamente, para os demais atpicos disponveis no mercado nacional (risperidona, quetiapina e amisulpride), at que se possa dispor de melhor, mais amplo e slido conhecimento de diferenas relevantes em seus perfis de eficcia e segurana e, sobretudo, como estas diferenas e eventuais vantagens observadas no exterior, se comportariam em nossa populao, com suas distinta identidade etnobiolgica (genotpica) e scio-cultural, atravs de estudos concebidos e conduzidos no pas, que venham justificar tratamento diferenciado futuro entre elas, por parte dos formuladores das polticas de Sade Mental relativas a medicamentos, levando em conta razes como custo/benefcio, aceitabilidade social e garantias na continuidade do fornecimento e outras razes de importncia logstica: I. Por no envolver riscos especiais mas, ao contrrio, tratamento com vantagens em termos de tolerabilidade extra-piramidal e hematopoitica em relao respectivamente, aos demais congneres convencionais e clozapina, torna-se questionvel a necessidade de obteno formal prvia de consentimento livre esclarecido, tanto para risperidona, como para a olanzapina, quetiapina e o amisulpride, como justificadamente fora anteriormente acordado para a clozapina. A exigncia protocolar de familiar interessado e participativo continuaria porm, requisito indispensvel em tratamento ambulatorial envolvendo pacientes psicticos com a dispensao de medicamentos potencialmente letais, de alto custo e para uso contnuo, a fim de que se possa garantir evitar disperdcios e um mnimo de segurana e regularidade no tratamento.

17 II. Como tem ocorrido com todos os demais atpicos, no foi possvel demonstrar cabal e amplamente, uma eficcia superior ou equivalente , na indicao esquizofrenia refratria sobre a clozapina, tanto por parte da risperidona como da olanzapina, quetiapina e amisulpride, devendo figurar nesta indicao apenas como alternativas de segunda linha. III. Por no envolver o mesmo grau de risco e controle laboratorial exigido pela clozapina, e por possuir eficcia equivalente e melhor tolerabilidade que os antipsicticos tpicos, confirma-se sua utilidade e/ou convenincia em outras indicaes como nas psicoses agudas funcionais (manacas, esquizo-afetivas e esquizofrnicas) no havendo justificativas para usar o mesmo rigor restritivo nas indicaes (apenas esquizofrenia com um mnimo de quatro anos de enfermidade e/ou discinesia tardia), uma vez satisfeita ordem de prioridades nas indicaes e limites regionais em cotas. IV. Como medicamentos de alto custo, a serem usado em tratamentos prolongados, dispondo de alternativas teraputicas muito menos dispendiosas, ainda a serem empregadas de modo mais racional e eficiente, conjugadas a tcnicas psico-sociais na reabilitao de pacientes psicticos crnicos, no h como deixar de estabelecer prioridades clnicoteraputicas e mecanismos formais para implantao e continuao, em tratamentos custeados com recursos pblicos (somente quando comprovadamente eficaz ou indispensvel por razes de tolerabilidade), com fixao de limites ou cotas por regio e aprovao das prescries por comits locais de especialistas, at que se venha a dispor de demonstrao cabal, da superioridade de cada uma destas substncias, em termos de custo/benefcio em relao ao tratamento j existente, dentro da perspectiva do planejamento de sade pblica em larga escala em nosso pas. V. Do mesmo modo que para a olanzapina, sugerimos para a risperidona, quetiapina e amilsupride, a fixao destas prioridades clinico-teraputicas, em ordem decrescente: 1. Presena de discinesia tardia e outras condies extra-piramidais iatrognicas graves (formas graves de distonia aguda (trismo, distonia diafragmtica ou laringofaringia levando a apnia obstrutiva ou dificuldades na deglutio), catatonia medicamentosa, distonia tardia, alm de acatisia aguda com risco de suicdio) ou gerais (hipertermia maligna, sndrome neurolptico maligno, agravamento de neoplasias mamrias prolactino-dependentes e outras) com o uso de antipsicticos tpicos, em pacientes com contra-indicao ou intolerncia clozapina. 2. Esquizofrenia refratria com contra-indicao, resposta insatisfatria ou intolerncia clozapina. 3. Esquizofrenia crnica com predomnio de sintomas negativos gravemente incapacitantes ou alto ndice de reagudizaes. 4. Esquizofrenia aguda. 5. Outras condies psiquitricas em pacientes com m resposta, intolerncia ou maior propenso a reaes adversas com os antipsicticos tpicos (transtornos esquizo-

18 afetivos, mania aguda e transtorno bipolar do tipo I , distrbios psicticos do comportamento em pacientes com mal de alzheimer, psicose intercorrente no tratamento com drogas dopaminrgicas no mal de parkinson). VI. Para a risperidona, substncia originalmente motivo deste parecer, sugerimos doses mximas de 8 mg/dia, pela demonstrao de elevaes contnuas das concentraes nos primeiros 6 meses de tratamento tratando-se de esquizofrnicos crnicos refratrios, inexistncia de ganhos adicionais em eficcia e pela freqente ocorrncia de efeitos adversos extra-piramidais com doses acima de 8 mg/dia, especialmente na faixa de dose mxima mencionada na portaria, de 16 mg/dia.

ADENDO I - AMISULPRIDA

Amisulprida

A amisulprida ou amisulpiride aminosultopride, de nome qumico 4-Amino-N-((1etil-2-pirrolidinil)metil)-5-(etilsulfonil)-2-me-toxibenzamida, ou 4-Amino-N-((1-etil-2pirrolidinil)metil)-5-(etilsulfonil)-o-an-isamida, ou Benzamida, 4-amino-N-((1-etil-2pirrolidinil)metil)-5-(etilsulfonil)-2-me- toxi-, ou ainda DAN 2163, tem o nmero de registro no CAS de 71675-85-9 e frmula molecular C17-H27-N 3-O4-S, uma benzamida modificada de ltima gerao dotada de ao antipsictica. Como outras benzamidas com propriedades antipsicticas (sulpirida, remoxipirida, racloprida) em doses baixas (50 a 150 mg/dia) que no costumam ocasionar efeitos extra-piramidais, teria ao central tambm como agonista dopaminrgico, responsvel por propriedades anti-depressivas e/ou ativadoras na clnica. Foi introduzida somente na dcada de 80 como antipsictico (15) e pertence a uma segunda gerao de benzamidas, a partir das quatro originais, introduzidas duas dcadas antes: metoclopramida, sulpirida, sultoprida e tiaprida. A amisulprida o derivado aminado da sultoprida mas, ao contrrio desta no um antipsictico com perfil sedativo e no foi correlacionada ocorrncia de discrasias sanguneas como o fora a remoxiprida, um antipsictico benzamdico de ltima gerao com propriedades de agonismo dopaminrgico que acabou por esta razo, sendo retirado do mercado na maioria dos pases onde fora inicialmente licenciado. No possui afinidade por receptores serotoninrgicos centrais como os demais atpicos, mas pode figurar entre eles (04, 22, 25, 26, 28) ao atuar, nas faixas de doses superiores, em estudos animais e estudos in vitro com tecidos humanos, como um

19 bloqueador seletivo de receptores dopaminrgicos subtipos D2 e D3 com especificidade meso-lmbica (ao duas vezes maior do que no striatum), com quase nenhum efeito em outros receptores e, nas doses menores, bloqueando auto-receptores pr-sinpticos e assim aumentando compensatoriamente a transmisso dopaminrgica. A amilsulprida, na verdade, seria muito mais potente como antagonista D2 pr-sinptico do que ps-sinptico elevando as concentraes de dopamina nas vias dopaminrgicas meso-lmbicas nas faixas menores de dose. O efeito de elevao da prolactina tambm se mostra dose-dependente. A faixa de dose necessria para ocasionar catalepsia em animais de experimentao (100 mg/kg i.p.) muito maior (cerca de cinqenta vezes) do que aquela necessria para antagonizar os efeitos da apomorfina (hipotermia, ED50 = 2 mg/kg i.p.) e da anfetamina (hiperatividade, 3 mg/kg i.p.) (22, 25) o que explicaria porque os efeitos extrapiramidais nas doses teraputicas so comparveis aos do placebo. Apenas como referncia, no caso do haloperidol, esse aumento fica entre 2 a 3 vezes, apenas. Nos estudos animais, em baixas doses at 10 mg/kg de peso, aumenta em cerca de 60% as concentraes de dopamina e em 21% as de acetil-colina extra-celulares no striatum. Aumenta tambm a atividade dos neurnios dopaminrgicos da parte compacta (pars compacta) da substncia negra (20%) e da rea ventral tegmental(40%) (09), assim como o fluxo sanguneo cerebral regional (expresso indireta da ao dopaminrgica por bloqueio dos auto- receptores pr-sinpticos) em diversas reas corticais e lmbicas, efeito no observado com os anti-psicticos convencionais em baixas doses, e que poderia estar relacionado sua eficcia sobre os sintomas negativos, como mostram estudos com o PET-Scan (06). Em doses maiores (75mg/kg) -quando possui ntido efeito bloqueador D2 ps sinptico- as concentraes de acetil-colina variaram muito pouco(apenas + 22%). Este aumento na liberao de acetil-colina provvelmente secundrio a ativao dos receptores D1 subsequente ao aumento na liberao de dopamina causado pela amisulpirida. Em seres humanos um estudo com voluntrios sadios, comparativo com o haloperidol, quanto ao rendimento em testes cognitivos, revelou uma ausncia de efeitos deletrios em ntido contraste com o derivado butirofennico (20). Clnicamente se verificou ter, na faixa de 400 a 800 e at 1200 mg/dia, ao sobre sintomas positivos equivalente a dos anti-psicticos convencionais de alta potncia (03, 08, 10, 16, 17, 22, 30,), utilizando tomografia por emisso de psitrons, com pacientes esquizofrnicos, constataram in vivo que doses entre 600 a 900 mg causavam ocupao dos receptores D2 no striatum entre 70 a 80%, que estaria na faixa considerada terapeuticamente ideal, enquanto que doses em torno de 1100 mg j determinavam uma ocupao superior a 85%, que estaria relacionada a pronunciados efeitos extra-piramidais. Tambm foi superior ao placebo sobre os sintomas negativos em estudos duplocegos (07). Recente estudo duplo-cego, randomizado, comparativo com a risperidona na exacerbao da esquizofrenia (800 mg versus 8 mg), demonstrou pequena, mas consistente superioridade da amisulprida no somente sobre sintomas positivos como tambm sobre os negativos com menor tendncia a ganho de peso. No estudo foi apenas superada em tolerabilidade por sua maior tendncia a ocasionar efeitos adversos extra-piramidais (21). Na literatura como um todo, entretanto, 50 a 150 mg costuma ser considerada a faixa de dose tima tanto para sintomas negativos (07, 14) como para sintomas afetivos crnicos,

20 inclusive aqueles independentes da esquizofrenia, como na distimia e nas depresses maiores em remisso parcial, quando tambm tem se mostrado promissoramente eficaz confirmando dados da experimentao animal quando satisfaz importantes testes preditivos de ao antidepressiva (19). Com esta indicao tem sido muito estudado na Europa, e em recentes comparaes com a amitriptilina (50 mg/dia contra 25-75 mg/dia da ltima), em ensaio duplo-cego, de mdia durao (6 meses), com cerca de 250 pacientes com distimia (23), e em outros estudos multicntricos controlados com a amineptina (02), com a fluoxetina (27) e com a imipramina (13) revelou-se com eficcia no mnimo equivalente a estas drogas (em torno de 60% a 70%), e com uma melhor tolerabilidade quanto a efeitos adversos do sistema nervoso, embora no quanto a efeitos neuro-endcrinos. Um estudo alemo desenhado especialmente para investigar a tolerabilidade quanto a estes efeitos (11), revelou uma tendncia definida da amisulprida a elevar marcante e duradouramente os nveis de prolactina (equivalente a do flupentixol). Os achados de Wetzel e colaboradores, em 1994 (31), sugerem que o efeito sobre a prolactina (elevao de oito a dez vzes os nveis basais) dose independente, ocorrendo tambm com a mesma intensidade nas faixas de doses inferiores. Curiosamente, neste estudo, nveis basais baixos de prolactina (pr-tratamento) prenunciavam boa resposta dos sintomas negativos, ao tratamento com a amisulprida. Com respeito a efeitos extra-piramidais, recente metaanlise de ensaios clnicos controlados por autores franceses, revelou ocorrncia equivalente a observada com a risperidona e ntidamente inferior a do haloperidol. (05). Em casos de superdosagem, do mesmo modo que o sultopride, costuma ocasionar convulses, prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares do tipo torsade de pointes (12, 29).

ADENDO II - QUETIAPINA
A Quetiapina ou Etanol, 2-(2-(4-dibenzo(b,f)(1,4)tiazepin-11-il-1-piperazinil)etoxi),(E)-2-butenodioato (2:1)(sal) ou 2-(2-(4-Dibenzo(b,f)(1,4)tiazepina-11-il-1piperazinil)etoxi)et- anol, ou ainda ICI 204,636, CAS RN Number 111974-72-2, uma substncia do grupo das dibenzotiazepinas, com parentesco estrutural prximo s dibenzodiazepinas (clozapina, fluperlapina, perlapina) e s tienobenzodiazepinas (olanzapina, flumazepina), e tambm como estas, com as propriedades de um antipsictico atpico, com baixo perfil de efeitos adversos extra-piramidais e ao teraputica sobre os sintomas negativos da esquizofrenia. Era at h pouco, o ltimo antipsictico a ser licenciado nos EEUU pela FDA aps licenciamento da olanzapina, antes do recente licenciamento da ziprasidona. Contudo, a necessidade de mais amplos e prolongados ensaios clnicos foi recentemente ressaltada em ampla e sistemtica reviso dos dados j disponveis (05).

QUETIAPINA

21

Como outros atpicos, tem estrutura qumica e propriedades farmacolgicas pouco usuais entre os anti-psicticos das quais se destacam sua alta afinidade pelos receptores 5Ht1A e a mais alta relao de antagonismo 5Ht2/D2 entre os novos atpicos, aproximandose da clozapina. Esta propriedade poderia lhe garantir potencial teraputico indito nos distrbios afetivos associados esquizofrenia. bem absorvida por via oral, sem sofrer efeitos pela presena de alimentos, alcanando picos plasmticos em cerca de 2 h. Tem uma meia-vida curta de cerca de 7 h o que torna recomendvel seu emprego 2 a 3 vzes ao dia, concentrando-se preferencialmente doses maiores no perodo noturno pelos seus efeitos sedativos. Por estes mesmos efeitos e pela possvel hipotenso postural, mais intensos no incio do tratamento, recomendam-se doses iniciais pequenas (50 mg no 1 dia), progressivamente crescentes (100 mg no 2, 200 mg no 3 e 300 mg no 4 dia) at a faixa teraputica de 300 a 600 mg/dia, com dose mxima de 800 mg/dia. Liga-se s protenas plasmticas numa proporo de 83% o que lhe confere um potencial pequeno para interaes medicamentosas indesejveis via deslocamento de outras substncias de suas ligaes. Sofre intenso metabolismo heptico com a formao de numerosos metabolitos (cerca de 20), todos farmacolgicamente inativos, sendo excretada em pequena proporo imodificada pela urina (5%), e tornando assim ineficazes os mtodos de dilise em caso de superdosagem. Como a clozapina e outros atpicos, sua ligao aos receptores dopaminrgicos ainda que considervel, apesar de inferior a dos antipsicticos tpicos, parece ser sobretudo, temporria e fcilmente deslocvel (03), o que estaria de acrdo com a observao clnica de intensas e precoces recadas da psicose ou o aparecimento de possveis sintomas de abstinncia (07) com a interrupo abrupta do tratamento, tornando-a esta uma prtica no recomendvel. Apesar da boa tolerncia extra-piramidal, prxima da clozapina, no deixou de ser responsabilizada alis, como todos os demais antipsicticos tpicos e atpicos inclusive esta ltima, pela ocorrencia de sndrome neurolptico maligno (01, 06). Ao contrrio da clozapina no se costuma observar com seu uso as temveis discrasias sanguneas e parece ter tendncia menor ao ganho de pso e convulses, com relao aos demais antipsicticos, inclusive os atpicos clozapina e olanzapina, mas no com relao risperidona, ziprasidona, molindone e sertindole. Por no ter ao sobre receptores muscarnicos (M1) totalmente desprovida de efeitos adversos anti-colinrgicos, o que lhe concederia uma importante superioridade, tanto sobre a olanzapina como demais atpicos, em pacientes idosos, tendo tambm em vista, sua tolerabilidade extra-piramidal muito boa. Alguns efeitos adversos lembram os da clozapina, como sialorria, por exemplo, que nos casos mais intensos pode exigir para seu controle o concurso da clonidina, um hipotensor com aes mistas de agonismo/antagonismo alfa-adrenrgico perifrico (agonismo central alfa-2-adrenrgico, no locus ceruleus). Em altas doses, muitas vezes maior que a faixa teraputica em seres humanos, foi relacionada ocorrncia de

22 opacificao do cristalino, mais freqente que o esperado nos animais de experimentao (ces). No havendo porm, registro do transtorno em seres humanos, tanto nos estudos pr, como nos ps-licenciamento o que j autoriza, de acordo como Arana & Rosenbaun (02) a dispensa de contrle peridico com exames por lmpada de fenda, como chegou a ser inicialmente sugerido. Parece possuir um perfil diferencial de segurana, sem o registro de bitos que pudessem ser, inequivoca e isoladamente atribudos a ela, com relatos recentes de recuperao completa em casos com a ingesto de doses to grandes quanto 3 gramas (04) e at de 10 gramas segundo o fabricante.

ADENDO III - ZIPRASIDONA

A ziprasidona, nome qumico: 2H-Indol-2-ona, 5-(2-(4-(1,2-benzisotiazol-3-il)-1piperazinil)etil)-6-cloro-1-,3-diidro- ou: 5-(2-(4-(3-benzisotiazolil)piperazinil)etil)-6-cloro1,3-diidro-2H-indol-2-ona ou: CP 88059; CP 88059-01; CP 88,059; CP 88,059-01; CP 88,059-1; nmero de registro no CAS 146939-27-7, frmula molecular C21-H21-Cl-N4-O-S o antipsictico de mais recente comercializao no pas e nos EEUU. Tambm considerada uma substncia dotadas de propriedades atpicas (eficcia adicional sobre sintomas negativos e baixo limiar de efeitos adversos cognitivos, neuro-endcrinos e sobretudo, efeitos motores extra-piramidais) do mesmo modo que clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina sertindole e a amisulprida, entre muitas outras novas substncias em fase experimental. ziprasidona

S N N N N Cl H

O Quimicamente trata-se de uma piperazina benzisotiazlica, estruturalmente aparentada portanto, aos benzisoxazlicos como a risperidona, com potente afinidade por receptores dopaminrgicos centrais do tipo D2 (intensidade equivalente a da risperidona) e pelos serotoninrgicos 5Ht2A, alm de 5Ht1A, 5Ht1D, 5Ht2C, 5Ht6, 5Ht7, 5Ht10, e baixa ou moderada ao de bloqueio da recaptao de noradrenalina e serotonina. Foi introduzida na dcada de 90 pela Pfizer, que a descobriu e desenvolveu (34 Seeger et al., 1995) , como o mais especfico antagonista dos dois primeiros receptores (D2 e 5Ht2A) entre os antipsicticos atpicos. Tal perfil, particularmente sua alta afinidade pelos receptores 5Ht1A (baixa ou inexistente no caso do sertindole e apenas baixa a moderada para a quetiapina e tiospirone e virtualmente ausente nos demais atpicos, a exceo da clozapina) (28 Newman-Tancredi et al, 1998; 05 Bantick et al., 2001), provavelmente por determinar indiretamente a liberao de dopamina em reas pr-frontais (32 Rollema et al., 2000),

23 anteciparia benefcios potenciais no tratamento de distrbios afetivos associados esquizofrenia (como foi confirmado por estudos duplo-cegos preliminares) (08 Daniel et al, 1999; 16 Keck et al, 1998; 17 Keck et al, 2001) com baixa ocorrncia de reaes extrapiramidais, sedao e prejuzo cognitivo. Teria a mais alta razo de afinidade 5Ht2A/D2 entre todos os atpicos testados -caracterstica considerada at hoje, o principal indicador do perfil atpico de um antipsictico (22 Meltzer et al, 1989)- sendo excluida, juntamente com a risperidona, dos antipsicticos alinhados ao perfil estrutural e farmacodinmnico da clozapina (como a quetiapina, olanzapina), por mostrarem fraca ao de bloqueio dopaminrgico D2 nigro-estriatal (11 Gerlach & Peacock, 1995). Como, alm de receptores histamnicos H1 (afinidade moderada) e muscarnicos M1 (muito baixa), virtualmente no tem ao nos receptores alfa-1 (moderada) e alfa-2adrenrgicos (muito baixa), no ocasiona hipotenso postural nem ganho de peso, mas tem como efeito adverso inicial relativamente freqente, a sonolncia. Esta baixa afinidade adrenrgica alis, tambm pareceu encerrar a discusso de que seria este finalmente, o elemento-chave na explicao da eficcia teraputica indita dos atpicos, do mesmo modo que j se valorizara antes a alta afinidade da clozapina pelos receptores dopaminrgicos do sub-tipo D4, bem como sua forte ao de bloqueio colinrgico (muscarnico). A elevao das taxas de prolactina observada com a ziprasidona, do mesmo modo que com outros atpicos mostrou-se de curta durao pela ao de bloqueio dopaminrgico mais seletivo e dose-dependente (26 Miceli, Wilner et al, 2000; 29 Petty, 1999). A substncia tambm mostrou-se eficaz tanto nos sintomas positivos (na faixa de 40 a 200 mg equivalente a 15 mg de haloperidol) quanto os negativos da esquizofrenia, por meio de ensaios clnicos controlados com pacientes esquizofrenicos e esquizo-afetivos (04 Bagnall et al., 2000; 17 Keck et al., 2001). Seu uso como anti-manaco ainda considerado experimental, apesar das sugestes deste emprego clnico na literatura, do mesmo modo que outros antipsicticos atpicos (20 McElroy SL, Keck PE Jr., 2000) alm de, de fato, j ser largamente prescrita na prtica clnica nesta indicao por parte dos psiquiatras norte-americanos como se ver adiante. No forma metabolitos farmacolgicamente ativos mas extensamente metabolizada no fgado principalmente pela isoenzima CYP 3A4 (07 Caccia, 2000) com baixo potencial para interaes medicamentosas por este mecanismo sem provvel participao de outras isoenzimas deste citocromo como se chegou a pensar (24Miceli, Smith et al, 2000; 25 Miceli, Anziano et al., 2000; 31 Prakash et al., 2000), porm sem efeitos interativos via inibio da CYP 2D6 (37 Wilner, Demattos et al., 2000). Menos de 1% excretado imodificado pela urina (30 Prakash et al., 1997) sem necessidade de ajustes da dose em pacientes com insuficincia, leve a moderada, renal (03 Aweeka et al., 2000) ou heptica (10 Everson et al., 2000). Tem meia-vida de 5 a 10 horas e alcana concentraes plasmticas estveis (steady-state) em 2 a 3 dias com sua farmacocintica variando muito pouco com idade ou sexo (39 Wilner, Tensfeldt et al, 2000). Tem baixo potencial de interao medicamentosa, no influenciando as concentraes nem o clearence renal do ltio (02 Apseloff et al., 2000) nem a eficcia de anti-contraceptivos orais como o etilenoestradiol e o levonorgestrel (27 Muirhead et al., 2000). extremamente lipoflica e sua absoro aumenta com alimentos, especialmente aqules com teor gorduroso, o que torna recomendvel a administrao s refeies (12 Hamelin et al, 1998) no sofrendo modificaes em sua farmacocintica pela administrao simultnea de cimetidina, ou suspenses anticidas a base de hidrxido de Al e Mg (38 Wilner, Hansen et al., 2000).

24 Estudos pilotos com a formulao de ao rpida para uso parenteral (intramuscular) revelou-se eficaz com aplicaes na faixa de 10 a 20 mg, no controle da agitao de pacientes agudos com boa tolerncia, i.e., sem causar sedao ou reaes distnicas (06 Brook et al., 2000; 09 Daniel et al, 2001; 19 Lesem et al, 2001). Tem sido sugerida para os pacientes agudos com baixa adeso, permitindo iniciar o tratamento com transio subseqente para a administrao oral a melhora do quadro clnico. Uma grande vantagem da ziprasidona seria a de praticamente no determinar ganho de pso a mdio e longo prazo, como a quase totalidade dos antipsicticos, inclusive dos atpicos (01 Allison et al., 1999; 35 Taylor & McAskill, 2000; 36 Wetterling, 2001). H evidncias recentes de que no s no elevaria como at determinaria uma reduo das taxas de lipdios sricos (18 Kingsbury et al., 2001), tambm ao contrrio do que se costuma eventualmente observar com a clozapina, olanzapina e quetiapina. Tem efeito de prolongar o intervalo QT como outros anti-psicticos como a tioridazina e o pimozide entre os tpicos e o sertindole entre os atpicos, e por esta propriedade seu licenciamento foi postergado ao provocar amplos debates entre especialistas da FDA. Sua ao adversa sobre a repolarizao miocrdica embora inferior, chegou a ser comparada a do sertindole, um antipsictico atpico que, contrariamente opinio de especialistas independentes, foi retirado voluntriamente do mercado em muitos pases europeus pelo fabricante por esta razo. Seria no entanto, inferior aquela da tioridazina um antipsictico tpico licenciado em todo o mundo desde os anos 60. Por outro lado, hoje sabe-se tambm que os efeitos arritmognicos destas substncias so desprezveis quando utilizadas em indivduos adultos, hgidos do ponto de vista crdio-vascular, na ausncia de distrbios hidroeletrolticos (hipocalemia, hipomagnesemia) ou enfermidade somtica grave terminal. De fato, os efeitos adversos mais comumente relatados nos ensaios clnicos preliminares foram apenas sonolncia, dores de cabea, nuseas, constipao e dispepsia. A Pfizer deu entrada em requerimento para aprovao junto FDA em maro de 1997 e embora sua comercializao fosse esperada para logo, inicialmente, em julho de 1998 a companhia recebeu uma carta de no-aprovao. Finalmente em julho de 2000 o comit consultivo da agncia governamental norte-americana recomendou a aprovao de seu licenciamento no tratamento da esquizofrenia com recomendaes para advertncias quanto ao risco de alteraes do ritmo cardaco e rejeitando o nome comercial inicialmente sugerido (ZELDOX) pela possibilidade de confuso com marcas j licenciadas. O pleno licenciamento foi formalmente concedido em fevereiro de 2001 (13 Hirsch, 2001), vindo a Pfizer finalmente a optar pela nome comercial reserva de GEODON. Em fins de abril de 2001 um levantamento das prescries dos psiquiatras norteamericanos conduzido pela InfoScriber Corporation, revelaria que cerca de 22% das prescries de GEODON eram reservadas a pacientes com transtorno afetivo bipolar com adicionais 16% para outros transtornos depressivos, no bipolares. J se dispem de dados preliminares obtidos em dois estudos duplo-cegos na indicao Transtorno Esquizo-Afetivo (17 Keck et al, 2001) e o presente estudo faz parte de amplo ensaio multicntrico na indicao Mania Aguda. O Brasil, ao lado da Venezuela, Nova Zelndia e Repblica Tcheca, fez parte do grupo dos primeiros pases a registrar seu licenciamento fora da Unio Europia, tanto na forma oral quanto parenteral. O programa de experimentao clnica inicial, envolveu vrios estudos multicntricos em todo o mundo, j contando com uma experincia acumulada de mais de 5000 casos.

25 Mais adiante, ainda no mesmo ms de fevereiro de 2001, o comit consultivo da agncia norte-americana viria a recomendar tambm a aprovao da formulao para uso parenteral (ampolas com 20 mg de mesilato de ziprasidona). Na Sucia onde desde junho/98 a formulao oral encontra-se aprovada, a formulao para uso intra-muscular foi licenciada em setembro de 2000. Ao lado da risperidona injetvel, trata-se de uma das primeiras apresentaes parenterais de um antipsictico atpico. A formulao para uso parenteral intra-muscular, tambm j foi licenciada no Brasil pela ANVISA. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
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APNDICE PARTE INTRODUTRIA E PARTE ESPECFICA (RISPERIDONA ANEXO II) DA PORTARIA 347, DE 21 DE SETEMBRO DE 2000, DA SECRETARIA NACIONAL DE SADE MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE PORTARIA N 347, DE 21 DE SETEMBRO DE 2000 O Secretrio de Assistncia Sade, no uso de suas atribuies legais,

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Considerando a necessidade de garantir o acesso dos pacientes usurios do Sistema nico de Sade SUS a medicamentos considerados excepcionais, cuja relao consta da tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS; Considerando que os usurios destes medicamentos so pacientes crnicos e/ou fazem seu uso por perodos prolongados e ainda o alto custo destes tratamentos; Considerando a necessidade de estabelecer Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas para as diversas patologias em que estejam indicados tratamentos com os medicamentos j citados, que contenham critrios de diagnstico e tratamento, observando tica e tecnicamente a prescrio mdica, racionalizem a dispensao dos medicamentos preconizados para o tratamento das doenas; regulamentem suas indicaes e seus esquemas teraputicos e estabeleam mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliao de resultados, garantindo assim a prescrio segura e eficaz; Considerando a necessidade de que os Protocolos e Diretrizes Teraputicas a serem estabelecidos sejam fruto de consenso tcnico e cientfico, que sejam formulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade, preciso de indicao e posologia, que sejam respaldados por estudos clnicos de fase 3, meta-anlises de ensaios clnicos nacionais e/ou internacionais, e Considerando a necessidade de se promover ampla discusso destes Protocolos e Diretrizes, possibilitando a participao efetiva da comunidade tcnico cientfica, sociedades mdicas, profissionais de sade e gestores do Sistema nico de Sade na sua formulao, resolve: Art. 1 - Submeter consulta pblica as propostas de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas contidas nos seguintes Anexos desta Portaria: Anexo I - Esquizofrenia e Transtornos Esquizofreniformes Refratrios : Olanzapina; Anexo II - Esquizofrenia e Transtornos Esquizofreniformes Refratrios : Risperidona; Anexo III Esclerose Mltipla: Interfereon beta 1a e 1b e Acetato de Glatiramer; Anexo IV- Fibrose Cstica Enzimas Pancreticas; Anexo V Acromegalia: Ocreotida e Bromocriptina; Anexo VI Hepatite B em Transplante Heptico: Lamivudina + HBIG. Art. 2 - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da publicao desta Portaria, para que sejam apresentadas sugestes, devidamente fundamentadas, relativas s propostas de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas de que trata o Artigo 1. 1 - As sugestes devero ser encaminhadas, por escrito e em meio magntico, para o Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Assessoria Farmacutica Ministrio da Sade, Esplanada dos Ministrios Bloco G sala 912 CEP 70.058-900 Braslia- DF, ou para o endereo eletrnico - dsra@saude.gov.br; 2 - As sugestes enviadas devero, obrigatoriamente, estar fundamentadas por: a - Estudos Clnicos de fase 3 realizados no Brasil ou exterior; b - Meta-anlises de Ensaios Clnicos. 3 - As sugestes devero ser acompanhadas por cpia dos documentos que as fundamentem, conforme previsto no 2, sendo que, no caso de publicaes estrangeiras, as mesmas devero ser enviadas na verso original, sem traduo. Art. 3 - Determinar que o Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais avalie as proposies apresentadas, elaborando a verso final consolidada dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas ora submetidos consulta pblica, para que, findo o prazo estabelecido, estes sejam publicados e entrem em vigor em todo o territrio nacional. Art. 4 - Estabelecer que os medicamentos preconizados nos Protocolos ora publicados que ainda no estejam includos na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade, a saber Acetato de Glatiramer; Lamivudina e HBIG, o sero aps o trmino do perodo de consulta pblica definido pela presente Portaria. Art. 5 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. RENILSON REHEM DE SOUZA ANEXO II PROTOCOLO E DIRETRIZES TERAPUTICAS ESQUIZOFRENIA E TRANSTORNOS ESQUIZOFRENIFORMES REFRATRIOS Medicamento: Risperidona 1.Introduo:

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Os transtornos esquizofreniformes refratrios aos tratamentos convencionais foram claramente caracterizados na portaria que preconiza seu tratamento com Clozapina como frmaco de primeira linha e esto citados abaixo. Na impossibilidade de administrao da Clozapina ou, como segunda escolha, a Olanzapina nestes pacientes, seja por efeito adverso ou por falha teraputica, pode ser usada a Risperidona.(1) A Risperidona um aderivado benzisoxazol que bloqueia os receptores da serotonina (5-HT2) e da dopamina D(2). Tem efeito clnico comparvel clozapina. Em um estudo duplo-cego randomizado, os pacientes foram divididos em 3 grupos recebendo 4 miligramas de risperidona, 8 miligramas de risperidone, ou 400 miligramas de clozapina por dia durante 28 dias. Os efeitos antipsicticos foram significativos tanto para risperidona como para a clozapina. O pacientes do grupo de 4 miligramas de risperidona toleraram melhor o tratamento do que aqueles com clozapina. a suspenso da clozapina forampeincipalmente devidas a efeitos adversos, enquanto que na risperidona a maior causa de suspenso foi devida a falta de resposta clnica. (2) 2.Classificao CID 10: F20.3.Diagnstico Clnico e Critrios de Incluso no Protocolo de Tratamento: As seguintes situaes so requeridas, cumulativamente, como critrios de incluso neste Protocolo: 3.1- O paciente deve ter diagnstico de Esquizofrenia pelo DSM-IV; 3.2- A durao da doena deve ser maior do que 4 anos e o paciente no ter apresentado nenhum funcionamento pessoal adequado h 2 anos; 3.3- Ter apresentado falha teraputica com Haloperidol 20-40 mg/d por 36 semanas ou com Clorpromazina 1g/d por 36 semanas; Em caso suspeita de no adeso as solues intramusculares de depsito devem ser tentadas para caracterizar a ausncia de resposta a estes frmacos. 3.4 - Ter apresentado falha teraputica com Thioridazina 400-800 mg/dia por 6 meses consecutivos; 3.5 - Constar ausncia de melhora dos sintomas apesar da mudana nos fatores psicossociais estressores; 3.6 - Presena de familiar interessado, participativo, disponvel e com adequado funcionamento global; 3.7 - Paciente e familiar apresentarem-se aderentes a um servio de atendimento psiquitrico ambulatorial; 3.8 - Haver adequada documentao e descrio detalhada de toda doena do paciente. Obs. a presena de discinesia tardia como efeito colateral de neurolpticos aceita como critrio nico que permite a incluso do paciente neste Protocolo. 3.9 Ter apresentado como efeito adverso da clozapina: granulocitopenia (leucocitos totais <3000 e/ou neutrfilos < 1500 e/ou plaquetas < 100.000/mm3) 3.10 Ter apresentado convulso na vigncia de uso de clozapina; 3.11 Ter apresentado falha teraputica ou efeitos adeversos que justifiquem a suspenso da Olanzapina ou Clozapina. 3.12 Paciente maior de 18 anos. 4. Critrios de Excluso do Protocolo e Suspenso do Tratamento: No dever ser includo neste tratamento todo paciente que apresentar pelo menos uma da situaes abaixo, em que os riscos podem superar os benefcios: 4.1- Contra-indicaes formais: 1.1.1 - Hipersensibilidade risperidona 4.1.2 - Hiperprolactinemia 1.1.2 - Crianas e adolescentes 1.1.3 - Gravidez ou situao potencial de gravidez e ou lactao; 1.1.4 - Histria de tumor cerebral; 1.1.5 - Psicose alcolica ou txica; 1.1.6 - Dependncia ou abuso de drogas psicoativas; 1.1.7 - Ausncia de famlia organizada e participante 1.1.8 - Impossibilidade de adeso e acompanhamento continuado. 4.2- Contra-indicaes relativas: 4.2.1 - Sndrome neurolptica maligna 4.2.2 - Discinesia tardia 4.2.3 - Prolongamento do intervalo QT do eletrocardiograma 4.2.4 - Doena cardiovascular ou cerebrovascular que predispe a hipoteno ortosttica 4.2.5 - Hipothermia ou hipertermia; 4.2.6 - Diagnstico prvio de cncer de mama ou tumor dependente de prolactina; 4.2.7 - Insuficincia renal; 4.2.8 - Insuficincia hepatic;

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4.2.9 - Doena de Parkinson; 4.2.10 - Histria de convulso ou epilepsia; 4.2.11 - Alteraes patolgicas nas contagens sanguneas; 4.2.12 - Retardo mental; 5.Comit Tcnico: Pacientes candidatos incluso neste Protocolo devero ser avaliados por um Comit Tcnico composto de pelo menos 2 especialistas em psiquiatria, designados pelo gestor estadual. Os especialistas designados devero ser cadastrados junto ao Sistema de Farmacovigilncia da Olanzapina e devero providenciar o preenchimento da escala BPRS de cada paciente. 5.Tratamento Risperidona Iniciar com 1 miligrama duas vezes ao dia para evitar efeito de primeira dose (bloquei alfa-adrenrgico). A dose pode ser aumentada em 1 miligrama duas vezes ao dia at uma dose alvo de 6 miligramas por dia (3 mg duas vezes ao dia) seja alcanada no terceiro dia. As doses recomendadas so de 4 to 8 mg/dia. A segurana de doses acima de 16mg/dia no foram avaliadas suficientemente em ensaios clnicos. A dose mxima permitida de 16 mg/dia. (3) Doses acima de 6 mg/dia em geral no so recomendadas pelo laboratrio fabricante e esto mais associadas a efeitos adversos extrapiramidais e sedativos. Se descontinuada a Risperdona deve ser reiniciada conforme primeira dose (acima). Pacientes com insuficincia renal, heptica ou debilitados a dose mxima recomendada de 3 mg/dia. A administrao simultnea com alimentos no interfere na biodisponibilidade da risperidona. 7. Controle Clnico: Sedao o efeito adverso mais prevalente com Risperidona. Outros efeitos adversos incluem cefalia, boca seca, constipao, viso borrada e reteno urinria. Palpitaes, nervosismo e lombalgia podem ocorrer. 8. Resposta Clnica : A melhora Clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da escala BPRS. (4) Conseguida a melhora clnica, dever ser instituda a menor dose eficaz no tratamento de manuteno. O acompanhamento clnico e psiquitrico deve envolver o preenchimento da escala BPRS a cada 3 meses. 9. Interrupo do Tratamento: Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps12 semanas de uso de 16 mg/d: 7.1 - No apresentar melhora clnica; 7.2 - No aderir ao tratamento e avaliaes (preenchimento da escala BPRS); 7.3 -Apresentar efeitos adversos como: hipersensibilidade, hipotenso postural grave ou doena sistmica. 10. Consentimento Informado: obrigatria a orientao adequada do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que dever ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo em anexo. Bibliografia 1. Drug treatment for schizophrenia. Effective Health Care-NHS Center for Reviews and Dissemination. 1999;5(6):1-12 ; 2. Heinrich K, Klieser E, Lehmann E et al: Risperidone versus clozapine in the treatment of schizophrenic patients with acute symptoms: a double blind, randomized trial. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiat 1994; 18:129-137.; 3. USP DI 2000. Information for the Health Care Professional. 20 ed. Englewood; Micromedex Inc. 2000. Vol.1; 4. Zuardi AV, Loureiro SN, Rodrigues CRC, et al. Estudo da estrutura fatorial, fidedignidade e validade da traduo e adaptao para o portugus da escala de avaliao psiquitrica breve (BPRS) modificada. Revista ABP-PAL 1994;16(2):63-7 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO RISPERIDONA O Paciente abaixo identificado e firmado declara para todos os efeitos legais que foi informado de todos os benefcios, contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais, riscos e advertncias relativos ao uso do medicamento RISPERINONA, preconizado para o tratamento dos transtornos esquizofrnicos refratrios.

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Expressa, ainda, sua concordncia e vontade em submeter-se ao tratamento preconizado j referido, assumindo inteira responsabilidade e risco pelos eventuais efeitos indesejveis que venham a ocorrer em decorrncia do mesmo. Assim declara que: Foi claramente informado que a medicao RISPERINONA pode trazer os seguintes benefcios no tratamento: reduo dos sintomas de sua doena e da freqncia das crises e internaes hospitalares. Foi tambm claramente informado a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais, riscos e advertncias a respeito da medicao RISPERINONA no tratamento dos transtornos esquizofrnicos refratrios. Medicao classificada na gestao como fator de risco C (significa que o risco para o beb no pode ser descartado mas o potencial benefcio pode suplantar os riscos); Contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) componentes da formulao; Efeitos adversos relatados (entre 1-10%) so hipotenso (especialmente ortosttica), taquicardia, arritmias, anormalidades eletrocardiogrficas (na repolarizao ventricular), sncope, sedao, cefalia, tonturas, ansiedade, reaes extrapiramidais, reaes distnicas, parkinsonismos, discinesia tardia, sndrome neurolptica maligna, alterao na regulao central de temperatura, fotosensibulidade, amenorria, galactorria, ginecomastia, disfuno sexual, constipao, leo adinmico, xerostomia, nuseas e vmitos, ganho de peso, reteno urinria, incontinncia urinria priaprismo, agranulocitose, leucopenia, ictercia colesttica, borramento da viso, pigmentao da retina, diminuio da acuidade visual; Convulses podem raramente (<1%) ocorrer; O risco de ocorrer superdosagem pequeno e, quando ocorre, bem tolerado; O Paciente declara, ainda, estar ciente que pode suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre ele e seu mdico, que se dispe a continuar tratando-o em quaisquer circunstncias. Assim o paciente faz sua adeso ao tratamento de forma livre, por espontnea vontade e por deciso conjunta dele e de seu mdico. Paciente:______________________________________________ Responsvel Legal (quando for o caso):______________________ Sexo do paciente: ( )Masculino ( )Feminino Idade do Paciente:__ R.G. (do paciente ou responsvel legal)_______________________ Endereo:_______________________________________________ Cidade: __________CEP:___________ Telefone:( )____________

__________________________ Assinatura do Paciente

_________________________ Assinatura do Responsvel (quando for o caso)

Mdico Responsvel: ____________________CRM:_____________ Endereo do Consultrio:___________________________________ Cidade:______________ CEP: ___________ Telefone: ( )________

___________________________ Assinatura e Carimbo do Mdico

_____/______/_________ Data

Obs.: 1- O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento 2- Este Termo ficar arquivado na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos