Estudiar las aferencias de la SGPA y las implicancias de stas. Los lmites/anatoma del tronco enceflico.

Clase 9 Lunes 2 de Septiembre, 2013.

MODULACION DEL DOLOR

La electroterapia en el dolor se utilizara en pacientes que se necesite aplicar una tcnica manual, pero por el dolor que tiene el paciente no se puede hacer y tambin en casos en que el dolor es prcticamente la patologa que presenta el paciente. Disminuir o eliminar el dolor de un paciente no puede ser el objetivo principal del tratamiento, se debe buscar la causa y esa es la que se trata, pero muchas veces el dolor impide avanzar hacia el objetivo principal, por eso se utiliza por ejemplo la corriente, para ayudar en el tratamiento. Se ataca el dolor de manera indirecta. El dolor debe pasar por ciertas partes antes de ser percibido:

Transduccin: Trasformacin del estmulo en potencial de accin (actividad elctrica). Se activa cuando el estmulo
supera el umbral.

Transmisin: Es el viaje por los axones, desde el momento donde se hizo ese cambio del estmulo al potencial de
accin hasta cuando llega al cerebro. El dolor viaja por las fibras A-delta y C, principalmente.

Percepcin: Ocurre a nivel cortical (despus de pasar por el hipotlamo). En el cerebro se percibe y se mezcla con los
sentimientos, con los recuerdos las experiencias previas, etc.

Modulacin: Ocurre en la mdula y el tronco encfalo, dependiendo de que tipo de dolor sea.

Este camino no es una carretera directa, tiene estaciones o lugares por donde las fibras tienen desvos y as viaja el dolor. Hay varios caminos que implican diferentes estructuras del SN, por lo que hay una integracin de sensaciones con los estmulos, participan prcticamente todos los sistemas. Dentro de esa carretera hay caminos de modulacin del dolor. Hay que recordar que por cada 1 neurona facilitadora hay 100 neuronas inhibidoras. Dentro del camino de transmisin del potencial de accin debe pasar por ciertas estaciones donde se produce modulacin del dolor.

Entonces la modulacin es el proceso por el cual la transduccin y transmisin nociceptiva es atenuada en distintos niveles de la va nociceptiva.

Parte de la historia de la modulacin del dolor. La teora ms bsica de inhibicin del dolor es la teora del gate control y en base a esa teora se crea el TENS (a travs de la estimulacin tctil se lograra la modulacin del dolor). En el tronco cerebral estn los ncleos de modulacin del dolor, son vas muy definidas.

SISTEMA ANALGESICO ENDOGENO Este sistema se puede activar por estmulos de diversa ndole: o o o o o Estimulacin elctrica Dolor Opiceos (endorfinas) Estrs Calor (termoterapia)

El sistema esta constituido por sustancias que van a comandar la inhibicin y esas son: o o Sustancias opioides (como encefalinas) Sustancias aminrgicas (noradrenalina y serotonina, entre otras)

Existen 100 a 1000 veces ms neuronas inhibitorias que facilitadoras del dolor en el SNC, esto quiere decir que hay muchos ms sitios de control inhibitorios que facilitadores.

COMPONENTES DEL SISTEMA ANALGESICO ENDOGENO

1. Sustancia Gris Periventricular. (SGPV) 2. Sustancia Gris Periacueductal. (SGPA) 3. Regin Rostral Ventromedal. Bulbar (RRVMB) 4. rea Dorsolateral del Tegmento Ponto Mescenceflico. (ADLTPM)

El sistema analgsico endgeno se compone por varias estructuras y sustancias del sistema nervioso, entre ellas estn las que se nombran en el cuadro, que son puntos de relevo para la informacin que viaja, en este caso el dolor. La SGPV no tiene tanta importancia en este camino, ya que trabaja a la par con la SGPA. Los nombres que llevan estos sitios de relevo tienen directa relacin con la ubicacin. VET: Va espino talmica, por donde viaja el dolor, estar compuesta por las fibras A-delta y C.

Todos esos centros se encuentran en el tronco cerebral. Al hablar de sustancia gris significa que son nucleos (somas) de neuronas. SGPV: Significa que est afuera del III ventrculo. Los ventrculos tienen la funcin de producir LCR y tambin amortigua eventos traumticos (absorbe la carga frente a un trauma), es un sistema de proteccin del cerebro. SGPA: El acueducto esta entre el III y IV ventrculo, y sirve tambin para producir LCR, esta sustancia esta alrededor del acueducto. El estudio de Richardson (1977), dice que hay gran Liberacin de Opioides Endgenos al Estimular la SGPV y SGPA (Gran Poder Analgsico). Es como la base o punto inicial de la modulacin (inhibicin) del dolor hacia abajo.

SGPV Y SGPA La SGPA Y SGPV reciben aferencias desde: o o o o o Hipotlamo reas corticales sensitivas nsula Amgdala reas prefrontales

Estudiar las relaciones e implicancias de las aferencias y eferencias de estos sitios con la SGPA. No olvidar que informacin viaja por la VET y llega al hipotlamo, que enva aferencias hacia el tlamo al Ncleo ventropostero lateral.

La SGPA tiene dos ncleos celulares: o o Ncleos ventrales comunicados con la RRVMB: Esta ubicado delante del acueducto. Este ncleo compone una va directa porque se conecta con el bulbo inmediatamente en su RRVMB. Ncleos dorsales comunicados con la ADLTPM: Esta ubicado detrs del acueducto. Constituye la va indirecta porque primero debe pasar por el mesencfalo (puente), por el ADLTPM y desde ah hay fibras hacia la RRVMB.

En el bulbo se encuentran clulas denominadas ON y OFF, que bsicamente lo que hacen es enviar fibras hacia la medula para dejar pasar el dolor o inhibirlo. Hacia debajo de inhibe y hacia arriba se facilita el paso del dolor. SGPA Hay que recordar que la SGPA est ms arriba que el bulbo por la ubicacin anatmica del acueducto, entonces desde ah bajan fibras hacia bulbo. El Ncleo ventral que constituye la va directa hacia el bulbo (a activar las clulas on y off), utiliza el neurotransmisor Serotonina. Se puede encontrar en la literatura como inhibicin de la va serotoninergica. El Ncleo dorsal forma la va indirecta, pasa primero por el puente y luego llega al bulbo y usa el neurotransmisor Noradrenalina. ADLTPM Esta regin tambin posee ncleos, estn relacionados con diferentes respuestas. o o o Locus ceorulis: Est relacionado con el estrs, el pnico y la reaccin agresiva del dolor. Parabraquial: Est relacionado con la respiracin, con el estrs, con el instinto de supervivencia. Cuneiforme: Est ubicado de C1 a T7.

El rea del puente tendr relacin con el ncleo dorsal de la SGPA, es decir la va noradrenergica, que en la literatura tambin se puede encontrar como inhibicin del dolor bajo la va noradrenergica. Estas vas se activaran en diferentes contextos, no ser lo mismo un dolor en que se produce por un corte en el dedo en la casa que en una pelea, donde adems hay sentimientos de agresividad, susto, etc. Al otro da recin la persona se da cuenta que tiene moretones o que se cort y comienza a sentir dolor. Entonces desde la ADLTPM existen aferencias hacia y desde la SGPA y la RRVMB.

RRVMB El bulbo ser el que permite el paso o no del dolor, es decir bloquea el dolor entre la neurona de primer y segundo orden. El bulbo es como el guardia de seguridad. En esta regin se encuentran cuatro ncleos: o o o o Ncleo gigantocelular Magno del rafe Paragigantocelular Formacin reticular

Estudiar especficamente que hace cada ncleo.

En estos ncleos se encuentran las clulas on y off.

Entonces en resumen el esquema representa que hay un control central de la modulacin del dolor. Al haber un estimulo nocivo, ste se transmite por la va espinotalamica, la cual viaja por el asta posterior de la medula espinal (APME) desde ah llega informacin hacia el tlamo, donde se procesa en los nucleos ventro posterolaterales y enva la informacin procesada hacia la corteza cerebral y tambin por otra va hacia la SGPA la cual enviara la informacin del dolor segn el tipo de dolor y el contexto en el que se produzca, de ah se elegir una de las dos vas directa (ncleo ventral) o indirecta (ncleo dorsal) para llegar hacia el bulbo a la RRVMB, donde hay ncleos que contienen clulas on y off, que sirven para inhibir o facilitar el paso del dolor hacia la medula; la inhibicin del dolor ocurre entre la primera y la segunda neurona en la medula espinal. Que haya flechas ascendentes y descendentes significa la interaccin de informacin que va y viene, informacin que se activa y se inhibe.

VIA DIRECTA Desde la SGPA Ncleos Ventrales NT Serotonina Hacia la RRVMB Clulas ON y OFF de los Ncleos Rafe y Formacin reticular Al llegar al APME hara conexin con las lminas I, II Y V. VIA INDIRECTA Desde la SGPA Ncleos Dorsales NT Noradrenalina Hacia la ADLTPM Luego llega a RRVMB Clulas ON y OFF de los Ncleos Gigantocelular y Paragigantocelular Cuando llega la informacin al APME, lo hace en las lminas I, II, IV, VI y X. Luego de cualquiera de esas vas la RRVMB emite muchas aferencias hacia el APME; lo que si es determinante es donde llegaran esas aferencias en las lminas de Rexed.

La informacin llegara a las lminas del asta posterior, es decir a las I, II, IV, V, VI y X. NO llega informacin a la lmina III, porque sta solo recibe informacin trmica.

La lamina X es donde se ubican las interneuronas que conectan con el lado contralateral, por ejemplo las interneuronas limitantes de cajal; tambin la lmina X tiene relacin con el tracto de Lisauer. CELULAS ON Y OFF Clulas ON: Establecen conexiones descendentes que son facilitadoras de la transmisin, potencian la sinapsis o el dolor entre las neuronas de primer o segundo orden. Clulas OFF: Inhiben la sinapsis entre las neuronas de primer y segundo orden, son las que se buscan estimular para inhibir el dolor.

En este esquema hay un acercamiento entre el APME y el Bulbo, para entender mejor la accin de las clulas ON y OFF. Los signos + y significa que se activa o inhibe respectivamente. Las clulas T o Trigger se conectan con la medula. Cuando el estimulo perifrico supera el umbral y se produce dolor, se transmite como aferencia perifrica (por la va) y se conecta con las clulas Trigger (son las NS y las WRD), son las clulas gatillantes del dolor.

Este sistema normalmente esta inhibido y es obvio porque no se siente dolor con cualquier estimulo, se debe gatillar; para que estuviera activado (de forma anormal) seria cuando el umbral es muy bajo, entonces es fcil gatillar el dolor con cualquier estimulo. Entonces el bulbo constantemente, a travs de las clulas (nucleos) est inhibiendo a las clulas T, esa es la causa de porque el umbral es tan alto, aun as no estn inhibidas el 100% de las clulas T, hay algunas que estn activas y que siguen emitiendo informacin hacia los centros superiores (tlamo y otros), por las VET; por ejemplo hay 100 clulas T de las cuales 20 no estn inhibidas y las otras permanecen inhibidas por la accin del bulbo. En la aferencia hacia los centros superiores existe una ramificacin hacia el bulbo, que hace conexin con las clulas OFF y las ON, en este caso dice que inhiba las OFF, es decir inhibe a la que inhibe, y activa las ON; entonces baja el umbral y deja pasar el dolor por todas las clulas T que estaban inhibidas. Estas clulas T, adems tienen conexin con las clulas flexoras del mismo lado y extensoras del lado contrario, esa es la respuesta cruzada de Grat (no entend bien el nombre). INTERNEURONAS DE LA LAMINA II DE REXED En esta lamina se ubican las interneuronas que relacionan el dolor y la informacin sensitiva. Aqu estara considerado el tema del gate control. Son interneuronas que contactaran con las neuronas de segundo orden NS y RDA (WDR), las interneuronas son: o o CLC: Clulas limitantes de Cajal que reciben informacin nociceptiva e inocua y se proyectan a la NS. CCC: Clulas centrales de Cajal recibe solo informacin inocua, se proyecta a la NS y a la CLC.

Recordar que en la lmina I estn la mayora de las clulas NS. En la mayora de las neuronas la conexin se da directamente entre la neurona de primer orden y la de segundo orden, por ejemplo la A-delta y la NS y de ah viaja la informacin hacia arriba. Las CLC estn entre la conexin de la neurona de primer y segundo orden, por ejemplo estara entre la A-delta y la NS, esto no ocurre con todas las neuronas, ocurre solo con algunas.

Por ejemplo un golpe en el dedo pulgar de la mano, su metamera es C6 y lo que ocurre en un segmento medular es lo siguiente:

CCC

NS 3

C5

CLC

NS 1 NS 4

NS 2

C6 C7

A DELTA
Cuando la fibra A-delta enva informacin, hace conexin con la interneurona para que esta envie la informacin a los segmentos medulares del mismo nivel (a los dos lados), en un segmento superior e inferior del mismo lado. El propsito de las CLC amplifica el dolor, hacen que el dolor se transmita en los segmentos adyacentes y en este caso por ejemplo el dolor sera un poco difuso porque no se sabe bien cul es el segmento por donde se est transmitiendo el dolor. Las CCC son las buenas, estn inhiben a las CLC y tambin inhiben las NS del mismo lado (NS 1), estas clulas se pueden activar por estimulacin sensitiva perifrica y tambin desde el nivel central. TEORIA DE LA PUERTA DE CONTROL (GATE CONTROL)

Se sabe que fibras beta se dolor, porque rpidas y a interneurona.

al estimular las puede inhibir el son fibras ms travs de una

La inhibicin va a ser pre y post sinptica, quiere decir que se inhibe la liberacin de sustancia P y en otro lado se inhibe la recepcin de sta. Es una competencia de estmulos, y el NT es el GABA.

En una sensibilizacin perifrica no funciona el gate control, porque ac cualquier estimulo desencadena el dolor, entonces se producir ms dolor, al querer estimular las fibras beta. Si se estimulan fibras gruesas mielinizadas (fibras A-beta) se obtiene una inhibicin de las neuronas delgadas desmielinizadas (fibras C). El gate control es el mecanismo ms fcil de poder inhibir el dolor, es un mecanismo central.

MECANISMO DE MODULACION A TRAVES DE LSO NUCLEOS DORSALES DE LA SGPA Es un mecanismo para inhibir el dolor desde la periferia. El ncleo dorsal constituye la va indirecta. Los ncleos dorsales son activados por estmulos mecnicos de moderada a alta intensidad sin generar dolor. Eso se comprueba con los masajes o con movilizaciones articulares. Eficacia de las tcnicas manuales. Esta inhibicin dura entre 20 y 30 minutos, pero puede ser progresivo, es decir despus de ese tiempo se le puede dar ejercicios para que el paciente realice, segn la condicin del paciente. Se activan las neuronas OFF y se inhiben las neuronas ON. Tambin se puede trabajan en relacin a las metameras, por ejemplo si hay un dolor en el pulgar, su metamera es C6, entonces si se empieza a movilizar el pulgar va a provocar ms dolor, pero se puede actuar a nivel del miotoma que es el bceps braquial, entonces se puede hacer estmulos mecnicos en el bceps. MECANISMO DE MODULACION A TRAVES DE LSO NUCLEOS VENTRALES DE LA SGPA Estos ncleos se activan con estimulacin trmica de moderada intensidad. Hay inhibicin pre y post sinptica. Tambin hay inhibicin sobre las CLC. Se puede aplicar infrarrojo. Hay pacientes que van a las termas y propician este mecanismo.