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ARTIGO ARTICLE

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Colegiados de gesto em servios de sade: um estudo emprico Management committees in health services: an empirical study

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

Abstract
1

Introduo
A gesto colegiada, em todos os nveis da organizao e em todas as organizaes de sade, tem sido adotada como o eixo de processos de gesto considerados como inovadores ou alternativos ao modelo gerencial hegemnico, pelo menos desde o final da dcada de 1980, no processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS) no nosso pas. No seria incorreto localizar no grupo que se reuniu no Laboratrio de Administrao e Planejamento em Sade (LAPA), do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade Estadual de Campinas, as primeiras formulaes mais sistematizadas sobre o funcionamento dos colegiados. As formulaes iniciais do grupo so marcadas pela preocupao com a melhor representao possvel dos trabalhadores nos colegiados, visando constituio de espao coletivo de contraste, disputa e composio das diferentes vises e interesses dos atores organizacionais, na perspectiva de uma prtica mais solidria, menos alienada e mais cuidadora dos usurios 1,2. Tambm possvel afirmar que a idia de gesto colegiada desempenhou um importante papel na formulao e implementao de modos de se fazer a gesto em um conjunto importante de hospitais pblicos, centros de sade e equipes de gesto de secretarias municipais e estaduais de sade, desde a criao do SUS. Nessa medida, a idia de gesto colegiada foi sendo paulatinamente incorporada a parcelas

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil. Correspondncia L. C. O. Cecilio Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de So Paulo. Rua Borges Lagoa 1341, So Paulo, SP 04038-034, Brasil. cecilioluiz@uol.com.br

The aim of the article, based on field data collected from a continuing education program for primary health clinic administrators, was to analyze the functioning of a health service management strategy called management committees. Different meanings and operational modalities emerged in the committees. Various antimonies appeared in the way the committees operate (autonomy versus heteronomy, reproduction of instituted versus instituting processes, and communicative versus instrumental reasoning), thus reflecting the level of complexity in this management mechanism. Healthcare provision per se by the clinics only appeared occasionally on the committees agenda, which mainly focused on administrative issues. The article suggests that further research is needed on the coordinators involvement in the field of forces constituting the management committee, besides developing pedagogical strategies to support the clinic coordinators and health teams in building the committees. The primary data were submitted to an epistemological discussion anchored in the idea of double hermeneutics, multiple validation of research results, and the relationship between theory and practice. Health Management; Health Centers; Strategies

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do pensamento sanitrio brasileiro e transformada em algo como um parmetro para se avaliar o quanto os processos de gesto, adotados pelos vrios gestores ou gerentes, eram mais ou menos democrticos ou participativos. Fazer gesto colegiada, materializada em colegiados de gesto, em todos os nveis de deciso, formulao e avaliao de polticas de sade e em todos os espaos de trabalho, transformou-se em uma espcie de garantia de inovao da gesto, que deveria resultar em efetivas mudanas no paradigma clssico da administrao pblica, com suas bem conhecidas e denunciadas mazelas de rigidez, baixa comunicao, autoritarismo, alienao dos trabalhadores, e, mais importante, na insensibilidade para com as necessidades dos usurios. Em trabalhos anteriores 3,4,5,6, e com base em estudos empricos, j havia sido apontado um conjunto de problemas ligados concepo, organizao e funcionamento de colegiados gestores em ambiente hospitalar. Nesses estudos, discutia-se o quanto, na prtica, existia uma grande distncia entre as formulaes originais a respeito dos propsitos e das expectativas postas nos colegiados gestores e o que acontecia quando eles eram operacionalizados, de fato, por exemplo, nos hospitais. Centralmente, apontava-se para o fato de os colegiados no conseguirem cumprir sua promessa de democratizao substantiva da vida organizacional, no serem reconhecidos pelos trabalhadores como espao efetivo de participao e deciso e que, por conta disto, transformarem-se, em algumas situaes, em simulacros das suas concepes originais. No presente artigo, so apresentadas e discutidas novas evidncias empricas das dificuldades de operacionalizao de colegiados de gesto como instrumentos para a inovao da gesto, com base em estudo e observao da operacionalizao dos colegiados em um conjunto de unidades bsicas de sade (UBS), complementando e aprofundando as observaes anteriores, realizadas em instituies hospitalares.

Em maio de 2005, foi iniciado o Programa de Educao Permanente (PEP) com o objetivo de propiciar um espao compartilhado de reflexo e dilogo entre os coordenadores das UBS e outras instncias de coordenao e apoio da Secretaria Municipal de Sade, visando a consolidar e qualificar a ateno prestada por uma rede que vem sendo construda desde o final da dcada de 1970. O PEP foi pensado baseando-se nos princpios da educao permanente que parte do pressuposto da aprendizagem significativa e prope que a transformao das prticas profissionais deva estar baseada na reflexo crtica sobre as prticas reais, de profissionais reais em ao na rede de servios 7 (p. 18). A cada encontro, e a partir da discusso de situaes concretas de trabalho e/ou de temas emergentes, a coordenao ampliada do PEP, constituda por representantes de todos os Distritos Sanitrios, prope a realizao de uma prtica gerencial pelos coordenadores; este o ncleo operativo do PEP . Ela uma proposta de interveno do coordenador junto sua equipe, a partir de problemas vividos no processo de gesto, e desenvolvida com o suporte dos apoiadores distritais e de um tcnico do Centro de Educao do Trabalhador de Sade (CETS). So realizados encontros mensais que renem gestores do nvel central da Secretaria Municipal de Sade, os cinco coordenadores distritais, os apoiadores e todos os coordenadores da rede bsica para um compartilhamento da vivncia da prtica gerencial desenvolvida no ms. O encontro mensal, que rene dezenas de gerentes, torna-se uma verdadeira assemblia de todos esses atores; a culminncia de um rico processo de intervenes junto s equipes e de discusses prvias no nvel de cada distrito.

Metodologia
O PEP um processo de sstole/distole, visando ao envolvimento do maior nmero de trabalhadores nas discusses, em seus locais de trabalho, nos momentos de distole (disperso) e grandes momentos de sntese, de reflexo compartilhada nos momentos de sstole (concentrao). Tal desenho tem se constitudo espao privilegiado de observao da vida organizacional em toda sua diversidade e complexidade. A produo do conhecimento no processo de educao permanente ocorre nesses movimentos de sntese e distole, com base no protagonismo dos atores institucionais. A avaliao do funcionamento dos colegiados de gesto, implantados como poltica gover-

O contexto do estudo
A Secretaria Municipal de Sade de Campinas est estruturada em cinco Distritos de Sade, responsveis pela coordenao das sessenta UBS e outros servios de maior complexidade. Cada UBS tem um coordenador que um profissional de nvel universitrio, em tempo integral, com pr-labore especfico para a funo. Cada Distrito de Sade dispe, em mdia, de 11 profissionais que atuam como apoiadores para o trabalho dos coordenadores das UBS.

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namental em todas as unidades desde o comeo da dcada, entrou na pauta do PEP a partir da discusso das dificuldades que os coordenadores tm de conduzir situaes de conflito presentes no cotidiano das unidades, que parecem transbordar os colegiados, os quais no conseguem funcionar como espaos para encontros mais negociados e produtivos. Os colegiados de gesto aparentemente no conseguem cumprir algumas expectativas que suas formulaes iniciais previam, em particular a de funcionar como espaos de negociaes, composies e pactuaes 1,2. Por outro lado, no se tinha uma avaliao mais global e de conjunto, na Secretaria Municipal de Sade, a respeito do funcionamento real dos colegiados de gesto adotados como uma de suas estratgias de gesto. Muitos coordenadores reconheciam nunca ter parado para uma reflexo mais sistemtica sobre o funcionamento do colegiado de sua unidade. Havia uma sensao compartilhada, embora de maneira um pouco vaga, de que os colegiados no funcionavam bem ou que os colegiados no funcionavam como deviam funcionar. Esses eram os problemas concretos trazidos pelos coordenadores para os encontros do PEP e que orientaram a definio de uma prtica gerencial, proposta pela coordenao do PEP composta por representantes de todos os Distritos Sanitrios , que consistia na realizao de entrevistas com membros e no-membros do colegiado de gesto, procurando caracterizar a viso dos trabalhadores sobre seu funcionamento. Adotou-se um roteiro de questes para orientar as entrevistas: Todos os trabalhadores conhecem o colegiado de gesto?, Para que existe o colegiado de gesto na viso dos trabalhadores?, H diferenas de percepo pelo fato de ser ou no membro do colegiado de gesto?, H uma capilarizao das decises do colegiado de gesto, ou, os trabalhadores sabem o que se passa no colegiado de gesto?, Conhecem as decises que ali so tomadas?, Elas impactam em suas vidas?, Os trabalhadores se sentem representados no colegiado de gesto?, Qual o sentido do colegiado de gesto para a maioria dos trabalhadores?. Metodologicamente, pode-se dizer que os prprios coordenadores atuaram como pesquisadores, isto , ajudaram a construir o problema nos encontros mensais do PEP , foram a campo para a coleta de dados e reuniram-se nos seus distritos sanitrios para discusso preliminar dos dados encontrados. As discusses, snteses e novas formulaes de problemas nos debates distritais foram trazidas para os encontros mensais, buscando-se outras snteses e uma compreenso mais aprofundada dos problemas eleitos para interveno. Os registros das discusses

desencadeadas na rede bsica, a partir das questes apontadas anteriormente, constituem-se no material emprico do presente artigo. O material sistematizado e apresentado em power-point pelos coordenadores nos encontros mensais so conservados junto ao CETS da Secretaria Municipal de Sade de Campinas. Para a elaborao do artigo, foram trabalhados os registros referentes a trs encontros realizados em 2006, que tiveram como tema da prtica gerencial o funcionamento dos colegiados de gesto. Anotaes pessoais do autor do artigo, que participa da coordenao do PEP , realizadas durante os encontros do PEP , tambm foram utilizadas para compor o material emprico do artigo. Do ponto de vista epistemolgico, o artigo adota a posio de que o conhecimento que vai sendo produzido nas prticas gerenciais do PEP pode ser entendido com base na idia da dupla hermenutica, qual a pesquisa social est inevitavelmente ligada, como aponta Melucci 8 (p. 33): No se trata de produzir conhecimentos absolutos, mas interpretaes plausveis. Os comportamentos nos dizem alguma coisa como os atores interpretam a prpria ao. A pesquisa produz interpretaes que buscam dar sentido aos modos como os atores buscam, por sua vez, dar sentido s suas aes. Trata-se de relatos de sentidos ou, se quisermos, de narraes de narraes. Tambm para Melucci 8 (p. 34): O objetivo da pesquisa social no tem mais uma pretenso de explicar uma realidade em si, independente do observador, mas se transforma em uma forma de traduo do sentido produzido pelo interior de um sistema de relaes sobre outro sistema de relaes que aquele da comunidade cientfica ou do pblico. O pesquisador algum que traduz de uma linguagem para outra. (...) Passa-se, ento, da conexo linear entre hipteses e verificao de hipteses, que era o modelo clssico da pesquisa cientfica, explicao emergente e recorrente dos processos nos quais o conhecimento produzido atravs da troca dialgica entre observador e observado; a explicao no entendida como verificao objetiva de hipteses, mas como um processo de produo do conhecimento que se adequa progressivamente atravs da interao entre observador e observado. Refora essa reflexo, uma preocupao de Ranci 9 (p. 51) ao afirmar que se a pesquisa social ignora ou, ao contrrio, desconsidera totalmente a alteridade [a relao como os atores institucionais], ela condenada a fechar-se em uma cilada, reduzindo-se, nos casos mais graves, a uma atividade totalmente auto-referenciada, incapaz de explorar mundos sociais e realidades inditas. Da mesma forma, Friedberg 10 (p. 22) afirma o seguinte a respeito do papel do pesquisador: O

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seu papel mais modesto, e provavelmente mais difcil. Tem agora duas facetas interdependentes: por um lado, produzir um conhecimento concreto da realidade humana subjacente ao contexto de ao analisado e, por outro, assistir os interessados situando-os em relao com esse conhecimento, levando-os a tirar as respectivas conseqncias e ajudando-os, portanto, a integr-los nas suas prticas, modificando-as. O mesmo dizer que o impacto desse conhecimento inseparvel de uma ao de comunicao de resultados atravs da qual se consegue modificar a compreenso dos interessados sobre o seu contexto (...). A produo do conhecimento e a sua utilizao na prtica esto intimamente ligadas. A idia de Friedberg 10 (p. 23) de que o impacto de uma anlise organizacional , pois inseparvel do seu valor pragmtico, ou seja, da sua capacidade para desencadear nos interessados a aprendizagem de um outro raciocnio sobre o seu contexto de ao, tambm ajuda a ilustrar a opo metodolgica que orienta o presente estudo. Pretendia-se, pois, uma metodologia de investigao que conseguisse produzir um conhecimento que fosse apropriado, imediatamente, pelos atores da pesquisa, buscando, no caso, tanto compreender os sentidos dados proposta de funcionamento do colegiado gestor, pelo coordenador e pelos membros da equipe, como propiciar que fossem explorados novos sentidos e novas possibilidades de funcionamento para o colegiado de gesto no explorados antes. O processo de educao permanente dos coordenadores, por meio do PEP , tem se ocupado, para alm da dimenso pedaggica propriamente dita (capacitar coordenadores para a sua funo gerencial), de uma dimenso de produo de conhecimento, ao tentar construir, com algum sucesso, uma nova relao entre teoria e prtica, ou entre produo de conhecimento e ao. Buscando ser coerente com a proposta pedaggica que as metodologias de educao permanente adotam, no PEP , a teoria que vai sendo apresentada e apropriada pelos participantes no deve ter um carter externo e nem anterior s praticas e problemas desenvolvidos no correr do processo de aprendizado 11. Idealmente, a reflexo terico-conceitual deve nascer junto com a prtica, na forma de conceitos e reflexes que, ao mesmo tempo em que refletem a prtica, devem ilumin-la, em uma relao dialtica de fortalecimento e desenvolvimento mtuos. Ou seja, um dos desafios do PEP a produo de conhecimento (teoria) necessrio para iluminar as prticas que esto sendo conduzidas, de modo que o conhecimento que vai sendo produzido faa sentido para os atores envolvidos e contribua para que ressignifiquem suas prticas.

So esses os pressupostos epistemolgicos e metodolgicos que embasam o presente estudo voltado a uma melhor compreenso dos sentidos, possibilidades e limites dos colegiados de gesto como instrumentos de gesto nas organizaes de sade.

Resultados
Pela opo epistemolgica do estudo, que explicitamos anteriormente, os resultados apresentados s podem ser valorizados e apreendidos no contexto institucional de sua produo e apropriao pelos atores organizacionais. Nesse sentido, e a seguir com Melucci 8, os resultados neste tipo de estudo devem ser vistos como uma interpretao das interpretaes que os atores institucionais (coordenadores, apoiadores, trabalhadores e pesquisadores) do para os colegiados na sua operacionalizao. Mais do que isso, os resultados s podem ser compreendidos como novos sentidos e novas possibilidades de arranjos e funcionamento dos colegiados, produzidos no encontro entre pesquisadores/atores e que, misturando-se e turbilhonando-se nos fluxos e nas redes de relao que constituem as organizaes, vo se bifurcando em arranjos, desenhos e modos de se construrem as relaes entre trabalhadores, gerentes e usurios, na singularidade de cada equipe. Uma palavra expressa bem os resultados encontrados: polissemia. Para Lalande 12, polissemia a propriedade que uma palavra possui, numa dada poca, de representar vrias idias diferentes. A prtica propiciou caracterizar a extraordinria variedade de sentidos que a idia de colegiado de gesto assume na rede. Nessa altura, faz-se necessrio um esclarecimento. Estou adotando, como faz Spink 13 (p. 45), o conceito de sentido articulado, de modo inseparvel, ao de prtica discursiva, ou seja, como linguagem em ao, isso , as maneiras a partir das quais as pessoas produzem sentidos e se posicionam em relaes sociais cotidianas. Dito de outra forma, a linguagem ao e produz conseqncias 13 (p. 47). Portanto, os sentidos que os coordenadores e os trabalhadores do proposta de colegiados no se desvinculam do modo como eles os vivem e experimentam em suas prticas cotidianas, para alm de sua formulao no plano terico-conceitual, enquanto idealidade. Por outro lado, a prtica gerencial em si, o ato de tomar o colegiado de gesto como objeto de reflexo compartilhada com a equipe em um primeiro momento e, depois, de forma compartilhada com outros coordenadores, permite a

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explorao de novos sentidos e novas possibilidades de interveno dos coordenadores. marcada a diversidade no modo de funcionamento dos colegiados de gesto, quando as vrias unidades so comparadas entre si. Da leitura do material produzido no PEP , emergem alguns blocos temticos que permitem caracterizar as diferenas no funcionamento entre os vrios colegiados de gesto: (a) os sentidos dados ao colegiado de gesto pelos coordenadores e pelos trabalhadores: por que so criados os colegiados de gesto, ou, para que servem os colegiado de gesto? Qual o seu poder e autonomia? Como seu processo decisrio? um espao consultivo ou deliberativo?; (b) a estrutura e composio dos colegiados de gesto: quais os critrios para a eleio dos seus membros? Quais os critrios de representatividade adotados?; (c) a dinmica de funcionamento do colegiado de gesto: qual a periodicidade dos encontros? Qual a sua pauta de temas? Quem organiza a pauta? Como so operacionalizadas as decises do colegiado de gesto? Quais so as fronteiras de sua governabilidade? Na seqncia, so apresentadas, no interior de cada bloco temtico, as mltiplas vises, definies e prticas dos coordenadores e dos trabalhadores, coletadas baseando-se no material emprico do PEP , para que o leitor possa ter uma idia da polissemia com que a proposta do colegiado de gesto entendida, apropriada e operacionalizada pelos atores institucionais. Aqui podemos ver, em sua expresso plena, o conceito de polissemia. E indicaes empricas das tenses presentes na construo do colegiado de gesto enquanto dispositivo de gesto. Os sentidos do colegiado de gesto Inicialmente, chama a ateno o relato, pelos coordenadores, da existncia de parcela significativa de trabalhadores que afirmaram no saber o significado do colegiado de gesto, mesmo naquelas unidades que contam com colegiados de gesto h vrios anos. Para muitos, o colegiado de gesto foi criado para auxiliar o coordenador de forma consultiva, na medida em que a funo de deliberao seria atributo do coordenador. Alguns atribuem a funo de deliberao reunio geral da unidade. Alguns vem o colegiado de gesto como espao para as pessoas apresentarem suas opinies, colaborando com as decises do coordenador. Para outros, seria simplesmente o espao para a transmisso de diretrizes do nvel central a serem cumpridas pelo nvel local, o que daria uma conotao autoritria para o colegiado de gesto. O fato de participar ou no do colegiado de gesto parece influenciar sobre o sentido

que os trabalhadores do ao colegiado. Mas h o reconhecimento, tambm, de que o colegiado de gesto funcionaria com uma caixa de ressonncia ao permitir ecoar o que est ocorrendo nos bastidores da unidade. H unidades em que o colegiado de gesto simplesmente no funciona mais, mas h relato de uma UBS em que o colegiado de gesto teria gerenciado a unidade durante o afastamento do coordenador. Um coordenador simplesmente aboliu o colegiado de gesto quando teve contrariada sua deciso de implantar maior controle do livro-ponto. Hoje, prefere outros espaos coletivos da unidade como arranjos de deciso e encaminhamentos mais compartilhados. O limite do que pode ou no ser aberto no espao coletivo do colegiado de gesto aparece com freqncia. Qual o limite de confiana que o coordenador pode ter no colegiado de gesto? O quanto ele pode abrir suas limitaes e dvidas pessoais para membros do colegiado de gesto, sem se tornar seu refm? H uma tenso entre a percepo do colegiado de gesto como espao democrtico, de prticas solidrias, dialgicas, visando construo de consensos em torno de um projeto para a unidade, e a percepo do colegiado de gesto como espao duro de disputa, de imposio de projetos que vm de cima, revestindo-se, portanto, de um carter mais instrumental e, onde, por conseqncia, nunca se pode abrir tudo. A estrutura e composio dos colegiados de gesto A composio e modo de estruturao dos colegiados de gesto tambm so muito diversificados entre as unidades de sade. freqente a ausncia de candidatos ao cargo de membro do colegiado de gesto pelo simples desinteresse dos trabalhadores. Por outro lado, os interessados podero participar por simples convite do coordenador ou por indicao dos pares. Pares entendidos tanto como os membros da mesma categoria profissional ou indicados pelas equipes de referncia. No primeiro arranjo, h a avaliao de que o colegiado de gesto poderia assumir um carter mais corporativista, isto , o representante seria, principalmente, um porta-voz dos interesses de sua categoria profissional. O segundo seria visto como melhor, pois permitiria a representao dos interesses da equipe cuidadora e, por tabela, dos usurios. Foram relatadas formas de representao mista da categoria profissional/equipe. O principal problema, numa ou noutra forma de representao, a pouca articulao entre o representante (no colegiado gestor) e os representados (demais trabalhadores).

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Freqentemente a participao do trabalhador no colegiado de gesto est marcada pelas relaes de confiana e afinidade que mantm com o coordenador. Em algumas situaes, o colegiado de gesto reflete a coalizao de poder da unidade, constituindo-se em espao controlado por determinado grupo, muitas vezes em disputa com outros grupos que acabam excludos do processo decisrio. A dinmica de funcionamento do colegiado de gesto A pauta do colegiado de gesto parece ser, na maioria das unidades, tomada por questes do cotidiano da unidade, incluindo as escalas, discusso de substituies nas licenas, as faltas, o no cumprimento de horrio, os conflitos interpessoais, e toda espcie de assunto administrativo, como falta de pessoal, insuficincia de recurso materiais, problemas com a manuteno predial e de equipamentos etc. H um reconhecimento de que problemas internos consomem a pauta, que se torna cansativa e desgastante. A pauta muitas vezes pactuada na hora da reunio, entre o coordenador e os membros, que priorizam os assuntos. H assuntos que no so levados para a reunio por serem entendidos como de deciso do coordenador. As decises tomadas so muitas vezes implementadas, mesmo com divergncias nas equipes. Em alguns colegiados de gesto, as questes polmicas so processadas antes nas equipes. Um achado muito marcante do estudo o fato de praticamente nenhum colegiado de gesto se ocupar de temas ligados gesto do cuidado propriamente dita. De uma maneira geral, os coordenadores reconhecem que o colegiado de gesto no utilizado para o planejamento e avaliao dos processos de trabalho da unidade e no consegue operacionalizar instrumentos e mecanismos mais regulares de avaliao da qualidade do cuidado prestado. As reunies do colegiado de gesto so sempre atravessadas pelas demandas das vrias instncias do nvel central da Secretaria Municipal de Sade, sobrando pouco ou nenhum tempo para o desenvolvimento de uma pauta mais planejada, mais tcnica e mais sob o controle do colegiado. Os participantes afirmam serem freqentemente surpreendidos pelas pautas de ltima hora, trazidas pelo coordenador ou no. Os coordenadores reconhecem que difcil a comunicao para o conjunto dos trabalhadores das decises tomadas no colegiado de gesto. Muitos trabalhadores afirmam que simplesmente nunca sabem o que acontece nas reunies do colegiado de gesto. Vrias estratgias para me-

lhoria da comunicao com os trabalhadores foram relatadas pelos coordenadores informes na equipe de referncia ou na reunio geral, uso de painel ou disponibilizao das atas das reunies para leitura dos interessados , mas reconhecendo que conversas informais so, muitas vezes, a melhor fonte de informao sobre o que se passa no colegiado de gesto. Representatividade e comunicao do colegiado de gesto com o conjunto dos trabalhadores so faces da mesma moeda e parecem ser algo, na percepo dos trabalhadores, mal resolvido. As restries de governabilidade do colegiado de gesto, em particular a rigidez sobre o que pode e o que no pode decidir, as regras organizacionais mais gerais que estruturam seu campo de deciso e at sua pauta de temas, so apontadas como justificativa para o esvaziamento e desinteresse dos trabalhadores pelo colegiado. Tal fato remete a uma dupla discusso de autonomia: do colegiado de gesto em relao aos nveis superiores da Secretaria Municipal de Sade e do colegiado de gesto em relao ao coordenador. Os coordenadores reconhecem que atuam com uma autonomia tutelada, isto , devem respeitar limites aparentemente rgidos estabelecidos pelas normas organizacionais, do que pode ou no ser ultrapassado, embora tais limites nunca sejam bem ntidos e, freqentemente, ultrapassados. H coordenadores que afirmam que haveria algumas questes do mbito da gesto que no podem mesmo ser democratizadas, de forma que o coordenador inevitavelmente ter momentos de solido em suas decises, tendo de arcar com nus e bnus das decises tomadas. Assim, um dos aspectos mais desafiadores da implementao do colegiado de gesto seria o equacionamento da relao entre o coordenador e o colegiado de gesto, em particular o quanto ele est disposto (ou preparado) a se submeter s decises do colegiado que contrariam sua posio pessoal e de alguma forma questionam sua autoridade. O coordenador ter de caminhar sempre na tnue zona que separa a possibilidade de uma transparncia total com a equipe, da manuteno de reas mais privadas, de reflexo e de deciso, impedindo assim uma relao plena de confiana e de dilogo entre ele e os membros do colegiado de gesto. Por outro lado, h decises do gestor que desestabilizam (e desacreditam) o grupo exatamente por contrariarem uma deciso tomada no coletivo, deixando o representante de uma categoria ou de uma equipe desacreditado perante os seus pares. Assim, o que deve ser preservado e discutido sozinho ou com o grupo de confiana, o que deve ou no ser aberto para o

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coletivo freqentemente motivo de dvida para o coordenador, inclusive para evitar, como dizem alguns, sua desmoralizao perante a equipe. Por outro lado, h reconhecimento de que h agendas ocultas que nunca sero abertas no colegiado de gesto.

Concluses
O colegiado de gesto, mais do que um mero arranjo burocrtico-administrativo, deve ser pensado como um arranjo institucional que assume um carter fortemente poltico, devido ao fato dele se constituir em espao onde os temas da autoridade, do poder, do controle da deciso estarem sempre presentes, de forma mais ou menos explcita. Por exemplo, o colegiado de gesto onde o coordenador pode experimentar at que ponto est disposto ou consegue democratizar, de fato, algumas decises que afetam a vida de todos os que trabalham naquela unidade, em particular, o quanto consegue conciliar sua autoridade legal-formal, de chefe, com um modo de deciso mais participativo, no qual sua autoridade possa ser questionada. O coordenador, querendo ou no, representa o governo no colegiado de gesto, na medida em que ele que sinaliza os limites de autonomia de deciso da equipe, funcionando como guardio das normas, das regras e da poltica institucional. Por outro lado, o colegiado de gesto pode ser pensado como um grupo atravessado e constitudo por vrias instituies: a instituio Medicina, a instituio Enfermagem, a instituio Burocrtica. Adota-se aqui o conceito de instituio como 14 (p. 177) as rvores de decises lgicas que regulam as atividades humanas, indicando o que proibido, o que permitido e o que indiferente. (...) Para realizar concretamente sua funo regulamentadora as instituies materializamse em organizaes [uma Secretaria Municipal de Sade, por exemplo] e em estabelecimentos [uma unidade bsica, por exemplo] (grifo nosso). Ou seja, o colegiado de gesto constitui-se em campo fortemente estruturado por linhas de determinao e regulamentao externas, onde devero ser cavados espaos para a construo de novas formas de relacionamento dentro da equipe. O colegiado de gesto poder ser visto tanto como instrumento para ampliar a democratizao da gesto e a autonomia das equipes, numa perspectiva mais emancipatria, como poder adquirir o carter de arranjo institucional para aumento de controle e alinhamento das equipes em torno de diretrizes governamentais, numa perspectiva mais instrumental. Na prtica, as du-

as tendncias convivero, sempre, no colegiado de gesto. Uma funo pedaggica importante do PEP tem sido ajudar a equipe e o coordenador a terem um pouco mais de clareza dessa tenso constitutiva da vida organizacional, e com base nessa compreenso, ser capaz de ir explorando as vrias possibilidades do colegiado de gesto. Por tudo isso que o colegiado de gesto assume, sempre, um carter poltico muito mais do que meramente administrativo-burocrtico e, nesta medida, no pode ser tratado no formalismo de sua composio e funcionamento, mas nos sentidos com que apreendido e operacionalizado pelas diferentes equipes. No h uma frmula de colegiado de gesto. Ele no pode ser pensado como a estratgia de gesto, capaz de propiciar, sozinho, espao institucional com potncia para conciliar interesses/desejos individuais com a racionalidade mais instrumental que atravessa a organizao, com sua incontornvel necessidade de adequar meios (modos de se fazer a gesto do trabalho, centralmente) com os fins ou a produo de valores de uso (produzir cuidado) 2. Tal constatao agravada, nos dias de hoje, pela crescente busca por resultados e eficincia que invade a agenda de gestores da sade. A complexidade das relaes de qualquer servio de sade, mesmo uma simples equipe de sade da famlia, transborda o espao do colegiado de gesto. A perspectiva Arendtiana 15 (p. 36) de que o poder corresponde habilidade humana no apenas para agir, mas para agir em concerto implcita as formulaes originais do colegiado de gesto, parece no ter valorizado adequadamente outras dimenses de poder existentes na vida organizacional 16, seja na sua dimenso legal/formal (do tipo topo-base, como descrito por Weber em sua discusso sobre a Burocracia 17) seja de disciplinamento/controle (como problematizado, entre outros, por Foucault 18,19), de modo que as organizaes sero sempre territrios de dominao e violncia. O projeto tico-poltico de construo de espaos de gesto mais solidrios, produtores de sujeitos para a reforma sanitria, de forte base comunicativa e dialgica, de alguma forma no valorizou, em toda a sua dimenso, o poder de reproduo dessa trama de relaes de poder que atravessa e constitui o colegiado de gesto. So necessrios processos pedaggicos institucionais seja na linha proposta pela educao permanente, seja em processos de anlise ou apoio institucional 2 para que o coordenador, bem como o maior nmero possvel de membros da equipe, reconheam as tenses que constituem o colegiado de gesto, suas linhas de fora de determinao, suas contradies e

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os interstcios de liberdade/governabilidade e possibilidade de experimentao de uma nova rede de relaes na unidade. Nenhum colegiado de gesto, mesmo o que se aproxime da idealidade anunciada pelos seus formuladores como estratgia de gesto, dar conta da complexidade da vida organizacional. necessrio, portanto, ter clareza dos limites e possibilidades do colegiado de gesto enquanto instrumento de gesto 6, limites dados, em outras razes, pela implicao 20 do coordenador no campo de foras constitudo pelo colegiado. Por mais que ele deseje que o colegiado se transforme em espao democrtico, ser sempre o chefe e visto como tal pelos trabalhadores que compartilham o espao coletivo do colegiado de gesto. Por conta da autoridade legal-formal de que investido, o coordenador nunca um igual, ocupando um lugar prprio no campo de relaes que constituem o colegiado de gesto. O material emprico coletado no PEP evidencia, muito fortemente, como o colegiado de gesto, mais do que uma frmula de gesto, um dispositivo complexo, contraditrio, a ser construdo como poltica institucional. A acentuada disparidade de formao, biografias pessoais, vises de mundo dos diferentes gerentes, associados s diferentes dinmicas da equipe resultam em grande variedade de modos de funcionamento e sentidos do colegiado de gesto, que caminha, muitas vezes, no sentido contrrio ao de suas formulaes originais. Dois exemplos disso so quando ele controlado pela coalizo de poder da unidade para isolar grupos antagnicos, ou quando, o que freqente, ele se torna simples correia de transmisso das diretrizes organizacionais. Vrios sentidos contraditrios quase sempre coexistiro no mesmo colegiado de gesto, de forma tensa e inconclusiva, a depender do protagonismo do coordenador e dos trabalhadores, como tudo na vida organizacional. Cabe ao coordenador compreender esses embates de sentido, compartilhando-os da melhor forma possvel com a equipe e definindo, com ela, as opes que sero adotadas. Finalizando o artigo, retoma-se a sempre problemtica idia da validao em estudos qualitativos. No caso do presente estudo, trabalhou-se com o conceito de mltipla validao 21. Uma primeira validao possvel e necessria aquela feita junto aos atores institucionais, ou o publico interno ao estudo, quando reconhecem a narrativa construda pelo pesquisador, a partir de suas prprias narrativas. A dupla hermenutica, como define Melucci 8. O importante que no seja um reconhecimento apenas formal do quanto o texto produzido representa, ou no, o que foi

dito, mas um texto recriado e que possibilite novos impulsos e novas possibilidades de ao e de reinveno das relaes organizacionais. Um conhecimento que, produzido com base nas prticas reais, possa contribuir para a experimentao de novos modos de se produzir a organizao. Outras formas de validao so aquelas buscadas junto aos mltiplos pblicos externos ao contexto do estudo, seja ele a comunidade cientfica que constitui o campo de saber especializado no qual ele se insere, seja aquela formada por outros consumidores desse tipo de conhecimento, em particular pelos que se ocupam das atividades de gesto e gerncia dos servios de sade. Junto aos pblicos externos, a validao visaria a obter o reconhecimento de que o autor, por adotar procedimentos metodolgicos e referencial terico coerentes com os objetivos do estudo, e utilizando de observaes empricas em determinado contexto institucional, estaria autorizado a apresentar indicaes vlidas para outros contextos nos quais se tem a pretenso de operacionalizar os colegiados de gesto como estratgia de gesto. Algumas indicaes, ento, para finalizar o artigo: (1) o colegiado de gesto pode ser condio necessria, mas nunca suficiente para a produo de modos mais compartilhados de gesto; (2) o modo real de funcionamento do colegiado de gesto adquirir mltiplas configuraes e sentidos, a depender do contexto organizacional em que experimentado; (3) o gerente de um servio que adota o colegiado de gesto deve ser preparado e apoiado, por meio de processos pedaggicos apropriados seja na linha construtivista dos processos de educao permanente, seja na linha de apoio institucional , para lidar com sua prpria implicao na organizao e conduo do colegiado de gesto e para que tenha a melhor compreenso possvel das dificuldades e da tenses imanentes a tal dispositivo; (4) autonomia/ heteronomia 17, reproduo dos institudos/novos processos instituintes 14, agir comunicativo/ agir instrumental 22 so antinomias, como mostra o estudo, que sintetizam, em boa medida, as tenses constitutivas que devero ser foco de sua ateno; (5) outros mecanismos de coordenao e co-gesto, mais descentrados, geis e colados aos processos de trabalho podero ter mais potncia que o prprio colegiado de gesto para a reconstruo das relaes na equipe, entre os quais a constituio de grupos de trabalho para enfrentamento de problemas especficos, a elaborao de projetos teraputicos envolvendo toda a equipe para pacientes em situao de vulnerabilidades e todo e qualquer arranjo que tome o cuidado como foco de ateno e ponto de partida.

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COLEGIADOS DE GESTO EM SERVIOS DE SADE

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Resumo
O artigo teve como objetivo analisar, com base em material emprico coletado em programa de educao permanente de coordenadores de unidades bsicas de sade, o funcionamento de colegiados de gesto. possvel caracterizar uma marcada polissemia nos sentidos e modos de operao dos colegiados. Antinomias esto presentes em sua operacionalizao (autonomia/heteronomia, reproduo do institudo/processos instituintes, razo comunicativa/razo instrumental), o que d a dimenso da complexidade do dispositivo de gesto analisado. A gesto do cuidado apenas pontualmente entra na pauta do colegiado gestor, ocupado principalmente com questes administrativas. Sugere-se que a implicao do coordenador no campo de foras que constitui o colegiado seja objeto de anlise, bem como sejam desenvolvidas estratgias pedaggicas que apiem os coordenadores e as equipes na construo dos colegiados. O material emprico foi submetido a uma discusso epistemolgica ancorada na idia da dupla hermenutica, na mltipla validao dos resultados da pesquisa e na relao entre teoria e prtica. Gesto em Sade; Centros de Sade; Estratgias

Referncias
1. 2. Cecilio LCO, organizador. Inventando a mudana na sade. So Paulo: Editora Hucitec; 1994. Campos GWS. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cad Sade Pblica 1998; 14:863-70. Cecilio LCO. Autonomia versus controle dos trabalhadores: a gesto do poder no hospital. Cinc Sade Coletiva 1999; 4:315-29. Cecilio LCO, Mendes TC. Propostas alternativas de gesto hospitalar e o protagonismo dos trabalhadores: por que as coisas nem sempre acontecem como os dirigentes desejam? Sade Soc 2004; 13:39-55. Bernardes A, Cecilio LCO, Nakao JRS, vora YDM. Os rudos encontrados na construo de um modelo democrtico e participativo de gesto hospitalar. Cinc Sade Coletiva 2007; 12:861-70. 6. Abraho AL. Colegiado gestor: uma anlise das possibilidades de autogesto em um hospital pblico. Cinc Sade Coletiva 2008; 13:95-102. 7. Haddad J, Roschke MA, Davini MC, editors. Educacin permanente de personal de salud. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 1994. (Srie de Desarrollo de Recursos Humanos, 100). 8. Melucci A, organizador. Por uma sociologia reflexiva: pesquisa qualitativa e cultura. Petrpolis: Editora Vozes; 2005. 9. Ranci C. Relaes difceis: a interao entre pesquisadores e atores sociais. In: Melucci A, organizador. Por uma sociologia reflexiva: pesquisa qualitativa e cultura. Petrpolis: Editora Vozes; 2005. p. 43-66. 10. Friedberg E. O poder e a regra: dinmicas da ao organizada. Lisboa: Instituto Piaget; 1993.

3.

4.

5.

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11. Merhy EE, Feurwerker LCM, Ceccin RB. Educacin permanente en salud: una estrategia para intervenir en la micropoltica del trabajo en salud. Salud Colect 2006; 2:147-60. 12. Lalande A. Vocabulrio tcnico e crtico da filosofia. So Paulo: Editora Martins Fontes; 1996. 13. Spink MJ, organizador. Prticas discursivas e produo de sentidos no cotidiano: aproximaes tericas e metodolgicas. So Paulo: Cortez Editora; 1999. 14. Baremblitt G. Compndio de anlise institucional e outras correntes: teoria e prtica. 3a Ed. Rio de Janeiro: Editora Rosa dos Ventos; 1996. 15. Arendt H. Sobre a violncia. Rio de Janeiro: Editora Relume Dumar; 2000. 16. Cecilio LCO. A micropoltica do hospital: um itinerrio tico-poltico de intervenes e estudo [Tese de Livre Docncia]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 2007. 17. Weber M. Conceitos bsicos de sociologia. So Paulo: Editora Centauro; 2005.

18. Foucault M. O panoptismo. In: Foucault M, organizador. Vigiar e punir: histria da violncia nas prises. 2a Ed. Petrpolis: Editora Vozes; 2000. p. 162-87. 19. Machado R. Por uma genealogia do poder. In: Foucault M, organizador. Microfsica do poder. 25a Ed. So Paulo: Edies Graal; 2008. p. VII-XXII. 20. Lourau R. Implicao e sobreimplicao. In: Alto S, organizador. Ren Lourau: analista em tempo integral. So Paulo: Editora Hucitec; 2004. p. 186-98. 21. Merhy EE. O conhecer militante do sujeito implicado: o desafio de reconhec-lo como vlido. In: Franco T, Peres MAA, Foschiera MMF, Panizzi N, organizadores. Acolher Chapec: uma experincia de mudana do modelo assistencial, com base no processo de trabalho. So Paulo: Editora Hucitec; 2004. p. 21-45. 22. Rivera FJU. Agir comunicativo e planejamento social: uma crtica ao enfoque estratgico. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1995. Recebido em 27/Jan/2009 Verso final reapresentada em 07/Out/2009 Aprovado em 07/Jan/2010

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