Archivos de Medicina del Deporte Volumen XV Nmero 68 1998.Pgs.

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REVISIN

PATOLOGA DE LA RODILLA EN BALONCESTO

BASKET BALL KNEE INJURIES

J. Guilln Montenegro M. Fernndez Fairen Mutualidad General Deportiva. Barcelona. CORRESPONDENCIA: M.Fernndez Fairen. Ro de Oro, 37, 08034 Barcelona.

El baloncesto es un deporte que tiene todos los pronunciamientos de base para causar una nutrida patologa a nivel de la rodilla. Individuos de gran envergadura, con un peso considerable, corren y saltan con permanentes cambios de direccin y de ritmo y frecuentes contactos entre ellos. De hecho, dentro de la asistencia traumatolgica a los mutualis tas de la MGD, es el baloncesto el que genera una mayor proporcin de pacientes, incluso por delante de otros deportes que podran considerarse tericamente de mayor riesgo. De las estadsticas de los diferentes autores que han analizado el tema, las lesiones de rodilla suponen entre el 10 y el 20% de la patologa traumtica en el baloncesto(1,8,12,13,18) detrs del tobillo como primera localizacin afectada(8,16,18). Parece haber una concordancia entre sexos en trabajos de 1978(12) y 1982(18) en tanto que en un estudio epidemiolgico hecho en 1988 para la National Athletic Trainers Association(13) las mujeres doblan la incidencia lesional en la rodilla respecto a los varones (17% vs 9%). El motivo de esto puede ser el incremento de agresividad y profesionalidad del deporte femenino en estos ltimos aos, sin una equivalencia absoluta en cuanto a su preparacin fsica general y a su asiduidad en la actividad fsica. En tanto a las diferencias segn categoras, en jugadores profesionales alcanza niveles ms altos que en, por ejemplo, chicos de Instituto, con un 18-19% en los primeros(18) frente a un 11-12% en estos ltimos(12,13). En un interesante trabajo, Beck y Wi1dermuth(3) dividen etio-patognicamente las lesiones de rodilla en el baloncesto segn sean producidas por contacto directo, por fallos en la coordinacin, sin contacto, o por sobrecarga. Las dos primeras integraran la patologa traumtica aguda en tanto que la tercera equivaldra lgicamente a la conocida como patologa por sobrecarga. Las lesiones en la mujer seran debidas ms a la segunda razn, es decir fallos en la coordinacin motriz, en tanto que en el varn primaria el contacto como causa principal(14).

Dentro de la patologa de la rodilla ms frecuente en el baloncesto cabe sealar las lesiones ligamentosas y meniscales, la luxacin o subluxacin rotuliana, los dolores lemoro-patelares y las tendinitis y entesitis del aparato extensor.

LESIONES LIGAMENTOSAS Pueden producirse por un golpe directo que fuerza la rodilla en varo o valgo, en hiperextensin o en rotacin, o tambin por autoagresin, sin haber contacto, en una toma de tierra desequilibrada. El mecanis mo ms frecuente es la deceleracin-valgorotacin externa, en tanto que la hiperextensin es el segundo en orden de frecuencia. Segn esto es evidente que los ligamentos ms expuestos son el lateral interno y el cruzado anterior. Basset(12) y Powel(13) sealan que el ligamento cruzado anterior se lesiona con mayor incidencia en las mujeres, aunque en nuestra experiencia la relacin porcentual es similar entre los jugadores de baloncesto de ambos sexos. La exploracin clnica de la rodilla es crucial en estos casos para el diagnstico. Es mucho mejor si se consigue hacer antes de que la rodilla se hinche y se instaure la contractura muscular defensiva por el dolor. Deben realizarse las maniobras exploratorias primero en la sana para familiarizar al paciente con las mismas y evitar su miedo y rechazo, y para tener un parmetro previo de normalidad antes de explorar la lesionada y verificar la existencia de desplazamientos anormales en ella. Si es preciso comparar de nuevo ambas la repeticin del gesto recae en la sana, con la ventaja lgica que supone tocar slo una vez la rodilla afecta. El valgo forzado se explora en extensin y a 30 de flexin. La participacin del ligamento lateral interno se hace en funcin del desplazamiento obtenido. Hasta 5 mm de bostezo se considera un esguince de grado 1, es decir elongacin y en todo caso rotura fibrilar mnima de la sustancia del ligamento. Entre

5 y 10 mm se etiqueta de esguince de grado II o rotura parcial, y por encima de 10 mm de apertura de la interlnea se est delante de un esguince grave o rotura severa del ligamento. El refrendo de la exploracin manual por una exploracin radiolgica forzada instrumentada (Telos) es recomendable sobre todo por tener datos objetivos perpetuados en un soporte grfico conservable, pero tambin por la homogeneidad repetitiva de la exploracin as hecha. La lesin de cruzado anterior es la reina de la rodilla traumtica del baloncestista. La historia es bastante caracterstica, el deportista se ha visto frenado en la jugada, ha odo o sentido un chasquido, con mayor o menor dolor, y la rodilla se le ha ido. El test de Lachman, a 20-30 de flexin, es la maniobra exploratoria de eleccin por su fiabilidad y por su inocuidad e indolencia. En lo que respecta a la hemartrosis hay que tener presente que con todo lo indicativo que sea hallarla, no es patognomnica ni exclusiva de las lesiones de ligamento cruzado. Las lesiones meniscales perifricas, las fracturas osteocondrales y las luxaciones de rtula pueden tambin producirla. La resonancia magntica es una excelente ayuda para la confirmacin diagnstica de estos casos. nicamente hay que tener presente que existe un 5% de falsos negativos, en los que se aprecia la sombra estructural de un cruzado que en cambio resulta mecnicamente insuficiente. Como siempre, la exploracin clnica es la que debe primar en la confeccin del diagnstico.

Para terminar este apartado hay que recalcar la no excepcional asociacin lesional en la que se ven inmersos diferentes ligamentos, y la especial gravedad que reviste la participacin de los elementos del compartimento lateral (Figura 1).

LESIONES MENISCALES Puede ser la patologa primaria que aflige al deportista, y encontrarse como nica lesin o con lesiones condrales, o asociada a lesiones ligamentosas o a dislocaciones fmoro-patelares. El menisco lesionado puede tambin ser previamente totalmente sano o presentar ya signos de degeneracin. En este sentido, Krinsky y cols.(10) justifican la mayor incidencia lesional que encuentran en el menisco externo en jugadores, por la mayor vulnerabilidad de este menisco frente al dao crnico de los microtraumatismos desencadenantes de la merma de sus propiedades. El mecanismo es caracterstico y suele consistir en un giro con la pierna en carga. El jugador es adems capaz de definir la localizacin del dolor, a nivel de la interlnea, y en qu situaciones de carga le duele. No cabe esperar la obtencin de la positividad de un signo de McMurray en la exploracin y conformarse con la de lo que Basset(2) llama el test de compresin a lo largo de la flexin, que no deja de ser un test de Steinmann. Es importante en el diagnstico la limitacin de la flexin o de la extensin si la rotura produce un fragmento importante que se desplaza e interpone en cua entre cndilo y glena. La resonancia magntica no reemplaza a la clnica en el diagnstico pero vuelve a ser de inestimable ayuda sobre todo en la definicin especfica topogrfica y anatomo -patolgica de la lesin (Figura 2), de inters en la planificacin selectiva tcnica operatoria.

FIGURA 1.- Gran bostezo lateral que hace suponer una grave lesin asociada del ligamento cruzado anterior y de los elementos laterales, con un arrancamiento de la cabeza del peron.

SUBLUXACIN O LUXACIN ROTULIANA Contrariamente a lo que pudiera parecer tiene lugar con parecida incidencia en hombres que en mujeres. La provoca una fuerza dirigida lateralmente capaz de estirar o romper el retinculo medial. Sucede habitualmente al efectuar en el juego un recorte, con una rotacin femoral forzada sobre una tibia fija. El dolor es brusco e intenso y el jugador cae al suelo sintiendo que la rodilla se le ha salido de sitio. Esto es lo que refieren al acudir al servicio de urgencias, en el que por lo general es infrecuente observar la dislocacin (Figura 3), que llega reducida espontneamente, o por la accin del mismo lesionado o de la gente que le ha atendido en el momento del accidente. De todas formas es imperativa la prctica de la radiologa convencional para comprobar o descartar la produccin concomitante de fracturas osteocondrales. Se ha evocado la predisposicin que supone para esta lesin la existencia previa de una inestabilidad, mal alineamiento o displasia fmoro-patelar, como por ejemplo una patela alta, pero tambin se ha sealado la posibilidad de una inestabilidad secundaria a un episodio, repetido o no, de dislocacin fmoro-rotuliana sobre un aparato extensor normal en origen.

Es pues previsible que el sufrimiento del cartlago en esa articulacin sea tambin considerable y la condromalacia, en formas ms o menos avanzadas, la consecuencia lgica y comn entre la gente del baloncesto. La clnica es fundamentalmente el dolor en cara anterior, con frecuencia de faceta interna, a veces irradiando a las interlineas fmoro-tibiales y, por tanto, ojo con atribuirlo a un origen meniscal! Rara vez se acompaa de derrames o hinchazn, de sincopes articulares y/o bloqueos. Si as sucede pensar en otras patologas como probable causa del cuadro. Adems se citan en los trabajos al uso(2,17)' la posible participacin de las plicas en esos dolores de cara anterior de la rodilla, e incluso se hace mencin de dolores no especficos ni atribuibles a las causas normalmente evocadas y que se deberan a una prdida o alteracin del control neuromuscular del mecanismo extensor (2). Lo que est refrendado y es clsico es la existencia de una patela bipartita (Figura 4) en la base del dolor que el jugador refiere en la zona supero-lateral de la cara anterior de la rodilla al saltar.

TENDINITIS Y ENTESITIS DEL APARATO EXTENSOR Conforman lo que Blazina y cols.(4) dieron en llamar jumpers knee, o rodilla del saltador. Estos mismos autores encontraron que era una de las tres lesiones ms frecuentes de la rodilla del jugador de baloncesto. A nivel del tendn y/o de sus inserciones se producen microroturas fibrilares seguidas de fenmenos inflamatorios y degenerativos y de una cierta reparacin cicatricial(6), como consecuencia de las repetidas tracciones del mecanismo extensor en la sucesin de las rpidas aceleraciones/deceleraciones inherentes al juego.

DOLORES FMORO-PATELARES La fuerza resultante fmoro-patelar alcanza valores realmente altos en estos sujetos grandes y pesados que pasan el rato acelerando, frenando y saltando.

FIGURA 4.- Patela bipartita en un jugador profesional. Se insina un modelo artrsico en la zona de contacto del ncleo accesorio con el cndilo lateral.

FIGURA 3.- Luxacin traum tica de la rtula en un joven jugador de baloncesto.

La tendinitis del tendn cuadricipital se da ms en jugadores mayores de 30 aos de edad, con un aparato extensor tirante, escasa flexibilidad y ejercicios de refuerzo muscular inadecuados. Suele ser bilateral y crnica. La tendinitis rotuliana se presenta a cualquier edad. Es comn la patela alta y los isquiotibiales cortos o tensos. El tendn se palpa igual o un poco ms ancho en los casos agudos, y ms delgado en los casos crnicos. La entesitis correspondiente a este segmento son la rotuliana, en el polo inferior de la rtula, o Sindig-Larsen-Johanssen, y la apofisis tibial de la tuberosidad anterior de la tibia frtil, u Osgood-Schlatter.

El comienzo de todos estos cuadros es lento, no motivando la a bstencin de la prctica deportiva. Esa continuacin provoca la agravacin de la patologa y de la clnica, debiendo al final detenerla. El dolor es sordo y quemante en el vientre tendinoso o profundo en la insercin, despertndolo la actividad y la palpacin. Radiolgicamente puede visualizarse la fragmentacin de las inserciones y calcificaciones en esos puntos y/o en el seno del tendn (Figura 5). La RMN es til(5) a la hora de analizar en detalle los cambios estructurales y anatomo -patolgicos del tendn y sus inserciones (Figura 6). Estas entidades cronificadas pueden acabar con el tiempo con la desinsercin o la rotura tendinosa. A nivel del tendn cuadricipital y su insercin rotuliana suelen ser parciales (9), siendo posible la extensin de la rodilla si los retinculos permanecen intactos, palpndose el defecto suprarotuliano, o hachazo.

A nivel del tendn rotuliano hay descritas tambin dos graves lesiones que son el arrancamiento del tendn del polo inferior de la rtula (15), que lo hemos vivido tres veces (Figura 7) en los casi 6.000 lesionados de baloncesto atendidos en las dos temporadas pasadas, dos varones y una mujer, y la avulsin de la tuberosidad anterior de la tibia en jugadores en crecimiento(7,11), de la que hemos visto en el tiempo mencionado un solo caso.

RESUMEN Se pasa revista a la patologa traumtica o por sobrecarga que incide sobre la rodilla en los jugadores de baloncesto. Es habitual en ambas categoras probablemente como consecuencia de la violencia del juego, los frecuentes contactos y las considerables solicitaciones generadas en su prctica. Las lesiones ligamentosas, sobre todo las del ligamento cruzado anterior, las lesiones meniscales, la inestabilidad fmoro-patelary la patologa tendinosa e insercional del aparato extensor de la rodilla, son evidentemente las entidades ms comunes en la clnica de rodilla en el baloncesto. Su conocimiento, con la resonancia magntica como inestimable ayuda, permiten un pronto y correcto diagnstico, que es sin duda la base de un adecuado tratamiento. Palabras clave : Rodilla, Baloncesto.

BIBLIOGRAFA
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