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N :
Fecha de apertura:
Da
Mes
Ao
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
PARTIDA DE NACIMIENTO
LIBRETA MILITAR
D.N.I.
PASAPORTE:
OTROS: _________________________
NMERO:
ENFERMEDADES DE RIESGO:
___________________________________________________________________________
V
M
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
SEXO:
Mes
Ao
RAZA:
BLANCA
NEGRA
AMARILLA
MESTIZA
ESTADO CIVIL
S SOLTERO
CONVIVIENTE
Huella
digital de
la persona
informante
CASADO
VIUDO
DIVORCIADO
SEPARADO
________________________
Persona que brinda la informacin
______________________
Operador
________________________
DNI
______________________
DNI
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Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
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digital del
operador
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
NACIONALIDAD: _____________________________________________
RELIGIN:
_____________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO:
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
PAIS
LUGAR DE PROCEDENCIA:
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
PAIS
TIEMPO
LUGAR DE RESIDENCIA:
ACTUAL:
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
PAIS
ANTERIOR:
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
PAIS
DIRECCIN DOMICILIARIA:
ACTUAL:
Urb.
Distrito
Pueblo
Libre
________________________
Persona que brinda la informacin
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digital de
la persona
informante
Av.
Call
e
Jr.
Psje.
Mz.
Lt.
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Redactor
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DNI
______________________
DNI
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Firma
______________________
Firma
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Ao
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digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
DIRECCIN DOMICILIARIA:
ANTERIOR:
Urb.
Distrito
Pueblo
Libre
Av.
Call
e
Jr.
Psje.
Mz.
Lt.
Pueblo
Libre
Av.
Call
e
Jr.
Psje.
Mz.
Lt.
LEGAL:
Urb.
Distrito
TELFONO:
FIJO DE DOMICILIO ACTUAL: _____________________
CELULAR: _____________________
CORREO ELECTRNICO: ____________________________________
GRADO DE INSTRUCCIN:
COMPLE
TA
INCOMPLETA
Abando En
no
curso
Ao o
Grado
Inicial
Primaria
Secundaria
Tcnico superior
Superior
universitario
PROFESIN:
ACTUAL: __________________________________________________
________________________
Persona que brinda la informacin
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digital de
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______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
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______________________
Firma
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digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
ANTERIOR: _______________________________________________
ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
OFICIO:
ACTUAL: __________________________________________________
ANTERIOR: _______________________________________________
OCUPACIN:
ACTUAL: __________________________________________________
ANTERIOR: _______________________________________________
TRABAJO:
ACTUAL: _______________________________________________________
TELFONO: ____________________
LUGAR:
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
PAIS
DIRECCIN:
Urb.
Distrito
Pueblo
Libre
Av.
Call
e
Jr.
Psje.
Mz.
Lt.
TRABAJO:
ANTERIOR: ____________________________________________
TELFONO: ________________
LUGAR:
________________________
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Redactor
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DNI
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digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
PAIS
DIRECCIN:
Urb.
Distrito
Pueblo
Libre
Av.
Call
e
Jr.
Psje.
Mz.
Lt.
ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
CENTRO DE ESTUDIOS:
ACTUAL: ____________________________________________
TELFONO: ________________
LUGAR:
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
PAIS
DIRECCIN:
Urb.
Distrito
Pueblo
Libre
Av.
Call
e
Jr.
Psje.
Mz.
Lt.
CENTRO DE ESTUDIOS:
ANTERIOR: __________________________
TELFONO: ________________
LUGAR:
DISTRITO
PROVINCIA
________________________
Persona que brinda la informacin
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digital de
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DEPARTAMENTO
PAIS
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Redactor
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DNI
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DNI
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digital del
redactor
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APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIN:
Urb.
Pueblo
Libre
Distrito
Av.
Call
e
Jr.
Psje.
Mz.
Lt.
ANAMNESIS
I.- DATOS DE FILIACIN
DONANTE DE RGANOS:
Si.
GRUPO SANGUNEO:
A
No.
An no decide.
FACTOR RH:
AB
RH +
RH -
PARENTE
SCO
TELEFONO
FIJO
MOVIL
DIRECCION
________________________
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Redactor
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DNI
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digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
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_________________________________________________________________________________________
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ANAMNESIS
III.- ENFERMEDAD ACTUAL
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________
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Redactor
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______________________
DNI
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digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
1. PATOLGICOS:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
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______________________
Firma
Mes
Ao
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digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
2. FARMACOLGICOS:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________
Persona que brinda la informacin
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digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
3. BIOLGICOS:
Apetito: _______________________________________________________________
Sed: __________________________________________________________________
Orina:
o
Frecuencia:
_________________________________________________________
o
Caractersticas:
______________________________________________________
Deposiciones:
o
Frecuencia:
_________________________________________________________
o
Caractersticas:
______________________________________________________
Sueo:
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
o N horas de sueo: _________
o Dificultad para dormir:
NO
SI
o Calidad:
Bueno
Regular
Malo
o Otros:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
4. FISIOLGICOS:
Pre natal:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Nacimiento:
o Tipo de nacimiento:
o Complicaciones en el nacimiento:
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
Cesrea
Natural
SI
NO
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Post natal:
o Lactancia:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
o Ablactacin:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
5. GINECO-OBSTETRICOS:
o Menarqua:
-Fecha de menarquia _________________
-Duracin en das ______________________
-Sntomas acompaantes
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o Menstruacin:
Huella
digital de
la persona
informante
-Tipo de menstruacin:
Regular
-Tipo de flujo:
Abundante
-Duracin en das ________________
Irregular
Regular
________________________
Persona que brinda la informacin
______________________
Redactor
Poco
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
-Sntomas acompaantes
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
NO
SI
-Actualmente esta menstruando:
-Ultima fecha de menstruacin _________________
NO
SI
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
5. GINECO-OBSTETRICOS:
o Partos:
Si
No
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
o Abortos:
Si
No
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
6. QUIRRGICOS:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
7. PSICOLGICOS:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. TRAUMATOLGICOS:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
9. ESTOMATOLGICOS:
Higiene:
o
Hilo Dental:
Enjuagues dentales:
NO
SI
NO
SI
SI
NO
Cada qu tiempo?
o
Tipo de cepillado:
Vertical
Horizonta
l
Circula
r
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
ltima visita al odontlogo: ___________________________________________
NO
SI
Restauraciones:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Exodoncias:
NO
SI
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Endodoncias:
NO
SI
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Uso de aparatos ortodnticos:
NO
SI
Tiempo de uso: _______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Actualmente esta siguiendo algn tipo de tratamiento:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
PERSONALES
10. RADIOLGICOS:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. OTROS:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
FAMILIARES.
Madre
Viva
No la conoci
No sabe su
paradero
Fallecid
a
Tabaquismo:
Drogas:
Bebe alcohol:
NO
SI
NO
SI
NO
SI
o Enfermedades:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Causa de muerte:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
FAMILIARES
Padre
Vivo
No lo conoci
No sabe su
paradero
Fallecid
o
o Drogas:
NO
SI
o Tabaquismo:
NO
SI
o Bebe alcohol:
SI
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
NO
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
o Enfermedades:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Causa de muerte:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hermanos:
Tiene:
No de Fallecidos
No de Vivos
No tiene
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
FAMILIARES.
Abuelos
o Abuelo Materno:
Vivo
Fallecid
o
Vivo
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
Fallecid
o
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
Causas del fallecimiento / Enfermedades:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
o Abuela Materna:
Viva
Fallecid
a
Viva
Fallecid
a
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
FAMILIARES.
Cnyuge:
Tiene:
Vivo
Fallecid
o
No tiene
Otros: _________________
N:
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hijos:
No de Vivos
Tiene:
No de Fallecidos
No tiene
o Enfermedades:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
o Causas de fallecimiento:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Otros:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
SOCIOECONMICOS.
Actividad sexual:
- Pareja Sexual:
Actual:
SI
NO
Anteriores:
SI
NO
Cuntas? _______
- Masturbacin:
SI
NO
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
- Inicio de la actividad coitales: SI NO A qu edad? ______
-Con que frecuencia tiene relaciones coitales _____________________________
- Opcin sexual:
Heterosexual:
Homosexual:
Bisexual:
Vivienda:
Tipo:
Material:
Alquilada
Propia
Nobl
e
Servicios bsicos:
Adobe
Lu
z
SI
Prestada
Esteras
Agu
a
Otros:
_______________
Otros:
_______________
Otros: ______________
Desage
N dormitorios: ____
N habitantes: _______
NO
Sueldo:
Ingreso personal aproximado: ______________________________________________
Ingreso econmico familiar: _______________________________________________
Quienes aportan:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
SOCIOECONMICOS.
Trabajo:
Condicin de trabajo:
Fijo
Subempleado
Desempleado
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
Cuntas horas al da trabaja?_______________________________
Cul es su horario de trabajo? ______________________________
Hbitos:
- Benficos:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Actividad fsica que practica
Ftbol
Voleibol
Bsquet
Golf
Atletismo
Ciclismo
Alpinismo
Gimnasia
Ballet
Beisbol
Natacin
Danza
Tenis
Surf
Otro: _______________
Alimentacin:
N comidas al da: ________________________________________________________
Tipo de alimentacin: _____________________________________________________
Horario de alimentacin: ___________________________________________________
Refrigerio entre comidas: ___________________________________________________
ANAMNESIS
IV.-ANTECEDENTES Y PRECENDENTES
SOCIOECONMICOS.
Higiene:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor
H. Cl. N :
APELLIDOS Y NOMBRES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Perjudiciales:
Fuma: Cigarrillos
Marihuana
Otros: ____________________________________________________________
Frecuencia: ________________________________________________________
Cantidad: __________________________________________________________
Bebe:
Caf
Cerveza
Vino
Otros: ____________________________________________________________
Frecuencia: ________________________________________________________
Cantidad: __________________________________________________________
________________________
Persona que brinda la informacin
Huella
digital de
la persona
informante
______________________
Redactor
________________________
DNI
______________________
DNI
________________________
Firma
______________________
Firma
Mes
Ao
Huella
digital del
redactor