HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Dra. Sixto Maria Elena. JUNIO de 2011

Introduccin

Es un proceso grave. Aparece en el tercer trimestre. La causa es desconocida, pero se ha comunicado su asociacin con la DBT inspida y la preeclampsia. Se ha relacionado con deficiencia familiar hereditaria mitocondrial ( proteina trifunsional) en la madre y trastornos de la beta oxidacin de ac. Grasos de cadena larga en el feto. (Deficiencia de 3-hidroxi-acilcoenzima A dehidrogenasa)
.

Epidemiologa

1 / 7000 a 1 / 15 000 nacimientos Rango de edad: 16-39 aos Mas frecuente en tercera dcada y madres de varones Mortalidad materna 70-90% en primeros reportes. Actualmente menor En el 50% se trata de mujeres jvenes, obesas y nulparas. El embarazo gemelar aumenta el riesgo: 14% frente al nico 1,25%. Hay casos de recurrencia pero no es demasiado frecuente.

PRESENTACION CLINICA
Sntomas/Signos Vmito Dolor Abdominal Ictericia Encefalopata Polidipsia Prurito Ascitis (% de Pacientes) 80 52 93 87 80 60 47

Clnica

Malestar general, anorexia, fatiga, cefalea, nasea y vmitos (signo mas prominente). Dolor abdominal, ictericia, letargo y coma. Polidipsia, con o sin poliuria. Diversos grados de alteraciones mentales y encefalopata. Examen Fisico: sin datos de enfermedad crnica. La ictericia no es muy intensa, no se aprecia hepatomegalia. Predomina la hipotensin, salvo si coexiste con la preeclampsia.

Laboratorio

Anemia normoctica, leucositosis y trombopenia o plaquetas normales. Ictericia leve, Transaminasas y fosfatasa alcalina algo aumentadas. Hipoglucemia, hiperuricemia y aumento de rea y creatinina. TP Y TPTA estn alargados. Fibringeno disminudo.

En la Ecografia: hiperecogenicidad difusa. Tac ms fiable. La anatoma patolgica: Infiltracin grasa microvesicular del hgado con balonizacin de los hepatocitos centrolobulillares, que contienen microvesiculas de grasa rodeando al ncleo sin desplazarlo.

Histopatologa

Infiltracin grasa microvacuolar del citoplasma de los hepatocitos sin desplazamiento del ncleo.

COMPLICACIONES EXTRAHEPATICAS Y METABOLICAS Complicaciones

Sangrado Gastrointestinal Falla Renal Coagulopata compleja Hipertensin/Preeclampsia/HELLP Infecciones Pancreatitis Hipoglicemia
.

(% de pacientes) 33 60 30 7 45 0 53

Diagnstico
Sospecha por cuadro clnico de inicio al final del embarazo HC, EF, LAB Descartar hepatitis viral e inducida por drogas, trast. de va biliar, Snd. Hemoltico Urmico. Confirmacin por biopsia (postparto)

Diagnstico

Toda gestante con sntomas o no de preeclampsia, con: hipoglucemia, disminucin del fibringeno y de la protrombina, en ausencia del desprendimiento de placenta. El curso es rpido con insuficiencia heptica y falla multiorgnica. Tasa de mortalidad fetal es del 23% y la materna del 18%. Las manifestaciones clnicas y analticas mejoran slo despus del parto.

Tratamiento

Hospitalizacin En UCI si encefalopata, ictericia severa, protrombina < 40% del control), o complicaciones extrahepticas Tratamiento de la falla heptica Infusin de glucosahipoglicemia TP y Glicemia diarias Terminacin del embarazo por cesrea

Otras enfermedades propias del embarazo.

Colestasis recurrente del embarazo:

* En el ltimo cuarto del embarazo. * Es la segunda causa de ictericia tras la hepatitis viral. * Un caso por cada 2000 a 8000 embarazos. * Presenta variabilidad geogrfica. *Causas: desconocida. Se ha relacionado con una disminucin de la excrecin biliar de estrgenos. *Sintomas: prurito leve, ictericia ligera. *Pronstico: espontnea resolucin, pero recurre con los embarazos y la terapia hormonal. Repercusin materna escasa, aunque puede haber partos prematuros y prdidas fetales.

Colestasis recurrente del embarazo.

Laboratorio: Aumento de la Bd. (menos de 6 mg/dl). FA aumenta cuatro veces su valor normal, as como la GGT. Transaminasas normales o algo aumentadas. (<menor a 300 ) Aumento del tiempo de protrombina. Colesterol, lpidos y acdos biliares estn aumentados.

Colestasis recurrente del embarazo

La Ecografa es normal. La biopsia heptica slo est indicada en casos excepcionales. DD/ hepatitis virales y medicamentosas; herpes gestacional; imptigo herpetiforme;dermatitis papular del embarazo y la foliculitis pruriginosa. Es aconsejable inducir el parto a partir de las 37 semanas. Hay elevado riesgo fetal. No est contraindicada la lactancia materna.

Hiperemesis gravdica.
En el 50% de los casos est implicado el hgado, con un aumento de Bd <4mg/dl, asociado o no a un aumento de transaminasas no mayor a 200U/I FA > 2 veces el valor normal. Vmitos intensos, deshidratacin y desnutricin aguda. Gestantes jvenes, nulparas, obesas, no fumadoras.

Hiperemesis gravidica
Biopsia heptica no est indicada. Hgado normal. Esteatosis leve. Colestasis, Excepcionalmente necrosis hepatocitaria. DD/ hepatitis aguda viral y mola hidatidiforme.

Hiperemesis gravdica.
Tratamiento: Soporte nutricional e hdrico normaliza la funcin heptica. En casos muy graves: nutricin enteral por sonda nasogstrica. Casos refractarios: metilprednisolona a dosis de 16 mg cada 8 hs. durante tres das y despus en dosis decrecientes durante 2 semanas.

Preeclampsia y eclampsia.

Preeclampsia: Enfermedad multisistmica que aparece a partir de las 20 semanas. Hay: HTA , Proteinuria y Edemas y para la eclampsia se suman convulsiones y coma. La causa es desconocida. Hiptesis: alteracin de la perfusin placentaria y disfuncin endotelial. Incidencia: entre un 5% al 7% de las gestaciones. Es una enfermedad exclusiva del embarazo.

Preeclampsia y eclampsia

Sntomas: Dolor en epigastrio y Hipoc. Derecho, nuseas y vmitos. Ictericia: en el 40% de los casos ( < a 6mg/dl.) Transaminasas: De 5 a 10 veces el valor normal. La biopsia heptica demuestra depsitos de fibrina en los sinusoides periportales, zonas hemorrgicas e incluso trombosis de los vasos pequeos. Sus complicaciones llevan al sme. de Hellp.

Preeclampsia y eclampsia

Anemia hemoltica, trombopenia y alteracin grave de la funcin heptica, es el llamado sndrome de hellp. Las complicaciones hemorrgicas son muy frecuentes en las formas graves. Infartos, roturas y hemorragias se dan en las formas graves de preeclampsia y en el 80% de las eclampsias. La hemorragia cerebral es la causa principal de muerte materna y fetal, un 16% son por complicaciones hepticas, especialmente la rotura. Se indica interrupcin del embarazo.

Sndrome de Hellp.
Trada sintomtica: Hemlisis, alteracin de las pruebas de funcin heptica y disminucin del nmero de plaquetas. Incidencia: 4 al 12%. La causa es desconocida. Se ha relacionado con el ADN fetal libre en la madre.

Sndrome de Hellp

El cuadro clnico comienza antes del parto pero un 30% se d en el postparto. Habitualmente: se d en mujeres de raza blanca; multparas; mayores de 25 aos. Sntomas similares a los de la eclampsia: Dolor en HD, nuseas y vmitos, cefalea, manifestaciones seudogripales, hemorragias, ictericia, diarreas etc. La lesin heptica caracterstica es necrosis periportal o focal con depsito de hialina en el sinusoide.

Sndrome de Hellp

Laboratorio: Hemlisis Bd.> 1,2mg/dl. LDH > 600U/I. Aumento de las enzimas hepticas. LDH est muy aumentada y nos habla de disfuncin heptica. AST es superior a 70 U/I. ALT aumenta de 2 a 20 veces lo normal. Disminuyen las plaquetas a menos de 100000/mm3.

Sndrome de Hellp
Complicaciones: Coagulopata de consumo. Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar Hematoma heptico subcapsular Desprendimiento de retina. Mortalidad del Hellp es del 2 al 8%. Tratamiento: interrumpir el embarazo.

Enfermedades hepticas concomitantes con el embarazo

Hepatitis agudas virales. Hepatitis txicas. Colelitiasis y colecistitis. Sndrome de Budd-Chiari. Tumores hepticos.

Hepatitis viral.
*En cualquier momento del embarazo. *Causa: viral. *Sntomas: anorexia, vmitos, fiebre, dolor abdominal,hepatomegalia. *Pronstico: es bueno, pero es ms grave en pacientes malnutridas.

Hepatitis txicas

Es raro que se presenten en el embarazo ya que se evita la administracin de frmacos. La reaccin txica se puede presentar en cualquier momento del mismo, el cuadro clnico es similar a las ptes. no gestantes. El primer sntoma es la ictericia asociada al prurito. Es habitual que los sntomas desaparezcan al suspender el frmaco.

Colelitiasis y colecistitis.

*En cualquier momento. Se reserva la ciruga electiva para despus del parto. La coledocolitiasis se puede presentar en el tercer trimestre con la misma frecuencia que la no gestante. Eco: es bsica para el diagnstico. *Causas: obstruccin biliar *Sntomas: dolor, vmito. Malestar, ictericia. Riesgos: Son escasos.

Sndrome de Budd-Chiari

Puede estar presente durante el embarazo, aunque suele comenzar inmediatamente despus del parto. En ausencia de menbranas o tumores, los trastornos de la coagulacin son los responsables. No tiene repercusin sobre el feto, pero s d lugar a una significativa mortalidad materna. Presentacin: cuadro agudo de dolor abdominal, hepatomegalia y ascitis. En tratamiento se han reportado buenos resultados con la derivacin portocava.

Tumores Hepticos

Tumores benignos como el adenoma heptico aparecen en mujeres, frtiles, con mayor incidencia a partir de los 35 aos. Se relacionan con ACO. En el embarazo aumentan de tamao y pueden sangrar. La incidencia de rotura es del 70% Los hemangiomas aumentan de tamao pero es raro que sangren. El carcinoma hepatocelular es poco frecuente. Para el diagnstico imagenologa y pedir alfafetoprotena. (sta ltima puede estar aumentada por el mismo embarazo)

 Muchas gracias por su atencin!

Dra. Mara Elena Sixto.