Dor neuropática localizada guia

Dor (2011) 19
CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

Introduo
A dor uma das causas mais frequentes de consulta mdica, representando aproximadamente 25 a 50% das consultas de cuidados de sade primrios, sendo cerca de 20% dos motivos de consulta a dor crnica1. O Plano Nacional de Luta contra a Dor*, criado em Portugal em 2001, afirma que a dor , pela sua frequncia e potencial para causar incapacidade, um verdadeiro problema de sade pblica, que justifica, a bem da promoo da reduo das desigualdades, da qualidade de vida e da humanizao dos cuidados de sade, uma actuao planeada, organizada e validada cientificamente que promova boas prticas profissionais na abordagem da dor. Este documento sublinha ainda que a dor, independentemente da sndroma clnica que incorpora, pode e deve ser tratada, com perspectivas de xito proporcionais ao entendimento que dela temos e fazemos, adequao e preparao cientfica dos servios e profissionais de sade envolvidos e ao manejo judicioso de todos os recursos, tcnicos e humanos disponveis. Dois anos mais tarde, a DirecoGeral da Sade (DGS) publica uma Circular Normativa onde define a dor como o 5 sinal vital. Um dos principais objectivos desta publicao alertar para a problemtica da dor e salientar a necessidade de um registo sistemtico da intensidade da dor, atravs de escalas de intensidade validadas. Em 2008, a DGS cria o Programa Nacional de Controlo da Dor, pretendendo dar continuidade aos trabalhos anteriores, tentando normalizar a abordagem mais abrangente dos servios prestadores de cuidados de sade junto da populao que sofre de dor aguda ou crnica, promovendo o seu diagnstico e tratamento adequados. Atravs de diversas estratgias de interveno, este Programa pretende reduzir a prevalncia de dor no controlada na populao portuguesa, melhorando a sua qualidade de vida e recionalizar os recursos e controlar os custos do controlo da dor em Portugal. A dor, como fenmeno complexo nas suas diversas componentes fisiolgicas, bioqumicas, psicossociais, comportamentais e morais, necessita do envolvimento de todos os intervenientes na sade, numa abordagem multidisciplinar, para a correcta caracterizao clnica e eficaz estratgia teraputica. O fenmeno doloroso acompanha, de forma transversal, a generalidade das situaes patolgicas que requerem cuidados de sade, sendo o seu tratamento um dever dos profissionais, um direito dos doentes e um passo fundamental para a humanizao das unidades de sade em Portugal.
Epidemiologia
A prevalncia exacta de dor neuroptica na populao mundial desconhecida, embora esteja estimada entre 1 a 5%25. Admitese ainda que a componente neuroptica possa estar presente em 35% de todas as sndromas dolorosas6. Calculase que nos Estados Unidos da Amrica, 1 a 3 milhes de pessoas sofram de nevralgia psherptica e que, na Europa, cerca de 6 a 7,7 milhes da populao apresente dor neuroptica em alguma fase da vida7. Actualmente, no existem em Portugal dados sobre a prevalncia da dor neuroptica. A inexistncia de dados de prevalncia e incidncia correctos prendese com a elevada heterogeneidade dos estudos sobre dor neuroptica e com as diferentes definies utilizadas, mtodos de avaliao e doentes includos nos ensaios clnicos8. Muitos autores debruaramse sobre o estudo da prevalncia da dor neuroptica em patologias mdicas especficas. Por exemplo, estimase que a neuropatia diabtica afecte entre 16 a 26% dos doentes9,10 e a prevalncia de dor neuroptica psherptica varie entre 8 a 19% (dor, um ms aps aparecimento de rash cutneo) ou 8% (dor, trs meses aps aparecimento de rash cutneo)11. Quanto ao desenvolvimento de dor crnica aps cirurgias ambulatrias, a prevalncia pode ser elevada, variando entre 10 a 50%12. Dois a 10% dos doentes relatam a intensidade desta dor como grave e as suas caractersticas clnicas so aproximadas s da dor neuroptica13. Para alm disso, sabese que a dor neuroptica crnica mais prevalente no sexo feminino, nas idades mais avanadas, em pessoas com
*Plano Nacional de Luta Contra a Dor. DirecoGeral de Sade, 2001 DirecoGeral de Sade. Circular Normativa n. 9, 14 de Junho de 2003. Acedido a 20 de Outubro de 2010 em http://www.dgs.pt DirecoGeral de Sade. Circular Normativa n. 11, 18 de Junho de 2008. Acedido a 20 de Outubro de 2010 em http://www.dgs.pt
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escolaridade baixa e com maior absentismo laboral por doena. Dado que o aumento da esperana de vida levou emergncia de doenas crnicas, benignas e malignas, esperado um aumento mundial da incidncia de dor neuroptica secundria aos doentes que sobrevivem aos tratamentos (oncolgicos ou no)1417. Tambm conhecido que a dor neuroptica apresenta, de uma forma geral, maior intensidade e tendncia para cronicidade, induzindo uma maior procura de cuidados de sade, principalmente os cuidados de sade primrios, quando comparada com outros tipos de dor crnica.
Definio
A dor um fenmeno multidimensional que envolve aspectos fsicos, sensoriais e emocionais. A experincia dolorosa pode ter um impacto negativo na sade em geral, qualidade de vida, sade mental, relaes sociais e bemestar econmico do indivduo. De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP): Dor a experincia sensorial e emocional desagradvel associada com o dano real ou potencial em tecidos, ou assim percepcionada como dano. A dor sempre um fenmeno subjectivo e cada indivduo aprende o significado da palavra dor atravs de experincias com traumatismos fsicos e emocionais ocorridos no incio da sua vida. Consideramse, genericamente, trs tipos de dor: dor nociceptiva (originada nos nociceptores mecnicos, trmicos ou qumicos junto da rea fsica em que ocorre o estmulo que a origina) dor psicolgica (dor rara, de origem emocional, relacionada com a amplificao de estmulos dolorosos atravs do estado emocional) dor neuroptica A dor neuroptica, sobre a qual versa esta norma de orientao clnica (NOC) definida pela IASP18 como: Dor iniciada ou causada por uma leso ou disfuno primria do sistema nervoso (central, perifrico, incluindo o sistema nervoso autnomo). A dor neuroptica pode localizarse a qualquer nvel do sistema nervoso. Assim, a dor neuroptica perifrica ocorre quando a leso ou disfuno primria est localizada no sistema nervoso perifrico (SNP), ao contrrio da dor neuroptica central, cuja origem est no sistema nervoso central (SNC).
Embora a definio actual desenvolvida pela IASP seja til para diferenciar dor neuroptica de outros tipos de dor, alguns autores19 consideram que esta no engloba o conceito mais lato de que existe uma actividade somatossensorial exacerbada que supera a plasticidade normal do sistema nociceptivo sem alteraes17. Assim, alguns autores como Treede et al.19 propem uma diferente definio de dor neuroptica como a dor que surge como resultado directo de uma leso ou disfuno que afecta o sistema somatossensorial. A incluso do termo disfuno na definio actual considera outras etiologias como as sndromas dolorosas regionais complexas ou at as doenas msculoesquelticas associadas a hipersensibilidade. Embora a definio que inclui leso seja mais fcil de entender no conceito de tratamento orientado para a etiologia, a definio mais lata que engloba disfuno mais vlida e til na prtica clnica. Tal devese a que, focandose no mecanismo da dor, reala a hiperexcitabilidade e a plasticidade como conceitos chave na dor crnica e sublinha que a eficcia do tratamento depende mais do mecanismo da dor, do que da sua etiologia20. Clinicamente usual classificar a dor neuroptica quanto a dois grupos: Durao: aguda versus crnica (aps trs meses ou para alm do perodo normal de cicatrizao)21; Localizao: central versus perifrica. Nalguns casos, os doentes conseguem facilmente localizar a rea dolorosa ou a rea onde a dor mais intensa dor neuroptica locali zada. O quadro I apresenta diversos tipos de dor neuroptica localizada.
Fisiopatologia bsica
Pese embora a compreenso dos mecanismos da dor neuroptica tenha sofrido avanos cientficos no que diz respeito biologia molecular e gentica, o conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos e a forma como interagem entre si mantmse pouco esclarecido2224. O circuito neuronal envolvido no processamento da dor composto por um complexo equilbrio entre as vias sinalizadoras e moduladoras do estmulo doloroso que estabelecem a ligao entre o SNP e o SNC. A capacidade de transmisso do estmulo nociceptivo pelo SNP no local da leso tecidular constitui uma proteco vital contra a ameaa de leso adicional. A disrupo deste mecanismo protector por doena, medicamento ou traumatismo pode desenvolver dor crnica. A dor crnica ao contrrio da dor aguda, cujo objectivo o de defesa contra uma leso no tem funo biolgica e considerada um estado de m adaptao decorrente de
International Association for the Study of Pain. 1994, pain terminology
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Quadro I. Tipos de Dor Neuroptica Localizada Neuropatia diabtica Nevralgia psherptica Dor psmastectomia Dor pstoracotomia Dor membro fantasma Radiculopatia crnica cervicalgia Neuropatia pstraumtica Sndromas compressivas sndroma tnel crpico Sndromas compressivas sndroma tnel trsico Sndromas compressivas sndroma tnel cubital Sndromas compressivas nervo peroneal Nevralgia de Morton Neuropatia isqumica Leso de plexo nervoso psradioterapia Leso de plexo nervoso secundria a infiltrao neoplsica Neuropatia perifrica por VIH
VIH, vrus da imunodeficincia humana adquirida.
alteraes funcionais e estruturais das vias nervosas perifricas e/ou centrais que produzem uma transformao no processamento da dor, conduzindo perda do sistema fisiolgico entre estmulo e resposta, desencadeando dor persistente25. Admitese que a leso ou disfuno provocadas, de origem traumtica, inflamatria ou qumica, envolvam vias somatossensoriais, com o atingimento de pequenas fibras aferentes do SNP ou do sistema espinotlamocortical do SNC. A leso de um nervo do SNP conduz a uma hiperexcitabilidade neuronal local com aumento da actividade nervosa espontnea e do limiar de excitao e amplificao da resposta normal ao estmulo nociceptivo sensibilizao perifrica. A degenerao das diferentes fibras nervosas (A mielinizadas, activadas por estmulos mecnicos nonociceptivos; A escassamente mielinizadas, ctivadas por estmulos nociceptivos; C no mielinizadas, activadas por estmulos nociceptivos) provoca despolarizao permanente nas clulas vizinhas, com fenmenos de excitao cruzada e propriedades sensoriais alteradas. Como exemplo, as fibras C podem responder a estmulos mecnicos e trmicos, realidade no existente em ambiente fisiolgico, o mesmo podendo acontecer para as fibras A e A. A estimulao repetida destas fibras degeneradas conduz hiperestimulao do corno posterior da medula espinal, fenmeno conhecido
como windup o que pode promover alteraes significativas dos neurnios centrais sensibilizao central comprometendo as vias descendentes inibitrias26. Por outro lado, a disfuno neuronal crnica conduz a modificaes na expresso de canais inicos, como o aumento da densidade dos canais de sdio e dos canais de clcio dependentes de voltagem, assim como na formao de pontos de actividade elctrica ectpica ao longo do neurnio afectado. Outro dos fenmenos a ter em ateno o processo de desmielinizao associado leso, que permite a comunicao exacerbada entre neurnios (cross talk neuronal), que contribui para a hiperexcitabilidade. As alteraes fisiopatolgicas referentes dor neuroptica no se circunscrevem apenas aos tecidos ou nervos perifricos afectados. O gnglio espinal sofre alteraes celulares dos neurnios simpticos (hiperestimulao simptica) e o corno posterior da medula experiencia modificaes na transcrio gentica com consequente aumento da actividade dos receptores NmetilDaspartato, reduo da expresso de receptores opiides no axnio e no gnglio sensitivo e libertao anormal de neurotrofinas e citocinas prnociceptivas pela microglia. A interaco entre a microglia e os neurnios, assim como o aparecimento de neutrfilos, linfocitos e macrfagos tambm parece ser relevante para a gnese e manuteno da dor neuroptica.
Avaliao clnica Causas, factores de risco e co-morbilidades associadas

Para alm da correcta avaliao das manifestaes clnicas tpicas da dor neuroptica, devem ser consideradas algumas causas, factores de risco e comorbilidades dos doentes com este tipo de dor. O seu conhecimento poder complementar o exame objectivo e ajudar ao diagnstico e teraputica (ver quadros abaixo).
Diagnstico
O diagnstico de DN baseiase na histria clnica, no exame fsico que inclua o exame neurolgico e em exames complementares de diagnstico26. De uma forma geral, os sinais e sintomas observados possuem uma localizao neuroanatmica compatvel com o local da leso, pese embora a queixa lgica possa estenderse a uma rea sensorial mais extensa29. Antes de uma investigao clnica mais profunda, devem excluirse causas de doenas tratveis, assim como identificar comorbilidades como alteraes do humor e do sono, ansiedade, cuja teraputica pode contribuir para o melhor tratamento da DN30.
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Quadro II. Principais causas de dor neuroptica localizada Principais Causas Traumatolgicas Doenas endocrinolgicas Doenas infecciosas Neuropatias txicas Neuropatias hereditrias Cancro Outras causas mdicas Descrio Traumatismo, compresso Diabetes mellitus, uremia, hipotiroidismo VIH, zoster, lepra, difteria, doena Lyme, febre Q, neurossfilis (tabes dorsalis) lcool, quimioterapia, cloranfenicol, ltio, amiodarona, fentona. Linezolide e nitrofurantona (relatos de caso) Sndroma de CharcotMarieTooth, doena DejerineSottas, sndroma de RileyDay Diversos tipos de cancro*, entre os quais o mieloma mltiplo Sarcoidoise, deficincia nutricional (tiamina,cido flico, vitamina B12), conectivites, amiloidose, sndroma GuillainBarr, granulomatose de Wegener
VIH, vrus da imunodeficincia humana adquirida. De entre 51 doentes com dor neuroptica localizada inexplicada, 35% foilhes diagnosticado cancro 28 meses aps incio das queixas27.
Quadro III. Factores de risco associados a dor Idade avanada Nvel socioeconmico baixo Servio militar anterior ndice de massa corporal aumentado Diabetes mellitus Tolerncia diminuda glicose Deficincia de vitamina B12 Artrite reumatide Teraputica com estatinas e fibratos28
A avaliao da dor um dos passos essenciais no diagnstico de DN. A dor deve ser caracterizada quanto a: Intensidade (na avaliao inicial e em consultas posteriores) atravs da utilizao de escalas de dor: visual analgica, visual numrica, qualitativa e escala de faces: A escala visual analgica (ver Anexos, figura 3) consiste numa linha horizontal, normalmente com 100 milmetros, cujas extremidades possuem assinalado sem dor e dor mxima. O doente dever fazer um trao ou cruz no ponto que representa a intensidade da sua dor. Posteriormente deve ser medido em milmetros a distncia entre o incio da linha (0 milmetros) e o ponto assinalado pelo doente, obtendose uma classificao numrica. A escala visual numrica (ver Anexos, figura 3) consiste numa rgua horizontal, dividida em 11 partes iguais, numeradas de 0 a 10. O doente deve assinalar a intensidade da sua dor, sendo que 0 significa sem dor e 10 significa pior dor imaginvel.
A escala qualitativa (ver Anexos, figura 3) consiste numa rgua horizontal, dividida em 5 partes iguais. O doente deve assinalar a intensidade da sua dor de acordo com as expresses disponveis (sem dor, dor ligeira, dor moderada, dor intensa, dor mxima). A escala de faces (ver Anexos, figura 3), embora possa ser utilizada na avaliao da intensidade de dor, no est contemplada nas orientaes da European Federation of Neurological Societies e no , frequentemente, utilizada para avaliar a intensidade da dor neuroptica. Localizao a distribuio topogrfica deve orientar o exame fsico/neurolgico e deve ser registada utilizando os diagramas corporais (ver Anexos, figura 5)26; Qualidade devem considerarse os sintomas positivos e negativos associados dor (quadro IV); Variao temporal de uma forma geral, a DN tem agravamento vespertino. A DN de origem oncolgica tem agravamento progressivo ao longo dos meses; Impacto funcional efeito da dor no sono, humor, nas actividades de vida dirias, actividade laboral, na vida social e sexual31; Medicao prvia e actual deve fazer parte da avaliao da dor o registo da medicao prvia e actual, no que diz respeito eficcia analgsica, tipo e doses de medicamentos, tolerncia e efeitos adversos. A avaliao da dor no se deve cingir apenas utilizao de escalas de dor, j que estas se destinam apenas medio da intensidade dolorosa e, como escalas unidimensionais, excluem aspectos importantes como as suas caractersticas ou a interferncia na qualidade de vida dos doentes. Por esta razo, essencial utilizar instrumentos de avaliao desenhados especificamente para a dor neuroptica.
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Figura 1. Algoritmo de diagnstico de dor neuroptica.
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Existem actualmente dois questionrios traduzidos e validados para a lngua e cultura portuguesas o DN432 (ver Anexos, figura 4) e o painDETECT33 (ver Anexos, figura 2): O DN4 um questionrio breve e de simples preenchimento. Das quatro questes que o compem, duas so de auto-resposta e as restantes preenchidas pelo profissional de sade. A sua sensibilidade de 83% e a especificidade de 90%. Uma pontuao 4 sugere dor neuroptica (pontuao mxima de 10). O questionrio painDETECT de autopreenchimento e o doente descreve a sua dor,
sintomas associados e desenha a localizao dolorosa num diagrama corporal. A sua sensibilidade de 85%, especificidade de 80% e valor preditivo positivo de 83%. Uma pontuao >18 indica dor neuroptica provvel (>90%). A figura abaixo representa o algoritmo de diagnstico de dor neuroptica e o quadro IV os sinais e sintomas associados DN.
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Dor e qualidade de vida

conhecido o impacto da dor neuroptica na qualidade de vida (QdV) dos doentes.

Quadro IV. Sinais e sintomas associados dor neuroptica e sua definio Sintomas positivos Dor espontnea Evo ca dos Alodnia Hiperalgesia Disestesia Parestesia Sensao dolorosa sem estmulo aparente Dor provocada por um estmulo no doloroso (toque, movimento, cotonete, p.e.) Dor exagerada a um estmulo doloroso moderado (picada, p.e.) Sensao dolorosa desagradvel espontnea Sensao anormal no dolorosa (formigueiro, vibrao, p.e.) Diminuio da sensibilidade a estmulos, excluindo os sentidos especiais Perda total de sensibilidade Ausncia de dor em resposta a estmulos normalmente dolorosos Resposta diminuda a um estmulo doloroso moderado
Sintomas negativos
Es pon tne os
Hipoestesia Anestesia Analgesia Hipoalgesia
O estudo de Becker et al.34 avaliou a QdV de doentes com dor crnica nooncolgica, de entre os quais, 63% apresentavam dor neuroptica. As principais concluses deste estudo foram: comparativamente populao geral, verificouse uma reduo estatisticamente significativa (p < 0.001) dos scores da Medical Outcome StudyShort Form (SF36) nos parmetros social, psicolgico e fsico; a depresso e ansiedade foram encontradas em 58% dos indivduos, atravs da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); quarenta e dois por cento dos indivduos estudados possuam alteraes na qualidade de sono; os indivduos com dor crnica tinham recorrido cinco vezes mais aos servios de sade por dor, comparativamente populao geral (p < 0.001). Os doentes com dor neuroptica mostraram diminuio da sade fsica e mental, mesmo quando a intensidade da sua dor estava controlada. A discrepncia entre a intensidade de dor e a QdV levanta a questo de que existem factores desconhecidos que influenciam as actividades de vida dirias e a participao social dos indivduos com dor neuroptica controlada. Estes factores desconhecidos devem fazer parte dos objectivos futuros da investigao de forma a alargar o conhecimento acerca da relao multidimensional entre dor neuroptica e QdV, para alm do controlo lgico**.
Objectivos
Esta NOC tem por objectivo fornecer recomendaes baseadas na evidncia cientfica sobre o tratamento da dor neuroptica localizada.
Categoria
Tratase de uma NOC de efectividade teraputica.
Adaptao
Esta NOC no foi adaptada directamente de nenhuma recomendao, protocolo, consenso ou NOC publicada at data.
Comits e grupo responsvel

A entidade responsvel pela elaborao desta NOC o Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidncia (CEMBE) da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL). Os autores desta NOC fazem parte da rea das Normas de Orientao Clnica do CEMBE e so o Dr. Miguel Julio, a Dra. Filipa Fareleira, o Prof. Joo Costa e o Prof. Antnio Vaz Carneiro.
Fontes de financiamento
O apoio financeiro a esta NOC proveio exclusivamente da Grnenthal, sob a forma dum unrestricted grant. Este tipo de financiamento implica que o sponsor no teve qualquer influncia quer na metodologia cientfica, quer no contedo final desta NOC, sendo ambas da exclusiva responsabilidade do CEMBE da FMUL.
Tpico/doena
A doena a que se refere esta NOC a dor neuroptica localizada nas suas diversas formas.
**Neuropathic pain: the pharmacological management of neuropathic pain in adults in nonspecialist settings. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), March 2010. Acedido a 20 de Outubro de 2010 em http:// guidance.nice.org.uk/CG96
Utilizadores potenciais
Mdicos (de famlia, medicina interna, neurologia, reumatologia, etc.) Farmacuticos Outros
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Populaoalvo
Todos os doentes com dor neuroptica localizada, independentemente da sua etiologia.
Mtodos de seleco da evidncia cientfica Pesquisa em fontes primrias de informao (bases de dados electrnicas)
Medline (www.pubmed.com) (1966/Agosto de 2010) Cochrane Central Register of Controlled Trials (in Cochrane Library issue 2, 2010) Cochrane Database of Systematic Reviews (in Cochrane Library issue 2, 2010) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (in Cochrane Library issue 2, 2010) A estratgia utilizada para pesquisar estas bases de dados electrnicas foi adaptada da estratgia de pesquisa desenvolvida por Roger Chou et al. do Oregon Evidencebased Practice Center (Portland, USA) e incluiu a combinao de vrios termos de pesquisa para (1) dor neuroptica e determinadas condies associadas a dor neuroptica com vrios termos de pesquisa para (2) grupos frmacoteraputicos ou frmacos especficos. Os resultados foram limitados a estudos realizados em humanos. A descrio completa desta estratgia de pesquisa pode ser consultada em: http:// w w w. n c b i . n l m . n i h . g ov / p m c / a r t i cl e s / PMC2628998/bin/11606_2008_877_MOESM1_ ESM.doc. Aos resultados desta pesquisa foram aplicados filtros de pesquisa de forma a identificar trs tipos de estudos (e apenas estes): revises sistematizadas ou meta-anlises de ensaios clnicos consensus development conferences e normas de orientao clnica (guidelines) ensaios clnicos aleatorizados (randomized clinical trials RCT).
metodolgica, seleccionando apenas aquelas que, pela sua validade, importncia e relevncia para a prtica clnica, constituem a evidncia considerada a mais vlida (ver adiante). O critrio base foi o das referidas fontes de evidncia cientfica secundria serem inequivocamente baseadas na evidncia cientfica e estarem disponveis sob a forma impressa (artigos de revistas, livros) e/ou electrnica (Internet). Incluramse para a reviso final as seguintes fontes secundrias: ACP Journal Club ACP Medicine Agency for Health Care Research and Quality Clinical Evidence DynaMed Evidence-Based Medicine Evidence Based Practice Guideline International Network National Guideline Clearinghouse (http:// www.guideline.gov/) InfoPoems PIER do ACP Scottish Intercollegiate Guidelines Network UpToDate Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), http://www.ahcpr.gov/ American Academy of Neurology (AAN), http://www.aan.com/professionals/ American Diabetes Association (ADA), http://www.diabetes.org/home.jsp American Pain Society (APS), http://www. ampainsoc.org/ Centers for Disease Control and Prevention (CDC), http://www.cdc.gov/ International Association for the Study of Pain, (IASP), http://www.iasppain.org/ National Institutes of Health (NIH), http:// www.nih.gov/
Listagem de referncias dos estudos identificados

Apenas foram considerados estudos na populao adulta (maior de 18 anos) e publicados em lngua portuguesa, francesa ou inglesa. Foram obtidos os resumos dos estudos identificados pela estratgia de pesquisa, de forma a seleccionar quais os estudos a serem includos na anlise. Esta seleco foi realizada por 2 pessoas (MJ, FF). Aps deciso (por consenso) dos estudos a incluir foram obtidas as publicaes completas desses estudos para anlise.
Pesquisa em fontes secundrias de informao

A seleco da evidncia cientfica foi feita adicionalmente em fontes secundrias de informao, que se definem como aquelas que, tendo seleccionado os artigos, ensaios e estudos nas bases de dados primrias (Medline, EMBASE, CINAHL, por exemplo), fazem sobre eles uma avaliao crtica baseada na sua estrutura
12
Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB; Hedges Team. Optimal search strategies for retrieving systematic reviews from Medline: analytical survey. BMJ. 2005 Jan 8;330(7482):68. http://www.nlm.nih.gov/bsd/pubmed_subsets/sysreviews_ strategy.html Haynes RB, Wilczynski NL. Optimal search strategies for retrieving scientifically strong studies of diagnosis from Medline: analytical survey. BMJ. 2004 May 1;328(7447):1040.
Metodologia de avaliao crtica da evidncia cientfica

A avaliao crtica da evidncia cientfica em termos da validade, importncia e aplicabilidade dos resultados constituiu um passo essencial na base cientfica para a elaborao desta NOC. Com efeito, sem uma garantia da qualidade
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metodolgica e cientfica dos estudos que serviram de base a esta NOC, a afirmao coerente das concluses poderia ser posta em causa. Os quadros seguintes constituram as grelhas para avaliao crtica, sendo especficos conforme o tipo de estudo que se desejou analisar: neste caso, apenas ensaios clnicos e revises sistematizadas. Estes quadros so constitudas por questes guias (primrias e secundrias), a cujas respostas os estudos em anlise tiveram que responder detalhadamente, para que pudessem ser includos (ou no) na anlise final e, consequentemente, servirem de base cientfica a esta NOC (quadros V, VI e VII). O processo de anlise implicou, para cada guia, uma de quatro tipos de respostas possveis: sim , pouco claro/possivelmente , no ou no aplicvel. A cada uma destas respostas foi atribudo um valor numrico de 2, 1 ou 0 (quadro VIII). Cada artigo foi ento classificado atravs de um score, constitudo pela soma de todos os scores atribudos s guias individuais, normalizado para o n de questes aplicveis ao estudo especfico, sendo a classificao final a razo entre o score total e o mximo aplicvel (quadro IX). Construiuse subsequentemente uma tabela de evidncias em que cada artigo foi individualmente includo para anlise final (quadro X). Apenas os artigos classificados com as pontuaes mais altas incluram a base de evidncia final para esta NOC.
Quadro V. Grelha para avaliao crtica de um artigo descrevendo um ensaio clnico prospectivo, aleatorizado e controlado Validade dos resultados 1. A gama de doentes foi bem definida? 2. O diagnstico da doena estava bem caracterizado? 3. Os critrios de incluso e excluso so lgicos e claros? 4. Os doentes foram aleatorizados? 5. A aleatorizao foi ocultada? 6. Os doentes foram analisados nos grupos para os quais tinham sido aleatorizados inicialmente (intenodetratar)? 7. O mtodo de aleatorizao foi explicado? 8. A dimenso da amostra foi estatisticamente calculada? 9. Os doentes nos grupos em comparao eram semelhantes em termos dos seus factores de prognstico conhecidos? 10. Com excepo do tratamento em estudo, todos os doentes foram tratados da mesma maneira? 11. Foi ocultado aos doentes o grupo a que pertenciam? 12. Foram ocultados aos investigadores os grupos em estudo? 13. Foram ocultados aos analisadores dos dados os grupos em estudo? 14. O seguimento (followup) final foi superior a 80%? Importncia dos resultados 15. A dimenso do efeito teraputico (RRR, RRA, NNT) foi importante? 16. A estimativa do efeito suficientemente precisa (IC)? 17. Esse efeito tem importncia clnica? Aplicabilidade dos resultados 18. Os doentes do estudo so semelhantes aos da prtica clnica do mdico individual? 19. Foram considerados todos os resultados clnicos importantes? 20. Os benefcios do tratamento sobrepemse aos potenciais riscos e custos da sua implementao? 2 1 0 n/a 2 1 0 n/a S 2 2 2 ? 1 1 1 N 0 0 0 n/a n/a n/a n/a
2 2 2
1 1 1
0 0 0
n/a n/a n/a
2 2 2
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0 0 0
n/a n/a n/a
n/a
2 2
1 1
0 0
n/a n/a
Esquema de hierarquizao da evidncia cientfica

O sistema de hierarquizao da evidncia cientfica utilizado nesta NOC baseouse nas recomendaes do Centre for EvidenceBased Medicine, de Oxford, Reino Unido. Nesta NOC utilizouse uma adaptao que gradua as recomendaes como de boa (grau 1) ou de m (grau 2) qualidade, conforme o tipo da evidncia cientfica que lhe serve de base, sendo esta evidncia por sua vez classificada com graus de qualidade decrescente de A a D. Deste modo, e para efeitos deste documento, uma recomendao classificada como de grau A considerada ser baseada em evidncia de alta qualidade, enquanto uma de grau D apenas possui evidncia de baixa qualidade. O quadro XI descreve, de maneira sucinta, esta classificao dos nveis de evidncia que servem de base aos graus de recomendao. Como foi patente nos quadros anteriores, os graus de recomendao incluem quatro nveis, em ordem decrescente de validade (A, B, C e D). O quadro XII resumeos, com base no tipo de estudos subjacentes.
n/a
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n/a n/a
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Quadro VI. Grelha para avaliao crtica de uma reviso sistematizada Validade dos resultados 1. A reviso centrase sobre uma questo clnica claramente focalizada? 2. Os critrios para incluso (e excluso) dos estudos na RS foram apropriados? 3. Tero sido includos todos os estudos importantes e relevantes? 4. A qualidade dos estudos includos foi correctamente avaliada? 5. As avaliaes crticas dos estudos foram reprodutveis entre os avaliadores? 6. Foram os resultados dos estudos similares entre eles? Importncia dos resultados 7 . Quais so os resultados globais da RS? 2 1 1 0 0 n/a n/a 2 2 1 1 0 0 n/a n/a Quadro VIII. Codificao das respostas Marcar o cdigo apropriado: 2 resposta afirmativa = sim 1 pouco claro/possivelmente 0 resposta negativa = no n/a no aplicvel
2 2 2
1 1 1
0 0 0
n/a n/a n/a
Quadro IX. Clculo da classificao final dos artigos Score total (soma dos scores atribudos)_ ___________[A] N de questes aplicveis (mx. 20)_ ______________[B] Score mximo possvel (2 x B)_ ___________________[C] Classificao final (A/C em %)_ __________________ %
n/a
8. Qual a preciso dos resultados da 2 RS? Aplicabilidade dos resultados 9. Os resultados da RS podem ser aplicados aos nossos doentes? 10. Foram considerados todos os resultados (outcomes) clinicamente importantes, tendo em conta a questo colocada? 11. Os benefcios da aplicao prtica dos resultados compensam os potenciais danos e custos? 2
Mtodos de anlise e validao da evidncia cientfica Avaliao da dor neuroptica

Gruccu G, et al. EFNS guidelines on neuro pathic pain assessment. European Journal of Neurology 2004; 11:153162. NOC de consenso da Task Force da European Federation of Neurological Societies cujo objectivo foi analisar a evidncia cientfica existente sobre a avaliao clnica da dor neuroptica atravs do exame objectivo e exames complementares de diagnstico. As principais concluses desta NOC foram: no existem estudos validados sobre o exame objectivo realizado cabeceira do doente com dor, da que no seja preconizado o exame neurolgico a todos os doentes com queixas lgicas em doentes com suspeita de dor neuroptica deve ser realizada a avaliao da qualidade e intensidade de dor, assim como da localizao anatmica (mapeamento de alteraes motoras, sensitivas e autonmicas) deve diferenciar-se a dor espontnea (constante, paroxstica, lancinante, ardor, disestesia, parestesia) versus evocada (hiperalgesia, alodnia) as escalas verbais de intensidade so mais aceitveis para os doentes as escalas numricas de intensidade so as mais utilizadas nos recentes estudos sobre dor neuroptica e so facilmente aplicveis na prtica clnica (Recomenda o Grau C) a avaliao da sensibilidade, utilizando algodo, um diapaso ou uma vareta de madeira, a parte mais importante do exame objectivo e deve ser preliminar a qualquer avaliao quantitativa (Recomendao Grau C) testes sensoriais quantitativos, cujos resultados podem ser mensurveis (monofilamento,
0 0
n/a n/a
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n/a
Quadro VII. Grelha para avaliao crtica de um artigo de investigao qualitativa Validade dos resultados 1. Os participantes eram apropriados para responder questo cientfica e a sua seleco foi bem pensada? 2. Os mtodos de gerao de dados foram apropriados para os objectivos e contextos da investigao? 3. A captao dos dados foi suficientemente completa para poder suportar as descries dos eventos observados? 4. Foram os dados correctamente analisados e corroborados? Importncia dos resultados 5. As descries so suficientemente evocativas e completas? 6. Quo completas e relevantes so as concluses tericas? Aplicabilidade dos resultados 7. Este estudo ajudame a compreender a minha prtica? 2 2 1 1 0 0 n/a n/a 2 2 1 1 0 0 n/a n/a 2 1 0 n/a 2 1 0 n/a
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8. Este estudo ajudame a melhorar a minha relao com os meus doentes e famlias?

Quadro X. Clculo da classificao final dos artigos Estudo (autores e ano) Desenho Participantes Interveno e comparao Resultados Scores finais
Quadro XI. Nveis de evidncia e graus de recomendao teraputica ou preventiva Grau de recomendao A Nvel de evidncia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Anlise metodolgica RS* (com homogeneidade interna) de EACs EACs individuais (com IC# curtos) todos ou nenhuns RS* (com homogeneidade interna) de estudos de coorte estudos de coorte individuais (incluindo EACs de baixa qualidade, por ex. < 80% de followup) investigao sobre resultados (outcomes research) e estudos ecolgicos RS* (com homogeneidade interna) de estudos casocontrolo estudos casocontrolo individuais estudos de sries de casos (e tambm estudos coorte e casocontrolo de baixa qualidade**) opinio de peritos sem explicitao prvia da metodologia de avaliao crtica da evidncia, ou baseada em investigao bsica (extrapolaes), ou em princpios primrios
intervalos de confiana ensaio(s) aleatorizado(s) e controlado(s) (RCT: randomized controlod trials) investigao sobre resultados (outcomes research) consiste nos estudos de coorte de doentes com idntico diagnstico (AVC, EAM, etc.) que relacionam os seus resultados clnicos (clinical outcomes), sejam eles a mortalidade, morbilidade, eventos, etc., com os cuidados mdicos recebidos (aspirina, cirurgia, reabilitao); este tipo de investigao no utiliza EACs pelo que se torna impossvel a atribuio de efectividade a uma determinada manobra teraputica. A vantagem desta abordagem que nos permite reconhecer se os outcomes esperados correspondem aos encontrados na clnica diria. Homogeneidade: baixo grau de heterogeneidade na direco e magnitude dos resultados dos estudos individuais nela includos. por princpios primrios entendemse os conceitos fisiopatolgicos que presidem prtica mdica (controlo da presso arterial em doentes com disseco da aorta, p.e.); como bvio, estes princpios, se no testados em estudos rigorosos, podem conduzir por vezes a prticas erradas. *RS: revises sistematizadas. Uma RS uma reviso bibliogrfica e cientfica sobre um determinado tema, executada de tal maneira que os vises se encontram reduzidos ao mximo. A caracterstica fundamental de uma reviso sistematizada a explicitao clara e no ambgua dos critrios utilizados para a seleco, avaliao crtica e incluso da evidncia cientfica naquela. Deste modo, uma reviso sistematizada apresenta objectivos formais e precisos e os critrios de incluso (e excluso) dos estudos so explicitados detalhadamente. A reviso sistematizada no apresenta, habitualmente, nenhuma representao grfica determinada. quando todos os doentes faleciam antes do tratamento estar disponvel, mas alguns agora sobrevivem com ele; ou quando alguns doentes faleciam antes do tratamento estar disponvel, mas nenhum agora morre quando o faz.
EAC: a
#IC:
vibrmetro e sonda trmica, p.e.) no so conclusivos para o diagnstico de dor neuroptica e devem ser reservados para avaliao dos efeitos do tratamento na alodnia e na hiperalgesia (Recomendao Grau A). Estes testes so caros e prolongados e no esto recomendados para a actividade clnica (Recomendao Grau B) a optimizao da qualidade de vida (avaliada pela SF-36, p.e.) considerado o
Quadro XII. Graus de recomendao A B C D Estudos nvel 1 consistentes Estudos nvel 2 ou 3 consistentes ou extrapolaes de estudos nvel 1
Estudos nvel 5 ou inconsistentes/inconclusivos de qualquer nvel
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Estudos nvel 4 ou extrapolaes de estudos nvel 2 ou 3
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objectivo primordial do tratamento da dor neuroptica outras dimenses psicossociais do doente com dor, como ansiedade, depresso e insnia, devem ser avaliadas separadamente atravs de instrumentos validados (Reco mendao Grau C) os estudos de conduo nervosa e os potenciais evocados somatossensoriais so teis para localizar e quantificar a leso ao longo de um trajecto nervoso (Recomen dao Grau A)
O algoritmo bsico de deciso para o tratamento da dor neuroptica proposto iniciase com o Grupo A, seguindose o Grupo A + Grupo B (se ineficcia analgsica e/ou efeitos adversos), seguindose o Grupo A + Grupo C (se ineficcia analgsica e/ou efeitos adversos), seguindose o Grupo A + Grupo D (se ineficcia analgsica e/ou efeitos adversos). Os autores referem que o algoritmo proposto deve ser alterado de acordo com a doena de base conducente dor neuroptica, assim como a disponibilidade, eficcia, critrios de acessibilidade e segurana dos medicamentos.
Avaliao do custo/eficcia do tratamento oral da dor neuroptica

Cepeda MS, Farrar JT. Economic evaluation of oral treatments for neuropathic pain. J Pain. 2006;7(2):11928. Reviso da literatura com o objectivo de avaliar a relao custo/eficcia de um ms de tratamento com amitriptilina, carbamazepina, gabapentina e tramadol na nevralgia psherptica e na neuropatia diabtica. Os autores concluram que a amitriptilina foi o medicamento mais barato, seguido da carbamazepina, ambos com semelhante eficcia analgsica. A gabapentina foi o tratamento mais caro e menos eficaz no tratamento da dor neuroptica. A amitriptilina e a carbamazepina mostraram melhor relao custo/eficcia comparativamente gabapentina e ao tramadol. A amitriptilina e a carbamazepina devem ser consideradas como tratamento de 1 linha para a dor neuroptica em doentes sem doena renal ou cardiovascular.
Intervenes farmacolgicas
Wolff RF, Bala MM, Westwood M, Kessels AG, Kleijnen J. 5% lidocainemedicated plas ter vs other relevant interventions and pla cebo for postherpetic neuralgia (PHN): a systematic review. Acta Neurol Scand. 2010 Oct 10. Reviso sistematizada que teve como objectivo avaliar a eficcia da lidocana tpica a 5% (LT5%) no tratamento da nevralgia psherptica comparativamente a outras intervenes farmacolgicas e ao placebo. De acordo com os critrios de incluso e excluso definidos, foram introduzidos na anlise 19 estudos: LT5% versus placebo (2 estudos) LT5% versus pregabalina (1 estudo) Amitriptilina versus gabapentina (1 estudo) Amitriptilina versus placebo (2 estudos) Capsacina versus placebo (4 estudos) Gabapentina versus placebo (3 estudos) Pregabalina versus placebo (6 estudos) Os estudos controlados com placebo mostraram que a LT5% foi eficaz no alvio da dor e na reduo da alodnia, com taxas de efeitos adversos (EA) geralmente baixas. O estudo comparativo entre a LT5% e a pregabalina mostrou que a LT5% foi semelhante (noinferior) pregabalina na reduo da dor, e promoveu um aumento significativo da qualidade de vida nos doentes medicados com LT5%. O grupo da LT5% apresentou uma taxa de EA mais baixa comparativamente ao grupo da pregabalina. Da network metaanalysis com os outros medicamentos comparadores, os autores concluram: apenas a LT5% e a gabapentina foram associadas a uma diminuio significativa da dor face baseline comparativamente ao placebo [15,50 (IC 95% 18,85 a 12,16)] e [7,56 (IC 95% 12,52 a 2,59)], respectivamente a LT5% mostrou ser mais eficaz do que a capsacina [-16,45 (IC 95% -20,04 a -12,86)]; gabapentina [-7,95 (IC 95% -13,29 a -2,61)] e pregabalina [-13,45 (IC 95% -19,19 a -7,71)]
Diagnstico e tratamento da dor neuroptica

Acevedo JC, et al. Guidelines for the diag nosis and management of neuropathic pain: consensus of a group of Latin American ex perts. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2009; 23(3):26181. NOC de consenso de peritos latinoamericanos cujo objectivo foi analisar a evidncia cientfica existente sobre o diagnstico e tratamento da dor neuroptica para construo de algoritmos clnicos de deciso teraputica. Do ponto de vista do tratamento farmacolgico, as classes farmacolgicas utilizadas foram classificadas de acordo com a sua disponibilidade, eficcia, critrios de acessibilidade e segurana: Grupo A: medicamentos tpicos e antidepressivos tricclicos; Grupo B: anticonvulsivantes, analgsicos opiides e no opiides; Grupo C: inibidores selectivos da recaptao da serotonina e noradrenalina; Grupo D: canabinides e outros anticonvulsivantes.
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a LT5% mostrou ser comparvel gabapentina [-6,00 (-25.32-13.32; IC 95%)] a LT5% mostrou uma taxa de EA menor quando comparada com os medicamentos de uso sistmico. Wolff RF, Bala MM, Westwood M, Kessels AGc, Kleijnen J. 5% lidocaine medicated plaster in painful diabetic peripheral neuropathy (DPN): a systematic review. Swiss Med Wkly. 2010 May 29;140(2122):297306. Reviso sistematizada com o objectivo de avaliar a eficcia da LT5% no tratamento da neuropatia perifrica diabtica dolorosa comparativamente a outras intervenes farmacolgicas e ao placebo. De acordo com os critrios de incluso e excluso definidos, foram introduzidos na anlise os seguintes estudos: LT5% versus pregabalina (1 estudo) Amitriptilina versus capsacina (1 estudo) Amitriptilina versus gabapentina (3 estudos) Amitriptilina versus placebo (2 estudos) Amitriptilina versus pregabalina (1 estudo) Capsacina versus placebo (4 estudos) Gabapentina versus placebo (5 estudos) Pregabalina versus placebo (8 estudos) O estudo da LT5% versus pregabalina mostrou os seguintes resultados: Outcome na dor: a LT5% mostrou ser no inferior pregabalina na reduo da dor (limite inferior do IC 95% = 7,03). Qualidade de vida: os doentes do grupo da LT5% mostraram um maior aumento da qualidade de vida comparativamente ao grupo da pregabalina. Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da pregabalina apresentaram uma taxa de EA superior comparativamente ao grupo da LT5%. Da network metaanalysis efectuada com outros medicamentos comparadores, os autores concluram: todas as intervenes farmacolgicas fo ram eficazes em comparao com o placebo (variao mdia na dor face baseline versus placebo amitriptilina: 12,58 [IC 95% 16,66 a 8,50]; capsacina: 9,40 [IC 95% 13,92 a 4,88]; gabapentina: 10,22 [IC 95% 17,25 a 3,19]; pregabalina: 10,53 [IC 95% 14,74 a 6,32]; LT5%: 9,10 [IC 95% 13,93 a 4,26]) a LT5% foi semelhante a todas as outras intervenes estudadas (amitriptilina: 3,48 [IC 95% 0,78 a 7,75]; capsacina: 0,31 [IC 95% 4,39 a 5,00]; gabapentina: 1,12 [IC 95% 6,02 a 8,27]; pregabalina: 1,43 [IC 95% 2,96 a 5,83]). Esta reviso sistematizada mostrou que a LT5% possui efeito analgsico comparvel aos outros medicamentos avaliados, com uma taxa de EA mais baixa.
Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanp M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T. European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2010;17(9): 111388. Guidelines da European Federation of Neurological Societies, cujo objectivo foi actualizar as recomendaes baseadas na evidncia de 2005 sobre o tratamento farmacolgico da dor neuroptica. Esta Task Force emitiu as seguintes recomendaes para a abordagem da dor neuroptica perifrica:
Polineuropatia perifrica dolorosa

Tratamento de 1 linha: antidepressivos tricclicos, gabapentina, pregabalina e inibidores selectivos da recaptao da serotonina e noradrenalina (duloxetina e venlafaxina). Tratamento de 2 linha: tramadol, excepto para as exacerbaes de dor (para a combinao tramadol+paracetamol) ou para dor predominantemente no neuroptica. Tratamento de 3 linha: opiides fortes.
Nevralgia psherptica
Tratamento de 1 linha: antidepressivos tricclicos, gabapentina e pregabalina. A lidocana tpica possui exelente tolerabilidade e pode ser considerada como teraputica de primeira linha em idosos, especialmente se existir a preocupao dos EA no sistema nervoso central associados medicao por via oral. Tratamento de 2 linha: opiides e capsacina em creme.
Nevralgia do trigmeo
Tratamento de 1 linha: carbamazepina (2001200 mg/dia) (Nvel de Evidncia A) e oxcarbazepina (6001800 mg/dia) (Nvel de Evidncia B). A lamotrigina pode ser considerada se existirem EA com a teraputica de 1 linha (Nvel de Evidncia C). Namaka M, Gramlich CR, Ruhlen D, Melan son M, Sutton I, Major J. A treatment algorithm for neuropathic pain. Clin Ther. 2004;26(7): 95179. Reviso da literatura com o objectivo principal de construir um algoritmo clnico para o tratamento farmacolgico da dor neuroptica. Os autores concluram que os antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes, analgsicos no opiides e medicamentos tpicos (lidocana e capsacina) podem ser utilizados como tratamento de 1 linha. Os doentes que no respondem ao tratamento com trs frmacos em monoterapia da mesma classe teraputica, devem ser medicados com analgsicos opiides (2 linha).
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Os doentes que no respondem teraputica em monoterapia com qualquer um dos agentes de 1 ou 2 linhas devem iniciar teraputica combinada ou ser referenciados para uma clnica de dor. Finnerup NB, Otto M, Jensen TS, Sindrup SH. An evidencebased algorithm for the tre atment of neuropathic pain. MedGenMed. 2007;9(2):36. Reviso da literatura com o objectivo de construir um algoritmo para o tratamento farmacolgico da dor neuroptica para utilizao em contexto de cuidados de sade primrios. Foram analisados 110 estudos, de acordo com os critrios de incluso e excluso definidos. O NNT e Number Needed to Harm (NNH) foram utilizados para comparar a segurana e a eficcia dos antidepressivos tricclicos, inibidores selectivos da recaptao da serotonina, inibidores selectivos da recaptao da serotonina e noradrenalina, anticonvulsivantes, analgsicos opiides (morfina, oxicodona) e analgsicos no opiides (tramadol), capsacina e lidocana tpicas no tratamento da dor neuroptica. O estudo mostrou os seguintes resultados: Antidepressivos tricclicos NNT [2,1 (1,82,6) a 3,1 (2,2-5,5)]; NNH 14,7 (10,2-25,2); Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina NNT 7; NNH no calculado; Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina e Noradrenalina NNT 5,1 (3,97,4); NNH 16,0 (10,929,5); Gabapentina NNT 5.1 (4.1-6.8); NNH 26,1 (14,1-170); Pregabalina NNT 3,7 (3,2-4,4); NNH 7,4 (6,0-9,5); Topiramato NNT 7,4 (4,3-28,5); NNH 6,3 (5,1-8,1); Morfina NNT 2,5 (1,9-3,4); NNH combinado (morfina+oxicodona) 17,0 (10,0-66,0); Oxicodona NNT 2,6 (1,9-4,1); NNH combinado (morfina+oxicodona) 17,0 (10,066,0); Tramadol NNT 3,9 (2,7-6,7); NNH 9,0 (6,0-17,5); Capsacina tpica NNT 3,2 (2,2-5,9); NNH no calculado. Lidocana tpica NNT 4,4 (1,7-2,5); NNH no calculado. Os autores concluram que para doentes com nevralgia psherptica ou neuropatia perifrica focal com alodnia, a teraputica de 1 linha a lidocana transdrmica a 5%. Outras neuropatias focais localizadas devem ser tratadas com antidepressivos tricclicos, gabapentina ou pregabalina. Se houver contra indicao para o tratamento com os antidepressivos tricclicos a opo a utilizar devem ser os inibidores selectivos da recaptao da serotonina e noradrenalina. Os antidepressivos podem ser o medicamento de 1 linha para doentes com depresso e alguns antidepressivos tricclicos podem ser considerados em doentes com distrbio do sono. A pregabalina pode ser
o medicamento de 1 escolha em doentes com ansiedade. Os analgsicos opiides e o tramadol so considerados medicamentos de 2 ou 3 linhas. Podem ser teraputica de 1 linha para a dor episdica ou em doentes com dor neuroptica de origem oncolgica. As indicaes deste algoritmo devem ser individualizadas a cada doente, tendo em conta as comorbilidades e interaces medicamentosas. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain. 2010;150(3):57381. Artigo de reviso da literatura sobre o tratamento da dor neuroptica, que consistiu uma actualizao do anterior trabalho dos mesmos autores publicado na mesma revista Pain em 2005 (105 ECA). No presente trabalho, os autores incluram 174 ECA (mais 66% de estudos sobre dor neuroptica). Os estudos includos nesta reviso de 2010 estudaram a polineuropatia dolorosa, na sua maioria diabtica (69 estudos), nevralgia psherptica (23 estudos), neuropatia por leso nervosa (19 estudos), neuropatia por VIH (16 estudos), dor neuroptica central (15 estudos), nevralgia do trigmio (7 estudos) e dor neuroptica mista (25 estudos). Apesar do aumento de 66% no nmero de ECA sobre o tratamento da dor neuroptica os autores concluram que no houve alteraes na evidncia das recomendaes apresentadas em 2005. Baseado nos ECA existentes os autores concluram que o tratamento da dor neuroptica devia basearse no seguinte conjunto de critrios relevantes: 1. Resultados consistentes de ECA de elevada qualidade; 2. Alvio elevado da dor e superioridade face aos tratamentos existentes; 3. Alvio persistente/mantido da dor; 4. Poucos e moderados EA; 5. Efeito na qualidade de vida; 6. Baixo custo. De acordo com os critrios descritos, os autores concluram: Se apenas for considerado o critrio do alvio da dor como nico objectivo para o tratamento da dor neuroptica perifrica, ento, devem ser escolhidos os seguintes medicamentos segundo o seguinte esquema: antidepressivos tricclicos > opiides tramadol gabapentina/pregabalina Se a eficcia do tratamento da dor neuroptica for baseada no alvio da dor e na qualidade de vida, ento, devem ser escolhidos os seguintes medicamentos segundo o seguinte esquema: gabapentina/pregabalina > tramadol > opiides > antidepressivos tricclicos.
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Se a eficcia do tratamento da dor neu roptica for baseada no perfil de EA, ento, os EA dos antidepressivos tricclicos e dos opiides fortes devem ser considerados. Devido heterogeneidade encontrada nos estudos includos, os autores sublinham que o algoritmo de tratamento deve ser individualizado para cada doena especfica. Neste sentido, o algoritmo proposto para o tratamento farmacolgico da dor neuroptica perifrica (neuropatia diabtica, nevralgia psherptica, neuropatia perifrica por leso nervosa) foi: Aps diagnstico de dor neuroptica perifrica: Se estiver presente nevralgia ps-herptica e neuropatia focal/localizada (com alodnia) lidocana tpica Se estiverem presentes outros tipos de dor neuroptica perifrica antidepressivos tricclicos/inibidores da recaptao da serotonina e noradrenalina (ou gabepentina/pregabalina, se contraindicao aos antidepressivos tricclicos) Se ineficcia analgsica aps teraptica com lidocana tpica, devem ser adicionados os antidepressivos tricclicos/inibidores da recaptao da serotonina e noradrenalina e/ou a gabapentina/pregabalina Se ineficcia analgsica aps teraputica com pregabalina/gabapentina, podem ser adicionados os antidepressivos tricclicos/ inibidores da recaptao da serotonina e noradrenalina Se ineficcia analgsica aps teraputica com antidepressivos tricclicos/inibidores da recaptao da serotonina e noradrenalina, podem ser adicionadas a pregabalina/ gabapentina Os opiides fracos (tramadol) e fortes (oxicodona) devem ser adicionados aos medicamentos anteriores para melhoria da eficcia analgsica. Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropa thic pain: evidencebased recommendations. Pain. 2007;132(3):23751. Reviso da literatura realizada por um painel de peritos da International Association for the Study of Pain com o objectivo de construir recomendaes baseadas na evidncia para o tratamento farmacolgico da dor neuroptica. Os autores recomendam que o tratamento de 1 linha inclua os antidepressivos tricclicos, os inibidores selectivos da recaptao da serotonina e noradrenalina, os anticonvulsivantes e a lidocana tpica a 5%. Os analgsicos opiides e o tramadol so recomendados como tratamento de 2 linha. Contudo, podem ser utilizados como 1 linha em circunstncias clnicas especficas como dor neuroptica aguda (dor irruptiva) ou dor neuroptica de origem oncolgica
Neuropathic pain: the pharmacological ma nagement of neuropathic pain in adults in nonspecialist settings. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), March 2010. NOC do National Institute for Health and Clinical Excellence, cujo objectivo principal foi a construo de recomendaes para o tratamento farmacolgico da dor neuroptica em contexto mdico noespecializado. A pesquisa sistemtica efectuada identificou 23.207 estudos (2.781 antidepressivos, 4.757 anticonvulsivantes, 9.612 analgsicos opiides, 6.057 capsacina e lidocana tpicas). De acordo com os critrios de incluso e excluso definidos, foram introduzidos na anlise 104 estudos: 90 ensaios clnicos aleatorizados (ECA) controlados com placebo, 10 estudos headtohead e 4 ECA de teraputica combinada.
Antidepressivos em monoterapia (ECA controlados com placebo)

Foram includos 23 ECA. No foram identificados estudos com a timipramina, lofepramina, doxepina, citalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina.
Antidepressivos tricclicos (ADT)

Os estudos includos nesta guideline avaliaram a amitriptilina, nortriptilina, desimipramina e imipramina. Outcomes na dor: os doentes do grupo dos ADT mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma reduo da dor 30% e uma melhoria global, quando comparados com os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo dos ADT apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo (evidncia de baixa qualidade), uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo placebo (evidncia de alta qualidade) e os EA mais frequentemente registados no grupo dos ADT foram xerostomia (evidncia de baixa qualidade), sedao (evidncia de baixa qualidade) versus grupo placebo. No se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ocorrncia de viso turva, tonturas, vmitos e alteraes gastrointestinais (evidncia de baixa qualidade).
Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina e da Noradrenalina (ISRSN)

Os estudos includos nesta guideline avaliaram a duloxetina e a venlafaxina. Outcomes na dor: os doentes do grupo dos ISRSN mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma reduo
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da dor 30% com a administrao da duloxetina e uma reduo da dor 50% com a duloxetina e a venlafaxina, quando comparados com os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada a alta qualidade). O nmero de doentes que reportaram uma melhoria global no foi significativamente diferente entre doentes do grupo da venlafaxina e os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo dos ISRSN apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). No houve diferenas significativas na incidncia total de EA do grupo dos ISRSN comparativamente ao grupo placebo (evidncia de muito baixa qualidade). No se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ocorrncia de xerostomia e alteraes gastrointestinais (evidncia de baixa qualidade), assim como de vmitos e viso turva (evidncia de muito baixa qualidade).
Pregabalina
Outcomes na dor: os doentes do grupo da pregabalina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma reduo da dor 30% e uma reduo da dor 50%, assim como melhoria global, quando comparados com os doentes do grupo placebo (evidncia alta qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da pregabalina apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo (evidncia de alta qualidade), assim como uma taxa de EA mais elevada (evidncia de moderada qualidade). Os EA mais frequentes no grupo de doentes com pregabalina foram tonturas e sonolncia (evidncia de alta qualidade), aumento ponderal e alteraes da marcha (evidncia de baixa qualidade) comparativamente ao grupo placebo. No se encontraram diferentas significativas entre os dois grupos quanto a fadiga (evidncia de muito baixa qualidade).
Lamotrigina
Outcomes na dor: o nmero de doentes que reportaram uma reduo da dor 30% e uma reduo da dor 50% no foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da lamotrigina e os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Os doentes do grupo da lamotrigina mostraram uma melhoria global superior ao grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da lamotrigina apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo (evidncia de moderada qualidade), no tendo havido diferenas significativas relativas taxa de EA entre os dois grupos (evidncia de alta qualidade). Tambm no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a tonturas e fadiga (evidncia de baixa qualidade) e sedao (evidncia de muito baixa qualidade).
Anticonvulsivantes em monoterapia (ECA controlados com placebo)

Foram includos 46 ECA. Os estudos includos nesta guideline avaliaram a gabapentina, a pregabalina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato, carbamazepina e valproato de sdio.
Gabapentina
Outcomes na dor: os doentes do grupo da gabapentina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma reduo da dor 50% e uma melhoria global quando comparados com os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada a alta qualidade). O nmero de doentes que reportaram uma reduo da dor 30% no foi significativamente diferente entre doentes do grupo da gabapentina e os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da gabapentina apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo (evidncia de moderada qualidade) e uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo placebo (evidncia de alta qualidade). Os EA mais frequentes no grupo de doentes com gabapentina foram tonturas e sonolncia (evidncia de moderada qualidade) e fadiga (evidncia de baixa qualidade) comparativamente ao grupo placebo. No se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a alteraes da marcha e sedao (evidncia de muito baixa qualidade).
Oxcarbazepina
Outcomes na dor: os doentes do grupo da oxcarbazepina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma reduo da dor 30% e uma reduo da dor 50%, quando comparados com os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). O nmero de doentes que reportaram uma melhoria global no foi significativamente diferente entre doentes do grupo da oxcarbazepina e os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade).
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Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da oxcarbazepina apresentaram maior nmero de abandonos por EA, comparativamente ao grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Os EA mais frequentes no grupo de doentes com oxcarbazepina foram tonturas e sonolncia (evidncia de baixa qualidade). No se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a fadiga (evidncia de baixa qualidade).
Os estudos sobre a buprenorfina, fentanil ou codena no preencheram os critrios de incluso definidos.
Morfina
Outcomes na dor: os doentes do grupo da morfina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma reduo da dor 30% e uma reduo da dor 50%, quando comparados com os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). O nmero de doentes que reportaram uma melhoria global no foi significativamente diferente entre doentes do grupo da morfina e os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da morfina apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo (evidncia de muito baixa qualidade). Os EA mais frequentes no grupo de doentes com morfina foram a obstipao e a sonolncia (evidncia de baixa qualidade). No se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a nuseas e tonturas (evidncia de baixa qualidade).
Topiramato
Outcomes na dor: os doentes do grupo do topiramato mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma reduo da dor 30% e uma reduo da dor 50%, assim como melhoria global, quando comparados com os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo do topiramato apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo (evidncia de alta qualidade). Os EA mais frequentes no grupo de doentes com topiramato foram sonolncia (evidncia de moderada qualidade), fadiga e sedao (evidncia de baixa qualidade) comparativamente ao grupo placebo. No se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a tonturas (evidncia de muito baixa qualidade).
Tramadol
Outcomes na dor: os doentes do grupo do tramadol mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma reduo da dor 50%, quando comparados com os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo do tramadol apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo (evidncia de baixa qualidade). Os EA mais frequentes no grupo de doentes com tramadol foram a obstipao, nuseas e tonturas (evidncia de baixa qualidade) e no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a sonolncia e vmitos (evidncia de muito baixa qualidade).
Carbamazepina
Outcomes na dor: no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto melhoria global (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da carbamazepina apresentaram uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo placebo (evidncia de muito baixa qualidade).
Valproato de sdio
Outcomes na dor: no foi encontrado nenhum estudo do valproato de sdio que avaliasse a dor como objectivo primrio e que respeitasse os critrios de incluso e excluso definidos. Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ao nmero de abandonos por EA (evidncia de baixa qualidade) e relativas taxa de EA entre os dois grupos (evidncia de alta qualidade).
Oxicodona
Outcomes na dor: no foi encontrado nenhum estudo da oxicodona que avaliasse a dor como objectivo primrio e que respeitasse os critrios de incluso e excluso definidos. Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ao nmero de abandonos por EA (evidncia de baixa qualidade). Os EA mais frequentes no grupo de doentes com oxicodona foram a sonolncia, tonturas, nuseas e vmitos (evidncia de muito baixa qualidade).
Analgsicos opiides em monoterapia (ECA controlados com placebo)

foram includos 8 ECA. Os estudos includos nesta guideline avaliaram a morfina, tramadol e oxicodona.
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capsacina e lidocana tpicas em monoterapia (ECA controlados com placebo)

Foram includos 14 ECA.
cansao e aumento ponderal (evidncia de muito baixa qualidade), assim como taxa de EA entre os dois grupos (evidncia de muito baixa qualidade).
Capsacina tpica
Outcomes na dor: o nmero de doentes que reportaram uma reduo da dor 40%, uma reduo da dor 50% e uma melhoria global no foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da capsacina tpica e os doentes do grupo placebo (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da capsacina tpica apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo placebo (evidncia de baixa qualidade), sendo o EA mais frequente no grupo de doentes com capsacina tpica a sensao de queimadura (evidncia de alta qualidade). No se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a sinais de irritao cutnea (evidncia de muito baixa qualidade).
Nortriptilina versus gabapentina

Outcomes na dor: o nmero de doentes que reportaram uma reduo da dor 50% no foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da nortriptilina e os doentes do grupo da gabapentina (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a sonolncia, xerostomia e fadiga (evidncia de muito baixa qualidade).
Amitriptilina versus carbamazepina

Outcomes na dor: o nmero de doentes que reportaram uma melhoria global no foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da amitriptilina e os doentes do grupo da carbamazepina (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): no houve diferenas significativas quanto taxa de EA entre os dois grupos (evidncia de muito baixa qualidade).
Lidocana tpica
Outcomes na dor: nenhum estudo com lidocana tpica avaliou a dor como objectivo primrio. Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ao nmero de abandonos por EA (evidncia de baixa qualidade), assim como quanto a sinais de irritao e prurido cutneos (evidncia de muito baixa qualidade).
Pregabalina versus oxicodona

Outcomes na dor: no foi encontrado nenhum estudo da pregabalina versus oxicodona que avaliasse a dor como objectivo primrio e que respeitasse os critrios de incluso e excluso definidos. Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ao nmero de abandonos por EA (evidncia de muito baixa qualidade).
Estudos headtohead e estudos de teraputica combinada

Foram includos 13 estudos: 10 estudos headtohead e 3 estudos de teraputica combinada.
Pregabalina versus lidocana tpica

Outcomes na dor: o nmero de doentes que reportaram uma reduo da dor 30%, uma reduo da dor 50% e uma melhoria global no foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da pregabalina e os doentes do grupo da lidocana tpica (evidncia de muito baixa qualidade). Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da pregabalina apresentaram maior nmero de abandonos por EA (evidncia de muito baixa qualidade) e apresentaram uma taxa de EA mais elevada comparativamente ao grupo da lidocana tpica (evidncia de muito baixa qualidade).
Amitriptilina versus gabapentina

Outcomes na dor: os doentes do grupo da amitriptilina mostraram uma probabilidade significativamente maior de obter uma reduo da dor 30%, quando comparados com os doentes do grupo da gabapentina (evidncia moderada qualidade). O nmero de doentes que reportaram uma melhoria global no foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da amitriptilina e os doentes do grupo da gabapentina (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ao nmero de abandonos por EA (evidncia de baixa qualidade), quanto a xerostomia, tonturas, viso turva, sedao,
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Amitriptilina versus capsacina tpica

Outcomes na dor: no foi encontrado nenhum estudo da amitriptilina versus capsacina
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tpica que avaliasse a dor como objectivo primrio e que respeitasse os critrios de incluso e excluso definidos. Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da amitriptilina registaram maior sedao comparativamente ao grupo da capsacina tpica (evidncia de muito baixa qualidade), assim como maior nmero de episdios de sensao de queimadura (evidncia de muito baixa qualidade).
EA mais frequentes no grupo de doentes com gabapentina + oxicodona foram a obstipao, nuseas, fadiga, tonturas, sonolncia comparativamente ao grupo da gabapentina (evidncia de muito baixa qualidade). No se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ao nmero de episdios de vmitos (evidncia de muito baixa qualidade).
Imipramina versus venlafaxina

Outcomes na dor: o nmero de doentes que reportaram uma melhoria global no foi significativamente diferente entre os doentes do grupo da imipramina e os doentes do grupo da venlafaxina (evidncia de moderada qualidade). Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a tonturas, xerostomia e viso turva (evidncia de muito baixa qualidade).
Pregabalina + oxicodona versus oxicodona

Outcomes na dor: no foi encontrado nenhum estudo da pregabalina+oxicodona versus oxicodona que avaliasse a dor como objectivo primrio e que respeitasse os critrios de incluso e excluso definidos. Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ao nmero de abandonos por EA (evidncia de muito baixa qualidade).
Amitriptilina versus nortriptilina

Outcomes na dor: no foi encontrado nenhum estudo da amitriptilina versus nortriptilina que avaliasse a dor como objectivo primrio e que respeitasse os critrios de incluso e excluso definidos. Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto a tonturas, xerostomia e sonolncia (evidncia de muito baixa qualidade).
Recomendaes principais Aspectos bsicos do tratamento

Deve ser considerada a referenciao a um servio de dor ou de outra especialidade mdica (endocrinologia, neurologia, oncologia, medicina paliativa, p.e.) se: dor grave de difcil controlo apesar da teraputica optimizada e/ou limitao significativa das actividades de vida dirias e/ou deteriorao do estado geral e/ou progresso significativa da doena de base existente. Deve manterse o tratamento nos doentes cuja dor neuroptica est controlada. Deve ser privilegiada a comunicao entre doente e profissional de sade, permitindo a discusso das preocupaes e expectativas face ao tratamento, no que diz respeito a: motivo para a escolha de um tratamento farmacolgico especfico balano risco/benefcio de cada teraputica e seus EA tratamentos no-farmacolgicos disponveis. O tratamento da dor neuroptica deve ser feito de forma multidisciplinar, com um plano de cuidados partilhado e uma gesto cuidadosa dos EA. A seleco do tratamento farmacolgico deve ter em conta: co-morbilidades do doente vulnerabilidade individual conhecida (EA, p.e.) perfil de segurana e contra-indicaes preferncia do doente factores de risco e estilos de vida patologia psiquitrica (depresso e/ou ansiedade, p.e.) medicao prvia e actual
Pregabalina + oxicodona versus pregabalina

Outcomes na dor: no foi encontrado nenhum estudo da pregabalina + oxicodona versus pregabalina que avaliasse a dor como objectivo primrio e que respeitasse os critrios de incluso e excluso definidos. Efeitos Adversos (EA): no se encontraram diferenas significativas entre os dois grupos quanto ao nmero de abandonos por EA (evidncia de muito baixa qualidade).
Gabapentina + oxicodona versus gabapentina

Outcomes na dor: no foi encontrado nenhum estudo da gabapentina + oxicodona versus gabapentina que avaliasse a dor como objectivo primrio e que respeitasse os critrios de incluso e excluso definidos. Efeitos Adversos (EA): os doentes do grupo da gabapentina + oxicodona apresentaram maior nmero de abandonos por EA comparativamente ao grupo da gabapentina (evidncia de muito baixa qualidade). Os
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Deve ser explicado o processo de titulao de dose e a sua importncia, fornecendo informao escrita, se possvel. A mudana ou descontinuao de um medicamento deve realizarse de forma gradual, monitorizando sintomas de abstinncia. A introduo de um novo medicamento deve sobreprse temporariamente ao tratamento anterior de forma a manter o controlo analgsico. Aps incio ou mudana de um medicamento, deve realizarse uma reavaliao clnica para titulao da dose e para avaliar a adequao do tratamento escolhido no que diz respeito a tolerabilidade e EA. Devem realizarse avaliaes clnicas peridicas para avaliar e monitorizar a eficcia analgsica. Cada avaliao deve incluir: grau de analgesia efeitos adversos actividades de vida dirias (actividade laboral e social, p.e.) estado de humor (depresso e/ou ansiedade, p.e.) qualidade do sono estado geral relatado pelo doente
duloxetina: iniciar com 60 mg/dia (uma dose inicial menor pode ser apropriada para alguns doentes), com aumento gradual at uma dose eficaz ou uma dose mxima tolervel, com limite mximo de 120 mg/dia
Reavaliao clnica
Se a melhoria clnica satisfatria, deve continuarse o tratamento e considerar a reduo gradual do medicamento. Se a analgesia insatisfatria ou existem EA com a amitriptilina, deve considerarse a imipramina ou a nortriptilina (ambas por via oral) como medicamentos alternativos.
Segunda opo teraputica para a dor neuroptica localizada

Se a analgesia insatisfatria com os medicamentos de primeira opo teraputica em dose mxima tolervel deve oferecerse tratamento com uma nova classe farmacolgica isolada ou em associao, aps informao ao doente. Se tratamento inicial com amitriptilina (imipramina ou nortriptilina), deve associarse pregabalina oral ou mudar para pregabalina oral isolada Se tratamento inicial com pregabalina, deve associar-se amitriptilina oral (nortriptilina ou imipramina) ou mudar para amitriptilina oral isolada (nortriptilina ou imipramina) Para os doentes com neuropatia diabtica: Se tratamento inicial com duloxetina, mudar para amitriptilina ou pregabalina, ou associar com pregabalina Se tratamento inicial com amitriptilina, mudar ou associar com pregabalina
Primeira opo teraputica para a dor neuroptica localizada

A LT5% deve ser oferecida como primeira opo teraputica aos doentes com dor neuroptica localizada. LT5%: a rea dolorosa dever ser coberta com o sistema cutneo at um mximo de 12 horas num perodo de 24 horas (1 x dia). S dever ser utilizado o nmero de sistemas necessrios para um tratamento eficaz, no ultrapassando um total de 3 sistemas em simultneo. Quando necessrio, o sistema cutneo pode ser cortado em pores mais pequenas antes da remoo do revestimento protector, de modo a abranger reas dolorosas mais pequenas. A amitriptilina ou a pregabalina (ambas por via oral) esto indicadas para o tratamento da dor neuroptica (ver medicamento recomendado para doentes com neuropatia diabtica). amitriptilina: iniciar com 10 mg/dia, com aumento gradual para uma dose eficaz ou para uma dose mxima tolervel, com limite mximo de 75 mg/dia pregabalina: iniciar com 150 mg/dia (dividida em duas tomas), com aumento gradual at dose eficaz ou para uma dose mxima tolervel, com limite mximo de 600 mg/dia (dividida em duas tomas) Para doentes com neuropatia diabtica, a duloxetina por via oral est indicada como primeira opo teraputica. se a duloxetina contra-indicada, deve iniciar-se amitriptilina por via oral (descrita anteriormente)
Terceira opo teraputica para a dor neuroptica localizada

Se analgesia insatisfatria com os medicamentos de segunda opo teraputica em dose mxima tolervel: Considerar tramadol em associao com os medicamentos da segunda opo teraputica. A combinao de tramadol com amitriptilina, nortriptilina, imipramina ou duloxetina est associada a um baixo risco de sndroma serotoninrgico (cujas caractersticas incluem confuso, delirium, tremor, sudorese, alteraes da presso arterial e mioclonias) tramadol: iniciar com 25 a 50 mg de libertao rpida a cada 4 a 6 horas, com aumento gradual para uma dose eficaz ou para uma dose mxima tolervel, com limite mximo de 400 mg/dia. A dose de resgate (SOS) dever ser prescrita em formulao de libertao rpida de 25 a 50 mg, com intervalo mnimo de 1 hora deve ser feita reavaliao aps 24 a 48 horas do incio da teraputica; a dose total diria
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(dose pautada + dose de resgate) deve ser aumentada em 25 a 50% se o doente necessita de mais de duas a trs doses de resgate/dia. Se o tramadol utilizado em combinao, a titulao deve ser mais cautelosa Se a analgesia insatisfatria com o tramadol deve ser oferecida a buprenorfina transdrmica em associao com os medicamentos da segunda opo teraputica: buprenorfina transdrmica: iniciar com 35 mg/h, com mudana de penso transdrmico a cada 96 horas. Se necessrio aumentar a dose anterior, at analgesia satisfatria e ausncia de EA Se a analgesia insatisfatria com a buprenorfina deve ser oferecida a morfina oral em associao com os medicamentos da segunda opo teraputica: morfina oral: para doentes virgens em opiides, idosos, insuficientes renais ou emagrecidos: iniciar com 5 mg de morfina oral de libertao rpida a cada 4 horas e dose de resgate de 5 mg, com intervalo mnimo de 1 hora Para doentes com tratamento opiide anterior, funo renal normal, no emagrecidos: iniciar com 10 mg de morfina oral de libertao rpida a cada 4 horas e dose de resgate de 10 mg, com intervalo mnimo de 1 hora Deve ser feita reavaliao aps 24 horas, contabilizando a dose total diria e monitorizando os efeitos adversos, nomeadamente vmitos e obstipao. Se dor controlada: calcular a dose total diria e prescrever metade desta como morfina de libertao prolongada a cada 12 horas. A dose de resgate deve ser 1/6 da dose total diria com morfina de libertao rpida Se dor no controlada: aumentar 25 a 50% da dose total diria a cada 24 horas Se a analgesia insatisfatria com a morfina deve ser oferecido o fentanil transdrmico em associao com os medicamentos da segunda opo teraputica: fentanil transdrmico: iniciar com 12,5 g/h, com mudana de penso transdrmico a cada 72 horas. Se necessrio aumentar a dose anterior, at analgesia satisfatria e ausncia de EA
Benefcios potenciais gerais e de subgrupos

Para a populao com dor neuroptica localizada, os benefcios que podem advir da aplicao com sucesso das recomendaes desta NOC incidem sobre o seu controlo sintomtico.
Riscos potenciais e em subgrupos

No existem riscos potenciais significativos para nenhum grupo de doentes com dor neuroptica localizada com o uso das medidas apresentadas.
Disponibilidade
O texto desta NOC ser disponibilizado nos seguintes meios: Impresso sob a forma de livro/manual Disponvel online no site oficial do CEMBE Sob a forma de CD-ROM em Portugus
Estratgia de implementao
Nesta NOC no est descrita, ou recomendada, nenhuma estratgia de implementao especfica. Os utilizadores deste documento so os agentes que naturalmente implementaro as respectivas recomendaes. No entanto, nos anexos desta NOC est descrito o Instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal), que pode servir de base a esquemas de implementao na prtica.
Independncia editorial
Esta NOC propriedade intelectual dos autores, que declaram no possuir conflitos de interesse entre o seu papel aqui explicitado e a relao com o patrocinador, governo, companhias de seguros, sociedades cientficas e profissionais, associaes de doentes, ou qualquer outra entidade. Os pontos de vista expressos e as recomendaes finais so da exclusiva responsabilidade do CEMBE, no tendo em nada sido influenciados por qualquer instituio ou indivduos externos aos autores.
Recursos de doentes
No esto disponibilizados quaisquer recursos especificamente destinados aos doentes com dor neuroptica localizada.
Algoritmo clnico Anlise de custos

No foi efectuada nenhuma anlise de custos dos diversos tratamentos possveis para a dor neuroptica localizada.
Data de publicao
Finalizada, revista e publicada em Dezembro de 2010.
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Reservas qualitativas
A evidncia sobre a qual se apoia esta NOC de qualidade moderada a boa.
Revises
Esta NOC ser revista, no todo ou em parte, no ano de 2015.
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Algoritmo clnico.
Quadro XIII. Avaliao clnica do doente com dor neuroptica localizada A avaliao clnica deve ser regular de forma a monitorizar a eficcia do tratamento A avaliao clnica deve incluir: Evoluo da dor (, , ) Efeitos adversos Capacidade de executar actividades de vida dirias Impacto social (famlia, trabalho)
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Quadro XIV. Medicamentos usados no tratamento da dor neuroptica localizada Iniciar com dose baixa Titular at dose tolerada pelo doente, no excedendo a dose mxima indicada Medicamento Amitriptilina Nortriptilina Imipramina Duloxetina Gabapentina Pregabalina Tramadol*** Morfina Buprenorfina patch Fentanil patch Lidocana tpica Dose inicial 10 mg/dia, ao deitar 1025 mg/dia, ao deitar 50150 mg/dia (em tomas separadas) 60 mg/dia 300600 mg/dia (23 tomas/dia) 150 mg/dia** (75 mg, 2 x dia) 2550 mg, cada 46 horas 510 mg, cada 46 horas 35 mg/h Mudar a cada 4 dias 12.5 mg/h Mudar a cada 3 dias 1 a 3 sistemas cutneos Retirar aps 12 horas de aplicao Dose mxima 75150 mg/dia* 150 mg/dia 150 mg/dia 120 mg/dia 12002400 mg/dia (23 tomas/dia) 600 mg/dia (2 tomas/dia) 400 mg/dia 1 a 3 sistemas cutneos, at ao mximo de 12 horas num perodo de 24 horas
*Doses mais elevadas devem ser manuseadas em Unidade de Dor **Dose mais baixa pode ser apropriada para alguns doentes ***Como monoterapia
Anexos
(Figuras 2, 3, 4 e 5).
O instrumento agree II Introduo Objectivo do instrumento agree

As NOC so afirmaes desenvolvidas de forma sistemtica para auxiliar as decises do clnico e do doente acerca dos cuidados de sade mais apropriados em circunstncias clnicas especficas1. Alm disso, as NOC desempenham um papel importante na formao de polticas de sade2,3 e evoluram para abranger tpicos em todo o processo de cuidados de sade (por exemplo, promoo de sade, rastreio, diagnstico). A qualidade das NOC determinante para o seu potencial benefcio. Metodologias apropriadas e estratgias rigorosas no processo de desenvolvimento de NOC so importantes para o sucesso da implementao das recomendaes46. A qualidade das NOC pode ser extremamente varivel e algumas frequentemente no alcanam os padres bsicos79. O Instrumento AGREE10 (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation: Apreciao de Normas de Orientao Clnica para Pesquisa e Avaliao) foi desenvolvido para abordar a variabilidade da qualidade de uma NOC. Para esse fim, o instrumento AGREE uma ferramenta que avalia o rigor metodolgico e transparncia
com que uma NOC desenvolvida. O instrumento AGREE original foi revisto e melhorado, o que resultou no novo AGREE II, que inclui um novo Manual do Utilizador11. O objectivo do AGREE II fornecer uma estrutura para: avaliar a qualidade da NOC; fornecer uma estratgia metodolgica para o desenvolvimento de uma NOC; e informar quais e como as informaes devem ser relatadas nas NOC. O AGREE II substitui o instrumento original como ferramenta preferencial e pode ser utilizado como parte de um protocolo de qualidade global com o propsito de melhorar os cuidados de sade.
Histria do projecto AGREE

O instrumento original AGREE foi publicado em 2003 por um grupo internacional de peritos em NOC, o AGREE Collaboration10. O objectivo do grupo foi desenvolver uma ferramenta para avaliar a qualidade das NOC. O AGREE Collaboration definiu como qualidade de uma NOC a confiana de que os potenciais vieses de desenvolvimento da NOC foram abordados de forma adequada, que as recomendaes apresentam validade interna e externa e que so fiveis10. A avaliao inclui a anlise sobre o mtodo utilizado para elaborar as NOC, o contedo das recomendaes finais e os factores que esto ligados sua aplicao.
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Figura 2. Questionrio painDETECT
Figura 3. Exemplos de escalas de avaliao da dor.
Figura 5. Diagrama corporal para determinao da localizao da dor.
Figura 4. Questionrio especfico para diagnstico de dor neuroptica DN4.
O resultado do esforo do AGREE Collaboration foi o Instrumento AGREE original, uma ferramenta de 23 itens, abrangendo seis domnios de qualidade. O Instrumento AGREE foi traduzido em diversas lnguas, citado em mais de 100 publicaes e aprovado por vrias organizaes de cuidados de sade. Mais detalhes sobre o instrumento original e sobre as publicaes
relacionadas esto disponveis no endereo electrnico do AGREE Research Trust (http://www. agreetrust.org/), o organismo oficial de gesto dos interesses do Instrumento AGREE. Como acontece com qualquer nova ferramenta de avaliao, sabiase que um desenvolvimento contnuo seria necessrio para reforar as propriedades de medio do instrumento e para assegurar a sua aplicabilidade e viabilidade entre os diferentes utilizadores. Isso levou vrios membros da equipa original a formar o AGREE Next Steps Consortium. Os objectivos deste consrcio consistiam em melhorar as propriedades de medio do instrumento, incluindo a sua fiabilidade e validade, refinando os itens do instrumento para melhor atender s necessidades dos utilizadores e melhorar a documentao de
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Item do AGREE original Domnio 1. Objectivo e finalidade 1. O(s) objectivo(s) geral(is) da NOC encontra(m)se especificamente descrito(s). 2. A(s) questo(es) clnica(s) abrangida(s) pela NOC encontra(m)se especificamente descrita(s). 3. Os doentes a quem a NOC se destina esto especificamente descritos. Domnio 2. Envolvimento das partes interessadas 4. A equipa de desenvolvimento da NOC inclui indivduos de todos os grupos profissionais relevantes. 5. Procurouse conhecer os pontos de vista e preferncias dos doentes. 6. Os utilizadoresalvo da NOC esto claramente definidos. 7. Fezse um teste piloto da NOC entre os utilizadores finais. Domnio 3. Rigor de desenvolvimento 8. Foram utilizados mtodos sistematizados para a pesquisa de evidncia. 9. Os critrios de seleco de evidncia esto claramente descritos. Nenhuma alterao no item. Renumerado para o item 7. Nenhuma alterao no item. Renumerado para o item 8. NOVO Item 9. Os pontos fortes e limitaes do conjunto de evidncias esto claramente descritos. 10. Os mtodos para a formulao das recomendaes esto claramente descritos. 11. Na formulao das recomendaes foram considerados os benefcios, efeitos adversos e riscos para a sade. 12. Existe uma ligao explcita entre as recomendaes e a evidncia que as suporta. 13. A NOC foi revista externamente por peritos antes da sua publicao. 14. O procedimento para actualizao da NOC est disponvel. Domnio 4. Clareza da apresentao 15. As recomendaes so especficas e sem ambiguidade. 16. As diferentes opes de abordagem do problema de sade esto claramente apresentadas. 17. As principais recomendaes so facilmente identificadas. Domnio 5. Aplicabilidade 18. A NOC apoiada com ferramentas para a sua aplicao. A NOC fornece aconselhamento e/ou ferramentas sobre como as recomendaes podem ser implementadas na prtica. Mudana de domnio (de Clareza da Apresentao) renumerado para o item 19. A NOC descreve os facilitadores e as barreiras para a sua aplicao. Mudana na ordem renumerado para o item 18. Foram consideradas as potenciais implicaes quanto aos recursos decorrentes da utilizao das recomendaes. A NOC apresenta critrios para a sua monitorizao e/ou auditoria. Nenhuma alterao. As diferentes opes de abordagem do problema de sade esto claramente apresentadas. Nenhuma alterao. Nenhuma alterao. Nenhuma alterao. Nenhuma alterao. Nenhuma alterao. Nenhuma alterao. Nenhuma alterao. Procurouse conhecer as opinies e preferncias da populaoalvo (doentes, pblico, etc.) Nenhuma alterao. Item excludo. Incorporado na descrio do guia do usurio no item 19. Nenhuma alterao. A(s) questo(es) de sade abrangida(s) pela NOC encontra(m)se especificamente descrita(s). A populao (doentes, pblico, etc.) a quem a NOC se destina encontrase especificamente descrita Item do AGREE II
19. Foram discutidas as possveis barreiras organizacionais aplicao das recomendaes. 20. As potenciais implicaes de custo da aplicao das recomendaes tm sido consideradas. 21. A NOC apresenta critrioschave de reviso com fim monitorizao e/ou auditoria. Domnio 6. Independncia editorial
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22. A NOC encontrase editorialmente independente do rgo financiador. 23. Foram registados conflitos de interesse entre os membros da equipa que desenvolveram a NOC.
O parecer do rgo financiador no exerce influncia sobre o contedo da NOC. Foram registados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipa que desenvolveram a NOC.
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apoio (ou seja, o original manual de treino e o guia do utilizador) para facilitar a capacidade dos utilizadores na implementao do instrumento. O resultado destes esforos o AGREE II, que composto pelo novo Guia do Utilizador e a ferramenta de 23 itens organizada nos mesmos seis domnios, aqui descritos. O guia do utilizador representa uma modificao significativa do manual de treino original e do guia do utilizador e fornece informaes explcitas para cada um dos 23 itens. A tabela seguinte compara os itens do AGREE original com os itens do AGREE II.
Referncias
1. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ.1999;318(7182):527-530. 2. Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines IoM. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington: National Academy Press; 1990. 3. Browman GP, Snider A, Ellis P. Negotiating for change. The healthcare manager as catalyst for evidence-based practice: changing the healthcare environment and sharing experience. Healthc Pap. 2003;3(3):10-22. 4. Grol R. Success and failures in the implementation of evidencebased guidelines for clinical practice. Med Care. 2001;39(8 Suppl 2):1146-54. 5. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice: a systematic review of theoretic concepts, practice experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ. 1997;157(4):408-16. 6. Grimshaw J,.Russell I. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet. 1993;342: 1317-22. 7. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999: 281(20):1900-5. 8. Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G, Liberati A. Practice guidelines developed by specialty societies: the need for critical appraisal. Lancet. 2000;355:103-6. 9. Burgers JS, Fervers B, Haugh M, Brouwers M, Browman G, Phillip T, Cluzeau FA. International assessment of the quality of clinical practice guidelines in oncology using the Appraisal of Guidelines and Research and Evaluation Instrument. J Clin Oncol. 2004; 22:2000-7. 10. AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care. 2003 Feb;12(1):18-23. 11. AGREE II: Advancing the guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Parallel publications in progress.
Aplicao do AGREE II Quais as NOC que podem ser avaliadas com o Instrumento AGREE II?
Assim como ocorre com o instrumento original, o AGREE II foi delineado para avaliar NOC desenvolvidas por grupos locais, regionais, nacionais ou internacionais, ou por organizaes governamentais afiliadas. Estas incluem as verses originais e actualizaes de NOC j existentes. O Instrumento AGREE II genrico e pode ser aplicado a NOC relacionadas a qualquer doena, qualquer nvel de cuidados de sade incluindo aspectos relacionados promoo da sade, sade pblica, rastreio, diagnstico, tratamento ou intervenes. Ele adequado para NOC apresentadas tanto em formato de papel ou electrnico. No presente, o AGREE II no est delineado para avaliar a qualidade dos documentos de orientao que abordam as questes organizacionais dos cuidados de sade. O seu papel na avaliao da interveno da tecnologia em sade ainda no est formalmente determinado.
AGREE II: Manual Do Utilizador

Este manual foi delineado especificamente para orientar os utilizadores deste instrumento. Sugerimos a leitura das instrues seguintes antes da utilizao deste instrumento.
Quem pode utilizar o AGREE II?

O AGREE destinase ao uso dos seguintes grupos: prestadores de cuidados de sade que desejem realizar a sua prpria avaliao de uma NOC antes de adoptar as recomendaes na sua prtica clnica criadores de NOC para obteno de uma metodologia de desenvolvimento estruturada e rigorosa, com uma avaliao interna que garanta a solidez das recomendaes, permitindo a avaliao de NOC de outros grupos com vista a uma potencial adaptao ao seu prprio contexto clnico gestores de polticas de sade para ajudlos a decidir quais as NOC que poderiam ser utilizadas, ou para informar as decises em polticas de sade educadores para ajudar a aperfeioar as capacidades de avaliao crtica entre profissionais de sade e para ensinar as competncias essenciais no desenvolvimento e registo das NOC.
I. Preparao para usar o AGREE II Documentos de apoio

Antes de aplicar o AGREE II, os utilizadores devem ler primeiro atentamente o documento de orientao na sua totalidade. Alm do documento de orientao, os utilizadores devem tentar identificar todas as informaes sobre o processo de desenvolvimento da NOC antes de avalila. Estas informaes podem estar contidas no mesmo documento das prprias recomendaes ou estarem resumidas num relatrio tcnico, manual metodolgico ou documento com a declarao da poltica de desenvolvimento de NOC. Esses documentos de suporte podem estar publicados ou disponveis publicamente em diversos endereos electrnicos. Embora seja de responsabilidade dos autores da NOC aconselharem os leitores sobre a existncia e localizao de documentos adicionais tcnicos e de apoio, todos os esforos devem ser feitos pelos utilizadores do AGREE II para localizlos e inclulos como parte dos materiais adequados para avaliao.
DOR
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Dor (2011) 19
Nmero
de avaliadores
Recomendase que cada NOC seja avaliada pelo menos por dois, e preferencialmente, por quatro avaliadores, de forma a aumentar a fiabilidade da avaliao. Testes de fiabilidade do instrumento esto em desenvolvimento.
II. Estrutura e contedo do AGREE II

O AGREE II composto por 23 itenschave organizados em 6 domnios seguido por dois itens de classificao global (avaliao global). Cada domnio capta uma nica dimenso de qualidade da NOC. Domnio 1. Objectivo e finalidade diz respeito ao objectivo geral da NOC, s questes especficas de sade e populaoalvo (itens 13). Domnio 2. Envolvimento das partes interes sadas focaliza em que medida a NOC foi desenvolvida pelas partes interessadas adequadas e representa a viso dos utilizadores (itens 46). Domnio 3. Rigor de desenvolvimento diz respeito ao processo usado para recolher e sintetizar a evidncia cientfica, os mtodos para a formulao das recomendaes e a respectiva atualizao das mesmas (itens 714). Domnio 4. Clareza da apresentao diz respeito linguagem, estrutura e formato da NOC (itens 1517). Domnio 5. Aplicabilidade diz respeito s possveis barreiras e factores facilitadores implementao da NOC, assim como s estratgias para melhorar a compreenso e as implicaes quanto a recursos na aplicao das recomendaes (itens 1821). Domnio 6. Independncia editorial diz respeito formulao das recomendaes de modo a no apresentarem vises decorrentes de conflito de interesses (itens 2223). A avaliao global inclui a classificao da qualidade geral da NOC e se a mesma pode ser recomendada para o uso na prtica.
Pontuao 1 (discordo totalmente). A pontuao 1 deve ser dada quando no h qualquer informao que seja relevante para o item do AGREE II ou se o conceito fracamente relatado. Pontuao 7 (concordo totalmente). A pontuao 7 deve ser dada quando a qualidade da informao excelente e quando todos os critrios e consideraes do Manual do Utilizador esto preenchidos. Pontuaes entre 2 e 6. Uma pontuao entre 2 e 6 deve ser atribuda quando a informao referente ao item do AGREE II no preenche todos os critrios ou consideraes. A pontuao deve ser atribuda em funo da qualidade da resposta. A pontuao deve aumentar medida que mais critrios so preenchidos. Na seco Como classificar de cada item sero includos detalhes sobre os critrios e consideraes para avaliao especfica daquele item.
Descrio
do manual do utilizador
Esta seco define o conceito subjacente ao item em termos gerais e fornece exemplos.
Onde
encontrar
Esta seco guia o utilizador para os locais onde a informao da NOC pode ser geralmente encontrada. Incluemse nesta seco os termos comuns usados para classificar as seces ou os captulos da NOC. Estas so apenas sugestes. da responsabilidade do autor da NOC rever toda a NOC e documento(s) de apoio para garantir uma avaliao precisa.
Como
classificar
III. Escala de classificao e seces do manual do utilizador

Cada um dos itens do AGREE II e os dois itens de avaliao global, so classificados numa escala de 7 pontos (de 1 discordo totalmente a 7 concordo totalmente). O Manual do Utilizador fornece orientaes sobre como responder a cada item atravs da escala de classificao e tambm inclui trs seces adicionais para facilitar a avaliao do utilizador. As seces incluem Descrio do Manual do Utilizador, Onde encontrar e Como classificar.
Escala
DOR
Esta seco inclui detalhes sobre os critrios de avaliao e consideraes especficas para cada item. Os critrios identificam elementos explcitos que reflectem a definio operacional do item. Quanto mais critrios forem preenchidos, maior pontuao a NOC deve receber o item As consideraes tm o objectivo de oferecer apoios para a avaliao. Como em qualquer avaliao, so requeridos comentrios por parte dos autores. Quanto mais consideraes estiverem presentes, maior pontuao a NOC deve receber o item importante notar que as notas para as NOC exigem um nvel de julgamento. Os critrios e consideraes esto presentes para orientar, no para substituir tais julgamentos. Assim, nenhum dos itens do AGREE II oferece expectativas explcitas para cada um dos 7 pontos da escala.
de classificao
Todos os itens do AGREE II so classificados na seguinte escala de 7 pontos:

1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente
Outras
consideraes sobre quando aplicar o
instrumento
AGREE II
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Podem existir casos em que alguns itens do AGREE II podem no ser aplicveis NOC em

Exemplo Item 1 Avaliador 1 Avaliador 2 Avaliador 3 Avaliador 4 Total 5 6 2 3 16 Item 2 6 6 4 3 19 Item 3 6 7 3 2 18 Total 17 19 9 8 53
Pontuao mxima = 7 (concordo totalmente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 84 Pontuao mnima = 1 (discordo totalmente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 12 O clculo da percentagem total no domnio ser: Pontuao obtida Pontuao mnima Pontuao mxima Pontuao mnima [(5312) / (8412)] x 100 = (41/72) x 100 = 0,5694 x 100 = 57% Se itens no foram includos, sero necessrias modificaes para os clculos das pontuaes mximas e mnimas possveis.
anlise. Por exemplo, NOC que possuam um objectivo muito restrito podem no oferecer toda a gama de opes de abordagem (ver item 16). O AGREE II no inclui a resposta no se aplica na sua escala. H diferentes estratgias para ultrapassar esta situao, incluindo a possibilidade dos autores exclurem o item no processo de avaliao ou classificarem como 1 (ausncia de informao), fornecendo um contexto sobre a pontuao. Independentemente da estratgia escolhida, as decises devem ser tomadas com antecedncia, descritas de forma explcita e, se os itens so excludos, devem ser implementadas modificaes necessrias para o clculo das pontuaes daquele domnio. Por princpio, no se recomenda a excluso de itens durante o processo de avaliao.
decises devero ser tomadas pelo utilizador e orientadas pelo contexto no qual o AGREE II for utilizado.
V. Avaliao Global
Ao completar os 23 itens, os utilizadores devem realizar duas avaliaes gerais. A avaliao global requer que o utilizador faa um julgamento sobre a qualidade da NOC tendo em conta os critrios considerados no processo de avaliao. O utilizador deve tambm informar se recomenda o uso da NOC. As pginas seguintes incluem, para cada domnio, orientaes sobre a classificao de cada um dos 23 itens do AGREE II na avaliao da NOC. Cada item inclui uma descrio, sugestes de onde encontrar informaes sobre o item e orientaes sobre como o classificar.
IV. Pontuao do AGREE II

Uma pontuao qualitativa deve ser calculada para cada um dos seis domnios do AGREE II. A pontuao dos seis domnios deve ser feita de forma independente e no agregada.
Domnio 1. Objectivo
e finalidade
Clculo
da pontuao dos domnios
As pontuaes dos domnios devem ser calculadas atravs da soma de todas as pontuaes dos itens individuais em cada domnio e escalonando o total como uma percentagem da pontuao mxima possvel para o domnio. Exemplo Se quatro avaliadores atribuem as pontuaes abaixo para o Domnio 1 (Objectivo e Finalidade).
O(s) objectivo(s) geral(is) da(s) reco men da o(es) encontra(m)-se especificamente descrito(s). A(s) questo(es) de sade coberta(s) pela NOC encontra(m)-se especificamente descrita(s). A populao (doentes, pblico, etc.) a quem a NOC se destina encontrase especificamente descrita.
Objectivo e finalidade 1. O(s) objectivo(s) geral(is) da recomendao(es) encontra(m)se especificamente descrito(s)

1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente
Interpretao
da pontuao dos domnios
Apesar da pontuao dos domnios ser til na comparao da NOC e dar pistas sobre se uma NOC deve ser recomendada, o consrcio no definiu pontuaes mnimas para os domnios ou padres de pontuao entre os domnios, diferenciando NOC de alta e baixa qualidade. Tais
Comentrios
Este item trata do potencial impacto da NOC na sade da sociedade e populaes de doentes ou indivduos. O(s) objectivo(s) geral(is) da NOC
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Descrio do manual do utilizador
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deve(m) estar descrito(s) em detalhe e os benefcios de sade esperados a partir da NOC devem ser especficos para o problema clnico ou tpico de sade. So exemplos de afirmaes especficas: Prevenir complicaes (a longo prazo) em doentes com diabetes mellitus Diminuir o risco de eventos cardiovasculares em doentes com antecedentes de enfarte do miocrdio Estratgias de base populacional mais eficazes no rastreio do cancro colo-rectal Fornecer orientaes sobre a teraputica mais eficaz para a diabetes mellitus.
oculto nas fezes reduz a mortalidade por cancro colo-rectal? A auto-monitorizao eficaz no controlo da glicmia em doentes com diabetes tipo 2?
Onde
encontrar
Examine nos pargrafos/captulos de abertura uma descrio do objectivo e da finalidade da NOC. Em alguns casos, as perguntas esto descritas num documento separado da NOC, por exemplo, numa especificao de busca. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essa informao pode ser encontrada podem incluir: perguntas, objectivo, finalidade.
Onde
encontrar
Examine nos pargrafos/captulos de abertura uma descrio do objectivo e da finalidade da NOC. Em alguns casos, a fundamentao ou a necessidade da NOC descrita num documento separado da mesma, por exemplo, no documento de proposta da NOC. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essa informao pode ser encontrada podem incluir: introduo, objectivo, finalidade, fundamentao.
Como
classificar
Como
classificar
O contedo do item inclui os seguintes cri trios: propsito quanto sade (i.e., preveno, rastreio, diagnstico, tratamento, etc.) benefcio esperado alvo (por exemplo, doentes, a sociedade) Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC?
O contedo do item inclui os seguintes critrios: populao-alvo Interveno(es) ou exposio(es) Comparaes (se adequadas) Resultado(s) Ambiente ou contexto de cuidados de sade Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? Neste tpico, h informao suficiente na(s) pergunta(s) para que qualquer pessoa possa iniciar o desenvolvimento de uma NOC ou compreender os perfis de doentes/populaes e contextos abrangidos pela NOC?
Objectivo e finalidade 2. A(s) questo(es) de sade coberta(s) pela NOC encontra(m)se especificamente descrita(s)
1 Discordo totalmente 2 3 4 5 6 7 Concordo totalmente Comentrios
descrio do manual do utilizador
Objectivo e finalidade 3. A populao (doentes, pblico, etc.) a quem a NOC se destina encontrase especificamente descrita
Descrio
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Uma descrio detalhada sobre as questes de sade abordadas pela NOC deve ser fornecida, particularmente quanto s recomendaeschave (ver item 17), embora estas no necessitem ser formuladas como perguntas. Seguindo os exemplos dados na questo 1: Quantas vezes por ano deve ser medida a HbA1c de doentes com diabetes mellitus? Qual deve ser a dose diria de aspirina para doentes com comprovado enfarte agudo do miocrdio? O rastreio de base populacional do cancro colo-retal com o uso de teste de sangue
Uma descrio clara da populao (i.e., doentes, pblico, etc.) coberta pela NOC deve ser fornecida. A faixa etria, sexo, elementos clnicos e comorbilidades podero ser fornecidas. Por exemplo: Uma NOC sobre o tratamento da diabetes mellitus inclui apenas diabticos noinsulino tratados e exclui doentes com comorbilidade cardiovascular. Uma NOC sobre o tratamento da depresso inclui apenas doentes com depresso major de acordo com os critrios DSMIV e exclui doentes com sintomas psicticos e crianas. Uma NOC sobre rastreio do cancro da mama inclui apenas mulheres, com idades
DOR
entre 50 e 70 anos, sem antecedentes pessoais e familiares de cancro da mama.
Onde Procurar
Examine os pargrafos/captulos de abertura para uma descrio da populaoalvo da NOC. A excluso explcita de algumas populaes (p. ex., crianas) tambm tratada neste item. Exemplos de captulos ou seces comumente presentes numa diretriz onde essas informaes podem ser encontradas incluem: populao de doentes, populaoalvo, doentes relevantes, objectivo e finalidade.
Este item exclui os indivduos externos que reviram a NOC (ver item 13). Este item exclui a representao da populaoalvo (ver item 5). Informaes sobre a composio, currculo e competncias relevantes do grupo de desenvolvimento da NOC devero ser fornecidas.
Onde
encontrar
Como
classificar
O contedo do item inclui os seguintes critrios: populao-alvo, sexo e idade condio clnica (caso seja relevante) gravidade/estgio da doena (caso seja relevante) comorbilidades (caso seja relevante) populaes excludas (caso seja relevante) Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries so claras e concisas? fcil localizar o contedo do item na NOC? As informaes sobre a populao esto especficas o suficiente para que os indivduos elegveis recebam a aco recomendada na NOC?
Examine nos pargrafos/captulos de abertura, seco com contribuies e agradecimentos ou apndices a composio do grupo que desenvolveu a NOC. Exemplos comuns de ttulos de seces ou captulos na NOC, onde essas informaes podem ser encontradas incluem: mtodos, lista de membros do painel de desenvolvimento da NOC, agradecimentos e apndices.
Como
classificar
Domnio 2. Envolvimento
das partes interessadas
4. A equipa de desenvolvimento da NOC inclui indivduos de todos os grupos profissionais relevantes. 5. Procurouse conhecer as opinies e preferncias da populaoalvo (doentes, pblico, etc.) 6. Os utilizadoresalvo da NOC esto claramente definidos.
Envolvimento das partes interessadas 4. A equipa de desenvolvimento da NOC inclui indivduos de todos os grupos profissionais relevantes
O contedo do item inclui os seguintes critrios: Para cada membro do grupo de desenvolvimento da NOC, as seguintes informaes devem ser includas: nome especializao/ contedo da competncia (por exemplo, neurocirurgio) instituio (por exemplo, hospital/centro de sade/unidade) localizao geogrfica (por exemplo, Lisboa) uma descrio da funo do membro do grupo no desenvolvimento da NOC. Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? A escolha dos membros est adequada com o tpico e objectivo da NOC? Os candidatos potenciais podem incluir mdicos com experincia clnica relevante, especialistas no assunto, pesquisadores, gestores, administradores clnicos e financiadores. H pelo menos um especialista em estatstica na equipa de desenvolvimento (por exemplo, especialista em reviso sistemtica, epidemiologista, etc.)?
Envolvimento das partes interessadas 5. Procurouse conhecer as opinies e preferncias da populaoalvo (doentes, pblico, etc)
Descrio
Este item referese aos profissionais que se envolveram nalguma fase do processo de desenvolvimento da NOC. Pode incluir membros do grupo coordenador, os pesquisadores envolvidos na seleo e reviso/classificao da evidncia e dos indivduos envolvidos na formulao das recomendaes finais.
Descrio
As informaes sobre as experincias da populaoalvo e as expectativas sobre os cuidados de sade devem fundamentar o desenvolvimento
DOR
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das NOC. Existem vrios mtodos para garantir que essas perspectivas forneam pistas para as diferentes fases de desenvolvimento de NOC pelas partes interessadas. Por exemplo, consultas populacionais formais com doentes/pblico para determinar os tpicos prioritrios, a participao destes na equipa de desenvolvimento ou como revisores externos dos documentos em desenvolvimento. Como alternativa, as informaes poderiam ser obtidas a partir de entrevistas das partes interessadas ou da reviso da literatura sobre as experincias, preferncias ou valores do pblico/doente. Deve existir evidncia de que algum processo ocorreu no sentido de contemplar as opinies das partes interessadas.
famlia, neurologistas, ortopedistas, reumatologistas e fisioterapeutas.
Onde
encontrar
Examine nos pargrafos/captulos de abertura a descrio dos utilizadoresalvo da NOC. Exemplos dos ttulos das seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem: utilizadoresalvo.
Como
classificar
Onde
encontrar
Examine os pargrafos sobre o processo de desenvolvimento da NOC. Exemplos de ttulos de seces ou captulos numa NOC onde essas informaes podem ser encontradas incluem: objectivo, mtodos, lista de membros do painel da NOC, reviso externa e perspectivas da populaoalvo.
Como
classificar
O contedo do item inclui os seguintes critrios: descrio clara do pblico-alvo pretendido da NOC (p. ex., especialistas, mdico de famlia, doentes, lderes/gestores clnicos ou institucionais) descrio de como a NOC pode ser utilizada pelo pblicoalvo (p. ex., para dar apoio a decises clnicas e a polticas de sade) Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? Os utilizadores-alvo so apropriados considerando-se o objectivo da NOC?
O contedo do item inclui os seguintes critrios: Apresentao do tipo de estratgia utilizada para obter as opinies e preferncias do pblico/doentes (por exemplo, a participao conjunta da populao-alvo com a equipa de desenvolvimento da NOC) Os mtodos pelos quais as preferncias e opinies foram pesquisadas (por exemplo, evidncia da literatura, pesquisas, grupos de doentes) Descrio de como a informao foi usada no processo de desenvolvimento da NOC e/ou formao das recomendaes Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC?
Domnio 3. Rigor
de desenvolvimento
7. Foram utilizados mtodos sistematizados para a busca de evidncia. 8. Os critrios para a seleco de evidncia esto claramente descritos. 9. Os pontos fortes e limitaes do corpo de evidncia esto claramente descritos. 10. Os mtodos para a formulao das recomendaes esto claramente descritos. 11. Na formulao das recomendaes foram considerados os benefcios, efeitos adversos e riscos para a sade. 12. Existe uma ligao explcita entre as recomendaes e a evidncia que as suporta. 13. A NOC foi revista externamente por peritos antes da sua publicao. 14. Um procedimento para actualizao da NOC est disponvel.
Envolvimento das partes interessadas 6. Os utilizadoresalvo da NOC esto claramente definidos

Rigor de desenvolvimento 7 . Foram utilizados mtodos sistematizados para a busca de evidncia

Descrio
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Descrio
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Os utilizadoresalvo devem estar claramente expressos na NOC, de modo que o leitor possa determinar imediatamente se a NOC relevante. Por exemplo, os utilizadores-alvo de uma NOC sobre a dor lombar podem incluir mdicos de
Devem ser oferecidos detalhes sobre a estratgia adoptada para a pesquisa da evidncia cientfica, incluindo os termos de pesquisa utilizados, as fontes consultadas e os intervalos de tempo abrangidos pela reviso da literatura. As
fontes podem incluir bases de dados electrnicas (por exemplo, MEDLINE, EMBASE, CINAHL), bases de dados de revises sistematizadas (por exemplo, a Cochrane Library, DARE), pesquisa manual de peridicos, anais de conferncias e outras NOC (por exemplo, The National Guideline Clearinghouse, The German Guidelines Clearing House). A estratgia de pesquisa deve ser a mais abrangente possvel e executada de modo a que esteja livre de potenciais vieses. Deve conter tambm detalhes suficientes que permitam a sua replicao.
fornecidos. Estes critrios devem estar explicitamente descritos e os motivos para incluso ou excluso da evidncia cientfica devem ser claramente expressos. Por exemplo, os autores da NOC podem decidir incluir apenas a evidncia de ensaios clnicos aleatorizados em lngua inglesa.
Onde
encontrar
Onde
encontrar
Examine os pargrafos/captulos descrevendo o processo de desenvolvimento da NOC. Em alguns casos, as estratgias de pesquisa so descritas em documentos separados ou em apndices da NOC. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem: mtodos, estratgia de pesquisa da literatura e apndices.
Examine os pargrafos/captulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC. Nalguns casos, os critrios de incluso ou excluso para a seleco da evidncia esto descritos em documentos separados ou em apndices. Os ttulos das seces ou captulos onde esta informao pode ser encontrada podem ser: mtodos, pesquisada literatura, critrios de incluso/excluso e apndices.
Como
classificar
Como
classificar
O contedo do item inclui os seguintes critrios: nome da(s) base(s) de dados electrnica(s) ou fonte de evidncias onde a busca tenha sido realizada (por exemplo, MEDLINE, EMBASE, PsychINFO CINAHL) intervalos de tempo pesquisados (por exemplo, 1 de Janeiro de 2004 a 31 de Maro de 2008) termos de pesquisa utilizados (por exemplo, palavras de texto, termos de indexao, qualificadores) descrio de toda a estratgia de pesquisa (frequentemente encontrada no apndice). Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? A pesquisa relevante e adequada para responder questo de sade? (p. ex., todas as bases de dados relevantes e termos de pesquisa utilizadas so adequadas)? H informao suficiente para que qualquer pessoa possa replicar a pesquisa?
O contedo do item inclui os seguintes critrios: Descrio dos critrios de incluso, incluindo: Caractersticas da populaoalvo (doente, pblico, etc.) Desenho de estudo Comparaes (caso sejam relevantes) Lngua de publicao (caso sejam relevantes) Contexto (caso sejam relevantes) Descrio dos critrios de excluso (caso sejam relevantes; p. ex., estudos em lngua francesa, referido como critrio de incluso, poderia excluir aqueles que no esto em francs no critrio de excluso) Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? H uma justificao na escolha dos critrios de incluso/excluso? Os critrios de incluso/excluso so compatveis com as questes de sade? H razes para crer que alguma literatura relevante no foi considerada?
Rigor de desenvolvimento 8. Os critrios para a seleco da evidncia esto claramente descritos

Rigor de desenvolvimento 9. Os pontes fortes e limitaes do corpo de evidncia esto claramente descritos
Descrio
Os critrios para incluso/excluso da evidncia identificada pela pesquisa devem ser
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Descrio
Devem ser fornecidas informaes sobre os pontos fortes e as limitaes da evidncia. Estas devem incluir descries explcitas usando mtodos/ferramentas informais ou formais para
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avaliar e descrever o risco de vieses em estudos individuais e/ou resultados especficos e/ou comentrios do conjunto de resultados agregados a partir de todos os estudos. Estas descries podem ser apresentadas de diferentes formas: atravs de tabelas comentando os diferentes domnios de qualidade; atravs da aplicao de um instrumento formal (por exemplo, escala de Jadad, mtodo Grade) ou simplesmente atravs de descries no texto.
Descrio
Deve ser fornecida uma informao explcita sobre os mtodos usados para formular as recomendaes e sobre como se formularam as concluses finais. Por exemplo, possvel que os mtodos incluam um sistema de votao e tcnicas formais de consenso (como Delphi, Tcnicas de Glaser). Devem tambm ser especificadas as reas de discordncia e as solues encontradas para sua resoluo.
Onde
encontrar
Onde
encontrar
Examine nos pargrafos/captulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC as informaes sobre a qualidade metodolgica dos estudos (por exemplo, risco de vieses). As tabelas so geralmente usadas para resumir a qualidade da evidncia includa. Algumas NOC fazem uma clara distino entre descrio e interpretao da evidncia, por exemplo, com uma seco de resultados e uma seco de discusso, respectivamente.
Examine os pargrafos/captulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC. Nalguns casos, os mtodos usados para formular as recomendaes so descritos em documentos separados ou em apndices. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essa informao pode geralmente ser encontrada incluem: mtodos e processo de desenvolvimento da NOC.
Como
Como
classificar
classificar
O contedo do item inclui os seguintes critrios: Descries sobre como o corpo de evidncia foi avaliado quanto presena de vieses e como foi interpretado pelos membros da equipa de desenvolvimento da NOC. A estrutura dos aspectos descritivos pode incluir: Desenho(s) do(s) estudo(s) includo(s) no corpo de evidncia Limitaes dos mtodos do(s) estudo(s) (amostragem, estudo duplamente cego, ocultao, mtodos analticos, etc.) Adequao/relevncia dos resultados primrios e secundrios Consistncia dos resultados no conjunto dos estudos Direco dos resultados entre os estudos Magnitude do benefcio versus magnitude do risco Aplicabilidade em contexto clnico Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? As descries so apropriadas, neutras e sem vises? As descries esto completas?
O contedo do item inclui os seguintes critrios: Descrio do processo de desenvolvimento das recomendaes (por exemplo, as fases utilizadas na tcnica Delphi modificada, procedimentos de votao que foram considerados) Resultado do processo de desenvolvimento das recomendaes (por exemplo, at que ponto o consenso foi obtido usando a tcnica Delphi modificada, resultado dos procedimentos de votao) Descrio de como o processo de desenvolvimento influenciou as recomendaes (por exemplo, os resultados da tcnica Delphi nas recomendaes finais, alinhamento com as recomendaes e voto final) Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? Foi usado um processo formal para chegar s recomendaes? Os mtodos foram adequados?
Rigor de desenvolvimento 11. Na formulao das recomendaes foram considerados os benefcios, efeitos adversos e os riscos para a sade
Rigor de desenvolvimento 10. Os mtodos para a formulao das recomendaes esto claramente descritos
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Descrio
do
Manual
do
Utilizador
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A NOC deve considerar os benefcios, efeitos adversos e riscos para a sade ao formular as
recomendaes. Por exemplo, uma NOC sobre o tratamento do cancro da mama pode incluir uma discusso sobre os efeitos gerais sobre vrios resultados finais. Estes podem incluir: sobrevida, qualidade de vida, efeitos adversos e tratamento dos sintomas ou uma discusso comparando diversas opes de tratamento. Deve existir referncia abordagem dessas questes.
captulos onde essa informao pode geralmente ser encontrada incluem: recomendaes e evidnciaschave.
Como
classificar
Onde
encontrar
Procure nos pargrafos/captulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC uma descrio do corpo de evidncia. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essa informao pode geralmente ser encontrada incluem: mtodos, interpretao, discusso e recomendaes.
Como
classificar
O contedo do item inclui os seguintes critrios: Referncia aos efeitos adversos e riscos Informao sobre o balano entre os benefcios e os riscos e efeitos adversos As recomendaes reflectem as consideraes sobre os benefcios bem como os efeitos adversos/riscos Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? A discusso uma parte integrante do processo de desenvolvimento da NOC? (ou seja, ocorre durante a formulao da NOC em vez de ser uma reflexo posterior) A equipa de desenvolvimento da NOC considerou os benefcios e os riscos de forma semelhante?
O contedo do item inclui os seguintes critrios: a NOC descreve como a equipa que desenvolveu a NOC utilizou a evidncia para fundamentar as recomendaes cada recomendao est associada a uma descrio/pargrafo e/ou lista de referncias das evidnciaschave recomendaes ligadas sntese de evidncia, tabelas de evidncia na seco de resultados da NOC Consideraes adicionais: H coerncia entre a evidncia cientfica e as recomendaes? fcil encontrar a ligao entre as recomendaes e evidncia que apoia a NOC? Est claramente mencionada e descrita a ausncia de evidncia cientfica ou o consenso de peritos sobre o qual se basearam os autores da NOC?
Rigor de desenvolvimento 13. A NOC foi revista externamente por peritos antes da sua publicao
Descrio
Rigor de desenvolvimento 12. Existe uma ligao explcita entre as recomendaes e a evidncia que as suportam
A NOC deve ser submetida reviso externa antes de sua publicao. Os revisores no devem estar inseridos na equipa de desenvolvimento da NOC. Os revisores devem ser peritos da rea clnica bem como da rea metodolgica. Os representantes da populaoalvo (doentes, pblico) tambm podem ser includos. Uma descrio dos mtodos usados para conduzir a reviso externa deve ser apresentada, a qual pode incluir uma lista dos revisores e suas respectivas afiliaes.
Descrio
Onde
encontrar
Uma ligao explcita entre as recomendaes e a evidncia que as suportam deve estar includa na NOC. O utilizador da NOC deve ser capaz de identificar os componentes do corpo de evidncia relevante para cada recomendao.
Examine os pargrafos/captulos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC e a seco de agradecimentos. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essa informao pode geralmente ser encontrada incluem: mtodos, resultados, interpretao e agradecimentos.
Onde
Como
encontrar
classificar
Defina e examine as recomendaes na NOC e o texto que descreve o a evidncia que as sustentam. Exemplos de ttulos de seces ou
O contedo do item inclui os seguintes critrios: finalidade e inteno da reviso externa (por exemplo, melhorar a qualidade, obter
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um feedback sobre as recomendaes preliminares, avaliar a aplicabilidade e promover a disseminao da evidncia cientfica) mtodos usados para conduzir a reviso externa (por exemplo, escala de classificao, questes abertas) descrio dos revisores externos (por exemplo, nmero, tipo de revisores, afiliaes) resultados/informaes obtidas na reviso externa (por exemplo, uma sntese dos principais resultados) descrio de como as informaes obtidas foram usadas para fundamentar o processo de desenvolvimento da NOC e/ou a formao das recomendaes (por exemplo, a considerao dos resultados da reviso na elaborao das recomendaes finais) Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? Os revisores externos so adequados e relevantes ao objectivo da NOC? Foi apresentada uma justificao para a escolha dos revisores? Como foi utilizada a informao obtida na reviso externa pela equipa de desenvolvimento da NOC?
intervalo de tempo explcito ou critrios explcitos que orientem a data de actualizao os mtodos para actualizao Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? H informaes suficientes para saber quando ser realizada a actualizao?
Domnio 4. Clareza
da apresentao
15. As recomendaes so especficas e sem ambiguidade. 16 .As diferentes opes de abordagem do problema de sade esto claramente apresentadas. 17. As recomendaeschave so facilmente identificadas.
Clareza de apresentao 15. As recomendaes so especficas e sem ambiguidade

Rigor de desenvolvimento 14. O procedimento para a actualizao da NOC est disponvel

Descrio
Descrio
As NOC precisam reflectir as pesquisas recentes. Deve ser feita uma declarao clara sobre o procedimento de actualizao da NOC. Por exemplo, estabelecer um perodo temporal ou uma equipa permanente que realize pesquisas da literatura regulares e implementem as mudanas que sejam necessrias.
Onde
encontrar
Examine o pargrafo introdutrio, os pargrafos que descrevem o processo de desenvolvimento da NOC e os pargrafos finais. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essa informao pode geralmente ser encontrada incluem: mtodos, actualizao da NOC, data da NOC.
Uma recomendao deve fornecer uma descrio concreta e precisa da opo apropriada, do grupo populacional, de acordo com a evidncia cientfica. Um exemplo de recomendao especfica: os antibiticos devem ser prescritos para crianas com dois ou mais anos com diagnstico de otite mdia aguda se a dor durar mais de trs dias ou se aumentar depois da consulta, independentemente do tratamento adequado com analgsicos. Nesses casos, deve ser administrado amoxicilina durante sete dias. Um exemplo de recomendao vaga: os antibiticos esto indicados em casos de doena com evoluo anormal ou complicada. importante notar que em algumas circunstncias, a evidncia cientfica no est sempre claramente definida e pode haver incerteza quanto melhor opo de tratamento. Nesse caso, a incerteza deve estar claramente expressa na NOC.
Como
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Onde
encontrar
classificar
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O contedo do item inclui os seguintes critrios: a declarao de que a NOC ser actualizada
Defina e examine as recomendaes da NOC. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem: recomendaes e sumrio executivo.
Como
classificar
O contedo do item inclui os seguintes critrios: declarao da aco recomendada identificao do objectivo e finalidade da aco recomendada (por exemplo, melhorar a qualidade de vida, diminuir os efeitos adversos) identificao da populao relevante (por exemplo, doentes, pblico) informaes de qualificao ou ressalvas (por exemplo, doentes ou circunstncias em que as recomendaes no so aplicveis) Consideraes adicionais: Em caso de mltiplas recomendaes, claro a quem se aplicam as recomendaes? Quando h incerteza quanto interpretao e discusso da evidncia, esta est reflectida nas recomendaes e explicitamente referida?
Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? O item pertence a uma NOC de objectivo amplo ou restrito? O item pode ser mais relevante para uma NOC que possua um objectivo amplo (por exemplo, abordando o tratamento da doena em vez de focar o conjunto especfico de intervenes para uma doena especfica).
Clareza de apresentao 17 . As principais recomendaes so facilmente identificadas

Descrio
Clareza de apresentao 16. As diferentes opes de abordagem do problema de sade esto claramente apresentadas
Os utilizadores devem ser capazes de encontrar facilmente as recomendaes mais relevantes. Essas recomendaes respondem s principais questes que tenham sido cobertas pela NOC e podem ser identificadas de formas diferentes. Por exemplo, podem estar resumidas num quadro, realadas a negrito, sublinhadas ou apresentadas como fluxogramas ou algoritmos.
Descrio
Onde
encontrar
Uma NOC que aborda uma doena deve considerar as diferentes opes para o rastreio, preveno, diagnstico ou tratamento. Essas opes devem estar claramente apresentadas na NOC. Por exemplo, uma recomendao sobre a abordagem da depresso pode conter as seguintes alternativas de tratamento: Tratamento com antidepressivos tricclicos Tratamento com ISRS Psicoterapia Combinao de teraputica farmacolgica e interveno psicolgica
Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem: sumrio executivo, concluses e recomendaes. Algumas NOC oferecem documentos de sntese separados das principais recomendaes (por exemplo, um guia de referncia rpida).
Como
classificar
Onde
encontrar
Examine as recomendaes e a evidncia que as fundamentam. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem: sumrio executivo, recomendaes, discusso, opes de tratamento e tratamentos alternativos.
Como
classificar
O contedo do item inclui os seguintes critrios: descrio das diferentes opes descrio da populao ou situao clnica mais adequada a cada opo
O contedo do item inclui os seguintes critrios: a descrio das recomendaes est apresentada em quadros sntese, realada a negrito, sublinhada ou apresentada como fluxograma ou algoritmo recomendaes especficas esto agrupadas de forma conjunta ou numa seco Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? As recomendaeschave so adequadamente seleccionadas e reflectem as informaes-chaves da NOC? As recomendaes especficas esto agrupadas de forma conjunta numa seco prxima ao sumrio das evidncias-chave?
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Domnio 5. Aplicabilidade
18. A NOC descreve os facilitadores e as barreiras para a sua aplicao. 19. A NOC fornece aconselhamento e/ou ferramentas sobre como as recomendaes podem ser postas em prtica. 20. Foram consideradas as potenciais implicaes quanto aos recursos decorrentes da utilizao das recomendaes. 21. A NOC apresenta os critrios para a sua monitorizao e/ou auditoria.
Aplicabilidade 18. A NOC descreve os facilitadores e as barreiras sua aplicao

interessadas, teste piloto das recomendaes antes de sua implementao) informao/descrio dos tipos de facilitadores e barreiras que surgiram da investigao (por exemplo, os mdicos possuem o conhecimento para referenciar ao cuidado de sade recomendado, no h equipamentos suficientes para garantir uma mamografia a todos os sujeitos elegveis da populao) descrio de como a informao influenciou o processo de desenvolvimento da NOC e/ou a elaborao das recomendaes Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? A NOC sugere estratgias especficas para ultrapassar as barreiras?
Descrio
Podem existir facilitadores e barreiras que tenham impacto na aplicao das recomendaes da NOC. Por exemplo: Uma NOC sobre acidente vascular cerebral (AVC) pode recomendar que os cuidados de sade sejam coordenados por unidades e servios especializados em AVC. Pode existir um mecanismo de financiamento especial na regio que possibilite a formao de unidades de tratamento de AVC. Uma NOC sobre o tratamento da diabetes mellitus em cuidados primrios pode recomendar que os doentes consultem e sejam acompanhados em servios especializadosem diabetes. Pode haver um nmero insuficiente de mdicos disponveis na regio para possibilitar a implementao dessas recomendaes.
Aplicabilidade 19. A NOC fornece aconselhamento e/ou ferramentas sobre como as recomendaes podem ser postas em prtica
Descrio
Para que uma NOC seja efectiva, necessita ser disseminada e implementada com documentos adicionais. Estes podem incluir, por exemplo, um documento resumido, um guia de referncia rpida, ferramentas educativas, resultados do teste piloto, panfletos para os doentes ou textos de suporte informtico. Quaisquer documentos adicionais devem ser disponibilizados com a NOC.
Onde
encontrar
Onde
encontrar
Examine os pargrafos/captulos sobre a disseminao/implementao da NOC ou, se disponvel, outros documentos com planos especficos e estratgias para a implementao da NOC. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem: barreiras, utilizao da NOC e indicadores de qualidade.
Como
Examine os pargrafos/captulos sobre a disseminao/implementao da NOC e, se disponvel, os documentos especficos que a acompanham e que foram produzidos para auxiliar na disseminao/implementao da NOC. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem: ferramentas, recursos, implementao e apndices.
classificar
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O contedo do item inclui os seguintes critrios: identificao dos tipos de facilitadores e barreiras que foram considerados mtodos que orientaram a pesquisa da informao relacionada com os facilitadores e barreiras aplicao das recomendaes (por exemplo, feedback das partes
Como
classificar
O contedo do item inclui os seguintes critrios: uma seco de implementao da NOC ferramentas e recursos para facilitar a implementao: documentos que resumem a NOC links de algoritmos
DOR
links para manuais com ensino tutorial solues relacionadas com a anlise das principais barreiras (ver item 18) ferramentas para se beneficiar dos aspectos facilitadores da NOC resultado do teste piloto e lies apren didas instrues sobre como os utilizadores podem aceder s ferramentas e aos recursos Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? H informaes sobre o desenvolvimento de ferramentas para a implementao e procedimentos de validao?
Aplicabilidade 20. Foram consideradas as potenciais implicaes quanto aos recursos decorrentes da utilizao das recomendaes
mtodos que orientaram a pesquisa das informaes sobre custos (por exemplo, especialista em economia da sade, parte da equipa de desenvolvimento da NOC, uso de avaliaes sobre tecnologia da sade para medicamentos especficos, etc. ) informao/descrio das informaes sobre custos que surgiram da investigao (por exemplo, custos da aquisio de medicamentos especficos por tempo de tratamento) descrio de como as informaes reunidas foram usadas para fundamentar o processo de desenvolvimento da NOC e/ou a elaborao das recomendaes Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? Houve envolvimento de peritos na obteno e anlise das informaes sobre os custos?
Descrio
Aplicabilidade 21. A NOC apresenta os critrios para a sua monitorizao e/ou auditoria
possvel que recursos extra sejam necessrios para que as recomendaes sejam aplicadas. Por exemplo, pode haver a necessidade de uma equipa mais especializada, novos equipamentos ou mesmo de um tratamento farmacolgico mais caro. Estes podem implicar custos adicionais para o oramento dos sistemas de sade. Deve existir uma discusso na NOC acerca dos impactos potenciais das recomendaes sobre os recursos de sade.
Onde
encontrar
Examine os pargrafos/captulos sobre a divulgao/implementao da NOC ou, se disponvel, documentos adicionais com planos especficos e estratgias para a implementao da NOC. Algumas NOC apresentam implicaes quanto aos custos nos pargrafos que discutem as evidncias ou decises que fundamentam as recomendaes. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem: mtodos, custo utilidade, custoefetividade, custos de aquisio e implicaes oramentais.
A medio da aplicao das recomendaes da NOC pode facilitar a continuidade do uso da mesma. Isto requer critrios claramente definidos, derivados das recomendaeschave da NOC. Os critrios podem incluir medidas para o processo, medidas de comportamento, medidas dos resultados clnicos ou de sade. So exemplos de critrios de monitorizao e auditoria: HbA1c deve ser < 8,0%. o valor de presso arterial diastlica deve ser < 95 mmHg. 80% da populao com idade igual a 50 anos deve ser submetida a rastreio do cancro colo retal usando a pesquisa de sangue oculto nas fezes. se o quadro clnico de otite mdia aguda perdurar por mais de trs dias, deve ser prescrita amoxicilina.
Como
classificar
Onde
encontrar
O contedo do item inclui os seguintes critrios: identificao dos tipos de informao sobre os custos que foram considerados (por exemplo, avaliaes econmicas, custo de aquisio de medicamentos)
Examine os pargrafos/captulos sobre a auditoria ou monitorizao do uso da NOC ou, se disponvel, outros documentos com planos especficos ou estratgias para a avaliao da NOC. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser
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encontradas incluem: recomendaes, indicadores de qualidade e critrios de auditoria.
termo de responsabilidade e fonte de financiamento.
Como
classificar
Como
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O contedo do item inclui os seguintes critrios: identificao de critrios para avaliar a implementao da NOC ou adeso s recomendaes critrios para avaliar o impacto da implementao das recomendaes aconselhamento quanto frequncia e intervalo de medio descrio ou definies operacionais sobre como os critrios devem ser medidos Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? Uma gama de critrios foi fornecida incluindo medidas para o processo, medidas de comportamento e resultados clnicos ou de sade?
O contedo do item inclui os seguintes critrios: o nome do rgo financiador ou fonte de financiamento (ou declarao explcita de que no houve financiamento) uma declarao de que o rgo financiador no influenciou o contedo da NOC Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? Como que a equipa de desenvolvimento da NOC abordou a potencial influncia do rgo financiador?
Independncia editorial 23. Foram registados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipa que desenvolveram a NOC
Domnio 6. Independncia
editorial
22. O parecer do rgo financiador no exerceu influncia sobre o contedo da NOC. 23. Foram registrados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipa que desenvolveram a NOC.
Descrio
Independncia editorial 22. O parecer do rgo financiador no exerceu influncia sobre o contedo da NOC
H circunstncias em que os membros da equipa de desenvolvimento da NOC podem apresentar conflitos de interesse. Por exemplo, se a pesquisa de um dos membro da equipa tratasse de um tema abordado pela NOC que fosse financiado pela indstria farmacutica. Todos os membros da equipa devem declarar a existncia (ou no) de conflito de interesse.
Onde
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Muitas NOC so desenvolvidas com financiamento externo (ex.: governo, associaes profissionais, organizaes filantrpicas, indstria farmacutica). O apoio pode vir na forma de contribuio financeira para todo o processo de desenvolvimento ou para pores do mesmo (por exemplo, a impresso das NOC). Deve existir uma declarao explcita de que os pontos de vista ou interesses do rgo financiador no influenciaram as recomendaes finais.
Examine os pargrafos/captulos sobre o processo de desenvolvimento da NOC ou a seco de agradecimentos. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem: mtodos, conflitos de interesse, equipa de desenvolvimento da NOC e apndices.
Como
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Onde
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encontrar
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Examine os pargrafos/captulos sobre o processo de desenvolvimento da NOC ou a seco de agradecimentos. Exemplos de ttulos de seces ou captulos onde essas informaes podem ser encontradas incluem:
O contedo do item inclui os seguintes critrios: descrio dos tipos de conflitos de interesse considerados mtodos pelos quais os potenciais conflitos de interesse foram identificados descrio dos conflitos de interesse descrio de como os conflitos de interesse influenciaram o processo de desenvolvimento da NOC e a formulao das recomendaes.
Consideraes adicionais: O item est bem escrito? As descries esto claras e concisas? fcil encontrar o contedo do item na NOC? Que medidas foram tomadas a fim de minimizar a influncia dos conflitos de interesse no processo de desenvolvimento da NOC ou na formulao das recomendaes?
Avaliao global da NOC

Para cada pergunta, por favor, escolha a resposta que melhor caracteriza a avaliao da NOC:
1. Classifique a qualidade global desta NOC

1 Qualidade baixa 2 3 4 5 6 7 Qualidade alta
2. Recomendaria o uso desta NOC

Sim Sim, com modificaes No Anotaes
Descrio
A avaliao global requer que o utilizador do AGREE II faa um julgamento sobre a qualidade da NOC, tendo em conta os itens de avaliao considerados no processo.
O instrumento GLIA
O instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal)* destinase a avaliar os critrios de implementabilidade das NOC. Reconhecem se factores intrnsecos e extrnsecos que condicionam o resultado da implementao de uma NOC. Os primeiros dependem directamente de quem concebe a NOC e portanto so a estes que se destina o GLIA. O GLIA define trs tipos de recomendaes: recomendao condicional uma ou mais aces que devem ser executadas pelos membros da populao-alvo, se cumprirem uma ou mais condies estipuladas (por exemplo, se existe dor deve ser recomendado tratamento analgsico a condio a dor e a aco recomendada o tratamento analgsico) recomendao imperativa uma ou mais aces a realizar em todos os membros da populaoalvo
*Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, OConnell R. The GuideLine Implementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis Mak. 2005;5:23.
recomendao complexa se se utilizam conectores como e ou ou nas recomendaes veiculadas constitudo por 10 dimenses com um total de 31 itens: Avaliao global (itens 1 a 7) avalia a implementao da NOC como um todo, dado que, por vezes, a capacidade de implementao de cada recomendao diferente Decisibilidade (itens 8 a 10) circunstncias precisas para executar uma recomendao Executabilidade (itens 11 e 12) o que fazer perante circunstncias bem definidas Efeito nos cuidados de sade (itens 13 e 14) grau de impacto da recomendao na dinmica de trabalho de uma unidade de sade Apresentao e formato (itens 15 e 16) grau com que a recomendao facilmente reconhecida e resumida Resultados mensurveis (itens 17 e 18) grau em que a NOC identifica endpoints para monitorizar os efeitos de implementao da recomendao Validade aparente (itens 19 e 20) grau com que a recomendao reflecte as intenes de quem a desenvolveu e a fora da evidncia Inovao/Novidade (itens 21 a 23) grau em que a recomendao prope comportamentos considerados no convencionais por profissionais de sade e doentes Flexibilidade (itens 24 a 27) grau em que uma recomendao permite interpretao e alternativas sua execuo Computabilidade (itens 28 a 31) grau em que a recomendao pode ser operacionalizada em sistema de informao electrnico (s aplicvel se planeada a implementao electrnica) Para cada item a recomendao graduada com apenas quatro opes de resposta (comentrios adicionais que explicam o porqu da resposta seleccionada): Y a recomendao cumpre inteiramente este critrio N a recomendao no cumpre este critrio ? Impossibilidade de atribuir julgamento a este questo porque o conhecimento ou experincia insuficiente nesta rea NA critrio no aplicvel a esta recomendao Quando os utilizadores do GLIA obtm respostas divergentes estas devem ser debatidas de forma a tentar obter um consenso. Todos os itens com resposta ? devem ser resolvidos. Todos os N correspondem identificao de uma barreira de implementao. Os itens 8 a 10 focam as recomendaes condicionais, enquanto os 11 e 12 dirigemse para
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as aces recomendadas (imperativas e condicionais). As recomendaes condicionais que no cumprem algum dos critrios 8 a 11 no podem ser implementadas, devendo sofrer uma remodelao. As recomendaes imperativas que no satisfazem o item 11 no tm sucesso correspondendo a barreiras identificadas, devendo a NOC ser modificada antes da sua disseminao.
Consideraes globais (relativas NOC como um todo)

A organizao e autores da NOC possuem credibilidade junto dos seus potenciais utilizadores? A populao-alvo da NOC encontra-se claramente definida? O documento produzido contempla possveis estratgias de disseminao e implementao?
A NOC possui ferramentas facilitadoras da aplicao (ex: sumrio do documento, guia de consulta rpida, material educacional, folhetos dirigidos aos doentes, fontes online ou software de computador)? Se uma recomendao da NOC considerada mais importante que as outras, a sua apresentao ou formato realam esta importncia? Encontra-se explcita a sequncia com que as recomendaes devem ser aplicadas? A NOC possui consistncia interna, ou seja, no existem conflitos ou contradies entre recomendaes, sumrios, fluxogramas, materiais de educao, etc.?
Consideraes individuais (relativas a cada recomendao da NOC)
Recomendao (classificao atribuda) Decisibilidade 8 A audincia a que se destina a NOC consegue determinar consistentemente se cada condio na recomendao pode ser cumprida?
(se toda e qualquer condio est claramente descrita de forma que o profissional de sade reconhea quando que a recomendao deve ser aplicada)
9 Foram contempladas todas as possveis combinaes de condies, isto , a recomendao abrangente? 10 Se existe mais de uma condio na recomendao a relao lgica entre todas as condies (e e ou) encontrase bem explcita? Comentrios:
Recomendao (classificao atribuda) Executabilidade 11 A aco recomendada (o que fazer) especfica e no ambgua? (os membros da populaoalvo executam a aco de forma consistente? Nas situaes em que existem duas ou mais opes os critrios de executabilidade so cumpridos se o utilizador da NOC seleccionar apenas uma aco entre as vrias disponveis) 12 fornecido suficiente detalhe ou referncia (como fazer) para permitir audinciaalvo executar a aco recomendada, adaptada ao seu conhecimento e capacidades usuais? Comentrios:
Recomendao (classificao atribuda) Efeitos nos cuidados de sade 13 A recomendao pode ser implementada por qualquer profissional de sade sem sobrecarregar substancialmente o sistema em termos de tempo, equipa, equipamento, etc. ? 14 A recomendao pode ser tentada provisoriamente? Por exemplo, o acto de aquisio e instalao de equipamento de custo elevado para cumprir uma recomendao pode no ser facilmente reversvel. Comentrios:
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Recomendao (classificao atribuda) Apresentao e formato 15 A recomendao facilmente identificvel (ex: caixa sumrio, a bold, sublinhado, num algoritmo, etc.) 16 A recomendao (e a sua discusso) concisa? Comentrios:
Recomendao (classificao atribuda) Resultados mensurveis

Requer ateno s aces e circunstncias apropriadas em que so executadas.
17 Podem ser retirados da NOC critrios que permitem avaliar a adeso recomendao?
18 Podem ser retirados da NOC critrios que permitem avaliar os resultados (outcomes) da recomendao? Comentrios:
Recomendao (classificao atribuda) Validade aparente 19 A justificao para a recomendao est claramente documentada? 20 A qualidade da evidncia que suporta a recomendao est claramente documentada? Comentrios:
Recomendao (classificao atribuda) Inovao/Novidade 21 A recomendao pode ser executada pela populao alvo sem aquisio de novas competncias (conhecimentos, aptides)? 22 A recomendao compatvel com atitudes e crenas j existentes na populao alvo? 23 A recomendao consistente com as expectativas dos doentes? Em geral, os doentes esperam que as suas preocupaes sejam levadas a srio, que os benefcios das intervenes excedam os riscos e que os resultados adversos sejam mnimos ou nulos. Comentrios:
Recomendao (classificao atribuda) Flexibilidade 24 A recomendao especifica as caractersticas do doente ou da prtica (clnica ou no clnica) que requerem (ou permitem) individualizao? 25 A recomendao entra em conta com teraputicas concomitantes e outras comorbilidades frequentes? 26 Existe uma declarao explcita da fora da recomendao?
Comentrios:
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27 Se a preferncia do doente considerada a recomendao prope mecanismos para a sua incorporao?
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Recomendao (classificao atribuda) Computabilidade* 28 Toda a informao dos doentes, necessria para a implementao da recomendao encontrase disponvel no sistema electrnico? 29 Cada condio da recomendao est definida com um nvel de especificidade adaptado implementao electrnica? 30 Cada aco recomendada est definida com um nvel de especificidade adaptado implementao electrnica? 31 Encontrase claro por que meio a aco recomendada pode ser executada num cenrio electrnico? (por exemplo: criao de uma prescrio, receita mdica, referncia, notificao
electrnica, etc.) *Opcional: apenas se for considerada a implementao electrnica.
Comentrios:
Barreira
Especificidade
Soluo sugerida
Resoluo
Bibliografia
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CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

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International Association for the Study of Pain. 1994, pain terminology

Avaliao clnica Causas, factores de risco e co-morbilidades associadas

CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

Figura 1. Algoritmo de diagnstico de dor neuroptica.

Dor e qualidade de vida

CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

Hipoestesia Anestesia Analgesia Hipoalgesia

Comits e grupo responsvel

Listagem de referncias dos estudos identificados

Pesquisa em fontes secundrias de informao

Metodologia de avaliao crtica da evidncia cientfica

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n/a n/a n/a

n/a n/a n/a

Esquema de hierarquizao da evidncia cientfica

n/a n/a n/a

Mtodos de anlise e validao da evidncia cientfica Avaliao da dor neuroptica

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Estudos nvel 5 ou inconsistentes/inconclusivos de qualquer nvel

Estudos nvel 4 ou extrapolaes de estudos nvel 2 ou 3

Avaliao do custo/eficcia do tratamento oral da dor neuroptica

Diagnstico e tratamento da dor neuroptica

CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

Polineuropatia perifrica dolorosa

CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

Antidepressivos em monoterapia (ECA controlados com placebo)

Antidepressivos tricclicos (ADT)

Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina e da Noradrenalina (ISRSN)

Anticonvulsivantes em monoterapia (ECA controlados com placebo)

CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

Os estudos sobre a buprenorfina, fentanil ou codena no preencheram os critrios de incluso definidos.

Analgsicos opiides em monoterapia (ECA controlados com placebo)

capsacina e lidocana tpicas em monoterapia (ECA controlados com placebo)

Nortriptilina versus gabapentina

Amitriptilina versus carbamazepina

Pregabalina versus oxicodona

Estudos headtohead e estudos de teraputica combinada

Pregabalina versus lidocana tpica

Amitriptilina versus gabapentina

Amitriptilina versus capsacina tpica

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Imipramina versus venlafaxina

Pregabalina + oxicodona versus oxicodona

Amitriptilina versus nortriptilina

Recomendaes principais Aspectos bsicos do tratamento

Pregabalina + oxicodona versus pregabalina

Gabapentina + oxicodona versus gabapentina

Segunda opo teraputica para a dor neuroptica localizada

Primeira opo teraputica para a dor neuroptica localizada

Terceira opo teraputica para a dor neuroptica localizada

CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

Benefcios potenciais gerais e de subgrupos

Riscos potenciais e em subgrupos

Algoritmo clnico Anlise de custos

CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

O instrumento agree II Introduo Objectivo do instrumento agree

Histria do projecto AGREE

Figura 2. Questionrio painDETECT

CEMBE da FMUL NOC da Dor Neuroptica Localizada

Figura 3. Exemplos de escalas de avaliao da dor.