Teraputica Antitrombtica da Fibrilhao Auricular

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Publicao da Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares

Coordenador Nacional: Dr. Rui Cruz Ferreira Carlos Aguiar, Mrio Espiga de Macedo, Joo de Sousa, Jos Ferro, Isabel Lestro Henriques, Vanessa Rodrigues, Rui Csar das Neves Verso inicial colocada em discusso pblica pela anterior Coordenao Nacional: Ricardo Seabra Gomes, Carlos Aguiar, Jos Ferro, Isabel Lestro Henriques, Francisco Crespo, Henrique Cyrne de Carvalho, Mrio Espiga de Macedo, Miguel Sousa Uva, Carlos Canhota, Joo Reis, Pedro Marques da Silva, Joaquim Machado Cndido
Texto adoptado pela Direco do Colgio de Cardiologia da Ordem dos Mdicos

Contactos
Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares Alto Comissariado da Sade Av. Joo Crisstomo, 9 2 1049-062 Lisboa Portugal Tel. 21 330 50 00 Fax 21 330 50 96 cndcv@acs.min-saude.pt www.acs.min-saude.pt isbn 978-989-95146-8-3 Design Syntaxe Impresso Textype Artes Grficas Lda Tiragem 1.500 exemplares Maro 2009

ndice

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NDICE

1. Fibrilhao auricular

epidemiologia e prognstico
2. Classificao da fibrilhao

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auricular
3. Tromboembolismo cerebral 4. Risco de tromboembolismo 5. Tratamento antitrombtico para

preveno do AVC isqumico e embolismo sistmico

6. Recomendaes do ACC/AHA/ESC de 2006 7. Bibliografia

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Prembulo
Os objectivos deste Documento so aumentar e facilitar a utilizao de teraputica anticoagulante oral em doentes com fibrilhao auricular (FA) no valvular, com vista a diminuir o seu risco tromboemblico, particularmente o de acidente vascular cerebral (AVC). O AVC a principal causa de mortalidade e incapacidade por doenas cardiovasculares em Portugal justificando, por isso, todas as medidas tendentes sua preveno, nas quais se inclui a preveno do tromboembolismo na fibrilhao auricular. Pretende ser um documento simples, com fundamentao cientfica baseada em recomendaes internacionais e com aspectos prticos de implementao e controlo da anticoagulao oral. As Recomendaes Clnicas sobre preveno do tromboembolismo devem ser amplamente divulgadas e do conhecimento de todos os mdicos. A hipocoagulao oral com antivitamnicos K deve ser usada nas situaes clnicas indicadas nas Recomendaes e adequada e regularmente controlada. Actualmente, este controlo simples e pode at ser efectuado pelo prprio doente, desde que adequadamente instrudo e sob orientao mdica. A generalizao da anticoagulao oral s situaes clinicamente indicadas, dever justificar a descentralizao do controlo da hipocoagulao, dos Hospitais para os Centros de Sade ou Unidades

de Sade Familiar e at para o domiclio dos doentes, de acordo com as maiores ou menores dificuldades no acesso a cuidados de sade. O controlo da hipocoagulao no pode ser obstculo sua prescrio nas situaes claramente estabelecidas. Sob orientao mdica, indicando e controlando o nvel teraputico de hipocoagulao desejado, a anticoagulao oral adequada poder reduzir a incidncia de AVC e diminuir as suas graves consequncias.

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Fibrilhao auricular epidemiologia e prognstico
A FA a arritmia cardaca mantida mais frequente na prtica clnica, sendo responsvel por cerca de um tero das admisses hospitalares por arritmias. Nos ltimos 20 anos as admisses hospitalares por FA tm aumentado cerca de 66% devido ao envelhecimento da populao, ao aumento da prevalncia de doenas cardacas crnicas e ao aumento do uso de monitorizao electrocardiogrfica ambulatria ou outros factores. Associa-se frequentemente a cardiopatia estrutural embora em grande nmero de doentes no se detecte qualquer patologia cardaca. A FA pode provocar alteraes hemodinmicas importantes mas o prognstico marcado, sobretudo, pelos fenmenos tromboemblicos a que est associada, com consequncias significativas em termos de morbilidade e mortalidade. O risco anual de AVC em doentes com FA entre 3% a 8% conforme os factores de risco associados. Em Portugal a prevalncia de FA no est claramente definida. Num estudo realizado entre Junho e Novembro de 2003, no mbito da Rede Mdicos-Sentinela, a prevalncia de FA foi globalmente de 0,53% (intervalo de confiana [IC] de

95%, 0,48 a 0,59) numa populao de 32.185 utentes dos Centros de Sade includos. Esta prevalncia, mais baixa que a descrita na literatura, aumentava progressivamente com a idade: 0,02% nos indivduos com 35 a 44 anos de idade, 0,13% no grupo com 45 a 54 anos, 0,63% entre os 55-64 anos, 1,83% entre os 65-74 anos e 2,87% nas idades iguais ou superiores a 75 anos. Dos doentes de risco tromboemblico elevado ou moderado, s 46,5% faziam anticoagulao oral. tambm conhecido que, em Portugal, cerca de 75% de todos os AVC so isqumicos e dados recentes sobre a incidncia de FA nos doentes com AVC isqumico submetidos a fibrinlise endovenosa, nas primeiras trs horas de incio de sinais, revelam que cerca de 25% tm FA. Noutra populao hospitalar, de doentes entrados numa unidade de AVC com 50% de acessibilidade, 22% dos doentes isqumicos apresentavam cardioembolismo como causa provvel, sendo a FA responsvel por mais de 80% destes eventos.

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Classificao da fibrilhao auricular
a. Primeiro episdio detectado de FA o mdico deve considerar o primeiro episdio detectado de FA, quer sintomtico, assintomtico ou autolimitado, reconhecendo a incerteza sobre a sua durao ou a existncia de episdios prvios no detectados. Aps a sua deteco pode tornar-se paroxstica ou persistente.

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b. FA recorrente aps dois ou mais episdios, podendo ser: b.1. Paroxstica se a arritmia termina espontaneamente e tem durao inferior a sete dias (a durao geralmente inferior a 48 horas) b.2. Persistente se persiste para alm de sete dias, podendo ser de longa durao (mais de um ano) e tornar-se permanente (a interrupo da arritmia com teraputica farmacolgica ou cardioverso elctrica no altera esta designao) c. FA permanente nos casos em que a arritmia se torna permanente, com diagnstico efectuado h anos e com cardioverso elctrica sem sucesso ou no tentada Estas categorias no so mutuamente exclusivas. O doente pode ter vrios episdios de FA paroxstica e ocasionalmente FA persistente, ou o inverso. Na prtica deve classificar-se o doente de acordo com a sua forma de apresentao mais frequente. No se consideram neste documento as situaes de FA secundria no contexto de enfarte agudo do miocrdio, cirurgia cardaca, pericardite, miocardite, hipertiroidismo ou doena pulmonar aguda para as quais o tratamento da situao subjacente faz terminar, habitualmente, a arritmia, sem recidivas. No entanto, se a FA ocorre no decurso de uma doena concomitante (como hipotiroidismo bem controlado, por exemplo) devem ser usados os princpios teraputicos gerais descritos no documento. O termo FA isolada aplica-se aos indivduos com menos de 60 anos sem evidncia clnica ou ecocardiogrfica de doena cardiopulmonar, incluindo hipertenso arterial. Estes indivduos tm prognstico favorvel relativamente ao tromboembolismo e mortalidade. Com o decorrer do tempo, contudo, devido ao aumento

da idade e ao desenvolvimento de alteraes cardacas como dilatao da aurcula esquerda, os riscos de tromboembolismo e de mortalidade aumentam. O termo FA no valvular aplica-se aos casos de FA sem doena mitral reumtica e sem prtese ou reparao valvular. O diagnstico, a avaliao clnica e as alternativas teraputicas no controlo do ritmo e da frequncia cardaca dos doentes com FA ultrapassam o mbito deste documento, sendo aconselhada a adopo das recomendaes europeias e internacionais recentemente publicadas ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. A avaliao diagnstica inicial do doente com FA deve incluir a histria clnica, o ECG, o ecocardiograma e o hemograma e o ionograma srico e estudo laboratorial da funo renal, funo tiroideia e funo heptica.

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Tromboembolismo cerebral
A patognese do tromboembolismo cerebral complexa. O AVC isqumico normalmente atribudo ao embolismo por trombo na aurcula esquerda (AE ) mas cerca de 25% dos AVC em doentes com FA podem ser devidos a doenas vasculares cerebrais intrnsecas, outras fontes cardacas de embolia ou ateromatose da aorta proximal. A aterosclerose da cartida no mais prevalente em doentes com

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FA e AVC do que em doentes sem FA,

constituindo provavelmente um factor epidemiolgico menos relevante.

doentes nos quais se planeia a cardioverso da FA, mesmo que o risco tromboemblico seja baixo (ver seco 4). 2. Nos doentes em situao de instabilidade hemodinmica ( FA complicada de angina de peito, enfarte agudo do miocrdio, edema agudo do pulmo ou choque; FA com resposta ventricular muito rpida), urgente tentar a cardioverso. Se a durao da FA incerta ou > 48 horas, deve iniciar-se teraputica antitrombtica (heparina), na altura da tentativa de cardioverso, e manter anticoagulao oral durante quatro semanas aps a cardioverso. O fluxo reduzido na AE/AAE durante a FA associa-se a contraste ecocardiogrfico espontneo (CEE), fumo ou neblina de densidade varivel, que pode ser visvel no ETT ou no ETE. O CEE marcador de estase provocada pela FA, mas no est confirmada que a sua utilidade como marcador de risco tromboemblico seja superior avaliao clnica individual (ver critrios na seco 4 deste Documento). No flutter auricular, as velocidades de fluxo no AAE so mais baixas do que em ritmo sinusal mas superiores s verificadas na FA. O risco potencial de tromboembolismo existe tanto no flutter, embora a prevalncia seja inferior, como na FA, pelo que as recomendaes de preveno tromboemblica so iguais nas duas situaes.

3.1 Fisiopatologia da formao de trombo

A formao de trombo resultante de estase no apndice auricular esquerdo (AAE) a principal fonte de cardioembolismo em doentes com FA. Na FA , h perda de contraco mecnica da AE e velocidades reduzidas do fluxo no AAE . Este atordoamento do AAE aumenta o risco de ocorrncia de tromboembolismo, sobretudo na altura da cardioverso por mtodo elctrico, farmacolgico ou espontneo, ou quando a FA tem durao superior a 48 horas. A disfuno da AE/AAE dinmica e a recuperao da funo pode demorar entre alguns dias e trs a quatro semanas, mesmo aps cardioverso bem-sucedida. Os trombos no AAE no so visveis nos ecocardiogramas transtorcicos (ETT) sendo a ecocardiografia transesofgica (ETE) o mtodo mais sensvel e especfico para a sua deteco. Estes factos tm as seguintes implicaes prticas: 1. Nos doentes com FA de durao incerta ou > 48 horas, hemodinamicamente estveis, a cardioverso (farmacolgica ou elctrica) deve ser diferida. Deve iniciar-se anticoagulao oral e manter o INR em valores teraputicos durante pelo menos trs semanas antes de realizar a tentativa de cardioverso. A anticoagulao oral deve ser mantida durante quatro semanas a seguir cardioverso. Em alternativa, pode efectuar-se ETE e logo a seguir tentar a cardioverso, se no houver evidncia de trombos intracardacos, e a anticoagulao oral deve ser mantida durante quatro semanas a seguir cardioverso. Estas recomendaes aplicam-se a todos os

3.2 Implicaes clnicas

Os mecanismos de tromboembolismo na FA so complexos, envolvendo vrios factores como a estase auricular, a leso e a disfuno endotelial, a inflamao (e eventuais factores de crescimento) e a hipercoagulabilidade sistmica ou local. Na hipertenso arterial com FA , o AVC devido em primeiro lugar a embolia com origem no AAE, mas a prpria hipertenso

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presente em cerca de metade dos doentes com FA aumenta o risco de AVC no cardioemblico. A idade outro factor de risco de AVC em doentes com FA , mas a aterosclerose e a presena de placas no arco artico so elementos responsveis por AVC emblicos independentemente da FA . O sexo feminino tambm factor de risco importante, sobretudo em idades superiores a 75 anos, em que a FA confere especial propenso para AVC. A disfuno sistlica ventricular esquerda permite antever a ocorrncia de AVC isqumico em doentes com FA a quem no administrada teraputica antitrombtica.

Outros factores como sexo feminino, presso arterial sistlica superior a 160 mm Hg e disfuno sistlica ventricular esquerda so variavelmente associados a AVC. Vrios esquemas de classificao do risco de AVC isqumico em doentes com FA tm sido propostos. Um dos mais seguidos e validados o ndice CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Double]). Baseia-se num sistema pontuado em que so atribudos dois pontos a histria prvia de AVC ou Acidentes Isqumicos Transitrios (AIT) e um ponto a cada um dos outros itens: idade superior a 75 anos, histria de hipertenso, diabetes ou insuficincia cardaca recente: Critrios de Risco CHADS2 AVC ou AIT prvio Idade > 75 anos Hipertenso Diabetes Mellitus Insuficincia Cardaca Pontuao 2 1 1 1 1

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Risco de tromboembolismo
4.1 Classificao do risco
O quadro seguinte mostra os principais factores de risco tromboemblico e o seu risco relativo com base na anlise dos doentes com FA no valvular includos no grupo controlo (no tratado) de sete ensaios clnicos de preveno primria. Factores de Risco AVC ou AIT prvio Diabetes Mellitus Histria de Hipertenso Idade Avanada (por dcada)
#

A partir da pontuao CHADS2 foi calculada a taxa de AVC ajustada (%/ano) com IC de 95%, usando anlise multi-varivel e assumindo nenhuma teraputica antitrombtica ou antiplaquetria. Considera-se que o risco de AVC elevado quando a taxa anual maior que 5%, moderado quando entre 3% e 5% e baixo quando menor que 3%.

Risco Relativo 2,5 1,7 2,0 1,5

Risco Absoluto* 6% - 9% ao ano 2% - 3,5% ao ano 1,5 - 3% ao ano 1,5% - 3% ao ano#

* Risco absoluto de AVC na presena de um nico factor de risco em doentes no anticoagulados.

Refere-se a idade >75 anos

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Pontuao CHADS2 0 1 2 3 4 5 6

Taxa de AVC ajustada 1,9 (1,2 a 3,0) 2,8 (2,0 a 3,8) 4,0 (3,1 a 5,1) 5,9 (4,6 a 7,3) 8,5 (6,3 a 11,1) 12,5 (8,2 a 17,5) 18,2 (10,5 a 27,4)

Risco Elevado (risco anual de AVC entre 8% e 12%) AVC isqumico ou AIT prvio Idade 75 anos com diabetes ou doena vascular ou hipertenso Evidncia clnica de doena valvular, insuficincia cardaca ou disfuno ventricular esquerda por ecocardiografia Risco Moderado (risco anual de AVC de 4%) Idade 65 anos que no tenha sido includo na categoria de alto risco Todos os doentes com < 75 anos com diabetes, hipertenso ou doena vascular (doena arterial coronria ou perifrica) que no tenham sido includos na categoria de alto risco Risco Baixo (risco anual de AVC de 1%) Idade < 65 anos sem histria de embolismo ou outros factores de risco moderados ou altos A Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares recomenda o uso dos critrios da European Society of Cardiology, do American College of Cardiology e da American Heart Association.

Em doentes com FA no valvular, a histria prvia de AVC ou AIT o elemento prognstico independente mais forte de AVC, associado significativamente a AVC em todos os estudos em que foi avaliado, com risco relativo entre 1,9 e 3,7 (em mdia 3,0 aproximadamente). Todos os doentes com histria prvia de AVC ou AIT requerem anticoagulao a menos que existam contra-indicaes. Classificao do risco tromboemblico pelo National Institute of Clinical Excellence (NICE) ingls:

Categoria de Risco
Nenhum factor de risco Um factor de risco moderado Qualquer factor de risco elevado ou 2 factores de risco moderado

Teraputica Recomendada
AAS, 81 a 325 mg/dia AAS, 81 a 325 mg/dia ou ACO para INR 2,0 - 3,0 ACO para INR 2,0 - 3,0*

Factores de risco menos validados ou mais fracos

Mulher Idade 65-74 anos Doena coronria Tireotoxicose

Factores de risco moderado

Idade 75 anos Hipertenso arterial Insuficincia cardaca Fraco de ejeco VE 35% Diabetes mellitus

Factores de risco elevado

Histria prvia de AVC, AIT ou embolia Estenose mitral Prtese valvular cardaca*

AAS = cido acetilsaliclico; ACO = anticoagulao oral * no doente com prtese valvular mecnica, o INR alvo deve ser >2,5

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Tratamento antitrombtico para preveno do AVC isqumico e embolismo sistmico
5.1 Anticoagulao oral com antivitamnicos K
Est demonstrada a sua eficcia na preveno do AVC (total de isqumicos e hemorrgicos) em doentes com FA no valvular, depois de uma meta-anlise de seis estudos, com reduo do risco de 64% ( IC de 95% entre 49% e 74%) comparativamente a placebo. Esta metaanlise estimou que para prevenir um AVC necessrio tratar, durante um ano, 37 doentes em preveno primria ou 12 doentes em preveno secundria. Os benefcios da teraputica anticoagulante podem at ser ainda mais marcados, j que muitos dos AVC, que ocorreram no tratamento activo, podem ter derivado da suspenso da anticoagulao ou da persistncia em nveis subteraputicos. A anticoagulao oral (ACO ) est tambm associada a uma reduo significativa cerca de 30% da mortalidade total em relao ao placebo. Estes estudos tiveram durao mdia entre 1 a 2 anos e excluram doentes de elevado risco hemorrgico. A intensidade alvo da anticoagulao consiste em encontrar o equilbrio entre a preveno de AVC isqumico e a necessidade de evitar complicaes hemorrgicas.

A proteco mxima contra AVC isqumico em FA alcanada com um INR entre 2,0 e 3,0. A taxa de complicaes hemorrgicas major foi de 1,2% /ano numa meta-anlise de cinco ensaios clnicos que incluram mais de 3.700 doentes com FA no valvular sem histria prvia de acidentes tromboemblicos. Por hemorragia major entende-se um episdio de hemorragia que cumpra qualquer um dos seguintes critrios: (1) necessidade de internamento hospitalar; (2) necessidade de teraputica transfusional; (3) necessidade de interveno cirrgica para controlo da hemorragia; (4) hemorragia intracraniana; (5) determinando incapacidade permanente; (6) levando morte. A idade do doente e a intensidade da anticoagulao so os dois principais factores de risco prenunciadores de hemorragias graves. Outros factores de risco identificados numa reviso sistemtica de nove estudos incluem: hipertenso arterial no controlada; histria de enfarte do miocrdio ou de cardiopatia isqumica; histria de doena vascular cerebral; anemia ou histria de hemorragia major; uso concomitante de frmacos antiagregantes plaquetrios. Nos doentes com mais de 75 anos de idade e risco hemorrgico elevado, este pode ser reduzido pela vigilncia mais apertada do nvel de anticoagulao, pela manuteno dos nveis de INR dentro de um intervalo mais baixo (1,6 a 2,5, tendo como alvo uma mdia de 2,0) e pelo bom controlo da presso arterial. Um estudo recente (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) mostrou que em doentes com 75 anos de idade e FA no valvular, a anticoagulao oral para um INR entre 2,0 e 3,0 foi superior ao cido acetil-saliclico (AAS) na dose de 75 mg/dia, quanto incidncia combinada de AVC (fatal ou incapacitante, isqumico ou hemorrgico), hemorragia intra-craniana ou embolismo

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sistmico clinicamente significativo (52% reduo do risco relativo), sem acarretar um aumento do risco de hemorragias major. Neste estudo, o tempo mdio de seguimento foi 2,7 anos. Os 973 doentes includos (cerca de 40% com 75 a 79 anos de idade e outros 40% com 80 a 84 anos de idade) no tinham nenhuma das seguintes caractersticas: histria de hemorragia major no traumtica nos ltimos cinco anos; histria de hemorragia intra-craniana; documentao endoscpica de lcera pptica no ltimo ano; varizes esofgicas; cirurgia nos ltimos trs meses; presso arterial >180/110 mm Hg. As taxas de hemorragia intracerebral so actualmente de 0,1% a 0,6% reflectindo uma intensidade de anticoagulao mais baixa, a regulao mais cuidadosa da dose ou o melhor controlo da hipertenso. No estudo Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), a teraputica anti-hipertensiva esteve associada a uma reduo franca do risco de AV hemorrgico, em doentes com antecedentes conhecidos de AVC ou AIT, apesar de cerca de 72% dos doentes tomarem anti-agregantes plaquetrios e 10% estarem anticoagulados. Infelizmente, ainda no dispomos de mtodos bem validados para a estratificao do risco de hemorragia intracraniana em doentes anticoagulados.

existe histria de AVC ou AIT), reduzindo o risco em 33% e 11% respectivamente. O AAS tambm mais eficaz a prevenir os AVC isqumicos no cardioemblicos, os quais so habitualmente menos incapacitantes pelas suas sequelas. No entanto, quanto maior for o risco de ocorrncia de AVC cardioemblico incapacitante, menor a proteco oferecida pela aspirina versus a anticoagulao oral. Outros antiagregantes plaquetrios no so recomendados em alternativa ao AAS e nos doentes com FA e risco tromboemblico elevado estes frmacos no so superiores anticoagulao oral. Em doentes com FA e risco tromboemblico elevado que no tm contra-indicaes para anticoagulao oral, a dupla antiagregao plaquetria com AAS e clopidogrel tambm no superior aos antivitamnicos K. Num ensaio clnico controlado, em doentes com FA mas sem prtese valvular cardaca mecnica ou outra indicao formal para anticoagulao oral, o triflusal em associao com anticoagulao oral em baixa dose ofereceu proteco similar da anticoagulao oral convencional; neste estudo, o INR mdio ao longo do seguimento foi 1,96 a 2,18 nos doentes tratados com teraputica combinada, comparativamente com 2,5 nos doentes tratados s com anticoagulao oral.

5.2 cido acetilsaliclico como teraputica antitrombtica em doentes com FA

O AAS oferece pouca proteco contra AVC em doentes com FA. Na meta-anlise dos cinco ensaios aleatorizados a reduo de AVC foi de 19% (IC de 95% entre 2% e 34%). Em doentes com FA no valvular, o AAS muito mais eficaz que o placebo na preveno primria de AVC do que na preveno secundria (isto , quando j

5.3 Combinao de anticoagulantes com antiagregantes plaquetrios

Para a preveno do AVC isqumico em doentes com FA, a teraputica combinada (anticoagulao oral para INR 2,0 associada ao antiagregante plaquetrio) no oferece maior eficcia nem menor risco de hemorragia relativamente teraputica individual com anticoagulantes em dose ajustada. Por isso, nos doentes com FA que tiveram um evento cardioemblico sob anticoagu-

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lao oral de baixa intensidade, prefervel aumentar a intensidade da anticoagulao (para manter INR 3,0 a 3,5) do que associar um antiagregante plaquetrio. A combinao de AAS com anticoagulao oral de intensidade elevada pode aumentar o risco de hemorragia intracraniana. A combinao de anticoagulante oral com antiagregantes plaquetrios coloca-se nos ltimos anos em doentes submetidos a interveno coronria percutnea com implantao de stents. No h estudos actualizados que permitam estabelecer uma recomendao indiscutvel. O clopidogrel associado a AAS em doentes com anticoagulao oral crnica poder contribuir para maior risco hemorrgico cerebral.

pode ser administrada heparina no fraccionada ou de baixo peso molecular, por via endovenosa ou subcutnea. Na generalidade dos doentes com FA e prtese valvular mecnica, nos quais necessrio interromper a anticoagulao oral, esta deve ser substituda por heparina no fraccionada ou de baixo peso molecular.

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Recomendaes ACC/AHA/ESC de 2006
6.1 Recomendaes para a preveno do tromboembolismo
Classe I Procedimento/tratamento que deve ser efectuado/administrado porque o benefcio muito superior ao risco. 1. A teraputica antitrombtica para prevenir o tromboembolismo recomendada a todos os doentes com FA, excepto aqueles com FA isolada ou com contra-indicaes. (Nvel de Evidncia: A) 2. A seleco dos frmacos antitrombticos deve basear-se nos riscos absolutos de AVC e hemorragia e nos riscos e benefcios relativos para o doente individual. (Nvel de Evidncia: A)

5.4 Heparinas de baixo peso molecular

As heparinas de baixo peso molecular (administrao subcutnea) tm vrias vantagens farmacolgicas sobre a heparina no fraccionada (administrao intravenosa) e podem permitir a simplicidade do tratamento da FA em situaes agudas e reduzir a necessidade de internamento para iniciar anticoagulao.

5.5 Interrupo da anticoagulao para intervenes diagnsticas ou teraputicas

Em doentes com FA e sem prteses valvulares, a anticoagulao pode ser interrompida por um perodo mximo de uma semana para intervenes cirrgicas ou diagnsticas com risco hemorrgico, sem necessidade de substituio com heparina. Em doentes de maior risco, especialmente os que tm histria prvia de AVC, AIT ou embolismo sistmico, ou quando se antev a necessidade de interrupo de anticoagulao oral por perodos mais prolongados,

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3. Para os doentes sem prteses valvulares mecnicas e com alto risco de AVC, recomendada a teraputica anticoagulante oral crnica com um antagonista da vitamina K na dose ajustada para atin-gir um INR alvo entre 2,0 e 3,0, a no ser que haja contra-indicaes. Os factores associados a maior risco de AVC em doentes com FA so: histria prvia de tromboembolismo (AVC, AIT ou embolismo sistmico) e estenose mitral reumtica. (Nvel de Evidncia: A) 4. A anticoagulao com um antagonista da vitamina K recomendada para doentes com mais de um factor de risco moderado. Estes factores incluem a idade igual ou superior a 75 anos, hipertenso, insuficincia cardaca, reduzida funo sistlica ventricular esquerda [fraco de ejeco inferior ou igual a 35% ou fraco de encurtamento inferior a 25%]) e diabetes mellitus. (Nvel de Evidncia: A) 5. O INR deve ser determinado no mnimo semanalmente durante o incio da teraputica e mensalmente quando a anticoagulao estiver estvel. (Nvel de Evidncia: A) 6. recomendada aspirina, na dose diria de 81- 325 mg, como alternativa aos antagonistas da vitamina K, nos doentes de baixo risco ou nos doentes com contra-indicaes para anticoagulao oral. (Nvel de Evidncia: A) 7. Para doentes com FA que tenham prteses valvulares mecnicas, a intensidade alvo da anticoagulao deve basear-se no tipo de prtese, mantendo um INR de pelo menos 2,5. (Nvel de Evidncia: B) 8. A teraputica antitrombtica recomendada para doentes com flutter auricular do mesmo modo que para a FA. (Nvel de Evidncia: C)

Classe IIa Procedimento/tratamento que razovel efectuar/administrar porque o benefcio superior ao risco. 1. Para preveno primria de tromboembolismo em doentes com FA no valvular que tenham apenas um dos seguintes factores de risco bem validados, razovel a teraputica antitrombtica quer com aspirina quer com antagonistas da vitamina K, baseando a escolha na avaliao do risco de complicaes hemorrgicas, na capacidade de manter anticoagulao crnica ajustada com segurana e na preferncia do doente: idade superior ou igual a 75 anos (especialmente doentes do sexo feminino), hipertenso, insuficincia cardaca, disfuno ventricular esquerda ou diabetes mellitus. (Nvel de Evidncia: A) 2. Para doentes com FA no valvular que tenham um ou mais dos seguintes factores de risco menos validados, razovel a teraputica antitrombtica quer com aspirina quer com antagonistas da vitamina K para a preveno de tromboembolismo: idade entre 65 e 74 anos, sexo feminino ou doena coronria. A escolha do frmaco deve basear-se na avaliao do risco de complicaes hemorrgicas, capacidade de manter anticoagulao crnica ajustada com segurana e preferncia do doente. (Nvel de Evidncia: B) 3. razovel seleccionar a teraputica antitrombtica usando os mesmos critrios independentemente do tipo de FA (paroxstica, persistente ou permanente). (Nvel de Evidncia: B) 4. Em doentes com FA que no tenham prteses valvulares mecnicas e que vo ser submetidos a procedimentos diagnsticos ou cirrgicos com risco de hemorragia, razovel interromper a anticoagulao at uma semana antes sem substituir por heparina. (Nvel de Evidncia: C)

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5. razovel reavaliar a necessidade de anticoagulao a intervalos regulares. (Nvel de Evidncia: C) Classe II b Procedimento/tratamento que pode ser considerado porque o risco no superior ao benefcio. 1. Em doentes com idade igual ou superior a 75 anos e risco aumentado de hemorragias mas sem fortes contra-indicaes para teraputica anticoagulante oral e em outros doentes com factores de risco moderados para tromboembolismo que so incapazes de tolerar com segurana a anticoagulao com nveis estabelecidos de INR entre 2,0 e 3,0, pode ser considerado um nvel alvo de INR mais baixo de 2,0 (entre 1,6 e 2,5) para preveno primria do AVC isqumico e do embolismo sistmico. (Nvel de Evidncia: C) 2. Quando procedimentos cirrgicos requerem a interrupo da teraputica anticoagulante oral por mais de uma semana em doentes de elevado risco, pode ser administrada heparina no fraccionada ou heparina de baixo peso molecular em injeco subcutnea, embora a eficcia destas alternativas nestas situaes seja incerta. (Nvel de Evidncia: C) 3. A seguir a interveno coronria percutnea ou revascularizao cirrgica em doentes com FA , pode ser dada concomitantemente com a anticoagulao a aspirina em baixa dose (menos de 100 mg por dia) e/ou o clopidogrel (75 mg por dia) para prevenir eventos miocrdicos isqumicos, mas estas estratgias no tm sido exaustivamente avaliadas e esto associadas a risco aumentado de hemorragias. (Nvel de Evidncia: C)

4. Em doentes que vo ser submetidos a interveno coronria percutnea, a anticoagulao pode ser interrompida para evitar hemorragias no local da puno arterial perifrica, mas os antagonistas da vitamina K devem ser retomados to depressa quanto possvel aps o procedimento e a dose ajustada para atingir o nvel teraputico de INR. A aspirina pode ser dada temporariamente, mas o regime de manuteno deve consistir na combinao de clopidogrel, 75 mg por dia, mais varfarina (INR entre 2,0 e 3,0). O clopidogrel deve ser dado pelo perodo mnimo de um ms aps um stent metlico no revestido, pelo perodo de 12 meses* aps stents eluidores de sirolimus ou paclitaxel ou por perodos mais prolongados em doentes seleccionados, aps o que se deve continuar com varfarina como monoterapia na ausncia de um evento coronrio subsequente. Quando a varfarina for dada em combinao com clopidogrel ou aspirina em baixa dose, deve monitorizar-se cuidadosamente a sua dose. (Nvel de Evidncia: C)
*Esta recomendao retirada da actualizao de 2007 das Recomendaes para interveno coronria percutnea do American College of Cardiology e American Heart Association.

5. Em doentes com FA e idade <60 anos, sem doena cardaca ou factores de risco de tromboembolismo (FA isolada), o risco de tromboembolismo baixo sem tratamento e a eficcia da aspirina para preveno primria de AVC relativamente ao risco de hemorragia no foi ainda estabelecida. (Nvel de Evidncia: C) 6. Em doentes com FA que tenham sofrido AVC isqumico ou embolismo sistmico durante o tratamento com anticoagulao de baixa intensidade (INR entre 2,0 e 3,0), em vez de juntar um frmaco antiagregante, razovel aumentar a intensidade da anticoagulao para um INR alvo mximo entre 3,0 e 3,5. (Nvel de Evidncia: C)

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Classe III No recomendada a anticoagulao a longo prazo com antagonistas da vitamina K para preveno primria de AVC em doentes com idade inferior a 60 anos e sem doena cardaca (FA isolada) ou qualquer factor de risco de tromboembolismo. (Nvel de Evidncia: C)

dados que apoiem a administrao subcutnea de heparina de baixo peso molecular para esta indicao. (Nvel de Evidncia: C) 3. Para doentes com FA de durao inferior a 48 horas associada a instabilidade hemodinmica (angina de peito, enfarte do miocrdio, choque ou edema pulmonar), a cardioverso deve ser realizada imediatamente sem atraso relativamente ao incio prvio da anticoagulao. (Nvel de Evidncia: C) Classe IIa Procedimento/tratamento que razovel efectuar /administrar porque o benefcio superior ao risco. 1. Durante as primeiras 48 horas aps o incio da FA , a necessidade de anticoagulao, antes e aps cardioverso, deve basear-se no risco de tromboembolismo do doente. (Nvel de Evidncia: C) 2. Como alternativa anticoagulao antes da cardioverso da FA , razovel realizar ecocardiografia transesofgica ( ETE ) para a pesquisa de trombos na aurcula esquerda ou no apndice auricular esquerdo. (Nvel de Evidncia: B) 2a. Para os doentes sem trombos identificveis, razovel a cardioverso imediatamente aps a anticoagulao com heparina no-fraccionada (por ex. iniciada com uma injeco bolus endovenosa e continuada com infuso na dose ajustada para prolongar o tempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) para 1,5 a 2 vezes o valor controlo de referncia at que a anticoagulao oral tenha sido estabelecida com um antivitamnico K (por ex. varfarina) com INR igual ou superior a 2,0). (Nvel de Evidncia: B) Depois disso, razovel continuar a anticoagulao oral (INR entre 2,0 e 3,0) pelo

6.2 Recomendaes para a preveno do tromboembolismo em doentes com fibrilhao auricular que vo ser submetidos a cardioverso
Classe I Procedimento/tratamento que deve ser efectuado/administrado porque o benefcio muito superior ao risco. 1. Para os doentes com FA de durao igual ou superior a 48 horas ou quando a durao da FA desconhecida, recomendada anticoagulao (INR entre 2,0 e 3,0) durante pelo menos 3 semanas antes e 4 semanas depois da cardioverso, independentemente do mtodo (elctrico ou farmacolgico) usado para restaurar o ritmo sinusal. (Nvel de Evidncia: B) 2. Para os doentes com FA com durao superior a 48 horas requerendo cardioverso imediata devido a instabilidade hemodinmica, deve ser administrada heparina concomitantemente (a menos que contra-indicada) atravs de uma injeco blus inicial seguida de infuso contnua na dose ajustada para prolongar o tempo de tromboplastina parcial activado (a PTT ) para 1,5 a 2 vezes o valor controlo de referncia. A partir de ento, deve ser feita anticoagulao oral ( INR entre 2,0 e 3,0) pelo menos durante 4 semanas, tal como para os doentes submetidos a cardioverso electiva. Existem poucos

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perodo total de anticoagulao de pelo menos 4 semanas, tal como para os doentes submetidos a cardioverso electiva. (Nvel de Evidncia: B) Existem poucos dados que apoiem a administrao subcutnea de heparina de baixo peso molecular para esta indicao. (Nvel de Evidncia: C) 2b. Para os doentes em que se identificam trombos por ETE, razovel a anticoagulao oral pelo menos durante 3 semanas antes e 4 semanas depois da converso a ritmo sinusal e pode ser apropriada por perodo mais prolongado, mesmo aps cardioverso aparentemente bem sucedida, dado que o risco de tromboembolismo permanece frequentemente elevado em tais casos. (Nvel de Evidncia: C) 3. Para os doentes com flutter auricular que vo ser submetidos a cardioverso, a anticoagulao pode ser benfica de acordo com as mesmas recomendaes que para os doentes com FA. (Nvel de Evidncia: C)

6.3.2 Enfarte agudo do miocrdio Classe I Procedimento/tratamento que deve ser efectuado/administrado porque o benefcio muito superior ao risco. Para os doentes com FA e enfarte agudo do miocrdio, recomendada a administrao de heparina no fraccionada, quer por infuso endovenosa contnua quer por injeco subcutnea intermitente, na dose suficiente para prolongar o tempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) para 1,5 a 2 vezes o valor controlo de referncia, a menos que existam contra-indicaes para anticoagulao. (Nvel de Evidncia: C) 6.3.3 Hipertiroidismo Classe I Procedimento/tratamento que deve ser efectuado/administrado porque o benefcio muito superior ao risco. Em doentes com FA associada a tireotoxicose, recomendada a anticoagulao oral (INR entre 2,0 e 3,0) para prevenir o tromboembolismo, tal como recomendado para os doentes com FA com outros factores de risco para AVC. (Nvel de Evidncia: C) Uma vez normalizada a funo tiroideia, as recomendaes para preveno antitrombtica so as mesmas que para os doentes sem hipertiroidismo. (Nvel de Evidncia: C) 6.3.4 Gravidez Classe I Procedimento/tratamento que deve ser efectuado/administrado porque o benefcio muito superior ao risco.

6.3 Recomendaes para a preveno do tromboembolismo em situaes especficas de doentes com fibrilhao auricular
6.3.1 FA ps-operatria Classe IIa Procedimento/tratamento que razovel efectuar/administrar porque o benefcio superior ao risco. razovel administrar medicao antitrombtica em doentes que desenvolvem FA ps-operatria, tal como recomendado para os doentes no cirrgicos. (Nvel de Evidncia: B)

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recomendada a proteco contra o tromboembolismo durante a gravidez para todos os doentes com FA (excepto aqueles com FA isolada e/ou baixo risco tromboemblico). A teraputica (anticoagulantes ou aspirina) deve ser escolhida de acordo com a fase da gravidez. (Nvel de Evidncia: C)

6.3.5 Miocardiopatia hipertrfica Classe I Procedimento/tratamento que deve ser efectuado/administrado porque o benefcio muito superior ao risco. A anticoagulao oral (INR entre 2,0 e 3,0) recomendada para os doentes com miocardiopatia hipertrfica que desenvolvem FA, tal como para os outros doentes com elevado risco de tromboembolismo. (Nvel de Evidncia: B)

Classe IIb Procedimento/tratamento que pode ser considerado porque o risco no superior ao benefcio. A administrao de heparina pode ser considerada durante o primeiro trimestre e o ltimo ms da gravidez para os doentes com FA e factores de risco para tromboembolismo. A heparina no fraccionada pode ser administrada quer por infuso endovenosa contnua na dose suficiente para prolongar o tempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) para 1,5 a 2 vezes o valor controlo de referncia ou por injeco subcutnea intermitente na dose entre 10.000 e 20.000 unidades cada 12 horas, ajustada para prolongar o aPTT intermdio (6 horas aps a injeco) para 1,5 vezes o valor controlo. (Nvel de Evidncia: B) Apesar de dados existentes limitados, a administrao subcutnea de heparina de baixo peso molecular pode ser considerada durante o primeiro trimestre e o ltimo ms da gravidez para doentes com FA e factores de risco para tromboembolismo. (Nvel de Evidncia: C) A administrao de um anticoagulante oral pode ser considerada no segundo trimestre para doentes grvidas com FA e elevado risco tromboemblico. (Nvel de Evidncia: C)

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Bibliografia
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MARO 2009