III. MARCO TEORICO 3.1.

Estmago El estmago es la primera porcin del aparato digestivo en el abdomen, excluyendo la pequea porcin de esfago abdominal. Funcionalmente podra describirse como un reservorio temporal del bolo alimenticio, deglutido hasta que se procede a su trnsito intestinal, una vez bien mezclado en el estmago. 3.2. Forma y relaciones del estmago El estmago se localiza en la parte alta del abdomen. Ocupa la mayor parte de la celda subfrnica izquierda. La parte de estmago que queda oculta bajo las costillas, recibe el nombre de Tringulo de Traube, mientras que la porcin no oculta se denomina Tringulo de Labb. Topografa: Hipocondrio izquierdo y epigastrio. El cardias (extremo por donde penetra el esfago) se localiza a nivel de la vrtebra D11, mientras que el ploro lo hace a nivel de L1. Sin embargo, hay considerable variacin de unos individuos a otros. El esfago determina la incisura cardial, que sirve de vlvula para prevenir el reflujo gastroesofgico. Hacia la izquierda y arriba (debajo de la cpula diafragmtica) se extiende el fundus [tuberosidad mayor] (ocupado por aire y visible en las radiografas simples), que se contina con el cuerpo, porcin alargada que puede colgar ms o menos en el abdomen, luego progresivamente sigue un trayecto ms o menos horizontal y hacia la derecha, para continuar con la porcin pilrica, que consta del antro pilrico y del conducto pilrico cuyo esfnter pilrico lo separa del duodeno. En este punto la pared se engrosa de manera considerable por la presencia de abundantes fibras circulares de la capa muscular que forman el esfnter pilrico. La forma aplanada del estmago en reposo determina la presencia de una cara anterior, visible en el situs abdminis, y una cara posterior que mira a la transcavidad de los epiplones (cavidad omental), situada detrs. Asimismo, determina la presencia de un borde inferior (curvatura mayor) que mira abajo y a la izquierda, y un borde superior (curvatura menor) que mira arriba y a la derecha.

Enfermera VI La luz del estmago tiene la presencia de unos pliegues de mucosa longitudinales, de los cuales los ms importantes son dos paralelos y prximos a la curvatura menor que forman el canal del estmago o calle gstrica. Los pliegues disminuyen el fundus y en la porcin pilrica.

en

La pared gstrica consta de una serosa que recubre tres capas musculares (longitudinal, circular y oblicua, citadas desde la superficie hacia la profundidad). La capa submucosa da anclaje a la mucosa propiamente dicha, que consta de clulas que producen moco, cido clorhdrico y enzimas digestivas. El estmago tiene unos sistemas de fijacin en sus dos extremos, los cuales quedan unidos por la curvatura menor a travs del omento (epipln) menor. A nivel del cardias existe el ligamento gastrofrnico por la parte posterior, que lo une al diafragma. Por la parte pilrica queda unido a la cara inferior del hgado por el ligamento gastroheptico, parte del tumulto menor. Estos sistemas de fijacin determinan sus relaciones con otros rganos abdominales. Sin embargo, y debido no slo a los giros del estmago, sino tambin al desarrollo embrionario del hgado, las relaciones del estmago se establecen a travs de un espacio que queda por detrs, la cavidad omental o transcavidad de los epiplones, 3.3. Histologa del estmago La pared del estmago est formada por las capas caractersticas de todo el tubo digestivo: La tnica mucosa La tela submucosa La tnica muscular La tnica serosa. 3.3.1. La tnica mucosa: La tnica mucosa del estmago presenta mltiples pliegues, crestas y foveolas. Presenta a su vez tres capas: El epitelio La lmina propia de la mucosa

Enfermera VI La lmina muscular de la mucosa Estn son importantes porque aqu se encuentras las diferentes glndulas y clulas productoras de enzimas y cido clorhdrico. 3.3.2. Tnica submucosa: Formada por tejido conjuntivo moderadamente denso (tejido de sostn que conecta o une las diversas partes del cuerpo), en el cual se encuentran numerosos vasos sanguneos, linfticos y terminaciones nerviosas. Esta debajo de la mucosa. 3.3.3. Tnica muscular: Dentro de ella se encuentran tres capas de msculo liso que son: interna u oblicua, medio o circular y externa o longitudinal. La tnica muscular est formada de adentro hacia afuera por fibras oblicuas, el estrato circular y el estrato longitudinal. La tnica muscular gstrica puede considerarse como el msculo gstrico porque gracias a sus contracciones, el bolo alimenticio se mezcla con los jugos gstricos y se desplaza hacia el ploro con los movimientos peristlticos. 3.3.4. Tnica serosa: La tnica serosa, constituida por tejido conectivo laxo tapizado por una capa epitelial llamada mesotelio, envuelve al estmago en toda su extensin, expandindose en sus curvaturas para formar el omento menor, el omento mayor y el ligamiento gastrofrnico. 3.4. Fisiologa gstrica El estmago est controlado por el sistema nervioso autnomo, siendo el nervio vago el principal componente del sistema nervioso parasimptico. La acidez del estmago est controlada por tres molculas que son la acetilcolina, la histamina y la gastrina.

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IV. DESARROLLO DEL TEMA.

Captulo I
GASTRITIS AGUDA Y CRNICA 1.1. Concepto Se denomina gastritis a toda lesin inflamatoria que afecte la mucosa gstrica. Gastritis, se refiere a un proceso inflamatorio del estmago, de la capa mas interna de su pared, especficamente de la mucosa gstrica. 1.2. Clasificacin Desde el punto de vista evolutivo se dividen en: Agudas Crnicas 1.2.1. Gastritis Aguda 1.2.1.1. Definicin La gastritis aguda es una inflamacin aguda de la mucosa gstrica de inicio reciente. Por lo general, es una enfermedad autolimitada, con manifestaciones clnicas muy variadas, que comprenden desde formas asintomticas, manifestaciones pasajeras, hasta cuadros clnicos graves. 1.2.1.2. Etiologa Agentes infecciosos bacterianos o virus (Staphylococcus) Ingesta de agentes custicos o corrosivos Ingesta de cualquier medicamento El estrs 1.2.1.3. Fisiopatologa En la gastritis aguda se producen congestin vascular, edema, infiltracin celular inflamatoria aguda y alteraciones degenerativas del epitelio gstrico. Una vez que se ha producido la lesin de la mucosa y

Enfermera VI se ha alterado la barrera mucosa gstrica, se produce la retrodifusin del cido y la pepsina, contribuyendo al desarrollo de la gastritis. La gastritis aguda se suele limitar a una nica lesin de la mucosa, que se resuelve al eliminar el agente ofensor. 1.2.1.4. Cuadro Clnico En general, las gastritis agudas no tienen sntomas especficos. Los sntomas varan en funcin del agente etiolgico. Pero por lo general son: Dolor epigstrico Anorexia Mareos y vmitos ocasionales que cesan cuando se ha expulsado el contenido alimenticio del estmago. Si sus sntomas son ms graves y tienen hemorragia puede presentar: Hematemesis Melena Deshidratacin Hipotensin 1.2.1.5. Diagnostico En gran nmero de pacientes con gastritis aguda el diagnstico se establece sin estudio histopatolgico de la biopsia gstrica porque, por lo general, es una enfermedad autolimitada, entonces se realiza por la clnica y el estudio endoscpico. 1.2.1.6. Tratamiento Muchos pacientes no precisan tratamiento por que el cuadro se resuelve al eliminar el agente ofensor. Se pueden prescribir antihemticos como Proclorperacina (Compazine) o Trimetobenzamida (Tigan) Lquidos intravenosos para corregir el desequilibrio lquido y electroltico. Antibitico (gastritis por agente bacteriano) Anticidos como Ranitidina 1 cada 12 horas, Omeprazol 1 cada 24 horas

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1.2.1.7. Asistencia de Enfermera NPO hasta que desaparezcan los sntomas Valoracin del paciente de signos de deshidratacin, alteracin de electrolitos y alcalosis metablica. Registro de ingresos y egresos. Control de tolerancia oral iniciar con lquidos claros y si tolera incrementar progresivamente alimentos slidos. Educacin para la eliminacin del agente ofensor 1.2.2. Gastritis Crnica 1.2.2.1. Definicin Se denomina gastritis crnica a la inflamacin inespecfica de la mucosa gstrica. Se caracteriza por lesiones histolgicas crnicas, localizadas en el antro, en el cuerpo gstrico o en ambos. Su evolucin es progresiva, por lo cual algunas lesiones inflamatorias superficiales de la mucosa gstrica pueden terminar en atrofia. 1.2.2.2. Etiologa Agente infeccioso, H. Pylori. Irritantes qumicos, reflujo de la secrecin duodenal y la accin irritante de la bilis. Lesiones inmunolgicos pacientes con anticuerpos anticlulas parietales y antifactor intrnseco. Influencias genticas. 1.2.2.3. Fisiopatologa Las primeras alteraciones patolgicas son el engrosamiento de las mucosas, con pliegues prominentes en el estmago. Se producen distintos grados de degeneracin en las clulas principales y parietales. A medida que avanza la enfermedad, tiene lugar un adelgazamiento y atrofia de la mucosa, reduciendo an ms la barrera defensiva mucosa y la cantidad y concentracin de la secrecin disminuye. A medida que se desarrolla la atrofia gstrica, se produce una disminucin continuada de las clulas mucosas, parietales y principales, reducindose an ms la actividad secretora. 1.2.2.4. Cuadro Clnico

Enfermera VI Muchos enfermos con gastritis crnica estn asintomticos. Otros tienen: Nuseas Vmitos Pesadez y ardor epigstrico Distensin abdominal Eructos Mal sabor en la boca. La disminucin de la secrecin de cido gstrico (hipoclorhidria) y de pepsina tambin son hallazgos anormales. Pueden aparecer deficiencia de vitamina B12. 1.2.2.5. Diagnstico Un mtodo diagnstico es la gastroscopia, que permite observar en la mucosa gstrica signos que sugieren gastritis crnica. El diagnstico de certeza se establece con el estudio histopatolgico de la biopsia gstrica Otros estudios diagnsticos: hemograma, determinacin de niveles sricos de vitamina B 12, determinacin de anticuerpos parietales y antifactor intrnseco, determinacin de anticuerpos anti-H. Pylori en el suero y la prueba de aliento con urea marcada y la prueba rpida de la ureasa. 1.2.2.6. Tratamiento Tratamiento medicamentoso: Asociacin de subcitrato de bismuto coloidal (250 mg 4 veces por da durante 1 mes), metronidazol (250 mg 4 veces por da durante 7 das) y amoxicilina (250 mg 3 veces por da durante 15 das) Asociacin de omeprazol, 40 mg/da, amoxicilina, 2 g/da, y claritromicina, 1 g/da, durante 6 das tiene buena eficacia y si se prolonga a 12 das, 95% de eficacia. Administracin de esta vitamina en forma peridica y continuada Administracin de preparados de hierro por va oral Rgimen higinico diettico: Supresin de alimentos pesados, especias y cualquier irritante. Evitar la ingestin de cido acetil saliclico y de otros AINES

Enfermera VI 1.2.2.7. Asistencia de Enfermera Se indica al enfermo que evite algunos frmacos, como los salicilatos y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, o los alimentos que parecen provocar irritacin gstrica. Si el paciente cree que ciertos alimentos le provocan irritacin, dichos alimentos debern evitarse. Si se ha diagnosticado una anemia perniciosa, es de esperar que el personal de enfermera deba administrar inyecciones de vitamina B12 y explicar la necesidad de este mtodo de tratamiento. Se ensear al paciente o a una persona cualificada a administrar las inyecciones cuando ello sea posible. Si el consumo abundante de tabaco y alcohol con-tribuyen a la gastritis crnica, se recomienda un cambio de hbitos. El rgimen diettico a base de comidas blandas, pequeas y frecuentes, junto con anticidos despus de las mismas, alivia los sntomas de irritacin gstrica.

Captulo II
LA LCERA PPTICA 2.1. Definicin La lcera pptica es una forma de herida ms o profunda, que afecta a la interna (llamada del tubo digestivo. Se fundamentalmente en el (lcera gstrica) o en el que es la primera intestino delgado (lcera

lesin en menos pared mucosa) localiza estmago duodeno porcin del duodenal).

Desde el punto de vista morfolgico histolgico, la lcera pptica es la solucin de continuidad de la superficie de la mucosa gastroduodenal debido a la exposicin al cido y a la pepsina, que se extiende en profundidad hasta alcanzar o penetrar la muscularis mucosae. Desde una perspectiva clnica, una lcera es la prdida de la superficie de la mucosa, visible por endoscopa o radiologa, que, adems de tener una profundidad inequvoca o visible y una extensin mayor que 5 mm

Enfermera VI en dimetro, se acompaa de un conjunto de sntomas o signos que indican su presencia. El trmino enfermedad ulcerosa pptica se refiere a la tendencia a desarrollar lceras en lugares expuestos a la accin del jugo pptico (cido y pepsina). La enfermedad ulcerosa Pptica es consecuencia del predominio de los factores agresivos (cido gstrico, pepsina) sobre los defensivos implicados en la resistencia de la mucosa (moco gstrico, bicarbonato, microcirculacin, prostaglandinas, barrera mucosa y de los efectos del Helicobacter Pylori). 2.2. Caractersticas Anatomopatolgicas del las Ulceras Ppticas Son redondeadas, ovales, elpticas. Bordes abruptos y bordes que sobresales. La mucosa que rodea suele estar hipermica y edematosa Las lceras penetran a travs de la mucosa, submucosa y muscular.

2.3. Causas fundamentales de la lcera pptica Infeccin por una bacteria llamada Helicobacter pylori Consumo de frmacos llamados antiinflamatorios no esteroideos (AINE) entre los que se encuentra el cido acetil saliclico (AAS) 2.4. Etiologa Presencia de cido gstrico Hipersecrecin de cido clorhdrico Disminucin de la resistencia tisular Tratamiento con AINES Enfermedades crticas o lesiones tisulares graves: quemaduras extensas y ciruga intracraneal Tumores endocrinos productores de gastrina Infeccin por Helicobacter pylori 2.5. Factores que contribuyen al desarrollo de la Ulcera Pptica Tabaquismo Medicamentos: consumo prolongado de aspirina Tensin emocional

Enfermera VI Factores genticos Grupo sanguneo UD > frecuencia sangre tipo O 2.6. Fisiopatologa En la gnesis de la EUP hay que considerar el equilibrio entre los factores protectores de la mucosa gstrica y los agentes agresores (cido gstrico y pepsina), junto con la infeccin por H. pylori y otros factores genticos y ambientales. As, el flujo sanguneo adecuado y la produccin de moco y bicarbonato garantizan la integridad de la mucosa gastroduodenal, pero si aumenta la accin del cido y la pepsina sobre la mucosa o disminuyen los mecanismos protectores, tiene lugar la lesin superficial y la subsiguiente ulceracin. Infeccin por H. Pylori: H. pylori es un bacilo Gram negativo, microaeroflico con forma espiral, que crece de manera preferente en medios levemente alcalinos (pH 7-8) y a temperaturas entre 33 y 40C. Posee ms de seis flagelos que le permiten movilizarse a travs de la capa de moco que recubre el epitelio gstrico, para luego anclarse a la mucosa, pero sin invadirla. Antiinflamatorios no esteroideos: La relacin causal entre estos frmacos y el desarrollo de lceras en el tracto gastrointestinal es un hecho comprobado desde hace dcadas y, si bien la patogenia de las lceras inducidas por AINES es multifactorial, el principal fenmeno fisiopatolgico involucrado es la inhibicin local de la enzima COX-1 por efecto de tales frmacos. Ello conduce a la reduccin significativa de la sntesis gastrointestinal de prostaglandinas (en particular las prostaglandinas E2 e I2), molculas que ejercen un importante papel citoprotector al mantener el flujo sanguneo de la mucosa y promover la secrecin de moco y bicarbonato. Estados Hipersecretores: El sndrome de Zollinger-Ellison, consiste en el desarrollo de mltiples lesiones ulcerativas en la mucosa gstrica y duodenal, a consecuencia de la produccin exagerada de gastrina por parte de un tumor endocrino, casi siempre maligno, que por lo regular suele localizarse en el pncreas o el duodeno (gastrinoma). Las grandes cantidades de gastrina secretadas por el tumor, estimulan de manera persistente a las clulas enterocromafines de la mucosa gstrica, las cuales

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Enfermera VI liberan histamina, la que a su vez, promueve la secrecin de cido clorhdrico al actuar sobre los receptores H2 de las clulas parietales. Las lceras de estmago y duodeno, tienen claras diferencias y se deben estudiarse por separado, pero podemos establecer las siguientes generalidades: El desarrollo de una lcera refleja la existencia de un desequilibrio de cido y pepsina y la capacidad natural de la mucosa para autoprotegerse de ellos. Las lceras duodenales suelen deberse a un aumento de los factores agresivos. Las lceras gstricas son por un fracaso de los mecanismos de defensa de las mucosas. 2.7. lcera gstrica 2.7.1. Definicin Es la erosin o ulceracin circunscrita de la membrana mucosa que penetra la mucosa muscular del estmago

2.7.2. Etiologa En el pasado, se valoraron numerosos factores en el desarrollo de las lceras gstricas, incluidos los abusos dietticos y la predisposicin gentica. En la actualidad, la evidencia seala con fuerza hacia una relacin entre las personas que ingieren cantidades excesivas de AINE, salicilatos o alcohol y el aumento de frecuencia de las lceras gstricas. Se ha observado que el consumo de cigarrillos disminuye la sntesis de prostaglandinas, lo que altera el mecanismo de defensa de la mucosa y predispone al enfermo a la formacin de lceras, as como a un ritmo ms lento de cicatrizacin de las mismas y a un mayor del ndice de complicaciones relacionadas por tanto podemos decir que los factores causantes de una ulcera gstrica son: Infeccin por Helicobacter Pylori Ingestin continuada de AINES, salicilatos Consumo de alcohol. El consumo de cigarrillos

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Enfermera VI La lcera gstrica se consider como una enfermedad de debilitamiento de las defensas de la mucosa frente a una agresin cido-pptica relativamente normal. 2.7.3. Fisiopatologa La localizacin ms frecuente de la lcera gstrica es la mitad distal del estmago Aunque la acidez es esencial para el desarrollo de la lcera gstrica, la cantidad total no parece ser importante. Un gran nmero de personas con lcera gstrica tienen un ritmo de secrecin de cido ms bajo que las personas con lcera duodenal e incluso menor que el de los individuos normales. Sin embargo, el problema habitual es un fallo de uno o ms de los mecanismos que protegen a la mucosa gstrica frente al cido del estmago, muy concentrado (pH 0,8-3). Se cree que son varios los factores predisponentes responsables de la disminucin de la resistencia de la mucosa gstrica formada por una capa de moco. La secrecin de moco y bicarbonato actan para mantener un pH casi neutro del epitelio gstrico, protegiendo as el recubrimiento de los efectos corrosivos del cido. Si esta capa mucosa se ve interrumpida por la razn que sea, los iones de hidrgeno, muy concentrados, se difunden por las clulas (retrodifusin) y stas liberan histamina. La histamina estimula an ms la secrecin cida y la salida de suero y sangre de los capilares. La retrodifusin de iones de hidrgeno va acompaada de menores niveles de cido y mayores de sodio. Las clulas mucosas que pierden el aporte de sangre y oxgeno mueren, producindose erosiones y lceras para estudiar este proceso lo vamos a dividir de la siguiente manera: Barrera Mucosa Gstrica: Es una barrera fisiolgica formada por una capa de moco. La secrecin de moco y bicarbonato actan para mantener un pH casi neutro del epitelio gstrico que lo protege de los efectos corrosivos del cido. Si esta capa mucosa se ve interrumpida por la razn que sea, los iones de H muy concentrados se difunden por las clulas (retrodifusin) y estas liberan histamina la que estimula ms la secrecin cida y la salida de sangre y suero de los capilares. La retrodifusin de iones H va acompaada de <s niveles de cido y mayores de sodio. Las

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Enfermera VI clulas mucosas que pierden el aporte de sangre y oxgeno mueren producindose erosiones y lceras. Efecto Citoproctector: Es la capacidad de conferir proteccin mucosa sin reducir la secrecin cida. Cuando la mucosa gstrica ha sido expuesta a algunos estmulos txicos dbiles cido, base, alcohol la barrera mucosa desarrolla > resistencia a estos agentes agresores. El Efecto citoprotector acta sobre las clulas mucosas mediado en parte por la prostaglandinas. Los frmacos antiprostaglandnicos (aspirina, AINES pueden comprometer este efecto porque son inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (causa importante de la lcera Gstrica). Reflujo del Contenido Duodenal: El reflujo de cidos biliares procedentes del duodeno pueden producir graves lesiones de la mucosa gstrica. El contenido alcalino duodenal lesiona la capa protectora en el moco gstrico de modo que el cido como la pepsina alteran el epitelio y provocan la lcera gstrica. 2.7.4. Manifestaciones Clnicas: Dolor abdominal: sordo agudo, quemante, localizado en epigastrio que se irradia a la espalda, esternn y abdomen inferior. Dolor precipitado por el ayuno que se alivia con alimentos y anticidos. Molestias agravadas por el alimento y que se alivian con el vmito. Dolor nocturno que se inicia a pocas horas del sueo. Nuseas y vmitos Prdida de peso Complicacin: las hemorragias en un 10 al 15% 2.8. lcera Duodenal 2.8.1. Definicin Es la erosin o ulceracin circunscrita de la membrana mucosa que penetra la muscularis mucosae del intestino (duodeno). La lcera duodenal (UD) ha sido vista histricamente como una enfermedad en la que existe un incremento de los factores agresivos dependientes de cido y pepsina sobre la mucosa duodenal.

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Enfermera VI Se produce por un desequilibrio entre la secrecin cida que llega al duodeno y la incapacidad de la mucosa del mismo para neutralizar esta sobrecarga. 2.8.2. Etiologa Helicobacter Pylori MOO especial productor de ureasa que coloniza la mucosa gstrica antral. Helicobacter pylori (descubierto por Marshall y Warren en 1982) puede colonizar la mucosa gstrica y es el agente etiolgico de la gastritis y de la ulcera pptica. Es sensible a la amoxicilina generalmente un tratamiento con dos gramos diarios repartidos en dos tomas durante dos semanas es suficiente para erradicarla Hipersecrecin real de cido: Excesiva masa de clulas parietales Aumento de la secrecin de gastrina despus de una comida. Aumento de la sensibilidad a la gastrina Fuente incontrolada de liberacin de gastrina (Sndrome de Zollinger Ellinson) Vaciamiento acelerado del estmago con paso del cido al duodeno a un ritmo que supera la capacidad de neutralizacin de las secreciones alcalinas. Pepsina principal participante de la formacin de la lcera duodenal. Son enzimas proteolticas que se encuentran en el jugo gstrico junto con el cido clorhdrico y desarrolla su mxima actividad cuando el pH est al nivel de 2 a 3.5 y la pierde cuando el pH es superior a 5. En los enfermos con lcera duodenal el pH del duodeno es < que los sujetos normales lo que permite que la pepsina lesione la mucosa. 2.8.3. Fisiopatologa El aumento de las clulas parietales provoca una hipersecrecin cida. Las clulas parietales poseen tres tipos de receptores para los secretagogos estimulantes de la acidez: la acetilcolina, la histamina y la gastrina que estimulan a las clulas parietales que produzcan y liberen cido. Un aumento del nivel de gastrina circulante la que estimula la secrecin cida desencadenando diversos fenmenos que liberan histamina (el

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Enfermera VI ms potente estimulador de la produccin de cido). La resistencia defensiva de la mucosa depende de su integridad y regeneracin. Por lo tanto la ulceracin se produce cuando los factores agresores (responsables de la secrecin cida) superan a los defensivos. Los enfermos con aumento de secrecin cida presentan un vaciamiento rpido, este vaciamiento hace que la carga cida penetre al duodeno superando la capacidad neutralizante de las secreciones alcalinas y contribuyendo tambin a la formacin de lceras. 2.8.4. Manifestaciones Clnicas: Dolor abdominal como sensacin de carcoma o de quemazn. Vaga molestia de sensacin de hambre. Dolor que aparece cuando el estmago esta vaci a 2 horas despus de las comidas que se alivia con la ingesta Paciente que se despierta por dolor entre la 1 y 2 am y se alivia tras comer o tomar anticido Nusea y ardores Hemorragia y Obstruccin son las complicaciones ms comunes. 2.9. Diagnstico Anamnesis: Los datos que deben orientar a este cuadro son: Dolor abdominal con caractersticas de sndrome ulceroso, o bien la presencia de dolor nocturno. Hemorragia digestiva alta con hematemesis y melena. Historia familiar de lcera duodenal. Examen fsico: Durante la crisis ulcerosa, existe dolor moderado o intenso, circunscrito a la palpacin epigstrica. Exmenes para determinacin H P La determinacin serolgica de la infeccin por H. pylori puede contribuir a definir el status del paciente y servir para reforzar la indicacin de endoscopia, cuando se sospecha lcera pptica El mtodo ms utilizado es la deteccin de anticuerpos en suero o sangre total La determinacin de urea en aliento La medicin de antgenos en heces

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Enfermera VI El cultivo es el mtodo de preferencia para la identificacin del microorganismo por su alta especificidad y sensibilidad Endoscopia: Es el examen de eleccin y el que permite el diagnstico. Permite la visin directa de la lcera. Es aconsejable tomar biopsias del antro gstrico, para realizar la prueba de ureasa, y estudio histolgico Estudio radiolgico: El estudio baritado de esfago, estmago y duodeno no es til en el estudio de la lcera duodenal no complicada, ya que puede dar tanto falsos positivos como falsos negativos, en un alto porcentaje de los casos, lo que suele inducir a un diagnstico errado. En cambio, el examen radiolgico s es de utilidad en los casos en que se sospecha una lcera duodenal complicada (perforacin o sndrome pilrico). Otros exmenes: Ante la sospecha de anemia, debe realizarse un hemograma y un examen de hemorragias ocultas, con dieta previa, que excluya carnes rojas, entre otros productos. En caso de lceras mltiples y refractarias al tratamiento, debe hacerse determinacin de gastrinemia, para descartar el sndrome de Zollinger-Ellison. 2.10. Tratamiento y Asistencia de Enfermera de la UG y UD El tratamiento mdico consiste en una combinacin de: Educcin de la situaciones cargadas de estrs Administracin de anticidos neutralizantes Administracin de un frmaco que bloquee el efecto de los receptores H2 de la histamina Supresin del tabaco Eliminacin de factores productores de lcera: alcohol, aspirina y otras sustancias que alteren la barrera mucosa gastroduodenal Erradicacin del Helicobacter Pylori 2.10.1. Tratamiento medicamentoso Anticido: 3o ml. 1 hr antes y 3 hrs despus de las comidas y al acostarse que cubre de 80 a 90 mEq de cido Antagonistas de los receptores H2 de histamina. Ranitidina 150 mg c/12 hrs. Cicatrizantes de la mucosa: sucralfato 1gr 30 a 60 antes de las comidas y al acostarse.

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2.10.2. Tratamiento Quirrgico Se emplea varios procedimientos operatorios en el tratamiento de una lcera no complicada para reducir la secrecin de cido por el estmago. Vagotoma: Es una reseccin del nervio vago para reducir la estimulacin de secrecin gstrica y tambin para reducir la motilidad del estmago puede interferir en el vaciado gstrico. Piloroplasta: Es una intervencin quirrgica del ploro que se realiza para lograr el vaciamiento rpido y se realiza con o sin ploro obstruido o con o sin lcera. Gastrectoma Sub total o Reseccin Gstrica: Es la extirpacin de una parte del estmago incluyendo la lcera, se realiza una anastomosis entre el mun gstrico y el duodeno o yeyuno para restaurar la continuidad: 2.11. Complicaciones de la lcera Pptica Resistencia al tratamiento: Rgimen mdico inadecuado o falta de cooperacin del paciente. Hemorragia: Es causada por la erosin de una lcera hacia una arteria o vena o con mayor frecuencia por hemorragia del tejido de granulacin. Casi todas la U hemorrgicas se encuentran en la pared posterior. Signos y Sntomas: Debilidad, aprehensin, vahdo, desvanecimiento, postracin y prdida de la conciencia. Eliminaciones de heces alquitranadas, o color rojo, con o sin vmitos o en asientos de caf. Piel plida, fra y pegajosa Pulso rpido y filiforme, PA disminuye y la respiracin aumenta. La hipotensin postural, la taquicardia y la PVC son los indicadores ms seguros de la hipovolemia que el Hto. Perforacin: La lcera se profundiza y puede erosionar progresivamente las capas submucosa, muscular y serosa de la

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Enfermera VI pared gastrointestinal. Cuando es penetrada la capa membranosa serosa el contenido del estmago o duodeno escapa a la cavidad peritoneal y causa una peritonitis generalizada por irritacin qumica o infeccin. Signos y Sntomas: Dolor agudo en epigastrio que con frecuencia se irradia al hombro o cuadrante inferior derecho. En ocasiones se acompaa de nuseas y vmitos seguidos de la disminucin del dolor por algunas horas. Despus rigidez en tabla del abdomen Fiebre, taquicardia, leucocitosis Hipersensibilidad por rebote. Ausencia de ruidos intestinales Signos de postracin intensa. La demostracin radiolgica de aire libre en la cavidad abdominal confirma el diagnstico. Penetracin: En la UD es muy frecuente que el crter se prolongue ms all del duodeno hacia estructuras vecinas, pero no al espacio peritoneal libre. La penetracin ocurre en ulceras de la pared posterior y por lo general se prolonga hacia el pncreas, hgado, vas biliares o epipln gastro-heptico. Signos y Sntomas: Dolor que se irradia hacia la espalda Molestia nocturna Falta de alivio o alivio incompleto con la ingesta de alimentos o lcalis. Alivio por flexin raqudea. Aumento de la exacerbacin con la hiperextensin Obstruccin: La obstruccin suele ser causada por el edema y espasmo concurrentes con una lcera activa, o como resultado de la concentracin de tejido incluso en presencia de una lcera cicatrizada. Signos y Sntomas: Plenitud y pesadez epigstrica.

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Enfermera VI Vmito abundante despus de las comidas (alimento no digerido del da anterior) Presencia de un residuo gstrico durante toda la noche > de 50 ml con alimento no digerido confirma el diagnstico. Pruebas radiolgicas de obstruccin: determinan dilatacin gstrica e hiperperistaltismo. 2.12. Tratamiento de las Complicaciones Hemorragia: instituir la medidas inmediatas para tratar la hemorragia y shock: Reposo, Trasfusin, Tratamiento quirrgico gastrectoma para suturar el vaso sangrante o la lcera sangrante. Perforacin: es una urgencia quirrgica para una reparacin inmediata antes de las 24 hrs, pasadas estas el tratamiento ser de eleccin: Aspiracin gstrica, antibiticos y lquidos endovenosos Obstruccin: por espasmo y edema, mediante descomprensin rpida y teraputica de la lcera. Reposo en cama Aspiracin gstrica continua por 72 horas Administracin parenteral de lquidos y electrolitos. 2.13. Cuidados de enfermera de ulcera pptica No todos los pacientes con enfermedad ulcerosa pptica tienen las mismas necesidades. El personal de enfermera determina la gravedad de los sntomas, as como el respeto anterior al tratamiento e identifica otros factores importantes que pueden contribuir al plan de asistencia y desarrollarlo. La posible colaboracin se puede calibrar con las siguientes preguntas. Puede el enfermo comprender el tratamiento o hay obstculos que impidan el cumplimiento? Por ejemplo, si se prescribe un plan de sucralfato y un anticido, podr el paciente afrontar el coste de los medicamentos? Permite el estilo de vida del enfermo las administraciones frecuentes que estas sustancias exigen? Adems, hay que determinar el grado de ansiedad del paciente.

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Enfermera VI Se proporciona informacin escrita sobre el tratamiento anticido. Para lograr su mxima eficacia, estas sustancias se administran en grandes dosis (30 ml), 7 veces al da (1-3 horas despus de las comidas y al acostarse). Los posibles problemas de estos medicamentos son la sobrecarga de magnesio en pacientes con insuficiencia renal, el estreimiento o la diarrea y la falta de colaboracin por la frecuente administracin y por el sabor desagradable. El personal de enfermera explicar que el sucralfato se debe tomar 1 hora antes de cada comida y al acostarse. Si se toma inmediatamente antes de comer, su eficacia es menor, ya que el alimento en el estmago dificulta la unin de la molcula a la superficie de la lcera. Se advierte al enfermo que si el medicamento no se toma una hora antes de comer, es preferible retrasar la comida. Los anticidos no deben tomarse en 30 min antes o despus de sucralfato porque lo inactivan. Tambin se advierte al paciente que la absorcin de ciertos medicamentos, como digoxina, warfarina, cimetidina o ranitidina, puede disminuir cuando se administran simultneamente con sucralfato. El personal de enfermera informa al paciente sobre la ranitidina y la cimetidina. Ambos frmacos son seguros y no llegan al 3% los enfermos que presentan efectos adversos. Los ms frecuentes son vrtigos, somnolencia y leves trastornos GI bajos. Los ancianos o los enfermos agudos con alteraciones hepticas o renales presentan alteraciones del sistema nervioso central, por ejemplo cefaleas o confusin. Numerosos trabajos realizados para estudiar la eficacia de los distintos antiulcerosos han demostrado que el consumo de cigarrillos retrasa la cicatrizacin de la lcera, incluso durante el tratamiento mdico. Se advierte al enfermo que debe limitar o eliminar los cigarrillos para que los medicamentos sean eficaces y cicatrice la lcera. Dieta: Se informa al paciente de que la mayora de las personas con lcera gstrica tienen concentraciones cidas basales y mxima por debajo de las que presentan las personas normales. Los enfermos con lcera duodenal muestran generalmente una secrecin cida basal y mxima normal o elevada. Dado que los alimentos estimulan y neutralizan la acidez gstrica, la idea actual es que las pequeas comidas frecuentes durante el da y ningn alimento al acostarse constituyen un rgimen muy bien tolerado por todos los pacientes con lcera

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Enfermera VI pptica. El enfermo deber evitar los alimentos concretos que parezcan empeorar sus sntomas. Hemorragia/perforacin: El personal de enfermera expone los medicamentos relacionados con la hemorragia GI, como la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos, los corticoesteroides a altas dosis, la reserpina y los anticoagulantes. Se pide al enfermo que compruebe si aparece melena en las heces (heces como pez), hematoquecia (sangre roja clara por el recto) y vmitos con aspecto de posos de caf o con sangre roja clara. Tambin se le instruye para que comunique la fatiga o la palidez. Hay que pedir a todos los pacientes con historia de enfermedad ulcerosa pptica que informen inmediatamente sobre cualquier dolor abdominal intenso. Los sntomas de perforacin de una lcera pptica son dolor epigstrico medio o en el cuadrante superior derecho, de comienzo brusco e intenso y que puede irradiarse al hombro o a la escpula derechos. El dolor se hace generalizado, con abdomen rgido, en tabla, caracterstico, a medida que se desarrolla una peritonitis difusa. El paciente tambin puede presentar taquicardia, respiracin superficial, defensa abdominal y temperatura elevada. Ansiedad: Aunque no se ha demostrado que el estrs emocional produzca lceras ppticas, el enfermo puede sentir ansiedad acerca de las posibles recidivas y por los cambios en su estilo de vida. Los sedantes se utilizan para disminuir la ansiedad, la inquietud y el insomnio. Adems, hay que ofrecer detalladas explicaciones y tranquilidad, y proporcionar informacin para determinar la eficacia de estas actuaciones. Si el enfermo sigue manifestando ansiedad, pueden emplearse otros mtodos teraputicos, por ejemplo la psicoterapia. Asistencia continuada: Las lceras duodenales suelen recidivar, por lo que se consideran como una afeccin crnica. Muchos enfermos precisan tratamientos repetidos durante aos. En algunos casos, al cabo de 10 o ms aos, la afeccin se agota. Los dos planteamientos mdicos incluyen tratamiento de 4-6 semanas, con dosis plenas de uno de los antiulcerosos de xito en cada recurrencia, o un tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de bloqueadores H2 de la histamina al acostarse. El tratamiento de mantenimiento tiene el peligro de los efectos adversos y las interacciones medicamentosas. Adems, cuando se interrumpe el frmaco, el riesgo de recidiva aumenta. Si las

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Enfermera VI recurrencias son frecuentes, el paciente podra necesitar una intervencin quirrgica. Como sucede en las lceras duodenales, el ndice de recidivas de las lceras gstricas tambin es elevado y el tratamiento depende del nmero de episodios que se produzcan. El tratamiento de mantenimiento de las lceras gstricas es menos eficaz que el de las duodenales porque el efecto protector tiende a desaparecer al cabo de alrededor de un ao, aunque se est utilizando el frmaco. Por tanto, el tratamiento de mantenimiento se reserva para los enfermos que no pueden tolerar la ciruga.

Captulo III
HEMORRAGIA DIGESTIVA 3.1. Definicin La hemorragia digestiva (HD) es una causa frecuente de ingresos hospitalarios, presentando una amplia trascendencia sanitaria debido a su alta incidencia. Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. 3.2. Causas Enfermedad Ulcerosa Pptica Varices Esofgicas Gastritis Erosiva por frmacos, alcohol, estrs, quemaduras Sd.Mallory Weiss, desgarros de la mucosa esfago-gstrica por vmitos Lesiones Aguda de la mucosa gstrica. Neoplasias digestivas. Hemofilia Angiodisplasias

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Enfermera VI Ectasia Vascular Antral Lesin de Dieulafoy Fstula aortoenterica Histoplasmosis sistmica.

3.3. Formas de presentacin de la hemorragia digestiva Hematemesis Hematoquezia Melena Sangre oculta en heces Rectorragia Sntomas y signos de prdidas sanguneas 3.4. Clasificacin Clasificacin segn su ubicacin en el tubo digestivo: altas y bajas 3.4.1. Hemorragia digestiva alta La lesin que origina la hemorragia se produce proximalmente al ngulo de Treitz. Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 das desde el comienzo del sangramiento. Simultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno ureico, por absorcin de protenas desde el intestino delgado y aparicin de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crnica cuando el sangramiento es oculto y persistente. Causas ms frecuentes: Vrices esofgicas Esofagitis pptica Sndrome de Mallory-Weiss Lesiones agudas de la mucosa gstrica Ulcera pptica 3.4.1.1. Fisiopatologa: La HTP sndrome caracterizado por un aumento patolgico del gradiente de presin entre la vena porta y la

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Enfermera VI vena cava inferior, llamado gradiente de presin portal Para intentar descomprimir el sistema venoso portal se forma una amplia red de colaterales portosistmicas, siendo las de mayor importancia clnica las varices gastroesofgicas. Se forman cuando el gradiente de presin portal est por encima de 12 mmHg. La presin dentro de la varis, factor implicado en el mecanismo de rotura, es significativamente ms elevada en aquellos pacientes con episodio de hemorragia que en los que no han presentado dicha complicacin. Presiones varicosas superiores a 18 mmHg. Se asocian a hemorragia persistente o a recidiva precoz 3.4.1.2. Factores relacionados de la hemorragia digestiva alta Edad, ms frecuente en personas mayores de 35 aos. La presencia de enfermedades concomitantes (enfermedad renal, heptica, cardiovascular) El uso de frmacos gastrolesivos: Aines, corticoides 3.4.1.3. Cuadro clnico de la hemorragia digestiva alta Hematemesis Melena Taquicardia Respiracin superficial y aumentada Palidez de piel y mucosas. Clnica de hipotensin: lipotimias, sudor fro, extremidades fras por baja perfusin. Nuseas y Vmitos Dolor abdominal. Sudoracin. Agitacin, nerviosismo, ansiedad. Palidez Casos severos : parada cardiaca

oliguria,

3.4.1.4. Diagnstico Anamnesis Antecedentes patolgicos: Historia de hemorragia digestiva previa, Edad del paciente, Enfermedades asocia. Ingesta de gastroerosivos Situaciones asociadas al desarrollo de lcera de estrs

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Enfermera VI Datos de Laboratorio: Hemograma, coagulacin, bioqumica esencial (esto incluye glucosa, creatinina, BUN) Endoscopia Otras pruebas diagnsticas importantes: Radiografa de trax, Radiografa simple de abdomen, Ecografa, ECG, Arteriografa 3.4.1.5. Tratamiento El objetivo del tratamiento es corregir la hipovolemia, conseguir el cese de la hemorragia y prevenir la aparicin de complicaciones asociadas. HDA RESUSCITACIN ENDOSCOPIA En hemorragias altas leves: reposo digestivo, evitar AINE. Se puede recomendar el uso de un gastroprotector, como el sucralfato: 0,5-1 g cada 6 horas VO, ranitidina u omeprazol. Si la hemorragia es moderada Es necesario canalizar 1 o 2 vas perifricas, realizar analtica sangunea, iniciar perfusin de SF o cristaloides, expansores del plasma o lactato de Ringer valorando la necesidad de administrar sangre. Anti-H2: Ranitidina, en casos de sangrado agudo administrar por va IV 1-1,5 mg/kg/6-8 horas. Posteriormente pasar a VO 1,25- 2,5 mg/kg/12 h (mx. 300 mg/da). Inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazol; VE: 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h, a pasar lento. Va oral: 0,5-1 mg/kg/12-24 h. Si la hemorragia es grave de debe hacer lo siguiente: Evaluacin Inicial Reposicin de la Volemia Administracin de Drogas Vasoactivas : Somatostatina, Vasopresina, Octetrido, Glipresina. Control de la Diuresis Oxigenoterapia Colocacin de sonda nasogstrica Sedacin- Analgesia Pedir exmenes auxiliares.

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Enfermera VI Endoscopia Teraputica: como procediemintos: Inyeccin de sustancias hemostticas Lser Ligadura Endoscpica 3.4.1.6. Ciruga Trasplante Heptico Operaciones De Shunt 3.4.1.7. Intervenciones de enfermera Valoracin Hay que investigar la posible ingesta de frmacos ulcerognicos como corticoides, aspirina y otros AINES. Una historia de abuso de alcohol Presencia de hipertensin arterial Enfermedades cardiovasculares como aneurismas Enfermedades renales crnicas Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas Medir Constantes vitales: TA, FC, FR Valorar Palidez cutneo-mucosa Estigmas de enfermedad heptica. Actuacin de enfermera en una emergencia de HDA Mantener vas areas permeables, mantener ventilacin y circulacin adecuadas. Medidas especficas de reanimacin: Intubacin orotraqueal. Colocacin de 2 vas venosas perifricas de calibre grueso Posicin en decbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones. Elevar miembros inferiores si hay hipotensin severa La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG). Solicitud de exmenes auxiliares El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va central. Valorar signos de: hematemesis, hematoquezia. Administrar Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h los siguientes

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Enfermera VI La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % Monitorizar el volumen urinario, el cual debera mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml. /Kg. /h. (40 ml/hr). Valorar el estado mental de paciente. Educacin sobre el efecto del alcohol, AINES, cigarro en la Hemorragia digestiva. Evitar estados de estrs, ansiedad en el paciente. Cumplir con el tratamiento indicado. Profilaxis infecciones bacterianas: Norfloxacino oral, 400 mg/12 horas 3.4.2. Hemorragia digestiva baja Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a la prdida de sangre del tracto gastrointestinal que proviene de un segmento distal al ngulo de Treitz. Es decir su origen va desde el ngulo de Treitz hasta el ano. Es un sndrome que predomina ligeramente en el varn y que se presenta por lo comn en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirrgicas. 3.4.2.1. Etiologa Patologas del orificio anal Hemorroides Fisura anal. Lesiones traumticas. Plipos y Poliposis Neoplasia Recto Colnica Fiebre Tifoidea Otras Causas: Divertculo de Meckel Enfermedad Inflamatoria Intestinal Colitis Isqumica Tuberculosis intestinal Colitis pseudomembranosa Tumores colnicos

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Enfermera VI Intususcepcin Intestinal 3.4.2.2. Clasificacin Aguda Hemorragia Digestiva Baja Moderada Hemorragia Digestiva Baja Masiva Crnica Hemorragia Digestiva Baja Oculta 3.4.2.3. Cuadro clnico Taquicardia, Hipotension, Sudoracin y polipnea Malestar general, palidez, extremidades fras, cefalea Hematoquezia Rectorragia. Sangre oculta La melena Prurito y/o dolor anal Compromiso del estado general 3.4.2.4. Diagnstico Historia clnica. Antecedentes familiares y personales, para descartar poliposis colnicas familiares. Descartar la ingestin de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar el color de las heces. Hay que preguntar acerca del tipo de hemorragia. Valorar la presencia de dolor abdominal, tenesmo Examen fsico Control de signos de shock Evaluacin cardiopulmonar Tacto rectal Los exmenes complementarios Laboratorio: hematocrito Electrocardiograma Anoscopa proctosigmoidoscopa y fibrosigmoidoscopia Radiologa con contraste Fibrocolonoscopa

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Enfermera VI

3.4.2.5. Tratamiento Pacientes estables o con sangrado crnico. Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva. Farmacoterapia utilizada Anticidos: Ranitidina I.V. Profilaxis lceras de estrs: 1,5 mg/kg/da. Gastroprotectores: Sucralfato: 0,5-1 g/6 horas. Va oral. Vasopresores: Octetrido y vasopresina Endoscopia Angiografa Ciruga Iniciar tratamiento con hierro Cuando persiste la hemorragia puede ser la administracin de una asociacin de hormonas (estrgenos y progestgenos)

3.4.2.6. Intervenciones de enfermera Hacer Anamnesis completa y se debe practicar una exploracin fsica Valoracin del estado general y del color de la piel Exploracin nasofarngea buscando signos de sangrado Palpacin y percusin abdominal Investigar si sufren otra enfermedad Valoracin y control del estado hemodinmico. Reposicin de la volemia: con soluciones isotnicas, como con suero salino isotnico o Ringer lactato. Mantenimiento de una adecuada oxigenacin. Extraccin sangunea para: hematimetra, recuento plaquetario, pruebas de coagulacin, electrlitos, BUN, creatinina, etc. Transfusin de sangre, nicamente si el paciente esta descompensado. Colocacin de sondas nasogstricas y vesical. Educacin

Captulo IV
CNCER GSTRICO

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Enfermera VI 4.1. Definicin El cncer del estmago, tambin conocido como cncer gstrico, es una enfermedad en la que se encuentra clulas cancerosas (malignas) en los tejidos del estmago. A veces el cncer puede encontrarse en el estmago durante mucho tiempo y crecer considerablemente antes de que cause sntomas. 4.2. Etiologa La causa del cncer gstrico sigue siendo desconocida, aunque son muchos los factores que parecen relacionarse con la enfermedad. Se piensa tambin que factores exgenos del ambiente, como las sustancias qumicas carcinognicas y los virus oncognicos, pueden desempear un importante papel en el carcinoma gstrico. Como el estmago tiene un contacto prolongado con el alimento, se ha acusado a sustancias de la dieta. Parece haber una relacin con el aumento de consumo de sal, la ingesta de nitratos y nitritos en las dietas ricas en protenas ha dado lugar a la teora de que se pueden formar por la accin digestiva algunos compuestos carcinognicos, como, por ejemplo, nitrosaminas y nitrosamidas (compuestos nitrosos). La acentuada disminucin del cncer gstrico en Estados Unidos en las ltimas dcadas se considera el resultado de una mejor refrigeracin, que permite disponer de una amplia variedad de alimentos frescos, como leche, verduras, frutas, zumos, carne y pescado, con un menor consumo de alimentos conservados, salados, ahumados y ricos en especias. As pues, se cree que la refrigeracin y la vitamina C (en las frutas y verduras frescas) pueden inhibir los cancergenos nitrosos. Los factores genticos pueden desempear un papel en el desarrollo del cncer gstrico. La frecuencia es mayor en los sujetos con sangre de tipo A. La historia familiar aumenta el riesgo del individuo, pero slo mnimamente. Slo el 4% de las personas con carcinoma gstrico tienen historia familiar de la enfermedad.

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Enfermera VI Se han descubierto diferentes factores asociados con la aparicin del cncer gstrico, en especial el consumo de alimentos preservados, ahumados, curados y salados con alto contenido de nitritos y nitratos, que por accin bacteriana se convierten en nitrosaminas que es un agente cancergeno altamente conocido. Estas sustancias causan dao a la mucosa gstrica apareciendo gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma. Otros factores asociados con la aparicin del cncer gstrico son: Historia familiar de cncer gstrico. Tabaquismo. Anemia perniciosa Grupo sanguneo A. Gastrectoma previa para tratamiento de enfermedades benignas. Virus de Epstein Barr. 4.3. Factores de riesgo Los factores de riesgo del cncer gstrico son: Antecedentes familiares de esta enfermedad, Infeccin por Helicobacter pylori, Grupo sanguneo tipo A, Antecedentes de anemia perniciosa, Antecedentes de gastritis atrfica crnica, Una condicin de disminucin del cido gstrico, y Antecedentes de plipos gstricos adenomatosos.

4.4. Fisiopatologa Se considera que varios factores pueden ser posibles precursores del cncer: plipos, anemia perniciosa, posgastrectoma, gastritis atrfica crnica y lcera gstrica. Se cree que la lcera gstrica no predispone a los sujetos al cncer gstrico, pero que el cncer de estmago puede

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Enfermera VI coexistir con una lcera gstrica y no haberse detectado en primeros estudios diagnsticos. los

El cncer gstrico es un adenocarcinoma que se presenta la mayora de las veces como una masa irregular con una profunda ulceracin central, que protruye en la luz e invade la pared del estmago. El tumor puede infiltrar y provocar una estenosis de la luz, casi siempre en el antro. La infiltracin tambin puede prolongarse por todo el estmago, ocasionando una bolsa fija, no distensible, con ausencia de pliegues normales y una luz estrechada, pero ello no es muy frecuente. Tambin puede haber lesiones polipoides, difciles de distinguir en la exploracin radiolgica de los plipos benignos. El cncer de estmago se puede presentar como un tumor de difusin superficial que slo afecta a la superficie mucosa y que le da un aspecto granuloso, aunque esto es ms raro. Alrededor del 75% de los carcinomas se localizan en el tercio distal del estmago. Adems de la invasin de los ganglios linfticos, el carcinoma gstrico invade estructuras locales como el extremo inferior del estmago, el pncreas, el colon transverso y el peritoneo. Se produce metstasis en los pulmones, pleura, hgado, cerebro y hueso. Todos, o casi todos los casos de cncer se deben a una mutacin o activacin anormal de los genes que controlan el crecimiento y la mitosis celular. Estos genes anormales se llaman ONCOGENES. La probabilidad de ocurrencia de mutaciones puede aumentar muchas veces cuando una persona se expone a ciertos factores: Qumicos: Los carcingenos qumicos son compuestos electrfilos que se unen a los sitios ricos en electrones de los cidos nucleicos del ADN. Ej. Cigarrillo. Biolgicos: Se cree que los virus causan cncer por mutaciones directas del ADN o insertando material gentico en la clula, que produce mutacin. El proceso de la carcinognesis viral no est claro; al parecer, los virus de ADN necesitan un cofactor. Ej. infeccin por hepatitis B en el carcinoma hepatocelular. Fsicos: No se conoce tan bien como la carcinognesis qumica. Se supone que los daos pueden ser causados de dos formas: 1) la energa radiante daa directamente las molculas de ADN, o 2) la

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Enfermera VI energa transmitida hace que las molculas pierdan electrones y se tornen electrfilas, de manera que actan como carcingenos qumicos. Ej. Rayos x, rayos gamma y partculas provenientes de sustancias radioactivas e incluso la luz ultravioleta.

4.5. Tipos de Neoplasia 4.5.1. Neoplasia Maligna: La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de stas la ms frecuente es el carcinoma. Carcinoma: Es el tumor clnicamente ms frecuente en el estmago y la primera causa de muerte por cncer. Es un adenocarcinoma que se presenta la mayora de las veces como una masa irregular con una profunda ulceracin central que protruye en la luz e invade las paredes del estmago, podemos definir el adenocarcinoma como un un carcinoma(tumor maligno) que se origina en clulas que constituyen el revestimiento interno de las glndulas de secrecin externa. Estas clulas son las encargadas de sintetizar y de verter los productos que generan en la luz glandular. 4.5.2. Neplasia benigna: Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas (SON unos tumores circunscritos de color gris, blanco o rosado, que se originan en la capa muscular longitudinal y circular del estmago y rara vez de la mucosa, siendo intramural. Los tumores benignos miden de 0,4 a 2 cms de dimetro y los malignos 5 cm) y plipos (Los plipos gstricos en un sentido amplio son lesiones protrudas por encima del nivel de la mucosa). El cncer ha sido dividido de diferentes maneras algunos autores Los clasifican segn el estadiaje en temprano y avanzado, desde el punto de vista macroscpico se los divide desde tipo O que corresponde al cncer temprano, y al cncer avanzado, por costumbre se le ha denominado como Borrmann: I, II, III y IV, ahora se le numera con los dgitos arbigos 1, 2, 3 y 4. Se incluye el tipo 5 que correspondera al carcinoma no clasificable, La OMS los clasifica en: Papilar, tubular (tub1, tub2 y tub3), en clulas en anillo de sello, indiferenciado propiamente y mucinoso.

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Enfermera VI 4.6. Cuadro clnico Lamentablemente, el cncer gstrico no da sntomas precoces y en la exploracin fsica no habr hallazgos. Cuando el cncer est avanzado, el paciente presenta anorexia, dolor abdominal y prdida de peso. Los sntomas clnicos difieren segn la localizacin de la lesin. Si el tumor provoca obstruccin, los sntomas recuerdan a los de la acalasia. Cuando el tumor se ha ulcerado, algunos enfermos se quejan de dolor similar al de la lcera pptica, aunque suele aparecer despus de comer y no se alivia con alimentos o anticidos. Los pacientes tambin pueden quejarse de sntomas procedentes de las metstasis secundarias: ascitis (hgado), disnea (pulmn), vmitos malolientes (fstula gastroclica) y dolor de espalda (afectacin del pncreas). Los estudios de laboratorio pueden ser normales en el cncer gstrico precoz. La enfermedad ms avanzada puede ir acompaada de una deficiencia de hierro o anemia. Alrededor del 50% de los enfermos tienen sangre oculta en las heces. La mayora tienen cantidades reducidas de cido gstrico. Otras pruebas diagnsticas pueden poner de manifiesto una enfermedad metastsica a partir del tumor original. Cuando el enfermo presenta signos y sntomas de cncer gstrico, est indicado un estudio cuidadoso y sistemtico del estmago por un endoscopista experto en la deteccin de los cambios de textura y color. Si los rayos X y las exploraciones endoscpicas descubren una lesin sugestiva, se hacen numerosas biopsias y estudios otolgicos. Algunas de las restantes pruebas hechas junto con la endoscopia, la biopsia y la citologa son estudios de secrecin gstrica para determinar la presencia de aclorhidria en ayunas, antgeno carcinoembriognico (ACE) (las concentraciones sricas de ACE suelen estar elevadas en el cncer gstrico) y antgeno sulfoglucoprotenico fetal (ASF). El ASF se ha descubierto en el jugo gstrico de los enfermos con cncer de estmago37 Prdida del apetito. Dificultad al tragar en particular cuando se incrementa con el tiempo. Llenura abdominal vaga. Nuseas y vmitos. Vmitos con sangre

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Enfermera VI Dolor abdominal Eructos excesivos. Mal aliento (halitosis). Exceso de gases (flatulencia). Prdida involuntaria de peso Deterioro de la salud en general. Llenura abdominal prematura despus de las comidas. En agrieras, indigestin, pesadez abdominal. El examen fsico de los pacientes con cncer gstrico temprano generalmente es normal y en las fases tempranas los sntomas son leves, vagos e inespecficos, similares a los sntomas de enfermedad benigna, stos pueden ser: Ardor " En la boca del estmago", los casos avanzados puede encontrarse palidez, enflaquecimiento, masa palpable, aumento del permetro abdominal. La presencia de ganglios palpables en la regin intraclavicular izquierda es indicativo de enfermedad muy avanzada e incurable.

4.7. Diagnostico EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia que muestren el cncer gstrico. Hemograma(anemia) Un examen de materia fecalpositivo para sangre. Otros medios diagnosticos: Radiologa, Ecografa, Ultrasonografa endoscpica, Tomografa axial computarizada (TAC), Resonancia nuclear magntica (RNM) 4.8. Tratamiento La ciruga es eficaz en los pacientes con cncer gstrico precoz. La ciruga del cncer de estmago avanzado lleva consigo una elevada morbilidad y mortalidad. Alrededor del 80% de los enfermos con cncer de estmago son intervenidos con fines de exploracin, es decir, para

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Enfermera VI asegurarse de que la lesin no es resecable. Muchos cirujanos opinan que, incluso en presencia de metstasis, los enfermos encuentran mejor y viven ms tiempo con una reseccin radical.

se

Sin embargo, no se han hecho estudios aleatorios de control para determinar la eficacia de estas intervenciones. As pues, hay muchos tratamientos conflictivos del cncer de estmago. Si no hay evidencia de metstasis a distancia, se sugerir la reseccin quirrgica para la curacin. La eleccin de tcnica depende del punto de localizacin y del tamao del tumor. En la lesin extensa, la intervencin de eleccin es la gastrectoma total, con anastomosis del estmago al yeyuno (esofagoyeyunostoma). Si existen signos de extensin local, pero no de metstasis a distancia, se acticar una laparotoma exploratoria para valorar la extensin de la enfermedad e intentar su reseccin. El cncer gstrico responde a la quimioterapia. La quimioterapia combinada ha obtenido un mayor ndice de repuestas y una prolongacin del tiempo de supervivencia que los frmacos aislados. La radiacin ha resultado ineficaz, debido a la radiorresistencia del tumor y al riesgo de exposicin de los rganos prximos. La radiacin ms la quimioterapia ha mostrado unos resultados ms eficaces. 4.9. GASTRECTOMIA POR CANCER GASTRICO Gastrectoma total: Incluye cardias y ploro. Gastrectoma subtotal: Incluye ploro. Gastrectoma subtotal proximal o invertida: Incluye cardias. 4.9.1. La extirpacin quirrgica del estmago (gastrectoma): Es el nico procedimiento curativo que existe, aunque la terapia por radiacin y la quimioterapia pueden traer beneficios. Un estudio reciente mostr que para algunos pacientes, la radioterapia y la quimioterapia administradas despus de la ciruga mejoran las posibilidades de curacin

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Enfermera VI

Para los pacientes en los cuales la ciruga no es una opcin, la quimioterapia y la radioterapia pueden mejorar los sntomas. En algunos pacientes, un procedimiento de derivacin (bypass) quirrgica puede brindar alivio a los sntomas.

Radioterapia: Se utiliza como mtodo complementario paliativo si hay tumor microscpico residual o bordes positivos cuando no sea posible una reintervencin para ampliar los mrgenes siendo esta la conducta ms adecuada. Quimioterapia: Se utiliza como terapia neoadyubante para tumores localmente avanzados, y resecables para permitir una reseccin interior o como tratamiento complementario postoperatorio que permite en algunos grupos de pacientes mejorar la sobrevida. 4.9.2. Ciruga La teraputica quirrgica es efectiva en los pacientes con cncer gstrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada contina teniendo una baja sobrevida, alta morbilidad y mortalidad. El 80 % de los pacientes con cncer son sometidos a ciruga, si existen metstasis. No debe intentarse ciruga radical; solo se actuar en caso de obstruccin y hemorragia, se har gastrectoma parcial y aun gastroenteroanastomosis. La ciruga curativa arroja un 11% de mortalidad mientras que la ciruga paliativa tiene una tasa de mortalidad del 24%. La gastrectoma total est indicada de acuerdo a la localizacin del tumor (subcardiales, del techo gstrico y del fundus).Si no hay evidencias de metstasis y no hay extensin extragstrica, pueden

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Enfermera VI intentarse cirugas gstricas subtotales distales en las lesiones prepilricas o en las lesiones pequeas del cuerpo gstrico. 4.10. Intervenciones de Enfermera. El estado nutricional del paciente debe mejorarse si es posible antes de la intervencin, recurriendo a la hiperalimentacin o a alimentos dietticos suplementarios. Los principales objetivos postoperatorios son mantener la nutricin, facilitar la expansin pulmonar y evitar la infeccin y la aspiracin bronquial. El enfermo y su familia deben recibir una explicacin acerca de la enfermedad y de la intervencin quirrgica. El personal de enfermera reforzar y aclarar tambin la informacin del mdico. Se dar la oportunidad al paciente y a su familia para exponer sus sentimientos y problemas sobre el diagnstico, los diversos tratamientos y el resultado.

La asistencia de enfermera al paciente sometido a gastrectoma total y esofagoyeyunostoma es distinta de la de otras intervenciones quirrgicas, ya que para anastomosar el esfago y el yeyuno es necesario penetrar en la cavidad torcica. El paciente debe colocarse en posicin de semiFowler (30-45), lo cual aumenta la expansin y la ventilacin pulmonar con esfuerzo mnimo. Tambin facilita el drenaje del trax con tubos. El enfermo debe ser manejado con suavidad al girarle y colocarle debido a la amplia intervencin y al uso de separadores costales para penetrar en la pared torcica. Dado que el estmago ha sido totalmente eliminado, el enfermo necesitar sustitucin de vitamina B12 durante toda su vida. Pueden producirse anemias y otras deficiencias vitamnicas, de manera que a veces es necesario administrar cido ascrbido, tiamina, riboflamina, cido ni cotnico, vitmaina K y hierro exgeno. El personal de enfermera controla los signos y sntomas de anemia, como palidez perioral y en el lecho de las uas o en las conjuntivas. Si no se ha realizado una yeyunostoma alimenticia, habr que seguir un rgimen diettico estricto. El enfermo presentar el sndrome de vaciamiento acelerado. Si va a ser objeto de una yeyunostoma adjunta con fines alimenticios, se utilizan diversos sistemas para la alimentacin. La alimentacin postoperatoria puede iniciarse una vez que se ha comprobado el catter de yeyunostoma por exploracin radiolgica.

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Enfermera VI Si no se ha establecido la alimentacin, el catter se irriga con mLde agua estril o suero fisiolgico cada 8 horas para evitar obstruccin. Dado que en el contenido del yeyuno hay enzimas digestivas, es fundamental un meticuloso cuidado de piel en el punto del estoma. Se identificar cualquier tipo de secrecin, informando de ella inmediatamente. El uso de karalla y adhesivos del estoma puede proteger la piel. Se informa al paciente y a su familia sobre las razones de los tratamientos combinados (ciruga, quimioterapia y radioterapia en el tratamiento del cncer gstrico). Son necesarias instrucciones escritas en la sencilla forma de Qu hacer y Qu no hacer durante la quimioterapia y la radioterapia, as como los posibles efectos adversos. Los pacientes y sus familias rara vez recuerdan todos los detalles que se les han dado y necesitan que se les repitan, y tambin requieren que se les dedique tiempo para preguntas e informacin. El personal de enfermera ofrecer una lista de grupos de ayuda y permitir que el enfermo exponga sus temores y ansiedades cuando se presente la oportunidad. a) Asistencia continuada Si se establecen radiacin y quimioterapia, el paciente tiene que ser valorado con frecuencia para establecer la prdida de peso. Una forma sencilla de medirla es comparar el peso actual para la altura con el peso ideal y calcular el porcentaje de dficit. Si el paciente tiene una yeyunostoma alimenticia, el cuidado de la piel debe evaluarse para determinar si se requieren otras medidas de enfermera para evitar la escoriacin cutnea. La radioterapia puede provocar hipermotilidad del tubo GI, con las consiguientes diarreas. El tratamiento se inicia con un cuidadoso registro del nmero de deposiciones. Si la diarrea persiste, se pueden prescribir antidiarreicos o frmacos que hagan ms lento el movimiento GI. La distensin abdominal o la plenitud puede ser un problema debido al sndrome de vaciamiento rpido resultante y tal vez haya que establecer otras medidas para aliviar los sntomas. A medida que el paciente se debilita ms y precisa mayor asistencia, pueden ser necesarias otras disposiciones. El personal de enfermera debe implicar a otros miembros del equipo de salud para determinar los mtodos alternativos de asistencia al paciente y a su familia. 10 su la

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Enfermera VI b. Cuidados paliativos El objetivo es prevenir, disminuir y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus cuidados, sin tener en cuenta el estadio de la enfermedad. En casos de cncer gstrico no extirpable o localmente avanzado, las intervenciones paliativas mejoran los sntomas y el estado nutricional, y brindan mejor calidad de vida. Los constituyentes del mejor manejo paliativo dependen de la sintomatologa del paciente: en el caso de obstruccin de la luz intestinal79 se puede ofrecer colocacin de stent, ciruga lser, terapia fotodinmica o radioterapia. En caso de sangrado, se puede utilizar la ciruga, el tratamiento endoscpico o la radioterapia externa. Para pacientes que requieren apoyo nutricional, puede ser de utilidad la colocacin de gastrostoma endoscpica percutnea o sonda nasoyeyunal de tungsteno. De igual manera, la utilizacin de paliacin endoscpica con stent pilrico ha permitido el manejo nutricional de estos pacientes. El control del dolor se puede lograr con el uso de radioterapia y de analgsicos. Todos los pacientes deben ser controlados de forma sistemtica; este seguimiento debe incluir una historia clnica completa y exploracin fsica cada cuatro a seis meses durante los primeros tres aos, ya que 80% de las muertes ocurren durante este perodo, despus del cual el riesgo de recada se reduce gradualmente. Para el seguimiento se debe tener en cuenta si se trata de tumores tempranos o avanzados. Los tumores tempranos sometidos a reseccin endoscpica, deben ser seguidos con una endoscopia y, luego, cada tres meses durante el primer ao, tomando biopsia de la cicatriz de la reseccin; en caso de recidiva tumoral sobre la cicatriz, se puede realizar nuevo manejo endoscpico. Si el tratamiento inicial fue una gastrectoma, se sigue el primer ao con una endoscopia cada seis meses y, luego, se realiza una endoscopia anual durante los primeros cinco aos y, luego, cada dos aos hasta los diez aos. Para los pacientes con tumores T2, el control debe efectuarse en consulta tres veces al ao durante los tres primeros aos; luego, una vez al ao hasta los cinco aos y cada dos aos hasta los diez aos. La

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Enfermera VI aparicin de sntomas o signos sugestivos de recidiva deben ser determinantes para solicitar los exmenes pertinentes. Los tumores avanzados (T3-T4) deben ser seguidos en consulta mdica cada tres meses durante el primer ao. A los pacientes que sobrevivan ms all del primer ao, se les debe controlar cada seis meses durante cinco a ocho aos. La aparicin de sntomas determina la necesidad de estudios complementarios. Se deben supervisar los niveles de vitamina B12 en quienes se practic gastrectoma total. c. Tratamiento paliativo La terapia paliativa en el cncer metastsico o localmente avanzado cuando la quimioterapia y radioterapia no es una opcin, se realiza con alguno de los siguientes esquemas de quimioterapia: nivel de evidencia DCF o sus modificaciones ECF o sus modificaciones Irinotecan ms cisplatino o fluoropirimidina (5FU o capecitabina) Oxaliplatino ms fluoropirimidina (5FU o capecitabina) Paclitaxel

Captulo V
ESTENOSIS PILRICA 5.1. Definicin

La estenosis pilrica es un agrandamiento del ploro (el msculo en la entrada del estmago) que bloquea el movimiento de los alimentos dentro del estmago. Casi todos los casos de estenosis pilrica suceden en bebs muy pequeos (por lo general de 3-12 semanas de edad). Este problema sucede aproximadamente de 1-2

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Enfermera VI veces de cada 1,000 nacimientos. Es mucho ms comn en hombres que en mujeres. Entre ms pronto sea tratada la estenosis, resultarn menos. Normalmente, el alimento pasa de manera fcil desde el estmago hacia la primera parte del intestino delgado a travs de una vlvula llamada ploro. En la estenosis pilrica, los msculos del ploro se engruesan. Esto impide que el estmago se vace en el intestino delgado. La estenosis pilrica es el estrechamiento del esfnter que comunica el estmago con el intestino delgado (llamado ploro) 5.2. Etiologa Cicatrizacin de una lcera duodenal crnica Cicatrizacin de una lcera pptica benigna en el antro Presencia de carcinoma en la terminacin pilrica Lactantes es congnita con escasa frecuencia Se piensa que la ausencia o el insuficiente abastecimiento nervioso hacia los msculos pilricos, son las causas de la estenosis pilrica 5.3. Patogenia La estenosis pilrica hace que el msculo pilrico sufra una hipertrofia intensa que provoca la presencia de un tumor pilrico caracterstico

5.4 Cuadro Clnico Vmito es el signo ms importante sea cual fuera la causa, es abundante y contiene alimentos que se ingirieron 1 o 2 das antes. Paciente con marcada prdida de peso y deficiencia nutricional Deshidratacin y debilidad Al examen fsico: Paciente deshidratado y fatigado. Auscultacin abdominal ruidos de chapoteo que se producen al movimiento del paciente de una lado a otro. James Walton: hay tres etapas para valorar una estenosis pilrica El estmago que se escucha ( ruido de chapoteo)

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Enfermera VI El estmago que se ve (ondas peristlticas gstricas que pasan del lado izquierdo al derecho del epigastrio) El estmago que se siente (a travs de los msculos abdominales se palpa la pared del estmago por estar hipertrofiada

5.5. Diagnstico Estudios de Laboratorio: Aspiracin gstrica: determinacin de residuo gstrico, + de 100 ml y en algunos casos hasta 1 litro de contenido mal oliente con restos alimentarios rancios. Ingestin de bario: dilatacin, estrechez y vaciado tardo Investigacin bioqumica, del bicarbonato, de Cl Na K y de urea sangunea 5.6. Tratamiento El tratamiento es quirrgico mediante una piloroplasta Pre operatorio Correccin de deshidratacin y prdida de electrolitos va endovenosa Balance hdrico estricto Lavado gstrico diario Administracin de Vitaminas Luego de 7 das de tratamiento se procede al tratamiento quirrgico para corregir la causa. Procedimientos quirrgicos Pueden vara de acuerdo a la causa: Piloroplasta Gastrectoma parcial o de polya Vagotoma ms gastroyeyunostoma

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Enfermera VI

5.7 Intervenciones de Enfermera Valorar el dolor. Posicin antlgica Administrar medicamentos indicados Recurrir con el nutricionista para realizar par una buena alimentacin. sugerir comidas pequeas en cantidad y frecuentes. un vaso de agua en la maana. Sugerir el cepillado de los dientes

Anexos
TERMINOS BASICOS Cncer: es un conjunto de enfermedades cuyo denominador comn consiste en que se desarrollan clulas anormales con un crecimiento incontrolado que reproducen ms o menos atpicamente las clulas del tejido en el que aparecen, y que pueden comportarse de diferentes

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modos, pero que en general tienden a llevar a la muerte a la persona que no se somete a un tratamiento adecuado. La metstasis es la propagacin a distancia, por va fundamentalmente linftica o sangunea, de las clulas originarias del cncer, y el crecimiento de nuevos tumores en lugares de destino de dicha metstasis

los

Neoplasia: El trmino neoplasia: significa de acuerdo a sus races etimolgicas: "tejido de nueva formacin". "Neoplasia" se aplica generalmente a los tumores malignos (proliferaciones de clulas con comportamiento rebelde); aunque puede emplearse de manera genrica, donde significar simplemente "tumor".

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