FLAVIA CONSUELO GONZLEZ LIMA

PLAN DE CUIDADOS
SERVICIO DE URGENCIAS
PRCTICAS CLNICAS IV
12.04.2013 22.04.2013

ANAMNESIS
Paciente varn de 70 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias el da 12.04.2013 a las 18:48 por presentar dolor opresivo de inicio brusco en brazo izquierdo de tres horas de evolucin, que se me mantiene en reposo e irradia a mandbula, asociado a dolor abdominal y nuseas.

ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES: Sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador de un paquete al da, comienza a fumar a la edad de los 20 aos y lo abandona a los 40. En la actualidad ausencia de hbitos txicos. Sin antecedentes quirrgicos. Hipertensin Arterial en tratamiento hace 20 aos con dieta hiposdica y Losartn 50 mg da. Dislipemia disagnosticada hace 15 aos en tratamiento con Atorvastatina 20mg/da. Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento hace 2 aos con Metformina 850 mg/da. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en tratamiento con Bromuro de tiotropio.

EXPLORACIN FSICA GENERAL Se encuentra consciente, orientado (en tiempo, persona y espacio) y colaborador a la exploracin. El nivel neurolgico se haya conservado. La frecuencia respiratoria es de 25 respiraciones por minuto se identifica un leve murmullo vesicular conservado y crepitantes bibasales en la base derecha, la respiracin es taquipneica. En la auscultacin cardiaca se encuentran ruidos cardacos arrtmicos por

extrasstoles con soplo sistlico en foco mitral 1/6. El abdomen es globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial pero s a la profunda, sin masas ni visceromegalias. Los ruidos intestinales son escasos y no presenta signos de irritacin peritoneal.

A su llegada el paciente se observa angustiado, plido, sudoroso, disneico y tembloroso. En relacin a los signos vitales se encuentra taquicrdico, ya que la frecuencia cardiaca es de 120 latidos por minuto, presenta hipertensin sistlica y diastlica (150/90 mmHg). Se encuentra afebril (T axial: 36C), la saturacin de oxgeno es normal (97%) y la glucemia es de 180 mg/dl. Presenta edemas ligeros en miembros inferiores y los pulsos pedios estn conservados.

JUICIO DIAGNSTICO El mdico plantea hiptesis diagnstica de Infarto Agudo de Miocardio por lo que solicita estudios de electrocardiograma, hematologa, coagulacin, bioqumica y radiografa de trax. El electrocardiograma confirma IAM antiguo e IAM inferior en evolucin al presentar elevacin del segmento ST en derivaciones II, III y AVF.

VALORACIN DE ENFERMERA El paciente afirma percibir su salud como regular, ya que comenta hay personas que estn peores, pero hay muchas que tambin estn mejores. Da importancia a su salud, por ello cumple el tratamiento mdico pautado, realiza revisiones peridicas al centro de salud y tiene correctamente administrado el calendario vacunal. Ante los sntomas avisa antes de automedicarse. Exfumador de un paquete al da, comienza a fumar a la edad de los 20 aos y lo abandona a los 40 aos. En la actualidad ausencia de hbitos txicos. No presenta alergias medicamentosas conocidas. Pesa 74,4kg y mide 1.66 metros; IMC: 30. Consume entre 1-2 litros de lquido al da y lleva una dieta hiposdica diabtica. Afirma que lleva a cabo una nutricin equilibrada y cree que su apetito se ha visto disminuido en estos ltimos das debido a la presencia de nauseas y dolor en el epigastrio. Presenta ausencia de algunas piezas dentarias. La temperatura axial es de 36C, encontrndose afebril. El estado de la mucosa oral y la piel es bueno y presenta edemas en ambos miembros inferiores. Se le canaliza un va venosa perifrica con un catter tipo abbocatch n18 en miembro superior izquierdo. La frecuencia urinaria es normal. En cuanto el hbito intestinal su frecuencia es de una deposicin al da, siendo blanda y sin presentar molestias, consumiendo en algunas ocasiones laxantes. No ha tenido vmitos pero si nuseas y se encuentra

sudoroso. Trabajaba en el muelle de Santa Cruz, pero ahora es pensionista. Independiente para actividades de la vida diaria. Su miembro dominante es el derecho y no presenta ninguna amputacin. A su llegada muestra debilidad e inestabilidad en la marcha, aunque afirma que este es un hecho puntual debido a la sensacin de opresin en el pecho y a la disnea ante pequeos esfuerzos. El reflejo tusgeno es efectivo y es capaz de eliminar secreciones. A su llegada se encuentra taquicrdico, ya que la frecuencia cardiaca es de 120 latidos por minuto, y presenta hipertensin sistlica y diastlica (150/90 mmHg). Se le pauta oxigenoterapia en VMK al 28% a 4 l.p.m. En cuanto a su patrn de sueo, suele dormir entre 6-8 horas al da. Normalmente, al despertarse se suele sentir descansado, y si no es as suele echarse una siesta. La audicin, el tacto, el gusto y el olfato son buenos, y en relacin a la visin, usa gafas. El paciente se muestra colaborador, se encuentra orientado en tiempo, persona y espacio. En las ltimas tres horas ha presentado dolor opresivo de inicio brusco en brazo izquierdo, que se me mantiene en reposo e irradia a mandbula. Al realizarle la escala de valoracin del dolor ste responde que es un 6 sobre 10, por lo que le administran medidas antilgicas. Su autoestima es alta, acepta su estado situacional y la percepcin de su imagen corporal es buena, aceptando los cambios corporales que se le han ido presentando a lo largo del tiempo. Afirma que haba vivido solo desde la muerte de su mujer, hasta estos dos ltimos meses, en los que su hija est viviendo con l. No es cuidador principal y recibe apoyo emocional de la familia y amigos, as como su colaboracin. En la actualidad no tiene pareja. No ha sufrido cambios importantes en los ltimos dos aos. A la hora de tomar decisiones responde: depende de la decisin que sea, pido ayuda o acto por mi cuenta. Normalmente no se siente estresado, sin embargo, manifiesta sentirse un poco angustiado con su ingreso hospitalario, ya que tiene ganas de estar en casa. Por ltimo, considera que la religin es algo que est ah, pero no le da gran importancia.

TRATAMIENTO 1. Reposo absoluto en posicin Semifowler. 2. Dieta absoluta. 3. Monitorizacin continua de signos vitales (ECG, FC, SatO2). 4. Monitorizacin TA c/ 15 minutos. 5. Control de diuresis. 6. Control del nmero y aspecto de deposiciones. 7. Oxigenoterapia en VMK al 28% a 4 l.p.m. 8. BM test c/8 horas. 9. Aspirina 300 mg VO. 10. Plavix 75 mg VO. 11. Morfina 1 amp EV. 12. Sueroterapia: 500 ml de Suero Fisiolgico + 5 ampollas de Solinitrina.

PLAN DE CUIDADOS
PATRN 1: PERCEPCIN-MANEJO DE SALUD.
DIAGNSTICO: Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos (catter venoso perifrico). Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.

OBJETIVO: Control del riesgo (00004). Definicin: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables. Escala: Manifestado: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente (m) Reconoce el riesgo 1 2 3 4 5

Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas 1 Evita exponerse a las amenazas para la salud Reconoce cambios en el estado de salud Supervisa los cambios en el estado de salud 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5

INTERVENCIONES NIC: Control de infecciones (6540) Definicin: Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos. ACTIVIDADES:

Poner en prctica precauciones universales.

Lavado de manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes. Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal. Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

NIC: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso. Definicin: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catteres perforados o no perforados y los implantados. ACTIVIDADES

Aplicar protocolo del centro en cambios de sistemas, tapones, apsitos, Mantener las precauciones universales. Mantener tcnica asptica siempre que se manipule el catter Utilizar fibrinolticos para heparinizacin de vas, si procede. Realizar segn

protocolo.

PATRN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO.
DIAGNSTICO: Disminucin del gasto cardaco relacionado con alteracin en la frecuencia y ritmos cardacos, alteracin de la precarga y poscarga manifestado por arritmias, cambios en el ECG, palpitaciones, edema, fatiga, piel fra y sudorosa, disnea y ortopnea (00029) Definicin: La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.

OBJETIVO: Perfusin tisular: Cardaca (0405) Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo a travs de los vasos coronarios para mantener la funcin cardaca. Escala: Gravemente comprometido, Sustancialmente comprometido, Moderadamente comprometido, Levemente comprometido, No comprometido. Fraccin de eyeccin Hallazgos del electrocardiograma 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

Enzimas cardiacas Prueba de esfuerzo Presin sangunea sistlica Presin sangunea diastlica

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

INTERVENCIONES NIC: Cuidados cardacos. (4040) Definicin: Limitacin de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico en pacientes con sntomas de deterioro de la funcin cardaca. ACTIVIDADES: Colocar al paciente en posicin semifowler. Evaluar el dolor torcico (intensidad, radiacin, duracin y factores precipitadores y de alivio). Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades). Registrar disritmias cardacas. Controlar el estado respiratorio por si se producen sntomas de insuficiencia cardaca. Administrar oxigenoterapia en VMK al 28% a 4 l.p.m. y para comer oxigenoterapia en gafas nasales a 2-3 l.pm. Vigilar el abdomen para ver si hay indicios de disminucin de la perfusin. Controlar el equilibrio de lquidos. Canalizar una va venosa perifrica de grueso calibre. Tomar muestras para exmenes de laboratorio. Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardacas, niveles de electrolitos). Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos antiarrtmicos. Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea. Promover la disminucin del estrs. Establecer una relacin de apoyo con el paciente y la familia. Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torcica.

NIC: Monitorizacin de los signos vitales (6680) Definicin: Recogida y anlisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal, la humedad y el color para determinar y prevenir complicaciones. Monitorizacin continua de signos vitales (ECG, FC, SatO2). Monitorizacin TA c/ 15 minutos. Tomar ECG completo para determinar localizacin, extensin y evolucin del infarto. Controlar peridicamente temperatura y estado respiratorio. Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnestico, atxico y suspiros excesivos). Observar si hay relleno capilar normal. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

DIAGNSTICO: Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno en el miocardio manifestada por reduccin de la capacidad fisiolgica del usuario (fatiga, debilidad, disnea). (00092) Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

OBJETIVO: Tolerancia de la actividad (0005) Definicin: respuesta a los movimientos corporales que consumen energa, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas. Escala: Comprometida: Extremadamente / Sustancialmente / Moderadamente / Levemente / No comprometida (a) Saturacin de Oxgeno en respuesta a la actividad 1 Frecuencia cardaca en respuesta a la actividad 1 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad 2 2 3 3 4 4 5 5

1 Presin arterial sistlica en respuesta a la actividad 1 Presin arterial diastlica en respuesta a la actividad 1 Electrocardiograma Color de piel 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad 1 2 3 4 5

NIC: Manejo de la energa (0180) Definicin: Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones ACTIVIDADES: Determinar las limitaciones fsicas del paciente. Proporcionar reposo absoluto durante las primeras 12 horas explicndole la razn y su importancia al paciente y a su familia. Asistir al paciente durante su movilizacin en la cama. Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. Incrementar la actividad fsica en forma paulatina y de acuerdo a la respuesta del paciente: dolor precordial, cambios en la TA, FC, ritmo, fatiga. Valorar y evaluar la respuesta al ejercicio teniendo en cuenta la TA, FC y FR. Administrar laxante o medicamentos ricos en fibra segn sea la orfen mdica para prevenir el estreimiento. Administrar anticoagulacin profilctica teniendo en cuenta la orden mdica y que es un paciente en reposo prolongado. Ensear al paciente y a los seres queridos aquellas tcnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxigeno (tcnicas de automonitorizacin y por pasos en la realizacin de las actividades diarias). Ayudar al paciente / ser querido a establecer metas realistas de actividades. Observar / registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.

PATRN VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO.

DIAGNSTICO: Ansiedad relacionada con cambios en el estado de salud y hospitalizacin, manifestada por verbalizacin de sentimientos vagos y difusos, temor, incertidumbre y nerviosismo. (00146) Definicin: Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

OBJETIVO: Control del ansiedad (1402) Definicin: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensin y tensin por una fuente no identificable. Escala: Manifestado: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente (m) Monitoriza la intensidad de la ansiedad Elimina precursores de la ansiedad 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

Disminuye los estmulos ambientales cuando est ansioso 1 Busca informacin para reducir la ansiedad 1 2 2 3 3 4 4 5 5

Planea estrategias para superar situaciones estresantes 1 Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad 1 Controla la respuesta de ansiedad Refiere dormir de forma adecuada 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 2 3 4 5

 INTERVENCIN: Disminucin de la ansiedad (5820) Definicin. Minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. ACTIVIDADES: Utilizar un enfoque sereno que d seguridad. Explicar al paciente y a su familia su situacin actual de salud, proceso de la enfermedad, tratamiento y normas del servicio. Explicar todos los procedimientos que se realicen, incluyendo las posibles sensaciones que puede experimentar durante el mismo. Escuchar con atencin y tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

DIAGNSTICO: Dolor agudo torcico relacionado con el desequilibrio entre el aporte y demanda de oxgeno al miocardio, manifestado por informe verbal, dolor opresivo precordial, diaforesis, piel fra, nuseas, cambios en la respiracin y aumento de la PA. (00132) Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses.

OBJETIVO: Control del dolor. (1605) Definicin: acciones personales para controlar el dolor. Escala: Manifestada: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente (m) Reconoce factores causales Reconoce el comienzo del dolor 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

Utiliza medidas preventivas Utiliza analgsicos de forma apropiada

1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda 1 Refiere sntomas al profesional sanitaria 1

INTERVENCIONES NIC: Manejo del dolor (1400) Definicin: Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. ACTIVIDADES: Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y los factores desencadenantes. Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcional apoyo. Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que le permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (recomendable llevar un diario). Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).

NIC: Administracin de analgsicos (2210) Definicin: Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor ACTIVIDADES: Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las rdenes mdicas en cuanto a medicamentos, dosis y frecuencia del analgsico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Determinar la seleccin de analgsicos segn tipo y la severidad del dolor.

Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta de la analgesia.

COMPLICACIONES POTENCIALES.
Edema agudo pulmonar. Arritmias ventriculares. Extensin del infarto agudo. Ruptura de msculos papilares. Aneurismas ventriculares. Insuficiencia cardiaca. Choque cardiognico. Paro cardiaco.

EVOLUCIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS El paciente es trasladado a la unidad de hemodinmica para realizacin de cateterismo coronario tras una permanencia de una hora en el servicio de urgencias. A su traslado el paciente refiere desaparicin del dolor. Se encuentra hemodinmicamente estable con tensin arterial de 130/70 mmHg, saturacin de O2 100%, frecuencia cardiaca 80 l.p.m y frecuencia respiratoria 20 r.p.m. Tolera el decbito. Se muestra menos ansioso que a su llegada. Se le informa tanto al paciente como a su familia sobre su situacin actual de salud, proceso de la enfermedad, tratamiento y la necesidad de trasladarlo a la unidad de hemodinmica donde se les informar sobre todos los procedimientos que se realicen, incluyendo las posibles sensaciones que puede experimentar durante los mismos y su finalidad.