CIRUGA EN EL ADULTO MAYOR DE ALTO RIESGO

VCTOR LPEZ SEGURA

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El envejecimiento poblacional y la disminucin en los ndices de mortalidad han incrementado la esperanza de vida, dando lugar a un aumento en el nmero de adultos mayores. En el caso de la poblacin que es intervenida quirrgicamente, el mayor ndice de mortalidad y morbilidad posoperatoria lo tienen los adultos mayores. Las repercusiones del envejecimiento de la poblacin en la prctica de la medicina y en general en todas las reas de la salud son de gran trascendencia. En los ambientes hospitalarios los eventos adversos que se manifiestan en el adulto mayor como complicaciones agregadas a la evolucin clnica durante su estancia hospitalaria imponen a las instituciones de atencin a la salud costos adicionales. Ello debido a estancias ms largas para efectuar tratamientos correctivos, pero sobre todo, por la presencia de enfermedades severas y complicadas, reingresos frecuentes a los servicios de hospitalizacin y fallecimientos (Crott y Gilis, 1997). Los gastos en el cuidado de la salud que este grupo poblacional requiere para su adecuada atencin y para el manejo eficiente en los escenarios quirrgicos, unidades de cuidados intensivos y salas de hospital, hace que se disponga de una creciente proporcin de los recursos financieros disponibles en las instituciones de salud, debido al cada vez ms alto porcentaje de pacientes de este grupo de edad, adems de otros factores agregados como la labilidad de su estado fsico, las condiciones exacerbadas en la severidad de sus padecimientos, la comorbilidad de patologas subyacentes de tipo crnico degenerativo que generalmente padecen y otras enfermedades recurrentes que provocan altas tasas de reingreso a hospitalizacin para su atencin adecuada y oportuna. Los cambios ocasionados por la edad en la fisiologa de los pacientes adultos mayores y en la farmacologa relacionada con su atencin influyen de forma muy importante en su evolucin clnica y obligan a poner especial atencin en los cuidados perioperatorios que requieren debido a los procesos naturales de envejecimiento que, de manera general, hacen que sus funciones orgnicas declinen progresivamente y pierdan capacidad de respuesta al estrs que imponen los escenarios quirrgicos, de hospitalizacin y de cuidados intensivos.
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Los cambios en la demografa de la poblacin adulta mayor intervenida quirrgicamente imponen al equipo de salud el reto de familiarizarse y actualizarse en la fisiologa y manifestaciones clnicas de las diferentes patologas relacionadas con el cuidado de los adultos mayores, as como a reconocer oportunamente las manifestaciones clnicas y las alteraciones funcionales adversas durante su evolucin, especialmente durante el periodo posoperatorio, y de manera particular en lo que se refiere a los cambios relacionados con el funcionamiento cardiaco, pulmonar, neurolgico y en la funcin cognitiva de pacientes intervenidos quirrgicamente. Para referirnos a las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia en adultos mayores intervenidos quirrgicamente es necesario mencionar las principales manifestaciones de cambio fisiolgico relacionados con el proceso de envejecimiento, por lo que en este captulo se har mencin de forma general de las ms importantes y trascendentes para su evolucin clnica posoperatoria. La capacidad de funcionamiento de los rganos disminuye con el envejecimiento, lo que resulta en una reduccin de la reserva y la capacidad de soportar estrs para generar respuestas fisiolgicas que le den soporte a las necesidades bsicas de funcionamiento orgnico y sistmico. La edad avanzada es un factor de riesgo significativo para el aumento de mortalidad. Las enfermedades coexistentes deprimen an ms la funcin de los rganos y la reserva funcional, lo que incrementa la posibilidad de que ocurran resultados adversos en la ciruga y se genere un mayor riesgo de mortalidad perioperatoria por patologas subyacentes como la hipertensin arterial sistmica, la enfermedad cardiaca o pulmonar, la diabetes mellitus o la insuficiencia renal que contribuyen a una mayor incidencia de infartos de miocardio perioperatorios, muertes de origen cardiaco o provocadas por isquemia, adems de otros factores adicionales muy comunes en personas de edad avanzada como el mal estado nutricional que ocasionan entre otras alteraciones cambios trficos involutivos en los tejidos, fragilidad de los mismos y evolucin posquirrgica trpida o lenta hacia la mejora o a las recadas, procedimientos quirrgicos de urgencia o cirugas mayores en condiciones desventajosas para el paciente adulto mayor, con el riesgo latente de presentacin de complicaciones transoperatorias. Para efectos de anlisis, se clasifica como mortalidad

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asociada con la anestesia y la ciruga a los eventos adversos Son comunes las anomalas de la conduccin elctrica ocurridos dentro de un lapso menor a 30 das despus de la cardiaca y bradiarritmias frecuentes en pacientes de edad intervencin quirrgica. avanzada, aunadas a hipertensin arterial sistmica, lo que contribuye a la cardiopata isqumica y la muerte sbita Si bien los avances en el desarrollo y perfeccionamiento cardiaca. El tratamiento antihipertensivo parece reducir la de las tcnicas anestsicas, las tcnicas quirrgicas y los mortalidad cardiovascular y la falla del corazn. cuidados perioperatorios han reducido sustancialmente la mortalidad general perioperatoria de la poblacin en general, Estas complicaciones mayores se atribuyen, en general, a la contina siendo un reto la atencin y manejo de la poblacin disminucin de la reserva fisiolgica; sin embargo, la edad es de adultos mayores que requieren intervencin quirrgica. uno de los predictores menos importantes comparado con Y es que, como puede verse en la grfica 1, la tasa de los efectos adversos de padecimientos concomitantes y el mortalidad de la poblacin en general de fallecimientos de estado funcional general previo a la ciruga. todos los pacientes intervenidos quirrgicamente (1.2%) se incrementa conforme aumenta la edad del paciente, lo El infarto ocurre generalmente durante los tres primeros que hace necesario revisar qu aspectos influyen para la das despus de la ciruga, sobre todo en el primer da del posoperatorio. La mayora de los casos cursan silenciosos y presentacin de esta tendencia (Jin y Chung, 2001). sin onda Q caracterstica en el electrocardiograma (ECG). Para describir mejor cmo influye la condicin del paciente El efecto de los medicamentos utilizados para el control adulto mayor en su evolucin perioperatoria, se refieren a del dolor en el periodo posoperatorio, combinado con los continuacin los tipos de complicaciones perioperatorias efectos residuales de los anestsicos utilizados en la ciruga, contribuyen a la forma de manifestacin de naturaleza ms comunes. silenciosa de los infartos de miocardio, dificultando su deteccin y el establecimiento con precisin de su inicio. TIPOS DE COMPLICACIONES Slo cambios especficos en el ECG (elevacin del segmento Hemos dicho que la ciruga mayor incrementa la mortalidad ST y la onda Q), acompaados de elevacin de las enzimas en la poblacin de edad avanzada. Las complicaciones CK, la isoenzima CK-MB y la troponina T, permiten cardiacas ms comunes asociadas con esta circunstancia establecer su diagnstico. La enfermedad isqumica del corazn, combinada con infartos del miocardio previos, son el infarto del miocardio y la isquemia miocrdica.

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provoca mayor incidencia de infartos de miocardio en el periodo posoperatorio, que es el de mayor riesgo. Estas complicaciones se atribuyen a las respuestas fisiolgicas de estrs ante el trauma quirrgico y a cambios importantes de la actividad adrenrgica, la temperatura corporal, la funcin pulmonar, el equilibrio de lquidos y la percepcin de dolor. Esto provoca taquicardia e hipertensin arterial, as como desequilibrio en el aumento de la oferta y demanda de oxgeno tisulares. En estas circunstancias, puede ocurrir isquemia, paro cardiaco y otras complicaciones graves como las embolias pulmonares que se pueden producir durante la ciruga o dentro de los siete das del posoperatorio. Otras condiciones subyacentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la neumona y la apnea del sueo son comunes en los ancianos y contribuyen a la aparicin de complicaciones de origen pulmonar. stas ocurren en 2.1 a 10.2% de los pacientes operados de edad avanzada, cursando con neumona, hipoxemia, hipoventilacin y atelectasia, por lo que se prolonga la estancia en los servicios de cuidados intensivos y aumenta la mortalidad en casos de pacientes de edad avanzada. Las enfermedades sistmicas como la hipertensin arterial que afecta a ms de 65 millones de personas en Estados Unidos estn entre las principales causas de muerte. De 1 a 2% de los pacientes con hipertensin presentan elevaciones agudas de la presin arterial en el perioperatorio, por lo que requieren tratamiento mdico urgente. Una emergencia hipertensiva se asocia con dao de rganos blanco y necesita de tratamiento inmediato por la alta posibilidad de dejar secuelas permanentes o fallecimientos (Marik y Varon, 2007).

Otra enfermedad sistmica de gran repercusin es la insuficiencia renal aguda (IRA), complicacin no deseada de los principales procedimientos quirrgicos que contribuye a la morbilidad y la mortalidad quirrgica. Esta entidad asociada con la ciruga puede ser responsable de 18 a 47% de todos los casos de insuficiencia renal aguda adquirida en ambientes de hospital. La incidencia global de insuficiencia renal aguda en pacientes quirrgicos se ha estimado en 1.2%, siendo mayor en los grupos de riesgo. La mortalidad de los pacientes con IRA sigue siendo preocupantemente alta (25%-90%), a pesar de los avances en los procedimientos de dilisis y cuidados intensivos, por lo que es de suma importancia evitar su presencia (Carmichael, 2003). Otra causa cada vez ms frecuente de IRA es la estenosis aterosclertica de la arteria renal, cada vez ms comn en una poblacin que envejece. Las opciones teraputicas incluyen el tratamiento mdico solo o procedimientos de revascularizacin, manejo este ltimo que eleva los costos de atencin hospitalaria (Balk et al., 2006). La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicacin posoperatoria frecuente que se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. La tromboprofilaxis ha demostrado ser de gran ayuda y poco utilizada. En ausencia de profilaxis, tasas de hasta 50% han sido reportadas despus de la ciruga ortopdica, y de 25% despus de la ciruga general. Aunque no hay pruebas contundentes para apoyar una asociacin significativa de la TVP con el aumento de la edad, o con la obesidad, antecedentes de tromboembolismo, vrices, la pldora anticonceptiva oral, tumores malignos, etc., el conocimiento de los factores riesgo es importante para la prediccin y la prevencin de TVP posoperatoria en pacientes adultos mayores, sobre todo en la ciruga ortopdica (Edmonds, et al., 2004).

Especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular previa o en aquellos que reciben frmacos vasoactivos los cambios repentinos en la presin arterial perioperatoria son frecuentes, sobre todo cuando son utilizados en procedimientos quirrgicos cardiovasculares (Stoneham 2009). Los traumatismos son una causa muy importante de mortalidad en el adulto mayor en todo el mundo, En pacientes de 80 aos y ms ingresados en unidades de particularmente cuando son provocados por cadas y Cuidados Intensivos despus de ciruga, la utilizacin de fracturas seas, logrndose en los ltimos aos importantes frmacos vasoactivos por va intravenosa en las siguientes avances en el manejo del trauma. Ello ha permitido reducir la 48 horas al evento quirrgico fue el antecedente ms mortalidad y mejorar la funcin. Una de las reas de mayor frecuente asociado a mortalidad hospitalaria (Ford et al., trascendencia para mejorar la evolucin en el posoperatorio 2007). es el control del dolor, lo que facilita el cuidado por parte del personal y los acompaantes del enfermo.
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El manejo adecuado y oportuno de los episodios de dolor en el posoperatorio evita sufrimiento fsico al paciente y disminuye el malestar psquico que produce entre sus familiares, por lo que se requiere sensibilidad y conocimiento cientfico de las bases farmacolgicas de los medicamentos disponibles o necesarios para un manejo seguro que permita prevenir complicaciones agregadas (Cohen et al., 2004).

Otro aspecto a considerar es el tiempo de estancia hospitalaria previo a la intervencin quirrgica. Se ha demostrado que mientras ms prolongada sea la estancia en espacios de cuidados intensivos o de hospitalizacin, la debilidad muscular general intensa es mayor, particularmente en pacientes con ms de 15 das de hospitalizacin, lo que limita de forma importante la capacidad de ejecutar cambios posturales y la deambulacin sin ayuda, por lo que Los pacientes adultos mayores, de acuerdo con su condicin se requiere el apoyo o la asistencia de personal del rea, funcional general y su grado de deterioro neurolgico, pero de aumentando el riesgo de cadas a nivel de piso y fracturas manera particular los recin intervenidos quirrgicamente, seas. requieren cuidado y vigilancia estrecha por parte del personal en las unidades de cuidados intensivos, salas de Otro elemento importante relacionado con la buena recuperacin, camas de hospital y reas de observacin. Las evolucin en el posoperatorio es el funcionamiento correcto lesiones por cadas asociadas a la estancia en ambientes de los procesos metablicos. Las condiciones subyacentes hospitalarios son ms frecuentes en pacientes mayores de de obesidad no controlada favorecen la aparicin y 65 aos. stas pueden llegar a ser muy graves pero son persistencia del sndrome metablico. ste constituye prevenibles si se dedica el tiempo necesario para instruir una constelacin de factores de riesgo asociados con el al personal y familiares con poca experiencia en este tipo aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular de cuidados. La falta de cooperacin de este grupo de y progresin de la diabetes mellitus. La resistencia a la pacientes para mantener posturas seguras en su sitio de insulina y la disminucin de la respuesta biolgica a las convalecencia y evitar movimientos riesgosos, as como la concentraciones fisiolgicas de la insulina son componentes prdida de capacidades para el autocuidado que les permita clave de este sndrome. Su agudizacin durante el periodo medir situaciones de riesgo para evitar cadas, hacen perioperatorio se caracteriza por un estado de resistencia necesario adoptar medidas de aseguramiento del espacio a la insulina que se manifiesta como hiperglucemia, lo que asignado al paciente y vigilancia estrecha de personal y conduce a otras alteraciones metablicas y bioqumicas familiares del paciente (Rothschild et al., 2000). que afectan negativamente a la funcin de los rganos. Farmacoterapia, ejercicio y nutricin controlada parecen El delirio es un estado mental presente en algunos pacientes mejorar la sensibilidad a la insulina (Bagry et al., 2008). intervenidos quirrgicamente. Se ha demostrado que esta condicin se asocia con estancias hospitalarias ms largas PREDICTORES DE COMPLICACIONES EN EL y ms costosas y con mayor probabilidad de muerte dentro POSOPERATORIO de los seis meses posteriores al evento quirrgico. De igual manera, se le asocia con mayor riesgo de abandono de las Las repercusiones que tienen las complicaciones agregadas actividades laborales y pensionamientos por cursar con de pacientes adultos mayores intervenidos quirrgicamente enfermedades de mal pronstico funcional; esta condicin en su evolucin clnica, tiempo de estancia hospitalaria, hace ms delicado el manejo integral del paciente por parte costos y conservacin o prdida de la vida en el periodo del personal de salud y ms desgastante su cuidado para posoperatorio muestran la necesidad de disponer de el ncleo familiar de apoyo, por lo que se requiere tiempo predictores que permitan establecer anticipadamente qu suficiente para instruir a todos los participantes. Ello con el pacientes tienen mayor riesgo de presentar un evento fin de mantener el resultado quirrgico obtenido y evitar adverso durante el posoperatorio. Se han generado diversos complicaciones atribuibles a descuido o mala evolucin instrumentos y escalas que intentan cuantificar el riesgo y causada por la ignorancia respecto a la aplicacin de cada vez son de mayor utilidad, pues incorporan recursos curaciones, entre otras razones. Esta instruccin debe tecnolgicos al estudio diagnstico para obtener mejores contemplar informacin que advierta acerca de los tiempos resultados quirrgicos. En todas las reas de la medicina alargados de cicatrizacin y de recuperacin que caracterizan especialmente en las de anestesiologa y ciruga, estos a estos pacientes, sobre todo cuando existen enfermedades instrumentos consideran las condiciones generales del crnicas subyacentes (Deiner y Silverstein, 2009). paciente y su funcionalidad orgnica particularmente la
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cardaca y la pulmonar, incluyendo otros aspectos de gran importancia para predecir eventos adversos como pueden ser el sitio de la ciruga, la duracin y el tipo de anestesia, la preexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc. Sin embargo, el antecedente de infarto de miocardio es uno de los predictores ms importantes de morbilidad a corto y largo plazo, y de mortalidad asociada con la ciruga (Priebe, 2005). Pruebas de esfuerzo, estudios de electrocardiografa y una revisin sistemtica son estrategias que permiten medir el riesgo cardiopulmonar en pacientes de edad avanzada y detectar isquemias silenciosas e infartos no reconocidos, adems de identificar anticipadamente situaciones de riesgo quirrgico para adoptar las medidas de prevencin necesarias en la sala de ciruga, siendo indispensable el monitoreo cardiaco y pulmonar durante el evento quirrgico (Smith et al., 2009).

Pacientes con riesgo intermedio sometidos a ciruga con evidencia de isquemia cardiaca requieren cuidados intensivos y vigilancia intensiva en el posoperatorio. Ante la deteccin de isquemia cardiaca grave, es imperativo cancelar la ciruga y considerar la ejecucin de un procedimiento de eleccin menos invasivo. Los hbitos y estilos de vida se toman en cuenta en la evaluacin preoperatoria. Fumar es un factor de riesgo bien conocido de complicaciones perioperatorias. Los fumadores experimentan un aumento en la incidencia de complicaciones respiratorias durante la anestesia y un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias, cardiopulmonares, infecciones y retraso en la cicatrizacin de heridas. Por tanto, tienen un mayor riesgo de ingreso a salas de cuidados intensivos posoperatorios. Incluso el tabaquismo pasivo se asocia con un mayor riesgo en la operacin. El tabaquismo crnico dentro del mes anterior a la ciruga aumenta considerablemente el riesgo de mala evolucin en el posoperatorio y de que se presenten eventos adversos o complicaciones en el transoperatorio.

Los pacientes con alto riesgo de isquemia miocrdica debern ser monitorizados durante la operacin y durante los tres das posteriores a la intervencin con control de indicadores de isquemia miocrdica. Dejar de fumar de seis a ocho semanas antes de la ciruga puede reducir el riesgo de complicaciones de manera En la evaluacin preoperatoria de pacientes adultos significativa. Cuatro semanas de abstinencia de fumar mayores de alto riesgo, el examen ecocardiogrfico puede parecen mejorar la cicatrizacin de las heridas. Todos los ser efectuado para detectar estenosis artica, regurgitacin fumadores programados para ciruga deben ser informados o estenosis mitral, condiciones comunes en este grupo de del riesgo particular de aparicin de complicaciones. Se poblacin. La estenosis artica grave o sintomtica debe ser recomienda dejar de fumar en el preoperatorio y ofrecer tratada previamente con sustitucin de la vlvula artica. programas de intervencin para dejar de fumar cuando sea posible (Mller, 2006). Pacientes clnicamente inestables de edad avanzada, con cardiopata isqumica grave o estenosis de la arteria Otro aspecto a tomar en cuenta y que afecta negativamente coronaria que los coloquen en alto riesgo de infarto las posibilidades de xito de los procedimientos quirrgicos de miocardio perioperatorio, deben ser referidos a una programados o de urgencia en el adulto mayor son los angiografa y revascularizacin coronaria profilctica antes antecedentes de traumatismos recientes o antiguos, de ser sometidos a ciruga de alto riesgo. debiendo considerarse siempre, entre otros aspectos, su origen, magnitud, atencin recibida y las secuelas producidas La prueba de esfuerzo proporciona una medida objetiva por stos en cuanto a la restriccin de la funcin de rganos de la capacidad funcional y brinda informacin sobre el y sistemas, segn el rea que se requiera intervenir. Estos grado de isquemia miocrdica preoperatoria o presencia ltimos son factores que el paciente y/o sus familiares de arritmias cardiacas. Es una prueba no invasiva para no siempre tienen en cuenta y puede generar en ellos pacientes ambulatorios. En pacientes de edad avanzada expectativas no siempre apegadas a la situacin real. Es que no pueden someterse a pruebas de esfuerzo debido a decir, en ocasiones pueden llegar a exigir la recuperacin estados de postracin en cama, claudicacin o por dolor total de la funcin, la sensibilidad y el movimiento de en extremidades inferiores, la utilizacin de dipiridamol, segmentos corporales, miembros u rganos, la reanudacin dopamina o la gammagrafa con talio, y la ecocardiografa de funciones perdidas o la modificacin del aspecto de de estrs pueden ofrecer informacin esencial. estructuras que generalmente se afectan de acuerdo con
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la magnitud del agente traumtico, el tiempo de prdida de la funcin y el tipo de manejo que se le brind a esa lesin, aunado a la declinacin de las funciones provocada por los procesos naturales de envejecimiento, estilos de vida propios del paciente y su edad cronolgica. Las secuelas funcionales de sensibilidad, aspecto o movimiento pueden ser evidentes, pero, en ausencia de stas, el cirujano debe advertir que la cicatrizacin provocada por las lesiones y la atrofia secundaria por restriccin o ausencia de la funcin son elementos que participan siempre en el transoperatorio y posoperatorio para la consecucin y evaluacin de los resultados quirrgicos a corto, mediano y largo plazo. Es recomendable advertir tambin, de acuerdo con este tipo de antecedentes, de la posible aparicin de complicaciones no deseadas, evolucin clnica en el posoperatorio atpica, retardada o desfavorable. Considerar a partir de la informacin proporcionada la posibilidad de que la afectacin de estructuras por traumatismos independientemente de su magnitud, antigedad o tipo de agente modifican invariablemente los resultados quirrgicos, siendo difcil predecir si el curso de la ciruga estar libre de complicaciones en el trans y posquirrgico. La prdida o deformacin de las barreras anatmicas y estructurales imponen sobre todo cuando existe manejo quirrgico previo limitacin en las expectativas de los resultados quirrgicos. Por esta razn se debe ser prudente y previsor en el anlisis de cada caso particular para el manejo de posibles complicaciones transquirrgicas. Estos elementos deben ser siempre analizados junto con el paciente y sus familiares y registrados por escrito con consentimiento informado dentro de la valoracin mdica, para definir el plan de manejo a efectuar previo a la ciruga. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLNICO

El efecto farmacolgico de los medicamentos va intravenosa puede potenciarse a veces en situaciones de labilidad del estado general. Se recomienda estrecha supervisin y vigilancia de los efectos sistmicos en el monitoreo del funcionamiento cardiopulmonar, as como valorar la terapia cuidadosamente, administrndola con particular cuidado. Cuando se trate de procedimientos de alto riesgo que pudieran requerir atencin de urgencia en el rea quirrgica es conveniente contar con personal experto o capacitado para favorecer el desarrollo de la ciruga y reducir el estrs del personal responsable de efectuarlo. La experiencia del mdico anestesilogo es fundamental para sentar las bases de un buen resultado quirrgico. La administracin oportuna de medicamentos durante el periodo perioperatorio es eficaz para realizar cirugas con estabilidad de signos, analgesia posoperatoria prolongada, disminuir la ansiedad preoperatoria del paciente, atenuar las respuestas hemodinmicas a la laringoscopa e intubacin endotraqueal, prevenir el dolor crnico posquirrgico, evitar nuseas y vmitos posoperatorios e incluso delirios o cualquier otra alteracin neurolgica indeseable y lograr la analgesia y/o cooperacin en el caso de pacientes difciles. La nutricin parenteral y enteral es ampliamente reconocida como complemento en el tratamiento de pacientes con diversas enfermedades o intervenidos quirrgicamente incluso en pacientes geritricos desnutridos, por lo que debe prestarse particular atencin a la experiencia de personal capacitado en el rea, pues facilita la disminucin de das de estancia hospitalaria y favorece una buena evolucin (Koretz et al., 2007). Los antiinflamatorios no esteroideos son de gran utilidad en el tratamiento de enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide. Sin embargo, si no son suspendidos oportunamente en el preoperatorio pueden ocasionar hipoglucemia y, en ocasiones, poner en peligro los resultados quirrgicos, pues favorecen episodios de sangrado transoperatorio o tendencia al sangrado de los tejidos en el posoperatorio. Otros efectos adversos de estos agentes pueden limitar el beneficio teraputico inicial, por lo que se debe investigar el antecedente de uso crnico en la evaluacin prequirrgica.

Debido al riesgo de que los adultos mayores con hipertensin arterial sistmica desarrollen isquemia perioperatoria, arritmias y labilidad cardiovascular, se debe tratar de detectar dao en rganos blancos, como enfermedad de la arteria coronaria, y tenerlo en cuenta en la evaluacin del riesgo preoperatorio. Tambin es necesario tener en cuenta que la presencia del personal de salud genera estrs adicional durante las mediciones de la tensin arterial, por lo que stas deben ser efectuadas por personal competente y confiable, y debe revisarse el buen funcionamiento de Cualquier evento cerebral agudo incluyendo convulsiones, los aparatos de monitoreo utilizados en la sala de ciruga isquemia, aumento de la presin intracraneal, hemorragia (Howell et al., 2004). y alteraciones sistmicas que puedan afectar el
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funcionamiento neurolgico, tales como hipoxia, hipotensin, acidosis y otros debe ser informado al equipo quirrgico durante los periodos pre y transoperatorio. Los ltimos avances tcnicos permiten, en algunos escenarios, grabar y supervisar la evolucin de pacientes en estado crtico por medio del electroencefalograma digital continuo y tomar decisiones de manejo oportunas, informando a los familiares de los riesgos de secuelas y evitando con ello situaciones desagradables generadas por falta de informacin. El paciente de edad avanzada no est exento de los riesgos de infeccin inherentes al evento quirrgico. Factores de riesgo propios al paciente como condicin general previa, focos de infeccin, mal estado nutricional, etc. estn presentes en la mayora de los pacientes. Cuando la infeccin se desarrolla aparecen datos como dolor vago, fiebre y formas variables de dficit neurolgico. stos son indicios de sospecha que deben complementarse, cuando sea posible, con estudios de laboratorio y de imagen. El manejo consiste en el drenaje quirrgico precoz y altas dosis de antibiticos parenterales elegidos con respaldo en pruebas de sensibilidad bacteriolgicas. La prevencin primaria depende del uso correcto de todas las precauciones de asepsia.

isquemia miocrdica perioperatoria aumenta en la presencia de taquicardia. La nitroglicerina reduce la incidencia de infarto de miocardio perioperatorio e isquemia. Se recomienda evitar la hipovolemia; sin embargo, parece prudente mantener la presin arterial dentro de 20% de los valores en estado de despierto. Se deben hacer esfuerzos para evitar la hipotensin intraoperatoria o para acortar la duracin de los episodios de hipotensin si stos se presentan. La taquicardia incrementa el riesgo de isquemia. Aunque en ciruga mayor se recomienda que no se suspenda el uso de aspirina en el periodo perioperatorio a menos que el riesgo de sangrado supere el riesgo de trombosis venosa profunda, en algunas otras cirugas en las que el sangrado es un inconveniente de mucha trascendencia como en la ciruga oftalmolgica se aconseja suspender su uso en los das previos a la ciruga planeada.

El personal debe estar atento para identificar tempranamente condiciones que puedan conducir a falla orgnica mltiple, sepsis especialmente grave y choque sptico. Para contribuir a reducir la incidencia y gravedad de eventos adversos en la unidad de cuidados intensivos, se debe evitar la sedacin profunda innecesaria y la concentracin excesiva de niveles de glucosa en sangre. Tambin promover la movilizacin temprana, y sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios La eleccin del tipo de anestesia a utilizar es parte de una de los corticosteroides (De Jonghe et al., 2009). buena planeacin quirrgica, especialmente en pacientes de riesgo quirrgico alto. Los anestsicos locales y las tcnicas La funcin cardiaca es componente clave de la atencin de bloqueo regional varan en su utilidad de acuerdo con integral de los adultos mayores con una o ms formas las necesidades del paciente y la intervencin quirrgica de enfermedad cardiovascular. Para disminuir el riesgo a efectuar. En pacientes de edad avanzada, los objetivos perioperatorio se requiere una rigurosa evaluacin de la generales son proporcionar un entorno operativo adecuado, funcin del rgano en el preoperatorio, buen control de las preservar el miocardio y mantener estable la funcin enfermedades crnicas subyacentes y vigilancia estrecha hemodinmica y en buen control de los efectos provocados monitoreada que detecte oportunamente la isquemia o la por enfermedades preexistentes en el transcurso y despus falla orgnica en el posoperatorio. de la ciruga, y disminuir en lo posible los efectos adversos en el perioperatorio. Hay estudios que informan ampliamente Asimismo es necesaria una buena identificacin de los sobre los beneficios de los anestsicos locales en cuanto pacientes de riesgo, crear conciencia comn entre el personal a disminuir la prdida de sangre y la isquemia miocrdica del equipo quirrgico y los familiares del paciente respecto a perioperatoria. los riesgos en el perioperatorio y los factores agravantes que pueden influir en el resultado quirrgico, as como proponer, El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse hasta el planear y efectuar intervenciones preventivas y correctivas da de la ciruga. La hipertensin grave con cifras iguales sencillas, con el menor riesgo posible para el paciente. o mayores a 110 mm/Hg de diastlica debe ser bien controlada antes de la ciruga electiva y slo despus de En pacientes traumatizados o con antecedente reciente de dos semanas de control antihipertensivo eficaz. El riesgo de cadas, la inmovilizacin y cuidado continuo de la columna
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vertebral es defendido como un estndar mnimo de cuidado funciones corporales a travs de la cultura del autocuidado y bsico hasta disponer de valoraciones complementarias la prevencin, la promocin del acondicionamiento fsico en respaldadas por resultados de estudios de imagen. hogares, escuelas y centros laborales; la deteccin oportuna de enfermedades a travs de campaas oficiales y jornadas El ejercicio es eficaz durante el preoperatorio para la calendarizadas a nivel nacional; la promocin de programas reduccin de cadas y debe formar parte de los programas institucionales de capacitacin a profesionales de la salud y de prevencin de cadas y lesiones en el adulto mayor. La poblacin en general acerca del manejo de enfermos adultos reduccin de las lesiones relacionadas con cadas reducir mayores y de su cuidado domiciliario; la actualizacin del los costos de atencin de la salud. profesional de la salud en contenidos temticos que incluyan los avances obtenidos en el estudio y conocimiento de los Con la finalidad de prevenir la aparicin de eventos procesos de envejecimiento que influyen en la evolucin adversos en el perioperatorio, el enfoque de estudio para clnica de los pacientes adultos mayores. definir el riesgo preoperatorio ha cambiado a efectuar una combinacin de pruebas selectivas no invasivas y Otras acciones en esta direccin son: informar, participar un tratamiento farmacolgico perioperatorio agresivo. y compartir entre las comunidades que forman las redes Estabilizar al paciente por medios farmacolgicos puede temticas cientficas y profesionales de los diferentes campos ser tan importante en la prevencin de isquemia e infartos del conocimiento de los avances en el estudio cientfico como aumentar el suministro de oxgeno del miocardio de las bases bioqumicas y fisiolgicas de enfermedades y encontrar los medios posibles para reducir la demanda que contribuyen a acelerar el deterioro tisular orgnico y miocrdica de oxgeno. sistmico en el envejecimiento de los adultos mayores y que propician la aparicin de complicaciones progresivas, Con la finalidad de que los servicios no se saturen debido al fallas orgnicas y defunciones; informar ampliamente y aumento de poblacin de adultos mayores que requieren educar a la poblacin en general para prevenir los efectos atencin, es recomendable disponer en las salas de nocivos de hbitos y estilos de vida perjudiciales que urgencias mdicas con criterios de admisin bien definidos influyen negativamente en la aparicin de complicaciones que permitan la observacin en el corto plazo sin periodos quirrgicas en caso de cirugas mayores; enfatizar en la largos de espera, monitorizacin y/o tratamiento por un necesidad colectiva de investigar acerca de los mecanismos periodo inicial de 24-48 horas que permitan mejorar la fisiopatolgicos responsables de acelerar los procesos eficiencia de los servicios, brindar satisfaccin al paciente, de envejecimiento a partir de condiciones orgnicas ofrecer servicios de alto nivel por personal con experiencia subyacentes; y profundizar en el estudio del efecto de los en el manejo de pacientes de alto riesgo y capacitados traumatismos en los procesos de envejecimiento. en el manejo de emergencias mdicas, disminuir ingresos innecesarios a hospitalizacin y ofrecer atencin oportuna a En el mbito de la atencin, se debe mejorar el acceso y los pacientes de alto riesgo. permanencia en los sistemas de salud institucionales y privados para la atencin oportuna de patologas propias PROPUESTAS PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA del adulto mayor; vigilar la funcionalidad y la modernizacin DE EVENTOS ADVERSOS PERIOPERATORIOS EN EL del equipamiento, disponer de la tecnologa necesaria en los ADULTO MAYOR sistemas de atencin mdica y quirrgica del adulto mayor; reducir los costos de atencin y manejo mdico y quirrgico Para mejorar la atencin mdica y quirrgica de pacientes a travs de estrategias que consigan disminuir los tiempos en edad avanzada se requiere intensificar la preparacin de estancia hospitalaria, controlar oportunamente el avance profesional de los mdicos generales y especialistas de cada de enfermedades crnicas de pacientes adultos mayores rea, as como del personal de atencin a la salud, en relacin mediante evaluaciones peridicas calendarizadas sobre con las patologas predominantes en los adultos mayores. En todo en pacientes de alto riesgo; mejorar los resultados ese sentido, es necesario enfatizar la prevencin para evitar quirrgicos de pacientes a intervenir con evaluaciones que aparezcan complicaciones propias de las enfermedades minuciosas apoyadas con estudios y procedimientos crnico-degenerativas, y favorecer el mantenimiento de las complementarios en el caso de pacientes de alto riesgo
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para prevenir eventos adversos quirrgicos, disminuir la mortalidad en este grupo de poblacin incorporando los avances ms recientes en las tcnicas de anestesia y las nuevas contribuciones a la ciruga en lo referente a criterios, experiencias, tcnicas, recursos tecnolgicos, nuevos frmacos y mtodos de vigilancias; y capacitar y actualizar a la comunidad mdica y a todo el equipo de salud, lo que sin duda mejorar de manera significativa la calidad de los servicios mdicos brindados al adulto mayor.

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