Estratgia da Ateno Psicossocial e

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participao da famlia no cuidado em sade mental

| 1 Magda Dimenstein,
4 2

Andr Luis Sales, 3 Ellen Galvo,

Ana Kalliny Severo |

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Resumo: Este trabalho tem como objetivo discutir

como familiares de portadores de transtornos mentais tm experienciado as mudanas nas polticas da rea, o que pensam sobre as novas demandas de participao e como as mesmas tm impactado na sua relao cotidiana com os servios de sade mental e nas prticas de cuidado junto a seus familiares. A pesquisa foi realizada no ambulatrio de sade mental de Natal entre novembro de 2008 e fevereiro de 2009, como parte de um trabalho de mestrado que objetivava analisar processos de cronificao em curso nesse servio. Foram realizadas 12 entrevistas, sendo sete com familiares e cinco com usurios. Os resultados evidenciam as inmeras dificuldades dos familiares junto s novas propostas de cuidados em sade mental, que interferem diretamente na perspectiva de corresponsabilizao posta pela Estratgia da Ateno Psicossocial. Acreditamos que tal construo entre tcnicos e familiares deve vir acompanhada de aes de suporte s famlias, de mudanas nos modos de trabalho e gesto, bem como de avanos em relao s polticas de incluso social e reabilitao psicossocial, de fortalecimento de mecanismos de controle social, de estmulo ao empoderamento dos usurios e familiares no sentido de fazer avanar o processo de desinstitucionalizao em sade mental.
Palavras-chave: reforma psiquitrica; sade mental; reabilitao psicossocial, co-responsabilidade, famlia.

Psicloga, Doutora em Sade Mental pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ, professora da UFRN. Pesquisadora do CNPq. Endereo eletrnico: magda@ufrnet.br Psiclogo pela UFRN. Bolsista de Apoio Tcnico pelo CNPq. Endereo eletrnico: andreluislfs@gmail.com Graduanda em Psicologia na UFRN. Bolsista de IC/CNPq. Endereo eletrnico: ellen_ ufrn_galvao@yahoo.com.br Psicloga, Mestre em Psicologia pela UFRN e Professora do Curso de Psicologia da Universidade Potiguar. Endereo eletrnico: akssevero@gmail.com

Recebido em: 27/10/2009. Aprovado em: 30/04/2010.

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Introduo
A Reforma Psiquitrica em curso no pas, com o envolvimento de diversos atores sociais, tem por objetivo substituir o modelo hospitalar, segregador, excludente e tutelar que por muito tempo teve, e ainda tem, a primazia nos cuidados no campo dos transtornos mentais (AMARANTE, 1995). Os avanos dessas discusses culminaram na criao de uma srie de polticas pblicas que tm como objetivo a reduo progressiva dos leitos em hospitais psiquitricos, pari passu a construo de uma rede de servios substitutivos capazes de prestar assistncia mais qualificada populao que outrora dependia exclusivamente do hospital. Os principais recursos que hoje esto implementados como alternativas teraputicas aos manicmios so os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios de Residncia Teraputica (SRTs), os leitos psiquitricos em hospitais gerais, o Programa de Volta para Casa e os atendimentos prestados pelas equipes de sade da Ateno Bsica (BRASIL, 2004). Esses dispositivos visam a estabelecer cuidados em sade mental dentro de um modelo de atendimento integral que preza a permanncia dos indivduos na sua comunidade, favorecendo a formao de vnculos estveis e garantindo seus direitos de cidados. O intuito deste movimento mudar o paradigma manicomial de ateno ainda vigente no pas e, em seu lugar, consolidar o paradigma psicossocial. Isto implica mudanas de diversas ordens, desde realocar as verbas do setor que se concentravam historicamente nos dispositivos hospitalares para os servios substitutivos, at os modos de trabalho desenvolvidos pelas equipes dentro do cotidiano dos servios (Consoli; Hirdes; Costa, 2009; Hirdes, 2009). Um dos pontos crticos das transformaes em curso diz respeito participao dos familiares no cuidado e reabilitao do portador de transtorno mental (WAIDMAN; ELSENS, 2005). A proposta deste trabalho pensar as implicaes da adoo do paradigma psicossocial (COSTA-ROSA, 2003), enquanto poltica que direciona as aes em sade mental, em relao ao lugar da famlia nesse processo. Tomaremos o Paradigma Psicossocial e o Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador como modelos de referncia no campo da sade mental. Paradigma entendido aqui como uma agregao dos diferentes vetores das pulsaes tanto em termos de ao instituinte quanto de resistncias do institudo no campo da Sade Mental (COSTA-ROSA, 2006, apud YASUI; COSTA-ROSA, 2008, p. 28).

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O Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador fundamentase no princpio doena-cura, em uma organizao de servios estratificada e hierarquizada, com a busca de remisso de sintomas. J o Paradigma Psicossocial compreende o processo de sade-doena como processos sociais complexos e que demandam uma abordagem interdisciplinar (Yasui; Costa-Rosa, 2008, p. 29). Est inspirado nos movimentos reformistas que visam a colocar a existncia de sofrimento e as condies materiais de produo deste como foco do tratamento. Preza prticas sociais que possibilitem a incluso de indivduos que historicamente so alvo de forte excluso social, estigma e preconceito. Em outras palavras, o paradigma psicossocial preconiza um trabalho na perspectiva da desinstitucionalizao, no focada na cura da doena, na readaptao dos indivduos, na normalizao dos sujeitos, mas na existncia de sofrimento humano como objeto real de uma interveno (Rotelli; Leonardis; Mauri, 2001). Na perspectiva acima, a famlia representa um problema. O paciente deve ser isolado na medida em que esta tomada como fator determinante no processo de enlouquecimento e adoecimento (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008; COLVERO; IDE; ROLIM, 2004). A experincia da loucura tomada como doena mental justificando e fundamentando tratamentos que tm por base a medicao, o isolamento, a excluso e adoo de uma perspectiva moralizante. O foco do tratamento a doena em si, tomada como decorrente de uma patologia orgnica. Portanto, a famlia mais um elemento patgeno que precisa ser eliminado. As mudanas que vm se processando no campo da sade mental indicam uma perspectiva diferente em relao ao lugar da famlia, que vem sendo chamada a atuar como corresponsvel pelo cuidado e reinsero social de seus membros (BIELEMANN et al., 2009; CAMATTA; SCHNEIDER, 2009; BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008; COLVERO; IDE; ROLIM, 2004). Sendo assim, nosso intuito discutir como familiares de portadores de transtornos mentais tm experienciado essas mudanas nas polticas da rea, o que pensam sobre as novas demandas de participao e como as mesmas tm impactado sua relao cotidiana com os servios de sade mental e nas prticas de cuidado junto a seus familiares, de modo a contribuir para uma melhor compreenso do lugar desses familiares dentro desses arranjos de cuidado.

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O Paradigma Psicossocial e as demandas para famlia e/ou cuidadores

O uso que fazemos aqui do termo paradigma diz respeito tambm a uma aproximao da forma como ele usado por Kunh (2006). Trata-se de um conjunto de conceitos e arranjos que so tomados como vlidos para que seja possvel, a partir dele, construir conhecimento. Um paradigma forneceria os fundamentos sobre os quais uma dada comunidade cientfica desenvolve suas atividades. Ele seria algo parecido com um mapa a ser usado pelos cientistas na explorao da natureza. Este guia de observao, este referencial sobre o qual as prticas se erigem algo que modela a produo do conhecimento. esta aproximao que nos interessa, na medida em que esto em voga hoje diversos princpios orientadores para o trabalho em sade mental, que esto exercendo uma funo paradigmtica. Tais princpios so diferentes dos outrora vigentes e, sendo assim, seus efeitos se materializam de outros modos no cotidiano dos indivduos que so alvo desse cuidado (CAMATTA; SCHNEIDER, 2009; SILVA; SADIGURSKY, 2008; CAMPOS; SOARES, 2005). Como dito anteriormente, a principal caracterstica do modelo tradicional hospitalocntrico e manicomial estar ancorado no princpio da doena-cura, atendo-se, preferencialmente, ao aspecto orgnico do sofrimento fator do qual decorre a nfase em teraputicas medicamentosas. Sua base tende a ser atualizada cotidianamente pela via de atendimentos centrados em sintomatologias, classificaes nosolgicas e pela prtica da recluso fruto da aliana histrica entre loucura, pobreza e excluso (FOUCAULT, 2004). H no horizonte uma perspectiva de cura e de normatizao/normalizao das condutas (COSTAROSA, 2003). O atendimento ao paciente se d de forma segmentarizada, dentro de uma perspectiva de especialidades mltiplas, mas atuando em separado. No esto previstos atendimentos conjuntos, nem muito menos trocas de informaes e planejamento das aes dos diferentes profissionais. O instrumento a partir do qual eles se comunicam o pronturio muitas vezes preenchido de modo burocrtico e com poucas informaes sobre a vida do paciente. No que diz respeito ao Paradigma de Ateno Psicossocial, situado na interface entre Sade Mental e Sade Coletiva, parte-se do entendimento de que sade-doena resultante de processos sociais complexos, demanda uma abordagem interdisciplinar e intersetorial e a construo de uma diversidade

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de dispositivos territorializados de ateno e de cuidado. Nele, o sujeito em sofrimento o alvo da interveno. Seu entorno social, seu contexto de vida, trabalho e relaes sociais so tomados como fatores importantes no processo de ateno. A medicao passa a ser encarada como mais um recurso e no como o nico e principal artefato ao redor dos qual todos os demais orbitam. Para alm do tratamento medicamentoso, so investidas novas formas de ateno e cuidado que prezam pela interdisciplinaridade, pelo intercmbio, pela mistura, pela mixagem de diferentes saberes, de modo a produzir uma interveno que considere a complexidade dos problemas relacionados sade mental, visando, especialmente, construo de redes sociais de suporte nas quais o indivduo possa se inserir (YASUI; COSTA-ROSA, 2008). A aposta no aumento do poder de contratualidade, de modo que os portadores de transtornos mentais possam construir laos, participar da vida cotidiana, circular nos mais diversos espaos sociais. A perspectiva de recluso presente no paradigma manicomial abolida na medida em que a vida cotidiana e os laos sociais so valorizados e retomados, caracterizando a Estratgia da Ateno Psicossocial como eminentemente territorial. Como foi dito acima, o foco da ateno e do cuidado no a doena, nem muito menos seus sintomas na perspectiva biolgica e normalizante, mas a existncia de sofrimento e as condies materiais de produo de vida e, consequentemente, de produo de sade e adoecimento. De acordo com a perspectiva de reabilitao psicossocial proposta por Saraceno (1996), um foco importante a ser trabalhado a questo do poder de contratualidade. Este seria a capacidade do indivduo de realizar suas trocas afetivas e materiais dentro do meio social. Os manicmios so espaos onde o nvel das trocas eminentemente baixo, devido, dentre outros fatores, ao carter assimtrico das relaes que l se estabelecem. Na perspectiva desse autor, aumentar o poder de troca e a circulao dos indivduos dentro dos espaos da cidade onde estas trocas acontecem deve ser uma das preocupaes centrais dos movimentos reformadores. Franco Basaglia, psiquiatra reformista italiano que influenciou fortemente o processo de reforma desencadeado no Brasil, j defendia em 1960 o fortalecimento dos vnculos existentes entre familiares e profissionais que atuam nos servios. Entendia que essa articulao a base de uma perspectiva de corresponsabilizao do cuidado vista como fundamental na proposta teraputica defendida

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atualmente pelos reformadores no pas. Basaglia tambm apontava como fundamental a transformao dos modos de relao com os indivduos portadores de sofrimento mental. Nesse ponto, defendia o reordenamento das posies, papis e mesmo das motivaes que se presentificam no ato de cuidar. Segundo ele, as aes de cunho mais teraputico so aquelas que combatem a infantilizao do doente, sua manuteno na condio de invlido, de incapaz, e que favorecem uma vida menos tutelada (BASAGLIA, 1991). Muitos so os desafios nesse processo de transformao dos modos tradicionais de cuidado em sade mental, passando pela formao dos profissionais, at os interesses polticos e econmicos da indstria farmacutica, que v na mudana de modelo uma potencial perda de mercado (YASUI; COSTA-ROSA, 2008). Entretanto, um dos pontos mais desafiantes na atualidade a adeso da famlia a esses novos princpios, pois uma implicao direta dessa mudana paradigmtica para familiares e cuidadores de portadores de transtornos mentais a necessidade de corresponsabilizao pelo cuidado. Os vnculos com os familiares que tendiam a ser enfraquecidos durante os longos perodos de internao (CAMATTA; SCHNEIDER, 2009; SILVA; SADIGURSKY, 2008; CAMPOS; SOARES, 2005) passam a ser prezados, cultivados e trabalhados dentro da perspectiva de ateno territorial (COSTA-ROSA, 2003). Dimenstein e outros autores (2007) indicam que o investimento das polticas pblicas na famlia no recente. Desde o sculo XIX, o Estado tem direcionado seus esforos no sentido de ter a famlia como aliada e multiplicadora de seus princpios visando produo de um ordenamento social. No campo da sade pblica, isso fica evidenciado especialmente em polticas sociais mais recentes, como o SUS, PACS, Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) etc. No entanto, essas alianas sempre estiveram pautadas em perspectivas etnocntricas e normativas acerca dos modelos familiares, do seu funcionamento, da sua dinmica social e psicolgica, bem como dos modos como cuidam uns dos outros. Seus saberes e prticas foram desconsiderados, tornando-os meros consumidores de prescries calcadas no modelo biomdico e coadjuvantes dos mais diversos especialistas. Melman (2001) analisa que, historicamente, o aprisionamento do louco em hospitais psiquitricos foi justificado por teorias mdicas que afirmavam a necessidade do seu isolamento da famlia, ora explicando que a famlia precisava ser protegida da loucura, prevenindo-a das influncias negativas

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como indisciplina e desordem moral, ora porque a famlia foi tomada como propiciadora de doena mental. A famlia era encarada como um fator adoecedor do qual o indivduo adoecido deveria se proteger e se afastar para que a cura fosse alcanada. Alm disso, a excluso familiar do tratamento devia-se ao fato de ser vergonhoso socialmente ter um membro em sofrimento mental dentro de casa. Essas concepes ainda circulam e esto presentes em nosso imaginrio cultural, tornando ainda mais problemtica a adeso dos familiares ao tratamento. Contudo, as relaes entre a famlia e o portador de transtorno mental foram se modificando a partir das produes cientficas e culturais em torno da loucura. A antipsiquiatria e as propostas reformistas da Psiquiatria Democrtica Italiana, a partir das dcadas de 1960 e 1970, detiveram ateno especial forma como a famlia vinha sendo escamoteada pela psiquiatria. Alm de realizarem uma crtica ao modo como o saber mdico-psiquitrico contribua para a manuteno da situao de abandono dos indivduos dentro dos manicmios, convocaram as famlias a se inserirem no tratamento, na medida em que passaram a questionar a base psiquitrica de compreenso da loucura e da prpria famlia. Observa-se, de um modo geral na literatura do campo, que as mudanas nas formas de tratamento oferecidas aos pacientes portadores de transtorno mental produzem nas famlias o sentimento de desamparo, descuido, incapacidade de prestar um cuidado adequado e despreparo para enfrentar situaes de crise e o manejo do cotidiano. Alm disso, tambm enfrentam dificuldades financeiras de atender s necessidades de novos medicamentos e atividades extrahospitalares, bem como fragilidade emocional provocada pelo adoecimento de um dos membros da famlia (Jorge et al., 2008; NAVARINI; HIRDES, 2008; borba; SCHRANK; kantorski, 2008; dimENSTEIN et al.; 2007; ROMAGNOLI, 2006; CAMPOS; SOARES, 2005). Alguns autores, discorrendo sobre as insatisfaes e dificuldades enfrentadas por esses familiares, apontam os mesmos precisam manejar constantemente
a dificuldade para lidarem com as situaes de crise vividas, com os conflitos familiares emergentes, com a culpa, com o pessimismo por no conseguir ver uma sada aos problemas enfrentados, pelo isolamento social a que ficam sujeitos, pelas dificuldades materiais da vida cotidiana, pelas complexidades do relacionamento com o doente mental, sua expectativa frustrada de cura, bem como pelo desconhecimento da doena propriamente dita, para assinalarmos, algumas dentre tantas outras insatisfaes (Colvero; Ide; Rolim, 2004, p. 198).

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Dessa forma, tais estudos indicam a necessidade de dar mais suporte s famlias e/ou cuidadores, de modo a ampar-los nesse contexto de mudanas, seja na vida familiar, seja em termos da responsabilizao, pelo cuidado e da relao com equipe e servios de ateno. O presente trabalho fruto de uma pesquisa que teve como um de seus eixos de investigao as implicaes da mudana em termos de ateno para as famlias de usurios de servios de sade mental. Tem ainda por objetivo traar alguns caminhos na perspectiva de corresponsabilizao famlia/tcnicos.

Apresentao do campo e procedimentos metodolgicos

A pesquisa1 foi realizada no ambulatrio de sade mental de Natal, entre novembro de 2008 e fevereiro de 2009, como parte de um trabalho de mestrado2 que objetivava analisar processos de cronificao em curso nesse servio. O Ambulatrio de Sade Mental est em funcionamento desde 2001, apenas no perodo da manh, e disponibiliza atendimento em grupo, consultas, oficinas teraputicas, bem como passeios, sesses de cinema e outras atividades que trabalhem na perspectiva da reinsero social, ainda que com menor frequncia. A equipe do servio composta por dez tcnicos, sendo trs psiclogas, uma assistente social, uma filsofa, uma arte-educadora, uma auxiliar de enfermagem e trs psiquiatras. Os procedimentos realizados foram anlise dos pronturios e livros de registros do servio de sade objetivando traar um perfil da clientela, rodas de conversa (Afonso; Abade, 2008) com os tcnicos, observao do cotidiano do servio e entrevista semiestruturada com alguns usurios e familiares definidos a partir desse perfil. Priorizamos os usurios que j pudessem estar de alta do servio e os familiares correspondentes. A partir das informaes levantadas junto aos registros do servio tipo de atendimento prestado pelo servio ao indivduo, tempo de insero no servio, grau de instruo, contexto familiar onde est inserido, renda mensal e distrito sanitrio onde reside , realizamos quatro rodas de conversa com parte da equipe tcnica do servio (com exceo dos psiquiatras), abordando principalmente o tema da cronificao dos usurios dentro dos servios substitutivos. Este tema disparou outras questes, como a falta de assistncia da rede bsica em sade mental, as atividades realizadas no servio, a demanda atendida, a falta de articulao do servio com a comunidade, a participao das famlias dos usurios no tratamento e o tema da alta do servio.

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Resultados e anlise
Sobre os usurios e seus familiares
Os usurios entrevistados nesta etapa especfica da pesquisa fazem parte dos 214 cadastrados no ambulatrio no momento em que se realizou a investigao. Apesar da inexistncia de muitas informaes nos pronturios, observamos que o perfil predominante no servio de usurios do sexo feminino, solteiros e natural de Natal-RN. A faixa etria da maioria est entre 41 e 50 anos, e o grau de instruo bastante diversificado, sendo que o nvel fundamental incompleto se destaca. Quanto renda, a grande maioria no possui salrio ou benefcios sociais. Muitos usurios residem com familiares e/ou cnjuge e os domiclios localizam-se predominantemente nos distritos sanitrios leste e oeste da cidade de Natal. Muitos apresentam o diagnstico de esquizofrenia, tm histrico de internao psiquitrica, so oriundos de outros servios substitutivos como CAPS e Hospital-Dia e fazem uso do ambulatrio, especialmente em funo das consultas psiquitricas mensais. Dos 214 usurios, 42% utilizam o servio para consultas psiquitricas, participao no grupo Bom Dia espao de acolhimento onde os usurios conversam sobre diferentes temas escolhidos por eles e os tcnicos fornecem avisos acerca das atividades e dinmica do servio e oficinas. O restante vai ao ambulatrio apenas

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Nessas rodas de conversas junto equipe, selecionamos dez usurios que j poderiam estar de alta para integrar a segunda parte da pesquisa. A partir dessa escolha, contatamos os usurios e fizemos uma visita domiciliar com a finalidade de entrevistar os cuidadores. A entrevista foi guiada por um roteiro semiestruturado que abordava os seguintes aspectos: necessidades de cuidado do usurio; dificuldades encontradas pelos familiares para atend-las; participao do ambulatrio na oferta de cuidados; impacto da sada do usurio do servio e os recursos comunitrios e de assistncia sade de que os participantes dispem. Dos dez usurios selecionados, encontramos apenas sete com os quais se realizou as entrevistas os endereos dos outros trs no foram localizados. Ainda que no tivesse sido o planejado, optamos por realizar entrevistas com os usurios que estavam presentes no momento das visitas. Ao todo foram realizadas 12 entrevistas, sendo sete com familiares e cinco com usurios. O registro das atividades de pesquisa foi feito a partir de dirios de campo e de gravao previamente autorizada pelos participantes das entrevistas.

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para consultas psiquitricas e participao no grupo. Dos sete usurios encontrados que tinham indicao de alta pela equipe, apenas cinco concordaram em participar da pesquisa. Estavam na faixa etria de 50 a 60 anos e frequentavam o ambulatrio h mais de seis anos, indo s consultas psiquitricas e participando de atividades como as oficinas de arte e do grupo Bom Dia. Apenas uma mora sozinha, porm perto da me, e os outros usurios residem com o que categorizamos enquanto famlia mais ampla, que engloba pais, sobrinhos, cunhados, irmos, tios(as), vizinhos e outros. Quanto ao histrico de internao psiquitrica desses usurios, apenas dois usurios foram internados. Quanto passagem por outros servios substitutivos, apenas um usurio j havia passado por outros servios e os outros no possuam dados nos pronturios nesse sentido. Em relao aos familiares entrevistados, seis eram mulheres e apenas um homem, com idades variando, sobretudo, entre 30 e 50 anos. As mulheres entrevistadas variavam bastante em seu grau de parentesco com o usurio, existindo irm, cunhada, duas filhas, me, esposa. O homem entrevistado era filho da usuria. Pelos dados disponveis, observamos que a maior parte dos familiares no tem participao ativa nas atividades propostas pelo ambulatrio. Eventualmente acompanham o usurio, pelo fato de considerarem que eles tm autonomia para se deslocarem sozinhos. Quanto situao de moradia, o nmero de pessoas da famlia residentes no mesmo domiclio varia, predominando cinco pessoas por casa. Essas famlias residem no Distrito Sanitrio Oeste do municpio de Natal, rea carente da capital que apresenta graves indicadores sociais, a saber: maior ndice de mortalidade infantil da cidade; maior ndice de gravidez precoce e maior incidncia de doenas sexualmente transmissveis e Aids. Alm disso, a Zona Oeste apresenta o maior ndice de homicdios, alm de um nvel bastante alto de transgresses cometidas pela populao jovem. uma rea da cidade com pouca oferta de opes de lazer e cultura, bem como de dispositivos de apoio social e comunitrio. Ressaltamos que a ausncia de muitos dados no servio acerca desses usurios e seus familiares reflete a falta de um trabalho mais consistente pela Secretaria Municipal de Sade do municpio, de estimular e organizar o uso das ferramentas institucionais tais como os pronturios, de maneira que sirvam, de fato, para orientar as equipes dos diferentes servios por onde passa esse usurio, em termos do seu histrico de vida, incluindo questes sanitrias, familiares e sociais. Alm disso, a ausncia de informaes dificulta o trabalho das equipes, no sentido

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de pensar intervenes contextualizadas de acordo com os recursos pessoais, familiares e sociais disponveis em seu entorno. A seguir, apresentaremos os resultados encontrados a partir dos eixos que compuseram o roteiro de entrevista, a saber: necessidades de cuidado do usurio, dificuldades encontradas pelos familiares para atend-las, participao do ambulatrio na oferta de cuidados e os recursos comunitrios e de assistncia a sade de que os participantes dispem e utilizam. Sobre as dificuldades enfrentadas pelos familiares, observamos que eles buscam estimular a autonomia dos usurios, instigando a sada de casa sem companhia, a realizao das atividades cotidianas e o controle sobre sua prpria medicao como forma de compartilhar responsabilidades. Em funo disso, declararam que os usurios no necessitavam de nenhum cuidado especial, pois eles eram independentes para sair, resolver seus problemas, realizar atividades de casa. Entretanto, esses mesmos familiares, quando indagados sobre dificuldades enfrentadas para prestar o cuidado, relataram falta de tempo, falta de conhecimento especfico sobre o transtorno mental, falta de habilidade e suporte para lidar com situao de crise e com as mudanas ocorridas na rotina familiar mediante a situao de adoecimento. Indicaram a necessidade de, em certos momentos, adotar uma postura de maior vigilncia, queixando-se, ento, de sobrecarga fsica e financeira, tendo em vista que esta apenas mais umas das inmeras funes que exercem em seus contextos familiares. Tais achados se juntam a uma diversidade de estudos que apontam para este acmulo de funo como algo que torna a questo do cuidado ao indivduo em sofrimento mental crnico ainda mais complexa (NavarinI; Hirdes, 2008). A situao de no poder atender s demandas de cuidado tem gerado um desconforto para os familiares, provocando um sentimento de culpa muito forte. Notamos, assim, que o convite a uma maior participao familiar tem levado essas famlias a desejarem integrar-se mais aos projetos de cuidado dos usurios. Contudo, este imperativo de participao familiar, que implica a realizao de uma srie de atividades, inclusive fora do espao domstico, acaba contribuindo para a sobrecarga visivelmente sentida entre tais cuidadores, o que refora a necessidade de serem tambm acolhidos pelas polticas da rea (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008; JORGE et al., 2008; NAVARIN; HIRDES, 2008; COLVERO; IDE; ROLIM, 2004). E isso foi claramente

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percebido na pesquisa: os familiares so convocados a participar, percebem sua importncia no processo, mas no tm disponibilidade para isso. Por outro lado, os profissionais se queixam dessa ausncia e do aumento de trabalho para a equipe que tal ausncia provoca. Dessa situao derivou o reconhecimento, pela equipe, da necessidade de oferecer algum tipo de suporte para estas famlias, de modo que possam sustentar uma perspectiva de corresponsabilizao pelo cuidado. Contudo, na rotina no ambulatrio, existem poucos espaos e momentos onde este acolhimento e suporte ao familiar so discutidos como uma prtica de cuidados bsicos a ser incorporada e ofertada. J nas conversas com os usurios sobre suas necessidades de cuidado, evidenciouse que o ambulatrio de sade mental utilizado como um espao de lazer, socializao e diverso. Notamos que estes usurios no esto vinculados a outros servios de sade, nem a outros espaos sociais, mantendo-se no restrito circuito casa-servio-casa. Isso indica que, alm das demandas de acompanhamento e seguimento psiquitrico, que poderiam continuar a ser atendidas no ambulatrio, esses usurios necessitam circular em outras redes que possam dar suporte s suas diversas necessidades de sade e socializao. Em funo disso, a possibilidade de desvinculao do servio ou de alta incmoda, sendo vista como algo extremamente negativo ou mesmo como punio por mau comportamento. Em outras palavras, encontramos um cenrio onde o ambulatrio ocupa lugar central no cotidiano dos usurios e familiares, suprindo precariamente necessidades de assistncia, de suporte social e assessoramento s famlias. O fato de os usurios serem egressos de longos perodos de CAPS II e estarem em condio de maior estabilidade torna o ambulatrio o ponto final de ancoragem de pessoas que poderiam seguramente estar vinculadas s equipes de sade da famlia, s unidades de ateno bsica, com retaguarda dos CAPS em caso de necessidade e/ou crise. Por outro lado, uma segurana para as famlias que se sentem cotidianamente desamparadas e exigidas de participar de um processo do qual foram historicamente excludas, conforme ressaltado anteriormente. A convocao de que se faa presente no tratamento tem sido vista como um ato autoritrio, um exerccio de poder no qual o Estado/profissionais impe(m) uma diretriz e as mesmas tm que cumprir de um momento para o outro. Nas entrevistas, um familiar discutia a durao das internaes e no entendia por que agora eram to curtas, quando outrora os pacientes passavam meses dentro

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dos hospitais, o que dava certo alvio s famlias. Se isso no mais possvel, se a assistncia extra-hospitalar e a reinsero social so as metas da reforma, as famlias tm apresentado resistncias para se engajar nos projetos teraputicos. Quando a internao era a nica alternativa, o peso que representa um indivduo acometido por uma doena crnica era reduzido, como apontam nossos participantes e a literatura (CAMPOS; SOARES, 2005; SILVA; SADIGURSKY, 2008; CAMATTA; SCHNEIDER, 2009). Assim, frente ao impacto do adoecimento, as possibilidades de trocas afetivas que, de fato, sejam verdadeiras ficam reduzidas, impondo aos familiares a vivncia de sentimentos e emoes que so difceis de elaborar e entender (Borba; Schwartz; Kantorski, 2008, p. 589). Portanto, no tem sido um processo muito simples para estas famlias aderir s perspectivas de tratamento preconizadas pelo paradigma psicossocial, fato este que, somado desassistncia que ainda existe, faz com que alguns familiares resistam implementao das novas propostas de cuidado. Entendemos, assim, que as dificuldades encontradas por usurios, familiares e equipes de sade mental so decorrentes, em parte, das mudanas em curso em termos dos modelos assistenciais e do que isso representa em termos de organizao dos servios, da rede de sade, dos modos de trabalho, gesto e participao da famlia no cuidado. Produzir um cuidado em sade mental baseado no acolhimento, no vnculo e na responsabilizao requer o enfrentamento dos problemas em relao ao modo de funcionamento dos servios substitutivos e da rede de sade de uma forma geral. Sabemos que h uma articulao precria entre os CAPS e a rede de ateno bsica, bem como da necessidade de repensar sua funo na rede, rever o modelo de funcionamento ambulatorial pregnante e a formao acadmica dos profissionais, que insatisfatria para o cuidado de portadores de transtornos mentais. Alm disso, as possibilidades de referenciamento so pequenas em funo da precariedade da rede de servios substitutivos na nossa realidade e destes com a rede SUS como um todo. Sabemos, por sua vez, que isso decorre de um desequilbrio entre os recursos e investimentos da rea hospitalar e da ateno bsica e da falta de uma rede de ateno no hospitalar e comunitria ampla e efetiva, fruto de um planejamento inadequado de como se tem dado a transio entre os modelos (Desviat, 1999; Lima; Silva, 2004). A quantidade de Centros de Ateno Psicossocial do tipo III onde possvel realizar internao em caso de crise ainda pequena, existindo hoje apenas

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41 servios em todo o territrio nacional, sendo que no h nenhum em Natal. A existncia de leitos psiquitricos em hospitais gerais ainda insignificante, existindo apenas 40 no pas. Os Centros de Convivncia e Cultura esto restritos a 51, indicando claramente a carncia desse dispositivo importante para a circulao dos usurios na rede social, tambm indisponvel na nossa realidade (BRASIL, 2009a). Dificuldades como estas so usadas pelos movimentos antirreforma para questionar a eficcia da ateno sade mental extra-hospitalar. A expanso dos CAPS tipo III e a implementao de leitos em hospitais gerais so apontados pelo Ministrio da Sade como os pontos nodais a serem trabalhados neste momento da reforma (BRASIL, 2009b). Assim, o cenrio de dificuldades dos servios substitutivos em atender demanda crescente, de dar respostas crise e oferecer suporte s famlias, dificuldades aparentemente resolvidas no modelo manicomial, tem produzido insegurana e descrdito junto a alguns familiares, no que diz respeito ao movimento da reforma psiquitrica. Por fim, isso aponta para questes importantes em termos de organizao das prticas profissionais nos servios substitutivos, no que diz respeito incorporao das famlias no processo de reinsero social de portadores de transtornos mentais. Essas pessoas apresentam dificuldades em termos de autonomia e integrao social, que repercutem no funcionamento familiar. Mudar uma lgica de cuidado em sade mental que avance no sentido da no excluso das mesmas no se consegue sem oferecer apoio, assessoramento e capacitao s famlias para lidar com seus membros. A primeira preocupao da equipe que tais familiares tenham informaes claras, atualizadas e consistentes sobre os rumos da poltica de sade mental e da realidade dos servios locais, como funcionam, quais seus objetivos e sua equipe de cuidadores. Sem isso, ficam vulnerveis s informaes distorcidas, na maioria dos casos, veiculadas na mdia, acerca da falta de xito das propostas reformistas. Em segundo lugar, preciso ajudar as famlias em termos da estruturao da sua vida cotidiana e convvio com seu familiar, orient-las em termos de estratgias prticas de manejo da enfermidade, esclarecer sobre as propostas teraputicas, compartilhar informaes sobre diagnstico, medicao, o que fazer em situao de crise, dentre outros aspectos. Estimular a famlia acerca da participao nas diversas redes de suporte social e comunitrio que possam existir no seu entorno, bem como em associaes de familiares e usurios de sade mental, so aes

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Consideraes finais
Do complexo panorama exposto, evidencia-se que a construo da corresponsabilidade entre tcnicos e familiares, no que toca ao cuidado no campo da sade mental, deve vir acompanhada de aes de suporte s famlias, de mudanas nos modos de trabalho e gesto, bem como de avanos em relao s polticas de incluso social e reabilitao psicossocial, de fortalecimento de mecanismos de controle social, de estmulo ao empoderamento dos usurios e familiares, no sentido de fazer avanar o processo de desinstitucionalizao em sade mental.

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importantes tambm. Alm disso, preciso discutir as condies em que se encontra essa famlia, sejam financeiras, sociais, emocionais, etc, para da traar as reais possibilidades de suporte familiar e, consequentemente, que ela possa ser um recurso ativo no processo de cuidado e reinsero social desse usurio. Sabemos que nem todas as famlias se engajam e se responsabilizam pelo cuidado de seus membros, o que dificulta em muito o processo de trabalho nesse campo, mas a maioria desses familiares est implicada e participa, apenas no se sente preparada para cuidar, tem medo e no recebe nenhum apoio e capacitao dos servios. nesse sentido que chamamos ateno para a urgncia em incorporar os familiares s propostas teraputicas e de reabilitao de acordo com o paradigma psicossocial, pois sem eles as possibilidades de xito ficam reduzidas.

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Notas
1 Esta pesquisa contou com o apoio financeiro do CNPq na forma de Bolsa de Produtividade em Pesquisa, Apoio Tcnico, Mestrado e Iniciao Cientfica. 2

Pesquisa de Iniciao Cientfica vinculada ao projeto de mestrado A cronificao nos servios substitutivos na rede de sade mental de Natal/RN (SEVERO, 2009).

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Abstract
The Psychosocial Care Strategy and family participation in mental health care
This study aimed to discuss the way that families of individuals with mental health disturbances experience the political changes in the area, what they think about the new participation demands and about the impact that these demands have on their daily relations with the mental health services, and on their family care practices. The study was conducted from November 2008 to February 2009 in a mental health service in the city of Natal, Brazil. It is part of a masters dissertation project that sought to analyze the chronic processes in this service. The results brought into evidence the several difficulties experienced by family members with the new mental health care proposals, that directly interfere in the co-responsibility perspective proposed by the Psychosocial Care Strategy. We believe that in order to promote the mental health deinstitutionalization process, the construction of co-responsibility between technical workers and family members must include: supportive actions to the families; changes in the work and management modes; advances in the social inclusion and psychosocial rehabilitation policies; mechanisms for the strengthening of social control; and empowerment stimulus for the client and his family members.
Key words: psychiatric reform; mental health; psychosocial
rehabilitation, co-responsibility, family.

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