FIEBRE AMARILLA Descripcin Enfermedad febril aguda de corta duracin, trasmitida por mosquitos y causada por el virus de la fiebre

amarilla1. Es enzotico y no tiene tratamiento especfico, pero puede prevenirse mediante la vacunacin. El cuadro clnico vara desde formas asintomticas -o enfermedad febril moderada (90%) de evolucin favorable- hasta formas graves con sangrado masivo con una letalidad hasta 50% . Se reconocen tres fases: Congestiva o roja. Dura aproximadamente 3 das. Es de inicio brusco y se manifiesta con sntomas generales, como: fiebre, escalofros, cefalea intensa, lumbalgia, postracin, eritema facial, inyeccin conjuntival, nuseas y vmitos. En esta fase hay presencia del virus en la sangre (viremia)3. Remisin. Dura de horas hasta 2 das. Se observa cada de la temperatura y disminucin de los sntomas que provocan una sensacin de mejora en el paciente1. Intoxicacin, amarilla o icterohemorrgica. Dura hasta 10 das. Reaparecen los sntomas generales, predomina la insuficiencia heptica caracterizada por ictericia y manifestaciones hemorrgicas como hematemesis ("vmito negro"), melena, epistaxis, y hemorragias de cavidad oral. Adems, hay compromiso renal caracterizado por manifestaciones de oliguria/anuria, albuminuria y postracin intensa. El pulso es lento, a pesar de la fiebre elevada (signo de

Faget) y finalmente, encefalopata heptica, choque y muerte.

aparece

Agente etiolgico La fiebre amarilla es producida por un virus ARN del grupo de Arbovirus, familia Flaviviridae, gnero Flavivirus, al cual tambin pertenecen otros virus como del dengue, virus del Nilo del Este y del Oeste, virus encefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cual existe la posibilidad de una reaccin cruzada con estos virus2. El virus de la fiebre amarilla tiene un solo serotipo. Definicion operacional 1. Sospechoso: Todo caso de sndrome febril hemorrgico agudo o sndrome febril ictrico agudo. 2. Probable: Toda persona de cualquier edad procedente de zona endmica de fiebre amarilla, que presenta fiebre de inicio agudo seguido porictericia y/o uno de los siguiente criterios: sangrado de mucosa nasal y de encas, o sangrado digestivo alto (hematemesis o melena) muerte 3 semanas despus de haberse instalado la enfermedad. 3. Confirmado Por laboratorio Todo caso probable cuyo resultado de laboratorio es positivo por uno o ms de los mtodos siguientes: En suero Aislamiento del virus de la fiebre amarilla Presencia de IgM especfica para fiebre amarilla o un aumento de 4 veces o ms de los niveles de IgG en muestras de suero pareadas (agudo y convaleciente) Deteccin del secuenciamiento gentico del virus de fiebre amarilla en suero por PCR

(reaccin en cadena de la polimerasa). En tejidos Muestra de hgado por inmunohistoqumica (postmortem). Deteccin del secuenciamiento gentico del virus de fiebre amarilla por PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). Por nexo epidemiolgico Contacto de uno o ms casos probables con uno o ms casos confirmados, procedentes de la misma rea endemo enzotica. Contacto de un caso probable que fallece en menos de 10 das, sin confirmacin laboratorial y que provenga de rea donde hay casos confirmados. Reservorio El hombre infectado es el reservorio de la fiebre amarilla urbana. En el ciclo selvtico son los primates no-humanos (monos) y, posiblemente, algunos marsupiales arborcolas. Modo de transmisin No se ha comprobado transmisin de persona a persona, se transmite a humanos por picadura de mosquitos infectados . Malaria Descripcin Conocida tambin como paludismo o terciana, la malaria es una parasitosis febril aguda ocasionada por parsitos perteneciente al gnero Plasmodium. El paroxismo paldico es un cuadro propio de la malaria que despus de un prdromo de varias horas se presenta tpicamente en tres fases: fro o escalofros, elevacin de la temperatura

Se describen dos ciclos: a) Urbano. Transmitido por el mosquito domstico Aedes aegypti infectado con el virus por alimentarse de sangre de personas enfermas. b) Selvtico. Transmitido por mosquitos silvestres pertenecientes al gnero Haemagogus y Sabethes y otros que han picado animales enfermos. En el Per, se han identificado el H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus Perodo de incubacin En el ser humano es entre 3 y 6 das despus de ser picado por el vector. En A. aegypti el perodo de incubacin es entre 9 y 12 das. El mosquito se mantiene infectado el resto de su vida (50% de vectores mueren en 7 das y 95% mueren en un mes). Es el tiempo en que una persona infectada puede transmitir el virus al mosquito y esto ocurre entre 24 y 48 horas antes de que presente la fiebre hasta los primeros 5 das de la enfermedad. Susceptibilidad Todas las personas que no han sido inmunizadas son susceptibles de infectarse.

y sudoracin1. La forma ms grave es producida por el P. falciparum (terciana maligna), la cual se caracteriza por fiebre, escalofros, cefalea, sudoracin, vmitos, hepatomegalia, palidez, ictericia y alteracin del sensorio2. La malaria cerebral, convulsiones, coma, insuficiencia renal aguda, anemia severa y edema pulmonar, son tambin complicaciones del paludismo por P. falciparum Agente etiolgico

Se considera a cuatro especies de protozoarios sanguneos del gnero Plasmodium: P. falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En el Per, la malaria es ocasionada por P. falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P. malariae. No se ha reportado infecciones por P. ovale. Definicion operacional
1.

Sospechoso: Paciente que presente

o haya presentado fiebre y sntomas y signos compatibles con Malaria en los ltimos 30 das y/o que resida en rea endmica o haya estado en ella en los ltimos 30 das

por transfusin sangunea. En el Per, los vectores principales son: An. pseudopunctipennis, ubicado en los valles interandinos costeros y selva alta, An. albimanus, ubicado en las regin nororiental y la costa (de Tumbes a Lima), An. darlingi, ubicado en la regin oriental de Loreto y Madre de Dios, y An. benarrochi, ubicado en la regin oriental y en la selva baja Perodo de incubacin El perodo de incubacin vara entre 8 y 30 das, de acuerdo a la especie de Plasmodium3. Los pacientes no tratados, o aquellos que no completan el esquema de tratamiento, son fuente de infeccin para los mosquitos debido a la circulacin de los gametocitos en la sangre. El mosquito permanece infectante durante toda su vida (30 a 45 das, aproximadamente). El parsito puede permanecer infectante durante un mes en el contenido de las bolsas de los bancos de sangre. Susceptibilidad Todos los humanos son susceptibles; sin embargo, la raza negra africana es resistente al P.vivax. Son factores de riesgo para adquirir la malaria: la cercana de las viviendas a las irrigaciones, criaderos naturales y artificiales de larvas , y habitar en viviendas desprotegidas.

2. Probable: Toda persona con fiebre, escalofros, cefalea y malestar general, con antecedente de exposicin, procedencia -o residencia- en reas endmicas de transmisin de la malaria 3. Confirmado Caso clnico ms
presencia del parsito (Plasmodium vivax, falciparum, malariae y ovale) en cualquiera de las formas: trofozoitos, esquizontes y gametocitos, al analizar gota gruesa de sangre.

Distribucin Se distribuye en las zonas tropicales y subtropicales3. En el Per, la malaria por P. falciparum es principalmente endmica en Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, la malaria por P. vivax se distribuye en todo el pas, observndose casos espordicos en los valles de la costa sur (de Ica a Tacna). Reservorio El hombre infectado es el nico reservorio conocido3. Modo de transmisin La malaria se transmite a travs de la picadura de una hembra del mosquito del gnero Anopheles infectada con las formas de Plasmodium infectantes para el hombre (esporozoitos). Tambin se transmite de madre a feto a travs de la placenta y

Medidas de prevencin y control

Medidas de prevencin y control comunitario Realizar el examen de gota gruesa a todo paciente febril y descartar la malaria en zonas endmicas. Diagnstico y tratamiento oportuno de los pacientes de malaria por los

servicios de salud de acuerdo al esquema de tratamiento del MINSA. Control de larvas: Control fsico. Eliminar charcos, rellenos y drenaje; modificar el flujo del agua, limpiar la vegetacin de canales, estanques y ros. Control qumico. Aplicar larvicidas como el Temephos al 1%, en concentracin de 1 g/10 L de volumen de agua, con prioridad en ciraderos permanentes. Control de mosquitos adultos: Control qumico. En casos de brotes, desastres, y en reas con alta densidad vectorial realizar el rociamiento intradomiciliario con insecticidas de accin residual y tratamiento espacial (fumigacin) (ULV). Proteger las puertas y ventanas de las viviendas con mallas, para evitar el ingreso de "zancudos" o "mosquitos". Vigilar a quienes viajan de zonas no endmicas a las zonas de riesgo y viceversa. En reas endmicas se debe monitorear la densidad vectorial (poblacin de mosquitos), para mantener niveles que no signifiquen riesgo. En epidemias, desastres o cuando ocurra cambios climticos, evaluar su naturaleza y extensin e intensificar la bsqueda de casos, la vigilancia y el control de los vectores. Medidas de prevencin y control personales Usar mosquiteros impregnados con insecticidas, as como ropa de manga larga y repelentes.

Administrar quimioprofilaxis a los viajeros o turistas (adultos) a zonas de riesgo. Dos semanas antes de que ingresen a la zona endmica deben recibir cloroquina (300 mg) dos tabletas por semana por va oral y despus de haber salido del rea, igual dosis, durante dos semanas. Educacin sanitaria sobre el riesgo de infeccin y sobre las medidas de prevencin antes indicadas en reas endmicas. Educacin sanitaria en situacin de brote: debe educarse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que reciban tratamiento oportuno. Finalmente capacitar al personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.

DENGUE Descripcin Dengue (CIE-10: A90). El dengue es una enfermedad viral que puede evolucionar en forma asintomtica o presentar sntomas como un proceso febril indiferenciado. Los pacientes que presentan cuadro clnico se pueden distinguir en: Enfermedad aguda conocida como fiebre rompehuesos que en las zonas urbanas es trasmitida al hombre por el mosquito Aedes aegypti2 . Se caracteriza por tener niniciobrusco con fiebre alta (39 a 40 C) de 3 a 5 das de duracin rara vez ms de 7-, cefalea severa, dolor retroocular, mialgias, artralgias, anorexia, nuseas, alteraciones del gusto y erupcin mculo papular generalizada (rash) entre el tercer y sexto da de la enfermedad3-4 . Tambin se pueden presentar hemorragia de poca intensidad, petequias, epistaxis y gingivorragia3.
3

Manifestaciones hemorrgicas que incluyan al menos uno de los siguientes aspectos: prueba del torniquete positivo; presencia de petequias, equimosis o prpura; hemorragias en mucosas, va gastrointestinal y en lugares de puncin. Trombocitopenia (recuento de plaquetas igual o menor a 100 000 / mm3) Extravasacin del plasma con aumento mayor del 20% del hematcrito segn la edad y sexo- y disminucin del hematocrito en 20%, o ms, despus de la reposicin de las prdidas en comparacin con el nivel basal1. Los cuatro criterios recomendados por la OMS, anteriormente descritos, ms evidencia de colapso circulatorio caracterizado por presencia pulso rpido y dbil, disminucin de la presin arterial diferencial (<de 20 mmHg) o hipotensin, piel fra y hmeda, y alteracin del estado mental1. Agente etiolgico Cuatro serotipos de virus diferentes denominados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 que pertenecen al grupo B del Arbovirus, gnero Flavivirus y miembro de la familia Togaviridae2

Dengue hemorrgico (CIE-10: A91). Sndrome de choque por dengue Enfermedad aguda y grave, trasmitida tambin por el Ae. aegypti. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda para su diagnstico el cumplimiento de los siguientes criterios: Fiebre o antecedente reciente de haberla padecido. Definicin de Caso DENGUE

1. Sospechoso: Persona con fiebre de elevacin brusca o historia de fiebre reciente de 7 o menos das, y dos o mas de los siguientes signos o sntomas mayores: Cefalea Dolor retroocular Mialgias Artralgias Rash Pueden haber manifestaciones hemorrgicas. 2. Probable: No aplica 3. ConfirmadoTodo paciente con prueba de laboratorio positiva (aislamiento viral o confirmacin serolgica o molecular) o procedente de rea donde existe un brote epidmico de Dengue o se haya demostrado la circulacin del virus en el ltimo mes (Nexo Epidemiolgico). Definicin de caso: Dengue hemorrgico 1. Sospechoso: Deben encontrarse todos los siguientes signos: 1. Fiebre o antecedentes de 7 o menos das antes de fiebre aguda. 2. Manifestaciones Hemorrgicas que incluyan por lo menos uno de los siguientes: -Prueba del Torniquete positiva. -Petequias, equimosis o prpuras. -Hemorragia de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punciones, u otras. 2. Probable Todo caso sospechoso ms: 1. Trombocitopenia (100,000 mm3 o menos) 2. Hematocrito inicial situado 20 % por encima del correspondiente a esa edad, sexo y poblacin. 3. Descenso del hematocrito >o = al 20 % despus del tratamiento. 4. Signos habitualmente asociados a la extravasacin de plasma (derrame pleural, ascitis e Hipoproteinemia Reservorio

El hombre es el reservorio ms importante, pero tambin lo es el mosquito Ae. aegypti y algunos primates no humanos (monos) Modo de transmisin La enfermedad se transmite por la picadura del mosquito hembra denominado Ae. aegypti infectado con el virus del dengue en las zonas urbanas. Perodo de incubacin Vara entre 3 y 14 das, en la mayora de los casos entre 4 y 6 das3. Distribucin El dengue clsico debe diferenciarse, principalmente, de la influenza, la bartonelosis,el tifus exantemtico, la fiebre de Oropouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la rubola y el sarampin; en tanto que el dengue hemorrgico debe distinguirse de la leptospirosis, la fiebre amarilla, la malaria por Plasmodium falciparum, la hepatitis viral y la influenza. El dengue clsico y el hemorrgico se distribuye en pases tropicales4. En el Per, la forma clsica es endmica en Tumbes, Piura (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa), Loreto, Ucayali y San Martn. Se han reportado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo(La Libertad), Casma (An-cash), Olmos y Jos Leonardo Ortiz (Lambayeque) (Mapa 1). A inicios del ao 2004 ha ocurrido una epidemia en los distritos de Ptapo, Motupe, Cayalt, Tumn y Olmos en Lambayeque. El 14 de abril de 2005 detectado el brote de dengue en Comas (Lima). El dengue hemorrgico se presenta en forma epidmica4. En el

Per, se han reportado brotes en Ucayali y Hunuco en el 2002 y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2) Perodo de transmisibilidad Los pacientes que presentan virus en la sangre (virmicos) sirven como fuente para infectar a los mosquitos, los cuales se vuelven infectantes entre 8 y 12 das despus de alimentarse con sangre infectada y permanecen as el resto de su vida que, en promedio, es de 30 das4. Susceptibilidad

Todos somos susceptibles, pero los nios suelen desarrollar una enfermedad ms leve que los adultos4.

LA LEISHMANIASIS Caractersticas clnicas y epidemiolgicas Descripcin La leishmaniasis es una enfermedad de evolucin crnica que se adquiere en zonas rurales y es producida por parsitos del gnero Leishmania. El cuadro clnico vara de acuerdo al tipo del parsito, al medio ambiente y a la respuesta inmune del husped. Se distinguen En las formas clnicas: Leishmaniasis cutnea (CIE 10: B55.1) Se presenta con una lesin inicial nica o mltiple denominada "uta", la cual se inicia como una ppula eritematosa de

3 mm en un rea expuesta del cuerpo y evoluciona a una lesin ulcerosa de bordes ntidos y elevados, semejante a un crter1 (Figura1). Algunas veces puede presentarse en forma costrosa o como grandes lceras mutilantes2. Leishmaniasis mucocutnea (CIE 10: B55.2) Denominada "espundia", esta forma de leishmaniasis se presenta despus de haberse manifes tado la forma cutnea . Se

localiza principalmente en las vas areas superiores en forma de lesiones lcero-granulomatosas que destruyen al tabique nasal, incluso con cada de la punta de la nariz ("nariz huanacoide", "nariz tapiroide"), o con compromiso de la vula y el paladar1. (Figura 2) Agente etiolgico Parsitos del gnero Leishmania. Las especies ms importantes en el Per son: Leishmania (Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L. (V.) brazileinsis, agente de la "espundia". Definicin de Caso: leishmaniasis cutnea Caso sospechoso Toda persona con una lesin de lcera cutnea nica o mltiple, procedente -o residente en una zona endmica de leishmaniasis. Caso probableToda persona procedente -o residenteen una zona endmica de leishmaniasis con cuadro clnico caracterizado por la presencia de una o mltiples lesiones cutneas que se inician en forma de ndulos (pruriginosos o no) con progresin a lesiones ulcerativas o ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos inflamatorios; con tiempo de evolucin no menor de 4 semanas y con falta de respuesta al tratamiento convencional. Caso confirmado Todo caso probable de leishmaniasis cutnea que a los exmenes (parasitolgico, inmunolgico, histopatolgico o cultivo) demuestra la leishmania Definicin de caso: leishmaniasis mucocutnea Caso sospechoso Toda persona con una o varias lesiones mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o trquea, procedente -o

residente- en zonas endmicas de leishmaniasis. Caso probable Toda persona con cuadro clnico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, paladar blando, faringe, laringe o trquea. Los sujetos afectados manifiestan antecedentes de lesiones cutneas activas o cicatrices y proceden -o residen- en zonas endmicas de leishmaniasis espndica de la Selva Alta o Baja. Caso confirmado Todo caso probable de leishmaniasis mucocutnea, que sometido a un examen parasitolgico, inmunolgico, histopatolgico o cultivo demuestre resultad positivo para Leishmania Distribucin La leishmaniasis est distribuida en 88 pases, con excepcin de Chile y Uruguay, est presente en Amrica del Sur y Amrica Central. En el Per, la mayora de los casos de la forma cutnea andina "uta" y de la forma mucocutnea "espundia", se notifican en el Cusco, Madre de Dios, Loreto y Hunuco3-4. Reservorio Mamferos silvestres y domsticos, y el hombre. En el Per, los reservorios de la L. peruviana (agente de la forma cutnea "uta") son el perro5, zarigeyas y roedores domsticos1. Modo de transmisin No existe transmisin de persona a persona. El parsito se transmite por la picadura de un flebtomo (mosquito) hembra infectada con Leishmania. En el Per, los

vectores tienen diferentes nombres, "titira" o "manta blanca" en Hunuco; "angelillo" o "capa blanca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o "chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los vectores principales de la leishmaniasis cutnea en los valles occidentales1 son los mosquitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya verrucarum, ambos de hbitos antropoflicos (pican al hombre) y endoflicos (pican dentro de la casa); en cambio, los vectores de la forma mucocutnea en la regin oriental son los mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyia maranonensis. Perodo de incubacin Es variado puede ser desde de 2 semanas hasta varios meses. Perodo de transmisibilidad Mientras las lesiones de una persona no curen,existe el riesgo que los mosquitos flebotmos se infecten y puedan seguir infectando a otras personas sanas. Susceptibilidad Todos los seres humanos son susceptibles. En el Per, la forma cutnea andina se presenta generalmente en menores de 15 aos ,lo cual estara asociado con el tipo de vestido. La forma mucocutnea afecta ms a los adultos jveneS que viajan a zonas endmicas para desarrollar actividades econmicas. Medidas de prevencin y control Medidas personales y comunitarias1 Educar sobre las medidas de prevencin a la comunidad de las zonas endmicas; a madereros, extractores de oro, agricultores y turistas que viajan a las reas de riesgo.

Las personas deben usar mosquiteros de malla fina impregnados con insecticidas, vestir ropa delgada de manga larga y usar repelentes, para protegerse de la picadura de los zancudos o mosquitos Las familias que habitan en las zonas endmicas deben colocar telas y mallas finas en las puertas y ventanas, para evitar el ingreso de mosquitos a sus habitaciones Medidas de control 1. Control de los mosquitos Control fsico. Deforestar hasta alrededor de 300 m a la redonda de las casas, para disminuir la densidad (poblacin) de los mosquitos transmisores, as como limpiar las malezas, piedras y troncos de las viviendas. Control qumico. En zonas de transmisin activa realizar el rociado intra domiciliario y peri domiciliario de insecticidas de accin residual hasta 300 m a la redonda. 2. Control de los reservorios El control de los perros es importante, para prevenir el riesgo de la transmisin al hombre 3. Control de los pacientes Es importante el diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado de los casos de acuerdo a la forma clnica: Leishmaniasis cutnea o "uta". Administrar antimoniales pentavalentes (Antimoniato de Nglucamina o estibogluconato bde sodio) en dosis de 20 mg de Sbv/kg/da, durante 20 das consecutivos, por va intramuscular (IM) o endovenosa (EV)13. La saturacin intralesional puede utilizarse en lesiones nicas no

inflamadas (ausencia de celulitis y linfadenitis) y cuando el tratamiento no requiera ms de una ampolla diaria 14. En caso de leishmaniasis cutnea selvtica se debe administrar 20 mg de Sbv/kg/da, durante 20 das, por va IM o EV. Leishmaniasis mucocutnea o "espundia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/da, durante 30 das consecutivos por v

en la regin andina del Per se transmiti principalmente a travs de los alimentos contaminados que se servan durante los funerales, y a la selva afectando tambin a la poblacin riberea pobre que no contaba con agua potable. Reservorio El reservorio del V. cholerae es el hombre. Durante la epidemia el hombre propaga y excreta los vibrios hasta 2 semanas despus de la enfermedad; los portadores crnicos albergan la bacteria en la vescula biliar y pueden excretarlos por las heces durante meses. El V. cholerae serogrupo O1 tambin puede encontrarse en el fitoplancton y zooplancton en aguas salinas y dulces. Modo de transmisin El principal mecanismo de transmisin es a travs de la ingesta de agua contaminada con heces de los enfermos de clera o portadores, tambin se puede trasmitir por ingerir alimentos, en especial los que contienen gran cantidad de agua como el arroz14 o el mote "maz cocido" contaminados despus de la coccin, las ensaladas preparadas con vegetales de tallo corto regadas con aguas contaminadas con el vibrio han sido considerados como vehculos potenciales. Los alimentos se pueden contaminar en forma directa o indirecta con las heces o vmitos de pacientes infectados. Perodo de incubacin De 3 4 horas a 5 das, por lo comn, de 2 a 3 das, es ms corta cuando el inculo ingerido fue mayor. Perodo de transmisibilidad Dura mientras persiste el estado de portador de heces positivas a V. cholerae, que suele ser de unos pocos das despus del restablecimiento, pero puede persistir por meses en las vesculas biliares de los portadores crnicos.

Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin Enfermedad bacteriana intestinal aguda causada por la enterotoxina de Vibrio cholerae. Clnicamente, se caracteriza por presentar comienzo repentino, diarrea acuosa, profusa, generalmente, sin dolor abdominal, nuseas y vmitos, luego, las heces adquieren el tpico aspecto de "agua de arroz". Agente etiolgico El clera es causado por Vibrio cholerae O1 y V. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1 es un bacilo Gramnegativo, tiene dos biotipos: Clsico y El Tor, cada uno de ellos tiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1.El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrio Bengala" fue identificado por primera vez en Madras (India) Distribucin En enero de 1991, se inici en el Per la ms grande epidemia latinoamericana desde la ltima descrita en 1864; los primeros brotes ocurrieron casi simultneamente en Chancay, Chimbote y Piura6, luego se disemin rpidamente a toda la costa, sierra, y tambin a los pases vecinos7. Fueron ms vulnerables las poblaciones ms pobres de las zonas urbanomarginales "pueblos jvenes" y las zonas rurales, que no cuentan con agua potable ni servicio de alcantarillado8-9; la epidemia

El tratamiento con antibiticos adecuados reduce significativamente el riesgo de tiempo de excrecin del vibrio, por lo tanto, tiene importancia en el control epidemiolgico.

Definicin de caso clera

Caso sospechoso Persona de cualquier edad que presenta un cuadro de diarreas acuosas de aparicin brusca que lleva rpidamente a la deshidratacin. Caso probable Persona de cualquier edad que presenta bruscamente un cuadro clnico de diarrea acuosa con o sin vmitos, con deshidratacin severa o shock, y sin presencia de fiebre o Persona de cualquier edad que muere por un cuadro de enfermedad diarreica aguda acuosa. Caso confirmado Caso sospechoso o probable con aislamiento por coprocultivo de Vibrio cholerae O1 u O139 u otro mtodo dediagnstico (PCR, etc). Todo caso probable en una localidad donde se han confirmado casos de clera en las ltimas 2 semanas. Todo caso probable durante un brote epidmico donde se han confirmado el Vibrio cholerae O1 u O139 en los nuevos casos. Todo caso probable contacto familiar de un caso confirmado.

LA PESTE

Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin La peste es una infeccin zoontica bacteriana aguda que afecta principalmente a los roedores, quienes pueden transmitirla a otros mamferos y accidentalmente al ser humano a travs de la picadura de la pulga. La peste se presenta en las siguientes formas clnicas1: a) Bubnica Es la forma ms frecuente y en el Per representa ms del 95% de los casos. Es de inicio brusco, con manifestaciones de fiebre elevada (39 a 40 C), escalofros, cefalea, dolores generalizados y malestar general; simultneamente aparece un bubn (tumefaccin dolorosa de ganglios

linfticos) relacionado con el sitio de la picadura de la pulga infectada Las localizaciones ms frecuentes son: inguinal, crural o femoral, axilar, cervical postauricular, popltea y epitroclear. La bacteria se multiplica causando necrosis y abscesos, los mismos que pueden fistulizarse y drenar al exterior, o involucionar lentamente. En los casos sin tratamiento oportuno pueden presentarse bacteriemia y diseminacin al bazo, hgado, pulmones y al sistema nervioso central. b) Septicmica Est determinada por una bacteriemia masiva con compromiso sistmico y se presenta como: Peste septicmica secundaria. Se desarrolla a partir de la forma bubnica. El compromiso del estado general es mayor;adems, ocasiona toxemia, hemorragias de la piel y deshidratacin. Peste septicmica primaria. Se produce bacteriemia sin presencia de bubones. En un brote de peste todo paciente febril debe ser tratado como caso, porque puede progresar muy rpidamente a la muerte. c) Peste neumnica Se manifiesta con focos infecciosos de localizacin pulmonar. En forma brusca aparece fiebre alta, tos, expectoracin purulenta, dolor torcico y a menudo, hemoptisis. Adems de tener una alta letalidad -la muerte se produce entre 2 y 3 das despus de iniciada la enfermedad d) Peste tonsilar o amigdaliana. Afecta a las amgdalas, las cuales se hipertrofian y alcanzan el tamao de una nuez. e) Peste cutnea o carbn pestoso. Se observan ndulos negruzcos de aproximadamente 2 cm de dimetro que producen un dolor discreto Agente etiolgico

Es la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2 Distribucin La peste se extiende en todo el mundo en zonas enzoticas. La infeccin se mantiene en roedores silvestres y se puede transmitir ocasionalmente a ratas sinantrpicas o a roedores domsticos. En el Per, los brotes se han presentado, luego de varias dcadas de silencio epidemiolgico, en Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad. El brote de mayor importancia se present en el Distrito de Mrrope, Departamento de Lambayeque,donde se reactiv un foco despus de 80 aos. Se ha planteado la hiptesis de que estara asociada con el fenmeno de "El Nio"4. Reservorio En el Per, los reservorios son roedores silvestres de los gneros Akodon, Oryzomys, Sigmodon, Thomasomys, Phillotys, Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cuales pueden mantener los ciclos enzoticos. Adems, los gneros Lepus y Cavia pueden ser afectados cuando los roedores sinantrpicos (Rattus rattus y R. norvegicus) son infectados. Es probable que el gato este involucrado en la transmisin de la forma neumnica al hombre Modo de transmisin La transmisin del agente etiolgico se produce por la picadura de la pulga infectante de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo y en el laboratorio la transmisin se produce rara vez por contacto directo de heridas o mucosas con tejidos de animales infectados. La forma neumnica se adquiere por la va respiratoria (gotas de Pflge) mediante transmisin de persona a persona Perodo de incubacin

Es entre 2 y 6 das, para la forma bubnica y entre 2 y 3 das para la forma neumnica1 Perodo de transmisibilidad Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y das despus de contraer la infeccin y pueden permanecer as en condiciones propicias de temperatura y humedad durante das, semanas o meses. Definicin de casos Sospechoso Cualquier persona que presenta cuadro clnico compatible con alguna de las formas descritas. 2. Probable Todo caso sospechoso con una prueba serolgica positiva: a. Elevacin en el suero de los ttulos de anticuerpos para la fraccin-1 (F-1) de Yersinia pestis como antgeno (sin cuadruplicacin o aumento importante) en un paciente sin historia de vacunacin, b. Deteccin del antgeno F-1 en un espcimen clnico por ensayo fluorescente. 3. Confirmado Todo caso sospechoso o probable en que se demuestra por aislamiento, serologa o biologa molecular la presencia de Y. pestis o nexo con otro caso confirmado por laboratorio.

Leptospirosis La leptospirosis es una enfermedad febril aguda, que afecta a algunos animales y al ser humano. Es producida por una bacteria espiroqueta, del gnero Leptospira. La enfermedad puede ser leve o mortal, especialmente cuando compromete el hgado, riones o sistema nervioso. El primer caso humano de Leptospirosis fue descrito en 1886, como una enfermedad con ictericia severa y fue referida como enfermedad de Weil. De ah que a menudo se utilice tambin este nombre, fundamentalmente durante la segunda fase de la enfermedad. Agente etiolgico Las espiroquetas son clulas helicoidales flexibles, que miden de 0,1 um de dimetro y 6 a 24 um de largo. La Leptospira es una bacteria estrechamente enrollada, aerbica, que vive por largo tiempo en agua fresca, estircol, barro y ambientes marinos, en asociacin con animales y seres humanos. Se conocen dos tipos de Leptospira: L. interrogans, patgena para el hombre y animales y L. biflexa, que no provoca enfermedad.

DISTRIBUCIN Con respecto a la cantidad de casos por cada serogrupo, destaca en regiones de la selva el serovar nuevo llamado Varillal; el cual fue aislado en el ao 2003 de una persona y de roedores en una localidad cercana a Iquitos llamada Varillal. Por ello, cuando esta se incluy dentro de la batera de serovares para el MAT, la sensibilidad del mtodo aument notablemente; los estudios de virulencia han demostrado que es un serovar que no causa cuadros hemorrgicos e ictricos. El segundo serogrupo con ms casos es el Icterohaemorrhagiae, este se encuentra en varias regiones y esta asociado a cuadros graves, que pueden presentarse con hemorragias, falla renal, heptica y muerte. Los ltimos casos notificados en el 2004 de muerte por hemorragia pulmonar grave con o sin ictericia, en la regin Loreto y Ucayali, han estado relacionados con este serogrupo. Otros serogrupos ms frecuentes fueron Bratislava, Australis, Autumnalis, Mini y otras en menor proporcin, estos serogrupos han estado relacionados con casos de sndrome febril, pero tambin se ha reportado cuadros graves y mortales asociados con estos serogrupos.

DEFINICION DE CASO DE LEPTOSPIROSIS CASO PROBLABLE Todo paciente con antecedente de fiebre (T _38C) y mialgias, en los ltimos quince das. Y que, adems, presente uno o ms de los siguientes signos o sntomas:

Nauseas-Vmitos Epistaxis Artralgias Ictericia Petequias Diarrea Inyeccin conjuntival Dolor abdominal Oliguria y/o proteinuria Irritacin menngea Antecedente de actividad de riesgo para leptospirosis

CASO CONFIRMADO A) Todo caso probable con cultivo de sangre, orina o lquido cefalorraqudeo (Aislamiento de Leptospira) positivo. B) Todo caso probable, ELISA IgM (+), con microaglutinacin (serologa) mayor o igual a 1:100 o si se evidencia seroconversin en 4 o ms ttulos en un intervalo de 15 das. En Per el caso confirmado solo se registrar al cumplirse el punto A o B.

Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin La rabia, conocida tambin como "hidrofobia", es una infeccin viral aguda del sistema nervioso central que ocasiona una encefalitis, o encefalomielitis, casi siempre letal una vez que se inician los sntomas clnicos. Se conocen dos ciclos de transmisin: el ciclo urbano, o "rabia urbana", que tiene como reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "rabia silvestre", que tiene como reservorio a animales silvestres. Aunque los pacientes con rabia pueden mostrar una amplia variedad de manifestaciones clnicas, la enfermedad sigue una evolucin caracterstica con una duracin entre 7 y 14 das. La muerte, a menudo, sobreviene por parlisis respiratoria. Agente etiolgico El virus de la rabia pertenece al gnero Lyssavirus de la familia Rabdoviridae3. Distribucin La rabia tiene distribucin mundial. En el Per, la rabia urbana ha sido enzotica en muchos departamentos. En los dos ltimos aos se ha notificado rabia canina en La Libertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La rabia silvestre es enzotica en la selva y en algunos valles interandinos, como el valle del ro Pampas, entre los departamentos de Ayacucho y Apurmac. La distribucin de los casos humanos se presenta en el mapa Reservorio El perro es el reservorio principal de la rabia urbana en los pases en desarrollo. Los principales reservorios de la rabia silvestre incluyen al murcilago hematfago, en Amrica Latina; la

mangosta y al chacal, en el frica; el zorro, en Europa, Canad y las regiones rticas y Subrticas; y el lobo, en el oeste deAsia3,6. En los Estados Unidos los reservorios del virus son: mapaches, zorrillos, murcilagos insectvoros y zorros7. En nuestro pas, el reservorio principal de la rabia silvestre es el murcilago hematfago Desmodus rotundus o "vampiro Modo de transmisin La transmisin del virus de la rabia se produce a travs de la mordedura o rasguo de un carnvoro o quirptero rabioso (el virus rbico se encuentra en la saliva), o por contacto de la saliva con una lesin reciente o con mucosas. Perodo de incubacin Dura entre 20 y 90 das despus del contagio .Es raro que sea mayor de un ao9. En el Per se ha reportado rangos entre 10 y 312 das. Este perodo depende de la magnitud de la herida, ubicacin de la lesin (inervacin y la distancia al encfalo), inculo, cepa de virus y proteccin conferida por la vestimenta Perodo de transmisibilidad En perros y gatos es entre 3 y 7 das antes de que comiencen los signos clnicos, y durante todo el curso de la enfermedad1. Susceptibilidad Todos los mamferos incluyendo al hombre son susceptibles, pero puede estar influenciada por la variante de virus1. Definicin de caso: rabia humana 1. Sospechoso: Persona con mordedura, lamedura de mucosa, herida o rasguo producida por animal potencialmente transmisor de la rabia.

2. Probable: Paciente con fiebre, agitacin e inestabilidad, que evoluciona con deterioro del sistema nervios central, caracterizado por convulsiones, signos meningeos y alucinaciones, acompaado de espasmos de los msculos de la deglucin al intentar tragar agua. Puede estar claro o no el antecedente de exposicin rbica. 3. Confirmado Por aislamiento viral. Inmunofluorescencia y / o histopatologa

EL VIH Es un virus ARN que afecta exclusivamente a la raza humana y es el responsable de la enfermedad del SIDA. Es una partcula muy pequea (10 micras), constituido por dos copias monocatenarias lineales de ARN y los enzimas necesarios para el ciclo viral. Al virus y a la infeccin se les conoce como VIH. El trmino SIDA es utilizado para catalogar a las etapas tardas de la infeccin por el virus del VIH. Pero, ambos trminos, VIH y SIDA se refieren a la misma enfermedad.