Alcoholismo.

Junio 21, 1999. Dr. Rees. Acciones farmacolgicas del alcohol. Las acciones farmacolgicas del alcohol se clasifican en: a) Depresor primario del Sistema nervioso central. El efecto paradjico de "estimulacin" alcohlica se debe a la inhibicin de los centros inhibitorios de la conducta. Se altera primariamente la corteza cerebral, por lo cual, aunque la persona diga que "funciona mejor con alcohol" esto no es posible y esta observacin se explicara ms bien por el aumento de la ansiedad y angustia de la persona (efecto similar al de los ansiolticos) que mejora la respuesta de la persona en su funcionamiento vital. b) Aumento de la confianza. c) Expansin de la personalidad. d) Lenguaje de mayor elocuencia con tendencia a una inestabilidad anmico-emocional. e) Elevacin del umbral doloroso ante la percepcin fsica y el dolor propio del sufrimiento, por lo que el alcohol ayudara a estas personas a soportar ambos tipos de dolor. Estas acciones son lasque se producen ms frecuentemente en la mayora de los sujetos, por lo cual existen diferencias cuali y cuantitativas segn el tipo de persona. Hiptesis relacionadas con la dependencia al consumo de alcohol. 1.- Alonso Fernndez: Este autor busc caracterizar un perfil de personalidad ("alcoholmanos") ms proclive al desarrollo de la dependencia alcohlica. Los rasgos ms importantes en este tipo de personalidad seran la muy baja autoestima, necesidad de reafirmacin por parte de los otros, sentimientos de inferioridad y dependencia, personas que toleran poco la frustracin y gran capacidad para el autoengao que le permite ocultar conflictos. Las personas que tienen este perfil "alcoholmano" se caracterizan en el uso del alcohol como un rol corrector de estos "defectos" de su personalidad. Es importante recalcar que este perfil de personalidad no se observa en todos los pacientes, pero en muchos de ellos algunos de estos rasgos son francamente prominentes. 2.- Roa: Divide el alcoholismo y a las personas en general, en dos grupos, lo que no significa que una persona pueda tener un patrn mixto, o sea, algunos momentos uno y luego otro: a) Normotimizantes: En ellos el alcohol juega un rol en la regularizacin de la condicin en que la persona se siente, por ejemplo, ansiedad. Se relaciona con el llamado alcoholismo inveterado. b) Tedifbicos. En este caso, el alcohol es utilizado para la evitacin de sentimientos que aparecen en soledad como angustia o malestar al estar "aburrida" la persona, sin que necesariamente se refiera a la soledad fsica sino tambin a la sensacin de soledad psicolgica. El alcohol permitira desempearse mejor a estos individuos, ya que les quita transitoriamente este "tedio existencia" que siente la persona. Se relaciona con el alcoholismo intermitente. 3.- Florenzano: Describe el alcoholismo con una tendencia ms evolutiva. Los rasgos sobresalientes que presentan estas personasen su desarrollo son: 1.- Situaciones de deprivacin. 2.- Situaciones de sobreproteccin. 3.- Hipermaduracin o acelerada para el ritmo normal de este proceso. Estos tres rasgos pueden no necesariamente estar presentes en todos los pacientes, pero en conjunto o por separado, llevaran a un escaso desarrollo del autocuidado, lo cual tiene que ver con tener una conciencia plena al tomar el peso del consumo de substancias y en este caso del alcohol. Estas personas con importante tendencia a dependencia, se considera como un factor de la personalidad que se extrapola al alcohol, con sentimientos crnicos de fracaso (sus logros no llegan a sentirlos como propios, aunque sean vlidos para el resto de las personas) y que junto a expectativas demasiado optimistas (excesivas) frente a s mismo (un "yo grandioso" basado en los sentimientos de insuficiencia, dependencia y abandono) llevan a alteraciones emocionales severas. Todo lo anterior sumado a una condicin gentica predisponente y en especial a un entorno sociocultural favorable, generarn con gran probabilidad un cuadro de dependencia alcohlica. Ante estas tres hiptesis etiolgicas del alcoholismo es importante considerar los elementos comunes de todas ellas, que se pueden resumir en: 1.- Rasgos de ansiedad. 2.- Rasgos de

dependencia. 3.- Rasgos de racionalizacin y negacin (evitacin de conflictos) 4.- Herencia y factor ambiental familiar y sociocultural. Con respecto al factor familiar este puede influir directamente al permitir el contacto del sujeto con el alcohol o no, e indirectamente al mantenerse una disfuncin familiar amplia que determina situaciones de abandono y deprivacin que harn ms probable el consumo de alcohol y el desarrollo de dependencia alcohlica. Los factores culturales se comprueban condatos epidemiolgicos, como el hecho de que pases ms religiosos no tienen grandes problemas de alcohol, mientras que existe ms alcoholismo en pases occidentales donde el consumo est aceptado ampliamente como facilitador o "lubricante" de las relaciones sociales. Con concepto final, todas las explicaciones hipotticas de la patogenia del alcoholismo son capaces de explicar slo un 50% de los casos, donde se aprecia este modelo alcohlico social, familiar e individual. El otro 50% pudiera explicarse por factores de marginacin social y/o comorbilidad asociada (patognicamente especfica, como por ejemplo en trastornos de personalidad que tienen gran asociacin conmrbida con alcohol, como ocurre en el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo). Definiciones del alcoholismo. 1.- Definicin clnica. Clnicamente se describe el alcoholismo basndose en la clasificacin de las personas segn su consumo de alcohol, en: a) Abstemios: Sujeto que no bebe nada o personas que no llegan a beber los volmenes del bebedor moderado. Es un 20% de la poblacin general. b) Bebedores moderados: El 65% de la poblacin est incluido en esta categora. Son personas que consumen no ms de 100 gr diarios o no presentan ms de dos episodios de embriaguez en el ao. Los gramos de alcohol se calculan segn la frmula:
Gr (OH)= ml*graduacin*0,8 100

c) Bebedores excesivos: consumen ms de 100 gr al da o se embriagan ms de dos veces al ao. Corresponden a un 10% de la poblacin general. d) Alcohlicos (propiamente tales): Son sujetos bebedores excesivos que presentan dependencia (fsica) al alcohol con sndrome de deprivacin en cualquiera de sus formas, incapacidad de abstenerse (propio del alcoholismo inveterado) y/o incapacidad de detenerse (ms importante en el alcoholismo intermitente). Obviamente tambin presentan dependencia psicolgica (adiccin). 2.- Definicin en salud pblica. El alcoholismo en salud pblica tambin clasifica a las personas en grupos, pero con un enfoque distinto: a) Abstemios: 20% de la poblacin. b) Bebedores no problema. c) Bebedores problema. El concepto de bebedor problema se refiere a cualquier persona que ingiere alcohol con consecuencias negativas para s mismo (en su salud, seguridad, relaciones familiares, etc.) o para los dems (por ejemplo, en su seguridad en la va pblica o relacionado con actos delictuales por el consumo de alcohol). De estos bebedores problema, el 5% aproximadamente presenta dependencia (siempre refirindose a dependencia fsica con sndrome de deprivacin con o sin incapacidad para detenerse y/o abstenerse), mientras que un 15% no tiene dependencia, de ellos hay dos subgrupos: 1.- Consumo perjudicial, donde la persona presenta adems alguna forma de dao fsico o psicolgico que contraindica el uso de alcohol debido a que este dao se haya producido como consecuencia del alcohol (ej. Cirrosis heptica) o no est relacionado con su uso, pero en el cual el alcohol tiene un psimo efecto en la evolucin de esta condicin (ej. Diabetes mellitus). 2.- Subgrupo "en riesgo", donde se trasgreden algunas normas del "beber normal", pero no es un consumo netamente perjudicial. Por su parte, el "beber normal" se define en funcin de varios criterios: 1.- Edad mayor a 16 aos. 2.- No embarazo ni lactancia. 3.- Tener dieta balanceada. 4.- Beber bebidas alcohlicas aprobadas legalmente. 5.- Que la persona no sufra de embriaguez patolgica (donde la embriaguez no se explica nicamente por los efectos farmacolgicos de la cantidad de alcohol ingerida) ni forma alguna de reaccin idiosincrtica al alcohol. 6.- No tener consecuencias

negativas para s mismo o entrar en problemas con la justicia. 7.- Que no produzca perturbacin en la vida familiar, conyugal, social, acadmica, etc. 8.- Que el sujeto no tenga patologas que se descompensan con el consumo de alcohol. 9.- No depender del alcohol para comunicarse, alegrarse o definirse. 10.- No embriagarse hasta el grado de intoxicacin alcohlica. Etapas clnicas del alcoholismo. Desde el punto de vista individual el alcoholismo presenta tres etapas evolutivas: 1.- Fase prodrmica: Tiene la connotacin de una dependencia social o psicolgica, lo cual est involucrado con la conducta de abuso de alcohol. Aparece desde los 15-20 aos en adelante. Se caracterizara por el beber excesivo con tolerancia progresiva (cada vez se requieren dosis mayores para obtener el mismo efecto). Dentro de las caractersticas observables se encuentran los palimpsestos u olvidos lacunares de lo ocurrido en perodos de consumo de alcohol sin embriaguez; la ingestin a hurtadillas, tratando de disimular lo que toma de ms; y,por ultimo,la preocupacin por la bebida, previendo la falta y organizando previamente el consumo de alcohol inclusive con das de antelacin. Esta etapa durara unos 5 a 10 aos y luego avanzara a la siguiente. 2.- Fase crucial: Implica dependencia fsica o lo que histricamente se llam alcoholismo, generalmente apareciendo la incapacidad para detenerse. Se inicia a los 20 a 30 aos. En este perodo el sujeto hace una serie de racionalizaciones complejas para explicar el consumo excesivo de alcohol. Algunos rasgos tpicos de esta fase son el beber en ayunas o el deseo de hacerlo y las formas de compromiso social en el plano laboral y familiar. Dura uno 5 a 10 aos. 3.- Fase crnica: Aparece la incapacidad de abstenerse con o sin grandes episodios de crisis de ingesta (desde 1 a 2 das hasta ms de una semana consumiendo alcohol). Existen formas mixtas que cursan siempre con alcoholismo inveterado, pero que en esta etapa sufren de incapacidad de abstenerse. Se inicia despus de los 30 a 40 aos, aunque actualmente esta edad ha ido disminuyendo debido a que los adolescentes comienzan a beber antes (12 a 13 aos). En esta etapa vienen los quiebres defensivos, ya que su principal mecanismo de defensa (racionalizacin) ya no les sirve, por lo cual la "conciencia" hace mella en la estructura defensiva del yo, lo cual puede y debe ser aprovechado en la motivacin del paciente para que tome un tratamiento, segn el nivel cultural, calidad de alcohol, calidad de las relaciones familiares,etc. Consecuencias del exceso de alcohol. 1.- Consecuencias inmediatas: Embriaguez e intoxicacin alcohlica y la embriaguez patolgica en algunos casos. 2.- Consecuencias a mediano y largo plazo: a) En relacin con abstinencia: Sndrome de deprivacin, que puede consistir en delirium o alteraciones orgnicas que producen alteraciones confusionales asociadas a ladisminucin de la ingesta alcohlica y producto de la hiperexcitabilidad del Sistema nervioso central se generan desde temblores hasta delirium tremens y convulsiones. Es importante considerar que luego de una abstinencia son los casos ms graves los que presentan el sndrome de deprivacin m,s tardamente, lo cual tiene la relevancia clnica de la observacin cuidadosa de los pacientes no slo en las primeras horas de abstinencia sino durante un tiempo prudente de algunos das o semanas. b) Sndrome amnsticos, correspondientes a manifestaciones similares a los sndromes demenciales por alcohol, salvo la ausencia de otras alteraciones cognitivas y conductuales. c) Sndrome demenciales por alcohol: Son dos sndromes diferenciables, que en algunos casos pueden estar juntos: 1.- Sndrome de Wernicke, es un estado confusional con apata y somnolencia con oftalmoplejia, nistagmo y ataxia. 2.- Sndrome de Korsakoff, Estado confusional con desorientacin y labilidad emocional, adems de prdidad de memoria inmediata, apareciendo frecuentemente confabulaciones y falso reconocimiento de personas y que adems se asocia a polineuritis. Ambos sndrome pueden ser parte de la evolucin delalcoholismo, sin embargo, en otros casos se producen debido a sndromes de deprivacin mal tratados. Para prevenir esta situacin, existen normas de profilaxis durante el tratamiento de un sndrome de deprivacin, considerando que siempre se debe suponer la aparicin de este sndrome cuando el sujeto disminuye o abstiene el consumo de alcohol. Estas medidas son:

1.- Diazepam o Clorodiazepxido 20-60 mg/d 2.- Tiamina (protectora del dao neuronal) en dosis de 150 mg como profilaxis (tres ampollas en tres das sucesivos) y hasta 350 mg durante el tratamiento de un sndrome de deprivacin dosificadas en 7 das (2 ampollas el primer da y luego una ampolla por da entre el 3 y el 7 da). *Cada ampolla contiene 50 mg de tiamina d) Otras complicaciones derivadas del consumo de alcohol incluyen: 1.- Alucinosis, que consiste en rfagas caractersticas de alucinaciones auditivas con lucidez de conciencia, siendo sntomas ms tardos en el consumo de alcohol, ms estables y en la etapa de cronicidad. 2.- Episodios deliriosos nocturnos, tambin por excitacin del Sistema nervioso central, generalmente asociados a la disminucin de la luz ambiental. Se deben tratar con las mismas medidas del sndrome de deprivacin y tambin con neurolpticos (no usando Clorpromazina debido a que produce dao heptico, a diferencia del haloperidol que si est indicado). 3.- Celotipia deliriosa, es un cuadro delirante caracterizado por celos enfermizos, fundamentalmente en relacin a la pareja. Tratamiento del alcoholismo. 1.- Desintoxicacin, por 1-2 semanas. 2.- Tratamiento especfico: Psicoterapia individual o social, elementos "contenedores" como instituciones dedicadas a estos enfermos (del tipo Asociacin de alcohlicos annimos) y tambin se usan los reflejos condicionados aversivos con apomorfina (vmitos y nauseas) o disulfiram (acumulacin de acetaldehdo que genera rash cutneo o efecto antabuz).