ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Dra. Ialys del C. Batista C. MR Emergencias C.H.M.Dr.A.A.M. Enero 2008

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DEFINICIN
Es el trmino general que se utiliza para referirse a infecciones que se presentan en el tero (matriz), las trompas de Falopio (los tubos que conducen los vulos desde los ovarios hasta el tero) y otros rganos reproductivos.

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ANATOMA REPRODUCTIVA FEMENINA

Estructuras externas Estructuras internas

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TERO
Es un rgano muscular que esta situado entre y ligeramente debajo de los ovarios, aproximadamente en el centro del abdomen inferior.

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TERO
La forma del tero, que es casi 3 pulgadas (7 cm.) de longitud, se asemeja al de una pera pequea invertida.

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TERO
La parte superior ancha, conocida como el cuerpo del tero, es usualmente inclinada sobre el domo de la vejiga urinaria, y se separa de la parte inferior estrecha por una contraccin delgada.

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TERO
La parte inferior se llama crvix o cuello del tero, y termina en la porcin profunda de la vagina. El crvix contiene una apertura pequea por donde las clulas de esperma pueden viajar de la vagina a el tero.

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TROMPAS DE FALOPIO
Son conductos musculares que conectan los ovarios y el tero matriz, en las hembras de los mamferos. En esta estructura ocurre la fecundacin del vulo, posterior a su fertilizacin estos conductos secretan nutrientes los cuales son aprovechados por el cigoto durante su camino al tero. www.aspame.net

OVARIO
Es la gnada femenina productora y secretora de hormonas sexuales y vulos. Son el equivalente a los testculos en el macho.

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OVARIO
Son estructuras pares con forma de almendra, con medidas de 1x2x3 cm en la mujer frtil (aunque vara durante el ciclo), y un peso de unos 6 a 7 gr., de color rojo grisceo, fijados a ambos lados del tero por el ligamento ancho del tero.

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CONCEPTOS
Es una complicacin frecuente y grave de ciertas enfermedades de transmisin sexual (ETS), especialmente la clamidia y la gonorrea. La EIP puede daar las trompas de Falopio y los tejidos del tero, los ovarios y las reas circundantes.

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CONCEPTOS
La EIP que no recibe tratamiento puede provocar consecuencias graves que incluyen infertilidad, embarazo ectpico (embarazo implantado en una trompa de Falopio o en otro lugar fuera de la matriz), formacin de absceso y dolor plvico crnico.

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EPIDEMIOLOGA
Se estima que cada ao ms de 1 milln de mujeres sufren un episodio de EIP aguda en los Estados Unidos. Ms de 150 mujeres mueren anualmente de EIP o por complicaciones de la enfermedad. www.aspame.net

EPIDEMIOLOGA
Ms de 100,000 mujeres quedan infrtiles cada ao a consecuencia de una EIP y una gran proporcin de los embarazos ectpico que se presentan cada ao son el resultado de una EIP.

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FISIOPATOLOGIA
Los rganos genitales femeninos internos (tero, ovarios y trompas) son microbiolgicamente estriles La EPI puede producirse cuando las bacterias ascienden al tracto genital superior. Puede haber infecciones por continuidad de rganos adyacentes, como apndice y colon. www.aspame.net

FISIOPATOLOGIA
Como resultado de esta infeccin ascendente que alcanza las trompas y de la reaccin inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenmenos de vasodilatacin, trasudacin de plasma y destruccin del endosalpinx con la consiguiente produccin de un exudado purulento. www.aspame.net

FISIOPATOLOGIA
En los primeros estadios de la enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que este exudado salga por la fimbria hacia la cavidad plvica, lo que produce peritonitis plvica.

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FISIOPATOLOGIA
Como resultado de esta inflamacin peritoneal, las estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se comprometen en el proceso inflamatorio.

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FISIOPATOLOGIA
La tensin de oxgeno en estos tejidos inflamados y necrticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia. La destruccin del tejido con la posterior degradacin lleva a la formacin de abscesos.

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CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES, ICD-10

N74 N74.0 N74.1 N74.2 N74.3 N74.4 N74.8 Trastornos inflamatorios de la pelvis femenina en enfermedades clasificadas en otra parte Infeccin tuberculosa del cuello del tero (A18.1+) Enfermedad inflamatoria plvica femenina por tuberculosis (A18.1+) Enfermedad inflamatoria plvica femenina por sfilis (A51.4+, A52.7+) Enfermedad inflamatoria plvica femenina por gonococos (A54.2+) Enfermedad inflamatoria plvica femenina por clamidias (A56.1+) Trastornos inflamatorios plvicos femeninos en otras enfermedades clasificadas en otra parte

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CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES, ICD-10

N73 N73.0 N73.1 N73.2 N73.3 N73.4 N73.5 N73.6 N73.8 N73.9 Otras enfermedades plvicas inflamatorias femeninas Parametritis y celulitis plvica aguda Parametritis y celulitis plvica crnica Parametritis y celulitis plvica no especificada Peritonitis plvica aguda, femenina Peritonitis plvica crnica, femenina Peritonitis plvica femenina, no especificada Adherencias peritoneales plvicas femeninas Otras enfermedades inflamatorias plvicas femeninas Enfermedad inflamatoria plvica femenina, no especificada

ETIOLOGA

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ETIOLOGIA
N. gonorroheae C. trachomatis B. fragilis E. coli Micoplasma Estafilococo Estreptococo www.aspame.net

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 Actinomyces spp

M. tuberculosis y Schistosoma spp.

Coccidioides immitis

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FACTORES DE RIESGO
Edad inferior a 25 aos Mltiples compaeros sexuales ETS No utilizacin de mtodos de barrera Historia previa de EIP Historia de vaginosis cervicitis

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FACTORES DE RIESGO
DIU, slo tienen relacin con la EPI en los 3 meses posteriores a la insercin por la manipulacin. Abortos Instrumentacin uterina, ciruga cervical Trmino de embarazo

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FACTORES DE RIESGO
(SIN EVIDENCIA CIENTFICA)

Situacin socioeconmico baja Bajo nivel educacional Raza Estado civil Vivir en medio urbano Coitos frecuentes y/o durante la menstruacin Duchas vaginales Tabaquismo

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CUADRO CLNICO

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CUADRO CLNICO
Dolor en la parte baja del abdomen y/o la espalda Perodos menstruales ms prolongados y/o ms profusos Retorcijones o manchado a lo largo del mes Secreciones vaginales anormales (cambio de olor, color o cantidad) Cansancio, debilidad www.aspame.net

CUADRO CLNICO
Fiebre Vmitos, nusea Dolor durante las relaciones sexuales Dolor o ardor al orinar Dolor o sensibilidad al tacto en el vientre cuando el proveedor de cuidados de salud te mueve el cuello uterino o examina los ovarios. www.aspame.net

LABORATORIOS
Hemograma con VSG. Protena C reactiva. Uroanlisis. Frotis Gram y cultivo

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OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO

Hemocultivo (muy baja rentalidad en EPI) Prueba de embarazo
Descartar embarazo ectpico EPI en gestante es indicacin de ingreso hospitalario

Pruebas para diagnstico de otras ETS

Serologa lutica, VIH, VHB Examen en fresco y tincin para Trichomonas en exudado vaginal

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ULTRASONIDO
Es especialmente til en los casos en los cuales la paciente es difcil de examinar debido a obesidad, dolor severo o falta de cooperacin durante el examen plvico. Los hallazgos ecogrficos se han relacionado con la severidad del proceso inflamatorio.

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ULTRASONIDO
Es ms til en la documentacin de la resolucin o aumento de las masas anexiales durante la terapia antibitica.

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TCNICAS INVASIVAS
LAPAROSCOPA
Permite el drenaje de colecciones, obtencin de muestras, visualizacin de pelvis y anexos y permite establecer el diagnstico diferencial con otras entidades. La laparoscopia es el patrn oro en el diagnstico de la EPI.

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LAPAROSCOPIA
El edema tubrico, el eritema y el exudado purulento confirman el diagnstico. Cuando la enfermedad es leve, y se encuentra principalmente en la luz de la trompa y no en la serosa, la laparoscopia puede dar falsos negativos.

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LAPAROSCOPIA
El estndar de oro es la laparoscopia con biopsia de fimbria y pruebas microbiolgicas.

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 LEVE Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontneo, pero que puede aparecer al manipular las trompas. MODERADA Presencia de material purulento, eritema y edema ms marcados. Las trompas pueden estar fijas y el orificio de la fimbria puede estar obstruido.

SEVERA
Pioslpinx o absceso

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CRITERIOS MAYORES
Dolor hipogstrico a la palpacin. Dolor a la movilizacin del crvix. Dolor a la palpacin de los anexos.

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CRITERIOS MENORES
Temperatura de 38 C o ms. Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia. Masa al examen fsico o por ultrasonido. Leucocitosis mayor de 10.500/mm3. VSG >15 mm/hora. Evidencia de colonizacin cervical por gonococo o Chlamydia. Presencia de ms de cinco leucocitos/campo de 100X en el Gram de secrecin endocervical.

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DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico se considera que deben estar presentes todos los criterios mayores y por lo menos uno de los menores. El valor predictivo positivo del diagnstico clnico es de 6590% comparado con el diagnstico laparoscpico. Cuando se toman slo dos criterios mayores y por lo menos uno menor, mejora la sensibilidad del diagnstico, pero se pierde un poco de especificidad.

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CLASIFICACION
GRADO I: No complicada, sin masa (limitada a trompas y ovarios). Con o sin signos de irritacin peritoneal. GRADO II: Complicada (masa o absceso que involucra trompas y/o ovarios). Con o sin signos de irritacin peritoneal. GRADO III: Diseminada a estructuras extraplvica (absceso tubo-ovrico roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistmica.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo ectpico Apendicitis aguda Endometriosis Complicaciones de un quiste ovrico

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TRATAMIENTO
El objetivo el tratamiento es evitar las complicaciones y debe incluir:
Evaluacin de la severidad de la infeccin. Administracin de los antibiticos adecuados. Procedimientos quirrgicos en los casos indicados. Medidas de soporte. Tratamiento del compaero sexual.

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MANEJO FARMACOLGICO
El tratamiento es emprico, con antimicrobianos que tengan espectro contra los microorganismos ms comunes o ms frecuentemente aislados como presuntos causantes. Hay esquemas recomendados de manejo para pacientes ambulatorios y hospitalizados.

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MANEJO AMBULATORIO
Rgimen A: cefoxitin 2 g IM + probenecid 1g VO o ceftriaxona 250 mg IM seguido de: tetraciclina 500 mg VO c/6 horas por 10-14 das o doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10-14 das. Rgimen B: ofloxacina 400 mg VO c/12 h por 14 das ms metronidazol 500 mg c/12h por 14 das. www.aspame.net

MANEJO AMBULATORIO
Es importante reexaminar a la paciente 24-48 horas despus de iniciar la terapia, para evaluar la respuesta ya que hasta 10% de pacientes no responden a la terapia oral.

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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Diagnstico incierto.
Especialmente para descartar patologa quirrgica: apendicitis, embarazo ectpico

Prepber, adolescente o nulipara joven Embarazo Inmunodepresin o enfermedad grave asociada Fiebre >38C, >15.000 leucocitos/ml, dolor localizado a la descompresin (reaccin peritoneal)

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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Sospecha o diagnstico de absceso plvico o peritonitis Curso clnico severo Sndrome sptico Intolerancia a la medicacin oral o incapacidad para seguir tratamiento ambulatorio Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento VO www.aspame.net

MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Reposo Hidratacin parenteral Antiinflamatorios no esteroideos Toma de exmenes de laboratorio antes de iniciar el tratamiento antibitico.

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MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Rgimen A: cefoxitin 2 g IV c/6 horas o cefotetan, cefotaxime o ceftriaxona seguido de: doxiciclina 100 mg IV o VO c/ 12 horas por 1014 das. Rgimen B: gentamicina 80 mg IV c/8 horas + clindamicina 600 mg c/6 horas seguido de: doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10-14 das. Rgimen C: aztreonam 2-4 g/da IV + clindamicina 600 mg IV c/6 horas.

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COMPLICACIONES
1/4 de todas las pacientes que experimentan EPI van a desarrollar 1 ms secuelas a largo trmino, siendo la ms comn e importante la infertilidad con un 20%. La tasa de embarazos ectpicos se incrementa de 6-10 veces en pacientes que han tenido EPI. Otras secuelas incluyen: dolor plvico crnico, dispareunia, pio o hidrosalpinx, abscesos tuboovricos, adherencias plvicas que se estima ocurren en 15-20%.

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COMPLICACIONES
Adems la EIP se relaciona con aumento de nacimientos pretrmino y de morbilidad materno fetal junto con complicaciones neonatales (transmisin perinatal de gonococo y Chlamydia)

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COMPLICACIONES
Complicaciones menos frecuentes
Sndrome de Reiter, artritis reactiva y perihepatitis (Sndrome de Fitz Hugh Curtis)

Buen pronstico con instauracin rpida del tratamiento adecuado . Pobre pronstico si el tratamiento es tardo, inadecuado y no hay cambios en el estilo de vida. www.aspame.net

TAMBIN ES IMPORTANTE
Si usted es tratada de una EIP, especialmente si le encuentran una ETS su pareja tambin debe ser tratada. A menos que su pareja sea tratada usted puede infectarse de nuevo. Tomar las decisiones correctas acerca del contacto sexual es importante.

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SEXO SEGURO
Evite el contacto sexual con personas que tienen riesgo de estar infectados. Si decide tener sexo, pregntele a su compaero primero si l o ella tiene algn riesgo de infeccin. Una pareja de sexo masculino siempre debe usar condn. A pesar de que el condn no previene en un 100% las ETS o la EPI, si reducir considerablemente la probabilidad de ser infectado.

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SEXO SEGURO
Recuerde, las pldoras para el control de la natalidad, la inyeccin para el control de la natalidad y los implantes para el control de la natalidad (nombre de marca: Norplant) no pueden prevenir que usted adquiera una EIP o una ETS. Slo un condn puede proporcionar proteccin contra infecciones. www.aspame.net

BIBLIOGRAFA
Catherine L. Haggerty,et.al.: Clinical Study. Mycoplasma Genitalium Among Women With Nongonococcal, Nonchlamydial Pelvic Inflammatory Disease. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2006, Article ID 30184, Pages 15 Janneke E den Hartog et.al.:Do host genetic traits in the bacterial sensing system play a role in the development of Chlamydia trachomatis-associated tubal pathology in subfertile women? BMC Infectious Diseases 2006, 6:122

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BIBLIOGRAFA
Helle Friis Svenstrup,et.al.:Development of a Quantitative Real-Time PCR Assay for Detection of Mycoplasma genitalium. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 2005, p. 31213128 Gernot Walder et. al: Chlamydophila abortus Pelvic Inflammatory Disease. Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid Vol. 9, No. 12, December 2003

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BIBLIOGRAFA
I Simms, K Eastick et.al. Associations between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease. J. Clin. Pathol. 2003;56;616-618 Leopoldo Judenes Vsquez: ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA. Guas Clnicas 2005; 5 (46)

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