INTERPRETAO DO HEMOGRAMA NAS DOENAS INFECCIOSAS

HEMOGRAMA
Conjunto de testes laboratoriais que avalia quantitativa e qualitativamente os elementos celulares do sangue
Failace, 2009; Oliveira, 2007

Representa 48% dos exames solicitados Variao interlaboratorial depende da qualidade do equipamento, do grau especializao do pessoal tcnico, da filosofia de trabalho do laboratrio e das tradies locais
Failace,2009

SANGUE
Tecido semilquido em circulao Parte slida (45%): celular

Parte lquida (55%) Plasma :gua (92%) Proteinas, sais (8%)

Hoffbrand et al, 2004

PERODOS DA HEMATOPOIESE
ESTERNO

Perodo Embrionrio (7 a 8 semana) Perodo Hepatoesplnico (6 -7 ms fetal) 5-6 ms em diante Medula ssea

VRTEBRAS

COSTELAS

OSSOS ILACOS

Grotto, 2009; Falco, 2004

HEMATOPOIESE
rgo mielide: volume fgado (1400-1500 ml) 1/3 prognie eritroblstica 2/3 prognie granuloctica (1000 x menos abundante) Volume total sangue: 5000 ml Funes: renovao cls sanguneas; manter nveis circulantes;adaptao fisiolgicas e/ou fisiopatolgicas
http://1.bp.blogspot.com/_4OzRz0hdc3w/SDt0hC3zyjI/AAAAAAAADzI/Q17CoQCK8WU/s1600-h/medula+ossea.jpg

CASO BENJAMIM BUTTON

HEMATOPOIESE

HEMATOPOIESE
Auto-renovao e Diferenciao

Linfoblastos Mitoses

http://www.unilim.fr/theses/2006/sante/2006limo300d/xml/ressources/image009.png

ESTROMA DA MEDULA SSEA

Hoffbrand et al, 2004

CITOCINAS O QUE SO?

So protenas que emitem sinais entre as clulas no desencadeamento do sistema imune Produzidas por diversas clulas, principalmente moncitos, macrfagos e linfcitos

FUNES DAS CITOCINAS ?

Regular a durao e intensidade das respostas especificas; Recrutar clulas efetoras para as reas onde se desenvolvem respostas e induzir a gerao e maturao de novas clulas a partir de precursores.

FATORES DE CRESCIMENTO HEMATOPOIETICO

Macrfagos

Hoffbrand et al, 2004; Falco, 2004

HEMATOPOIESE
FATORES ESTIMULANTES DA HEMATOPOIESE:
Eritropoetina codificao no gene do cromossomo 7, estimulada por hipxia. G- CSF: produo da mieloperoxidase (enzima importante dos grnulos neutrfilos) estimula a granulocitopoiese, aumenta atividade quimiotxica, fagocitose e citotxica nos neutrfilos e moncitos. IL1: produz neutrofilia, ao quimiotxica para neutrfilos e moncitos, estimula produo de Prostaglandinas, inibe produo interferon. Estimula CSF-G, CSF-M, IL 6 e IL 2.

CITOCINAS NA HEMATOPOIESE
IL-2: fator crescimento clulaT. Inibe mielopoiese e eritropoiese IL-3: estimula neutrfilo; eritrcito, megacaritico, linfcito, moncito IL-8: quimiotaxia para linfocitos T e neutrfilos
Grotto, 2009

Neste microambiente h um inter-relacionamento ntimo entre os precursores granulcitos, eritroblsticos e plaquetas com estes elementos estromais. A integridade do estroma permite a manuteno de condies fsicas e qumicas ideais para que haja proliferacao e maturacao normais dos precursores

QUAL A RELAO ENTRE INFECO E HEMOGRAMA?

RESPOSTA DE FASE AGUDA

Hokama, N.K.; Machado, P.E.A., 1997

COMO O TECIDO INFECTADO SE COMUNICA COM A MEDULA SSEA?

Moncitos
No sangue dura 36-106 hs

Macrfago tecidual

Produz IL-1 e FNT-alfa

Neutrfilos Moncitos

Estimula a produo
Hokama, N.K.; Machado, P.E.A., 1997

COLETA DE MATERIAL
Varia Variaes Fisiol Fisiolgicas: gicas
volume plasmtico: mudana decbito (acmulo gravitacional e transudao de MMII Amanhecer Entardecer : cifras eritrides em 2-3% Em obesos e cardiopatas (5-10%) Elevao circadiana da manh tambm (eritride) Exerccios fsicos e em at 2h refeies lautas ou ricas em gorduras Leucocitose (neutrofilia)

CRITRIOS PARA INDICAO DE MICROSCOPIA

Idade - < 5 anos (diarria e viroses) Idade - > 75 anos (doenas crnicas) Procedncia: onco-hematologia, graves (CTI) Pedidos mdicos especficos (esfercitos, linfcitos atpicos) Flags: blasts, variant lymphs, review slide

QUAIS ALTERAES NO LEUCOGRAMA?

Leucoci (tose) Neutrfilo (penia) Eosinfilo + Basfilo C O Linfcito M U Moncito M Plasmcito

Infeces

GRANULOPOIESE

OBSERVAES IMPORTANTES
GRANULCITOS todas as clulas possuem granulaes (no citoplasma ou no). Neutrfilos, eosinfilos ou basfilos. No sangue perifrico devem ser encontradas em condies normais apenas as clulas maduras. Raro clulas imaturas em condies fisiolgicas no SP. Se positivo reaes medulares, outros estmulos e proliferaes malignas das clulas precursoras.

NEUTRFILOS
Originam-se na M.O. atravs da progenitora, estimulada pelos fatores crescimento IL-3, GM-CSF e G-CSF Circulam no sangue por 8 h e migram para os tecidos (4-5 dias) Principais granulcitos de defesa. Engloba partculas de pequenas dimenses. Ex: Bactrias: fagocitose Quimiotaxia (locomoo) imobiliza, fagocita e mata microrganismos invasores.
Grotto, 2009; Falco, 2004

COMPARTIMENTO DOS NEUTRFILOS

COMPARTIMENTO MEDULAR

CIRCULAO SANGUNEA

ZONA MARGINAL
Zago, M.A.; Falco, R.P.; Pasquini, R, 2004

COMO SE APRESENTA O HEMOGRAMA?

Leucocitose pela neutrofilia reacional, eosinopenia, monocitose variavel mais frequente em processos crnicos Infeces graves granulaes txicas, corpsculos Dohle, vacolos citoplasmticos

rea basoflica (manchas azuladas) em meio a neutrofilia RE dilatado

MECANISMOS BSICOS DE NEUTROFILIA

Aumento da produo pela medula ssea Doenas primrias do sistema mielide (doenas mieloproliferativas) Aumento reacional: infeco, inflamao, necrose tissular

Liberao acelerada pelo compartimento de reserva Infeco, inflamao, necrose tissular, corticides Redistribuio do compartimento marginal para o circulante Estresse, adrenalina, exerccio Egresso diminudo do sangue para os tecidos Corticosterides

Zago, M.A.; Falco, R.P.; Pasquini, R, 2004

CAUSAS DE NEUTROFILIA
Neutrofilias primrias Neutrofilias secundrias Doena mieloproliferativa, LMC, policitemia Vera, mielofibrose, SMD, congnitas 1)Estresse, adrenalina, corticides, exerccio vigoroso, dor, choque eltrico, convulses. Hemorragia aguda, anoxia aguda, taquicardia, parto, hemlise aguda 2) Maioria da infeces bacterianas e crnicas 3) Inflames agudas e crnicas (Gota, FR, AR, Colite ulcerativa, vasculite, escleroderma, IAM, crise falciforme, pancreatite aguda, necrose heptica aguda) 4) Cncer 5) Metablicas e endcrinas (Cushing, tireotoxicose, cetoacidose diabtica) 6) Drogas (corticides, ltio, nicotina) 7) Hipersensibilidade a drogas, produtos qumicos e envenenamentos (mercrio, picadas animais peonhentos)

Zago, M.A.; Falco, R.P.; Pasquini, R, 2004

CASO CLNICO
R.F.S., 18 anos, sexo masculino, cor branca, d entrada no pronto atendimento do Hospital Tropical do Amazonas com queixa principal de febre. H 07 dias iniciou quadro febril dirio (38 a 39C), intermitente, que cessava apenas a uso de antitrmico, associado teve dor e flogose em coxa direita. Procurou facultativo, no qual foi prescrito cefalexina oral, mas no obteve melhora. A febre persistiu, a flogose na coxa piorou. Refere que 03 dias antes do quadro apresentou um furnculo na mesma regio e fez expresso manual.

LABORATRIO: Leuc: 18.000 Seg: 85% Linf: 5% Bast: 10% Hg:10 g/dl Ht: 32% Plaquetas: 535.000
OBS: presena de neutrfilos com hipergranulao

O QUE PENSAR SOBRE O CASO CLNICO E SOBRE O HEMOGRAMA?

LEUCOCITOSE COM DESVIO A ESQUERDA

Aumento de bastes + de 6%. Presena de linfopenia , eosinopenia e monocitose sugere infeco grave e alarmante.
Grotto, H.Z.W., 2009; Zago, M.A.; Falco, R.P.; Pasquini, R, 2004

CASO CLNICO
L.P.S., 23 anos, pardo, natural e procedente de Manaus, portador de HIV/AIDS h 01 ano, entretanto, abandonou TARV e acompanhamento ambulatorial. Est internado no CTI da FMT/AM com diagnstico de pneumopatia. 1 amostra de escarro para BAAR foi negativa, est fazendo cobertura antibitica para pneumocistose e pneumonia bacteriana. solicitado parecer da hematologia por uma alterao no hemograma.

HEMOGRAMA
LEUC: 38.000 Seg:73% Linf: 2% Mon: 4% Bastes: 15% Metamielcitos: 3% Mielcitos: 2% Blastos: 1% Hg:9,0 g/dl Ht: 28% VCM: 86 HCM: 32 Plaquetas: 545.000 CONDUTA: 1) Esfregao de sangue perifrico 2) Dosagem de Fosfatase Alcalina dos Leuccitos RESULTADOS: 1) Esfregao: desvio da srie granuloctica, hipergranulao, vacolos citoplasmticos de neutrfilos e moncitos. 2) FA: 235 (normal at 200)

REAO LEUCEMIDE
Leucocitose, com acentuado desvio a esquerda, com aparecimento de clulas mais jovens como metamielcitos, mielcitos, promielcitos e at mieloblastos. Importante fazer diferencial com LMC(clones malignos tem enzima fosfatase alcalina diminuida ou ausente. Diferencial tambm com outros tumores.

Zago, M.A.; Falco, R.P.; Pasquini, R, 2004

MECANISMOS CITOCINTICOS BSICOS DA NEUTROPENIA

Menor produo Insuficincia proliferativa da medula ssea Hematopoese ineficiente Mielodisplasia, deficincias de vitamina B12 e folatos Egresso diminuda da medula para o sangue Defeito de maturao ou deficincia de estmulo Redistribuio com maior marginao Fase inicial da sepse Consumo tissular exagerado Infeces graves Destruio intravascular Imunolgicas Sequestrao Hiperesplenismo Causas mltiplas

Zago, M.A.; Falco, R.P.; Pasquini, R, 2004

NEUTROPENIAS
Gram negativos atravs da endotoxinas , estimula um maior consumo tissular de neutrfilos e sequestro vascular, ultrapassando a quantidade liberada pela M.O. Estafilococos e estreptococos tambm podem fazer leucopenia nas formas graves.
Bacilos gram negativos

EOSINFILOS
Proveniente da CFU-Eo Proliferao e diferenciao so promovidas: IL-3; IL-5; e GSF-GM Vida mdia 18 horas Funes:
Resposta alrgica Defesa contra parasitas Remoo de fibrinas formada durante processo inflamatrio

BASFILOS
Provem da CFU-GEMM Produo e funo: IL-3 Recrutados para os tecidos nas respostas imunolgicas e inflamatrias

A L T E R A C O E S L E U C O C I T O S E M I N F E C C O E S

LINFCITOS
Quase desprovidos de granulaes citoplasmticas agranulcitos. Defesa contra infeces, ocasionalmente fazem doenas auto-imunes Linfcitos e plasmcitos Variao idade, sexo, estmulo antignico, proliferaes benignas e malignas So encontrados em rgos linfides
Primrios = M.O. e Timo Secundrios= gnglios linfticos ou linfonodos, bao e outros(placas de Peyer, amigdalas)

LINFCITOS
Linfocitos T 80% linfcitos Linfcitos se desenvolvem no timo . TCD4+ e CD8+ Funo: imune celular; auxiliam na imunidade humoral Estimulo virus, protozoarios, fungos, transpante cels tumorais Linfocitos B Originados da Bursa de Fabricius Orgos bursa-simile As clulas B transformam-se em plasmcitos ou clulas de memria Produzem: IgM; IgD; IgG; IgA e IgE

MONCITOS
So considerados ainda no totalmente maduros, circulantes, s atingem estgio final quando deixa a circulao sg para se fixar nos tecidos. Transforma-se em macrfagos tissulares (histicitos) ou de cavidades serosas A ativao do sistema monoctico-macrofgico se da aps o contato com partculas vivas ou inertes que invadem o meio interno

MONCITOS
Constituem um sistema de defesa contra infeces. Infeces crnicas acumulo de macrfagos, capazes de fagocitar partculas no citoplasma O acumulo de macrfagos nos tecidos pode dar origem a granuloma, secundrias a bactrias, fungos ou parasitas HIV infecta moncitos, macrfagos, linfcitos T. So resistentes aos efeitos citopticos do virus

MONCITOS
Os macrfagos estimulados so produtores de citocinas Il-1 e 6, FNT-alfa (febre, diminui ferro plasmatico, proteolise, fraqueza, perda peso).

MONCITO-MACROFAGOS
Principal defesa para parasitas intracelulares
M.tuberculosis M.leprae Pneumocystis jiroveci Salmonella Brucelosa Listeria Cryptococus Toxoplasmose Malaria

Macrfago

O HEMOGRAMA NAS INFECES

Agente etiolgico? Extenso da infeco? Local da infeco?

Grotto, 2009; Falco, 2004

ALGUMAS RESPOSTAS !!!

Neutrfilos ao microbicida importante Macrfagos contra agentes intracelulares Eosinfilos ao citotxica contra helmintos Linfcitos T contra agentes intracelulares (vrus, protozorios e bactrias intracelulares)

Grotto, 2009; Falco, 2004

INFECO BACTERIANA
Bactrias Intracelulares:
M. tuberculosis e M. leprae penetram nos macrfagos e estimulam TCD4+ e TCD8+. Secreo de IFN-gama (produo NO pelos macrfagos) Neutrofilia no esperada

Bactrias Extracelulares:
Maioria das infeces Migrao de neutrfilos e macrfagos para stio; fagocitose Citocinas envolvidas: FNT-alfa; IL-1; IL-6 Leucocitose
Grotto, 2009; Falco, 2004

NEUTROFILIA
INFECES Cocos Estafilocos, Estreptocos, Pneumocos Gonococos Meningococos

NEUTROFILIAS
Bacilos
E.coli P.aeruginosa C.diphtheriae
P.aeruginosa

E.coli

ANEMIA x INFECO
Anemia de Doena Crnica (ADC)
Estados inflamatrios Estados infecciosos Cncer Etiologia multifatorial

Promove: 1)Desequilbrio metabolismo ferro 2)Encurtamento da sobrevida eritrocitria 3)Inibio da hematopoese 4)Deficincia eritropoetina

Zago, M.A.; Falco, R.P.; Pasquini, R, 2004

ANEMIA x INFECO
Anemia de Doena Crnica (ADC)
Metabolismo ferro: diminuio ferro srico; aumento no SER; diminuio absoro intestinal. Altos nveis de citocinas inflamatrias: IL-1; IL-6; FNT e INF (alfa, beta e gama)

Zago, M.A.; Falco, R.P.; Pasquini, R, 2004

INFECES X ANEMIA
Clostridium perfringens
Alfa toxina (lecitinase) hemlise, Mionecrose, gangrena gasosa

Mycoplasma pneumoniae
Auto-anticorpos frios policlonais (IgM) Hemograma: microesfercitos e hemcias policromatfilas; hemcias aglutinadas

INFECO VIRAL
Linfocitose comum nos processos infecciosos virais agudos (resposta imune ativada) Destruio linfcitos efeito citoptico (SIDA) estimula a proliferao e atividade linfcitos; hepesvirus 8; influenza Hipersensibilidade pela expresso na membrana de Ag Dengue, hepatite Auto-imunidade auto-antgenos

ANEMIA X VRUS
Anemia leve hemlise leve (imune): MI SIDA compromete clula hematopotica precursora Aplasia Parvovrus;

VRUS
Plaquetopenia: rubola, varicela, MI Pancitopenia: CMV SIDA:
Ao do vrus; infeces; inflamaes; neoplasias; medicaes Trompocitopoiese ineficaz Displasia granulocitopoiese Anemia Plaquetopenia

NEUTROFILIAS
VIRUS
Raiva Poliomielite Herpes Zoster Variola Varicela
varicela

Herpes Zoster

HIV

VRUS
Mononucleose Infecciosa:
Resposta imune linfoproliferao (leucocitose) ou leucopenia (10 % casos) Atipia linfocitria (10 % casos) Trombocitopenia e anemia

DENGUE:
Trombocitopenia: depresso medular durante fase aguda; infeco direta megacaricito; anticorpos. Leucopenia: vrus destri ou inibe as clulas mielides progenitoras.

MALRIA:
Anemia hemlise Trombocitopenia: fase aguda Anemia doena crnica Hiperesplenismo

DENGUE

543 pacientes; Dengue 3, 2007, Campo Grande

Oliveira, .C.L. et al; 2009

DENGUE

Oliveira, .C.L. et al; 2009

HEMOAM Fone: 36553655-0100 rd.leitao@uol.com.br