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La consulenza etica nella sterilit di coppia

M.L. Di Pietro*, A. Mancini**, A.G. Spagnolo*

La consulenza alla coppia sterile La sterilit, un problema con il quale le coppie si confrontano da sempre, ha assunto negli ultimi tempi nuove caratteristiche sia per le dinamiche eziopatogenetiche e laumenta incidenza sia per le soluzioni che vengono proposte da una medicina sempre pi sostitutiva che riparativa. Un ruolo fondamentale nellapproccio alla coppia sterile svolto dalla consulenza, che presenta caratteristiche diverse da altre consulenze nello stesso ambito ostetrico-ginecologico.1 Il consulente, solitamente il ginecologo o landrologo a cui la coppia si rivolge, non incontra infatti il paziente ma una diade, dal momento che la sterilit - pur se legata ad un solo partner - deve essere sempre gestita come un problema di coppia: si parla con la coppia; si studia la coppia; si sottopone la coppia ad eventuali trattamenti.2 E se da un punto di vista prettamente tecnico una buona consulenza pre-diagnostica deve prevedere la raccolta dellanamnesi, un accurato esame obiettivo (generale, ginecologico, andrologico), lindicazione di un iter diagnostico (indagini ormonali, microbiologiche, morfologiche o strumentali), 3 da un punto di vista umano il
* Professore Associato, Istituto di Bioetica, ** Ricercatore, Istituto di Endocrinologia, Facolt di Medicina e Chirurgia A. Gemelli, Universit Cattolica del S. Cuore, Roma (indirizzo per la corrispondenza: mldipietro@rm.unicatt.it). 1 LUDWIG H., Thoughts on the patient-doctor relationship in obstetrics and gynecology, Europ. J. of Obst. and Gynecol. 1999, 85: 85-91. 2 CAMPANA A., DE AGOSTINI A., BISCHOF P. ET AL., Evaluation of infertility, Human Reprod. Update 1995; 1(6): 586-606. 3 GLISS R.H., Infertilit femminile, in KEYE W.R., CHANG R.J., REBAR R.W., ET AL. (a cura di), Infertilit. Valutazione e trattamento, Roma: Verduci, 1996: 61-66; MCCLURE R.D., Infertilit maschile, ibid., pp. 67-81; CROSIGNANI P.G. ET AL., Sterilit e subfertilit: diagnosi e trattamento, in RAGNI G., VEGETTI W. (a cura di), Attualit sulla procreazione medico-assistita, Roma: CIC Ed. Internazionali, 1997: 1-9.

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consulente si trova a gestire una coppia emotivamente stressata,4 che non chiede solo una diagnosi clinica ma anche di essere aiutata a fronteggiare la sofferenza generata sia dal desiderio di un figlio sia, di frequente, dagli insuccessi e inevitabili delusioni che hanno costellato fino a quel momento la ricerca di una soluzione. Inoltre, le procedure diagnostiche e i trattamenti medici possono richiedere diversi anni; le cause eziopatogenetiche possono essere molteplici e non sempre individuabili; la diagnosi pu cambiare nel corso degli accertamenti; lesito finale pu avere un impatto dirompente sulla vita intima della coppia, sulle sue dinamiche relazionali, sullidea di sessualit e di coniugalit; i rapporti sociali possono apparire compromessi perch, privata di una funzione sociale (la procreazione), la coppia potrebbe cercare di nascondere, anche ai familiari, la propria condizione di sterilit, in particolar modo quando la causa della sterilit maschile5 Nella consulenza postdiagnostica, poi, il consulente deve non solo comunicare la diagnosi ma anche suggerire eventuali percorsi terapeutici (terapia farmacologica, chirurgica, psicologica), che possono essere risolutivi nel 70% dei casi. Il 30% delle coppie , per, destinato ad una sterilit definitiva: a queste coppie vengono proposte le tecniche di fecondazione artificiale. Laccesso a queste procedure andrebbe subordinato, in un approccio corretto almeno da un punto di vista deontologico, allaccertamento delle condizioni psicologiche della coppia, dallinformazione sulla tecnica che si vuole utilizzare, sulla percentuale di successo e sugli eventuali rischi, al confronto sulle ricadute etiche. frequente, per, il contrario: la coppia del tutto disinformata sulla reale efficacia e sulla qualit morale delle tecniche, sulla loro elevata abortivit, sulle modalit di esecuzione della tecnica e sui rischi per la donna e per lembrione, sullutilizzo degli embrioni crioconservati o dei gameti prelevati in eccesso, sui costi.6 Pur non esi4 COLLINS A., FREEMAN E., BOXER A., ET AL., Perceptions of infertility and the treatment stress in females as compared with males entering in vitro fertilization treatment, Fertil. Steril. 1992, 57: 350-356; LAFFONT I., EDELMAN R.J., Psychological aspects on in vitro fertilization: a gender comparison, J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1994, 15: 85-92. 5 F. VAN BALEN, T. TRIMBOS-KEMPER, J. VERDURMEN, Perception of diagnosis and openness of patients about infertility, Patient Eucation and Counseling 1996, 28: 247-252. 6 MACKLIN R., Ethics, informed consent and assisted reproduction, J. Ass. Reprod. Genet.

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stendo studi di follow-up sulla consulenza alla coppia sterile, vi motivo di ritenere che una buona informazione potrebbe far riflettere la coppia sul ricorso alle tecniche di fecondazione artificiale, o, comunque, potrebbe indurle a richiedere alcune garanzie. Come, ad esempio, che si utilizzi la stimolazione ovarica solo in relazione ad una reale necessit (patologie che causano una insufficienza ovarica) e non solo in vista di un aumentato successo delle tecniche.7 Optare per le tecniche di fecondazione artificiale significa, poi, tenere conto non solo della coppia ma anche del bambino che potrebbe essere concepito con il trattamento scelto. 8 Certamente il bambino ancora non esiste e non pu essere incluso nel processo decisionale, ma i suoi diritti non possono essere trascurati ed necessario trovare una risposta ad alcuni interrogativi: rispetta il migliore interesse del bambino lessere concepito con una tecnica di fecondazione artificiale? La procedura che viene utilizzata a rischio per la vita e la salute del concepito? Quali saranno le caratteristiche dellambiente familiare lo accoglier? Vi conflitto tra i desideri della coppia e il presunto miglior interesse del bambino? Si tratta di domande motivate, tra laltro, dalla radicale differenza tra la procreazione naturale e la fecondazione artificiale: infatti, mentre il concepimento naturale rimane una questione privata su cui il medico pu intervenire una volta che si gi verificato (assistenza alla donna gravida, diagnosi e terapia fetali), la fecondazione artificiale richiede un atto pubblico, la complessa attivit di persone diverse dalluomo e dalla donna che ne fanno richiesta, le attrezzature e ambienti idonei, un impegno economico. , quindi, doveroso che non solo lo Stato con le sue leggi disciplini questo ambito, ma anche che il singolo consulente si adoperi a lavorare per dare il meglio ad ogni nato.

1995, 12 (8): 484-490; BHATTACHARYA S., HALL M., Cost-effective treatment of couples with subfertility, Lancet 2000, 355(9197): 2. 7 GOLDFARB J., KINZER D.J., BOYLE M. ET AL., Attitudes of in vitro fertilization and intrauterine insemination couples toward multiple gestation pregnancy and multifetal reduction, Fertil. Steril. 1996, 64: 815-820. 8 FARSIDES B., DRAPER H., Informed consent and research on assisted conception, in DOYAL L., TOBIAS J.S. (eds.), Informed Consent in Medical Research, London: BMJ Books, 2001: 222-229.

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La consulenza alla coppia sterile non pu, dunque, limitarsi agli aspetti tecnici:9 deve guardare alle persone nella loro totalit e relazionalit; prestare attenzione sia alle problematiche mediche sia alla capacit psicologica di fronteggiare la situazione sia alle opzioni morali. Deve, allora, trattarsi di un intervento integrato, che preveda la presenza del ginecologo, dellandrologo, dellesperto in biologia della riproduzione, dello psicologo, del bioeticista. Ed in particolare sul ruolo della figura del bioeticista che ci vogliamo soffermare in questo contributo, analizzando i risultati di unesperienza maturata tra gennaio 2000 e giugno 2002 presso lIstituto di Bioetica dellUniversit Cattolica del S. Cuore, dove in progetto di attivare un vero e proprio servizio di consulenza etica.

La consulenza alla coppia sterile nella letteratura scientifica Dallanalisi della letteratura scientifica sulla consulenza alla coppia sterile si evince che essa viene intesa solo nella sua accezione psicologica.10 daltra parte vero che laspetto psicologico non va trascurato: noto, infatti, che lesperienza della sterilit scatena nella coppia le stesse reazioni di altre situazioni di crisi (sorpresa, shock, incredulit, negazione, frustrazione, collera, perdita di controllo e ansiet, senso di colpa, imbarazzo, disappunto, isolamento, depressione, afflizione, lutto),11 con laggravante della cronicizzazione della crisi per il ripetersi di eventi negativi (ad esempio, linstaurarsi in fase di trattamento di una gravidanza ectopica)12 e la difficolt di trova9 BOIVIN J, APPLETOM T.C., BAETENS P. ET AL., Guidelines for counselling in infertility: outline version, Hum. Reprod. 2001, 16 (6): 1301. 10 TERZIOGLU F., Investigation into effectiveness of counseling on assisted reproductive techniques in Turkey, J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2001, 22(3): 133-141; BERAN M.D., GERMOND M., Psychosocial counseling in assisted reproduction technologies: a pilot study of a new approach: the resources evaluation, J. Gynecol. Bio. Reprod. (Paris) 2000, 29(7): 662-667. 11 CAPLAN G. (ed.), Principles of preventive psychiatry, New York: Basic Books, 1964. 12 LALOS A., Breaking bad news concerning fertility, Hum. Reprod. 1999, 14(3): 581-585; LALOS A., LALOS O., JACOBSSON L. ET AL., Depression, guilt and isolation among infertile women and their men, J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1986, 5: 196-206.

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re una soluzione nella convinzione che si tratti di un problema sempre risolvibile.13 Tale crisi, pi che comprensibile se si tiene presente ci che la procreazione e la genitorialit rappresentano in termini di autostima, riconoscimento dellidentit sessuale, accettazione della propria immagine corporea e ruolo sociale,14 assume caratteristiche diverse nelluomo e nella donna,15 e tra il coniuge sterile e il coniuge fertile. Questo fatto pu influenzare la relazione della coppia, da considerare non tanto come ununit omogenea, quanto piuttosto come ununit formata da due individui con differenti reazioni e comportamenti. Non tutte le coppie, per, richiedono la consulenza psicologica (non oltre il 18 - 21%)16 o ne sono soddisfatti, probabilmente perch essa di solito avulsa dal resto della consulenza medica, dal momento che viene richiesta successivamente, o con una finalit compensatoria o dietro sollecitazione del paziente, che non sempre in grado di riconoscerne la necessit. 17 Ed invece, riuscire a gestire questa situazione di crisi18 potrebbe essere di vantaggio non solo per il benessere psicologico, sociale e sessuale della coppia, ma anche per la stessa fertilit.19 , allora, opportuno considerare la consulenza psicologica come

13 WILKMAN M., JACOBSSON L., VON SCHOULTZ B., Attitudes towards reproduction in a nonpatient population, Am. J. Obstet. Gynecol. 1992, 166: 121-125; VAN BALEN F., TRIMBOSKEMPER T., Factors influencing the well-being of long-term infertile couples, J. Psycosom. Obstet. Gynecol. l994, 15: 157-164. 14 MLLER A., FLLSTROM K., Psychological consequences of infertility. A longitudinal study, J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1991, 12: 27-45.. 15 BERG B.J., WILSON J.F., Psychosocial sequelae of infertility treatment: the role of gender and sex-role identification, Soc. Sci. Med. 1991, 33: 1071-1080. 16 B OIVIN J., Is there too much emphasis on psychosocial counselling for infertile patients?, J. Assisted. Reprod. Genet. 1997, 14: 184-186. 17 BOIVIN J., SCANLAN L.C., WALKER S.M., Why are infertile patients not using psychosocial counselling?, Human. Reprod. 1999, 14(5): 1394; BOIVIN J., SCANLAN L.C., WALKER S.M., Why are infertile patients not using psychosocial counselling? , Hum. Reprod. 1999, 14: 1384-1391. 18 , ad esempio, importante considerare il counselling come un aiuto per gestire il proprio ruolo nella sterilit e per ripensare al legame come coppia prima ancora che ricercare una gravidanza (cfr. POOK M., ROHRLE B., TUSCHEN CAFFIER B. ET AL., Why do infertile males use psychological couple counselling?, Patient Education and Counseling 2001, 42: 239245). 19 TUSCHEN CAFFIER B., FLORIN I., KRAUSE W. ET AL., Cognitive-behavioral therapy for idiopathic infertile couples, Psychother. Psychosom. 1999, 68: 15-21.

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parte integrante della consulenza per la sterilit,20 allinterno della quale lo specialista (o gli specialisti) sia in grado di fronteggiare le necessit psicologiche ed emotive della coppia, oltre a quelle mediche ed etiche.21

La consulenza alla coppia sterile nella prospettiva legislativa italiana Anche nella proposta di legge (PDL) sulla procreazione medicalmente assistita, recentemente approvata dalla Camera dei deputati e in attesa di discussione al Senato, il tema della consulenza alla coppia sterile ha avuto un considerevole rilievo, ritenendola determinante ai fini della procedura stessa che non meramente tecnica. La PDL dedica, infatti, una particolare attenzione a questo aspetto solitamente trascurato. Una volta che di fronte ad una sterilit di coppia si opti per le tecniche di procreazione medicalmente assistita, la PDL richiede, infatti, che venga soddisfatta una serie di procedure, tese a salvaguardare quei diritti dei soggetti coinvolti di cui allart. 1. Richiamiamo qui alcune considerazioni che sono state esposte in un recente lavoro,22 riferendoci in particolare agli artt. 4 (Accesso alle tecniche) e 6 (Consenso informato) del Capo II. Entrambi gli articoli chiamano in causa la necessit di effettuare unadeguata consulenza alla coppia, che prevede - come noto - due tempi. Nella prima fase pre-diagnostica, va raccolta lanamnesi ed eseguito un accurato esame obiettivo (generale, ginecologico, andro-

20 Considerando limportanza del counselling psicologico, la Human Fertilization and Em-

briology Authority (HFEA) ha stabilito che esso deve essere offerto ad ogni paziente che vuole accedere a procedure di FIVET o di inseminazione artificiale (HFEA, Code of Practice, London: HFEA, 1995). Si tratta di un orientamento che risponde, comunque, ad unesigenza dei pazienti (SOUTER V.L., PENNEY G., HOPTON J.L. ET AL., Patient satisfaction with the management of infertiliy, Hum. Reprod. 1998, 13:1831-1836). 21 Laccesso al counselling psicologico aumenta se la coppia ne comprende lutilit e se non trova ostacoli allaccesso (CONNOLY K.J., EDELMANN R.J., BARLETT H. ET AL., An evaluation of couselling for couples undergoing treatment for in-vitro fertilization, Human. Reprod. 1993, 8: 1332-1338): per questi motivi andrebbe offerto come componente di un counselling integrato ed articolato. 22 Si veda: DI PIETRO M.L., CASINI M., Il dibattito parlamentare sulla procreazione medicalmente assistita, Medicina e Morale 2002, 4: 617-666.

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logico) e vanno richieste le indagini a seconda della patologia ricercata (ormonali; microbiologiche; strumentali). Nella fase postdiagnostica, il medico comunica la diagnosi, suggerisce i percorsi terapeutici (terapia farmacologica, chirurgica, psicologica) e, se del caso, presenta le tecniche di procreazione medicalmente assistita. La scelta di accedere a queste ultime subordinata dalla PDL ad un insieme di condizioni: il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita consentito solo quando sia accertata limpossibilit di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed comunque circoscritto ai casi di sterilit e di infertilit inspiegate documentate da atto medico nonch ai casi di sterilit o di infertilit da causa accertata e certificata da atto medico (art. 4, comma 1). Questo ovviamente nel tentativo di sanare una negativa e diffusa prassi: consentire laccesso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita a coppie a cui non stata fatta alcuna diagnosi eziologica per la sterilit o sulle quali non si tentata alcuna terapia medica, chirurgica o psicologica. Un approccio, dunque, graduale alle tecniche di procreazione medicalmente assistita, che si riscontra anche nellindicazione dei criteri per scegliere la tecnica pi adeguata: Le tecniche di procreazione medicalmente assistita sono applicate in base ai seguenti principi: a. la gradualit, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasivit tecnico e psicologico pi gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasivit; 2. consenso informato, da realizzare ai sensi dellart. 6 (art. 4, comma 2). Per ottenere il consenso da parte della coppia necessario che questa venga informata e i contenuti di tale informazione sono riassunti nellart 6: per le finalit indicate dal comma 3, prima del ricorso ed in ogni fase di applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita il medico informa in maniera dettagliata i soggetti di cui allart. 5 sui metodi, sui problemi bioetici e sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti allapplicazione delle tecniche stesse, sulle probabilit di successo e sui rischi dalle stesse derivanti, nonch sulle relative conseguenze giuridiche per la donna, per luomo e per il nascituro [] Alla coppia devono essere prospettati con chiarezza i costi economici dellintera procedura qualora si tratti di strutture private autorizzate.

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Informazioni, quindi, sulla reale efficacia delle tecniche, sulla loro elevata abortivit, sulle modalit di esecuzione e sui rischi per la donna e per lembrione, ma anche sulle ricadute etiche e sui costi. Certo non sufficiente il generico dettato della PDL per effettuare una buona consulenza: si spera che indicazioni pi precise in tal senso possano essere poi date successivamente da una direttiva del Ministero della Salute. Una buona consulenza pu, inoltre, rappresentare non solo il momento per acquisire conoscenze, ma anche loccasione per mettere in discussione le proprie scelte di genitorialit. per questa ragione che sempre allart. 6, comma 1, la PDL recita: alla coppia deve essere prospettata la possibilit di ricorrere a procedure di adozione e di affidamento ai sensi della legge 4 maggio 1983, n. 184, e successive modifiche come alternativa alla procreazione medicalmente assistita. Anzi, prevedendo che chi opera nei centri di procreazione medicalmente assistita possa avere difficolt a prendere in esame e proporre vie alternative, la PDL allarga i compiti gi previsti per i consultori familiari, i quali svolgerebbero in questo ambito una vera attivit di consulenza: 1. Al primo comma dellarticolo 1 della legge 29 luglio 1975, n. 405, sono aggiunte, in fine, le seguenti lettere: d-bis. Linformazione e lassistenza riguardo ai problemi della sterilit e della infertilit umana, nonch le tecniche di procreazione medicalmente assistita; d-ter. linformazione sulle procedure per ladozione e laffidamento familiare.

La consulenza etica La considerazione dei problemi etici della coppia sterile un aspetto ancora poco considerato dalla letteratura scientifica ma inevitabile, perch la proposta di un iter diagnostico (si pensi alle modalit di prelievo del seme, ai test di fertilit basati sulle fecondazioni di prova) e di un iter terapeutico o del ricorso alle tecniche di fecondazione artificiale non un fatto eticamente neutro.23 Anzi, con

23 Recentemente, anche il Bollettino del The National Catholic Bioethics Center ha ripreso

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riferimento a queste ultime, scegliere o non scegliere di sottoporsi ad una determinata tecnica non dipende solo dalla conoscenza degli eventuali rischi e delle percentuali di successo di una tecnica, o dalla capacit della coppia di gestire una situazione di crisi, ma anche dalle proprie convinzioni etiche, dallidea di persona e di famiglia a cui fa riferimento, dalle finalit riconosciute alla medicina.24 Le convinzioni etiche della coppia si fronteggiano con le convinzioni etiche del consulente, da cui non ci si pu aspettare, da un punto di vista etico, un atteggiamento di neutralit per due motivi. Il primo motivo riguarda lo scopo della medicina in generale: loperatore sanitario non svolge un mero servizio istituzionale ma cura e aiuta il paziente, facendo riferimento, da una parte, al valore salute e, dallaltra, alletica deontologica.25 In secondo luogo, la consulenza in quanto momento di relazione chiama in causa i valori intrinseci dei soggetti agenti, valori che condizionano lo sviluppo della relazione stessa.26 Ne consegue che una consulenza, pur senza essere direttiva, non pu essere neutra e che, anzi, vi il dovere da parte del consulente di rendere nota alla coppia la sua visione etica come pure di acquisire la visione etica che la coppia potr prospettare. La consulenza etica deve rappresentare, allora, il tempo in cui la coppia possa analizzare le questioni morali che sono dietro le soluzioni possibili e acquisire tutti quegli elementi conoscitivi che giustifichino la scelta successiva.27 Ogni decisione comprende, infatti, una fase

il tema della consulenza alle coppie sterili in un contributo in due parti (cfr. BOZZA S., Counselling the infertile couple, Ethics & Medics 2001, 26 (10): 1-2 e n. 11: 1-2). 24 STOTLAND N.L., Psychiatric issues related to infertility, reproductive technologies, and abortion, Prim. Care 2002; 29(1): 13-16. 25 T EN H AVE H., Living with the future: genetic information and human existence, in HAWICK R. ET AL., (eds.), The right to know and the right not to know, Aldershot, Avebury 1997: 87-95. 26 PEPPIN J.F., La neutralit del medico rispetto ai valori. Una critica, Bioetica 1999, 4: 645-661. 27 Sulla consulenza etica in generale, cfr.: AULISIO M.P., ARNOLD R.M., YOUNGNER S.J., Health Care Ethics Consultation: Nature, Goals, and Competencies, Annals of Internal Medicine 2000, 133(1): 59-69. Recentemente stata costituita la American Society for Bioethics and Humanities (ASBH), derivante dalla fusione di due societ scientifiche, la Society for Health and Human Values e la Society for Bioethics Consultation. La ASBH ha pubblicato un Rapporto sugli standard per la consulenza bioetica: Core Competencies for health care ethics consultation, Glenview 1998. Il rapporto stato tradotto anche in italiano e comparir nel volume di CATTORINI P. (a cura di), La consulenza etica: problemi e prospettive, Milano: Giuffr (in stampa).

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di in-decisione nella quale tutti gli aspetti della realt sulla quale si agisce richiedono unattenta valutazione, e in particolar modo le dimensioni della salute (fisica, psicologica, socio-ambientale ed eticospirituale). proprio la dimensione etica in questa fase della riflessione - che si inserisce fra lintenzione e lesecuzione - a garantire la qualit umana della decisione stessa, conferendole saggezza ed evitando che sfoci in un mero interventismo. In particolare, le domande che scandiscono questo tempo di in-decisione, e che sono finalizzate al raggiungimento di una decisione che abbia tutte le caratteristiche essenziali di un atto umano, sono diverse e non si esauriscono nella domanda di fattibilit tecnica, n in quella delle ricadute giuridiche.28 Quali dovrebbero essere, allora, le finalit di una consulenza etica nella sterilit di coppia? La consulenza etica deve: 1. affrontare la questione della sterilit al di l dellapproccio tecnico, guardando a tutta la persona e a tutte le persone chiamate in causa; 2. aiutare la coppia a gestire le proprie emozioni durante il processo decisionale e a cogliere tutti gli aspetti in gioco per scegliere in modo consapevole; 3. consentire di operare una definizione, chiarificazione e condivisione dei termini linguistici e simbolici adoperati; 4. permettere di identificare i principi etici chiamati in causa e se tra essi ve ne sia qualcuno a rischio; 5. offrire una valutazione delle diverse alternative possibili, discutendo e giustificando in modo compiutamente razionale la scelta ritenuta eticamente pi adeguata. A tal fine il consulente deve avere conoscenza di tutti i dati disponibili sul caso in oggetto (momento epistemologico) e individuare il problema emergente; analizzare gli eventuali valori in gioco, la volont della coppia, le risorse umane e materiali (momento antropologico); proporre uneventuale soluzione (momento operativo).29

28 SPAGNOLO A.G., Presupposti bioetici della decisione clinica, Federazione Medica 1994, 5: 23-28. 29 Cfr. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Bioetica e formazione nel sistema sanitario, Roma: Presidenza del Consiglio dei Ministri - Dipartimento per lInformazione e lEditoria, 1991.

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La consulenza etica alla coppia sterile: la nostra esperienza Tranne in rari casi di consulenza telefonica, lincontro con la coppia avvenuto nei locali dellIstituto di Bioetica, previo appuntamento fissato con la coppia stessa anche nel caso in cui la richiesta iniziale sia stata fatta da terzi. Le coppie (25 coppie nel periodo gennaio 2000-giugno 2002) avevano unet media compresa tra i 30 e i 40 anni ed erano, tranne in due casi, alla ricerca della prima gravidanza. Avevano gi iniziato un iter diagnostico, che aveva consentito uno studio attento della donna ma scarso o assente delluomo. Alcune coppie apparivano ansiose nella ricerca di un figlio; altre, pur non rinunciando alla ricerca di una soluzione, sembravano accettare lo stato di fatto. Tutte le coppie, per, erano deluse dalle esperienze precedenti, non tanto per lapproccio tecnico quanto per il comportamento poco umano in fase diagnostica, e in alcuni casi anche terapeutica, dei medici consultati. Erano, inoltre, convinte che fosse stato violato il loro diritto ad essere informati sulle procedure diagnostiche, sui risultati ottenuti e sugli eventuali interventi, in quanto i sanitari avevano garantito una soluzione senza spiegarne le ragioni e le modalit di esecuzione. Ben disposta a collaborare con il consulente eticista, la coppia ha richiesto la consulenza etica per vari motivi, che possono essere cos schematizzati: 1. ricerca di un approccio pi umano e meno tecnico alla sterilit di coppia: 2. necessit di essere ascoltati e di elaborare perplessit e paure; 3. approfondimento delle conoscenze in materia di sterilit e di interventi successivi (interventi medico-chirurgici; tecniche di fecondazione artificiale); 4. insoddisfazione per le precedenti esperienze di fecondazione artificiale; 5. disaccordo nella coppia in merito alle scelte procreative; 6. necessit di confrontare le proprie posizioni con linsegnamento della morale cattolica in materia. Come si vede i motivi non sono tutti immediatamente di natura etica, tuttavia lapprofondimento delle motivazioni della consulenza

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ha portato alla evidenziazione e consapevolezza di profondi valori etici implicati. La prima fase del counselling stata quella del racconto.30 La coppia ha parlato delle precedenti esperienze (liter diagnostico e terapeutico eventualmente gi fatto) e delle aspettative future, raccontando soprattutto se stessa: il desiderio di avere un figlio; la sofferenza per la sterilit; lincidenza di questa situazione sulla relazione di coppia; lansia generata dalle pressioni a livello familiare; il timore di non trovare una soluzione. Il racconto ha consentito al consulente eticista di individuare una serie di fattori con cui confrontarsi e in cui mettere in luce la dimensione etica: Il fattore frustrazione. La coppia sterile vive unesperienza di inadeguatezza e di frustrazione. Di solito la donna a riconoscere per prima linfertilit come un problema e ad iniziarne a parlarne, ricercando una eventuale soluzione. Ne testimonianza il fatto che la donna di solito pi studiata delluomo, anche se non solo questa lunica spiegazione. Sicuramente latavica convinzione che sia la donna lunica responsabile della sterilit di coppia e la scarsa diffusione dellandrologia come scienza medica contribuiscono a mettere in secondo piano lo studio dellinfertilit maschile. A questo si aggiunga la difficolt da parte delluomo di ammettere lesistenza di un problema di coppia e di accettare di farsi studiare. E, se dalle indagini, risulta un coinvolgimento primario delluomo, in altre parole una sterilit maschile, egli vive questa situazione in modo decisamente negativo, con la percezione di una perdita di ruolo, che la donna, in modo pi o meno conscio e velato, gli fa pesare. Lincontro e il racconto ha, infatti, messo in evidenza che laddove era gi nota una sterilit maschile, luomo non aveva voce du30 Negli ultimi quindici anni si sviluppata - soprattutto nella letteratura di lingua inglese una corrente in bioetica che sottolinea la rilevanza delletica narrativa, ovvero, lo studio dei singoli casi per trarre degli indirizzi etici, fino al punto di considerarla il nuovo modo di fare bioetica. La letteratura in materia amplissima. Indichiamo solamente alcuni riferimenti bibliografici per una introduzione allargomento: VAN TONGEREN P., The Relation of Narrativity and Hermeneutics to an Adeguate Practical Ethic, Ethical Perspectives 1994, 1(2): 57; LINDEMANN NELSON H. (ed.), Stories and their limits. Narrative approach to bioethics, Ney York: Routledge 1997; HALL K., Medical decision-making: an argument for narrative and metaphor, Theor. Med. Bioeth. 2002, 23(1): 55-73.

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rante la consulenza, in quanto messo a tacere perch considerato colpevole da colei che si avvertita come vittima di una situazione non voluta e inattesa. Il fattore medico. Ha fatto parte del racconto anche la presentazione delliter diagnostico gi percorso, iter che stato valutato dal consulente eticista in quanto anche medico. Si rilevato con una certa frequenza la non completezza delle indagini, eseguite spesso senza alcuna gradualit diagnostica: ad esempio, sono state eseguite, sulla donna, indagini invasive (isterosalpingografia) prima ancora di escludere con indagini non invasive (ormonali, infettivologiche, ecografiche) la presenza di altre cause di sterilit. La incompletezza delle indagini ha portato la coppia a consultare altri specialisti, con una sovrapposizione di indagini, di interpretazioni e di interventi terapeutici. Non mancata la proposta della FIVET o della ICSI da parte di altri centri prima ancora del completamento delle indagini diagnostiche e la valutazione di possibili interventi medico-chirurgici. Il fattore ignoranza. stato possibile individuare in alcune coppie una doppia tipologia di ignoranza: unignoranza primaria e una ignoranza secondaria. Lignoranza primaria riguarda, innanzitutto, la conoscenza dellanatomia e della fisiologia della riproduzione, da una parte, e delle tecniche di fecondazione artificiale dallaltra. Per quanto concerne, in particolare, la fisiologia della riproduzione, non vi chiarezza sullalternarsi dei periodi fertili/non fertili nella donna e sulla possibilit di riconoscere i periodi fertili mediante la rilevazione dei segni diagnostici della fertilit (muco cervicale, temperatura basale). Tale conoscenza si rende necessaria proprio nei casi di subfertilit, poich lindividuazione della fase fertile consentirebbe alla coppia di avere rapporti sessuali mirati al concepimento. Tra laltro il monitoraggio ecografico dellovulazione, a cui si ricorre per ragioni diagnostiche, non mette la coppia nelle condizioni di poter gestire in modo libero e semplice la conoscenza della propria fertilit, pur anche se ridotta. Quasi totale , poi, lignoranza sulla fecondazione artificiale: la coppia non conosce le tecniche, i rischi ad esse connesse, le percentuali di successo. Lignoranza secondaria , invece, il risultato della scarsa o erronea informazione da parte dello specialista sugli interventi post-diagnosi. Le coppie hanno spesso lamentato di aver chiesto, ma di non

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aver ricevuto delucidazioni sulle modalit di intervento che gli erano state proposte: in cosa consiste una ICSI? Che differenza c tra la GIFT e la FIVET? In un caso la coppia stata illusa con la promessa di una fecondazione artificiale omologa pur essendo luomo affetto da azoospermia secretoria documentata da una biopsia testicolare. Il fattore specificamente morale. La domanda etica stata sempre presente nellambito della consulenza: la coppia desiderava confrontare il proprio orientamento con quello del consulente e conoscere le implicazioni etiche sia delliter diagnostico sia delle tecniche di fecondazione artificiale proposte presso altri centri. Vi sono state, per, tre casi di difficile gestione. Nel primo caso, i coniugi non avevano lo stesso orientamento etico ed erano, quindi, in disaccordo sul come affrontare la sterilit: al coniuge, che rifiutava il ricorso alle tecniche di fecondazione artificiale, si opponeva laltro coniuge che pretendeva di imporre la scelta della fecondazione artificiale. In questi casi, si reso necessario chiedere di condurre parte della consulenza in modo separato, s da ascoltare le ragioni dei due coniugi, per ricercare poi, nel momento comune, una soluzione condivisa. Negli altri due casi la ricerca di un figlio per compensarne un altro faceva seguito o ad una perdita accidentale o alla perdita a seguito di aborto volontario: nel corso della consulenza emersa in modo evidente la mancata elaborazione del lutto, da contestualizzare nel secondo caso nella c.d. sindrome post-abortiva. Dopo aver ascoltato e raccolto la domanda, si passati alla seconda fase della consulenza: il dialogo tra il consulente eticista e la coppia. Senza lasciarsi coinvolgere emotivamente dalla coppia, il consulente ha cercato, laddove era necessario, di gestire le situazioni di evidente tensione, mostrandosi aperto al dialogo e disponibile allaccompagnamento. Sono stati, a tal fine, dati i chiarimenti richiesti e colmate le lacune nelle conoscenze tecniche; sono state esaminate le implicazioni etiche, psicologiche e sociali del ricorso alle tecniche di fecondazione artificiale; si cercato di restituire alla coppia la consapevolezza di essere protagonisti nella ricerca di una soluzione alla sterilit e non semplici fornitori di gameti. La coppia stata, infine, invitata a ritornare in consulenza o, comunque, a ricontattare anche telefonicamente il consulente in caso di altri dubbi o incertezze. 15 coppie su 25 sono rimaste in contatto con il consulente eticista, per comunicargli i

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risultati delle indagini diagnostiche, le decisioni relative al proprio progetto di coppia, i successi ottenuti, le eventuali delusioni: nella certezza di trovare sempre una persona disponibile allascolto e non sopraffatta da questioni meramente tecniche. Dunque, attraverso la consulenza etica si pu fornire anche un accompagnamento umano oltre che aiutare la coppia a mettere in luce in modo specifico i valori etici che ci sono dietro le diverse tecniche. In questo la consulenza pu aiutare la coppia in un cammino personale di consapevolezza che sar importante ai fini della scelta finale di cui sar pienamente responsabile.

I contenuti e i soggetti dellinformazione Dallanalisi dei risultati dellattivit consulenziale si possono trarre alcune riflessioni sulla centralit dellinformazione e sulla necessit di una consulenza interdisciplinare. Come gi detto, uno degli elementi che il consulente deve gestire il fattore ignoranza, che va rimosso ai fini anche dellacquisizione di un consenso realmente informato. Nel caso della sterilit e dei relativi trattamenti linformazione deve essere particolarmente accurata, sia per limpatto che le procedure diagnostiche e terapeutiche hanno sulla persona, sulla vita di coppia e sul nascituro, sia nel caso in cui si opti per le tecniche di fecondazione artificiale - per la loro valenza sempre sperimentale. 1. La comunicazione della diagnosi. Da uno studio di van Balen et al. si evince che nel 38% dei casi la coppia aveva compreso in modo errato lesito diagnostico,31 o perch secondo gli autori la diagnosi era andata modificandosi nel tempo senza che vi fosse stata una adeguata comunicazione, o perch il linguaggio utilizzato non era stato comprensibile. Per questo motivo necessario che il medico abbia non solo lattenzione di informare la coppia, il che non sempre avvenuto nel campione preso in esame, ma prenda tempo sufficiente per farlo s da valutare se la coppia ha veramente compreso quello che stato detto. Ma la di l della comunicazione del31 VAN BALEN F., TRIMBOS-KEMPER T., VERDURMEN J., Perception of diagnosis and open-

ness of patients about infertility, Patient Education and Counseling 1996; 28: 247-252.

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lesito, linformazione deve riguardare anche liter diagnostico: la scelta di unindagine piuttosto che unaltra; gli eventuali disagi per la coppia o per il singolo partner; la possibilit di procedure diagnostiche alternative, se quelle in uso contrastano con le convinzioni etiche e con la sensibilit psicologica della coppia. 2. La scelta delle terapie mediche. Linformazione , poi, fondamentale ai fini dellacquisizione del consenso alle terapie. Si fa riferimento, in particolare, alla scelta della stimolazione ovarica,32 di cui vanno presentate alla donna gli eventuali rischi33 (dalla comparsa di una sindrome da iperstimolazione ovarica allaumentata incidenza di alterazioni cromosomiche embrionali; da un non chiaro rapporto con linsorgenza di tumori mammario o ovarico alle complicanze di una gravidanza multipla). Daltra parte, nella scelta di una terapia leventuale rischio va sempre commisurato al beneficio atteso, e la morbidit iatrogenica da tenere in grande considerazione, soprattutto quando un trattamento non ha un beneficio immediato per la salute fisica della donna e il danno pu essere indotto da una cattiva condotta medica. Nel caso in esame, la causa pu essere o una scarsa valutazione clinica della paziente34 o una terapia non adeguatamente personalizzata. Per questo motivo, il medico deve fare massima attenzione nella minimizzazione del rischio, evitando anche di stimolare donne appartenenti a gruppi a rischio, e la donna deve essere lasciata libera di scegliere di accedere o meno al trattamento, tenendo presente tra laltro che quando la stimolazione ovarica rientra nei protocolli di fe32 RIMINGTON M.R., SIMONS E.G., AHUJA K.K., Counselling patients undergoing controlled ovarian stimulation about the risks of ovarian hyperstimulation syndrome, Human. Reprod. 1999, 14(11): 2921. 33 BRINDSEN P.R., WADA I., TAN S.L. ET AL., Diagnosis, prevention and managment of ovarian hyperstimulation syndrome, Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995, 102: 767-772; BERGH T., LUNKVIST O., Clinical complications during in vitro fertilisation treatment, Human Reprod. 1992, 7: 625-626; BRZEZINSKI A., PERETZ T., MOR-YOSEF S. ET AL., Ovarian stimulation and breast cancer. Is there a link?, Gynecol. Oncol. 1994, 52: 292-295; GRIMBIZIS G., TARLATZIS B.C., BONTIS ET AL., Two cases of ovarian tumours in women who had undergonme multiple ovarian stimulation attempts , Human Reprod. 1995, 3: 520-523; JOURDAIN O., AVRIL A. MAURIAC L. ET AL., Breast cancer and in vitro fertilization. About 32 cases, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996, 67: 47-52; SCHENCKER, J.C., ERZA Y., Complications of assisted reproductive techniques, Fertil. Steril. 1994, 61(3): 411-412. 34 MANCINI A., MILARDI D., DI PIETRO M.L. ET AL., A case of forearm amputation after ovarian stimulation for in vitro fertilization-embryo transfer, Fertil. Steril. 2001, 76(1): 198-200.

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condazione artificiale, la sua finalit quella di aumentare il successo della tecnica in rapporto ai tentativi effettuati. 3. Le tecniche di fecondazione artificiale. A prescindere dalle problematiche etiche e giuridiche sollevate dal ricorso alle tecniche di fecondazione artificiale, sarebbe almeno auspicabile che la donna o la coppia venga ben informata sulle procedure alle quali vuole eventualmente accedere e che, ove queste procedure si utilizzano, si ricerchi il consenso in forma scritta. Una buona informazione, oltre a dare alla coppia gli elementi per una scelta responsabile, potrebbe in alcuni casi farla desistere dal ricorrere alle tecniche di fecondazione artificiale, o, comunque, potrebbe indurla ad esigere alcune garanzie (stimolazione ovarica solo in caso di reale necessit, produzione solo degli embrioni da trasferire in utero, etc.). Piuttosto che analizzare i contenuti dellinformazione, vediamo perch tale informazione deve essere il pi esaustiva possibile. Vi da considerare, innanzitutto che le tecniche di fecondazione artificiale, anche le pi note e utilizzate, sono sempre una forma di sperimentazione, che viene tra laltro condotta in prima istanza sulle coppie sterili.35 Questo significa che, come per ogni altra forma di sperimentazione, non solo il soggetto della sperimentazione dovrebbe essere adeguatamente informato sulle procedure, sui possibili benefici e sui rischi, ma che addirittura laccesso a questa tecnica dovrebbe essere gratuito. Questa, come noto, non la realt della fecondazione artificiale, i cui costi non sempre noti a priori sono in genere molto elevati. Trattandosi di procedure eseguite su pazienti sani e dai risultati incerti, necessario innanzitutto informare in modo adeguato la coppia sui rischi sia per la donna stessa sia per leventuale nascituro. Daltra parte, la coppia formata da soggetti adulti, in grado di prendere una decisione, e non giustificato un atteggiamento paternalistico nei suoi confronti. Rimane il dubbio sulla reale capacit della coppia di fare una scelta libera e razionale, tenendo conto del coinvolgimento emotivo dei due partner, e del medico di aiutarla a

35 FARSIDES B., DRAPER H., Informed consent and research on assisted conception, in DOYAL L., TOBIAS J.S. (eds.), Informed consent in Medical Reasearch, BMJ Books, 2001: 222-229.

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prendere una decisione, sottraendosi da eventuali sollecitazioni economiche o finalit sperimentali. Nella ricerca del consenso non bisogna, poi, trascurare che linterlocutore la coppia e non il singolo paziente: pu accadere che i due partner non condividano la stessa scelta e che da parte di uno dei due manchi il consenso alla procedura. Ha senso, allora, imporre ad uno dei due la scelta dellaltro? E se chi rifiuta colui che deve portare maggiormente il peso della scelta (si pensi al fatto che la donna che paga di pi in termini di impegno fisico nei programmi di fecondazione artificiale), fino a che punto lecito coinvolgerla in una scelta che non condivide? Vi , infine, da tenere presente che la fecondazione artificiale porta alla nascita di un bambino che non esiste al momento della decisione e che potrebbe non consentire alla procedura, in modo particolare se la procedura stessa fosse responsabile di anomalie. Si potrebbe rispondere che tanti bambini non sarebbero nati senza il ricorso alle tecniche di fecondazione artificiale, ma altrettanto vero che molti embrioni fecondati in vitro non sono giunti a vita autonoma e che, comunque, non si pu parlare di scelta tra lesistere e il non esistere nel momento in cui tale esistenza non ancora iniziata. Per far s che la consulenza sia un momento di incontro, ascolto e ricerca ove possibile di una soluzione alla sofferenza legata alla sterilit, essa deve essere affidata a persone competenti e in grado di aiutare, comprendere, rassicurare e accompagnare la coppia. La relazione con la coppia sterile non finisce, infatti, con la diagnosi di sterilit: questo il punto di partenza di un cammino in cui si alterna pazienza ed impazienza, speranza e disperazione; un cammino, nel corso del quale la coppia pu scontrarsi anche con il fallimento dei trattamenti. Pu un solo consulente soddisfare questo tipo di richiesta? Come dicevamo in apertura di questo contributo deve trattarsi di un intervento integrato del ginecologo, dellandrologo, dellesperto in biologia della riproduzione e dello psicologo. Il consulente eticista, anche se medico, non pu sostituirsi a nessuna di queste figure; pu invece affiancare, in una prospettiva multidisciplinare, tutte le altre necessarie professionalit, facendo s che la consulenza etica sia un

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momento di integrazione interdisciplinare delle diverse e indispensabili competenze attorno ad un unico obiettivo: la risoluzione/gestione del desiderio di paternit e maternit della coppia che muove e si giustifica ultimamente a partire dal valore delluomo, della procreazione e della famiglia, e dunque per ragioni in primo luogo etiche.

Parole chiave: sterilit, consulenza etica, counselling. Key words: infertlity, ethics consultation, counselling.

RIASSUNTO La consulenza alla coppia sterile non consiste solo negli aspetti tecnici di una diagnosi clinica, ma nellattenzione alle persone nella loro totalit e relazionalit, in particolare alla loro richiesta di aiuto nel fronteggiare la sofferenza generata sia dal desiderio di un figlio, sia dagli insuccessi e delusioni che frequentemente costellano fino a quel momento la ricerca di una soluzione. Gli Autori, analizzando la letteratura scientifica in merito, rilevano una pressoch esclusiva attenzione allaspetto psicologico della coppia, per lo pi considerato separatamente dalla consulenza per la sterilit. Gli Autori si soffermano sulla consulenza alla coppia sterile nella prospettiva legislativa italiana sulla procreazione medicalmente assistita: la proposta di legge in questione si sofferma sullefficacia e sulle modalit di esecuzione delle tecniche, sulla loro abortivit, sui rischi per la donna e per lembrione, ma pure sulle ricadute etiche e sui costi. La considerazione degli aspetti etici, seppur poco presente in letteratura, non pu essere trascurata, essendo in queste procedure implicate la concezione di persona e di famiglia e le finalit riconosciute alla medicina. Non un fatto eticamente neutro, n per la coppia n per il consulente, le cui convinzioni etiche in questa sede si fronteggiano. Accanto a tali considerazione gli Autori presentano la personale esperienza maturata presso lIstituto di Bioetica dellUniversit Cattolica del S. Cuore, tra il gennaio 2000 e il giugno 2002, su 25 coppie di et compresa tra i 30 e i 40 anni. Dallo studio emerge la delusione della coppia per un comportamento poco umano dei medici precedentemente consultati e la carenza dellinformazione sulle procedure. Il counselling condotto ha previsto una fase di racconto dal quale emerso, tra laltro, unincompletezza nelle indagini mediche eseguite e una scarsa o erronea informazione da parte dello specialista sugli interventi post-diagnostici e una fase di dialogo tra il consulente eticista e la coppia.

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Gli Autori concludono che la risoluzione/gestione del desiderio di paternit e maternit della coppia non pu prescindere, a motivo della sua complessit e peculiarit, dallintegrazione interdisciplinare di diverse e indispensabili competenze: quella del ginecologo, dellandrologo, dellesperto in biologia della riproduzione, dello psicologo e del bioeticista.

SUMMARY The ethical counselling in the sterility of couple. The counselling to the sterile couple doesnt consist in the technical aspects of a clinical diagnosis only, but in the attention to the persons in their totality, particularly to their request of help in facing suffering given by the desire of a child and by the failures and disappointments that frequently go together the search of a solution. The Authors, analysing scientific literature, notice a nearly exclusive attention to the psychological aspect of the couple, considered separately from the counselling for the sterility. The Authors underline the counselling to the sterile couple in the Italian legislative perspective on the medical-assisted procreation: the proposal of law in matter dwells upon the effectiveness and the modalities of execution of the techniques, on their abortion percentage, on the risks for the woman and for the embryo, but also on the ethical consequences and on the costs. The consideration of the ethical aspects, even if little present in the medical literature, can not be neglected, being implicated in these procedures the conception of person and family and finalities recognised to the medicine. From the ethical point of view, it is not a neutral fact, for the couple and for the consultant, whose ethical convictions in this moment are faced. Close to such consideration, the Authors introduce personal experience developed in the Institute of Bioethics of the Catholic University of the Sacred Heart in Rome (Italy), from January 2000 to June 2002, on 25 couples from 30 to 40 years old. From the study the disappointment of the couples for a poor human behaviour of the physicians previously consulted and the lack of the information on the procedures emerge. Besides, the counselling had a phase from which has emerged, an incompleteness in the performed medical investigations and a scarce or wrong information from the expert on the post-diagnostic interventions, and a phase of dialogue between the ethical consultant and the couple. The Authors conclude that the management of the desire of paternity and maternity of the couple cannot put aside, because its complexity and peculiarity, from the cross-disciplinary integration of different and essential competencies: the competence of the gynaecologist, of the andrologist, of the experts in biology of the reproduction, in psychology and in bioethics.

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Etica e Salute: due quesiti, due compiti


Ignacio Carrasco de Paula*

Il rapporto fra Etica e Salute non di facilissima lettura. Infatti, non di rado Etica e Salute vengono accostate, se non in termini conflittivi, quanto meno come realt che, pur dovendo condividere uno spazio comune, rimangono per estranee luna con laltra. Eppure etica e salute sono invece dimensioni dellhumanum, due componenti delluomo stesso, di ogni singolo uomo: la prima riguarda il suo comportamento libero, le sue scelte e gli obiettivi che si prefigge; la seconda, un bene prezioso e inalienabile, che gli consente di vivere a pieno la sua vita. in questa prospettiva che vorrei proporre alcune brevi riflessioni su due argomenti che in questi ultimi tempi sono frequentemente messi in discussione: il primo, il significato (etico) della salute, e, il secondo, la salute (e i mezzi ad essa correlati) intesa come bene condiviso dallindividuo e dalla societ, pertanto, la questione della giustizia in ambito sanitario.

Il problema del significato della salute Una societ quasi angosciata dai conti in rosso e dal disavanzo della crescente spesa pubblica, ma non meno condizionata anche da una certa eredit culturale nata dallIlluminismo e promotrice di un messianismo intramondano - si postula il maggior benessere per tutti -, non costituisce lambiente ideale per parlare di un bene prezioso che si sta dimostrando sempre pi ingombrante perch sempre pi dispendioso. Eppure, tra le conquiste della modernit occupa un posto di rilie* Straordinario di Bioetica, Direttore dellIstituto di Bioetica, Facolt di Medicina e Chirurgia Agostino Gemelli, Universit Cattolica del Sacro Cuore, Roma (indirizzo per la corrispondenza: icarrasco@rm.unicatt.it).

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vo il diritto alla salute. Il termine controverso, perch la salute costituisce un dono di natura e, come tale, si ha o non si ha, si pu consolidare e perfezionare in maggiore o minore misura - come lintelligenza o la bellezza fisica -, ma nessuno pu avanzare la pretesa di godere sempre di una salute di acciaio inossidabile sin dalla nascita. Tuttavia, ritengo che si possa parlare di un diritto alla salute nella misura in cui la salute stessa caduta sotto la signoria delluomo. Il progresso delle scienze e delle tecnologie biomediche ha consentito alluomo di ampliare considerevolmente il suo potere sulla vita e la salute; appare pertanto ragionevole pensare che, non solo possiamo, ma dobbiamo esercitare il diritto irrinunciabile affinch i nuovi poteri vengano esercitati a beneficio delluomo, di ogni singolo uomo, nel rispetto della sua dignit e integrit di persona. In questo contesto chiaro che una premessa fondamentale sia quella della definizione del termine salute. Per esempio, se salute equivalesse a sopravvivenza, allora il diritto verrebbe ristretto ai soli mezzi cosiddetti salvavita; se, al contrario, salute significasse godere della pienezza somatica e funzionale del proprio corpo, le cure palliative e tutte quelle che non restituiscono una compiuta qualit di vita, potrebbero non rientrare nel diritto alla salute. La salute stata definita dallOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non la semplice assenza di disturbi o di malattie. Questo concetto ha fatto colpo nellopinione pubblica ed diventato classico in due modi: 1. come definizione o punto di riferimento per la maggior parte dei documenti ufficiali nel campo della politica sanitaria, e 2. come bersaglio di contestazione da parte dei filosofi ed eticisti che si interessano agli aspetti teoretici della bioetica. Non mia intenzione riaprire ora questa discussione, anche se non posso non sottolineare il mancato riferimento al benessere spirituale delluomo. Per il mio scopo sufficiente invece evidenziare la genesi della definizione. Una volta fondata, lOMS si pose come primo compito di stabilire il contenuto della realt - la salute - che giustificava la sua esistenza. I suoi consulenti capirono - e non fu cosa da poco - che la salute non poteva essere affermata solo come assenza dinfermit, sia perch una definizione esclusivamente negativa distingue ma non definisce, sia perch tale definizione avrebbe sta-

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bilito dei limiti molto ristretti allattivit del nuovo ente: il compito infatti dellOMS sarebbe stato ridotto a prevenire e combattere le malattie. Per questo stipularono quel completo benessere fisico, mentale e sociale che assegnava loro, nel confronto con altre istituzioni internazionali e nazionali, una competenza quasi illimitata sulla vicenda umana. La definizione dellOMS va pressa pertanto per quello che , cio uno strumento politico tendente a precisare non una realt ma un potere; altrimenti tale formulazione diverrebbe uno slogan equivoco e persino fuorviante. Infatti, quando ignorando questo limite si tentato di trasferire il paventato completo benessere, in modo operativo, dai convegni di potere ai reparti ospedalieri o ai consultori medici, quasi sempre si solo generato, nei medici e nei pazienti, aspettative impossibili e delusioni irreparabili. Nessun operatore sanitario si mai illuso sulle sue reali capacit di procurare il completo benessere ai propri malati. Nellambito specifico dei rapporti fra Etica e Salute abbiamo per tanto un primo e doppio compito indispensabile per evitare in futuro nuovi o vecchi malintesi. Il primo, stabilire una nuova e pi precisa definizione di salute, la quale non potr non essere incentrata sul soggetto - luomo sofferente - che ha bisogno di essere aiutato a ricuperare quella condizione che gli consenta di esprimersi al meglio come uomo.1 Il secondo, ridefinire il diritto alla salute come un diritto fondamentale della persona a non essere discriminata nellaccesso ai servizi indispensabili per la difesa della salute stessa. Questo secondo compito tanto pi urgente quanto pi le discriminazioni non sono episodi di un tempo ormai superato, ma continuano e probabilmente continueranno in futuro a rappresentare una pericolosa minaccia contro luomo stesso.

Infatti, persona sana non pu essere considerata solo chi gode di un completo benessere fisico, mentale e sociale, in primo luogo perch la salute sarebbe allora un privilegio per pochi; e in secondo luogo perch la persona aspira sempre a qualcosa di pi: non c un livello di benessere che la soddisfi completamente. Uomo sano la persona in grado di esercitare le potenzialit vitali che possiede per il fatto dessere un organismo vivente di natura personale. Uomo malato invece la persona impedita di esprimersi per un causa patologica, di natura fisica o psichica, che non riesce a rimuovere almeno da sola. Il malato subisce una limitazione oggettiva, che percepita soggettivamente in termini di sofferenza.

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Il problema della salute come bene condiviso Laccesso ai mezzi della salute solo recentemente si posto come una questione di giustizia. Dobbiamo riconoscere in questo fatto un altro segno positivo della modernit, resa possibile sia dalla raggiunta disponibilit di strumenti veramente efficaci per la custodia della salute sia dalla accresciuta coscienza della destinazione universale dei beni, in primis quelli naturali, e, in secondo luogo - e tenendo conto delle regole dellanalogia -, quelli costruiti dalluomo stesso. Per la loro stessa natura, vita e salute resistono ad essere catalogate nel novero dei privilegi, cio di quei vantaggi particolari che vengono concessi ad alcuni e negati ad altri. Di conseguenza, non c da meravigliarsi se la giustizia, che in altri campi pronta ad elargire riconoscimenti e distinzioni, in quello sanitario assuma una posizione pregiudizialmente negativa nei confronti dei diritti e delle prerogative riservate a pochi eletti. Detto questo, i problemi che riguardano la giustizia si pongono soprattutto a due livelli: quello della giustizia commutativa, presente principalmente nel contesto del rapporto medico-paziente, e quello della giustizia distributiva che gioca un ruolo fondamentale nella questione dellallocazione delle risorse sanitarie. Per quanto riguarda la giustizia commutativa, importante prendere coscienza della crescente propensione a ridurre il rapporto medico-paziente a termini meramente contrattuali. vero che il malato si rivolge ad un dottore per chiedere una prestazione professionale sapendo che in cambio dovr devolvere un adeguato compenso. vero anche che il medico risponde in modo speculare: do, io ti aiuto, ut des, ma tu mi paghi. vero pertanto che viene stipulato un autentico contratto. Tuttavia falso che un rapporto interpersonale, come quello fra medico e paziente, possa essere adeguatamente definito dal solo contenuto contrattuale (prestazione professionale e retribuzione) astraendo dalla personalit dei soggetti coinvolti. Limpoverimento - qualcuno parla di disumanizzazione - del rapporto medico-paziente favorito anche da un certo modo di concepire unaltra grande conquista della medicina moderna: la dottrina del consenso informato. Non discuto la necessit e il ruolo insostituibile dellinformazione, contesto per che la comunicazione medico-paziente

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possa venir interpretata riduttivamente come una procedura informativa volta ad ottenere il consenso del proprio cliente: io ti dico come stanno le cose e che cosa intendo fare, a te tocca prendere o lasciare. In un rapporto medico-paziente concepito solo come prestazione professionale a contratto fondata sullinformazione, non c posto per la giustizia commutativa come virt, ma solo uno spazio angusto per costruire un bello steccato che serva a delimitare i diritti e doveri di ciascuno. Purtroppo non c posto neanche per una autentica relazione medico-paziente che, oltre al contratto e alla doverosa informazione, esige lindispensabile comunicazione - cio, mettere qualcosa in comune - fra due persone che si riconoscono necessarie e complementari luna allaltra e che insieme assumono un compito incentrato sulla difesa e promozione della salute, intesa come un bene concreto che tuttavia interessa la persona nella sua totalit. Per quanto riguarda il problema della giustizia distributiva, bene ricordare se pur brevemente la complessa concomitanza di fattori ideologici e storici che ha indotto la comunit o lo Stato, in particolare in Europa, ad assumersi lonere di fornire lassistenza sanitaria per tutti i cittadini. Non c dubbio che lo stesso progresso della medicina, con il notevole aumento dei costi, ha richiesto un tale intervento, peraltro in perfetta sintonia con il principio di sussidiariet. Altrimenti troppe prestazioni mediche sarebbero rimaste fuori della portata di troppe persone. Ma il principio di sussidiariet funziona bene solo nella misura in cui il sussidio rimane tale, ben lontano dal diventare un surrogato o, peggio ancora, un padre - padrone investito in esclusiva del compito di elargire i beni necessari a soddisfare il fabbisogno di tutti. Cos siamo stati testimoni di un dramma-commedia in tre atti: 1. non tutte le singole persone, non tutte le famiglie, erano in grado di coprire qualsiasi spesa sanitaria, 2. lo Stato giustamente venuto incontro al problema, per tutti, andando forse al di l della misura richiesta dal principio di sussidiariet, 3. finch diventato finalmente palese che neanche lo Stato ha i mezzi per farsi carico dei bisogni di tutti e, di conseguenza, dovr per forza distribuire fra tutti il ridimensionamento delle prestazioni sanitarie. Questo epilogo era da prevedere dal momento in cui il ruolo di agente sussidiario era stato spiazzato dallillusione alimentata sia dal collettivismo che da una cultura assistenziale idealistica di matrice umanistica e religiosa.

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I. CARRASCO DE PAULA

La giustizia distributiva prevede unicuique suum, che a ciascuno venga dato non il bene migliore n il bene desiderabile, ma solo quanto gli spetta o gli appartiene. E poich purtroppo le cose stanno cos, e con la giustizia non possibile scendere a compromessi, sorgono inevitabilmente alcune domande: che fare quando la mancata corrispondenza fra bisogni e beni disponibili, fra richieste e risorse sanitarie, impone dei limiti nella ripartizione dei beni comuni? Si pu parlare ancora di giustizia distributiva quando le porzioni da erogare appaiono ingiuste poich insufficienti a coprire i reali bisogni? Queste domande richiedono un esame molto approfondito, senza dubbio pi approfondito di quanto ci concesso di fare in questo momento. Tuttavia bisogna chiarire che il fatto che un ospedale disponga di 100 letti per 200 malati non in se stesso un problema di giustizia. Le ingiustizie possono saltar fuori se andiamo a controllare: 1. per quali motivi ci sono 100 letti, o 2. per quali ragioni sono arrivati 200 malati, o, infine, 3. con quali criteri questo 50% delle persone bisognose hanno avuto un letto mentre laltro 50% stato messo in lista dattesa. Mi pare che, insieme ai limiti, abbiamo appena indicato tre aree di responsabilit molto precise: larea politica e di programmazione, larea della professione medica (in modo particolare, la prevenzione) e larea dellorganizzazione e della gestione locale delle risorse e dei servizi. Chi ha la responsabilit di promuovere il bene di una comunit deve assicurare ladeguata copertura di tutti i principali bisogni sociali: educazione, sicurezza, produzione dei beni, salute, svago, ecc. su questa base che la giustizia distributiva, nel perseguire una equa ripartizione dei pesi e dei benefici fra i singoli soggetti, dovr fare i conti con il fatto che fra bene comune e bene personale - nel caso nostro, bene del paziente - non sempre c completa rispondenza. Proprio il dovere di coprire lessenziale per tutti - sani e malati comporta il non poter soddisfare i bisogni dei singoli componenti di un gruppo - i pazienti -, neanche quando si tratta di bisogni che riguardano la vita stessa. Tuttavia, il primato del bene comune va applicato nel rispetto di un altro principio essenziale molto caro alletica medica come quello della centralit e preziosit della persona, di ogni singola persona, sana o malata che sia. Tale principio afferma, tra laltro, sia che la

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ETICA E SALUTE: DUE QUESITI, DUE COMPITI

persona va sempre trattata come fine e mai come mezzo, sia che lindividuo non ordinato alla comunit mediante tutto il suo essere e tutti i suoi beni - in questo modo essa solo ordinata a Dio -, e di conseguenza che la societ non pu fare sempre i propri comodi con il pretesto del bene comune o dellutilit pubblica. In ogni momento ci sono dei limiti che neanche nel nome della giustizia distributiva si possono valicare. Tra questi limiti va annoverato quello di venire incontro a quei bisogni urgenti richiesti dalla dignit della persona umana, senza perdere tempo a disquisire se si tratti di un dovere di giustizia, o di carit, o di solidariet... Nessun vincolo ideale, n di prestazione professionale, n di appartenenza allo stesso popolo, legava il samaritano col prossimo quasi moribondo incontrato per caso sulla strada di Gerico. Eppure egli non esit, forse perch cap che prendersi cura di quelluomo ferito era semplicemente un dovere indilazionabile. per questo che il Buon Samaritano diventato il paradigma del medico di tutti i tempi.

Parole chiave: salute, etica, politica sanitaria. Key words: health, ethics, health policy.

RIASSUNTO Etica e salute pur essendo due componenti di ogni singolo uomo sono lette spesso come realt inconciliabili. Il diritto alla salute occupa un posto di rilievo tra le conquiste della modernit. Tuttavia, nonostante la ben nota definizione di salute che ha dato lOMS, definizione tendente a precisare, pi che una realt, un potere dintervento da parte dellistituzione stessa, ancora necessario chiarire con che cosa si identifichi, nella pratica, tale diritto: non si tratta di mera sopravvivenza, ma neppure del godimento della pienezza somatica e funzionale del proprio corpo, e comunque non si pu prescindere dal considerare in questo contesto anche il benessere spirituale della persona. Il centro dellattenzione va posto sulluomo sofferente. Diviene inoltre prioritario affrontare la minaccia della discriminazione nellaccesso ai servizi indispensabili per la difesa della salute stessa. Questultimo aspetto si pone come una questione di giustizia e si gioca a due livelli: quello della giustizia commutativa, nel contesto di un rapporto medico-paziente ridotto a presta-

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I. CARRASCO DE PAULA

zione professionale meramente contrattuale, fondata sullinformazione pi che su una reale comunicazione. C poi la questione della giustizia distributiva che prevede che a ciascuno venga dato quanto gli spetta. Questa deve essere guidata dal principio di sussidiariet, dove il sussidio non deve divenire un surrogato pena limpossibilit da parte dello Stato di farsi carico dei bisogni di tutti. Nellallocazione delle risorse il rispetto della giustizia distributiva si gioca a tre livelli di responsabilit molto precisi: quello delle politiche sanitarie, quello della professione medica e quello gestione locale delle risorse e dei servizi. Il perseguimento del bene comune trova per un limite nella centralit e preziosit di ogni singola persona, sana o malata che sia, la cui dignit rappresenta un limite invalicabile, neppure nel nome della giustizia.

SUMMARY Ethics and health: two questions, two assignments. Ethics and health, also being two component of every single man, are often read like incompatible realities. The right to health occupies a place of relief among the conquests of the modernity, yet, despite the well known definition of health of WHO. This definition is aimed to specify, more than a reality, a power of intervention by the same institution, it is still necessary to clarify what identifying with such right in the practice. It doesnt concern mere survival, but even the enjoyment of the somatic and functional fullness of own body, and however it cannot be put aside by also considering in this context the spiritual comfort of the person. The centre of the attention must be set on the suffering man; besides, it becomes priority to face the threat of the discrimination in the access to the essential services for the defence of health. This last aspect is set like a issue of justice and it is gambled away to two levels: 1. the level of commutative justice, in the context of a physician-patient relationship reduced merely to contractual professional performance more than on a real communication; 2. the issue of distributive justice that provides for that to everybody is given how much it is up to him. It must be driven by the principle of subsidiarity, where the benefit doesnt owe a substitute, because it becomes impossible for the State to satisfy the needs of everybody. In the allocation of resources, the respect of distributive justice is gambled away to three levels of very precise responsibility: the health policies, the medical profession and the management of the local resources and services. However, the purpose of the common good finds a limit in the centrality and preciousness of every single person, healthy or sick, whose dignity represents an impassable limit, even in the name of justice.

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Il mifepristone
Maria Luisa Di Pietro*, Marina Casini**

Introduzione La storia del mifepristone inizia nel 1982, quando Etienne-Emile Baulieu comunica i risultati delle sperimentazioni condotte con lutilizzo di questo anti-progestinico, messo a punto due anni prima da una quipe del laboratorio francese Roussel-Uclaf e codificato prima come RU38486 e poi come RU486. Le ricerche su prodotti da utilizzare a fini abortivi sono iniziate negli anni 50 con luso dellacido folico1 per arrivare negli anni 70 alle prostaglandine,2 e proseguire negli anni 80 con lindividuazione di un particolare target su cui agire, i recettori del progesterone, un ormone che ha come noto - un ruolo centrale nellavvio e nella prosecuzione della gravidanza.3 I tentativi di bloccare lattivit del progesterone nelle prime fasi della gravidanza sono stati molteplici: 1. interruzione della sintesi del progesterone, il che interferiva, per, con la sintesi dei corticosteroidi a livello surrenalico; 2. neutralizzazione del progesterone circolante;4 3. blocco dei recettori per il progesterone negli organi
* Associato di Medicina Legale; ** Dottore di Ricerca in Bioetica, Istituto di Bioetica, Facolt di Medicina e Chirurgia Agostino Gemelli, Universit Cattolica del S. Cuore, Roma (indirizzo per la corrispondenza: mldipietro@rm.unicatt.it).
1 THIERSCH J.B., Therapeutic abortions with a folic acid antagonist, 4-aminopterolylglutamic acid (4-Amino P.G.A.) administered by the oral route; Am. J. Obstet. Gynecol. 1952, 63: 1298-1304. 2 BERGSTROM S., DICZFALUSY E., BORELL U. ET AL., Prostaglandins in fertility control, Science 1972, 175: 1280-1287. 3 Lindividuazione dei recettori per il progesterone nellutero data al 1970, anno in cui viene pubblicato lo studio di Milgrom sui guinea-pig (MILGROM E.. ATGER M., BAULIEU E.E., Progesterone in uterus and plasma. IV. Progesterone receptor (s) in guinea pig uterus cytosol, Steroids 1970, 16: 741-754). Il precedente tentativo di individuare la presenza dei recettori per il progesterone nella parete uterina del ratto non aveva portato ad alcun risultato (MILGROM E., BAULIEU E.E., Liaison spcifique de la progestrone a une protine dans lutrus, C.R. Acad. Sci. Paris, 1968, 267: 2005-2007). 1 WRIGHT L.J., FEINSTEIN A., HEAP R., ET AL., Progesterone monoclonal antibody blocks pregnancy in mice, Nature 1982, 295: 415-417.

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bersaglio. Ed questo il meccanismo dazione del mifepristone, di cui al paragrafo successivo. Agli anni 80 datano anche le prime sperimentazioni con il mifepristone. Dal primo studio condotto nel 1982 su 11 donne tra la sesta e lottava settimana di gravidanza, alle quali stato somministrato mifepristone 200 mg/os per 4 giorni (8 donne hanno abortito entro 3-5 giorni dalla somministrazione; 2 donne sono state sottoposte ad isterosuzione; 1 donna stata sottoposta a revisione della cavit uterina),5 agli innumerevoli studi successivi finalizzati alla individuazione di dosi, associazioni con le prostaglandine, effetti collaterali, complicanze e alla valutazione comparativa o con altri prodotti ad azione abortiva o con laborto chirurgico. Si vedano, per citarne solo alcuni, lo studio di Silvestre e coll., ove il mifepristone, portato da 200mg al dosaggio attuale di 600 mg e seguito dopo 36-48 ore dalla somministrazione di gemeprost 1 mg/intravaginale su 100 donne, ha causato: 96 aborti, 1 continuazione di gravidanza, 3 aborti incompleti;6 o la meta-analisi di Kahn e coll. che mette a confronto luso del mifepristone e del metotrexate;7 o lo studio comparativo e retrospettivo di Child e coll. tra aborto medico e aborto chirurgico.8 Nel 1988, il mifepristone viene messo a disposizione per la pratica dellaborto medico9 in Francia; nel 1991 la United Kingdom Licensing Authority ne autorizza luso in Gran Bretagna; nel 1992 inizia la distriHERRMANN W., WYSS R., RIONDEL A. ET AL., Effet dun strode antiprogestrone chez la femme: interruption du cycle menstruel et de la grossesse au dbut, C.R. Acad. Sci. Paris, 1982, 294: 933-938. Cfr. anche: KOVACS L., SAS M., RESCH B.A. ET AL., Termination of very early pregnancy by Ru486 an antiprogestational compound, Contraception 1985, 32: 45-51; SWAHN M.L., CEKAN S., WANG G. ET AL., Pharmacokinetics and clinical studies of RU486 for fertility regulation in BAULIEU E.E., SIEGEL S., (ed.), The antiprogestin steroid RU486 and human fertility control, New York: Plenum Press; 1985: 249-258. 6 SILVESTRE L., DUBOIS C., RENAULT M. ET AL., Voluntary interruption of pregnancy with mifepristone (RU486) and a prostaglandine analogue, NEJM 1990, 322 (10): 645-648. 7 KAHN J.G., BECKER B.J., MACISAAC L. ET AL., The efficacy of medical abortion: a metanalysis, Contraception 2000, 61: 29-40. 8 CHILD T.J., THOMAS J. REES M., MACKENZIE I.Z., A comparative study of surgical and medical procedures: 932 pregnancy terminations up 63 days termination, Hum. Reprod. 2001, 16 (1): 67-71. 9 La dizione aborto medico, seppur criticabile e sostituibile con quella di aborto chimico, verr utilizzata in questo contributo solo perch ricorrente nella letteratura internazionale.
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buzione in Svezia.10 Nel 1999 lEuropean Drug Agency ha approvato luso del mifepristone in Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Germania, Grecia, Spagna e Olanda.11 Il 28 settembre 2000 la Food and Drug Admistration (FDA) statunitense d lapprovazione allutilizzo del mifepristone in associazione con il misoprostolo negli Stati Uniti; il mifepristone poi divenuto disponibile il 16 novembre 2000. La stessa approvazione avvenuta di recente in Israele, Russia e Svizzera.12 In Italia, la questione del ricorso al mifepristone viene sollevata, per la prima volta, nel novembre 1989 a seguito della richiesta della Sen. Elena Marinucci (PSI) - allora sottosegretario al Ministero della Sanit di introdurne luso a fini abortivi. Nel 1990, il mifepristone viene utilizzato nellambito di uno studio multicentrico dellOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) dalla III Clinica Ostetrica e Ginecologia dellUniversit degli Studi di Milano.13 Nel 2001, viene avanzata richiesta di sperimentazione del mifepristone presso il Policlinico Umberto I di Roma, lAzienda Ospedaliera S. Filippo Neri sempre a Roma e lOspedale S. Anna di Torino. Nellottobre 2002 il Comitato Regionale del Piemonte autorizza la sperimentazione del mifepristone presso lOspedale S. Anna di Torino. Ora, senza entrare in merito alla questione della competenza di un Comitato Etico regionale nellautorizzare una sperimentazione, che solleva non solo problemi di natura medica ma anche giuridica,14 e allutilit di unulteriore sperimentazione che sembra essere un escamotage per introdurre la pratica dellaborto medico nel Paese, verranno analizzati i dati disponibili in letteratura relativamente agli effetti collaterali e complicanze delluso di mifepristone/misoprostolo, alle ricadute psicologiche per la donna. Lo scopo di questa
10 CREININ M.D., PYMAR H.C., Medical abortion alternatives for mifepristone, J. Am. Med.

Womens Assoc. 2000, 55 (3 suppl):127-132.


11 FT ASIA INTELLIGENCE WIRE, Europe - permission to sell RU 486 abortion pill in 8 coun-

tries, July 21, 1999. 12 EVENSON B., Abortion pill headed for Canada, National Post, July 17, 1999: A-1. 13 WORLD HEALTH ORGANIZATION, Pregnancy termination with mifepristone and gemeprost: a multicenter comparison between repeated doses and a single dose of mifepristone, Fertil. Steril. 1991, 56: 32-34. 14 Laborto volontario normato, in Italia, da una legge (L. n. 194/1978) che, non garantendo un inesistente diritto allaborto, si pone come finalit la prevenzione dello stesso e la regolamentazione delle fattispecie giustificate.

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analisi non vuole essere una comparazione tra aborto chirurgico e aborto medico, trattandosi in entrambi i casi di interventi finalizzati ad interrompere una vita umana in sviluppo, quanto piuttosto dare uninformazione documentata su aspetti spesso sottaciuti. Vengono, inoltre, presi in esame le problematiche giuridiche del ricorso allaborto medico ed analizzata lapplicabilit dellart. 9 della Legge n. 194/1978 in materia di obiezione di coscienza.

Il meccanismo dazione del mifepristone Per comprendere il meccanismo di azione del mifepristone (17-hydroxyl-11 - [4-dimethyl-aminophenyl-1] - 17 [prop-1-ynyl]-estra4,9-diene-3-one) necessario richiamare il ruolo del progesterone nello stabilirsi della gravidanza e nel sostenere lo sviluppo dellembrione. Secreto dal corpo luteo a seguito dellovulazione, durante la fase luteinica del ciclo mestruale e nelle prime fasi della gravidanza, il progesterone determina la decidualizzazione dellendometrio, necessaria per lannidamento dellembrione in utero. Ad impianto avvenuto, il progesterone riduce la responsivit del miometrio uterino a fattori stimolanti come le prostaglandine e lossitocina, ed responsabile della chiusura del collo dellutero, nonch delleffetto di feedback negativo sul sistema ipotalamo-ipofisario ove inibisce la liberazione di ormone luteinizzante (luteinizing hormone o LH). La continuazione della gravidanza dipende dal progesterone secreto dal corpo luteo fino a quando inizia la secrezione placentare di progesterone (shift luteo-placentare). E cos come i complessi recettoriali degli steroidi - tra cui il progesterone - riconoscono e attivano specifici elementi di risposta ormonale localizzati sul DNA, soprattutto a livello delle regioni promotrici di geni e in prossimit di esse, anche il mifepristone penetra attraverso la membrana delle cellule bersaglio e raggiunge il recettore del progesterone, per il quale ha unaffinit da 2 a 10 volte maggiore dellormone stesso.15 In questo modo il mifepristone interrompe lat15 BROGDEN R.N., GOA K.L., FAULDS D., Mifepristone: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetics properties, and therapeutic potential, Drugs 1993, 45: 384-409.

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tivit dei recettori per il progesterone, interruzione che sempre reversibile a meno che non venga danneggiata la dinamica delle cellule bersaglio, nel qual caso leffetto antiprogestinico permanente.16 Le strutture interessate dallazione del mifepristone sono: lendometrio uterino, il collo dellutero, il corpo luteo e il miometrio17 (figura 1). La prima alterazione si riscontra a carico della decidua, in particolare delle cellule endoteliali dei capillari, e il danno endome-

Figura 1 - A Representation of the Effects of RU486 in Early Pregnancy. This Figure indicates the direct action on the cervix, in addition to the first step effects listed in Fig. 6b. The second step consequences on myometrium contactility ( ) are necessary for complete evacuaion of uterus (ripresa da: BAULIEU, SEGAL, The antiprogestin steroid..., p. 17).

16 GREEN S., CHAMBON P., Nuclear receptors enhance our understanding of transcription regulation, Trends in Genetics 1988, 4: 309-314; PHILIBERT D., DERAEDT R., TOURNEMINE C. ET AL., Ru486 an antiglucocorticoid with a mechanism of antihormone activity, J. Steroid Biochem. 1982, 17(3): xviii. 17 BAULIEU E.E., RU 486: An antiprogestin steroid with contragestative activity in women. In: BAULIEU, SIEGEL, The antiprogestin steroid, pp. 1-25.

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triale si manifesta con lo sfaldamento, il sanguinamento e il distacco del trofoblasto: da qui la riduzione dei livelli di gonadotropina corionica umana (hCG) e la conseguente luteolisi con la riduzione dei livelli di progesterone.18 Dalle cellule endometriali in disfacimento vengono liberate le prostaglandine e in particolare la prostaglandina F2, che aumenta tra le 12 e le 24 ore successive alla somministrazione del mifepristone. Le prostaglandine stimolano le contrazioni del miometrio e determinano lespulsione dellembrione attraverso il canale cervicale, dilatato dallazione del mifepristone.19 A dosi elevate il mifepristone ha anche unattivit antiglicorticoide: inibisce il feedback negativo del cortisolo sullACTH con un effetto dose-dipendente e con dosi di mifepristone pi elevate di quelle usate per ottenere gli effetti antiprogestinici. Il mifepristone ha, inoltre, una debole attivit antiandrogenica, con unattivit legante sui recettori degli androgeni di quattro volte inferiore al testosterone. Come gi detto, lazione abortiva del mifepristone presente soprattutto nelle prime fasi della gravidanza quando i livelli di progesterone sono ancora bassi. Dopo lo shift luteo-placentare, la placenta produce elevate quantit di progesterone che non vengono antagonizzate dal mifepristone. Lazione abortiva del mifepristone viene utilizzata anche in fase luteinica precoce: linibizione dello sviluppo endometriale e la riduzione dei livelli di LH con la conseguente luteolisi sono responsabili del mancato annidamento nella parete uterina dellembrione eventualmente concepito.20

Lazione abortiva del mifepristone Lazione abortiva del mifepristone stata valutata in numerosi studi, che hanno portato alla messa a punto dei protocolli attualmen-

18 ROBBINS A., SPITZ I.M., Mifepristone: clinical pharmacology, Clin. Obstet. Gynecol. 1996, 39: 436-450. 19 RADESTAD A., BYGDEMAN M., Cervical ripening with mifepristone (RU 486) after pretreatment with naproxen. A double-blind randomized study, Contraception 1992, 45: 221-227. 20 SWAHN M.L., GEMZELL K., BYGDEMAN M. ET AL., Contraception with mifepristone, Lancet 1991, 338: 942-943; LAHTEENMAKI P., ALFTHAN H., RAPELI T. ET AL., Late postcoital treatment against pregnancy with antiprogesterone RU486, Fertil. Steril. 1988, 50: 36-38.

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te in uso, che prevedono lassociazione del mifepristone e di una prostaglandina, solitamente il misoprostolo. Si riportano qui di seguito i risultati di alcuni studi, in cui stata utilizzata la suddetta combinazione. Lo studio, multicentrico condotto da Aubeny e coll. in Europa, ha valutato 1108 donne, che hanno ricevuto mifepristone 600 mg/os al 1 giorno e misoprostolo 400 g/os al 3 giorno o misoprostolo 200 g/os al 3 giorno qualora laborto non si fosse verificato entro tre ore dalla somministrazione della prima dose di misoprostolo.21 Dallo studio, che ha visto luso di mifepristone e di dosi crescenti di misoprostolo entro il 63 giorno di amenorrea, sono state escluse le donne con difetti di coagulazione o che avevano ricevuto terapia anticoagulante o corticosteroidi, con insufficienza surrenalica, renale ed epatica, asma o ipertensione severa, o che erano fumatrici e avevano pi di 35 anni. Tra le donne che hanno assunto mifepristone/misoprostolo entro il 49 giorno di amenorrea, il 94,8% ha abortito. Nel 3,6% dei casi si avuto un aborto incompleto; nel 4% la gravidanza proseguita e lo 0,3% delle donne ha richiesto procedure emostastiche per arrestare la perdita ematica. Nelle donne con amenorrea di 50-56 giorni, laborto si verificato nel 93,4% dei casi; nelle donne con amenorrea da 57-63 giorni, laborto si verificato nel 86,6% dei casi. Il 39,7% delle donne ha abortito prima della seconda dose di misoprostolo, il 33% due ore dopo la seconda dose, il 27% oltre due ore dalla seconda dose. Lo studio multicentrico non controllato di Spitz e coll., condotto negli Stati Uniti, ha valutato 2015 donne, che avevano ricevuto mifepristone 600 mg/os al 1 giorno e misoprostolo 400 g/os al 3 giorno, se laborto non si era verificato con il solo mifepristone.22 Le donne erano entro la 63^ giornata di amenorrea e sono state escluse in presenza di: malattie epatiche, respiratorie, renali, surrenaliche, tromboemboliche e cardiovascolari, ipertensione, anemia, diabete
21 AUBENY E., PEYRON R., TURPIN C.L. ET AL., Termination of early pregnancy (up to 63 days of amenorrhea) and increasing doses of misoprostol, Int. J. Fertil. 1995, 40 (suppl 2): 85-91. 22 SPITZ I.M., BARDIN C.W., BENTON L, ET AL., Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States, NEJM 1998, 338: 1241-1247.

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mellito insulino-dipendente, difetti della coagulazione, spirale endouterina (intra-uterine device o IUD), allattamento, terapia a lungo termine con anticoagulanti o corticosteroidi, fumatrici. Il 92% delle donne che avevano assunto il mifepristone/misoprostolo entro il 49 giorno di amenorrea ha abortito. Nel 5% delle donne si avuto un aborto incompleto e nell1% la gravidanza proseguita. Tra le donne, che hanno assunto il mifepristone/misoprostolo entro il 5056 giorno di amenorrea, laborto si verificato nell83% dei casi, e nel 77% dei casi in presenza di una amenorrea di 57-63 giorni. Il 4% delle donne ha abortito prima del misoprostolo, il 49% 4 ore dopo la dose di misoprostolo e il 75% nelle 24 ore successive alla dose. LOMS ha valutato in uno studio internazionale 1589 donne, che hanno assunto mifepristone 600mg/os al 1 giorno e misoprostolo 400 g/os in 3 giornata (797 donne) o mifepristone 200mg/os in 1 giornata e misoprostolo 400 g/os in 3 giornata (792 donne).23 Le donne erano entro il 35 giorno di amenorrea e sono state escluse in presenza di: malattie epatiche, surrenaliche, tromboemboliche, ipertensione, glaucoma, prurito associato alla gravidanza, uso di farmaci o IUD, allattamento, mestruazioni irregolari, fumatrici (>10 sigarette al giorno da almeno due anni). Delle donne che hanno ricevuto mifepristone 600 mg/os e misoprostolo 400 g/os, ha abortito l88,1%, il 4,6% ha avuto un aborto incompleto, l1,5% non ha avuto laborto, nel 2,8% dei casi non vi stato alcun effetto e nel 3% dei casi non vi sono dati riferiti. Tra le donne che hanno usato mifepristone 200mg/os laborto si verificato nell89,3% dei casi. I risultati, ottenuti nel corso dei vari studi, ha portato alla messa a punto di una sorta di protocollo: il primo giorno viene somministrata una singola dose di mifepristone (600 mg); al terzo giorno dalla somministrazione del mifepristone, la donna torna dal medico per accertare se avvenuto o meno laborto mediante un esame ecografico e/o esame clinico (2-5% delle donne ha un aborto); se laborto non si verificato, viene somministrata una singola dose di misoprostolo (400 g/os) e la paziente viene monitorizzata per almeno quattro ore; al quattordicesimo giorno dalla somministrazione di misoprostolo,
23 WORLD HEALTH ORGANISATION, Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomized trial, BJOG 2000, 107: 524-530.

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previsto il follow-up (clinico o ecografico) per laccertamento dellavvenuto aborto. Se laborto incompleto o la gravidanza continua viene richiesto il ricorso allaborto chirurgico, dal momento che lassociazione mifepristone/misoprostolo causa laborto nel 88,1 98% dei casi.24 La presenza di attivit cardiaca embrionale allecografia transvaginale due settimane dopo la somministrazione di mifepristone/misoprostolo o del sacco gestazionale allecografia senza evidenza di attivit cardiaca embrionale viene considerata una motivazione per ricorrere allaborto chirurgico.25 Il mifepristone non viene, dunque, usato da solo ma sempre in associazione con le prostaglandine per aumentarne lazione abortiva, pari a 75-80% con luso del mifepristone non associato, e laborto chirurgico, qualora non si verifichi laborto medico, considerata una scelta obbligata per il timore degli effetti teratogeni del misoprostolo, come si dir di seguito.

Effetti collaterali, complicanze e rischi dellaborto con mifepristone/misoprostolo Dopo lassunzione di mifepristone/misoprostolo si manifesta un corredo di sintomi causato, da una parte, dal misoprostolo responsabile in prevalenza dei disturbi gastroenterici (nausea, vomito, diarrea), termoregolatori (febbre, brividi, vampate) e teratogeni per lembrione/feto, e, dallaltra dal mifepristone con comparsa di perdite ematiche, infezione, disturbi del sistema nervoso centrale e dolore. Questo corredo di sintomi pu persistere per molti giorni fino divenire una vera e propria urgenza, che pu richiedere lospedalizza-

24 GRIMES D.A., Medical abortion in early pregnancy: a review of evidence, Obstet. Gyne-

col. 1997, 89: 790-796.


25 AUBNY, PEYRON, TURPIN ET AL., Termination of early pregnancy (up to 63 days of ame-

norrhea); SPITZ, BARDIN, BENTON ET AL., Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol; ASHOK P.W., PENNEY G.C., FLETT G.M. ET AL., An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases, Hum. Reprod. 1998, 13: 29625; EL REFAEY H., RAJASEKAR D., ABSDALLA M. ET AL., Induction of abortion with mifepristone (RU486) and oral or vaginal misoprostol, NEJM 1995, 332: 983-987.

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zione della donna per la revisione della cavit uterina o le trasfusioni in caso di perdita emorragica importante, o la somministrazione parenterale di analgesici in caso di dolori crampiformi non altrimenti controllabili. Inoltre, dal momento che in oltre il 5% delle pazienti che usano mifepristone/misoprostolo entro il 49 giorno di gestazione (la percentuale aumenta con la maggiore et gestazionale) si ricorre allaborto chirurgico per completare laborto medico, la possibilit di complicanze aumenta. Prima di analizzare la letteratura internazionale in merito, utile richiamare anche per le successive riflessioni giuridiche alcune differenze terminologiche e cronologiche tra aborto chirurgico e aborto medico.26 Da un punto di vista cronologico, i tempi dellaborto chirurgico sono definiti: il pre-intervento, lintervento, il post-intervento, con una divisione delle complicanze in tre gruppi in base al momento in cui si manifestano: le complicanze immediate nelle 3 ore dopo lintervento; le complicanze ritardate tra 3 ore e 28 giorni dopo lintervento; le complicanze tardive dopo i 28 giorni dallintervento. Invece, con laborto medico, difficile, da una parte, prevedere i tempi delle complicanze, dallaltra non possibile definire se un sintomo fa parte del processo dellaborto o successivo allaborto avvenuto, creando anche difficolt nellindividuare la qualifica dellassistenza da parte del sanitario alla donna, anche ai fini dellobiezione di coscienza se un prima (assistenza antecedente) ben individuabile, non altrettanto lo un poi (assistenza successiva). Ed ancora, nel caso dellaborto chirurgico, si parla di aborto fallito quando la gravidanza continua e al medico viene richiesto, dopo controllo ecografico, di ripetere lintervento; nel caso dellaborto medico, si parla di aborto fallito quando si indirizza la donna allaborto chirurgico per aborto incompleto, o per continuazione della gravidanza, o per emorragia non altrimenti arrestabile, con la conseguenza che il medico pu essere chiamato ad intervenire senza sapere se si tratta o meno di completare un processo abortivo, e che
26 KRUSE B., POPPEMA S., CREININ M.D. ET AL., Management of side effects and complica-

tions in medical abortion, Am. J. Obstet. Gynecol. 2000, 183: S65-75.

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la donna, la quale ha scelto probabilmente laborto medico per evitare laborto chirurgico, si trova nella condizione di ricorrere a ci che aveva cercato di evitare.27 Anche la definizione quantitativa di emorragia utilizzata nellaborto chirurgico (la perdita di sangue superiore a 500 ml o, secondo altri studi, a 250 ml nellaborto del primo trimestre di gravidanza) non applicabile nellaborto medico, in cui controllo e valutazione dellevento, che pu manifestarsi nelle circostanze pi disparate, sono lasciati alla donna con il rischio che venga anche sottostimato. Nella tabella 1 vengono riportati i risultati di alcuni studi in cui sono stati somministrati alle donne mifepristone (600 mg/os) e misoprostolo (400 g/os).28 Alcuni studi non hanno messo in correlazione gli eventi avversi con lintervallo dallassunzione del mifepristone o del misoprostolo. La perdita ematica e i danni cardiovascolari. La perdita ematica da assunzione di mifepristone/misoprostolo pu avere una durata variabile che va da una media di 9 giorni con un range di 1-32 giorni,29 ad una media di 14-17 giorni con un range di 1- 69 giorni.30 Ugualmente non sovrapponibili i dati relativi agli interventi successivi. A studi che riferiscono come non vi siano stati cambiamenti

27 WINIKOFF B., ELLERTSON C., CLARK S., Analysis of failure in medical abortion, Contra-

ception 1996, 54: 323-327.


28 Oltre agli studi di Aubeny et Al. (1995), Spitz et Al. (1998), WHO (2000), gi citati nel

precedente paragrafo, vengono riportati i dati rilevati da Elul et al. [studio comparativo multicentrico (aborto medico/aborto chirurgico) svoltosi in Cina, Cuba e India su 1373 donne, di cui 298 in Cina, 250 a Cuba e 249 in India si sono sottoposte allaborto medico (mifepristone 600 mg/os e misoprostolo 400 g/os dopo 48 ore) (ELUL B. ELLERTSON C., WINIKOFF B., CAYAJI K., Side effects of mifepristrone-misoprostol abortion versus surgical abortion, Contraception 1999, 59: 107-114)] e da Wiebe e coll. [studio comparativo tra metotrexate o mifepristone associato con misoprostolo) e che ha coinvolto nellassociazione mifepristone/misoprostolo 513 donne (WIEBE E., DUNN S., GUILBERT E., ET AL., Comparison of abortions induced by methotrexate or mifepristone followed by misoprostol, Obstet. Gynecol. 2002, 99: 813-819)]. 29 PEYRON R., AUBNY E., TARGOSZ V. ET AL., Early termination of pregnancy with mifepristone (RU486) and the orally active prostaglandin misoprostol, NEJM 1993, 328: 15091513; EL REFAEY, RAJASEKAR, ABSDALLA ET AL., Induction of abortion with mifepristone. 30 SCHAFF E.A., EISINGER S.H., STADALIUS L.S. ET AL., Low-dose of mifepristone 200 mg and vaginal misoprostol for abortion, Contraception 1999, 59: 1-6; SCHAFF E.A., STADALIUS L.S., EISINGER S.H. ET AL., Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU486) for abortion, J. Fam. Pract. 1997, 44: 353-360.

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Tabella 1

Legenda: nr = non riportato; * nel caso dello studio di Elul et Al. sono stati sommati dopo 48 ore le voci perdite ematiche profuse e perdite ematiche prolungate (rispettivamente: 8.7 e 50.7 in Cina; 12.4 e 29.2 a Cuba; 6.4 e 29.7 in India) e dopo la somministrazione di misoprostolo perdite ematiche profuse e aumentate perdite ematiche (rispettivamente: 7.1 e 69.7 in Cina; 22.4 e 70.4 a Cuba; 36.8 e 58.7 in India).

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significativi nei valori di emoglobina,31 se ne contrappongono altri32 in cui stato riscontrato un abbassamento dei livelli di emoglobina >2g/dl nel 5,5% dei casi (12 donne su di 220) di assunzione di mifepristone/misoprostolo, ma che non avrebbero richiesto n la revisione della cavit uterina n trasfusione di sangue. In altri studi tali interventi si sono resi, invece, necessari: lo 0,9% di 1029 donne, che hanno fatto parte di un trial multicentrico in cui era prevista lassociazione mifepristone/misoprostolo, hanno richiesto un intervento emostatico;33 lo stesso dicasi dello 0,4% delle donne incluse in un trial multicentrico, con somministrazione di mifepristone 200 mg/os e di misoprostolo 800 g/intravaginale, che ricorsa alla revisione durgenza della cavit uterina.34 La percentuale di richiesta di trasfusione stata dello 0,2% nello studio di Ashok e coll.35 e di Spitz e coll.36 In questultimo studio, che prevedeva la somministrazione di mifepristone 600mg/per os e misoprostolo 400g/per os, per 56 donne su 2121 (2,6%) si reso necessario il ricorso alla revisione della cavit uterina proprio a causa delle eccessive perdite ematiche. La stessa percentuale (3 donne su 1373 trattate con mifepristone/misoprostolo) di richiesta di trasfusione si riscontra anche nello studio di Winikoff e coll.;37 mentre dallo studio di Ulmann et coll. risulta che lo 0,8% di 15.709 donne ha richiesto la revisione durgenza della cavit uterina, mentre 11 donne (0,1%) hanno ricevuto una trasfusione.38
31 HARPER C., WINIKOFF B., ELLERTSON C. ET AL., Blood loss with mifepristone-misopro-

stol abortion: measures from a trial in China, Cuba and India, Int. J. Gynecol. Obstet. 1998, 63: 39-49; JENSEN J.T., ASTLEY S.J., MORGAN E. ET AL., Outcomes of suction curettage and mifepristone abortion in the United States: a prospective comparison study, Contraception 1999, 59: 153-159. 32 MCKINLEY C., THONG K.J., BAIRD D.T., The effect of dose of mifepristone and gestion on the efficacy of medical abortion with mifepristone and misoprostol, Hum. Reprod. 1993, 8: 1502-1505. 33 AUBNY, PEYRON , TURPIN ET AL., Termination of early pregnancy 34 SCHAFF., EISINGER, STADALIUS. ET AL., Low-dose of mifepristone 200 mg 35 ASHOK P.W., PENNEY G.C., FLETT G.M. ET AL., An effective regimen for early medical abortion : a report of 2000 consecutive cases, Hum. Reprod. 1998, 13: 2962-2965. 36 SPITZ, BARDIN BENTON, ROBBINS, Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States, NEJM 1998, 338: 1241-1247. 37 WINIKOFF, SIVIN, COYAJI. ET AL., Safety, efficacy and acceptability of medical 38 ULMANN A., SILVESTRE L., CHEMAMA L. ET AL., Medical termination of early pregnancy with mifepristone (RU 486) followed by a prostaglandin analogue, Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1992, 71: 278-283.

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Ed ancora, uno studio condotto su 1011 donne che hanno assunto mifepristone 200 mg/per os e misoprostolo 400g/ per os o 800g/ per via vaginale due giorni dopo, riporta 10 casi di gravi complicanze.39 Delle sette donne arrivate in emergenza per perdite emorragiche importanti, 4 hanno ricevuto somministrazione di fluidi per via parenterale e 3 sono state sottoposte a revisione della cavit uterina. In altri 3 casi, si resa necessaria una terapia parenterale con fluidi; la somministrazione di antibiotici per endometrite; un trattamento con aspirina per trombosi superficiale del polpaccio al 9 giorno dalla somministrazione. La Indian Council of Medical Research (ICMR) Task Force ha messo in evidenza in uno studio su 893 donne, tra cui 450 assumevano lassociazione mifepristone/misoprostolo, 12 casi (6 per gruppo) di emorragia medio-moderata che ha richiesto infusione di fluidi per via parenterale; in due altri casi sempre del gruppo mifepristone/misoprostolo, la riduzione dei livelli di emoglobina da 12 g a 8 g/dl ha reso necessaria la trasfusione di una unit (250cc) di sangue, e in uno di questi due casi si ricorsi al tamponamento vaginale e alla revisione della cavit uterina.40 Volendo sintetizzare quanto fin qui riportato, possiamo dire che la perdita ematica pu essere moderata ma anche severa, tanto da richiedere la trasfusione o lintervento chirurgico in una percentuale di casi compresa tra lo 0.2% e l1%. La decisione per lintervento chirurgico viene presa in presenza di: sintomi soggettivi con una storia di persistente o ricorrente perdite ematiche pesanti non rispondenti a misure mediche, o di sintomi o segni di instabilit ortostatica; un basso livello di emoglobina (<7g/dL), in particolare se la paziente continua a sanguinare; situazioni che rendono difficile alla paziente ottenere un servizio di emergenza o tornare in ambulatorio per una valutazione successiva; sintomi e segni clinici associati con severa ipovolemia (ipotensione, tachicardia, iperventilazione e ansiet).

39 SCHAFF E.A., FIELDING S.L., WESTHOFF C., Randomized trial of oral versus vaginal mi-

soprostol 2 days after mifepristone 200 mg for abortion up to 63 days of pregnancy, Contraception 2002, 66: 247-250. 40 ICMR TASK FORCE STUDY, A multicentre randomized comparative clinical trial of 200 mg RU486 (mifepristone) single dose followed by either 5 mg 9 methylene P GE2 Gel (meteneprost) or 600 g oral PGE1 (misoprostol) for termination of early pregnancy within 28 days of missed menstrual period, Contraception 2000, 62: 125-130.

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Lidentificazione precoce di una perdita ematica eccessiva potrebbe aiutare a prevenire serie sequele: ma questo proprio uno dei limiti dei protocolli di somministrazione di mifepristone/misoprostolo. Non potendosi prevedere n lentit n il momento in cui la perdita ematica diviene massiva, possibile che la donna si trovi a casa o in altro luogo lontano da un centro di emergenza. per questa ragione che stato previsto che tutti i centri che utilizzano questa metodica siano attrezzati per interventi durgenza, che alla donna vengano date precise istruzioni per riconoscere perdite ematiche potenzialmente anomale (ad esempio, la perdita bagna pi di due grossi assorbenti sanitari per ora per due ore consecutive) e che la donna si trovi sempre vicino ad una linea telefonica per una chiamata durgenza o possibilmente vicino ad un centro attrezzato per intervenire. A tal proposito da ricordare che proprio la difficolt di accesso al telefono o ad una unit di emergenza, o limpossibilit di ritornare per una visita di follow-up, sono considerate controindicazioni allaborto medico.41 , infine, da segnalare la lettera che la Danco Laboratories, la quale commercializza negli Stati Uniti il mifepristone con il nome di Mifeprex, ha inviato ai medici, rendendo noti sei casi di serie reazioni avverse (anche ad esito fatale) dopo lassunzione del mifepristone.42 Non stato possibile stabilire - si legge nella lettera - una relazione causale tra il mifepristone e i suddetti casi, ma la Danco Laboratories ha comunque deciso di avvertire i medici. In tre casi si avuta emorragia massiva per rottura della tuba sede di una gravidanza ectopica ed una queste donne deceduta. , daltra parte, noto che la gravidanza ectopica una controindicazione alluso dellassociazione mifepristone/misoprostolo, ma non sempre viene diagnosticata prima della somministrazione di mifepristone/misoprostolo e non si pu, quindi, mai escludere una evenienza cos tragica. Altre due donne hanno presentato infezioni batteriche e una deceduta. La sesta donna, di anni 21, ha avuto un infarto del miocardio tre giorni dopo aver assunto mifepristone/misoprostolo in assenza di fattori di rischio noti, fatta eccezione di una storia nella madre di cardiopatia in giovane et.
41 DE HAR R.M., MOREHEAD M.S., Mifepristone, Annal. Pharmacother. 2001, 35: 707-719. 42 www.earlyoptionpill.com. Si veda anche il sito di GioFil-Banca dati Sanitaria Farmaceu-

tica: www.giofil.it/protec~1/farm/favi0329.htm (rilevato il 29 ottobre 2002).

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Complicanze cardiache sono state riscontrate come evidenziato dalla ricerca Medline -anche in donne che hanno assunto il mifepristone associato a una prostaglandina diversa dal misoprostolo. Si tratta di una caso di fibrillazione ventricolare reversibile in un donna di 35 anni dopo assunzione di mifepristone e sulprostone,43 e di di una caso di angina vasospastica con perdita di coscienza e bradicardia dopo assunzione di mifepristone e gemeprost.44 Dolore addominale. La percentuale di donne che riferisce una sintomatologia dolorosa importante dopo assunzione di mifepristone/misoprostolo oltre il 90%.45 Utilizzando una scala di valutazione ad 11 punti (11-point numeric pain scale),46 veniva riferita una sintomatologia dolorosa pari in media a 6.25,47 6.44,48 6.1,49 anche se nel 20% dei casi si aveva un punteggio di 9-10, il che corrisponde ad un dolore severo. Il dolore si manifesta di solito dopo lassunzione di misoprostolo50 e la sua intensit non sembra essere correlata allet gestazionale.51 Per il controllo del dolore vengono solitamente usati analgesici orali e, qualora il dolore non receda, bisogna sospettare o un aborto incompleto o una gravidanza ectopica o una infezione.

43 DELAY M., GENESTAL M. CARRIE D. ET AL., Cardiocirculatory arrest after administra-

tion of combined mifepristone (Myfegine) and sulprostone (Nalador) for induced abortion. Possible role of coronary vasospasm, (article in French), Arch. Mal. Coeur. Vaiss., 1992, 85(1): 105-107. 44 LINDHARDT T.B., WALKER L.R., COLOV N.S. ET AL., Vasospastic angina pectoris following abortion induced by prostaglandin analogue , (article in Danish), Ugeskr Laeger 2000, 162 (48): 6536-6537. 45 SPITZ, BARDIN, BENTON ET AL., Early pregnancy termination with mifepristone 46 WIEBE E.R., Pain control in medical abortion, Int. J. Gynecol. Obstet. 2001, (71): 275-280. 47 ID., Choosing between surgical abortions and medical abortion induced with methotrexate and misoprostol, Contraception 1997, 55: 67-71. 48 ID., Tamoxifen compared to methotrexate when used with misoprostol for abortion, Contraception 1999, 59: 265-270. 49 ID., Comparison of the efficacy of different local anestethics and techniques of local anesthesia in therapeutic abortions, Am. J. Obstet. Gynecol. 1992, 167: 131-134. 50 SCHAFF, EISINGER, STADALIUS ET AL., Low-dose of mifepristone 200 mg ; HAUSKNECHT R.U., Methotrexate and misoprostol to terminate early pregnancy, NEJM 1995, 333: 537-540. 51 SPITZ I.M., BARDIN C.W., BENTON L. ET AL., Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States, NEJM 1998, 338: 12411247.

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Disturbi gastrointestinali. Il sintomo pi frequente dopo assunzione di mifepristone/misoprostolo la nausea, seguita da vomito e diarrea. Questi disturbi sono causati soprattutto dal misoprostolo e lintensit aumenta con la dose e con la somministrazione orale.52 La nausea, il vomito e la diarrea sono solitamente autolimitatentesi e si risolvono senza terapia, anche se non si possono escludere casi severi, come indicato in un lavoro di Spitz e coll., che ha messo in evidenza nel corso di uno studio con somministrazione di mifepristone/misoprostolo su 2121 donne un caso di ospedalizzazione e una caso di aspirazione chirurgica.53 Cefalea, vertigini e cambiamenti nella termoregolazione. La cefalea e le vertigini, presenti in almeno il 10-36% delle pazienti,54 sono solitamente di media entit e le vertigini possono essere un effetto collaterale del mifepristone/misoprostolo o manifestazione del processo abortivo in corso. Le donne hanno riferito anche vampate di calore, sensazioni di caldo e febbre, dopo la somministrazione sia di misoprostolo sia di mifepristone.55 A fronte di una febbre persistente al di sopra dei 38C e resistente agli antipiretici, deve nascere il sospetto di una complicanza infettiva. Endometrite. Lendometrite dopo aborto medico si verifica in una percentuale di casi compresa tra lo 0,1% e il 10.9%. Infatti, mentre in alcuni studi la percentuale di infezioni variato dallo 0,09% a 0,5%,56 un altro studio ha riportato un trattamento con antibiotici nel 5% delle donne per presunta endometrite.57 La percentuale di donne
52 EL REFAEY, RAJASEKAR, ABSDALLA ET AL., Induction of abortion with mifepristone 53 SPITZ, BARDIN, BENTON ET AL., Early pregnancy termination with mifepristone 54 HAKIM-ELAHI E., TOVELL H.M., BURNHILL M.S., Complications of first trimester abor-

tion: a report of 170.000 cases, Obstet. Gynecol. 1990, 76: 129-135. 55 SCHAFF, EISINGER, STADALIUS ET AL., Low-dose of mifepristone 200 mg; SCHAFF E.A., STADALIUS L.S., EISINGER S.H. ET AL., Vaginal Misoprostol administered at home after mifepristone (Ru 486) for abortion, J. Fam. Pract. 1997, 89: 790-796. 56 S PITZ , B ARDIN , B ENTON ET A L ., Early pregnancy termination with mifepristone ; SCHAFF, EISINGER, STADALIUS, ET AL., Low-dose of mifepristone 200 mg; SCHAFF, STADALIUS, EISINGER ET AL., Vaginal Misoprostol administered at ; ULMANN, SILVESTRE, CHEMAMA, ET AL., Medical termination of early pregnancy with mifepristone (RU 486) . 57 ASHOK, PENNEY, FLETT ET AL., An effective regimen for early medical

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trattate con antibiotici per endometrite post-abortiva , invece, pari all10,9% in uno studio di Jensen e coll.58 Il rischio teratogeno. La possibilit di effetti teratogeni per lembrione la ragione per cui le donne, che si sottopongono allaborto medico, fanno ricorso allaborto chirurgico qualora la gravidanza continui. Leffetto teratogeno legato al misoprostolo, mentre sembra che il mifepristone non alteri in alcun modo lo sviluppo embrionale. Laumentata frequenza delle contrazioni uterine dopo la somministrazione di misoprostolo ridurrebbe ulteriormente il flusso ematico durante la organogenesi, determinando malformazioni del cranio (frontali e temporali)59 e degli arti.60 Il rischio cancerogeno. Un aspetto da non sottovalutare la possibilit di aumentato rischio di cancro della mammella dopo laborto chirurgico, in particolar modo se la donna primipara.61 Allo stato attuale, non ci risultano dati disponibili sullassociazione mifepristone-cancro della mammella. Da quanto fin qui detto emerge in modo evidente che il ricorso allaborto medico tuttaltro che privo rischi, tanto che la FDA ne
58 JENSEN J.T., ASTLEY S.J., MORGAN E. ET AL., Outcomes of suction curettage and mifepri-

stone abortion in the United States: a prospective comparison study, Contraception 1999, 59: 153-159. 59 Il dosaggio di misoprostolo era stato di 400 o 600 g/os o intravaginale (FONSECA W., ALENCAR A.J., MOTA F.S. ET AL., Misoprostol and congenital malformations (letter), Lancet 1991, 338: 56). 60 Vengono riportati 7 casi di anomalie degli arti, di cui 4 associati con la sindrome di Moebius dopo assunzione di dosi di misoprostolo comprese tra i 200 e i 1800 g per os o intravaginale tra 4 e 12 settimane di gestazione (GONZALES C.H., VARGAS F.R., PEREZ A.B. ET AL., Limb deficiency with or without Moebius sequence in seven Brazilian children associated with misoprostol use in the first trimester of pregnancy, Am. J. Med. Genet. 1993, 47: 59-64). Lo stesso gruppo di ricercatori riporta, su The Lancet del 1998, 17 casi di malformazioni agli arti dopo esposizione intrauterina al misoprostolo, con o senza la sindrome di Moebius (GONZALES C.H., MARQUEZ-DIAS M.J., KIM C.A. ET AL., Congenital abnormalities in Brasilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy, Lancet 1998, 351: 1624-1627). 61 BRIND J., CHINCHILLI V.M., SEVERS W.B. ET AL., Induced abortion as an independent risk factor for breast cancer: a comprehensive review and meta-analysis, J. Epidemiol. Community Health 1996, 50 (5): 481-496.

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sconsiglia luso in presenza di: conferma o sospetto di gravidanza ectopica o massa annessiale non diagnosticata; gravidanza di oltre 49 giorni di gestazione; presenza di IUD; insufficienza surrenalica cronica; uso da lungo tempo di corticosteroidi sistemici; storia di allergia al mifepristone, misoprostolo o altre prostaglandine; disordini emorragici o terapia attuale con anticoagulanti; porfiria ereditaria.62 Si tratta di patologie gi prese in considerazione tra i criteri di esclusione nei vari studi effettuati, a cui stato aggiunto come gi detto la difficolt di accesso al telefono o ad una unit di emergenza o impossibilit d ritornare per una visita di follow-up o di dare il consenso informato. Tenendo presente, inoltre che le donne con ipertensione, malattie respiratorie, epatiche, renali, surrenaliche e cardiovascolari, o con pi di 35 anni e fumatrici, sono state escluse dai vari studi sperimentali, se ne deve dedurre che anche queste sono situazioni a rischio in caso di assunzione di mifepristone/misoprostolo. da tenere, infine, presente che il supposto risparmio economico con il ricorso allaborto medico in realt non sembra sussistere. Premesso che limpegno economico deve essere per e non contro la vita, si deve rilevare che, anche se il costo del mifepristone di circa 270 dollari, la necessit di controlli (almeno tre63) fa lievitare i costi, che aumentano ulteriormente quando allaborto medico fa seguito laborto chirurgico.64

Laborto medico e lobiezione di coscienza Lapprovazione da parte del Comitato etico regionale del Piemonte della sperimentazione del mifepristone/misoprostolo e la possibilit che tale pratica venga introdotta anche in Italia ripropone, ancora una volta, la necessit di un ripensamento complessivo della
62 Package insert. Mifeprex (mifepristone ), New York: Danco Laboratories, September

2000. 63 Il protocollo dellFDA prevede tre visite cliniche, tra cui una consulenza alla scelta dellaborto medico. Alla paziente deve essere data una Medication Guide, che indichi le precauzioni, gli eventi avversi e le controindicazioni al prodotto, e viene invitata a sottoscrivere una modulo di consenso, approvato dallFDA. 64 DEHAR, MOREHEAD, Mifepristone

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Legge n. 194/78, quanto meno in ordine alla sua attuazione e, in particolare, del significato dellobiezione di coscienza in rapporto alle pratiche abortive. Ci si chiede, infatti, se possibile configurare la legittimit dellobiezione di coscienza in base alla Legge n. 194/78 da parte del medico nei confronti dellaborto medico. Ora, essendo lassociazione mifepristone/misoprostolo in modo inconfutabile una tecnica abortiva, occorre per trovare una risposta - guardare proprio alla normativa sullinterruzione volontaria della gravidanza che al suo interno prevede lobiezione di coscienza. Questo richiede, per, prima di chiarire alcuni aspetti della legge, tra cui la ratio e il significato dellobiezione di coscienza ex art. 9, per valutare poi se laborto medico si possa ritenere sottratto al regime della legge per quanto riguarda sia le procedure sia lapplicabilit dellart. 9. La ratio della L. 194/1978. Dalla lettura della L. 194/78 (si vedano in particolare gli artt. 1, 2 e 5) traspare in modo evidente che il suo intento non quello di garantire un inesistente diritto di aborto, quanto piuttosto di prevenire laborto, orientando le madri alla nascita dei figli gi concepiti, invitandole ad una adeguata riflessione sul valore della vita umana e offrendo loro alternative al dramma (per il concepito e per la donna) dellinterruzione volontaria della gravidanza.65 Gli stessi lavori preparatori della Legge 194/78 vengono a supporto di queste affermazioni: da essi risulta, infatti, che la giustificazione dellaborto volontario non risiede tanto nella negazione dellautonoma individualit umana del concepito, quanto in altre ragioni: la lotta allaborto clandestino; linefficacia preventiva della minaccia penale; la particolare situazione della gravidanza per cui non si riesce a influire efficacemente dallesterno sulla volont della donna che rifiuta il figlio; lopportunit di trovare forme nuove di tutela della vita nascente attraverso la socializzazione dellaborto.66
65 ZANCHETTI M., La legge sullinterruzione della gravidanza. Commentario sistematico alla legge 22 maggio 1978 n. 194, Padova: CEDAM, 1992: 106-108; Cfr. anche: MOVIMENTO PER LA VITA ITALIANO, Prevenzione dellaborto e volontariato: dallesperienza alla proposta. V rapporto al Parlamento sulla prevenzione dellaborto volontario, Siena: Cantagalli, 2002: 11-13. 66 CASINI C., Parere sulla ipotizzata IVG della minorenne di Pozzallo, convenzionalmente chiamata Laura, Medicina e Morale 2000, 1: 103-111.

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La rilevanza del concepito, dunque, non viene eliminata e, daltra parte, essa trova conferma nellordinamento giuridico,67 ed avvalorata dallinterpretazione che dellaborto ha dato la Corte Costituzionale italiana sin dal 1975.68 evidente, allora, che unassunzione libera dellassociazione mifepristone/misoprostolo risulta essere in contrasto con lo spirito e la lettera della stessa Legge 194/78 che, pur lasciando ampi spazi alla legittimit dellaborto, ne ancora lintervento ad un filtro composto da un colloquio preventivo e dissuasivo, dal rilascio di un documento e da unattesa di sette giorni. Il contrasto con la Legge 194/78 risulta ancora pi chiaro se leggiamo un passaggio della relazione presentata dal Ministro della Sanit sullattuazione della legge sullinterruzione volontaria della gravidanza (L. 194/78) per lanno 1992:69 motivo di preoccupazione

67 Cfr., ad esempio, gli artt. 231, 232, 235, 462 e 784 del Codice Civile (c.c.). 68 La nota sentenza 27/1975 (Corte Costituzionale, Sentenza 18 febbraio 1975, n. 27, Giu-

risprudenza Costituzionale 1975, I:117-120) ha, infatti, ricondotto la liceit dellaborto nello stato di necessit (sia pure con confini pi ampi di quelli indicati dallart. 54 Codice penale (c.p.)) e non nellesercizio di un diritto di scelta della donna. Ora, lo stato di necessit presuppone un conflitto tra diritti e, dunque, tra i soggetti che ne sono titolari (nella fattispecie madre e figlio), ma non implica il dovere n la preferenza per la lesione dellaltrui diritto. Basti riflettere sulla disposizione dellart. 2045 del c.c. e sullindennit prevista in favore del danneggiato, la cui misura rimessa allequo apprezzamento del giudice. Lart. 2045 c.c. non si riferisce certo allIVG, ma manifesta la natura dello stato di necessit. Va anche ricordata lultima decisione della Corte in tema di aborto, la sentenza 35/1997 secondo la quale nellart. 1 della Legge 194/78 ribadito il diritto alla vita del concepito Corte Costituzionale, Sentenza (30.1) 10 febbraio 1997, n. 35, Giurisprudenza Costituzionale 1997, 1: 281-293). In questa prospettiva la sentenza 35/1997 recupera la logica dello stato di necessit chiarendo che il bilanciamento tra detti diritti fondamentali, quando siano entrambi esposti a pericolo, si trova nella salvaguardia della vita e della salute della madre, dovendosi peraltro operare in modo che sia salvata, quando ci sia possibile la vita del feto. Ci significa che, nel giudizio di bilanciamento che viene effettuato (evidentemente prima di decidere lintervento abortivo o meno), entra anche la considerazione del diritto alla vita del concepito, nel senso che accanto alla preoccupazione per la vita e la salute della madre deve essere presente anche la preoccupazione per la vita del figlio. In sostanza il bilanciamento deve tenere conto anche del bambino: non si pu decidere per laborto volontario senza aver prima valutato tutta la situazione nel suo complesso, di cui parte il nascituro; e nel giudizio di bilanciamento vanno considerate tutte quelle azioni volte a favorire la nascita, anche in presenza di una gravidanza difficile o indesiderata. 69 Ai sensi dellart. 16 L.194/1978, primo comma, Entro il mese di febbraio, a partire dallanno successivo a quello dellentrata in vigore della legge, il Ministro della Sanit presenta al Parlamento una relazione sullattuazione della legge stessa e dei suoi effetti, anche in riferimento al problema della prevenzione.

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il diffondersi probabile di metodiche impropriamente chiamate contraccettive, che, in realt non impediscono la fecondazione dellovulo, e che perci non vanno catalogate nel campo della contraccezione. Variamente denominate (pillola del giorno dopo, contragestazione, pulizia mestruale) queste metodiche vengono usate dopo un rapporto non protetto, omesso laccertamento della gravidanza. Sfuggono perci ad ogni controllo, anche se violano la Legge 194, il cui art. 1 non distingue tra tutela della vita prima o dopo limpianto e possono aumentare in modo non verificabile la quantit di abortivit clandestina.70 Ora, se si ravvisa violazione della Legge 194/78 nel ricorso alla cosiddetta contraccezione di emergenza, a fortiori la diffusione dellassociazione mifepristone/misoprostolo al di fuori della normativa sullinterruzione volontaria della gravidanza rifluisce nellabortivit clandestina (e dunque illegale). Tanto pi che per la Legge 194/78 linterruzione volontaria della gravidanza la soppressione del feto nel corpo materno in qualsiasi momento successivo alla fecondazione, a nulla rilevando le modalit soppressive del feto che, peraltro nella legge non sono specificate. Ci tanto vero che nellart. 15 a cui fa riferimento chi sostiene laborto medico71 si legge: Le regioni, dintesa con le universit e con gli enti ospedalieri, promuovono laggiornamento.. sulluso delle tecniche pi moderne, pi rispettose dellintegrit fisica e psichica della donna e meno rischiose per linterruzione della gravidanza. Ci significa che tutta la normativa della 194/78 si applica a qualunque tipo di pratica abortiva, indipendentemente dalle sue modalit di attuazione. Ora, evidente che lassociazione mifepristone/misoprostolo una tecnica pi moderna, ma pur sempre di aborto si tratta.

70 Cfr. SENATO DELLA REPUBBLICA XI Legislatura, Doc. LI n. 3-bis, Relazione sullattuazione

della legge contenente norme per la tutela sociale della maternit e sulla interruzione volontaria della gravidanza (anno 1992), Presentata dal Ministro della sanit (Garavaglia), comunicata alla Presidenza il 15 aprile 1994: 29. Sulla questione della nuova clandestinit abortiva si veda anche MOVIMENTO PER LA VITA, IV Rapporto al Parlamento Prevenzione dellaborto volontario e applicazione della legge 194, S alla Vita 1994, luglio-agosto (suppl.). 71 Si veda a tal proposito: DAMBROSIO A., Risposta allinterrogazione n. 341 Contraccezione postcoitale e aborto farmacologico- Regione Piemonte, Assessorato Sanit. Prot. N. 449/jc 12 dicembre 2000.

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Ne deriva che luso dellassociazione mifepristone/misoprostolo contrasta con la Legge 194/78 qualora sia assunta evitando il pur debole filtro (procedure preventive e dissuasive) dellart. 5. Pertanto, la sua somministrazione dovrebbe eventualmente avvenire in ambiente ospedaliero, sotto controllo medico e previa garantita documentazione che sono state espletate tutte le previste procedure di chiarificazione. Anzi, lapplicazione della parte preventivo-dissuasiva della legge ci pare particolarmente importante in questo caso, poich leventuale utilizzazione dellassociazione mifepristone/misoprostolo implica un pi elevato rischio di decisione non matura da parte della donna. Ancora pi delicata la posizione delle minorenni, che potrebbero venire sottratte in modo definitivo ad ogni assistenza da parte dei genitori, del medico e del giudice tutelare. La ratio dellart. 9. Il rispetto del concepito anche alla base delle disposizioni dellart. 9. A parte, infatti, uniniziale esigenza pratica di politica legislativa,72 sono due le ragioni, tra loro connesse, dellobiezione di coscienza allaborto cos come disciplinata dalla legge 194/78: una oggettiva, il rispetto della vita umana, ed una soggettiva, il riconoscimento del diritto dellobiettore a vedere tutelata la coscienza individuale. Queste due ragioni si trovano sia nella genesi dellart. 9, sia nella pi recente riflessione sul diritto alla vita del concepito e sullobiezione di coscienza. Per quanto riguarda il primo profilo (oggettivo), il legislatore del 78 ha colto il carattere eccezionale della Legge 194 rispetto al principio generale che regge tutto lordinamento giuridico: il rispetto della vita umana. Tale principio vale anche per il concepito: la gi citata sentenza costituzionale 27/75 ha riconosciuto fondamento costituzionale alla tutela del concepito sulla base dellart. 31, secondo comma Cost., e soprattutto dellart. 2 Cost., che riconosce e garantisce i diritti inviolabili delluomo, tra i quali non pu non collocarsi
72 Cfr. CASINI C., CIERI F., La nuova disciplina dellaborto, Padova: CEDAM, 1978: 149-

151 ( Nel caso della 194, ovvio che il legislatore prevedesse fortissime resistenze proprio in quei soggetti, i medici e i loro ausiliari, che per tradizione millenaria hanno avuto nei loro codici il divieto di praticare laborto. . quindi logico che il legislatore, di fronte allalternativa tra il vedere il comando giuridico sistematicamente e largamente disatteso, e lammettere il diritto di non obbedire, abbia preferito scegliere la seconda possibilit).

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la situazione giuridica del concepito.73 Lobiezione di coscienza recupera, perci, in ordine al massimo valore civile della vita umana quellarmonia che la 194/78 poi infrange. Una conferma viene anche dal raffronto tra lobiezione di coscienza al servizio militare (cos come configurata dalloriginaria legge 772/1972, modificata dalla legge 695/1974) e lobiezione di coscienza allaborto.74 A differenza della prima, la seconda pone lobiettore in una posizione di conformit rispetto allordinamento costituzionale, onde il suo diritto al rifiuto dellobbedienza alla legge ordinaria trova in quello ampia tutela e, per ci stesso, riconoscimento e giustificazione.75 Le considerazioni sul valore costituzionale della vita umana legate alle origini dellart. 9 si irrobustiscono alla luce della pi recente giurisprudenza della Consulta. La gi citata sentenza 35/97, dichiarando inammissibile un referendum che intendeva abrogare alcune parti della legge 1294/78 ha affermato in sostanza che, se il risultato di quel referendum fosse stato positivo, si sarebbe verificata una lesione del diritto alla vita del concepito costituzionalmente garantito. Lespressione diritto alla vita del concepito usata in questa sentenza ben 6 volte sottolineando che si rafforzata la concezione, insita nella Costituzione italiana, in particolare nellart. 2, secondo la quale il diritto alla vita, inteso nella sua estensione pi lata sia da iscriversi tra i diritti inviolabili, e cio tra quei diritti che occupano nellordinamento una posizione per cos dire privilegiata, in quanto appartengono allessenza dei valori supremi sui quali si fonda la costituzione italiana. Per quanto riguarda il secondo profilo (soggettivo), che al fondo dellobiezione di coscienza vi sia il riconoscimento del diritto alla tutela della propria coscienza individuale risulta sin dal dibattito parlamentare che ha accompagnato i lavori preparatori della legge: tale situazione sostenuta anche dalla riflessione successiva maturata sia

73 CORTE COSTITUZIONALE, Sentenza 18 febbraio 1975, n. 27 74 ZANCHETTI, La legge sullinterruzione della gravidanza.: 223-224; CASINI, CIERI, La

nuova disciplina dellaborto, pp. 154-157. 75 Ibid., p. 156.

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nellambito dellaborto,76 sia in quello del servizio militare. La Corte Costituzionale, infatti, ha pi volte affermato che i convincimenti interni delluomo sono tutelati dagli artt. 2, 19 e 21 della Costituzione. Si riporta, in particolare, un passaggio particolarmente significativo e denso della sentenza n. 476/1991: A livello dei valori costituzionali, la protezione della coscienza individuale si ricava dalla tutela delle libert fondamentali e dei diritti inviolabili riconosciuti e garantiti alluomo come singolo, ai sensi dellart. 2 della Costituzione, dal momento che non pu darsi una piena ed effettiva garanzia di questi ultimi senza che sia stabilita una correlativa protezione costituzionale di quella relazione intima e privilegiata delluomo con se stesso che di quelli costituisce la base spirituale-culturale e il fondamento di valore etico-giuridico. In altri termini, poich la coscienza individuale ha rilievo costituzionale quale principio creativo che rende possibile la realt delle libert fondamentali delluomo e quale regno delle virtualit di espressione dei diritti inviolabili del singolo nella vita di relazione, essa gode di una protezione costituzionale commisurata alla necessit che quelle libert e quei diritti non risultino irragionevolmente compressi nelle loro possibilit di manifestazione e di svolgimento a causa di preclusioni o di impedimenti ingiustificatamente posti alle potenzialit di determinazione della coscienza medesima.77 Ora, ci pare chiaro che le solenni affermazioni sopra riportate non possono valere solamente con riferimento allobbligo del servizio militare per due ragioni: 1. perch poggiano su questioni di principio che per loro natura non tollerano esclusioni; 2. perch se valgono con riferimento ad un dovere costituzionalmente riconosciuto (La difesa della patria sacro dovere del cittadino, art. 52, primo comma) a fortiori devono ritenersi valide in rapporto ad attivit che non solo non riguardano doveri costituzionali inderogabili, ma che, anzi, si pongono in disarmonia con la Costituzione. Lobiezione di coscienza alle pratiche abortive sembra dunque
76 Cfr. CORTE COSTITUZIONALE, Sentenza (21.5) 25 maggio 1987, n. 196, Giurisprudenza Costituzionale 1987, I: 1460-1465; CORTE COSTITUZIONALE, Ordinanza (12.11) 3 dicembre 1987, n. 445, Giurisprudenza Costituzionale 1987, I: 2987-2989. 77 CORTE COSTITUZIONALE, Sentenza (16.12) 19 dicembre 1991, n. 476, in: www.giurcost.org.

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emergere nel diritto positivo nella forma (minimale) dellinesigibilit da parte dello Stato di comportamenti lesivi del diritto fondamentale di ogni uomo alla vita.78 Se questa la ratio dellobiezione di coscienza allaborto e se, come detto, allassociazione mifepristone/misoprostolo vanno applicate le disposizioni della legge 194/78, a maggior ragione si deve applicare lart. 9: tanto pi che la motivazione pi comunemente accolta di questultima norma proprio il doveroso rispetto della coscienza del singolo medico che avverte laborto come realt soppressiva di un individuo umano.79 Estensione cronologica dellobiezione di coscienza nel ricorso al mifepristone/ misoprostolo. Chiarita lapplicabilit dellart. 9 per loperatore sanitario che non voglia collaborare ad un aborto medico, rimane da sottolineare la necessit di gestire in senso cronologico tale obiezione, dal momento che, come gi detto, a differenza dellaborto chirurgico laborto con mifepristone/misoprostolo si realizza nella successione di diverse fasi temporali durante le quali pu essere richiesto, appunto, lintervento di un medico o di un operatore sanitario. Potrebbe, perci, presentarsi la difficolt per il medico o per un operatore sanitario di far valere il proprio rifiuto alla collaborazione nei confronti di un aborto chimico in corso e rispetto allinizio del quale il suo intervento si pone come successivo. La questione che, in realt, non nuova - anche nel caso di aborto chirurgico si posto pi volte il problema del comportamento del personale obiettore di fronte ad un aborto gi iniziato (ad es., aborto indotto con lutilizzo di candelette vaginali e travaglio gi iniziato) , connessa ad una serie di interrogativi sullinterpretazione di alcuni passaggi o espressioni dello stesso art. 9.80 Tra questi vi anche il 3 comma dellart. 9, sul quale ci soffermiamo: Lobiezione di coscienza esonera dal compimento delle procedure e delle attivit specifi78 ZANCHETTI, La legge sullinterruzione della gravidanza, p. 223. 79 CASINI C., Parere sul Norlevo. Lobiezione di coscienza del farmacista, Medicina e Mo-

rale 2001, 5: 973-989.


80 Cfr. CASINI C., Considerazioni in merito alla interpretazione dellart. 9 della legge

194/1978 sulla obiezione di coscienza alla interruzione volontaria della gravidanza, Medicina e Morale 1998, 4: 759-772.

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camente e necessariamente dirette a determinare linterruzione della gravidanza e non dallassistenza antecedente e conseguente allintervento. Trascurando aspetti secondari ai fini del presente studio, ci si chiede: pu considerarsi conseguente allintervento e dunque esonerata dallobiezione lattivit del medico o delloperatore sanitario che interviene in una delle fasi successive allassunzione del mifepristone e del misoprostolo senza che ancora si sia realizzata lespulsione dellembrione? La risposta, negativa, desumibile dalle seguenti argomentazioni relative a: il significato letterale di intervento chirurgico o farmacologico/medico; il rapporto di causalit tra condotta ed evento; la differenza concettuale tra attivit dirette e assistenza; la copertura da parte dellobiezione di coscienza delle attivit e delle procedure di cui agli artt. 5 e 7 legge 194/78. 1. Nel suo significato letterale un intervento chirurgico, ma anche un intervento medico quale quello derivante dallassunzione di mifepristone/misoprostolo, comprende tutte le attivit finalizzate alla modificazione della situazione somatica esistente. Lintervento di appendicectomia, ad esempio, non termina con la rimozione dellappendice, ma con la ricucitura dei tessuti interni, dei muscoli e del derma. Cos lestrazione di un dente comprende la disinfezione della cavit formatasi e, se necessario, lapplicazione di punti. Laborto procurato in modo chirurgico, come intervento, non termina con la morte dellembrione, meno ancora con la somministrazione di preparati letali che inevitabilmente procureranno la morte. Lintervento si estende fino alla rimozione e allespulsione dellembrione e, se necessario, alla revisione della cavit uterina. Pertanto non pu considerarsi assistenza conseguente allintervento, quellattivit del medico che si pone in una delle fasi intermedie che vanno dallassunzione del mifepristone/misoprostolo al ripristino fisico della situazione antecedente al concepimento. 2. La riflessione sul rapporto di causalit tra azione ed evento conferma tale conclusione. Chi, infatti, pretende che un medico (o un operatore sanitario) intervenga dopo lassunzione del mifepristone/misoprostolo ma prima dellesplicazione del completo effetto abortivo, probabilmente ragiona cos: lobiettore non vuole causare

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la morte di un essere umano, ma una volta che il processo stato gi avviato, lobiettore, che non ha, comunque, dato alcun contributo causale allevento-morte, non pu temere, se interviene, compromissioni con la propria coscienza. Daltra parte la legge fa coprire dallobiezione di coscienza soltanto le attivit specificamente e necessariamente dirette a determinare laborto volontario e non lassistenza antecedente e conseguente allintervento. Questo modo di ragionare , tuttavia, facilmente contestabile. Bisogna, infatti, riflettere sul rapporto di causalit. Ad esempio, in un ospedale non si darebbe mai inizio ad un intervento senza la sicurezza che esso sar portato a termine in tutti i suoi aspetti: anche la fase finale di un intervento nella misura in cui nota e programmata fin dallinizio fa parte del protocollo e concorre ab initio alla realizzazione del risultato che si vuole raggiungere. Nella programmazione dellintervento sono previste anche quelle attivit conclusive che, dunque, in quanto preventivamente programmate e previste, contribuiscono causalmente allevento finale. Nella programmazione di un intervento abortivo, anche medico, sono previste anche le attivit successive allavvio della morte dellembrione. La volont che determina laborto, perci, comprende la somministrazione di mifepristone/misoprostolo fino allespulsione totale del feto nonch la revisione della cavit uterina in caso di complicanze. Conseguentemente, contribuisce a determinare laborto anche chi partecipa allorganizzazione dellintervento, sia pure in una ripartizione di compiti che prevede la sua prestazione soltanto in un momento intermedio o finale. La teoria penalistica della conditio sine qua non sul rapporto di causalit conferma questo modo di vedere, segnando il passaggio dalla responsabilit per fatto altrui verso la responsabilit per fatto proprio: 81 nessuno inizierebbe unattivit di IVG se non prevedesse la conclusiva espulsione del feto e la possibilit di controllare le possibili complicanze. Sembra, quindi, corretto concludere che anche le attivit successive allassunzione dellassociazione mifepristone/misoprostolo sono coperte dallobiezione, perch previste fin dallinizio e pertanto concause delleffetto conclusivo: di conseguenza lorganiz81 Cfr.: MANTOVANI F., Diritto penale. Parte generale, Padova: CEDAM, 1992: 174.

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zazione dellintervento di aborto medico non pu imporre programmi che prevedano la collaborazione degli obiettori. 3. Un altro aspetto da tenere presente la differenza concettuale tra attivit dirette a determinare lIVG e assistenza conseguente allintervento. Se il legislatore avesse voluto escludere dallobiezione ogni attivit antecedente e conseguente allaborto volontario non avrebbe usato la parola assistenza, ma avrebbe semplicemente detto che lobiettore esonerato dalle attivit specificatamente e necessariamente dirette a determinare laborto volontario e non da quelle antecedenti e conseguenti. Evidentemente il ruolo dellobiezione ruota attorno al concetto di determinazione dellaborto volontario. Mentre alimentare e accudire igienicamente, assistenza perch non diretta allaborto volontario e dunque comprensibilmente esclusa dallobiezione, tutto ci che a prima vista sembrerebbe estraneo al determinazione dellaborto volontario perch il meccanismo abortivo gi avviato, pu essere coperta dallobiezione se prevista preventivamente nel disegno organizzativo al fine di realizzarlo secondo lordinario protocollo medico. 4. Lattenzione allestensione dellobiezione di coscienza non solo allintervento ma anche alle procedure di cui agli artt. 5 e 7 si presenta come argomento residuale a conferma dei precedenti. Gli artt. 5 e 7 prevedono il colloquio, il rilascio dei documenti attestanti lo stato di gravidanza ovvero dei certificati di urgenza o dellaccertamento di pericoli per la salute che costituiscono titolo (art. 8) per lesecuzione dellintervento. evidente che queste attivit - cui collegato un fine come si detto preventivo-dissuasivo e che debbono per lo pi essere separate dallesecuzione dellIVG da un termine temporale destinato al ripensamento - sono assai pi lontane dallaborto delle attivit spazialmente e temporalmente collegate con lassunzione del mifepristone/misoprostolo. Se, dunque, nellobiezione di coscienza sono comprese anche tali procedure, a maggior ragione vanno considerati inclusi gli interventi successivi allassunzione del farmaco abortivo determinanti lesito finale.

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Una considerazione conclusiva Ci che pi stupisce nella logica del ricorso allaborto medico che, mentre viene sottolineato il presunto vantaggio del mifepristone/misoprostolo per la donna (assenza di complicanze da intervento chirurgico, maggiore privacy, la possibilit di abortire anche a domicilio), non vengano mai sottolineati i rischi connessi, che pure vengono ampiamente evidenziati dalla letteratura medica. E non solo: si pensa che modificando la tecnica per abortire si possa eliminare anche il trauma di una scelta drammatica. Si tratta, per, di un trauma che non meramente fisico quanto piuttosto psicologico, una ferita interiore che nessuno riuscir mai a cancellare. Daltra parte che laborto rappresenti un forte stress emotivo per la donna oramai noto. La cosiddetta sindrome postabortiva, i cui sintomi possono divenire evidenti anche alcuni anni dopo,82 pu manifestarsi in vari modi tra cui laumentata incidenza di comportamenti a rischio. Le donne che hanno abortito una prima gravidanza presentano un uso di sostanze dabuso cinque volte maggiore delle donne che hanno portato a termine la prima gravidanza e quattro volte maggiore delle donne la cui prima gravidanza si interrotta per cause naturali.83 Vi sarebbe inoltre un aumentato rischio di suicidio; ad esempio, mentre tra le donne finlandesi la media annuale di suicidi stata 11,3 per 100.000 donne (dati rilevati tra 1987 e il 1994), questa percentuale aumenta a 18.1 nelle donne che hanno abortito spontaneamente e al 34.7 per le donne che hanno avuto un aborto procurato nellultimo anno prima del suicidio.84 In uno studio condotto in Galles, si riscontrato un rischio di suicidio di 1.72 prima e 3.25 maggiore dopo un aborto indotto paragonato con la popolazione che porta avanti la gravidanza.85 Laumenta82 Sullargomento, cfr.: GINDRO S., MANCUSO S., ASTREI G. ET AL. (a cura di), Aborto vo-

lontario. Le conseguenze psichiche, Roma: CIC Edizioni Internazionali, 1996; GENOVESE C., Le conseguenze psicologiche derivanti dallinterruzione volontaria della gravidanza: i risultati di alcune ricerche, Medicina e Morale 2002, 4: 711-729. 83 REARDON D.C., NEY P.G., Abortion and subsequent substance abuse , Am. J. Drug. Alcohol Abuse 2000, 26: 61-75. 84 GISSLER M., HEMMINKI E., LONNQVIST J., Suicides after pregnancy in Finland, 198794: register linkage study, BMJ 1996, 313: 1431-1434. 85 MORGAN C.L., EVANS M., PETERS J.R. ET AL., Suicides after pregnancy (letter); BMJ 1997, 314: 902.

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to rischio di suicidio dopo un aborto indotto sembra essere, dunque, il risultato dellaborto. Non da escludere che lisolamento e la privatizzazione dellaborto medico possa incrementare ulteriormente langoscia che questa decisione pu causare, non alleviando ma semmai intensificando il trauma morale ed emotivo della paziente che abortisce, legato anche al fatto che la donna non solo sceglie di abortire86 ma deve anche scegliere la modalit con cui abortire.87 Per quanto concerne la scelta della tecnica per abortire, non sono mancati gli studi sullo stato di soddisfazione delle donne che avevano scelto laborto medico: ebbene le donne che erano ricorse allaborto medico erano due volte meno soddisfate di quelle che erano ricorse allaborto chirurgico (8.8% vs 3.8%) o comunque non soddisfatte (55.9%vs 35. 5%) come da attesa.88 Ed ancora, sempre dal gi citato studio di Winikoff89 su 2121 donne, il 48.6% delle donne ha riferito - alla fine dello studio - che lesperienza era stata diversa da quella attesa e per il 34,5% di queste donne lesperienza stata peggiore dellattesa. Un aspetto indagato stato il luogo ove si verificato laborto (nel 67,6% in clinica, nel 21,9% a casa, nell1,2% sulla strada da o per la clinica e nel 3,7% in altri luoghi). Per 16 delle 370 (4.3%) donne che hanno abortito a casa lesperienza stata problematica, cos come per 17 delle 1134 donne (1,5%) che hanno abortito in clinica. Per 12 donne sulle 20 (60%), che hanno abortito per strada viaggiando per o dalla clinica, il luogo stato problematico. Lo stesso problema stato denunciato da 15 delle 60 donne (25%) che hanno abortito in luoghi non precisati. Inoltre, il 3,7% delle donne identificava nel vedere lembrione abortito (seeing embryo) laspetto pi negativo dellaborto medico. Ed allora, limpegno dovrebbe essere non quello di rendere laborto pi facile, quanto quello di impegnarsi a favore della vita, cer-

86 LAUZON P., ROGER-ACHIM D., ACHIM A. ET AL., Emotional distress among couples invol-

ved in first-trimester induced abortions, Can. Fam. Physician 2000, 46: 2033-2040.
87 DEHART, MOREHEAD, Mifepristone 88 WINNIKOFF, SIVIN, COYAJI ET AL., Safety, efficacy and acceptability of medical abortion 89 WINIKOFF B., ELLERTSON C., ELUL B. ET AL., Acceptability and feasibility of early pre-

gnancy termination by mifepristonemisoprostol, Arch. Fam. Med. 1998, 7: 360-366.

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cando di offrire valide alternative ad una scelta, laborto, che causa la morte di centinaia di migliaia di individui umani e determina persistenti danni psicologici alla donna. Tutto questo senza tenere conto, poi, delle complicanze sul piano giuridico e delle difficolt di agire che pu incontrare chi solleva obiezione di coscienza.

Parole chiave: mifepristone, clinica, giurisprudenza. Key words: mifepristone, clinical medicine, jurisprudence.

RIASSUNTO Il contributo trae spunto dalla recente (ottobre 2002) autorizzazione da parte del Comitato Regionale del Piemonte alla sperimentazione del mifepristone principio attivo della nota pillola abortiva RU486 - presso lospedale SantAnna di Torino e coglie loccasione per ripercorrere, nella fase introduttiva, le tappe pi significative della storia del mifepristone. Lintento di questo studio, tuttavia, non n unindagine storica, n una valutazione delle effettive competenze di un Comitato Etico regionale ad autorizzare una sperimentazione, n una comparazione tra aborto chirurgico e aborto medico, quanto piuttosto dare uninformazione documentata e attenta su aspetti spesso sottaciuti, ma importanti per conoscere a fondo questa moderna modalit di interruzione volontaria di una vita umana in sviluppo dentro il grembo della madre. Vengono pertanto analizzati i dati disponibili in letteratura relativamente agli effetti collaterali, alle complicanze, ai rischi dellaborto con uso di mifepristone/misoprostolo e alle ricadute psicologiche per la donna. Vengono, inoltre, prese in esame le problematiche giuridiche del ricorso allaborto medico ed analizzata lapplicabilit dellarticolo 9 della legge n. 194 del 1978 in materia di obiezione di coscienza.

SUMMARY The Mifepristone. The contribution draws the inspiration from the recent (October 2002) authorisation in Italy of the Ethics Committee of the Piemonte Region to the experimentation of the mifepristone the active principle of the known abor-

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tive pills RU486 - at the SantAnna Hospital in Turin; it seizes the opportunity to go over again, in the introductory phase, the most meaningful stages of the history of the mifepristone. The aim of this study is not a historical investigation, neither an evaluation of the real competencies of a regional Ethics Committee to authorise an experimentation, nor a comparison between surgical and medical abortion, rather to give a documented and careful information on thick omitted aspects, but important to have a thorough knowledge of this modern way of voluntary interruption of a developing human life inside the mothers womb. Therefore, the Authors analyse the available data of the medical literature regarding the collateral effects, the complications, the risks of the abortion with mifepristone/misoprostolo and the psychological consequences in the woman. Besides, the Authors analyse the juridical issues of the medical abortion and the applicability of the article 9 of the Italian law n. 194 of 1978 about the objection of conscience.

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Il dolore del feto


Carlo Valerio Bellieni*

Sviluppo del dolore Parlare di feto o di prematuro nella pratica la stessa cosa. Esistono feti di 40 settimane e quattro chili di peso ed esistono prematuri di 24 settimane e 500 grammi di peso. Un prematuro solo per uno sventurato caso non continua a chiamarsi feto, cio per essere precocemente uscito dal ventre della madre, ma ne conserva tutte le caratteristiche, tranne modesti cambiamenti nella circolazione del sangue e lingresso di aria negli alveoli polmonari. Cosa prova un feto lo possiamo vedere per due vie: una sono gli studi sulla sensorialit fetale, laltra losservazione diretta del prematuro. Oggi evidente che il feto, sente suoni, sapori, odori.1 Vi si abitua, apprende poco a poco in modo inconscio i messaggi dellambiente che nel caso del feto lambiente uterino, nel caso del prematuro quello pi freddo della terapia intensiva neonatale. Quello che non si pu negare che sentano il dolore cui nel caso del prematuro sono sottoposti quotidianamente per scopi curativi e nel caso del feto pi sporadicamente e per scopi quasi sempre contrari agli interessi del feto stesso. Interessanti sono gli studi fatti per determinare il livello di certi ormoni indicativi di dolore (beta-endorfine e cortisolo) prima e dopo la puntura della vena epatica del feto in utero, fatta per scopi trasfusionali. Laumento di ormoni come nelladulto indicativo di dolore.2

* Neonatologo, Unit Operativa di Terapia Intensiva Neonatale, Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione, Policlinico Le Scotte, Facolt di Medicina e Chirurgia, Universit degli Studi di Siena (indirizzo per la corrispondenza: bellieni@iol.it). AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Noise: a hazard for the fetus and the newborn, Pediatrics 1997, 100(4): 724-728; AUROUX M., Dveloppement anatomique et fonctionnel du cerveau sensoriel, in HERBINET E., BUSNEL M.C. (eds.), Laube des sen, Paris: Stock, 2000. 2 GIANNAKOULOPOULOS X., SEPULVEDA W., KOURTIS P. ET AL., Fetal plasma cortisol and beta-endorphin response to intrauterine needling, Lancet 1994, 344: 77-81.
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C.V. BELLIENI

Anand3 e molti altri dopo di lui hanno portato evidenza che il feto sente il dolore per lefficace sviluppo delle vie anatomiche del dolore stesso nel feto. Gi a 7 settimane di gestazione sono presenti recettori per il tatto nella regione periorale e pu essere evocata una avoiding reaction o reazione di fuga nel feto toccandoli.4 Per percepire un dolore servono dei recettori, delle vie neuronali funzionanti e una corteccia capace di ricevere e integrare linformazione. Dalla met della gestazione questo gi presente. I recettori cutanei coprono tutta la superficie corporea dalle 20 settimane di gestazione.5 Le vie nervose efferenti sono in sede dalla sesta settimana e numerosi neurotrasmettitori specifici compaiono dalle 13 settimane. Queste vie arrivano al talamo alla base del cervello dalle 20 settimane. Raggiungono la corteccia nel periodo 17-26 settimane.6 Il fatto che le fibre ancora non siano completamente mielinizzate (ovvero non abbiano la guaina che le isola chiamata mielina) non inficia il fatto che possano trasmettere stimoli. da notare che nel neonato la densit di recettori e di sostanza P (sostanza mediatrice del dolore) maggiore che nelladulto.7 Questo dato ha permesso a taluni di dire che la sensazione dolorosa maggiore nel neonato che nelladulto.

Neonato: ricerca di una presenza nel dolore Per negare il dolore del feto, si a lungo negato il dolore del neonato, o se questo non poteva pi essere fatto, si rispondeva a questo dolore in una forma inadeguata, caratterizzata da un automatismo di trattamenti antidolorifici estrapolati dallo studio sui ratti,8 che non
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ANAND K.J.S., HICKEY P.R., Pain and its effects in the human neonate and fetus , N. Eng. J. Med. 1987, 317(21): 1321-1326. 4 HAMON I., Voies anatomiques de la douleur chez le nouveau-n prmatur , Arch. Pdiatr. 1996, 3: 1006-1012. 5 ANAND, HICKEY., Pain and its effects..., pp. 1321-1326. 6 LAGERKANTZ H., FORSBERG H., Functional development of the brain in the fetus and the neonate, Lagartidningen 1991, 88(20): 1880-1885; FITZGERALD M., Development of pain pathways and mechanism, in ANAND K.J.S., MC GRATH P.J. (eds.), Pain research and clinical management, Vol. 45 - Pain in neonates, Amsterdam: Elsevier, 1993: 19-38. 7 MANOLIDIS L., BALOYANNIS S., MALONIDIS S., Substance P in the acoustic area during neuronal development and maturation, Acta Otorinolaringol. 1989, 107(5-6): 375-382. 8 BLASS E.M., FITZGERALD E., Milk-induced analgesia and comforting in 10-day-old rats:

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avevano nulla a che fare con il trattamento antidolorifico che si fa in un bambino pi grande. In campo neonatale i vari tentativi di risolvere il problema del dolore sono incompiuti ed inefficienti perch in tutti gli articoli che trattano del dolore mai dato di ritrovare quello che il punto principe del trattamento del dolore: la condivisione. Si usano creme topiche analgesiche,9 talora analgesici generali10 o si istilla zucchero in bocca prima del prelievo per far produrre beta-endorfine analgesiche,11 ma tutto resta distante rispetto al soggetto che in realt soffre. Al neonato prematuro si somministrano dei presidi antalgici, ma non si applicano quei semplici accorgimenti come si farebbe in qualsiasi bambino pi grande che va incontro a un esame doloroso e che sono: rassicurarlo prima, distrarlo durante e consolarlo dopo. In questo modo si avalla lo stesso principio che aveva portato a negare il dolore del feto: se c non mi riguarda. Questo atteggiamento molto diffuso ed causa di patologia, perch gli sbalzi di pressione arteriosa e cerebrale dovuti al dolore sono attentati allintegrit del sistema
opioid mediation, Pharmacology Biochemistry & Behavior 1988, 29: 9-13; SHIDE D.J., BLASS E.M., Opioid-like effects in intraoral infusions of corn oil and polycose on stress reactions in 10-day-old rats, Behavioral Neuroscience 1989, 103(6):1168-1175; BLASS E., FITGERALD E., KEHOE P., Interactions between sucrose pain and isolation distress, Pharmacol. Biochem. Behav. 1987, 26(3): 483-489. 9 LAW R.M.T., HALPERN S., MARTINS R.F. ET AL., Measurement of Methemoglobin after EMLA analgesia for newborn circumcision, Biol. Neonate 1996, 70: 213-217; GOURRIER E., KAROUBI P., EL HANACHE A. ET AL., Utilisation de la crme EMLA chez le nouveau-n terme et prmatur. Etude defficacit et de tollerance , Arch. Pdiatr. 1995, 2: 1041-1046. 10 CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY, Fetus and Newborn Committee: Prevention and management of pain and stress in the neonate, Pediatrics 2000, 105(2): 454-458; SPAETH J.P., OHARA I.B., KURTH C.D., Anesthesia for the micropremie, Seminars in Perinatology 1998, 22(5): 390-401; STEVENS B., GIBBINS S., FRANCK L.S., Treatment of pain in the neonatal intensive care unit, Pediatric Clinics of North America 2000, 47(3): 633-640. 11 CARBAJAL R., CHAUVET X., COURDEC S. ET AL., Randomized trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates, BMJ 1999, 319: 1397-1402; OVERGAARD C., KNUDSEN A., Pain relieving effect of sucrose in newborns during heel prick, Biol. Neonate 1999, 75: 279-284; BUCHER H.U., BAUMGARTNER R., BUCHER N. ET AL., Artificial sweetener reduces nociceptive reaction in term newborn infants, Early Human Development 2000, 59: 51-60; RAMENGHI L.A., GRIFFITH G.C., WOOD C.M. ET AL., Effect of non-sucrose sweet tasting solution on neonatal heel prick responses, Arch. Dis. Child. 1996, 74: F129-F131; SKOGSDAL Y., ERIKSSON M., SCHOLLIN J., Analgesia in newborns given oral glucose, Acta Paediatr. 1997, 86: 217-220; HAOUARI N., WOOD C., GRIFFITHS G. ET AL., The analgesic effect of sucrose in full term infants: a randomised controlled trial, BMJ 1995, 310: 1498-1500.

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nervoso centrale, potendovi causare emorragie gravi.12 Eppure quando abbiamo tentato un approccio di tipo differente, ovvero trattare il prematuro come si tratterebbe il bambino pi grande, comunicando con lui per rassicurarlo, distrarlo, consolarlo, offrendogli una compagnia umana al momento del prelievo doloroso di sangue, abbiamo ottenuto una quasi completa analgesia, segno che la strada giusta.13 Abbiamo chiamato questo tentativo saturazione sensoriale, che nella pratica consiste nel somministrare stimoli soft di vario genere (carezze, parole, profumo, sapore dolce in bocca) che efficacemente competono con lo stimolo doloroso, inibendolo sia a livello centrale che periferico. Con nostra sorpresa abbiamo visto che i prematuri (ricordiamoci che come sviluppo neurologico non parliamo daltro che di feti) sono effettivamente interessati dalla presenza di qualcuno che parla loro, che li distrae, che loro vicino. Il risultato unanalgesia maggiore dei metodi normalmente usati.

Il dolore negato Tuttavia, fino agli anni 80, un po per paura degli effetti collaterali degli analgesici, un po per pregiudizio, il dolore del neonato e del feto sempre stato negato. Anand fu il precursore degli studi sul dolore in questa et della vita. Dimostr nel 1987 che il feto e il neonato sentono il dolore. Questo sconvolgente, perch ci si rende conto che fino ad allora le operazioni chirurgiche sui neonati venivano comunemente fatte senza anestesia14 sulla base del fatto che, dato che i prematuri e anche i neonati a

12 ANAND K.J.S., Clinical importance of pain and stress in preterm neonates, Biol. Neonate 1998, 73: 1-9; ANAND K.J.S., SCALZO F.M., Can adverse neonatal experiences alter brain development and subsequent behaviour? Biol. Neonate 2000, 77: 69-82; STEVENS B.J., JOHNSTON C.C., Physiological responses of premature infants to a painful stimulus, Nurs. Res. 1994, 43(4): 226-231. 13 BELLIENI C.V., BUONOCORE G., NENCI A. ET AL., Sensorial saturation: an effective tool for heel-prick in preterm infant,. Biol. Neonate 2001, 80: 15-18; BELLIENI C.V., BAGNOLI F., PERRONE S. ET AL., The effect of multi-sensory stimulation on analgesia in term neonates: a randomized controlled trial, Ped. Res. 2002, 51(4): 460-464. 14 BEYER J.E., DEGOOD D.E., ASHLEY L.C.ET AL., Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery, Pain 1983, 17(1): 71-81.

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termine non hanno memoria del dolore, essi non sono probabilmente capaci di discriminare il dolore da altri stimoli, e poich gli anestetici hanno effetti pericolosi.15 Unindagine tra gli anestesisti inglesi ed irlandesi nel 1988 mostr che solo il 60% di essi comunemente riteneva che i neonati sentissero dolore durante un intervento e si comportava di conseguenza: solo il 10% prescriveva oppioidi sistemici in caso di interventi chirurgici maggiori.16 Sono cambiate da allora le cose? In linea di massima s: si sono moltiplicati gli studi sul dolore del neonato e anche il dolore del feto ha iniziato ad essere preso in considerazione. In Francia si pratica (o si dovrebbe) lanestesia al feto prima dellaborto. Questo dalle 24 settimane di et gestazionale (EG), non escludendo che anche prima della 20 settimana il feto senta dolore: il feto possiede dal 4 mese di EG le strutture necessarie alla percezione delle differenti sensazioni, tattili, uditive e nocicettive: sembra dunque logico preoccuparsi di questo dolore possibile,17 in altri termini: sicuramente il feto va salvaguardato almeno dal punto di vista dellanalgesia dalle 24 settimane, ma non possiamo escludere che il dolore sia presente da prima: il comportamento da adottare tra la 15 e la 24 settimana di EG difficile da codificare in assenza di dati precisi sul dolore a questet.18 Lanestesia viene proposta da taluni sin dal 4 mese di gestazione.19 Protocolli analgesici sono proposti comprendendo la somministrazione di sulfentanyl e pentotal al feto in caso di aborto.20 Anche autori anglosassoni sono daccordo su questo fatto.21 Tuttavia esistono ancora voci discordanti. Recentemente uscito un editoriale di Pediatric Research dal titolo: Il feto sente dolore? Questo significa qualcosa?22 che indica che il problema esiste
15 RICHARDS T., Can a fetus feel pain? BMJ 1985, 291: 1220-1221. 16 DE LIMA J., LLOYD-THOMAS A.R., HOWARD R.F. ET AL., Infant and neonatal pain: anae-

sthetists perceptions and prescribing patterns, BMJ 1996, 313: 787.


17 VIAL M., BENOIT A., SCHNEIDER Z. ET AL., Maltraitance du foetus et du nouveau-n,

Ann. Pdiatr. 1996, 43(6): 446-455.


18 MATHIEU-CAPUTO D., Prise en charge de la douleur chez le foetus et le nouveau-n. XI-

Ves journes des techniques avances en gyncologie-obsttrique, P MA et pdiatrie. La Lettre du Gyncologue 1999, 242: 15-21. 19 CLARK D.A., Stress without distress: the intrauterine perspective, Lancet 1994, 334: 73-74. 20 MATHIEU-CAPUTO, Prise en charge de la douleur..., pp. 15-21. 21 LLOYD-THOMAS A.R., FITZGERALD M., Reflex responses do not necessarily signify pain, BMJ 1996, 313: 797-798. 22 BHUTTA A.T., Fetal response to intra-uterine needling: is it pain? Does it matter? Pediatr. Res. 2002, 51: 2.

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nel senso che non riconosciuto ancora come tale: ritroviamo articoli che sottostimano e irridono il problema: Dolore fetale: un dibattito infantile titola Derbishire nel 2001.23 Ancora esiste dunque chi afferma che non essendo in grado di dire io, il feto non possa sentire dolore o soffrire, legando la sofferenza al livello di coscienza:24 Se accettiamo che il bambino non senta dolore, come pu sentirlo un feto? Anche chi insiste che il feto una persona deve concedere che un tipo particolare di persona -uno che non pu soffrire. Un feto non come tu o me Se il feto non pu riflettere su una opportunit persa, non possiamo dire che il feto soffra. E altri echeggiano che il dolore presente solo dopo la nascita come conseguenza della auto-osservazione e degli sforzi di interagire con le situazioni che provocano emozioni.25 Come si vede si lega lidea di sofferenza a quella di coscienza. Noi preferiamo legarla a quella di desiderio, rifacendoci a Schopenhauer. Per lui26 la sofferenza la distanza tra quello che domandiamo o aspettiamo dalla vita e quello che in realt otteniamo. Dunque dipende dal desiderio. E un feto tutto desiderio. Lo perch tutto potenza, ma anche atto. Lo perch sa calmarsi, sa ottenere, sa chiedere. Ovviamente non a parole. Ma chi ha bisogno di parole per riconoscere levidenza di una domanda? Chi ha bisogno di parole per riconoscere la necessit di un desiderio? Chi pretende parole da un neonato, da un disabile, da un malato grave per riconoscere che desidera star bene, desidera compagnia, desidera salute?

Negazione del dolore: un crocevia Ma se si nega che il feto senta dolore e soffra, si devono trarre le conseguenze. E da una bugia non pu che nascere lassurdo: si negher prima che gli animali sentano dolore Sebbene il comporta23 DERBYSHIRE S.W.G., Fetal pain: an infantile debate , Bioethics 2001, 15(1): 77-84. 24 ENGELHARDT H.T., The foundations of bioethics, New York: Oxford University Press,

1986: 113; PORTMANN J., Abortion: three rival versions of suffering, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 1999, 8(4): 489-497. 25 DERBYSHIRE S.W.G., FUREDI A., Fetal pain is a misnomer, BMJ 1996, 313: 795-799. 26 SCHOPENHAUER A., On the basis of morality, trans Payne EFJ, Indianapolis: Bobbs-Merrill, 1965: 196.

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IL DOLORE DEL FETO

mento del cane suggerisce che abbia dolore, non posso dire se il suo rapporto col dolore uguale al mio. Non so se il cane cosciente del suo corpo e pu identificare, riflettere e controllare il suo dolore, si portano poi argomenti per identificare la coscienza del cane a quella del feto spiegando che non penso che possiamo aver dolore se non siamo coscienti di noi stessi e dei nostri corpi. Ma poi dove fermarsi? Doyal e Wilsher27 arrivano ad affermare che il portatore di handicap non persona, cos come il bambino nei primi mesi di vita (anche i neonati sani non posseggono questi attributi e dunque non sono persone; alcuni bambini sono cos compromessi mentalmente e fisicamente che il potenziale per diventare persone compromesso). Derbishyre porta questo limite fino allanno di vita, legando la capacit di percepire dolore allo status di persona: La mancanza di autocoscienza e abilit concettuali e simboliche significa che possiamo esser certi che ogni esperienza fetale e neonatale di scarso significato Lesperienza del dolore sorge approssimativamente a 12 mesi di et.28 Engelhardt approva su queste basi la pratica di sottoporre il neonato a procedure dolorose senza anestesia.29 Ma queste argomentazioni partono da unidea di uomo precedente allosservazione, da una teoria. Noi vogliamo partire dai dati e non dai pre-dati: il feto sente dolore, capace di soffrire. Dunque dobbiamo trarne le conseguenze, visto che, come abbiamo dimostrato, non si pu negare che linterruzione di gravidanza sia dolorosa, n che lo sia anche lamniocentesi allorch lago colpisca il feto. Ci torna la mente al 1874 quando i diritti del bambino furono fatti valere per la prima volta in Gran Bretagna per lazione della societ per i diritti degli animali: mai possibile che gatti e cavie abbiano delle garanzie in caso di intervento doloroso e non lo abbia un feto? Dobbiamo aspettare che il feto umano venga equiparato ad un animale perch ce se ne occupi? E come non considerare un diritto quello del

27 DOYAL L., WILSHER D., Towards guidelines for withholding and withdrawal of life prolonging treatment in neonatal medicine, Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 1994, 70(1): F66-F70. 28 DERBYSHIRE S.W.G., Locating the beginnings of pain , Bioethics 1999, 13(1): 1-31. 29 ENGELHARDT, The foundations of bioethics..., p. 113.

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feto a non ricevere dolore, dimostrabilissimo in caso di interruzione di gravidanza e di amniocentesi di cui non dobbiamo mai dimenticare la pericolosit (deformazione degli arti, 30 nascita prematura,31 morte fetale)?32 Ma di fronte al dolore di un feto, di un neonato, la risposta non pu essere solo il farmaco. assolutamente riduttivo chinare la testa di fronte alla presunta ineluttabilit dellinterruzione volontaria di gravidanza o ad altre procedure dolorose e consolarsi con la possibilit di anestetizzare il feto. Lo sguardo umano chiede dignit, il rispetto che gli dovuto chiede di non infliggere dolore al di fuori di quello necessario per operazioni nel suo esclusivo interesse e gli interventi invasivi in utero (amniocentesi, prelievo di villi coriali, aborto) possono avere varie spiegazioni, ma mai linteresse di questo paziente intrauterino. Daltra parte il soffrire stesso, lavere cio un desiderio di benessere, di salute, di umanit compiuta e condivisa afferma la dignit di chi lo porta. La persona che soffre, fosse anche allalba della vita, non cerca solo il farmaco, ma una presenza che ascolti e accolga il suo dolore. Per lanimale si tratta di analgesia. Per luomo si tratta di rispetto, ovvero di guardarlo tenendo presente che un valore superiore alla somma delle parti che ad un semplice sguardo vediamo comporlo. Come non arrendersi di fronte alla presenza di qualcuno che soffre, per quanto nascosto e minuto, di fronte allevidenza della sua presenza? Come non domandarsi se il dolore sia lunica via, lanalgesia lultima soluzione?

Parole chiave: feto, prematuro, dolore, sofferenza, aborto. Key words: Foetus, premature infant, pain, suffering, abortion.

30 GREENOUGH A., NAIK S., YUKSEL B. ET AL., First-trimester invasive procedures and con-

genital abnormaities, Acta Paediatr. 1997, 86: 1220-1223.


31 GREENOUGH A., YUKSEL B., NAIK S. ET AL., Invasive antenatal procedures and require-

ment for neonatal intensive care unit admission, Eur. J. Pediatr. 1997, 156: 550-555.
32 ALFIREVIC Z., GOLDEN C.M., NEILSON J.P., Chorionic villi sampling versus amniocente-

sis for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2000, (2): CD000055.

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IL DOLORE DEL FETO

RIASSUNTO Il dolore del feto ormai stato riconosciuto dalla fisiologia moderna. Per molti anni lo si negato cos come si negato che il neonato sentisse dolore al momento di interventi invasivi. Questo atteggiamento era dovuto a paura degli effetti collaterali degli analgesici e al fatto che non si voleva concedere lo status di persona al feto/neonato. Oggi c ancora chi continua a negare levidenza del dolore feto-neonatale. Alcuni teorizzando questa negazione, altri riconoscendo la presenza di dolore in questo stadio della vita ma non cambiando per questo atteggiamento clinico. Gli esami invasivi sono altamente dolorosi per il feto; ciononostante vengono sempre pi eseguiti. tuttavia possibile un atteggiamento rispettoso della dignit del feto e del prematuro a partire dal riconoscimento della loro capacit di soffrire, che con i nostri lavori stiamo mettendo in luce.

SUMMARY Fetal pain. Fetal pain is a datum of modern physiology. For many years it has been denied, as well as the fact that newborns feel pain during interventions. This behaviour was due to the fear of analgesic drugs drawbacks and to the fact that the foetus and the newborn were not considered persons. This provoked dangerous clinical behaviours for the integrity of the central nervous system. Today, someone still denies the evidence of fetal-neonatal pain. Someone theorises it, others agree that foetuses and newborns feel pain but this does not change their clinical behaviour. Invasive procedures are very painful for the foetus. A respectful behaviour unto fetus and premature-babys dignity is yet possible starting from recognising their capability of suffering that we are highlighting.

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Il dibattito in bioetica
Enfermedades de transmisin sexual

Segn la Oficina de la Organizacin Mundial de la Salud para Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS),1 se declara que estas afectan a pases industrializados y en va de desarrollo. Mxico tiene ambas caracteristicas, ya que parte de su poblacin tiene un nivel de vida adecuado y otra parte no alcanza dicho nivel. Se declara que la edad de riesgo mayor es entre los 20 y 24 aos de edad, y que las enfermedades de transmisin sexual tienen grandes repercusiones en la salud reproductiva y en la posibilidad de incrementar la infeccin del virus H IV. As mismo el informe indica que en muchos casos las enfermedades permanecen asintomticas. En relacin al SIDA hasta el 31 de Diciembre de 2001 se presentron 51.914 casos, para Mxico, sobre un total mundial de 40.000.000 distribuido de la siguiente manera: Africa: 28.540.000; Asia: 8.100.000; America: 2.340.000; Europa: 560.000; Oceania: 15.000. Para el 7.7.2002 la OMS habr recibido el informe de 40.000.000 casos, desde que se inici la pandemia. Teniendo en cuenta que existen sub diagnsticos, notificacines incompletas y retraso en la notificacin, el Grupo de Vigilancia Mundial sobre VIH/SIDA ONUSIDA/OMS ha estimado que el incremento anual es de 7 millones ms al ao de individuos infectados a nivel mundial. La Organizacion Mundial de la Salud considera que la alta incidencia de las enfermedades de transmisin sexual en todo el mundo se debe a la movilizacin de la poblacin, a la urbanizacin, a la pobreza, a los cambios demogrficos, especialmente en los pases en vas de desarrollo, a la explotacin sexual de la mujer y a los cambios en el comportamiento sexual, que han ocasionado un

1 WHO, OFFICE OF HIV/AIDS AND SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES (www.who.int/hiv/en/),

Report on the Global HIV/AIDS Epidemic - 2002 (www.who.int/hiv/pub/epidemiology/pubepidemic 2002/en) (www.who.int/emc-hiv/fact-sheets/pdfs/Mexico_en.pdf).

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aumento del riesgo para adquirir estas enfermedades de transmisin sexual. La O MS destaca como estrategia de prevencin lo siguiente, segn el orden publicado textualmente en STD Facts (hechos sobre enfermedades de transmisin sexual: 2 1. promocin de una conducta sexual responsable; 2. acceso a los preservativos a precios accesibles; 3. promocin del recurso temprano a los servicios de salud, por la gente con enfermedades de transmisin sexual y sus parejas sexuales; 4. manejo rpido y apropiado de las ETS (incluyendo diagnstico, tratamiento farmacolgico apropiado, manejo de las parejas sexuales, educacin y asesora al paciente, si lo requiere y proporcionar preservativos); 5. incluir el maenjo de las E TS en el cuidado bsico de la salud, incluyendo la salud materno infantil, planeacin familiar y servicios de salud reproductiva; 6. intervencin dirigida a la poblacin de alto riesgo; 7. prevencin y control de sifilis materna y congnita y prevencin de ceguera neonatal. Puede observarse que a pesar de una evidente demostracin estadstica sobre el incremento de la incidencia de las enfermedades de transmisin sexual, las campaas no han cambiado. No existe hasta el momento actual ninguna tendencia internacional o de algun estado en concreto para disminur eficsmente esta tendencia. Mas an, se sabe que el problema es el comportamiento sexual y sin embargo no existen reglamentos en ningn pas, que promuevan una verdadera educacin sobre la continencia extramatrimonial. Sabemos que las restricciones para la pornografa en los mass media y el arte son cada vez ms laxas. Que la presin en el adolescente es muy fuerte, para que comience una vida sexualmente activa. Y sabemos tambin, que el incremento de las ETS continua. Sabemos tambin, que cuando algn organsmo intenta cuestionar las decisiones tomadas al respecto, se levanta una ola de ataques, invariablemente contra la Iglesia catlica, aunque desde luego, no es la nica institucin que cuestiona los procedimientos.

WHO, Fifty facts from the World Health Report 1998 (http://www.who.int/whr/1998/factse.htm); ID., Weekly Epidemiological Record, July 4th 1997.

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IL DIBATTITO IN BIOETICA

Educacin para la Sexualidad Qu puede hacerse, entonces, frente a este gigante multinacional? La nica va factible es el conocimiento de la verdad. La verdad es buena y el hombre la busca durante toda su vida, y a pesar de sus limitaciones y errores, la va encontrando si actua con rectitud frente a su propia conciencia. La verdad sobre la vida sexual es la castidad. Castidad a la cual estamos llamados todos. Este trmino, que tiene una connotacin negativa, en la generalidad de los mbitos, pero en realidad se refiere a la conducta que en materia afectiva, va de acuerdo a nuestra naturaleza ontolgica. Educar al nio, al adolescente y al joven sobre el valor infinito, que tiene como persona humana. Delinear con precision los limites de su existencia y la trascendencia de su esencia. Decirle la verdad sobre la no -dicotoma de su cuerpo, sus sentimientos, su inteligencia. Ensearle en cada circunstancia de la vida a valorar a cada persona como igual en dignidad a s mismo. Vivir, como educadores, con fidelidad a nuestra propia escala de valores, y explicar las razones de la jerarqua que representan para nosotros. Informar, desde luego, sobre la fisiopatologa del aparato genito-urinario y de las ETS, tal como ya se viene haciendo. Y, desde los primeros aos, ser coherentes con el nio en los patrones educativos, y en los limites impuestos. Darle a los bienes materiales el uso debido, llevar una vida con adecuada higiene mental y fsica. Son algunas de las multiples facetas de una educacin personal en donde el nio, el adolescente, el joven, y en realidad cualquier persona, es promovida a crecer y desarrollarse con la dignidad que le corresponde. En otras palabras, educar en este valor de la castidad, sgnifica aprender a ser capaz de elegir un Bien y no solo la satisfaccin de un instinto temporal. Significa aprender a amar, y no slo a ejecutar una funcin fisiolgica que estimula centros del sistema limbico a travs de los receptores de los rganos ergenos perifericos. Significa que en el matrimonio la verdadera satisfaccin sexual se logra en la donacin amorosa, nica y exclusiva de toda la persona a otra persona que se dona de igual manera y recibe a su vez ese

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don, como un bien precioso y por el cual crece, se perfecciona, y se completa, con una certeza de permanencia. M. Pereira*, M. Tarasco**, C. Basulto***

* Lic. en Economa. Maestra en Humanidades. Maestra en Biotica, **Medico Bioeticista, Miembro Fundador del Instituto de Humanismo en Ciencias de la Salud, ***Lic. en Informtica, Colaborador del Instituto de Humanismo en Ciencias de la Salud, Universisdad Anahuac, Ciudad del Mxico, Mxico (indirizzo per la corrispondenza: mtarasco@anahuac.mx).

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IL DIBATTITO IN BIOETICA

Rivoluzione biotecnologica e domanda bioetica

Questa riflessione vuol essere uno sguardo etico di carattere generale sulla concezione, sulla ricerca e sulla prassi medica oggi, caratterizzate e provocate dalla rivoluzione biotecnologica. Dire etica dire attenzione alluomo: alla persona. Perch letica premura, tutela e promozione dellumano, che il valore centrale nelluniverso creato. Un valore che rispecchia la dignit stessa di Dio, che crea lessere umano, uomo e donna, a sua immagine e somiglianza (Gen 1,26). In un mondo di persone non sono in gioco, per lintelligenza e la libert, soltanto oggetti, strumenti e risultati ma anche soggetti, valori e fini. Sui primi ha competenza la razionalit scientifica. Sui secondi la razionalit etica. Entrambe insieme: nel rispetto delle legittime autonomie e nella sinergia delle relazioni.

I sintomi di un cambiamento Morale e medicina hanno sempre avuto un rapporto armonico, ovvio e aproblematico. Letica non ha mai rappresentato una sfida per la medicina. Perch la scienza medica ha sempre conservato e coltivato il suo carattere sapienziale, delineato dalla sua centratura antropologica: centratura sulluomo. Sulluomo in una particolare condizione di vita: la malattia. Luomo, il paziente, al centro. C una storia della medicina, scritta da figure straordinarie, che hanno aperto la strada a numerosissime e meravigliose scoperte. Allorigine e al centro di questa storia c sempre stata la figura del paziente, la persona umana sofferente, su cui doveva convergere tutta lattenzione e lattivit del medico. Per ci stesso la medicina aveva una sua anima etica: questa le era consostanziale. La dimostrazione, la prova di fatto? Il Giuramento di Ippocrate, in cui la comunit medica si sempre unanimemente riconosciuta. Esso ha costituito

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M. COZZOLI

per secoli la radice morale della deontologia medica, cio del codice di norme che devono guidare il comportamento di ogni medico.1 Qualcosa cambiato nellultimo quarantennio, segnato dalla rivoluzione biotecnologica: dal trapasso alla medicina biotecnologica. I sintomi del cambiamento e delle preoccupazioni che suscitano sono tanti. Ne rileviamo alcuni, diagnosticati da due attenti e acuti osservatori del mondo e della prassi medica negli Stati Uniti. Il primo, Paul R. McHugh, gi Direttore del Dipartimento di Psichiatria e Scienze del Comportamento della Johns Hopkins University School of Medicine (Baltimora, USA). Il secondo, Richard McCormick, noto studioso di etica, aperto ai contributi pi avanzati del progresso in campo medico. La denuncia di Paul R. McHugh parte dallosservazione e dallanalisi delle modifiche via via apportate al giuramento di Ippocrate nelle due celebri scuole di medicina degli Stati Uniti: la Harvard Medical School (Boston, USA) e la Johns Hopkins. Egli scrive: Negli anni recenti, assistendo alla cerimonia dei nuovi laureati alle scuole di medicina della Johns Hopkins e della Harvard, ho notato che la versione del giuramento di Ippocrate da essi recitata andava cambiando, e col passare degli anni le prescrizioni etiche erano espresse in modo sempre meno preciso e pi vaghe. Che gli standard etici dei medici stessero diventando sempre pi nebulosi mentre gli standard clinici stanno diventando sempre pi stabili e precisi, mi parve una evoluzione strana e ironica. Dopo varie osservazioni Paul McHugh conclude: Questo giuramento un passo falso e nello stesso tempo grandemente vulnerabile per la medicina: in un tempo quando altri, come i manager della sanit e i legislatori, sono pronti a definire con chiarezza ci che il medico deve fare Gli studenti di medicina non dovrebbero pi fare e, tanto meno, scrivere giuramenti. Essi farebbero meglio a proseguire nel servizio del malato e cos scoprire nello sforzo di farlo bene, glideali che sottendono la pratica medica. In questo sforzo comprenderanno anche come si deve resistere a molte forze fuori della professione medica
1

Cfr. SERRA A., Medicina biotecnologica o medicina umana? La Civilt Cattolica 2000), 3597 (II): 227-241, p. 227. Nella prima parte di questa riflessione sono debitore, per la documentazione, a questo articolo.

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commerciali, burocratiche, ideologiche al fine di proteggere la vita e il morale del malato oggi.2 Richard A. McCormick invece, in un articolo dal titolo significativo Bioethics. A Moral Vacuum? pubblicato nel 1999,3 denuncia il vuoto morale che si sta aprendo nel campo della medicina. Egli considera cinque fattori che concorrono a scavare e allargare questo vuoto morale. Il primo consiste nellassolutizzazione dellautonomia della scienza e relativa tecnica, che taglia fuori dalla considerazione quei beni e valori che rendono le scelte giuste o sbagliate. Queste rispondono al criterio dellefficacia/inefficacia: la loro bont misurata dal risultato. Il che vuol dire il congedo da ogni istanza etica. Il secondo fattore la secolarizzazione della medicina, la quale va smarrendo il senso della sacralit della vita. La sua essenziale manifestazione il deteriorarsi della relazione medico-paziente dietro cui c la perdita di una cultura di compassione e cura, sostituita da un ethos di affari. In terzo luogo, unenfasi delletica clinica, che facilmente ignora aspetti collaterali come il bene comune, la giustizia distributiva e la spiritualit del paziente. Una medicina riverberata e chiusa sulla razionalit e prassi clinica non si fa carico di ragioni etiche di giustizia, di solidariet e di spiritualit. Quarto fattore: Una preoccupazione della legge, che ha effettivamente eliminato dalla pubblica considerazione unampia gamma di coinvolgimenti morali. Si tratta della ricaduta in campo medico del proceduralismo e del consensualismo giuridico, per cui la legge vale in ragione della sua codificazione e promulgazione formale, non dei suoi contenuti morali: conta la legge non la sua rispondenza ai valori morali. Non un caso che non pochi medici e operatori sanitari (nonch politici ed amministratori) nascondono dietro la complicit della legge il loro disimpegno etico. Ed invocano il cambiamento della legge per approvare e consentire scelte e prassi mediche moralmente inammissibili. Quinto ed ultimo fattore: una preocupazione del controllo dei costi che punta strettamente sullefficienza finanziaria, trascurando

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MCHUGH P.R., Hippocrates la mode, Nature Medicine, 1996, 2(5): 507-509, p. 507. MCCORMICK R.A., Bioethics. A moral vacuum?, America 1999, 15: 8-12.

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cos i problemi etici pi essenziali. Un esempio eclatante sotto i nostri occhi in questi giorni: la produzione e luso di embrioni umani, come la via pi economica, alla disponibilit di cellule staminali per fini di ricerca terapeutica. Dietro queste analisi non c uno sguardo pessimista dellautore, il quale riconosce le istanze di bont presenti nel nuovo. Egli non si nasconde e dice espressamente che ciascuno dei cinque fattori ha la sua legittimazione e importanza. Essi per presi insieme hanno leffetto generale di relegare a uno stato secondario problemi etici fondamentali al cuore della medicina o anche di evitarli totalmente. Quando ci accade la bioetica ridotta a bioetichetta, cio a un vuoto morale. 4

Influssi e condizionamenti della terza cultura Sintomi e diagnosi come queste stanno a dirci del grande cambiamento in atto nella medicina, che mette a nudo la crisi dissociativa che lattraversa. Portandoci su un orizzonte di analisi e di spiegazione pi ampio e prospettico, troviamo il disorientamento provocato dalla cosiddetta terza cultura cultura tecnologica da cui la medicina stata pienamente investita. Terza rispetto alla cultura umanistica e alla cultura scientifica in senso classico e che sta saturando oggi la societ. Cultura fatta, secondo J. Brockman, da quegli scienziati e altri pensatori del mondo tecnico che, attraverso il loro lavoro e i loro scritti, stanno prendendo il posto dellintellettuale tradizionale rendendo visibili i significati pi profondi della nostra vita, ridefinendo chi e che cosa noi siamo.5 Cultura dominata dai tecnocrati: come tale posta sotto il principio dellefficienza, del risultato e del vantaggio. Cultura marketing oriented: Possono gli scienziati si domanda J. Ziman produrre conoscenza oggettiva in un mondo dove la loro ricerca in modo crescente diretta a far denaro o a soddisfare le necessit sociali [i desideri indotti nella

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MCCORMICK, Bioethics. A moral vacuum?. BROCKMAN J., The third culture. Beyond the scientific revolution, New York: Simon and Schuster, 1995: 17. Cfr. anche KELLY K., The third culture, Science 1998, 279: 993.

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gente]?.6 Una cultura che ostenta sicurezza ma che nasconde dubbi e perplessit, molti dei quali prima o poi esplodono nelle loro inquietanti e irrimediabili conseguenze. Cultura sintetizza A. Serra, analizzandola pi a fondo - caratterizzata dal sistema assiomatico che ha dominato la scienza dellultimo cinquantennio e definibile dai seguenti quattro assiomi: nulla esiste al di fuori delluniverso (immanentismo ontologico); nella scala animale non ci sono salti di qualit [cos tra la vita umana e la vita animale]: tutto un gioco di geni, anche nelluomo (agnosticismo assiologico); letica non ha principi immutabili (relativismo etico); la scienza neutra (scetticismo epistemologico).7 Questa cultura rileva K. Kelly sta diventando globale e allo stesso tempo fondamentale.8 E la medicina costata A. Serra - ha subito, quasi inesorabilmente, la forte pressione di questa nuova cultura.9 Le ricadute su di essa sono notevoli e molteplici, evidenziate da manifestazioni diverse, concernenti orientamenti e prassi. Tra cui lo slittamento dalla medicina dei bisogni alla medicina dei desideri; il fraintendimento della qualit della vita come vita di qualit; la sottomissione alla logica del profitto; il ripiegamento e la connivenza con glinteressi forti e gridati; la sporgenza della tecnica clinica sullapproccio umano; il paziente come caso clinico pi che volto umano; lindisponibilit e lincapacit di dare senso alla sofferenza; la medicalizzazione di disagi umani; la selezione germinale e la selezione genotipica (gi in atto), in vista della selezione genica (in cantiere); il cedimento progressivo alleutanasia; laccanimento terapeutico; la banalizzazione dellaborto; loblio e la marginalizzazione delle vite senza valore.

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Cfr. ZIMAN J., Is science losing its objectivity? Nature 1996, 382, 751-754. Cfr. SERRA, Medicina biotecnologica..., p. 230. Scrive in merito a questultimo assioma J. Roblat, professore emerito di Fisica allUniversit di Londra e Premio Nobel per la pace (1995): Gli scienziati non possono pi pretendere che il loro lavoro non abbia nulla a che fare con il benessere individuale e sociale Essi dicono che obbligo dello scienziato rendere pubblici i risultati della propria ricerca. Ci che il pubblico ne fa un affare suo, non dello scienziato. Questo atteggiamento amorale , a mio parere, realmente immorale, poich nega la responsabilit personale per le probabili conseguenze delle proprie azioni (ROBLAT J., A hippocratic oath for scientists, Science 1999, 286: 1475). 8 KELLY K., a.c., 993. 9 SERRA A., a. c., 231.

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La domanda bioetica Ma nonostante tutto e proprio per questo, c oggi una domanda crescente e ineludibile di bioetica: di una guida morale nel campo della tutela e degli interventi sulla vita. Non mai esistita una questione bioetica in medicina, perch letica lha sempre pervasa dal di dentro. Non per nulla solo da poco, da qualche decennio, si parla di bioetica. Si ha la percezione diffusa e confusa di un vuoto, vale a dire di una prassi, per giunta sempre pi complessa e conflittuale, non in grado di autodeterminarsi per deficit di significato, di finalit, di valore. Di qui il bisogno di una bussola che punti lindice del potenziale biotecnologico sullumano. Solo che qui i problemi cominciano con il loro stesso porsi. Non basta invocare la bioetica. Occorre una condivisione etica. E questa possibile sulla base di unantropologia condivisa: di un comune senso delluomo e dei valori che lo esprimono. Quale bioetica, allora? Nella socio-cultura odierna sono a confronto critico, e spesso contrastante, due nodali visioni bioetiche (che fanno capo a due diverse concezioni antropologiche): una bioetica personalista e una bioetica liberista, indebitamente designate e proposte come bioetica cattolica e bioetica laica. Indebitamente perch la visione personalista (che ha un profondo significato anche cristiano) non attinta e derivata dalla Rivelazione e dalla Fede, ma dalla natura e dallintelligenza. Come tale ha il favore della ragione, cui essa risponde, non meno della bioetica laica. Anzi per tanti aspetti ancor pi di questa, tenuto conto di certe aporie, pregiudizi e assiomi che denotano uno scivolamento laicista (e perci ideologico) della bioetica laica. La bioetica personalista centrata sulla dignit singolare ed unica della persona.10 Come tale posta sotto il principio della verit della vita umana, della sua natura personale e perci dei valori che la
10 Cfr. SGRECCIA E., Manuale di Bioetica. I. Fondamenti ed etica biomedica , Milano: Vita e

Pensiero, 19993; COZZOLI M., La bioetica e i suoi problemi: il passaggio al terzo millennio, Rivista di Teologia Morale 2000, 125(1): 39-51.

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esprimono. Sono valori che la vita umana conserva in ogni stadio del ciclo vitale, dal concepimento al termine naturale, e non perde n sminuisce in condizione di piccolezza, di malattia, di handicap, di povert o di stato terminale. Perch sono valori propri, costitutivi (ontologici) di una vita umana, che la contrassegnano in ragione del suo esserci (dasein), non del suo modo di essere (sosein). Tali valori consistono essenzialmente nella totalit unificata di corpo e spirito (ciascuna vita uno spirito nel corpo o un corpo informato dallo spirito); nella dignit di soggetto (non di oggetto, di cosa); nel significato di fine (non di mezzo); nel carattere sacro (per il valore assoluto e trascendente della vita umana). Dai valori discendono i principi primi, espressione dei nostri doveri fondamentali verso la vita in ogni individuo umano: - Il principio di unitotalit, per cui non si pu scindere il corpo dallo spirito, cos da ridurlo a mero oggetto, n lo spirito dal corpo, cos da prescindere dalle istanze di verit di cui il corpo rivelatore. Come tale il corpo principio e fonte di moralit: portatore di esigenze etiche. Il che trova applicazione, per esempio, nella delegittimazione delle pratiche contraccettive ovvero nella determinazione della differenza morale tra tecniche contraccettive e metodi naturali di regolazione della fertilit; come pure nella delegittimazione dellaborto e delleutanasia, sulla base di dati biologici o di cui il corpo manifestazione. - Il principio di indisponibilit per cui non si pu reificare e trattare la vita umana come un bene strumentale, con valore duso. Non ci si pu servire della vita di una persona per scopi ad essa alieni. Avendo dignit di soggetto non di oggetto, la vita umana ha valore di fine non di mezzo. Sicch non assoggettabile a pratiche valevoli nel mondo infraumano o preumano. Il che trova applicazione, per esempio, nella delegittimazione delle tecniche di procreazione artificiale sostitutive dellatto coniugale; nella illiceit di ogni sperimentazione invasiva e lesiva della vita di un soggetto; come pure di ogni sfruttamento biologico di un individuo a vantaggio di un altro: si pensi alla clonazione di un emigemello come riserva di organi o alla commercializzazione di organi da trapianto; nellinamissibilit di ogni concezione e gestione possessiva e strumentale di embrioni e feti, cos da privarli di dignit intrinseca e funzionalizzarli al volere

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di altri (pensiamo alla clonazione, alle pratiche eugenetiche, alle selezioni embrionali e fetali). - Il principio di inviolabilit per cui non si pu manomettere arbitrariamente lintegrit corporea, n sopprimere una vita innocente. Essa un assoluto, relativo solo a Dio e a nessun altro, neppure al soggetto stesso della vita. Il che trova applicazione, per esempio, nella delegittimazione dellaborto e delleutanasia, come di ogni aggressione alla vita; ma anche della sterilizzazione antiprocreativa, delluso di stupefacenti e dellabuso di alcool e tabacco. - Il principio di terapeuticit per cui doveroso prendersi cura della vita propria e altrui specialmente in presenza della malattia, ma gi a prevenzione di essa e in ordine alla tutela della salute e alla promozione di una qualit di vita consona al suo valore. Il che in ambito strettamente terapeutico pu consentire la manipolazione o il sacrificio di una parte del corpo per il bene del tutto. - Il principio di proporzionalit per cui si tenuti a ricorrere ad una cura quando si d un rapporto di debita proporzione tra il suo impiego e i risultati sperati, tenuto conto delle condizioni del paziente. Ci implica che non si deve mai rinunciare alle cure proporzionate, mentre si pu e, per non cadere nellaccanimento terapeutico, si deve rinunciare a quelle sproporzionate. Il che trova applicazione, per esempio, nel campo della chirurgia dei trapianti, in casi di terapie ancora sperimentali o eccessivamente onerose, in situazioni di coma. - Il principio di solidariet e sussidiariet per cui ogni vita umana, inalienabile nella sua autonomia, un bene per tutti. Come tale unisce e responsabilizza tutti nella promozione, nella tutela e nella cura, in ragione dei bisogni di ciascuno. Il che dischiude responsabilit in ambito interindividuale ma anche sociale e politico. Si pensi, ad esempio, ad una vita nascente con gravi handicap, di cui non pu farsi carico da sola la gestante o la famiglia; o ad una vita anziana e malata, cui il soggetto non pu far fronte da solo. La solidariet e la sussidiariet sono qui il primo antidoto allaborto e alleutanasia Alternativa e contrapposta a questa bioetica che abbiamo chiamato personalista, perch fondata sul bene centrale e singolare della persona e sui valori che essa esprime c la bioetica liberista, cos chiamata perch fa della libert autonoma dellindividuo il principio

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di liceit morale. Libert non articolata anzitutto e sempre allintelligenza del bene oggettivo e assoluto e perci indisponibile e inviolabile della persona e da esso illuminata e normata, ma anche e sempre pi al sentire emotivo e interessato dellindividuo con le sue preferenze e le sue opportunit. questa una bioetica che slitta facilmente dal principio del bene e della verit della vita a quello del desiderio e del vantaggio, sollecitata e favorita dalle crescenti possibilit tecniche dintervento sulla vita. La differenza profonda tra una bioetica dimpostazione personalista e una dimpostazione liberista che per la prima la vita umana vale sempre in s e per s in ragione del suo valore assoluto. Per la seconda invece la vita umana un bene relativo al soggetto stesso e a chiunque non le riconosce - specie in taluni stadi e condizioni del suo essere al mondo - tale valore, cos da poterla piegare ai propri scopi e desideri. Nel conflitto tra la tutela di una vita e il perseguimento di un interesse, una bioetica personalista tutela sempre la vita; una bioetica liberista invece no: pu posporre la vita a un interesse. Provocati sul piano scientifico-tecnologico (da sempre nuove e inedite possibilit dintervento sulla vita), sul piano socio-culturale (da nuove sensibilit e domande da parte della gente) e deontologico-legale (da normative da riscrivere e nuove leggi cui rispondere), spesso oggi medici e operatori sanitari, vengono a trovarsi a questo crocevia bioetico. La soluzione di questioni particolari dipende fondamentalmente dalla via intrapresa: quella del personalismo o del liberismo. Nel conflitto tra la vita e un desiderio del soggetto, una medicina dimpostazione personalista sceglie sempre la vita e il suo assoluto rispetto. Una medicina dimpianto liberista non sceglie sempre la vita e il suo rispetto: sceglie anche e spesso, sempre pi spesso, il desiderio, vale a dire linteresse e il vantaggio. E cos la medicina sadegua. C chi, sviando discorso o ricorrendo allantilingua, dice: si modernizza, diventa progressista. Ma al grave prezzo di snaturare e smentire se stessa, spostando il proprio asse dattenzione e considerazione dalla persona al desiderio e allinteresse di chi li pu far valere. Cos la medicina rischia la complicit: essa aliena se stessa (la sua finalit terapeutica), prestandosi a tutti gli scopi possibili, fino a quelli ad essa estranei e persino agli antipodi della tutela e cura della vita, che la sua ragion dessere.

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Conclusione Riconoscere in una vita umana ancora informe o in una vita inferma e deforme un individuo umano e in un individuo umano una persona compiere un atto di trascendenza e di fede. Di trascendenza perch si passa dal livello della strumentalit e utilit cosale a quello della reciprocit e gratuit interpersonale. Di fede perch ogni volto umano immagine di Dio e nessuno pi del volto sofferente rende prossimo Dio: ero malato e mi avete curato (Mt 25,36). Sappiamo bene che moltissimi medici e operatori sanitari, sono animati da questo spirito nella loro missione terapeutica. Cos che la loro motivata disponibilit e la loro testimonianza la grande risorsa, vorrei dire il valore aggiunto, la riserva di fiducia di cui la societ e la cultura oggi dispongono per la tutela e la promozione della vita. Ma qui abbiamo voluto volgere lo sguardo ai trend culturali, che soffiano forti sulle nostre coscienze, sui nostri immaginari, sul nostro habitat. Non possiamo rimuoverli e sottovalutarli. Dobbiamo assumerli e pilotarli. Anche perch non siamo responsabili solo di noi stessi e del nostro presente: della nostra deontologia e responsabilit professionale. Ma anche del nostro futuro e delle sue ricadute sociali e culturali. Questo futuro gi cominciato e noi dobbiamo avere occhi per leggerlo, intelligenza per coglierne le sfide e un animo pieno di speranza per vincerle. M. Cozzoli*

* Professore di Teologia Morale, Pontificia Universit Lateranense, Roma (indirizzo per la corrispondenza: cozzolim@tin.it).

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