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Universidad de La Frontera
MICOSIS SISTMICAS
Clase realizada por: Dra. Gloria Rodrguez Ayudante alumna: Sandra Quilodrn Agentes Levaduras Cuadros clnicos Origen endgeno Origen exgeno Exoendogeno Origen exgeno
Hongos filamentosos
CARACTERSTICAS GENERALES:
Infecciones oportunistas Huspedes con condiciones especiales Evolucin subaguda o crnica Difcil diagnstico Tratamiento poco exitoso: pocos frmacos, gravedad del paciente, patologa de base.
FACTORES PREDISPONENTES:
Tratamientos antimicrobianos prolongados Catteres intravenosos a permanencia Ventilacin mecnica Tratamientos inmunosupresores Prtesis valvulares cardacas Pacientes transplantados Drogadiccin intravenosa Inmunodeficiencias congnitas Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Patgenos oportunistas
Candida: albicans, tropicalis, parapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei Cryptococcus neoformans Aspergillus: fumigatus, flavus, niger, terreus, glaucus Mucormicosis Fusarium: solani, moniliforme Zygomicetes Pseudallescheria boydii Scedosporium spp. Penicilium spp.
: Candida albicans (>80%) : Cryptococcus neoformans : Aspergillus fumigatus, flavus, glaucus, etc. : Mucor spp., Rhizomucor spp., Absidia spp. : Pneumocystis jiroveci (carinii)
Trasplantes de hgado, corazn y pulmn favorece la aspergillosis Asociacin de trasplantes renales con histoplasmosis y zygomicosis SIDA con Cryptococcosis, Histoplasmosis y Paracoccidiomicosis; Neutropenias con Candidiasis y Aspergillosis.
CANDIDIASIS
Agentes causales:
Especie ms frecuente: Candida albicans Origen: Endgeno o Exgeno Todas las especies de Cndida patgenas para el ser humano se encuentran tambin como comensales, particularmente en boca, intestino y vagina. Hongos levaduriformes unicelulares Reproduccin por gemacin Produccin de pseudohifas y clamidosporas Pared celular con hidratos de carbono: glucanos y mananos (adherencia) En los tejidos se encuentra hifas como pseudohifas
Candida albicans:
PATOGENIA:
La candidiasis va precedida de aumento de la colonizacin por diversas causas:
Antibioticoterapia de amplio espectro Candidiasis bucofarngea:
Recien nacidos Pacientes diabticos VIH (+) Usuarios de dentaduras postizas Candidiasis vulvovaginal: Embarazo (3er trimestre) Sonda vesicas Candidiasis cutnea: Piel macerada
Cndida pasa desde las superficies colonizadas a los tejidos profundos cuando se pierde la integridad de la piel o las mucosas y las defensas del husped se ven debilitadas.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Localizaciones: Cutneas, mucosas y diseminadas
Superficiales
Candidiasis de piel y mucosas Candidiasis del tubo digestivo Candidiasis mucocutnea crnica Candidiasis del tracto urinario
Profundas
Candidiasis Renal Candidiasis cardaca Candidiasis osteoarticular Candidiasis del SNC Candidiasis pulmonar
CANDIDIASIS MUCOCUTNEA:
Bucal:
Se presenta en forma de placas blancas adheridas, separadas, confluyentes en la mucosa bucal y farngea, ante todo en la boca y lengua. Lesiones suelen ser indoloras, pero las grietas en la comisura de la boca pueden ser dolorosas. De causa inexplicable sugiere infeccin por VIH. Es frecuente en la infeccin aguda por VIH y ms aun si el recuento de CD4+ es <50/L
Cutnea: Se presenta como zonas intertriginosas maceradas, enrojecidas, o produce paroniquia, balanitis o prurito anal.
Esofgica: Suele ser asintomtica, pero puede producir dolor subesternal o sensacin obstructiva a la deglucin. Gran parte de las lesiones se encuentran en el tercio distal del esfago y a la endoscopa aparecen como zonas enrojecidas con edema, como placas blancas delimitadas o como lceras. Se deben tomar biopsias para buscar infecciones concomitantes (Herpes simple y citomegalovirus). Puede producir hemorragia y deterioro de la alimentacin En pacientes con neutropenia puede haber diseminacin hematgena
DIAGNSTICO
Superficial:
Demostracin de pseudohifas en frotis fresco Confirmacin por cultivo
Profundas:
Diagnstico en cortes histolgicos Cultivo de LCR, sangre, liquido sinovial, aspirados o muestras quirrgicas
TRATAMIENTO:
Mucocutaneas Cutneas Vulvovaginal Bucofaringea Medidas que disminuyan humedad e irritacin Aplicacin local de antimictico (azol tpico) Azol en crema o supositorio o Fluconazol oral (150mg) Clotrimazol en trociscos o Fluconazol en comprimidos (100mg/da) o Itraconazol en solucin (200 mg/da) Fluconazol en comprimidos (100-200 mg/da) o Itraconazol en solucin (200 mg/da) Eliminacin de cuerpos extraos Fluconazol (400mg/da) o Anfotericina B (0.5 mg/da) o Caspofungina (70mg primero y luego 50mg/da) Anfotericia B
Neutropnica
ASPERGILLOSIS
AGENTE CAUSAL
Aspergillus fumigatus es el agente causal ms frecuente de la aspergilosis, pero A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus y algunas otras especies pueden producir la enfermedad. Aspergillus es un moho con hifas tabicadas de 2 a 4 m de dimetro.
FACTORES PREDISPONENTES:
Inmunosupresin (SIDA) Neutropenia Quimioterapia Transplantes medula sea Administracin de corticoides en dosis suprafisiolgicas Antecedente previo de pulmn daado (TBC o bronquiectasias)
La infeccin se caracteriza porque las hifas invaden los vasos sanguneos y producen trombosis, necrosis e infartos hemorrgicos. Las personas sanas que inhalan masivamente esporas pueden sufrir una neumonitis que cede espontaneamnte al cabo de una semana Aspergiloma: Esferas de hifas contenidas en quistes o cavidades. Por lo general se ubican en lbulos pulmonares superiores, pueden alcanzar varios centmetros
MANIFESTACIONES CLNICAS
Formas de presentacin:
Colonizacin Aspergillosis alrgica Aspergilloma pulmonar Aspergillosis invasiva Otras formas clnicas: otomicosis, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, etc.
Sntomas y signos:
Dolor torcico Tos seca o con expectoracin mucopurulenta, ocasionalmente hemoptoica Dificultad respiratoria Fiebre moderada
Prdida de peso Examen fsico: a la auscultacin se pueden apreciar crepitaciones y en ocasiones frotes pleurales
DIAGNSTICO
Para la confirmacin diagnstica se puede realizar:
Radiografa de trax TAC de trax Broncoscopa con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial Estudio micolgico y citolgico de expectoracin Biopsia por toracotoma
Cultivo: Tiene bajo rendimiento Deteccin de Ac: IgG en el test de DDA. Alto rendimiento, excepto en inmunodeprimidos Deteccin de Ag: Galactomanano PCR: alta especificidad en sangre Scanner y RNM de reas comprometidas Rol del scanner de trax Neutropenia
Consolidacin rea D 5 10
TRATAMIENTO
En los pacientes con hemopstisis grave aspergilomas puede ser conveniente la lobectoma, aunque pueden complicar la reseccin la funcin pulmonar residual deficiente y las adherencias pleurales a la lesin. Se ha empleado la embolizacin de riego arterial bronquial con esfrulas como medida paliativa temporal. En aspergillosis alrgica se usan glucocorticoides en ciclos breves, asociado a itraconazol o como profilaxis
En altas dosis y por tiempo prolongado, en general malos resultados, sobre todo por el avanzado estado de inmunosupresin de estos pacientes. Via intravenosa. 1.0 a 1.5 mg/kg/da Fluconazol: No tiene efecto Itraconazol: Uso en terapia de supresin Nuevas Terapias: Caspofungina, Voriconazol Caspofungina
Resultados favorables en pacientes refractarios o intolerantes a otras terapias Mayores ventajas: baja toxicidad, bajo riesgo de resistencia, potencia uso asociado
CRYPTOCOCCOSIS
AGENTE CAUSAL:
Especie ms frecuente: Cryptococcus neoformans Origen: exgeno y endgeno Cryptococcus neoformans:
Hongo levaduriforme Clula eucaritica esfrica u ovalada de 4-6 de dimetro Reproduccin por gemacin Capsula polisacarida: manosa, xilosa, galactosa, mananos (virulencia) Cuatro serotipos: A, B, C, D
EPIDEMIOLOGA:
Hongo saprfito en la naturaleza Hbitat:
Intestino de aves Serotipos A y D en deposiciones de palomas Tierra y astillas de madera en descomposicin (demoliciones) Aislada en desperdicios que rodean los eucaliptos (especies Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis)
FACTOR PREDISPONENTE:
SIDA Uso de tratamientos inmunosupresores Transplante de rganos Linfomas Sarcoidosis Linfocitopenia de clulas CD4+
Patogenia
Penetracin por va respiratoria Diseminacin hemagena permite que aparezca en el cerebro formando racimos de criptococos en las zonas perivasculares de la sustancia gris cortical, ganglios basales y otras zonas del SNC Inflamacin: acmulos de macrfagos y clulas microgliales en tejido perivascular. (Reaccin inflamatoria escasa) Meninges: macrfagos y clulas gigantes con Cryptococos ingeridos (sin formacin de granulomas) Lesin caracterstica: grupos qusticos de hongos sin clulas inflamatorias Lesin pulmonar: inflamacin granulomatosa intensa Localizacin difusa de las lesiones Compromiso enceflico y menngeo Compromiso frecuente de ganglios basales y sustancia gris cortical Ocasional formacin de abscesos: criptococoma, granuloma griptococcico Infecciones graves Edema cerebral Leptomeninges engrosadas Distencin subaracnodea con acmulo de material gelatinoso blanco (polisacrido de Cryptococcus)
Patologa:
MANIFESTACIONES CLNICAS
Localizaciones: Infeccin pulmonar primaria, SNC y diseminada Cryptococcosis pulmonar Inicial asintomtica
Dolor torcico Tos Fiebre leve
Localizacin menngea: Evolucin aguda, subaguda o crnica Al momento del diagnstico paciente con menigoencefalitis:
Cefalea, mareos, nauseas Compromiso de conciencia variable: somnolencia, confisin, obnubilacin, deterioro de la memoria Compromiso de VI NC: visin borrosa, diplopa
Convulsiones y coma en pacientes con larga evolucin Signos menngeos poco frecuentes Alteraciones de LCR: Presin LCR aumentada Color: transparente, opalescente, ligeramente turbio Recuentos celulares bajos, predominio de mononucleares Albmina normal o elevada Glucosa normal o baja
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Otras micosis con compromiso menngeo: histoplasmosis, coccidiodomicosis, etc. Meningitiis tuberculosa Compromiso menngeo con sfilis Meningo-encefalitis virales Abscesos cerebrales: Aspergillosis, TBC, toxoplasmosis, hemorragias, linfomas, etc.
DIAGNSTICO
De laboratorio:
Examen directo de LCR con tinta china Deteccin de antgenos en LCR Cultivo de hongos: Forma colonias lisas de color crema palido en medio de Sabouraud u otros medios sencillos a T de 20 a 37C
TRATAMIENTO:
Fluconazol:
Indicacin en candidiasis y cryptococcosis, por via oral preferntemente. 200-400 mg/da por 6 a 8 semanas.
Anfotericina B:
Indicaciones en infecciones graves o resistencia clnica a Fluconazol. Dosis: 0.4-0.6 hasta 1 mg/kg/da. Intratecal: 0.1-0.5 mg/3 veces a la semana por 6 semanas
5-Flucitosina:
150mg/kg en 4 dosis, asociada a anfotericina B, permite disminuir la dosis de la anterior (0.3 mg/kg/da)
MUCORMICOSIS
AGENTE CAUSAL:
Ms frecuentes son especies de gneros Rhizopus, Rizomucor y Cunninghamella. Tambien puede ser causada por algunas especies de Apophysomyces , Saksenaea, Mucor y Absidia.
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Zigomicosis: Termino que engloba a la mucormicosis y a la entomoftoramicosis (infeccin tropical de tejido subcutneo o de los senos paranasales, causada por especies de los gneros Basidiobolus y Conidiobolus). Especies Rhizopus y Rizomucor son ubicuas, aparecen en los vegetales en descomposicin, el estircol y los alimentos con azcar abundante. Es especialmente frecuente en pacientes diabticos y usuarios de frmacos inmunosupresores
FORMAS DE PRESENTACIN
Mucormicosis Rhinocerebral
Edema bipalpebral unilateral Celulitis facial u orbitaria Parlisis de pares craneanos Parlisis facial Necrosis palatina, nasal, facial u orbitaria Trombosis cartida interna Cefalea hemicrnea progresiva Meningoencefalitis, Coma
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Examen directo con tincin de Gram Cultivo (agar Sabouraud): Aislamiento e identificacin Respuesta del husped: humoral o celular Deteccin de antgenos: Ltex Histopatologa Inoculacin experimental
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CARACTERSTICAS PATOGNICAS
Microorganismo oportunista Slo se conocen casos en pacientes inmunocomprometidos Principales susceptibles: Pacientes con SIDA Produce principalmente neumonias graves caracterizadas por neumonia intersticial, con infiltrados bilaterales Neumotrax y derrame, son signos de gravedad
MANIFESTACIONES CLNICAS
Fiebre Tos, a menudo leve y seca Dificultad para respirar, en especial con esfuerzo (actividad) Aumento de la frecuencia respiratoria Hipotensin arterial Taquicardia
DIAGNSTICO
Rx de trax: 10% de los individuos con PCP que padecen de SIDA pueden tener radiografa normal. Expectoracin: tinciones especiales con el fin de detectar Pneumocystis carinii. Broncoscopa (con lavado) si la induccin del esputo es negativa. Biopsia pulmonar: rara vez necesaria. Gasometra arterial que puede mostrar disminucin del nivel de oxgeno en la sangre y ayuda a determinar si los corticosteroides le pueden servir a una persona.
Tratamiento
Uso de Antimicrobianos: Cotrimoxazol 15 mg/kg/da de trimethoprim x 21 das Uso de corticoides Oxigenoterapia Ventilacin mecnica Instalacin de drenajes pleurales
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