Rotaud Psiq

ROTEIRO DE AUDITORIA EM PSIQUIATRIA
2003
MDULO DO GESTOR E
MDULO UNIDADES PRESTADORAS DE
SERVIO
DENASUS
COMIT COORDENADOR DE AUDITORIAS EM PSIQUIATRIA
COMPONENTES CCAP:
BRUCE ALAN HODGE
PAULO GILBERTO JUCHEM
JOS MARIA PREARD
ROSAURA GIS MOREIRA RIOS
IDENTIFICAO DO SISTEMA
MUNICPIO ou ESTADO ____________________________________ UF _____
CNPJ/CGC: ____________________________________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP:___________
TELEFONE ____________________________ FAX: _______________________
E-MAIL: ___________________________________________________________
RESPONSVEL
NOME: ___________________________________________________________
CPF :____________________________________________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
CARGO: __________________________________________________________
PERODO: ________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
PERODO DE REALIZAO DA AUDITORIA: ____________________________
EQUIPE DE AUDITORIA:
ROTEIRO DE AUDITORIA EM SADE MENTAL

MDULO GESTOR
1. ASPECTOS GERAIS:
1.1 - Existe Programa ou Plano de Sade Mental (SM)?
(Se afirmativo, anexar documento)
SIM ( ) NO ( )
1.2 - Existem estatsticas sobre a assistncia em Sade Mental?
(Se afirmativo, anexar documento)
SIM ( ) NO ( )
1.3 - Nmero de Psiquiatras no Sistema:
_________________
1.4 - N de outros profissionais de nvel superior envolvidos em Sade Mental:
_________________
1.5 - N de outros tcnicos atuando em Sade Mental:
_________________
1.6 - N de Centros de Sade com atendimento em Sade Mental:
_________________
1.7 - N de cidados sob tratamento psiquitrico: (em hospital e ambulatrio)
_________________
1.7.1 - N de cidados sob cuidados de outros profissionais de Sade Mental:
_________________
1.8 - Nmero de AIH de psiquiatria emitidas (1 + 5):
_______/ano ou ms
1.9 - N total de leitos psiquitricos existentes:
(Em hospitais gerais , hospitais-dia e hospitais psiquitricos)
_________________
1.10 - Nmero de hospitais psiquitricos: __________
1.10.1 - N de leitos em hospitais psiquitricos:__________
1.11 - Existe diviso geogrfica para organizao do modelo de ateno?
SIM ( ) NO ( )
1.11.1 - Informar se o municpio ou Estado dividido em distritos sanitrios ou regies:
1.12 - Existe referenciamento ambulatorial para outro municpio ?

SIM ( ) NO ( )
1.12.1 - Qual?______________________________________________________
1.12.2 - Formalizado?
SIM ( ) NO ( )
1.13 - Existe referenciamento hospitalar para outro municpio ?
SIM ( ) NO ( )
1.13.1 - Qual? _____________________________________________________
1.13.2 - Formalizado?
SIM ( ) NO ( )
Anexar ou citar o documento que formaliza o referenciamento.
1.14 - O municpio integrante/participante de consrcio intermunicipal?
SIM ( ) NO ( )
Anexar o documento que oficializa o consrcio.
1.15 - Existe estrutura organizacional formal da SMS?
SIM ( ) NO ( )
1.15.1 - Se afirmativo, como regulamentada?
( ) Decreto n __________ ( ) Lei n ____________ (
Data da publicao em D.O.: _____________
) PT n __________
1.16 - Esto definidas as atribuies/competncias do setor de Sade Mental?

SIM ( ) NO ( )
Anexar o documento que formaliza tais atribuies.
1.17 - Os rgos ou setores de SM esto contemplados no organograma?
SIM ( ) NO ( )
1.17.1 - H conformidade entre o organograma formal e o real?
SIM ( ) NO ( )
1.18 - O municpio esta integrado ao Plano Diretor de Regionalizao (PDR da NOAS
2002)?
SIM ( )
1.18.1 - Como?:__________________________________________________
NO ( ) Porque?:____________________________________________________
Aqui refere-se especificamente rea da sade mental.
2. NORMATIVOS:
2.1 - Condio de gesto:

2.1.1 - (
) Plena da Ateno Bsica
2.1.2 - (
) Plena do Sistema Municipal
2.2 - PT n ______ DOU n ________ data _____/ _____/ _____
3. RECURSOS HUMANOS:
3.1 - REDE AMBULATORIAL:
3.1.1 - QUANTITATIVO DE PESSOAL - NVEL SUPERIOR( informado pelo gestor):
CORPO TCNICO DE NVEL SUPERIOR
N de
Horas/sem.
Profissionais
Mdico Psiquiatra
Mdico (outras especialidades)
Psiclogo
Assistente Social
Terapeuta Ocupacional
Enfermeiro
Outras
Total
3.1.2 - H estatstica do n mdio de consultas por mdico/dia em SM?
SIM ( ) NO ( )
3.1.2.1 - Se afirmativo quantas? _________________________
3.1.3 - Verificar o quantitativo de pessoal na rea-meio de SM ( Sade Mental ):
3.1.3.1 - Mdicos:
N: ______
Horas/sem.: _______
3.1.3.2 - Outros profissionais de nvel superior :
N ________
Horas/sem.: __________
Observar se h concomitncia de profissionais / horrios lotados na rea meio e
nas UPS.
4. PLANO MUNICIPAL DE SADE:
itens abaixo dependem da leitura do plano)
4.1 - Existe Plano Municipal de Sade vigente?
Inciso III do art. 4 da Lei 8.142/90
5
(Os
SIM (
) NO (
4.2 - O planejamento das aes contempla a rea de SM?

SIM ( ) NO ( )
4.3 - Contm diagnstico da sade da populao na rea de SM ?
SIM ( ) NO ( )
4.3.1 - Observaes:_________________________________________________
4.4 - O plano garante uma assistncia ambulatorial?
SIM ( ) NO ( )
4.5 - O plano estabelece critrios para emisso de AIH?
SIM ( ) NO ( )
4.6 - O plano determina prioridades?
SIM ( ) NO ( )
4.6.1 - Se positivo, descrever sinteticamente as principais.
4.7 - Apresenta as estratgias de organizao do modelo de ateno, com vistas sade

mental?
SIM ( ) NO ( )
4.7.1 - Se positivo, sintetizar:
__________________________________________________________________
4.8 - Quais servios de assistncia em sade mental o plano oferece populao?
4.8.1 - Ambulatrio: (Quantos?)___________
4.8.2 - Hospitais Especializados: (Quantos?):____________
4.8.3 - CAPS (Quantos e de que tipo?) _________________________________
_________________________________________________________________
4.8.4 - Hospital-Dia: (Quantos?):___________

4.8.5 - H.Geral c/leitos psiquitricos: (Quantos?)__________
4.8.6 - Residncias Teraputicas: Quantas?) :_______
4.8.7 - Outros: (Quais?):
_________________________________________________________________
5. CONSELHO MUNICIPAL (ESTADUAL) DE SADE:
5.1 - Existe?
SIM ( ) NO (
5.2 - Sua composio paritria?

SIM ( ) NO ( )
5.3 - Rene-se com que freqncia ? ______________
Anexar cpia xerox das trs ltimas reunies
6. FARMACIA:
6.1 - Identificar o responsvel:
_________________________________________________________________
Citar o nome e a formao profissional
6.2 - Esto sendo aplicados os mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao
das aes da Assistncia Farmacutica?
SIM ( ) NO ( )
6.2.1 - Se afirmativo, citar:
6.3 - O Plano de Assistncia Farmacutica contempla a SM?

SIM ( ) NO ( )
6.4 - O Plano de Sade determina metas a serem atingidas?
7
SIM (
) NO (
6.5 - O Plano de Sade define os recursos humanos, materiais e financeiros?

SIM ( ) NO ( )
6.6 - Quanto ao seu financiamento, est sendo realizado pelas trs esferas
governamentais, conforme determina o art. 1 da PT/GM/MS-176/99, de 08/03/99?
SIM ( ) NO ( )
Anexar ou citar o documento que comprove a resposta.
6.7 - Existe instrumento legal entre Estado e Municpio para garantir o fornecimento de
medicamentos psicotrpicos?
SIM ( ) NO ( )
6.7.1 - Se afirmativo, citar:
_________________________________________________________________
6.8 - Os recursos financeiros pactuados pelas 3 esferas de governo esto sendo
suficientes para a disponibilizao e oferta de medicamentos populao?
SIM ( ) NO ( )
6.8.1 - Justificar: (Citando a fonte da informao)
__________________________________________________________________
6.9 - Existem critrios estabelecidos para a seleo de medicamentos?
SIM ( ) NO ( )
6.9.1 - Se afirmativo, quais?
__________________________________________________________________
6.10 - Existe um cronograma de aquisio de medicamentos definido?
SIM ( ) NO ( )
6.11 - Est sendo avaliado o consumo de medicamentos das unidades prestadoras de
servios, observando a demanda atendida e no atendida, como parmetro para
estimativa de necessidades?
SIM ( ) NO ( )
6.12 - Existe controle de entrada e sada?
SIM ( ) NO ( )
6.13 - Nmero de receitas de psicotrpicos aviadas: _______/ ms.

6.14 - Existe um critrio definido de distribuio dos medicamentos na rede de servios?
SIM ( ) Qual? __________________________________________ NO ( )
6.15 - Quais os psicotrpicos requisitados entre os medicamentos excepcionais?
__________________________________________________________________
6.16 - Como feito o acompanhamento e o controle desses medicamentos? Descrever :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. CONTROLE E AVALIAO DO SISTEMA:

__________________________________________________________________
7.2 - O Servio est formalmente constitudo?
SIM ( ) NO ( )
7.2.1 - Se afirmativo, data da formalizao _______/ _______/ _______
7.3 - O quantitativo de supervisores em SM suficiente?
SIM ( ) NO ( )
7.3.1 - Explicitar a resposta:
7.4 - Atualiza sistematicamente o cadastro das unidades de sade?

SIM ( ) NO ( )
7.4.1 - Com que periodicidade? ______________________________________________
7.4.2 - O cadastro verificado In loco?
SIM ( ) NO ( )
7.5 - Realiza avaliao sistemtica do acesso dos pacientes aos servios de sade
mental ?
SIM (
) Como? ___________________________________________ NO (
7.6 - Verifica a existncia de filas, demanda reprimida e outras dificuldades de acesso da

populao?
SIM ( ) Como? _________________________________________ NO ( )
7.7 - H critrios para autorizao de AIH?
SIM ( ) NO ( )
7.7.1 - Se positivo, quais?
7.7.1.1 - Laudo para Emisso de AIH emitido por setor prprio: (
7.7.1.2 - Laudo c/ autorizao posterior da Superviso: (
7.7.1.3 - Autorizao prvia do supervisor/auditor da prpria UPS emissora: (

7.7.1.4 - Autorizao prvia do auditor municipal ou estadual: (
7.7.1.5 - Autorizao prvia do diretor da UPS emissora: (
7.7.1.6 - Outro: (descrever):
__________________________________________________________________
7.8 - O autorizador de AIH mdico legalmente nomeado?
SIM ( ) NO ( )
7.8.1 - Se negativo, justificar:
__________________________________________________________________
7.9 - O Controle e Avaliao verifica a conformidade dos procedimentos solicitados,
autorizados, apresentados e realizados, antes do processamento dos dados?
7.9.1 - no SIA:
SIM ( ) NO (
7.9.2 - no SIH:
SIM ( ) NO (
7.9.3 - Se negativo, em algum dos sistemas ou em ambos, identificar as causas:
10
__________________________________________________________________
7.10 - Verifica a qualidade dos pronturios?

SIM ( ) NO ( )
7.10.1 - Se negativo, identificar as causas:
__________________________________________________________________
7.11 - H superviso permanente na rede de servios?
( ) SIM, descrever: (Aqui analisar o nmero de supervisores em relao ao de
unidades)
( ) NO, identificar as causas:

_________________________________________________________________
7.12 - As atividades abaixo relacionadas so verificadas nos hospitais de psiquiatria?

7.12.1 - Pronturio nico: (
7.12.2 - Adequao do pessoal s exigncias da PT 224: (

7.12.3 - Existncia e execuo do Plano Teraputico: (
7.12.4 - Referenciamento rede ambulatorial quando da alta: (

7.13 - Existem relatrios de superviso hospitalar?
SIM ( ) NO ( )
11
7.14 - Verificar relatrios e registrar aspectos relevantes
7.15 - Os relatrios so enviados s UPS?

SIM ( ) NO ( )
7.16 - H critrios para autorizao de internao com longa permanncia?
SIM ( ) NO ( )
7.16.1.1 - Laudo complementar: (
7.16.1.2 - Autorizao prvia do auditor da UPS: (
7.16.1.3 - Autorizao prvia de auditor municipal ou estadual: (

7.16.1.4 - Autorizao prvia do diretor da UPS: (
7.16.1.5 - Outros: (descrever):
______________________________________________________________
7.17 - So utilizados indicadores para a avaliao da Assistncia Ambulatorial e
Hospitalar?
SIM ( ) NO ( )
7.17.1 - Se afirmativo, citar os mais utilizados: (PT 3046 ou outra referenciada)
__________________________________________________________________
7.18 - Descrever como feito o Controle e Avaliao dos servios da Central de
Marcao de Consultas (se houver central):
__________________________________________________________________
7.19 - O pagamento aos prestadores de servio contratados apresenta algum mecanismo
12
de controle de regularidade?
SIM ( ) NO ( )
7.19.1 - Se positivo, descrever:
__________________________________________________________________
7.20 - H controle e/ou acompanhamento da relao entre
programao/produo/faturamento?
SIM ( ) NO ( )
7.20.1 - Se positivo, explicitar:
__________________________________________________________________
7.21 - Existem mecanismos de aferio da satisfao do usurio?
SIM ( ) NO ( )
7.21.1 - Pesquisa com o usurio: (
7.21.2 - Caixa de reclamaes e sugestes: (

7.21.3 - Central Telefnica 0800: (
7.21.4 - Outros: (descrever)
8. COORDENAO DE SADE MENTAL:

__________________________________________________________________
8.2 - Est assegurada no municpio a assistncia ao doente mental?
SIM ( ) NO ( )
8.2.1 - Se afirmativo, descrever:
__________________________________________________________________
8.3 - So desenvolvidas aes substitutivas ao modelo hospitalar?
SIM ( ) NO ( )
13

8.3.1.1 - CAPS: (
8.3.1.2 - Residncias Teraputicas: (

8.3.1.3 - Hospital Dia: (
8.3.1.4 - Outras (quais?):
__________________________________________________________________
8.4 - As aes do gestor tm contribudo para a reduo de internaes hospitalares?
SIM ( ) NO ( )
8.4.1 - Se positivo apresentar dados estatsticos anteriores e posteriores implantao
das aes e que o comprovem:
__________________________________________________________________
8.5 - Os CAPS , se existentes, exercem alguma atividade gerencial ou de controle sobre a
rede assistencial de Sade Mental?
SIM ( ) NO ( )
8.5.1 - Se positivo, como?
__________________________________________________________________
9. REDE AMBULATORIAL:
9.1 - RECURSOS ORGANIZACIONAIS:
9.1.1 - realizada programao das atividades ambulatoriais?
SIM ( ) NO ( )
9.1.2 - Que parmetros so utilizados para a programao?

9.1.2.1 - Srie histrica: (
14
9.1.2.2 - Elaborados pela SES: (
9.1.2.3 - Elaborados pela SMS: (

9.1.2.4 - PT INAMPS 3046/82: (
9.1.2.5 - PT MS 1101/02: (
)
)
9.1.2.6 - Outro (qual?):________________________________________________

9.1.3 - No Planejamento so consideradas e pactuadas referncias locais, regionais e
estaduais de servios de sade?
SIM ( ) NO ( )
9.1.4 - Os servios pactuados como referncia constam em documentos formais?
SIM ( ) NO ( )
9.1.4.1 - Quais: _____________________________________________________
9.1.5 - Existe Central de Marcao de Consultas?
SIM ( ) NO ( )
9.1.6 - Existe, da parte do gestor, registro de nmero de reconsultas?
SIM ( ) NO ( )
9.1.7 - Qual o tempo mdio de espera para a 1 consulta? ___________________
9.1.8 - Existe demanda reprimida (para consultas e reconsultas)?
( ) SIM, justificar:
) NO, Identifique as causas:
9.1.8.1 - Insuficincia de recursos humanos: (

9.1.8.2 - Insuficincia de recursos financeiros: (
9.1.8.3 - Instalaes insuficientes: (
9.1.8.4 - Deficincias organizacionais: (
9.1.8.5 - Outros:
15
)
)
________________________________________________________________
9.1.9 - H controle de pacientes faltosos?
SIM ( ) NO ( )
9.1.10 - H referncia e contra referncia entre ambulatrio e hospital?
SIM ( ) NO ( )
9.1.10.1 - Se positivo, como ocorre?:____________________________________
9.1.11 - A assistncia oferecida est de acordo:
9.1.11.1 - Com a demanda da populao: (
9.1.11.2 - Com os recursos humanos disponveis: (

9.1.11.3 - Com a capacidade instalada: (
9.1.11.4 - Explicitar: (verificar se existem dados registrados que comprovem)
__________________________________________________________________
9.1.12 - Verificar no ano anterior ao da habilitao e atualmente:
9.1.12.1 - O nmero de consultas/habitante/ano:
Anterior ________ Atual ________
9.1.12.2 - O nmero de internaes hab./ano:
9.1.12.3 - A relao consultas mdicas/ internaes:
10. REDE HOSPITALAR:

10.1 - H planejamento/programao das internaes em SM?
SIM ( ) NO ( )
10.1.1 - Explicitar:
16
__________________________________________________________________
10.2 - A programao das internaes reavaliada periodicamente?
SIM ( ) NO ( )
10.2.1 - Quais os parmetros utilizados?
10.2.1.1 - Srie histrica: (
10.2.1.2 - Elaborados pela SES: (
10.2.1.3 - Elaborados pela SMS: (
10.2.1.4 - PT/ MS 1101/92: (
10.2.1.5 - Outros:
__________________________________________________________________
10.3 - Qual o nmero de Internaes em SM por habitante /ano? ______________
10.3.1 - Nmero de internaes ultrapassa o programado?
SIM ( ) NO ( )
10.3.1.1 - Se positivo, em quanto? _____ %
10.3.2 - Nmero de internaes abaixo do esperado?
SIM ( ) NO ( )
10.3.2.1 - Se afirmativo, em que percentuais? _____ %
10.4 - Os Servios de Referncia so divulgados internamente nas unidades, com
orientaes para acesso?
SIM ( ) NO ( )
10.4.1 - E externamente para os usurios?
SIM ( ) NO ( )
10.5 - Verificar a existncia de demanda reprimida: (e citar se e como o gestor verifica
esse fato)
17
__________________________________________________________________
10.6 - Verificar o tempo mdio de espera por internao (vaga): (idem ao anterior)
__________________________________________________________________
11 - RESIDNCIAS TERAPUTICAS:
11.1 - H residncias teraputicas em funcionamento no municpio?
SIM ( ) NO ( )
11.2 - Esto de acordo com a normatizao do MS?
SIM ( ) NO ( )
11.2.1 - Se no, porque?
__________________________________________________________________
Segundo os dados do gestor e no conforme observao direta do auditor
11.2.2 - Esto de acordo com norma Estadual/Municipal: ( )
Citar: _________________________________ ___________________________
11.3 - H critrios definidos de encaminhamento para elas: ( )
11.3.1 - Explicitar: (verificar se existem dados registrados que comprovem)
:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18
IDENTIFICAO DA UNIDADE AUDITADA

UNIDADE PRESTADORA DE SERVIO - UPS
NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________
RESPONSVEL PELA UNIDADE PRESTADORA DE SERVIO

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
PERODO EM QUE OCUPA O CARGO: _________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
PERODO DE REALIZAO DA AUDITORIA: ___________________________
19
I - AMBULATRIO
LEGISLAO: PT/SAS/MS 224/92.
1.1 - Profissionais de nvel superior:______
1.2 - Carga horria/semanal: __________
1.2.1 - Especificar:
12..1.1 - Mdico Psiquiatra: ___________
Empregado:
Autnomo:
1.2.1.2 - Mdico Clnico:
___________
Empregado:
Autnomo:
1.2.1.3 - Psiclogo:
_________________________
1.2.1.4 - Enfermeiro:
_________________________
1.2.1.5 - Assistente Social: _________________________

1.2.1.6 - Terapeuta Ocupacional: ______________
1.2.1.7 - Fonoaudilogo:
_________________________
1.2.1.8 - Neurologista:
_________________________
1.2.1.9 - Outros (especificar):

__________________________________________________________________
1.3 - Profissionais de nvel mdio: _________________
1.4 Carga horria/semanal:_______________
1.4.1.- Especificar:
1.4.1.1 - Auxiliar de Enfermagem:
______________
1.4.1.2 - Tcnico de Enfermagem:
______________
1.4.1.3 - Agente de Sade:
______________
1.4.1.4 - Outros:
______________
2. DA ORGANIZAO:
20
2.1 - Atendimento Individual:

2.1.1 - Consulta:
SIM
NO
2.1.2 - Psicoterapia:
SIM
NO
2.1.3 - Outros:
________________________________________________
2.2 - N de Atendimentos no ms ...../....:

2.2.1 - Psicoterapias :
2.2.2 - Consultas :
2.3 - Atendimento Grupal:
2.3.1 - Grupo Operativo:
SIM (
NO (
2.3.2 - Grupo Teraputico:
SIM (
NO (
2.3.3 - Atividades Socioterpicas:
SIM (
NO (
2.3.4 - Grupos de Orientao:
SIM (
NO (
2.3.5 - Atividades de Sala de Espera:
SIM (
NO (
2.3.6 - Atividades Educativas em Sade:
SIM (
NO (
2.3.7 - N de grupos no ms considerado :
SIM (
NO (
2.4 - Visitas Domiciliares:

2.4..1.1 - Nvel mdio:
SIM (
) NO (
2.4.1.2 - Nvel superior:
SIM (
) NO (
2.4.1..3 - N de Visitas Domiciliares no ms considerado:
___________
2.5 - Atividades Comunitrias (de Insero Social):

SIM ( ) NO (
EVENTUAIS (
3. ESTRUTURA FSICA:
3.1 - N de consultrios: ________________
3.2 - N de banheiros:
3.2.1 - Para o pblico: ______________
21
3.2.1.1 - Separado por sexo :

3.2.2 - Para funcionrios:
NO (
SIM (
NO (
SIM (
NO (
__________
3.2.2.1 - Separado por sexo :

3.2.3 - Nos consultrios:
SIM (
__________
3.3 - Sala de espera: _____.

3.3.1 - N de assentos ______
3.3.2 - Limpeza adequada :
3.3.2.1 - Se inadequada, explicar:
__________________________________________________________________
22

NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
23
II) EMERGNCIA PSIQUITRICA

1.1 - N de Mdicos Psiquiatras
___________________
1.2 - N de Clnicos
___________________
1.3 - N de Psiclogos
___________________
1.4 - N de Enfermeiros (mnimo 1)
__________________
1.5 - N de Auxiliares de Enfermagem
___________________
1.6 - N de Assistentes Sociais (mnimo1)
___________________
2. DA ORGANIZAO:
2.1 - N de leitos: _______.
2.2 - Funcionamento integral (24 Horas):
SIM (
) NO (
2.3 - Tempo de Permanncia mxima: (72 Horas)
SIM (
) NO (
2.4 - Avaliao Mdica diria:
SIM (
) NO (
2.5 - Avaliao Psicolgica, quando necessria:
SIM (
) NO (
2.6 - Avaliao do Servio Social, quando necessria:
SIM (
) NO (

SIM ( ) NO ( )
2..7.1.1 - Grupo Operativo: ___________________________________________
2.7.1.2 - Grupo de Orientao: ________________________________________
2.7.1.3 - Outros: ____________________________________________________
2.8 - Atendimento Famlia:
SIM (
) NO (
2.8.1.1 - Orientao:
SIM (
) NO(
2.8.1.2 - Esclarecimento sobre diagnstico
SIM (
) NO(
2.8.1.3 - Outros: ____________________________________________________

2.9- Encaminhamentos ps-alta:
SIM (
24
) NO (
2.9.1 - Quantificar:
2.9.1.1 - Hospital Dia:_________
2.9.1.2 - Hospital Geral :___________
2.9.1.3 - Hospital Especializado :_______________
2.9.1.4 - CAPS_________
2.9.1.5 - Ambulatrio __________
2.9.1.6 - Sem encaminhamento__________
25

NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
26
III - HOSPITAL DIA
LEGISLAO: PT/MS 224/92 e PT/GM 44/01.
1. DADOS DOS PACIENTES:

1.1- Nmero de pacientes cadastrados :_________
1.2 - Nmero de pacientes em atendimento no ms corrente: _______
1.3 - Nmero de pacientes presentes no dia da auditoria: _________
2. RECURSOS HUMANOS (PARA CADA 30 PACIENTES/DIA):
2.1 - N de Mdicos (mnimo 1 psiquiatra): __________
2.2 - N de Enfermeiros (mnimo 1): __________
2.3 - N de outros profissionais de nvel superior (mnimo 4): __________
2.3.1.1- Psiclogo: _____
2.3.1.2 - Enfermeiro: _____
2.3.1.3 - Assistente Social: _____
2.3.1.4 - Terapeuta Ocupacional: _____
2.3.1.5 - Outros: ____________________________________________________
2.4 - N de profissionais de nvel mdio e bsico: _______
2.4.1.1 - Auxiliares de Enfermagem: _______
2.4.1.2 - Tcnicos de Enfermagem: _______
2.4.1.3 - Agentes de Sade: _______
2.4.1.4 - Outros: ____________________________________________________
3 .DA ORGANIZAO:
3.1 - N de vagas: __________.
27
3.2 - Situa-se em rea especfica Independente da rea hospitalar:

SIM (
) NO (
3.3 - Salas para trabalho em Grupo:
SIM (
) NO (
2.4 - Refeitrio:
SIM (
) NO (
3.5 - rea externa para atividade de lazer:
SIM (
) NO (
3.6 - Espao para repouso eventual:
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
3.7.1.1 - Medicamentoso:
__________________________________________________________________
3.7.1.2 - Psicoterpico:
__________________________________________________________________
3.7.1.3 - De Orientao:
__________________________________________________________________
3.7.1.4 - Outros:
__________________________________________________________________
3.8 - Origem da clientela:
3.8.1 - Urgncia/Emergncia: Qtd.
____________
3.8.2 Procura direta: Qtd.
____________
3.8.3 - Ambulatrio: Qtd.
____________
3.8.4 Egresso Internao psiquitrica: Qtd.
____________
3.8.5 - Outros (especificar):

3.9 - Atendimento em Grupo:
SIM (
) NO (
3.9.1.1 - Psicoterapia:
_________________________________________________________________
3.9.1.2 - Grupo Operativo:
__________________________________________________________________
3.9.1.3 - Atendimento em Oficina Teraputica:
__________________________________________________________________
3.9.1.4 - Atividades Socioterpicas:
__________________________________________________________________
3.9.1.5 - Outras: __________________________________________________
SIM (
) NO (
3.11 - Atividades Comunitrias (de Insero Social):
SIM (
) NO (
28
________________________________________________________________
3.l2 - N de refeies (mnimo 3): ___________
3.12.1.1 - Caf da manh:
SIM (
) NO (
3.12.1.2 - Almoo:
SIM (
) NO (
3.12.1.3 - Lanche:
SIM (
) NO (
3.12.1.4 - Jantar:
SIM (
) NO (
3.13 - Perfil nosolgico : (quantitativo)

3.13.1 - CID:
3.13.1.1 - F10
___________
3.13.1.2 - F 20 ______ 3.13.1.3 - F 30 ______
3.13.1.4 - F40
___________ 3.13.1.5
- F 50 ______ 3.13.1.6 - F 60 ______
3.13.1.7 - F70
___________ 3.13.1.8
- F 80 ______
3.13.1.9 - F 90 ______
3.14 - Encaminhamentos ps alta (quantitativo nos ltimos trs meses ):

3.14.1 - Para residncia: __________
3.14.2 - Para hospital geral:__________
3.14.3 - Para hospital psiquitrico: __________
3.14.4 - Permanece no hospital com novo n de AIH:_________
3.14.5 - Outros (especificar) :__________
29

NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
IV) UNIDADE PSIQUITRICA EM HOSPITAL GERAL (mximo de 30 leitos)
30

1.1 - N de Mdicos Psiquiatras________
1.2 - Mdicos Clnicos: ________
1.3 - N de Enfermeiros: ________
1.4 - N de Outros profissionais de nvel superior: ________
1.4.1.1 - Psiclogo: ________
1.4.1.2 - Assistente Social: ________
1.4.1.3 - Terapeuta Ocupacional: ________
1.4.1.4 - Outros: __________________________
1.5 - N de profissionais do nvel mdio: _______
1.5.1.1 - Auxiliar de Enfermagem: _____
1.5.1.2 - Tcnico de Enfermagem: _____
1.5.1.3 - Pessoal de limpeza/conservao: ______
1.5.1.4 - Outros: ____________________________________________________
2. DA ORGANIZAO:
2.1 - Total de leitos: _______
2.2 - N de leitos psiquitricos: ________
2.3 - Salas para trabalho em Grupo:
SIM (
) NO (
2.4 - rea externa para lazer, Educao Fsica e Atividades Socioterpicas:

SIM ( ) NO ( )
2.4.1 - Descrever (m2 , rea verde , atividades)
:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
SIM (
) NO (
2.5.1 - Medicamentoso:
SIM (
) NO (
2.5.2 - Psicoterapia:
SIM (
) NO (
31
2.5.3 - Terapia Ocupacional:
SIM (
) NO (
2.5.4 - Outros: _____________________________________________________

SIM (
) NO (
2.6.1 - Grupo Operativo:
SIM (
) NO (
2.6.2 - Psicoterapia de Grupo:
SIM (
) NO (
2.6.3 - Atividades Socioterpicas:
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
2.7.1 - Orientao sobre o diagnstico:
SIM (
) NO (
2.7.2 - Programa de tratamento:
SIM (
) NO (
2.7.3 - Alta Hospitalar:
SIM (
) NO (
2.7.4 - Continuidade do tratamento:
SIM (
) NO (
2.8 - Encaminhamentos Regionalizados ps-alta:
SIM (
) NO (
2.9 - Tempo Mdio de Permanncia (do pronturio mdico): __________

2.10 - Perfil nosolgico (CID dos 3 principais diagnsticos)
__________
___________
______________
2.11 - Encaminhamentos ps-alta (quantitativo nos ltimos trs meses ):

2.11.1 - Para residncia: __________
2.11.2 - Para outro hospital geral:__________
2.11.3 - Para hospital psiquitrico: __________
2.11.4 - Permanece no hospital com novo n. de AIH:_________
2.11.5 - Outros (especificar) :__________
32

UNIDADE PRESTADORA DE SERVIO - CAPS I
NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________
RESPONSVEL PEL0 CAPS I

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
33
V - CENTROS DE ATENO PSICOSOCIAL

A - CAPS I
LEGISLAO: PT/GM/MS 336/02.
1. DADOS GERAIS:
1.1 - Municpio/Populao:____________________________________________
1.2 - Horrio de funcionamento:________________________________________
1.3 - N pacientes em tratamento intensivo:_______________________________
1.4 - N pacientes em tratamento semi-intensivo:___________________________
1.5 - N pacientes em tratamento no intensivo:____________________________
1.6 - N pacientes em atendimento intensivo em 1 turno: ____________________
1.7 - N pacientes em atendimento intensivo nos 2 turnos:____________________
2. CARACTERSTICAS DO SERVIO:
2.1 - O RESPONSVEL/COORDENADOR DO CAPS:
2.1.1- Responsabiliza-se pela organizao da demanda e da rede de cuidados em S.M.
no mbito do seu territrio:
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.2- Desempenha o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no
mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial, definido na NOAS NA (
SIM (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.3 - Coordena as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no
mbito do seu territrio. :
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.3.1 - Relatrios apresentados:_______________________________________
34
2.1.4- Supervisiona e capacita as equipes de ateno bsica,servios e programas de

sade mental no mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.5- Realiza e mantm atualizado o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos
essenciais
(Pt/GM/MS
1077/99)
medicamentos
(Pt/SAS/ms/341/01), dentro de sua rea assistencial.

SIM (
excepcionais
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.5.1 - N pacientes utilizam medicamentos essenciais:_________
2.1.5.2 - N pacientes utilizam medicamentos excepcionais:___________
3. RECURSOS HUMANOS PARA CADA 20 PACIENTES POR TURNO:
(Limite mximo 30 pacientes/dia em regime intensivo)
3.1- N de Mdicos com formao em Sade Mental (mnimo 1): __________
3.2- N de Enfermeiros (mnimo 1): __________
3.3- N de outros profissionais de nvel superior (mnimo 3): __________
3.3.1 - Psiclogo: __________
3.3.2 - Assistente Social: __________
3.3.3 - Terapeuta Ocupacional: __________
3.3.4 - Outros: ______________________________________________________
3.4 - N de profissionais de nvel mdio (mnimo 4): __________
3.4.1 - Auxiliar de Enfermagem: __________
3.4.2 - Tcnico de Enfermagem: __________
3.4.3 - Tcnico Administrativo: __________
3.4.4 - Tcnico Educacional:____________
3.4.5 - Arteso: _____________________
4. ORGANIZAO:
4.1- Atendimento Individual:
SIM (
35
) NO (
4.1.1 - Medicamentoso:______________________________________________
_________________________________________________________________
4.1.2 - Psicoterpico:________________________________________________
_________________________________________________________________
4.1.3 - Orientao:__________________________________________________
_________________________________________________________________
4.1.4 - Outros:______________________________________________________
SIM (
) NO (
4.2.1 - Psicoterapia:_________________________________________________
_________________________________________________________________
4.2.2 - Grupo Operativo:______________________________________________
__________________________________________________________________
4.2.3 - Atividade de Suporte Social______________________________________
__________________________________________________________________
4.2.4 - Outras:______________________________________________________
__________________________________________________________________
4.3 - Atendimento em Oficinas Teraputicas:
SIM (
) NO (
4.3.1 - Executadas por profissionais de nvel mdio:

________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4.3.2 - Executadas por profissionais de nvel superior:
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4.4 - Visitas Domiciliares:(checar registros):
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
4.6 - Orientao:
SIM (
) NO (
4.7 - Esclarecimento sobre o diagnstico:
SIM (
) NO (
4.8 - Outros: ______________________________________________________
36
4.9 - Atividades Comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade

e sua insero familiar e social.: (checar registros)
SIM (
NO (
4.9.1 - Quais?______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4..10 - N de refeies:
4.10.1 - 4 horas (1 turno/mnimo 1 refeio): ________
4.10.2 - 8 horas (2 turnos/mnimo 2 refeies): _______
4.11 - Origem da clientela ( especificar o n pacientes):
4.11.1 - Procura direta:_______________
4.11.2 - Urgncia/Emergncia:___________
4.11.3 - Ambulatrio:__________________
4.11.4 - Egresso Internao psiquitrica:____________
4.11.5 - Outros (especificar):____________________
4.12 - Perfil nosolgico : ( CID dos trs principais diagnsticos ):
_____________________ ______________________
________________
5- COBRANAS:
5.1- Quantitativos nos 3 ltimos meses:
5.1.1 - 38.042.010 (Cuidados. Intensivos):____________, ___________________
5.1.2 - 38.042.02.9 (Cuidados. semi Intensivos):________,__________,________
5.1.3 - 38.042.03.7 (Cuidados. no Intensivos):________,__________,_________
37

UNIDADE PRESTADORA DE SERVIO - CAPS II
NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________
RESPONSVEL PEL0 CAPS II

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
38

B - CAPS II
1. DADOS GERAIS:
1.8 - N pacientes em atendimento no 3 turno:____________________________
2- CARACTERSTICAS DO SERVIO:
2.1 - RESPONSVEL/COORDENADOR DO CAPS:
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.2- Desempenha o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no
mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial, definido na NOAS
SIM (
NO(
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.3- Coordena as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
39
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.4- Supervisiona e capacita as equipes de ateno bsica,servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial.
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.5- Realiza e mantm atualizado o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos
essenciais
(Pt/GM/MS
1077/99)
medicamentos

SIM (
excepcionais
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.5.1 - N pacientes utilizam medicamentos essenciais:__________
3.1- N de Mdicos Psiquiatras (mnimo 1): __________
3.2- N de Enfermeiros c/formao em S.M.(mnimo 1): __________
3.3.1 - Psiclogo: __________
3.3.4 - Pedagogo:_________________
3.3.5 - Outros: ___________________________________________________.
3.4- N de profissionais de nvel mdio (mnimo 6): __________
40
3.4.5 - Arteso: _____________________

4. ORGANIZAO:
SIM (
) NO (
4.1.1 - Medicamentoso:_______________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.2 - Psicoterpico:_________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.3 - Orientao:___________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.1.4 - Outros:______________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2- Atendimento em Grupo:
SIM (
) NO (
4.2.1 - Psicoterapia:__________________________________________________
__________________________________________________________________ 4.2.2 Grupo Operativo:______________________________________________
__________________________________________________________________
4.2.3 - Atividade de Suporte Social:______________________________________
__________________________________________________________________
4.2.4 - Outras:______________________________________________________
__________________________________________________________________
4.3- Atendimento em Oficinas Teraputicas:
SIM (
) NO (

________________________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4.4- Visitas Domiciliares:(checar registros):
SIM (
41
) NO (
4.5- Atendimento Famlia:
SIM (
) NO (
4.6- Orientao:
SIM (
) NO (
4.7- Esclarecimento sobre o diagnstico:
SIM (
) NO (
4.8 - Outros: _______________________________________________________

4.9- Atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade
SIM (
NO (
4.9.1 - Quais?______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.10 - N de Refeies:
4.11 - Origem da clientela :
4.11.1 - Procura Direta:_______________
4.11.3 - Ambulatrio:__________________
4.11.5 - Outros (especificar):____________________
_____________________ ______________________ ________________
5. COBRANAS:
5.1- Quantitativos nos 3 ltimos meses:
5.1.1 - 38.042.010 (Cuidados. Intensivos):_________,____________,__________
5.1.2 - 38.042.02.9 (Cuidados. semi Intensivos):___________________________
5.1.3 - 38.042.03.7 (Cuidados. no Intensivos):________,___________________
5.1.4 - 38.042.10.0 (Cuidados perodo de 18 s 21 horas):___________________
42

UNIDADE PRESTADORA DE SERVIO - CAPS III
NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________
RESPONSVEL PEL0 CAPS III

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
43

C - CAPS III
LEGISLAO: PT/ GM/MS 336/02.
1. DADOS GERAIS:
1.9 - Urgncia/emergnciageral:________________________________________
2.1.1 - Responsabiliza-se pela organizao da demanda e da rede de cuidados em S.M.
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.2 - Desempenha o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no
mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial, definido na NOAS.
NO (
SIM (
)
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
44
2.1.3 - Coordena as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no

SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.4 - Supervisiona e capacita as equipes de ateno bsica,servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial.
NO (
SIM (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.5 - Realiza e mantm atualizado o cadastramento dos pacientes que utilizam
medicamentos
essenciais
(Pt/GM/MS
1077/99)
medicamentos

SIM (
excepcionais
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.5.1 - N pacientes utilizam medicamentos essenciais:__________
3. RECURSOS HUMANOS PARA CADA 40 PACIENTES POR TURNO
3.1- N de Mdicos Psiquiatras (mnimo 2): __________
3.2- N de Enfermeiros c/formao em S.M.(mnimo 1): __________
3.3.1 - Psiclogo: __________
3.3.3 - Enfermeiro:________________
3.3.5 - Pedagogo:_________________
3.3.6 - Outros: ____________________________________________________
45
3.4- N de profissionais de nvel mdio (mnimo 8): __________

3.4.5 - Arteso: _________
3.5 - Acolhimento noturno (plantes corridos de 12 horas):
3.5.3.- Enfermeiro: _________
3.5.4.- Profissional de nvel mdio: ______________
3.6 - Sbados, domingos e feriados (12 horas diurnas):
3.6.1 - Prof. nvel superior (mnimo 1):_______ Categoria prof.:_______________
3.6.4 - Enfermeiro: __________
3.6.5 - Profissional de nvel mdio: ______________
4. ORGANIZAO:
SIM (
) NO (
4.1.1 - Medicamentoso:_______________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.2 - Psicoterpico:_________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.3 - Orientao:___________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.4 - Outros:______________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2- Atendimento em grupo:
SIM (
) NO (
4.2.1 - Psicoterapia:__________________________________________________
46
__________________________________________________________________
4.2.2 - Grupo operativo:_____________________________________________
__________________________________________________________________
4.2.3 - Atividade de Suporte Social:______________________________________
__________________________________________________________________
4.2.4 - Outras:______________________________________________________
__________________________________________________________________
4.3- Atendimento em Oficinas Teraputicas:
SIM (
) NO (

________________________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4.4- Visitas e atendimentos domiciliares:(checar registros): SIM (
) NO (
4.5- Atendimento famlia:
SIM (
) NO (
4.6- Orientao:
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
4.8 - Outros: _______________________________________________________.

4.9 - Atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade
SIM (
NO (
4.9.1 - Quais?:______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.10 - Acolhimento noturno (checar registros):
SIM (
) NO (
4.11 - Quantitativo de leitos p/ repouso e/ou observao(mximo 5):___________
47
4.12 - N pacientes at 7 dias em repouso/observao em 30 dias nos trs ltimos

meses :__________________,
4.13 - N pacientes at 10 dias intercalados em repouso/observao em 30 dias, nos trs
ltimos meses: ________________
4.14 - N de refeies:
4.14.3 - 24 horas (mnimo 4 refeies dirias):_________
4.15.1 - Procura direta:_______________
4.15.3 - Ambulatrio:__________________
4.15.5 - Outros (especificar):___________________________________________
_____________________ ______________________ ________________
5. COBRANAS:
5.1.- Quantitativos nos 3 ltimos meses:
5.1.1 - SIA:
5.1.1.1 - 38.042.010 (Cuidados. Intensivos):_________,_____________,________
5.1.1.2 - 38.042.02.9 (Cuidados. semi Intensivos):________,_________,________
5.1.1.3 - 38.042.03.7 (Cuidados. no Intensivos):_________,_________,________
5.1.1.4 - 38.042.10.0 (Cuidados perodo de 18 s 21 horas):_______,_______,___
5.1.2 - SIH:
5.1.2.1 - 63.001.57.8 (Acolhimento/observ./repouso c/ utilizao de leito mximo 10
dirias por AIH):________,____________,____________________________
48

UNIDADE PRESTADORA DE SERVIO - CAPS i II
NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________
RESPONSVEL PEL0 CAPS i II

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
49

D - CAPS i II
1. DADOS GERAIS:
1.7 - N pacientes em atendimento intensivo nos 2 turnos:___________________
1.9 - N de pacientes por faixa etria:
1.9.1 - Menos de 5 anos:____________
1.9.2 - 5 a 8 anos:___________
1.9.3 - 8 a 12 anos:___________
de crianas e adolescentes no mbito do seu territrio:
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.2 - Desempenha o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no
mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial, definido na NOAS. NO (
SIM (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
50
2.1.3 - Coordena as atividades de superviso de unidades de atendimento psiquitrico a

crianas e adolescentes no mbito do seu territrio. :
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.4 - Supervisiona e capacita as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental no mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial, na ateno infncia e
adolescncia.
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
medicamentos
essenciais
(Pt/GM/MS
1077/99)
medicamentos

SIM (
excepcionais
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.5.1 - N pacientes utilizam medicamentos essenciais:_______
3. RECURSOS HUMANOS PARA CADA 15 CRIANAS E/OU ADOLESCENTES POR
TURNO:
(Limite mximo 25 pacientes/dia)
3.1 - Mdico Psiquiatra ou Neurologista ou pediatra com formao em Sade
Mental (mnimo 1): __________
3.2 - N de Enfermeiros (mnimo 1): __________
3.3 - N de outros profissionais de nvel superior (mnimo 4): __________
3.3.1 - Psiclogo: __________
3.3.3 - Enfermeiro:________________
3.3.5 - Fonoaudilogo:_____________
51
3.3.6 - Pedagogo:_________________
3.3.7 - Outros: ______________________________________________________
3.4.5 - Arteso: _____________________
4. ORGANIZAO:
SIM (
) NO (
4.1.1 - Medicamentoso:_______________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.2 - Psicoterpico:_________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.3 - Orientao:___________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.4 - Outros:______________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2 - Atendimento em grupo:
SIM (
) NO (
4.2.1 - Psicoterapia:__________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2.2 - Grupo Operativo:______________________________________________
__________________________________________________________________
4.2.3 - Atividade de Suporte Social: ______________________________________
__________________________________________________________________
4.2.4 - Outras:______________________________________________________
52
__________________________________________________________________
SIM (
) NO (

________________________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4.4- Visitas e atendimentos domiciliares:(checar registros):
SIM (
) NO (
SIM ( ) NO (
4.6- Orientao:
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
4.8 - Outros: _______________________________________________________

4.9 - Atividades Comunitrias enfocando a integrao da criana e do adolescente
na famlia, na escola, na comunidade ou quaisquer outras formas de insero
social: (checar registros)
SIM (
NO (
4.9.1 - Quais?______________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.10 - Desenvolvimento de aes inter-setoriais, principalmente com reas de
assistncia social, educao e justia
SIM (
NO (
4.10.1 - Quais? _____________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
53
4.12.1 - Procura direta:_______________

4.12.3 - Ambulatrio:__________________
_____________________
______________________
__________________
5. COBRANAS:
5.1 - Quantitativos nos 3 ltimos meses:
5.1.1 - SIA:
5.1.1.1 - 38.042.04.5 (Cuidados. Intensivos):_________,_____________,_______ 5.1.1.2
- 38.042.05.3 (Cuidados. semi Intensivos):________,_________,________
5.1.1.3 - 38.042.06.1 (Cuidados. no Intensivos):_________,_________________
5.1.1.4 - 38.042.10.0 (Cuidados perodo de 18 s 21 horas):_______,_______,___
54

UNIDADE PRESTADORA DE SERVIO - CAPS ad II
NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________
RESPONSVEL PEL0 CAPS ad II

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
55

E - CAPS ad II
LEGISLAO: PT/GM/MS 336/02 e PT/SAS/MS 305/02.
1. DADOS GERAIS:
1.4 - N pacientes em tratamento Semi-intensivo:___________________________
2.1.1- Responsabiliza-se pela organizao da demanda e da rede de instituies de
ateno a usurios de lcool e drogas, no mbito do seu territrio:
SIM (
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.2 - Desempenha papel de regulador da porta de entrada da rede assist. local no
mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial,definido na NOAS:
NO(
SIM (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.3 - Coordena as atividades de superviso de unidades de servios de ateno a
usurios de drogas, em articulao com o conselho Municipal de Entorpecentes:
NO (
SIM (
) __________________________________________________________
56
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.4 - Supervisiona/capacita as equipes de ateno bsica, servios e programas de
sade mental local no mbito do seu territrio e/ou mdulo assistencial.
NO (
SIM (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
medicamentos
essenciais
(Pt/GM/MS
1077/99)
medicamentos

SIM (
excepcionais
NO (
)___________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.1.5.1 - N pacientes utilizam medicamentos essenciais:_______
(Limite mximo 45 pacientes/dia)
3.1- N Mdicos Psiquiatras (mnimo 1): __________
3.2- N Mdicos Clnicos responsvel pela triagem, avaliao e acompanhamento
das intercorrncias clnicas (mnimo 1):___________
3.3-N de Enfermeiros com formao em S.M. (mnimo 1): __________
3.4-N de outros profissionais de nvel superior (mnimo 4): __________
3.4.1 - Psiclogo: __________
3.4.3 - Enfermeiro:________________
3.4.5 - Pedagogo:_________________
3.4.6 - Outros: ______________________________________________________
57

3.5.5 - Arteso: ___________
3.6 - Cursos:
3.6.1 - N profissionais com curso de especializao (360 h): ____________
3.6.2 - N profissionais com curso de atualizao (110 h):______________
3.6.3 - N profissionais com curso de Informao tcnica (40 h):_________
4. ORGANIZAO:
SIM (
) NO (
4.1.1 - Medicamentoso:______________________________________________
_________________________________________________________________.
4.1.2 - Psicoterpico:________________________________________________
_________________________________________________________________
4.1.3 - Orientao:___________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.4 - Outros:______________________________________________________
__________________________________________________________________
SIM ( ) NO ( )
4.2.1 - Psicoterapia:__________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2.2 - Grupo Operativo:_______________________________________________
__________________________________________________________________
4.2.3 - Atividades de Suporte Social_____________________________________
__________________________________________________________________
4.2.4 - Outras:______________________________________________________
__________________________________________________________________
58
SIM (
) NO (

________________________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4.4 - Visitas e atendimentos domiciliares:(checar registros):
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
4.6- Orientao:
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
4.8 - Outros:
____________________________________________._____________________
4.9 - Atividades Comunitrias enfocando a integrao do dependente qumico na
comunidade e sua insero familiar e social.: (checar registros)
SIM ( )
NO (
4.9.1 - Quais?______________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4.10 - Atividades educativas e preventivas na unid.e na comunidade.
SIM (
NO (
4.10.1 - Quais?_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.11 - Orientao profissional.
SIM (
NO (
4.11.1 - Quais?_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
59
4.12 - Acolhimento/observao/repouso/desintoxicao para pacientes que necessitem de

acompanhamento sem apresentar um quadro severo de abstinncia ou outro problema
decorrente que implique na necessidade de ser encaminhado para hospital geral.
SIM (
) NO (
4.12 - N pacientes acolhidos nos ltimos trs meses: ______,________,_______

4.13 - N pacientes encaminhados para internao em hospitais gerais nos ltimos
trs meses: _______,___________,___________.
4.15- Origem da clientela :
4.15.1 - Procura direta:_______________
4.15.3 - Ambulatrio:__________________
_____________________ ______________________
___________________
5. EXIGNCIAS ESPECFICAS:
Instalaes Fsicas (RDC n 50, 21/02/2002)
5.1 - rea fsica adequada, iluminada e ventilada, permitindo que os atendimentos sejam
desenvolvidos com organizao e segurana.
NO (
) SIM (
5.2 - rea fsica com, no mnimo: _______________

5.3 - Sala de espera e recepo.
NO (
60
) SIM (
5.4 - rea de apoio administrativo.
NO (
) SIM (
5.5 - Consultrios.
NO (
) SIM (
NO (
) SIM (
5.5.1 - Quantos? ___________

5.6 - rea para atividades em grupo.
5.7 - N leitos para desintoxicao e repouso (2 a 4):_________________

5.8 - Refeitrio.
NO (
) SIM (
5.9 - Posto de Enfermagem.
NO (
) SIM (
6. COBRANAS:
6.1 - Quantitativos nos 3 ltimos meses:
6.1.1 - SIA:
6.1.1.1 - 38.042.07.0(Cuidados. Intensivos):_________,_____________________
6.1.1.2 - 38.042.08.8 (Cuidados. semi Intensivos):________,_________________
6.1.1.3 - 38.042.09.6 (Cuidados. no Intensivos):_________,_________________
6.1.1.4 - 38.042.10.0 (Cuidados perodo de 18 s 21 horas):_______,__________
61

NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
VI - HOSPITAL ESPECIALIZADO EM PSIQUIATRIA

LEGISLAO: PT/SAS/MS 224/92, PT/SAS/MS 407/92, PT/GM/MS 1884/94,
PT/GM/MS 469/01, PT/GM/MS 251/02, PT/GM/MS 554/02, PT/SAS/MS 77/02,
62
PT/SAS/MS 1017/02, PT/SAS/MS 150/03, RDC ANVISA 50/02, RSL CFM 1638/02,
LEI 10216/02.
1. CARACTERIZAO DA UNIDADE:
1.1 - Classificao da unidade de acordo com a PT469/01: ________________
1.2 - Classificao (PT 251):
CLASSE: _____________ PONT. PNASH:___________ N LEITOS: _______
1.3 - Unidade de referncia:
SIM (
NO (
1.4 - nico no municpio:
SIM (
NO (
1.5 - De ensino com residncia aprovada pela CNRM:
SIM (
NO (
1.6 - FIDEPS:
) _____%
NO (
1.7 - Integrado central de internao:
SIM (
NO (
1.8 - Convnios com outras unidades:
SIM (
NO (
1.9 Nmero de leitos existentes:
___________________
1.10 - Nmero de leitos cadastrados no SUS:
___________________
1.11 - Nmero de leitos ocupados no dia da visita:
___________________
1.11.1 - Psiquiatria:
___________________
1.11.2 - Hospital-Dia:
___________________
1.11.3 - Adulto:
___________________
1.11.4 - Masculino:
___________________
1.11.5 - Feminino:
__________________
1.11.6 - Infantil:
__________________
1.11.7 - Vagas:
__________________
1.11.8 - Leitos para repouso:
__________________
1.11.9 - Leitos para o SUS:
__________________
SIM (
1.11.10 - Data do ltimo alvar de funcionamento - (Vigilncia Sanitria):

Data: _____/_____/___
1.11.11 Nmero de alas : ______
1.11.12 - Outros:
__________________________________________________________________
2. ESTRUTURA FSICA:
63
2.1 Especfica
SIM (
NO (
2.2 Adaptada
SIM (
) NO (
2.3 Mista
SIM (
NO (
2.4 Vertical
SIM (
NO (
2.5 - Horizontal
SIM (
NO (
2.6 - Entrada para diversos servios
SIM (
NO (
2.7 Escadas
SIM (
NO (
2.8 Rampas
SIM (
NO (
2.9 Elevadores
SIM (
NO (
2.10 - rea para estacionamento
SIM (
NO (
2.11 - rea total do terreno (m2) _______
(segundo plantas)
2.12 - rea construda (m2) ________
(segundo plantas)
2.13 - rea para recreao/deambulao/esportes, igual ou superior rea construda:

___ m
2.13.1 - Interna: (salo de jogos, sala de estar c/ TV, msica) com um mnimo de 40m,
mais 20 m p/cada 100 leitos a mais ou frao.
___ m
2.13.2 - Externa:
___ m
3. ADMINISTRAO:
3.1 - rea de atendimento ao pblico:
3.1.1 - rea para recepo
SIM (
NO (
3.1.2 - Sala de espera para o pblico
SIM (
NO (
3.1.3 - Sanitrios para o pblico ( por sexo )
SIM (
NO (
3.1.4 - Registro/matrcula
SIM (
NO (
3.1.5 - Sala de admisso
SIM (
NO (
3.1.6 - Sanitrio para funcionrios (por sexo)
SIM (
NO (
3.1.7 - As reas esto adequadas quanto : dimenso, conforto, iluminao, ventilao,

conservao, higiene / limpeza?
SIM ( )
NO ( )
3.1.7.- Descrever:
_________________________________________________________________
3.2 - Administrao:
3.2.1 - Sala de diretoria:
SIM (
64
NO (
3.2.2 - Secretaria:
SIM (
NO (
3.2.3 - Servio de faturamento:
SIM (
NO (
3.2.4 - Servio de pessoal:
SIM (
NO (
3.2.5 - C.P.D.:
SIM (
NO (
3.2.5.1 Prprio:
SIM (
NO (
3.2.5.2 Terceirizado:
SIM (
NO (
3.2.6 - Obs.:
________________________________________________________________
4. RECURSOS HUMANOS: A partir de escalas e outros documentos de RH

4.1 - N de mdicos plantonistas (1/24 h):
___________
4.2 - N de enfermeiros: (1/19:00 s 7:00/240 leitos):
___________
4.3 - N de mdicos psiquiatras e enfermeiros: (1/20 h distribudas no mnimo em

04 dias/ 40 pacientes):
___________
4.4 - N de assistentes sociais (1/20 h distribudas no mnimo em 04 dias/ 60

pacientes):
___________
4.5 - N de psiclogos (1/20 h distribudas no mnimo em 04 dias/60 pacientes):

___________
4.6 - N de terapeutas ocupacionais (1/20 h distribudas no mnimo em 04
dias/60 pacientes):
___________
4.7 - N de auxiliares de enfermagem (4/40 leitos com cobertura nas 24 horas):

____________
4.8 - N de clnicos gerais (1/120 pacientes):
____________
4.9 - N de nutricionistas (1/hospital):
____________
4.10 - N de farmacuticos (1/hospital):
____________
4.11 Esta garantido o quantitativo de pessoal necessrio em situaes de frias,

licenas e outros eventos como determina a Pt 251? SIM ( ) NO ( )
5. ATIVIDADES TCNICAS ORGANIZADAS:
5.1 - Avaliaes profissionais:
5.1.1 - Avaliao mdica:
SIM (
NO (
5.1.2 - Avaliao psicolgica:
SIM (
NO (
65
5.1.3 - Avaliao social:
SIM (
NO (
5.2 - Garantia do atendimento dirio ao paciente por, no mnimo, um membro da

equipe multiprofissional, de acordo com o projeto teraputico individual (PT 251):
SIM (
5.3 - Atendimento individual:
SIM (
NO (
)
NO (
)
)
5.3.1 - Medicamentoso: ______.

5.3.2 - Psicoterpico: ________.
5.3.3 - De orientao:__________.
5.3.4 - Outros:
_______________________________________________________.__________
SIM (
NO (
5.4.1 - Psicoterapia: ________________.

5.4.2 - Grupo Operativo: ___________________.
5.4.3 - Atendimento em Oficina Teraputica: _____________________________.
5.4.4 - Atividade Socioterpica: ________________________________________.
5.4.5 - Outras: _____________________________________________________.
5.5 - Preparao do paciente para a alta hospitalar:
SIM (
NO (
5.5.1 - Em caso afirmativo, descrever, resumidamente, como feita, levando

ainda em considerao se h preparao de alta diferenciada para pacientes
cronificados institucionalmente e para os demais pacientes no includos nesta
categoria (Lei 10.216 &1 Art. 4):
__________________________________________________________________
5..6 H referncia para a continuidade do tratamento em servio territorial com
programa de ateno compatvel com a necessidade do paciente?
SIM (
) NO (
5.6.1 - A Unidade, de fato, empenha-se nesta continuidade de tratamento ps

alta?
SIM (
66
) NO (
5.7 - Projeto Teraputico da instituio
SIM (
5.7.1 - Apresentado por escrito?
) NO (
SIM (
) NO (
5.8 - Projeto Teraputico especfico para pacientes de longa permanncia (mais

de 1 ano ininterrupto de internao):
SIM (
) NO (
5.9 - Preparao para o retorno prpria moradia ou a servios residenciais

teraputicos ou a outra forma de insero domiciliar:
SIM (
NO (
__________________________________________________________________
5.10 - Projeto Teraputico especfico para pacientes com deficincia fsica e

mental grave e grande dependncia (caso exista este tipo de paciente):
SIM (
) NO (
5.10.1 - Em caso afirmativo, descrever quantos so estes pacientes, qual o tempo

mdio de permanncia dos mesmos, como feito o atendimento, se existe
neurologista e fisiatra:
5.11 - Atendimento familiar:
5.11.1 - Orientao famlia sobre o diagnstico:
67
SIM (
) NO (
5.11.1.1 - Explicar como se d esse atendimento:

------------------------------------------_______________________________________________
__________________
5.11.2 - Esclarecimento famlia sobre o diagnstico:
SIM (
NO (

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.11.3 - Preparao junto famlia para a alta hospitalar: SIM (
NO (

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.11.4 - Continuidade de tratamento:
SIM (
NO (

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.11.5 - Programa de atendimento famlia:
SIM (
NO (

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- Outros:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
SIM (
NO (
5.13.1 - mdicas (1 vez por semana):
SIM (
NO (
5.13.2 - psicolgicas (1 vez por semana):
SIM (
NO (
5.13.3 - de Servio social: (1 vez por semana):
SIM (
NO (
5.13.4 - equipe de enfermagem (anotao diria):
SIM (
NO (
5.14 - Inviolabilidade da correspondncia do usurio:
SIM (
NO (
5.13 - Existncia de evolues:
5.15 - Obs.:
__________________________________________________________________
6. ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA :
6.1 - Sistema de arquivo:
SIM (
6.1.1 - Tipo: _____________________________
68
NO (
6.2 - Comisso de registro e de reviso diagnostica:
SIM (
NO (
6.3 - Comisso de internaes involuntrias :
SIM (
NO (
6.4 - Padronizao de pronturios:
SIM (
NO (
6.5 - Registro nos pronturios dos procedimentos diagnsticos e teraputicos nos

pacientes em conformidade com a RSL CFM 1638/02:
SIM (
NO (
6.6 - Estatsticas hospitalares:

6.6.1 - Taxa de mortalidade geral:
__________%
6.6.2 - Tempo mdio de permanncia: __________dias

6.6.3 - ndice de renovao dos leitos: __________%
6.6.4 - Taxa de ocupao hospitalar: __________%
6.6.5 - Taxa de Infeco hospitalar:
__________%
6.6.6 - N de reinternaes: __________
6.7 - Observaes:
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. COMISSO/SERVIO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR - CCIH:
7.1 - Constituda:
SIM (
) NO (
7.3 - Composio da equipe segundo as normas:
SIM (
) NO (
7.4 - Programa de controle de Infeco hospitalar:
SIM (
) NO (
7.2 - Ato de nomeao em: _______/_______/_______.
7.4.1 - Especificar:__________________________________________________
8. CONFORTO DO CORPO TCNICO:
8.1 - Vestirio com banheiro anexo (por sexo):
SIM (
) NO (
8.2 - Vestirio para pessoal de enfermagem com banheiro anexo (por sexo):
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
8.4 - Quarto de enfermeiro plantonista com banheiro anexo: SIM (
) NO (
8.3 - Quarto do mdico plantonista com banheiro anexo:
9. UNIDADES DE INTERNAO:
69
Utilizar este captulo (9 - Unidades de Internao) para cada ala existente. Exemplo:
Um hospital com x alas ter x captulos 9.
9.1 - Nmero ou nome da ala : _________________________________________
9.2 - Consultrio nas alas:
SIM ( ) NO ( )
9.3 - Posto de enfermagem:
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
9.3.1 - Quantidade: _______ leitos/posto.

9.3.2 - Localizao adequada:
9.3.2.1 - Explicitar se negativo:___________________________________ ______

9.4 - Sala de servio:
9.4.1 - Quantidade: _____________
SIM (
) NO (
9.4.2 - Localizao adequada:
SIM (
) NO (
9.4.2.1 - Explicitar se negativo: _________________________________________

9.5 - Sala de exame e curativo:
SIM (
) NO (
9.5.1 - Quantidade: ________

9.6 - Livro de ocorrncias:
SIM (
) NO (
9.7 - Escala de servio
SIM (
) NO (
9.8 - rea para guarda de maca e cadeira de rodas:
SIM (
) NO (
9.9 - Instrumentos/equipamentos relacionados s atividades mdicas e de

enfermagem necessrios aos atendimentos na especialidade:
SIM (
) NO (
9.9.1 - Caso seja verificada a inexistncia de 1 ou mais instrumentos e/ou

equipamentos apont-los:
__________________________________________________________________
9.10 - Sala de utilidades:
SIM (
) NO (
9.11 - Copa:
SIM (
) NO (
9.12 - Rouparia:
SIM (
) NO (
9.13 - Sanitrio para funcionrios (por sexo):
SIM (
) NO (
9.14 - Sistema de sinalizao funcionando:
SIM (
) NO (
9.15 - Quarto-forte (PT/MS, 407/92 e PT GM/MS 251/02):
SIM (
) NO (
9.10.1 - Quantidade: _________
70
9.16 - Obs.: _______________________________________________________

9.17 - Enfermaria:
9.17.1 - Nmero de enfermarias: __________.
9.17.2 - Nmero de leitos por enfermaria (discriminar caso haja enfermarias com
diferentes quantitativos de leitos):
9.17.2.1 - Havendo enfermarias com menos de 4,5m/leito, especific-las:
9.17.3 - Nmero de sanitrios por leito: (1:6): _________.

9.17.3.1 - Relacionar as enfermarias que no atendem ao padronizado (1:6), se for
o caso:
9.17.4 - Iluminao, ventilao natural compatvel com o conforto e bem estar do

paciente e atendendo legislao e/ou normas do SUS:
SIM (
) NO (
9.17.5 - Condies de higiene e conservao compatveis com o conforto e bem

estar do paciente e atendendo legislao e/ou normas do SUS:
SIM (
) NO (
9.17.6
9.17.6.1 - Medicao:
SIM (
) NO (
9.17.6.2 - Material de entubao:
SIM (
) NO (
9.17.6.3 - Estetoscpio:
SIM (
) NO (
9.17.6.4 - Esfigmomanmetro:
SIM (
- Carro de emergncia equipado com:
71
NO (
9.17.6.5 - Material descartvel (luvas, seringas, agulhas):
SIM (
) NO (
9.17.6.6 - Torpedo de O com vlvula 1012:
SIM (
NO (
9.17.6.7 - Amb com mscara:
SIM (
NO (
9.17.6.8 - Sondas para aspirao:

9.17.6.9 - Bandeja para traqueostomia:
9.18 - Obs.:.
SIM (
SIM (
)
)
NO (
NO (
)
)
__________________________________________________________________
9.19 - Enfermarias para intercorrncias clnicas:
SIM (
) NO (
9.19.1 - N de leitos (01 para cada 50 leitos de cl. psiquitrica): ____________

9.19.2 - rea para leito ( 6 m/leito):
SIM (
) NO (
9.19.3 - Leitos tipo Fowler:
SIM (
) NO (
9.19.3.1 - Quantidade:
____________
9.19.4 - Oxignio:
SIM (
) NO (
9.19.5 - Aspirador de secreo:
SIM (
) NO (
9.19.6 - Nebulizador:
SIM (
) NO (
9.19.7 - Vaporizador:
SIM (
) NO (
9.19.8 - Bandeja ou carro de parada:
SIM (
) NO (
9.19.9 - Sala de curativo:
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
9.19.10 - Carro de curativo (1:3 postos de enfermagem ou frao):
9.19.11 - Sanitrio anexo:

9.20 - Obs.:
__________________________________________________________________
10. CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAO:

10.1 - rea fsica adequada ao desempenho das funes a que se destina:
SIM (
) NO (
__________________________________________________________________
10.2 - Localizado em rea de circulao restrita:
10.3 - Setorizao:
72
SIM (
) NO (
10.3.1 - rea para recepo:
SIM (
) NO (
10.3.2 - rea para desinfeco:
SIM (
) NO (
10.3.3 - rea para preparo de material:
SIM (
) NO (
10.3.4 - rea para esterilizao:
SIM (
) NO (
10.3.5 - rea para guarda e distribuio de material:
SIM (
) NO (
10.4 - Existe cruzamento de fluxo de materiais
SIM (
) NO (
10.5 - Realizao de testes para comprovao da esterilizao:

SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
10.6 - Normas escritas para procedimentos de esterilizao:
10.7 - E.P.I.:
11. LAVANDERIA:
11.1 - rea para guarda de material de limpeza e produtos de lavagem:
SIM (
NO (
11.2.1 - Recepao:
SIM (
) NO (
11.2.2 - Separao de roupas sujas:
SIM (
) NO (
11.2.3 - Lavadoras:
SIM (
) NO (
11.2.4 - Barreira:
SIM (
) NO (
11.2.5 - rea limpa:
SIM (
) NO (
11.2 - rea contaminada:
11.2.6 - Manuteno e conservao constantes e que garantam o bom

funcionamento do setor:
SIM (
11.2.7 - Rouparia (guarda e distribuio):
SIM (
NO (
NO (
NO (
11.2.8 - Quantidade de roupa suficiente (3 a 5 mudas p/leito):

SIM (
11.3 - Obs.:
__________________________________________________________________
12. ALMOXARIFADO:
12.1 - rea fsica suficiente para o guarda do estoque a que se destina:
SIM (
NO (
12.2 - Ventilao e iluminao suficientes para a conservao do material e para
73
propiciar conforto e condies de salubridade aos profissionais que trabalham no

local:
SIM (
) NO (
12.3 - Limpeza e higiene satisfatrias para garantir a conservao do material e

para propiciar conforto e condies de salubridade aos profissionais que
trabalham no local
SIM (
NO (
12.4 - Controle de estoque existente:
SIM (
NO (
12.5 - Sanitrio para funcionrios (por sexo):
SIM (
NO (
12.6 - Obs.:
__________________________________________________________________
13. MANUTENO:
13.1 - Prpia:
SIM (
NO (
13.2 - Terceirizada:
SIM (
NO (
14.1 - Lanchonete:
SIM (
NO (
14.2 - Necrotrio com sanitrio contguo:
SIM (
NO (
14.3 - rea para caldeira:
SIM (
NO (
14.4 - Gerador de emergncia:
SIM (
NO (
14.5.1 - Coleta adequada:
SIM (
NO (
14.5.2 - Processo seletivo de separao:
SIM (
NO (
14.5.3 - Destinao:(Limpeza Urbana )
SIM (
NO (
14.6 - gua tratada:
SIM (
NO (
14. OUTRAS INSTALAES:
14.5 - Lixo:
14.6.1 - Reservatrio: _____________ m.

14.6.2 - Lavagem/periodicidade: ___________ meses.
14.6.3 - Anlise da gua:
SIM (
NO (
14.6.4 - Data da ltima anlise: ________/________/________

14.7 - Sistema de comunicao:
14.7.1 - Interna:
SIM (
NO (
14.7.2 - Externa:
SIM (
NO (
74
14.8 - Preveno de incndio:
SIM (
NO (
14.8.1 - Extintores dentro do prazo de validade:
SIM (
NO (
14..9 - Sistema de esgoto:
SIM (
) NO (
14.9.1 - Rede pblica:
SIM (
) NO (
14.9.2 - Outros (especificar ):

__________________________________________________________________
15. INSTRUMENTO DE AVALIAO PROFISSIONAL:

15.1 - Servio Social:
15.1.1 - Os profissionais esto devidamente inscritos no C.R.E.S.S:
15.1.2 - Os profissionais fazem atendimento individual:
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
15.1.2.1 Quais?
__________________________________________________________________
15.1.3 - Os profissionais fazem atendimento grupal:
SIM (
) NO (
15.1.3.1 - Quais: ___________________________________________________

15.1.4 - Participa de equipe interdisciplinar:
SIM (
) NO (
15.1.5 - H cadastro Individual dos pacientes?
SIM (
) NO (
15.1.6 - Comunicao da alta por:

15.1.6.1 Telefone:
15.1.6.2 Carta e/ou telegrama:
15.1.6.3 Ficha de encaminhamento:
15.1.6.4 Visita domiciliar
15.1.6.5 Outros (especificar):

_________________________________________________________________
15.1.6.6 - Citar os registros/instrumentos elaborados/utilizados para desenvolver
essa atividade (comunicao da alta):
_________________________________________________________________
15.1.7 - O Servio utiliza os recursos da comunidade no atendimento aos
75
usurios:
SIM(
) NO (
15.1.7.1 - Qual? ____________________________________________________

15.1.8 - Observaes Gerais: _________________________________________
_________________________________________________________________
15.2 - Nutrio:
15.2.1 - Profissionais inscritos no CRN:
SIM (
) NO (
15.2.2 - Participa de equipe Interdisciplinar?
SIM (
) NO (
15.2.3 - O cardpio atualizado:
SIM (
) NO (
15.2.4 - Nutricionista avalia e realiza a prescrio diettica para os usurios

individualmente?
SIM (
) NO (
15.2.5 - Funcionrios em nmero suficiente com uniformes completos:

SIM (
) NO (
15.2.6 - H vesturios e instalaes especficas para garantir conforto aos funcionrios

do setor?
SIM (
15.2.7 - Almoxarifado de alimentos:
) NO (
SIM (
) NO (
15.2.8 - Armazenamento compatvel com a conservao dos alimentos e que

garanta condies seguras na alimentao de pacientes e profissionais:
15.2.8.1 - Alimentos guardados em temperatura ambiente:
SIM (
) NO (
15.2.8.2 - Alimentos resfriados:
SIM (
) NO (
15.2.8.3 - Alimentos congelados:
SIM (
) NO (
15.2.8.4 - Higiene evidente
SIM (
) NO (
15.2.8.5 - Paredes lavveis:
SIM (
) NO (
15.2.8.6 - Ambiente arejado, iluminado, higinico:
SIM (
) NO (
15.2.8.7 - Estrados adequados:
SIM (
) NO (
15.2.9 - Cozinha:
15.2.9.1 - rea de pr-preparo:
SIM (
) NO (
15.2.9.2 - rea de preparo:
SIM (
) NO (
15.2.9.3 - rea de coco:
SIM (
) NO (
76
15.2.9.4 - rea para distribuio de refeies:
SIM (
) NO (
15.2.9.5 - Transporte em carros trmicos:
SIM (
) NO (
) NO (
15.2.9.6 - rea para recepo, lavagem e guarda de utenslios:

SIM (
15.2.9.7 - rea para lavagem e guarda de utenslios para preparo dos alimentos:
SIM (
) NO (
15.2.9.8 - Higiene e desinfeco na cozinha que garanta condies seguras na

alimentao de pacientes e profissionais:
SIM (
) NO (
15.2.9.9 - Piso Impermevel:
SIM (
) NO (
15.2.9.10 - Paredes lavveis e limpas:
SIM (
) NO (
15.2.9.11 - Ralos sifonados:
SIM (
) NO (
15.2.9.12 - Telas nas janelas:
SIM (
) NO (
) ARTIFICIAL (
15.2.9.13 - Iluminao:
NATURAL (
15.2.9.14 - Presena de coifa ou exaustor:
SIM (
) NO (
15.2.9.15 - Utenslios bem conservados:
SIM (
) NO (
15.2.9.16 - Lavagem e desinfeco de louas e talheres manual:

SIM (
) NO (
15.2.9.17 - Lavagem e desinfeco de louas e talheres industrial:

SIM (
) NO (
15.2.9.18 - Iluminado, higinico, organizado e em bom estado de funcionamento:

SIM (
) NO (
15.2.9.18.1 - Descrever:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15.2.10 - Refeitrio com rea especfica:
15.2.10.1 - Para pacientes:
SIM (
) NO (
15.2.10.2 - Para funcionrios:
SIM (
) NO (
15.2.10.3 - Com mobilirio prprio:
SIM (
) NO (
15.2.10.4 - Com higiene satisfatria:
SIM (
) NO (
15.2.10.5 - Com paredes lavveis:
SIM (
) NO (
15.2.10.6 - Com piso impermevel:
SIM (
) NO (
15.2.10.7 - Com telas nas janelas:
SIM (
) NO (
77
15.2.10.8 - Com lavabo com toalha e sabo:
SIM (
) NO (
15.2.10.9 - Com balco trmico para distribuio da comida: SIM (
) NO (
15.2.10.10 - Com presena de ventiladores:
SIM (
) NO (
15.2.10.11 - Com presena de bebedouros:
SIM (
) NO (
15.2.11 - Lixo:
15.2.11.1 Tratamento do lixo conforme a legislao do municpio:
SIM (
) NO (
15.2.11.2 Observaes:
__________________________________________________________________ .
15.2.12 - Vetores:
15.2.12.1 - Presena de animais:
SIM (
) NO (
15.2.12.2 - Presena de insetos:
SIM (
) NO (
15.2.12.3 - Presena de roedores:
SIM (
) NO (
15.2.13 - Pessoal com atestado de sade ocupacional atualizado:

SIM (
) NO (
15.2.14 - Observaes gerais:
15.3 - Enfermagem:
15.3.1 - Profissionais esto inscritos no COREN ?
SIM (
) NO (
) NO (
) NO (
15.3.2 - Existe responsvel tcnico pelo servio de enfermagem?

SIM (
15.3.3 - Existe passagem de planto a cada mudana de turno?
SIM (
15.3.4 - Com que freqncia e em que meio feito o registro de enfermagem?

15.3.4.1 - Em pronturio: _________________________
15.3.4.2 - Em relatrio: ___________________________
15.3.5 - Existe educao continuada?
SIM (
) NO (
15.3.5.1 H formalizao documental?
SIM (
) NO (
78
15.3.6 - Na assistncia de enfermagem:

15.3.6.1 - Existe superviso de enfermagem?
SIM (
) NO (
15.3.6.2 - Existe consulta de enfermagem?
SIM (
) NO (
15.3.6.3 - Existe prescrio de enfermagem?
SIM (
) NO (
15.3.7.1 - A verificao dos sinais vitais realizada?
SIM (
) NO (
15.3.7.2 - Existe anamnese de enfermagem?
SIM (
) NO (
15.3.7 - Na internao:
15.3.8 - Cuidados de enfermagem compreendem os seguintes aspectos:

15.3.8.1 - Observao de sinais e sintomas:
SIM (
) NO (
15.3.8.2 - Registro evolutivo do quadro clnico:
SIM (
) NO (
15.3.8.3 - Cuidados bsicos de higiene corporal:
SIM (
) NO (
15.3.8.4 - Administrao de medicamentos:
SIM (
) NO (
15.3.8.5 - Acompanhamento s refeies:
SIM (
) NO (
15 3.8.6 - Observao e vigilncia:
SIM (
) NO (
15.3.8.7 - Cuidados especiais na conteno fsica:
SIM (
) NO (
) NO (
15.3.8.8 - Os profissionais participam da equipe interdisciplinar:

SIM (
__________________________________________________________________
15.4 - Psicologia:
15.4.1 - Profissionais inscritos no CRP?
SIM (
) NO (
15.4.2.- Existem condies de guarda do material psicolgico por parte do

profissional?
SIM (
) NO (
15.4.3 - Possui plano teraputico para suas atividades?
SIM (
) NO (
15.4.4 - Evolues registradas no pronturio nico:
SIM (
) NO (
15.4.5 - Citar os registros/instrumentos elaborados/utilizados para desenvolver a
79
atividade profissional:
__________________________________________________________________
15.4.6 - Participam de equipe interdisciplinar?
SIM (
) NO (
15.4.7 - Observaes gerais

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
15.5 - Farmcia:
15.5.1 - Tem alvar atualizado?
SIM (
) NO (
15.5.2 - Existe responsvel tcnico?
SIM (
) NO (
SIM (
) NO(
SIM (
) NO (
15.5.3 - Fornecimento de medicamentos de forma individualizada:
15.5.4 - Fornecimento de medicamentos nas 24 hs.:
15.5.5 - Sistema de planto na farmcia para dispensar medicamentos fora do

horrio normal de trabalho do setor:
SIM (
) NO (
) 15.5.6 -
SIM (
) NO (
No fracionamento dos medicamentos:

15.5.6.1 - Existe balana especfica ( de preciso)?
15.5.6.2 - Existe controle do lote?
SIM (
) NO (
15.5.6.3 - Existe controle da validade do produto?
SIM (
) NO (
15.5.6.4 - Existe local especfico para tal?
SIM (
) NO (
15.5.6.5 - No existe contato direto entre o operado e a forma farmacutica:

SIM (
) NO (
) NO (
15.5.7 - Quanto ao armazenamento dos medicamentos em geral:

15.5.7.1 - Existncia de medicao vencida:
SIM (
15.5.7.2 - Existe vigilncia de temperatura p/ as diferentes categorias de

medicamentos?
SIM (
) NO (
15.5.7.3 - Existe no local a presena de infiltraes e superfcies midas?

SIM (
80
) NO (
15.5.7.4 - Existe incidncia de luz direta sobre a forma farmacutica?

SIM (
) NO (
15.5.8 - Farmacutico participa da CCIH?
SIM (
) NO (
15.5.9 - H padronizao de medicamento?
SIM (
) NO (
__________________________________________________________________
15.6 - Psiquiatria/Servio mdico:
15.6.1 - Profissionais inscritos no CRM:
SIM (
) NO (
15.6.2 - Os atendimentos esto registrados no pronturio
SIM (
) NO (
15.6.3 - Prescries esto registradas no pronturio:
SIM (
) NO (
15.6.4 - Encaminhamento dos pacientes aps alta para os outros servios:

SIM (
) NO (
15.6.5 - Freqncia de atendimento (evolues e prescries): ______________
15.6.5.1 - Descrever:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15.6.6 - Tipos de atendimento:
15.6.6.1 - Medicamentoso:
SIM (
) NO (
15.6.6.2 - Clnico:
SIM (
) NO (
15.6.6.3 - Avaliao psiquitrica:
SIM (
) NO (
15.6.6.4 - Psicoterpico:
SIM (
) NO (
15.6.7.1 - Individual:
SIM (
) NO (
15.6.7.2 - Grupal:
SIM (
) NO (
15.6.7.3 - Familiar:
SIM (
) NO (
15.6.7.4 - Orientao:
SIM (
) NO (
15.6.7 - Modalidades de atendimento:
15.6.8 - O profissional mdico participa de reunies com os outros profissionais ?

81
15.6.8.1 - Realizam estudos de casos:
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
__________________________________________________________________
16. ENTREVISTA COM O PACIENTE:
16.1 - Dados de identificao:
16.1.1 - Data da internao: _____/_____/_____.
16.1.2 - Idade: _______.
16.1.3 - Sexo: _______.
16.2 - N de internaes anteriores em hospital psiquitrico: _____________.
16.3 - Sabe seu diagnstico? (Qual?)
__________________________________________________________________
16.4 - Sabe o nome de seu mdico?
__________________________________________________________________
16.5 - Aspectos fsicos e nutricionais:
16.5.1 - Toma banho dirio?
SIM (
) NO (
16.5.2 - Escova os dentes?
SIM (
) NO (
16.5.2.1 - Em caso negativo, por que?

__________________________________________________________________
16.5.3 - Recebe alguma orientao sobre higiene pessoal?
SIM (
) NO (
16.5.3.1 - Em caso afirmativo, de quem?

__________________________________________________________________
16.5.4 - Muda de roupa:
16.5.4.1 - Diariamente
16.5.4.2 - Semanalmente
16.5.4.3 - Outra (Qual?)

__________________________________________________________________
16.5.5 - Tem toalha?
SIM (
) NO (
16.5.6 - Tem lenol no leito?
SIM (
) NO (
82
16.5.7 - Utiliza para banho:

16.5.7.1 - Sabonete
16.5.7.2 - Sabo
16.5.7.3 - Nada
16.5.7.4 Outros:
__________________________________________________________________
16.5.8 - Condies de asseio do paciente no momento da entrevista:
16.5.8.1 - Adequado:
16.5.8.2 - Inadequado
16.5.8.2.1 - Porque?
__________________________________________________________________
16.5.9 - Como avalia as refeies:
16.5.9.1 - Quantidade:
16.5.9.2 - Qualidade:
Suficiente: (
) Insuficiente: (
Adequada: (
) Inadequada: (
16.5.10 - Nmero de refeies que recebe diariamente: _______.

16.6 - Nvel de participao do paciente no tratamento:
16.6 1 - Participa da TO?
16.6.2 - Participa de alguma atividade?
) Qual ?___________
16.6.3 - Participa de Psicoterapias
16.6.4 - Realiza leituras
16.6.5 - Sente-se acolhido pelos tcnicos
16.6.6 - Outros:
16.7 - Voc est satisfeito com o atendimento recebido pela equipe?

SIM ( ) NO (
Muito
Satisfeito
Satisfeito
Pouco
Insatisfeito
Satisfeito
16.7.2 - Equipe de Enfermagem (
16.7.3 - Equipe de Serv. Social
16.7.4 - Equipe de Nutrio
CATEGORIAS
16.7.1 - Mdico
83
16.7.5 - Equipe de TO
16.7.6 - Psiclogo
16.7.7 - Equipe de Limpeza
16.8 - Recebe visitas de familiares:
SIM (
) NO (
16.8.1 - Com que freqncia:

16.8.1.1 - Semanal
16.8.1.2 - Quinzenal (
16.8.1.3 - Mensal
16.8.1.4 - Eventual
16.9 - Impresso do paciente quanto a seu tratamento:

16.9.1 - Refere melhoras
16.9.2 - No refere melhora
16.9.3 - Sente-se pior
16.9.4 - No sabe informa:
16.10 - Recebe algum benefcio (auxlio doena, penso, etc.)?

SIM (
) NO (
16.11 - Em caso de Alta, para onde ir?

16.11.1 - Residncia de familiares
16.11.2 - Residncia de amigos
16.11.3 - No tem para onde ir
16.11.4 - Outros:
_________________________________________________________________
16.12 - Condies do paciente por ocasio da entrevista:
16.12.1 - Participativo:
SIM (
) NO (
16.12.2 - Pouco participativo:
SIM (
) NO (
16.12.3 - Aptico:
SIM (
) NO (
16.13 - Observaes do entrevistado (no verso):
84

RESIDNCIA TERAPUTICA
NOME: ___________________________________________________________
CNPJ/CGC: _______________________________________________________
MUNICPIO: ____________________________________________ UF: _______
ENDEREO: ______________________________________ CEP: ___________
TELEFONE: __________________________
FAX: ______________________
E-MAIL: __________________________________________________________
RESPONSVEL PELA RESIDNCIA TERAPUTICA

NOME: ___________________________________________________________
CPF: _____________________________
ENDEREO: _______________________________________ CEP: __________
TELEFONE: ________________________ FAX: _________________________
CARGO: __________________________________________________________
AUDITORIA
PERODO AUDITADO: ______________________________________________
VII - SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA

85
1. ASPECTOS DA GESTO DO MUNICPIO:

1.1 - Populao do municpio:______________________
1.2 - Condio de gesto: _____________________________________
1.3 - Existe Coordenao de SM no municpio?
SIM (
) NO (
1.4 - Existe Programa de deshospitalizao formalizado no Municpio?

SIM (
) N O (
1.5 - Existe CAPS no Municpio?
SIM (
) NO (
1.6 - Existe Ambulatrio de SM no Municpio?
SIM (
) NO (
1.7 - N de profissionais de sade mental nos ambulatrios do SUS no Municpio:

1.7.1 - Psiquiatra: ______________
1.7.2 - Psiclogo:_______________
1.7.3 - Assistente Social:__________
1.7.4 - Terapeuta Ocupacional: ________
1.7.5 - Outros profissionais de nvel superior: _______________
1.7.6 - Nmero hospitais psiquitricos no Municpio :__________
1.7.6.1 - N de leitos:__________
1.7.7 - Quantos so os SRT no municpio:_______________
1.7.7.1 - Est o SRT sendo supervisionado pela Coordenao Estadual
Sade Mental?
SIM (
de
) NO (
1.7.7.1.1 - Se afirmativo , como?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. QUANTO A UNIDADE:
2.1 - Pblica?
SIM (
) NO (
2.2 - No lucrativa?
SIM (
) NO (
2.3 - Existe aprovao da Coordenao Nacional de Sade Mental (caso seja de

natureza no governamental sem fins lucrativos )?
SIM (
) NO (
2.3.1 - Se afirmativo, citar o documento de aprovao:

________________________________________________________________
86
2.4 - Est integrado rede de servios do SUS , havendo articulao com os

diversos nveis de complexidade da rede assistencial?
SIM (
) NO (
2.4.1 - Se positivo, explicitar:

__________________________________________________________________
2.5 - Est tecnicamente vinculado a servio ambulatorial de sade mental

prximo?
SIM (
) NO (
2.5.1 - Se afirmativo, qual?

_________________________________________________________________
2.5.2 - Se negativo, explicitar como se d a cobertura assistencial ao SRT:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
3. QUANTO AS CARACTERSTICAS FSICO-FUNCIONAIS:
3.1 - Est fora dos limites de unidades hospitalares ?
SIM (
) NO (
3.2 - Abriga um mximo de 08 (oito) usurios?
SIM (
) NO (
3.2.1 - Se NO, quantos? _______________

3.3 - Abriga mais de 03 (trs) usurios por dormitrio ?
SIM (
) NO (
3.4 - Possui sala de estar mobiliada?
SIM (
) NO (
3.5 - Existe em cada dormitrio armrio e cama para seus ocupantes?

SIM (
) NO (
3.6 - A copa/cozinha possui os equipamentos necessrios execuo de tarefas

domsticas ( geladeira , fogo , filtros , armrios ,etc. ) ?
SIM (
) NO (
3.6.1 - Oferece um mnimo de trs refeies por dia ( caf da manh , almoo e jantar)?
SIM (
) NO (
3.7 - Quanto ao ambulatrio de referncia , possui um tcnico de nvel superior da

rea de sade mental e dois de nvel mdio, atuando na assistncia e superviso das
atividades do SRT?
SIM (
) NO (
3.8 - O Servio est formalmente constitudo (com ato oficial de constituio)?

SIM (
) NO (
3.8.1 - Se afirmativo, data da formalizao ________/_______/__________

87
3.9 - Apresenta cobrana de procedimentos ao SUS no grupo 38.000.00.8

(procedimento 3804101)?
SIM (
) NO (
3.10 - J apresentou algum caso de alta?
SIM (
) NO (
3.10.1 - Se afirmativo , por qual cdigo ? quantificar: 6.3 (
) 6.8 (
) 6.9 (
3.11 - Para onde foram encaminhados os casos aps a alta (Quantificar):

3.11.1 - Residncia:__________
3.11.2 - Retorno ao Hosp. Psiq.:_________
3.11.3 - Hosp. Geral? Quantificar:__________.
3.11.4 - Em caso negativo: Os responsveis tcnicos vm condies de alta para algum de
seus atuais residentes?
SIM (
) NO (
4. QUANTO AOS DIAGNSTICOS DOS RESIDENTES:

4.1 - Qual o nmero de residentes no SRT no dia da visita?_______________
4.2 - Quantos apresentaram diagnstico psiquitrico ao serem admitidos? ________
4.2.1 - Informar o CID atual, quantificando:
F 10:
F 70:
F 20:
F 80:
F 30:
F 90:
F 40:
Outros:
F 50:
Sem diagnstico:
F 60:
5. QUANTO ORIGEM DOS RESIDENTES :
5.1 - De internaes de longa permanncia (+de 1 ano) em H. Psiquitrico:_______
5.2 - De H. Psiquitrico sem determinao de tempo de permanncia: _________
5.3 - De outros tipos de hospitais:____________
5.4 - De outras origens:__________(especificar se possvel ):
___________________________________________________________________
6. QUANTO AO PROJETO TERAPUTICO:
88
6.1 - O Servio o possui formalizado ?
SIM (
) NO (
6.2. - Determina metas a serem atingidas visando a autonomia do residente ?

SIM (
) NO (
6.3 - Propicia a ampliao de sua insero social ?
SIM (
) NO (
6.4 - Conta com projeto de alfabetizao?
SIM (
) NO (
6.5 - Conta com projeto de reinsero no trabalho ?
SIM (
) NO (
6.6 - Prev a mobilizao dos recursos comunitrios ?
SIM (
) NO (
6.7 - Determina o estmulo autonomia do residente para atividades

domsticas/pessoais?
SIM (
) NO (
6.8 - Estimula a formao de associaes de usurios ?
SIM (
) NO (
6.9 - E associaes de familiares ?
SIM (
) NO (
6.10 - E de voluntrios?
SIM (
) NO (
6.11 - Define os meios para garantir ao usurio sua cidadania e condies de

integrar-se ao ambiente comunitrio ?
SIM (
) NO (
A resposta afirmativa aos quesitos acima deve ser comprovada por algum tipo de
documentao apresentada equipe de auditoria.
7. QUANTO A SITUAO SOCIAL DOS RESIDENTES:
7.1 - Quantos recebem visitas familiares , mesmo que eventuais?____________
7.2 - Quantos recebem auxlio doena, penso, aposentadoria ou similar? ______
7.3 - Quantos recebem ajuda financeira de terceiros? ____________
7.4 - Quantos administram seus prprios bens/finanas?____________
7.5 - A SRT administra as finanas dos residentes?(Quantificar)___________
7.6 - Quantos desenvolvem ocupaes fora do SRT ?____________
89
VII A - ENTREVISTA COM O USURIO

(Entrevistar 100%)
1. Sabe seu nome ?
SIM (
NO (
2. Sabe o nome de seus Cuidadores ?
SIM (
NO (
SIM (
NO (
SIM (
NO (
3. Recebe visitas? SIM ( ) NO ( )

3.1 - De quem?_________________________________
4. Confirma ter trs refeies por dia ?
4.1 - Se positivo, quais?
5. Tem alguma atividade no SRT ?
5.1 - Se afirmativo , qual?

__________________________________________________________________
6. Antes de residir no SRT estava:
6.1 - Em hospital ?
SIM (
NO (
SIM (
NO (
6.1.1 - Neste caso por quanto tempo:_______

6.2 - Em casa?
6.3 - Em outro local (qual?)

__________________________________________________________________
6.4 - No sabe/no responde: (
7. Est satisfeito com o SRT?
SIM (
NO (
NO (
7.1 - Por que?
8. Preferia o local onde estava anteriormente?
SIM (
8.1 - Por que?

__________________________________________________________________
90
9 . Toma algum medicamento ?
SIM (
) NO (
9.1 - Quem receitou?

__________________________________________________________________
9.2 - Quem lhe d (administra)?
__________________________________________________________________
91
VII B - ENTREVISTA COM CUIDADORES

1. Existem relatrios das atividades da SRT?
SIM (
) NO (
1.1 - Verificar relatrios e registrar aspectos relevantes:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. H pronturios dos usurios?
SIM (
NO (
3. H rotinas escritas das atividades no SRT?
SIM (
NO (
3.1 - Se afirmativo, anexar.

4. Quem administra os medicamentos aos usurios?
_________________________________________________________________
5. Descrever as atividades rotineiras do cuidador:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Existem mecanismos de aferio da satisfao do usurio?
SIM (
NO (
6.1 - Quais?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Est assegurada assistncia mdica ao usurio?
SIM (
NO (
7.1 - Se afirmativo, descrever:

__________________________________________________________________
8. So desenvolvidas aes de tratamento ao doente mental ?
SIM (
8.1 - Se afirmativo, quais?
92
NO (
8.1.1 - ( ) Ambulatrio
8.1.2 - ( ) CAPS
8.1.3 - ( ) Hospital Dia
8.1.4 - ( ) outras
8.1.4.1 - Descrever:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Algum dos usurios necessitou de reinternao hospitalar psiquitrica?
SIM (
NO (
SIM (
) NO (
SIM (
) NO (
9.1 - Quantos? _________
10. realizada programao de acompanhamento mdico no SRT?
11. Existe referncia assistencial noturna para o SRT?
93

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ROTEIRO DE AUDITORIA EM PSIQUIATRIA

ROTEIRO DE AUDITORIA EM SADE MENTAL

1.12 - Existe referenciamento ambulatorial para outro municpio ?

1.16 - Esto definidas as atribuies/competncias do setor de Sade Mental?

2.1 - Condio de gesto:

) Plena da Ateno Bsica

) Plena do Sistema Municipal

2.2 - PT n ______ DOU n ________ data _____/ _____/ _____

4.2 - O planejamento das aes contempla a rea de SM?

4.7 - Apresenta as estratgias de organizao do modelo de ateno, com vistas sade

4.7.1 - Se positivo, sintetizar:

4.8.4 - Hospital-Dia: (Quantos?):___________

5.2 - Sua composio paritria?

6.3 - O Plano de Assistncia Farmacutica contempla a SM?

6.5 - O Plano de Sade define os recursos humanos, materiais e financeiros?

6.8.1 - Justificar: (Citando a fonte da informao)

6.13 - Nmero de receitas de psicotrpicos aviadas: _______/ ms.

7. CONTROLE E AVALIAO DO SISTEMA:

7.4 - Atualiza sistematicamente o cadastro das unidades de sade?

7.6 - Verifica a existncia de filas, demanda reprimida e outras dificuldades de acesso da

7.7.1.3 - Autorizao prvia do supervisor/auditor da prpria UPS emissora: (

7.7.1.6 - Outro: (descrever):

7.9.3 - Se negativo, em algum dos sistemas ou em ambos, identificar as causas:

7.10 - Verifica a qualidade dos pronturios?

7.10.1 - Se negativo, identificar as causas:

( ) NO, identificar as causas:

7.12 - As atividades abaixo relacionadas so verificadas nos hospitais de psiquiatria?

7.12.2 - Adequao do pessoal s exigncias da PT 224: (

7.12.4 - Referenciamento rede ambulatorial quando da alta: (

7.14 - Verificar relatrios e registrar aspectos relevantes

7.15 - Os relatrios so enviados s UPS?

7.16.1.2 - Autorizao prvia do auditor da UPS: (

7.16.1.3 - Autorizao prvia de auditor municipal ou estadual: (

7.16.1.5 - Outros: (descrever):

7.21.2 - Caixa de reclamaes e sugestes: (

7.21.4 - Outros: (descrever)

8. COORDENAO DE SADE MENTAL:

8.3.1 - Se afirmativo, quais?

8.3.1.2 - Residncias Teraputicas: (

8.3.1.4 - Outras (quais?):

9.1.2 - Que parmetros so utilizados para a programao?

9.1.2.2 - Elaborados pela SES: (

9.1.2.3 - Elaborados pela SMS: (

9.1.2.6 - Outro (qual?):________________________________________________

) NO, Identifique as causas:

9.1.8.1 - Insuficincia de recursos humanos: (

9.1.8.4 - Deficincias organizacionais: (

9.1.11.2 - Com os recursos humanos disponveis: (

9.1.11.4 - Explicitar: (verificar se existem dados registrados que comprovem)

10. REDE HOSPITALAR:

10.2.1.2 - Elaborados pela SES: (

10.2.1.3 - Elaborados pela SMS: (

10.2.1.4 - PT/ MS 1101/92: (

IDENTIFICAO DA UNIDADE AUDITADA

RESPONSVEL PELA UNIDADE PRESTADORA DE SERVIO

1.2.1.2 - Mdico Clnico:

1.2.1.5 - Assistente Social: _________________________

1.2.1.9 - Outros (especificar):

1.4.1.2 - Tcnico de Enfermagem:

1.4.1.3 - Agente de Sade:

2.1 - Atendimento Individual:

2.2 - N de Atendimentos no ms ...../....:

2.3.2 - Grupo Teraputico:

2.2 - PT n DOU n data _/ _/ ___

3.13.1.2 - F 20 3.13.1.3 - F 30

- F 50 3.13.1.6 - F 60