PROTOCOLO DE ANESTESIA CIRUGIA ABIERTA-LAPAROTOMA: PROSTATECTOMA SIMPLE O RADICAL, NEFRECTOMA, CISTECTOMA- BRICKER

Dra Carolina Ferrer Gmez; Dra Lorena Muoz Devesa Servicio de Anestesia Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
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EPIDEMIOLOGA

Edad
Cir. Urolgica Cistectoma radical Nefrectoma P.Retropbica P. Radical

Duracin Hombres (min) ( %) 60 342 192 105 165 87 86 62 100 100

ASA III (%) 38 50 58 51 51

UCC (%) 10 92 46 14 47

A.Reg. (%) 65 69 36 85 55

61 71 59 70 64

Sabat S, et al. Anesthesia for urological surgery in a European region with 6.7 million inhabitants (Catalonia, Spain). Journal of Clinical Anesthesia 2009; 21: 30-37.
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GENERALIDADES
Poblacin anciana:
Patologas asociadas Inmunodepresin Alteracin regulacin temperatura Deshidratacin Malnutricin

Neoplasia Tabaco Infecciones frecuentes

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GENERALIDADES. CIRUGA.
Posicionamiento adecuado Manejo hemodinmico Hemorragia Duracin Incisin quirrgica
Requerimientos analgsicos Analgesia multimodal
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PREANESTESIA
Afectacin cardiovascular Patologa respiratoria P. Neurolgica
Enfermedad cerebrovascular Demencia

Insuficiencia renal Insuficiencia heptica

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PREANESTESIA
Deshidratacin Malnutricin Profilaxis ETEV Anemia Infeccin: profilaxis antibitica

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CIRUGA. POSICIONAMIENTO
Hiperextendida o en navaja

Litotoma Aumento RV, sobrecarga Alt. mecnica respiratoria Compresin nerviosa Rabdomiolisis
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CIRUGA. POSICIONAMIENTO
Lumbotoma Incisin toracoabdominal Alt V/Q Pulmn declive: CRF disminuida, atelectasias Apertura pleura pulmn superior Tubo doble luz Rx trax postoperatoria Menor Rv

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PROSTATECTOMA ABIERTA

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PROSTATECTOMA ABIERTA

SIMPLE

HBP de gran tamao Tiempo Q1h Infeccin frecuente: Antibitico (Augmentine o Ciprofloxacino))

RADICAL

Cncer Prstata, cuello vesical, vesculas seminales y conductos deferentes ms linfadenectoma plvica. Tiempo Q 3 h. Augmentine o Ciprofloxacino)

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PROSTATECTOMA ABIERTA

SIMPLE

Hemorragia: 500 ml Anestesia regional neuroaxial Monitorizacin estndar 1-2 vas de grueso calibre Calentamiento paciente y lquidos

RADICAL

Hemorragia: 500-1500 ml Anestesia general Monitorizacin estndar ms PAI Valorar PVC

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PROSTATECTOMA ABIERTA. POSTOPERATORIO

URPQ Control dolor postoperatorio: Morfina iv mediante PCA o epidural (AL +/- opiceos) Complicaciones postoperatorias:
ETEV: HBPM Hemorragia Lesin n. peroneo, n. obturador, urter y recto. Incontinencia Impotencia

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 Estudio retrospectivo (1994-2003)

Prostatectoma radical 2 grupos: A.G + opioides sistmicos o A.G + A. Epidural La anestesia y analgesia regional puede ayudar a preservar la funcin inmune disminuyendo la respuesta al estrs quirrgico, el requerimiento de AG y la necesidad de opioides. Se asocia a una reduccin estadsticamente significativa de evidencia bioqumica de recurrencia del cncer.
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CISTECTOMA RADICAL BRICKER

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CISTECTOMA RADICAL
Cncer vesical: edad, tabaco, sexo masculino,
exposicin qumica Carcinoma de clulas transicionales ( 90% tumores primarios) Hematuria monosintomtica Incidencia
USA: 4 tipo de cncer ms frecuente en hombres, 8 en mujeres Espaa: incidencia ms alta de Europa

20-40% msculo invasiva

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CISTECTOMA RADICAL
Tratamiento quirrgico
Mayor tasa de supervivencia y menor de recurrencia Tumor resistente a RT QT menor tasa de supervivencia Estudio anatomopatolgico: tto adyuvante

Reseccin: Vejiga, vesculas seminales, prstata,

cadena linftica. En mujeres vejiga, tero, cuello, trompas, ovarios y una porcin vaginal.

Derivacin urinaria (Bricker)

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CISTECTOMA RADICAL
Anestesia combinada: general y epidural Comorbilidad asociada Deshidratacin preoperatoria.
Preparacin intestinal (Fosfosoda)

Profilaxis antibitica:
Cefotaxima 1 g i.v / 8 h o Ciprofloxacino 200 mg i.v / 12 h + Metronidazol 1.500 mg / 24 h

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CISTECTOMA RADICAL
Intervencin prolongada Posicin: Decbito supino con flexin media Hemodinmica Hemorragia Prdida de protenas Analgesia multimodal Hipotermia
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CISTECTOMA RADICAL
Reconstruccin: reservorio continente o conducto a piel leo, Yeyuno o colon leo o colon: Acidosis hiperclormica Yeyuno: Acidosis hipoclormica Bloqueo simptico epidural: asa contrada e hiperactiva Ms frecuente: Ureterostoma ileocutnea ( Bricker)

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CISTECTOMA RADICAL. Monitorizacin

Estndar + PAI

PVC, diuresis (interrumpida)

Vigileo, sonda doppler esofgica
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CISTECTOMA RADICAL. Postoperatorio

Unidad cuidados crticos Extubacin segn condiciones del paciente Estabilizar funciones respiratorias y cardiocirculatorias Analgesia efectiva multimodal Control de complicaciones Monitorizacin estricta diuresis y fluidoterapia Electrolitos. Ringer lactato: menos acidosis hiperclormica
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CISTECTOMA RADICAL. Postoperatorio.

Analgesia
Multimodal Esencial para permitir movilizacin precoz y tos efectiva: menos complicaciones respiratorias AINEs: gastrolesivos, aumento hemorragia, insuficiencia renal aguda, broncoespasmo Paracetamol: mayor seguridad. Fallo heptico fulminante en sobredosis PCA morfina i.v Analgesia epidural continua con bajas concentraciones de anestsico local +- opioide
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CISTECTOMA RADICAL. COMPLICACIONES

Mortalidad postoperatorio inmediato: 20% 1970 / 1-5% 2000 Causas: cardiovasculares, sepsis Morbilidad:
Infeccin, acidosis, alteracin electrolitos, insuficiencia renal Hemorragia Lesin rectal Linfocele Dehiscencia de sutura, infeccin herida
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CISTECTOMA RADICAL. COMPLICACIONES

leo ( 7-23%)
Prolonga la estancia hospitalaria Epidural torcica con anestsicos locales superior frente a opioides sistmicos o epidurales No evidencia clara a favor del uso de procintico Deambulacin precoz Correccin: hipovolemia, hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnesemia Descartar: absceso, fstula urinaria SNG: relacin con complicaciones pulmonares postoperatorias

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 La transfusin de sangre alognica conlleva riesgos

importantes Se sospecha que produce efectos inmunomodulatorios (TRIM) deletreos. Existen resultados inconsistentes en cuanto a la asociacin entre transfusin y recurrencia del cncer o la infeccin postquirrgica. La relacin causal entre transfusin y recurrencia del cncer no ha sido demostrada. El impacto clnico de los posibles beneficios de la reduccin de los leucocitos necesita ser demostrada en estudios controlados y randomizados.

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NEFRECTOMA

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NEFRECTOMA
SIMPLE
Patologa benigna Rin y urter proximal

PARCIAL
RADICAL

Ca. Clulas pequeas localizado (linfadenectoma regional), tumores benignos, duplicidad

Ca. Clulas renales Rin, grasa perinfrica, cpsula de Gerota, 2/3 proximales del urter, linfadenectoma

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NEFRECTOMA RADICAL
Carcinoma de clulas renales (hipernefroma) Sd paraneoplsico Insuficiencia renal y otras patologas asociadas Hombres/ mujeres: 3/2 Tabaco Pico de incidencia: 60 aos
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NEFRECTOMA RADICAL

Anestesia combinada: general y epidural Profilaxis ATB: Augmentine o Ciprofloxacino Duracin prolongada Decbito supino o lateral Laparotoma media o lumbotoma

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NEFRECTOMA RADICAL

Tubo de doble luz Hemorragia Apertura pleura Extensin tumoral a vena renal, cava inferior (4-10%), aurcula derecha (1%)

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NEFRECTOMA RADICAL.
Monitorizacin estndar Sonda urinaria PAI. Gasometra arterial. PVC Termmetro. Calentamiento de fluidos y del paciente

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NEFRECTOMA RADICAL. EXTENSIN VCI-AD

Laparotoma media si afectacin de vena renal o limitada a VCI intraheptica. Abordaje torcico si afecta VCI retroheptica o AD Trombectoma con circulacin extracorprea con o sin parada circulatoria e hipotermia Monitorizacin cardaca: PiCCO, LiDCO, NICO, ETE Swan-Ganz contraindicado (trombo AD)

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NEFRECTOMA RADICAL. COMPLICACIONES

Neumotrax Hipotensin Hemorragia Lesin duodeno, colon, bazo Sndrome postnefrectoma Lesin plexo axilar Atelectasias, neumona

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NEFRECTOMA RADICAL. POSTOPERATORIO

Rx trax Vigilar funcin renal Hematocrito Analgesia epidural o Morfina iv con PCA Alternativas: bloqueo paravertebral,TAP

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