UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE ENFERMERIA ENFERMERIA BSICA II

DOCENTE :
Lic. Mara Pomposa Barrera Tello Mg. Rosario Clotilde Castro Aquino Lic. Rosa Augusta Larios Ayala Dra. Jovita Jess Palomino Quiroz Lic. Anabella Calderon

INTEGRANTES :
Olano Villegas Luisa Perez Millones Ruth Perez Pea Gracia de Dios Panta Quesada Kristell Piscoya Castaeda Keyla Lissett

LAMBAYEQUE, OCTUBRE DE 2012

INTRODUCCIN

I.

VALORACIN DE ENFERMERA

1.1. Historia de Salud de Enfermera / Valoracin Familiar 1.2. Organizacin de Datos por Necesidades y Validacin con Taxonoma II NANDA

II. DIGNSTICO DE ENFERMERA

2.2. Anlisis e Interpretacin de los Datos. 2.3. Formulacin del Diagnstico de Enfermera.

III. PLANIFICACIN

IV. EJECUCIN

V. EVALUACIN 5.1 Evaluacin de la calidad del cuidado. 5.2. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones.

INTRODUCCIN
Como estudiantes de enfermera debemos tener conocimientos claros y precisos, necesarios para la elaboracin del Proceso Enfermero (PE), siendo este un proceso sistemtico, organizado, lgico, racional e individualizado en el cual nos hemos basado para la construccin de nuestro trabajo.

Debemos saber que el PE es la herramienta fundamental de nuestra accin como enfermeras, que es brindar un cuidado de calidad, siempre viendo a la persona como un ser holstico, y as basndonos en el paradigma de la transformacin; como lo hemos aprendido con tericas como Jean Watson, Madeleine Leininger, Martha Rogers, entre otras.

Este proceso tiene como finalidad valorar el estado de salud de la persona ver los problemas o las necesidades reales o de riesgo del mismo, obteniendo datos que despus de un anlisis, nos ayudarn a identificar respuestas humanas; as como el desarrollo y la revisin continua de un plan de intervenciones de enfermera destinadas a conseguir unos resultados establecidos de comn acuerdo con la persona cuidada.

El PE abarca cinco etapas de manera cclica y continua, que funciona como un sistema abierto, estas son: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin

CASO CLINICO
La Sra. G.C.P. de 28 aos de edad, ingresa a las 9:30 am, al servicio de emergencia del Hospital Regional Docente Las Mercedes Chiclayo, transferida del Centro de Salud de Incahuasi; presenta quemaduras de II grado en trax y abdomen, con una superficie corporal quemada del 30%. Trae instalada va perifrica en antebrazo izquierdo, perfundiendo Cloruro de sodio al 9% a 60 gotas x por pasar 380cc. Refiere que fue agredida por su esposo, arrojndole agua caliente sobre su cuerpo. Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. Llorando refiere siento mucho dolor que lo codifica de 8 en la escala de 0 a 10. Sus mucosas orales estn hmedas y la piel integra turgente.

Al control de Funciones Vitales: FR = 14 x P. A = 110/70 mmHg. FC = 110 x

NECESIDAD FISIOLOGICA

DATOS SIGNIFICATIVOS

1. EVITACIN DEL DOLOR

Arruga la frente Muerde los labios Refiere: siento mucho dolor Dolor intenso de 9 en la escala de 0 a 10

Mucosas orales humedas Piel integra turgente FR= 25X` PA= 150/95 mmHg F.C= 110x

DATOS SIGNIFICATIVOS
Arruga la frente, se muerde los labios Llorandorefiere: Siento mucho dolor, lo codifica de 9 en escala de 0 al 10 Mucosas orales hmedas FR= 25 X FC= 110 X PA= 150/95 mmHg

NANDA
Observacin de evidencias de dolor.

Informe verbal del dolor

Informe codificado

Diaforesis

Cambios en la frecuencia respiratoria Cambios en la frecuencia cardiaca Cambios en la presin arterial

FACTOR RELACIONADO
Refiere: Fue agredido por su esposa, arrojndole agua caliente sobre su cuerpo Quemaduras de II grado en trax y abdomen con una superficie corporal quemada del 30% Agentes lesivos fsico

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

El hombre como ser holstico interacta con su entorno buscando satisfacer las necesidades de supervivencia alcanzando as un ptimo desarrollo que lo conlleve a la plena autorrealizacin. Establecindose para lo cual dentro de estas necesidades

la de Evitacin del dolor, siendo considerada como una experiencia emocional y sensorial no placentera asociada con dao tisular potencial o real o descrita en trminos de ste. El dolor aunque resulta molesto, constituye un mecanismo protector que advierte a la persona que se han lesionado sus tejidos, o estn por sufrir una lesin, obligndolo a reaccionar en forma refleja para suprimir el estmulo doloroso. En el Sr .R.P.Q de 41 aos la necesidad de Evitacin del dolor se encuentra alterada, cuando el refiere siento mucho dolor, que lo codifica de 9 en la escala de 0 a 10. El dolor segn el tipo de estmulo se clasifica en mecnico, trmico y qumico, en el caso de estudio est relacionado con lesin trmica, producto de una quemadura de II grado en trax y abdomen. Las quemaduras son un tipo de lesiones trmicas que afecta fundamentalmente a la piel, primera barrera de defensa contra agentes lesivos biolgicos, qumicos y fsicos, dentro de este ltimo se encuentran los lquidos calientes, dado en este caso por el agua caliente que le arroj su esposa sobre su cuerpo, con la consiguiente destruccin celular de la epidermis y la dermis. Esta lesin celular estimula a los receptores del dolor termo sensibles, liberando mediadores bioqumicos como son: la bradicinina, (potente vasodilatador que aumenta la permeabilidad capilar, dilata los capilares y contrae la musculatura lisa), la histamina y las prostaglandinas, las cuales van a aumentar la sensibilidad de los receptores termo sensibles. Donde, el estmulo doloroso es transmitido desde las fibras del nervio perifrico hasta la mdula espinal actuando la sustancia P como potente neurotransmisor.

Esta transmisin al asta posterior de la mdula espinal discurre por dos tipos de fibras, una es a travs de las fibras C que transportan el dolor lento crnico y

transmiten estmulos de tipo mecnico, trmico y qumico y la otra va es a travs de las fibras A Delta que transportan el dolor rpido o agudo y transmiten estmulos de tipo mecnico y trmico. En la persona el dolor agudo, es transmitido por las fibras A-Delta a travs de la sinapsis nerviosa desde la neurona primaria aferente hasta la neurona de segunda orden situada en el asta posterior de la mdula espinal, donde cruzan inmediatamente al lado opuesto de la mdula espinal ingresan en el tracto neoespinotalmico para ascender hacia el cerebro, llegando al tlamo; desde aqu se envan seales a las reas basales del cerebro y corteza sensitiva somtica, producindose as la percepcin del dolor, dado en la persona por el informe verbal de siento mucho dolor, que lo clasifica de 9 en la escala de 0 a 10. Teniendo en cuenta que la valoracin de la intensidad del dolor, en una persona adulta se hace a travs de la escala de valoracin numrica de 0 a 10, donde el 0 significa ausencia de dolor y el 10 el mximo dolor imaginable, por lo que la persona lo valor en 9, calificndolo como un dolor intenso. Al ser percibido el dolor se da la reaccin del organismo frente a este, a travs de

manifestaciones conductuales y fisiolgicas. Donde las manifestaciones conductuales estn dadas por una conducta expresiva de llanto y la observacin de mscara facial de arruga en la frente y mordedura de los labios. En cambio las manifestaciones fisiologicas estn precedidas por la accin del sistema nervioso simptico que libera adrenalina y por efecto vasoconstrictor de las arteriolas de la piel, de 60-100 x. Otra manifestacin fisiolgica es el aumenta la frecuencia cardiaca en 110 x, siendo los parmetros normales en una persona adulta aumento de la frecuencia respiratoria en 25 x, siendo lo normal de 16-20 x, debido a que el organismo tiene que proporcionar mayor aporte de oxgeno a los tejidos lesionados (dermis y

epidermis). Asi mismo la presin arterial aumentada en 150/95 mmHg, estando los valores normales de la sistlica de 110 a 140mmHg y la distole de 70 a 90 mmHg Por lo que es importante controlar el dolor de forma adecuada a fin de impedir que cause ms sufrimiento fsico y emocional; disturbios en el sueo con impacto en el humor y secuelas en la autoestima. Adems debido a que la piel es la primera lnea de defensa el tratamiento no oportuno de las quemaduras podra causar infeccin tisular y deshidratacin, puesto que por medio de las quemaduras se pierde gran cantidad de electrolitos y agua. Si la quemadura no se atiende de inmediato traer consigo riesgos como : deterioro de la integridad cutnea ,riesgo de infeccin, deterioro de la movilidad fisica

FORMULACION DE DIAGNOSTICOS

Por lo expuesto se concluye que el seor R.PQ presenta: Dolor Agudo (000132): r/c agentes lesivos fsicos: lesin trmica s/a quemadura de segundo grado en trax y abdomen m/p refiere:siento mucho dolor, codifica el dolor de 9 en la escala del 0 al 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR= 25 x, FC=110x y P.A= 150/95mmHg.

NECESIDAD DE EVITACION DEL DOLOR

Una experiencia emocional y sensorial no placentera Siendo manifestado en El Sr. R.P.Q, de 41 aos de edad. Asociado a Dao tisular real o potencial de receptores sensoriales nociceptivos.

Qu es lo que est alterado? Su Necesidad de evitacin del dolor.

Cules son los factores que generan las alteraciones?

En qu medida se presentan las alteraciones? Tenemos O.V.F.

Cules son los riesgos que podra ocasionar? Son: Sufrimiento fsico y emocional Disturbio en el sueo, con impacto negativo en el humor Secuelas en la autoestima Por el tratamiento no oportuno de las quemaduras:

Sra. Refiere que agredida por su esposo, arrogndole agua caliente sobre su cuerpo causando

Destruccin de epidermis y dermis (Quemaduras de II grado en trax y abdomen)

Sr. Refiere: Siento mucho dolor, y lo codifica de 9 en escala de 0 al 10.

Dolor intenso

Manifestaciones conductuales Estimulacin los receptores de dolor termo sensibles. Liberando bradicinina Histamin a Por: Fibras A Delta Tracto neoespinotalmico Hacia Hacia El estmulo viaja Mdula espinal Tlamo Hacia reas basales del cerebro y corteza sensitiva somtica Produciendo DOLOR F.R = 25x Por lo tanto se concluye que el Sr. R.P.Q presenta: F.C = 110x. Por: Liberacin de adrenalina Accin del sistema nervioso simptico Causando Prostaglandinas

Conducta expresiva de llanto

Mscara facial: arruga la frente y se muerde los labios

Manifestaciones fisiolgicas

Infeccin tisular Deshidratacin

Efecto vasoconstrictor de las arteriolas de la piel

El organismo tiene que proporcionar mayor aporte de oxgeno a los tejidos lesionados

Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo fsico: lesin trmica s/a quemadura de II grado en trax y abdomen m/p refiere siento mucho dolor, que lo codifica de 9 en la escala de 0 a 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR = 25 x y FC = 110 x

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

CRITERIOS DE RESULTADO
El Sr. R.P.Q. :

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
1.-ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS (2210): agentes

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Dolor Agudo (000132): El Sr. R.P.Q. : r/c agentes lesivos - Manifiesta verbalmente la disminucin progresiva del dolor.

fsicos: lesin trmica s/a quemadura de segundo grado en trax y abdomen m/p refiere:siento codifica mucho dolor,

Manifiesta verbalmente la Utilizacin

de

disminucin del dolor a farmacolgicos para disminuir un nivel de 4 en la escala o eliminar el dolor. del 0 al 10 al culminar un tuno. Controlar los signos vitales
Desaparece la conducta

Permite verificar

las respuestas

el dolor de 9 en la escala del 0 al 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR= 25 x y FC=110x. P. A = 150/95 mmHg. expresiva de llanto e irritabilidad al cabo del turno.

fisiolgicas al dolor y la eficacia del tratamiento y la deteccin de

antes y despus de la administracin medicamentos de los

complicaciones. Comprobar

las

prescripciones

Comprobar

la

mdicas en cuanto al nombre, dosis, va y frecuencia, permite a la enfermera medicamento requerida. administrar con la el

prescripciones medicas, en cuanto a nombre, dosis, va y frecuencia del

seguridad

medicamento.

 Evidencia disminucin de dolor: No arruga la frente No se muerde los

Administrar morfina 3mg La administracin de morfina se EV despus de diluir 1 amp de 10 mg en 10cm de suero fisiolgico fundamenta en que es un opiceo q acta en el organismo fijndose a los receptores opiodes de las clulas nerviosas en el asta dorsal de la mdula espinal, por inhibiendo completo o la

labios, al culminar el turno.

bloqueando Restablece la frecuencia respiratoria, a lmites Administrar en perfusin EV a travs de volutrol Cloruro de sodio al 9%o Restablece la frecuencia cardiaca a lmites normales de 60 100x al cabo del turno. 250cc + Metamizol 3 gramos a 10 micro gotas x

transmisin de la seal dolorosa. La administracin de metamizol se sustenta en que es un analgsico q acta a nivel de los nervios la

normales de 16 a 20x al cabo del turno.

perifricos, liberacin mediador

disminuyendo de que

prostaglandinas, aumenta la

sensibilidad de los receptores del dolor.

 Restablece

la

presin

Registrar la respuesta de la Registrar la respuesta al analgsico y persona al analgsico y cualquier efecto adverso los efectos adversos a la medicacin como: cefalea, mareos, hipotensin, permite al equipo de salud adecuar la dosis de analgsicos en forma

arterial a lmites normales 120/80 mm Hg al cabo del turno.

Recupera la integridad cutnea del trax y 2.-CUIDADOS PIEL: DE LA TRATAMIENTO

segura.

abdomen al trmino de 2 meses

TPICO (3584) Aplicacin de sustancias tpicas o

manipulacin de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de continuidad. Proporcionar informacin a la persona sobre el

tratamiento que se le va a dar.

Curar la quemadura, aplicando asepsia quirrgica y untando 3

Curar la quemadura en condiciones estriles y con silverdiazina de plata al 1%, previene la infeccin. Aplicar compresas frescas sobre el rea quemada proporciona alivio del dolor al absorber el calor de la piel quemada y disminuir el dao tisular. Cambiar la ropa de cama por ropa estril, disminuye el riesgo a infeccin del rea quemada. Colocar un arco protector en la cama evita la friccin de la ropa de cama con el rea quemada

silverdiazina de plata al 1% veces al da

Aplicar compresas estriles frescas humedecidas en

NaCl al 9% en rea de la quemadura.

Cambiar la ropa de cama por ropa estril

Colocar un arco protector en la cama a nivel del rea quemada Educar la familia y al paciente sobre los cuidados

aliviando el dolor

de la piel lesionada.

3.-MANEJO DEL DOLOR (1440): Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable por el paciente. Controlar los factores que influyen en la respuesta del dolor: temperatura de la habitacin, ruidos. iluminacin, Mostrar y practicar tcnicas de relajacin proporciona a la Es necesario controlar la

temperatura ambiental, pues las personas con quemaduras pierden parte de su capacidad para regular la temperatura corporal. Controlar los factores de eliminacin y ruidos ayudan a disminuir el dolor.

enfermera una oportunidad para evaluar la eficacia de las sesiones Mostrar y practicar con la persona relajacin imaginacin tcnicas de como: guiada y de enseanza. La tcnica de guiada, la persona relajacin: permite de la

Imaginacin distraer a

masajes en la espalda.

sensacin dolorosa, reduciendo as la percepcin del dolor La tcnica de relajacin aplicacin de masajes, estimula la liberacin de endorfinas bloqueando los

impulsos dolorosos a nivel del asta dorsal de al medula espinal. Fomentar periodos de descanso y sueo es vital para el organismo, porque cuando el dolor interfiere en el sueo, se Fomentar periodos de suele producir

fatiga y tensin muscular con aumento del dolor. Observar respuestas verbales y no verbales permite a la enfermera evaluar la eficacia del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico

reposo y sueo

Observar

respuestas

del dolor aplicado en la persona.

verbales y no verbales de

molestias.

OBJETIVO DIAGNSTICO DE ENFERMERIA

CRITERIO DE RESULTADO

MEDIDA EVALUATIVA

DECLARACION EVALUATIVA

Dolor Agudo (000132): r/c agentes lesivos fsicos: lesin trmica s/a quemadura de segundo grado en trax y abdomen m/p refiere:siento mucho dolor, codifica el dolor de 9 en la escala del 0 al 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR= 25 x y FC=110x.

El Sr. R.P.Q. :

El Sr. R.P.Q. : Manifiesta verbalmente la disminucin del dolor a un nivel de 4 en la escala del 0 al 10 al culminar un tuno. Desaparece Presenta expresin facial normal Pedir al paciente que codifique el nivel de dolor Paciente codifica dolor 4 en escala del 0 al 10

Manifiesta verbalmente la disminucin progresiva del dolor durante su hospitalizacin.

la

conducta Observar expresin rostro la del

expresiva de llanto al cabo de dos horas. Evidencia disminucin de dolor: No arruga la frente No se muerde los labios, al

Observar los gestos no verbales de dolor en el paciente.

ausencia de gestos de dolor

cabo de dos horas. Restablece

la

frecuencia

Controlar la frecuencia

R: 20x, simtrica,

respiratoria,

lmites

normales de 16 a 20x al cabo de 2 horas Restablece

respiratoria luego de dos horas.

rtmica y de profundidad normal,

la

frecuencia

cardiaca a lmites normales de 60 100x al cabo de 2h. Restablece la presin

Controlar la frecuencia cardiaca luego de dos horas. Controlar la presin arterial luego de dos horas.

Presenta P: 90x

arterial a lmites normales al cabo de 2h. Observa si la piel se ha regenerado Recupera cutnea la del integridad trax y Piel regenerada. P.A:120/80mmHg

abdomen al trmino de 2 meses

15/05/12
7:30am

N01

EVITACION DEL DOLOR

Refiere: Siento mucho dolor que lo codifica de 9 en la escala de 0 al

10__________________________________________________K.P

Llanto, Arruga la frente, se muerde los labios. FR= 25X FC= 110X,

P.A= 150/95mmHg, quemadura de II grado en trax y abdomen. _____________________________________________________K.P

DOLOR AGUDO (00132) r/c agentes lesivos fsicos: lesin trmica

s/a

quemaduras

de

II

grado

en

trax

abdomen.

____________________________________________________K.P

Manifiesta verbalmente la disminucin progresiva del dolor durante su

P
7: 35am.

hospitalizacin _________________________________________K.P. Se le realiza el control de las funciones vitales FR= 25X P.A= 150/95mmHg FC=110X________________ K.P. Se comprueba la prescripcin mdica en cuanto a nombre, dosis, va y frecuencia del medicamento. _____________________K.P.

7:40 am.

7:45 am.

Se le administra morfina 3mg EV despus de diluir 1 amp de 10 mg en 10 cc de suero fisiolgico _______________________K.P

8:00 am.

I
8:10 am.

Se perfunde en volutrol Cloruro de sodio al 9%o 250cc + Metamizol 3 gramos a 10 micro gotas E.V.______________K.P

9:30 am.

Se aplica compresas estriles humedecidas en Nacl al 9/oo en rea de la quemadura____________________________________ K.P

9:50 am

Curacin de la quemadura aplicando asepsia quirrgica y untando silverdiazina de plata al 1%___________________________K.P Se cambia ropa de cama por ropa estril.__________________ K.P Se coloca un arco protector en la altura de trax y abdomen. ___________________________________________________K.P Se condiciona el ambiente con temperatura, iluminacin adecuada y sin ruidos. ________________________________________ K.P Se le ensea tcnicas de relajacin: imaginacin guiada. ______K.P Duerme__________________________________ ________K.P

10:05 am 10:20 am

11.30 am

12:00 pm 12:10 pm

1:00 pm.

Manifiesta verbalmente: disminucin del dolor a 4 en la escala de 0 al 10; FR= 20X, P.A= 120/80mmHg FC=90X, ausencia de mscara facial, el rea quemada se muestra con apsitos limpios y realiza la tcnica de imaginacin guiada __________________________________________________K.P Keyla. Piscoya Est. Enf. II CICLO F.E. - UNPRG

EVALUACION DE LA CALIDAD DE CUIDADO

Indicadores de Proceso
FASE DE VALORACION. En esta primera fase del proceso enfermero se procedi a la recoleccin, comprobacin, organizacin y registrar los datos del Sr R.P.Q basndonos en mtodos de valoracin como: la entrevista, examen fsico, anlisis documental de los resultados. FASE DEL DIAGNOSTICO: Para la priorizacin de las necesidades alteradas en nuestro paciente se tomo como referencia la pirmide o escala de ABRAHAM MASLOW modificada por RICARDO KALISH, con el cual el personal de enfermera trabaja parta dar atencin oportuna y de calidad; elaborndose as el diagnostico de enfermera. FASE DE LA PLANIFICACION: Se planifico un plan de atencin para cada una de las necesidades identificadas en el paciente con sus respectivas intervenciones/actividades y sus fundamentos cientficos, los cuales son requisitos indispensables en el que hacer de enfermera. FASE DE LA EJECUCION: Esta fase del proceso enfermero se realiza en el ambiente hospitalario, ponindose en prctica las intervenciones y actividades para la consecucin de los objetivos y criterios de resultado propuestos en el plan de cuidado, registrados a travs del mtodo de SOAPIE. FASE DE LA EVALUACION: En esta fase cumpli exitosamente todos los objetivos y criterios de resultados esperados.

 Indicadores de Resultado
En cuanto a los resultados de nuestra ejecucin el paciente. R.P.Q. de 41 aos de edad, despus de las intervenciones pertinentes. Manifiesta verbalmente la disminucin progresiva del dolor y demuestra disposicin para mejorar su calidad de vida para que logre su bienestar general. Nosotras estamos satisfechas de haber logrados nuestros objetivos propuestos y lograr una mejora en la salud del paciente y a la vez sentirnos felices que la seora nos mostr mucho cario, cooperacin en la realizacin de las intervenciones y mostro sus ganas de superacin.

 Potter P. (2004). Fundamentos de Enfermera II. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace. Kozier B. (2005). Fundamentes de Enfermera. 7ma ed. Espaa: McGraw Hill Interamericana. NANDA internacional (2009). Diagnsticos Enfermeros, definiciones y clasificacin 2009 2011. Madrid: ELSEVIER.

McCloskey J. (2002). Nursing Interventions Classification. 3ra ed. Madrid: ELSEVIER.