Anticuerpos anti-pptido citrulinado en el diagnstico de Artritis Reumatoide

Dr. Gustavo Villegas Bermdez * Resumen Recientemente se ha descrito un nuevo anticuerpo especfico para la artritis reumatoide (AR). La citrulina -una forma modificada de arginina- constituye la parte esencial del antgeno. La conversin de citrulina a arginina es llevada a cabo por la enzima peptidil arginina desiminasa. Este hecho se convierte en una nueva posibilidad para el diagnstico y estudio etiolgico de la AR. Introduccin La artritis reumatoide (AR) es una de las enfermedades autoinmunes ms frecuentes. Es una inflamacin de etiologa desconocida caracterizada por una poliartritis crnica que puede conducir a la destruccin de cartlago y hueso causando incapacidad permanente (5,7,8). Una de las caractersticas de la AR es la presencia de autoanticuerpos en la circulacin. Estos pueden contribuir directamente a la respuesta inflamatoria(5). Se han implicado tanto mecanismos humorales como celulares en los eventos que inician y perpetan la patognesis de la enfermedad (1,5). La presencia de autoanticuerpos de diversas especificidades en el suero de pacientes, refleja la participacin de procesos autoinmunes humorales (8). Su curso altamente variable e impredecible es una de las razones para la bsqueda de factores pronsticos que se ha dado durante los ltimos aos. Diagnstico de la Artritis Reumatoide El diagnstico de la enfermedad depende bsicamente de las manifestaciones clnicas con un apoyo serolgico relativamente limitado. La nica prueba de laboratorio utilizada rutinariamente en el diagnstico de AR es la determinacin del factor reumtico en suero (FR), un tipo de anticuerpo dirigido hacia la regin constante de la IgG (5,9). Sin embargo, ste puede ser detectado en pacientes con otras enfermedades autoinmunes y en la poblacin normal con una menor frecuencia. Adems del FR, otros anticuerpos que se pueden hallar en el suero de pacientes con AR son los anticuerpo s antiperinucleares (APF) con una frecuencia de 49-91% (9) y los anticuerpo s antiqueratina (AKA) (3,5,7). Los APF pueden estar presentes en la enfermedad en forma muy temprana y por lo tanto pueden ser considerados como posibles marcadores pronsticos. Se ha establecido que los APF y los AKA reconocen la protena filagrina (protena agregante de filamento) extrada de la epidermis humana (3,5,7). No obstante, se desconoce an la razn por la cual un antgeno de la piel sera el blanco relativamente especfico en un desorden que es primariamente de origen articular. Una posible explicacin puede estar relacionada con la demostracin de que la citrulina parece ser un constituyente esencial de los determinantes antignicos reconocidos por AKA y APE La molcula de (pro) filagrina -rica en citrulina- se convierte entonces en un sustrato ideal para la deteccin de esta reactividad (3). Estudios recientes han revelado que los anticuerpos APF y AKA se unen especficamente a pptidos sintticos que contienen el aminocido citrulina, un residuo de arginina modificado (5,7,9) y pueden ser medidos usando un ELlSA (enzyme-linked immunoabsorbent assay) basado en pptidos sintticos que contienen citrulina (7). Los anticuerpos anti-pptidos citrulinados cclicos (anti- CCP) son al parecer muy especficos para la AR y estn presentes en al menos 60-75% de las pacientes estudiados, con una especificidad de 95-100% (3,5,6,7,9). Esta alta especificidad combinada con su presencia temprana en la enfermedad, incluso antes de que la enfermedad sea manifiesta, sugiere un papel importante de estos anticuerpos en la patognesis de la AR (9). Estudios previos han mostrado generalmente un alto grado de correlacin entre APF, AKA y anti-CCP en pacientes con AR (3). As, los anti-CCP parecen constituir un nuevo e importante marcador para el diagnstico de AR aunque su valor predictivo todava se desconoce. Los anticuerpos presentes en forma temprana en la enfermedad, han sido evaluados principalmente por su valor diagnstico. Hasta la fecha ningn anticuerpo individual ha demostrado un adecuado valor pronstico para ser tomado como base en decisiones clnicas.

De acuerdo con el trabajo de kroot et al (7) los pacientes cuyo suero result positivo por anti-CCP presentan mayor dao radiolgico despus de seis aos de seguimiento, comparados con pacientes anti-CCP negativos. El valor predictivo de anti-CCP disminuye cuando se combina con otros factores pronsticos. Resulta necesario mencionar que a pesar de la correlacin con AR de los anticuerpos mencionados, los precursores anti-CCP no solo se encuentran presentes en la circulacin de pacientes con AR, sino tambin en el repertorio de clulas B de individuos sanos (5). La capacidad de las clulas B de sangre perifrica de producir niveles aumentados de anti-CCP en pacientes con AR comparados con controles normales, sugiere una frecuencia mayor de clulas precursoras o la presencia de clulas anti-CCP que responden ms fuerte luego de un estmulo (5). Adems, tanto la mdula sea como el compartimento sinovial, contienen una poblacin de clulas B que contribuyen activamente con la circulacin de anticuerpos antiCCP (5). Citrulinacin: un pequeo cambio en una protena con grandes consecuencias para la Artritis Reumatoidea Uno de los anticuerpos especficos de la AR que ha sido caracterizado razonablemente bien es el factor antiperinuclear (9). En los ltimos diez aos se ha demostrado que el factor perinuclear es idntico a la filagrina. Esta es producida durante los ltimos estadios de la diferenciacin terminal de las clulas epiteliales en los mamferos y es sintetizada como una protena precursora fosforilada (profilagrina) que consiste de 10-12 repeticiones de filagrina homlogas pero no idnticas. Estas repeticiones son liberadas por rompimiento proteoltico durante la diferenciacin de clulas. Durante este proceso, los polipptidos son desfosforilados y alrededor del 20% de las argininas son citrulinadas por la enzima peptidilarginina desiminasa (PAD). Este proceso tambin ocurre en el estrato crneo del esfago y esto explica por qu los autoanticuerpos en la AR tien este tejido en la prueba de los AKA. Esta determinacin, la cual es menos sensible que la de APF, depende del mismo sustrato filagrina (9). Los residuos citrulinados son parte esencial de los determinantes antignicos reconocidos por autoanticuerpos presentes en pacientes con AR (4,5,7,8,9). Los anticuerpos anti-ACC son producidos localmente por clulas plasmticas en el lquido sinovial y es probable que sean estimulados por un sus trato citrulinado presente en la AR (9). Al presente solo se conocen pocas protenas citrulinadas en clulas de mamfero y no es probable que algunas de stas (e.g. protena bsica de mielina, filagrina y tricohialina) sean el autoantgeno citrulinado especfico para AR, debido a que ninguna de estas protenas parecen estar, por ejemplo, en tejido sinovial (9). Por lo tanto, al parecer, resulta errneo referirse a estos autoanticuerpos como anti-filagrina. Sera mejor llamarlos anticuerpo s anti-protenas citrulinadas debido a la probabilidad de que existen otras protenas citrulinadas. Una posibilidad intrigante es que algunas protenas puedan citrulinarse bajo condiciones patolgicas, como puede ser el caso de la fibrina en tejido sinovial. Tambin es interesante notar que durante la apoptosis algunas protenas celulares llegan a citrulinarse (6,7). Citrulinacin El proceso de citrulinacin en clulas mamferas involucra la conversin enzimtica (desiminacin) de residuos de arginina contenidos en protenas. Como resultado se produce un pequeo cambio en la masa molecular y la prdida de una carga positiva. La consecuencia puede ser un cambio (prdida o ganancia) de su habilidad para interactuar con protenas vecinas. La enzima responsable de la citrulinacin es la PAD (9). Conclusiones A pesar de la carencia de especificidad, el FR contina siendo parte central de la definicin de AR, probablemente debido a su sensibilidad favorable (3). Por .otra parte, se conoce un espectro de autoanticuerpos especficamente asociados con la AR. Se desconoce todava, en qu etapa de la enfermedad se desarrollan y si estn asociados con caractersticas clnicas nicas. Se ha demostrado que los anticuerpos dirigidos contra antgenos citrulinados, incluyendo filagrina, keratina y CCP, son los ms especficos para AR y son detectables tempranamente en el curso de la enfermedad (3). Los anticuerpos anti-CCP podran ser detectados en casi 70% de los pacientes con reciente aparicin de AR utilizando un ELISA basado en pptidos citrulinados (7). Debido a esto y a que se encuentran presentes en forma temprana en la enfermedad, tienen el potencial de convertirse en uno de los criterios para el diagnstico temprano de AR (9).

Los pacientes anti-CCP desarrollan dao radiolgico ms severo que los pacientes anti-CCP negativos (7). La determinacin de anti-CCP combinada con FR-IgM tiene valor adicional sobre la determinacin aislada de FR en pacientes con poliartritis temprana (3,4). En un estudio se demostr que al combinar la determinacin de anti-AFA o anti-CCP con FR la especificidad de AR alcanz el 100% (3). Otro estudio demostr una especificidad de 80 a 90% (3). La determinacin de estos anticuerpos resulta de mayor valor diagnstico cuando el FR no es detectable. Sin embargo otros autores consideran que la combinacin de ambas determinaciones no garantiza el diagnstico de AR o podran llevar a diagnsticos errneos de AR (2). La citrulinacin ocurre en clulas en proceso de muerte y los antgenos citrulinados son especficamente reconocidos por autoanticuerpos en pacientes con AR (9). An se debe demostrar cmo la citrulinacin de auto-protenas relevantes induce la produccin de autoanticuerpos. Esto servira para aclarar si los anticuerpo s contra pptidos anticitrulinados tienen efectos patolgicos. Lo que se requiere en realidad es un marcador que sea un buen predictor a priori de la futura severidad de la enfermedad. En contraste lo que buscan los investigadores son nuevas claves etiopatognicas. Bibliografa 1. Arend P.W.: The Immune system in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44; 2224, 2001.

[ Links ]

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