HIPOXEMIA E HIPOXIA

Cuando las alteraciones de la ventilacin y de la perfusin alveolar sobrepasan las posibilidades de compensacin, los gases en la sangre arterial se apartan del rango normal, con el consiguiente riesgo para la respiracin celular. La cantidad de oxgeno que se aporta a los tejidos generalmente excede a las demandas metablicas. Cuando las necesidades son mayores que el aporte, los tejidos utilizan vas anaerbicas para la generacin de energa. Si este desbalance no se corrige, se produce acidosis por acumulacin de cido lctico, se altera aun ms el metabolismo celular y, eventualmente, la clula puede morir. En este captulo revisaremos algunos conceptos sobre hipoxemia y analizaremos el problema de la falta de oxgeno al nivel celular o hipoxia, que, como veremos, no es siempre resultado de un aporte pulmonar o PaO2 disminuido. En rigor, hipoxemia se refiere a una baja del contenido y/o presin parcial de O2 en la sangre arterial. Sin embargo, esta definicin amplia se presta a confusin, ya que la relacin entre PaO2 y contenido de O2 no es lineal y depende de muchas variables: laPaO2 puede caer bajo lo normal sin cambios significativos en su contenido, mientras que el contenido puede estar muy disminuido sin cambios en la PaO2 (anemia o intoxicacin con CO). Para evitar estos problemas, nos atendremos a la acepcin de uso ms difundido: hipoxemia es la disminucin de la PaO2 bajo los lmites normales para la edad del sujeto. Con esta definicin se enfatiza el papel del aparato respiratorio, del cual depende la PaO2. Las situaciones en que se produzca discrepancias entre PaO2 y el contenido sern debidamente destacadas.

HIPOXEMIA
El parmetro de oxigenacin arterial que evala la funcin pulmonar es la PaO2, ya que es la funcin intercambiadora de gases del pulmn la que generalmente determina su valor. Por otro lado, cuando lo que se desea examinar es la respiracin tisular, no slo interesa la presin, que es la determinante del flujo de O2 a las mitocondrias, sino tambin la cantidad de molculas de O2 aportadas al tejido por unidad de tiempo. Este aporte depende tanto del contenido de O2 arterial como de la cantidad de sangre que llega al tejido por unidad de tiempo. La disminucin de la PaO2 puede deberse a mltiples factores:

1. Disminucin de la presin parcial del oxgeno inspirado

Disminucin de la presin baromtrica: altura Disminucin de la fraccin de oxgeno en el aire inspirado: consumo del O2 por respiracin en espacios cerrados (minas, equipos de sumersin, aparatos de anestesia, etc.), o en procesos de combustin (incendios, estufas, etc.) Desplazamiento del O2 por gases inertes: nitrgeno, metano (minas, pozos)

2. Insuficiencia de la oferta pulmonar

Hipoventilacin, trastornos de la relacin

/Q o de la difusin

3. Cortocircuitos circulatorios de derecha a izquierda

Fstulas arteriovenosas intrapulmonares, comunicaciones intracardacas.

Con la ayuda del examen de gases arteriales, la diferenciacin de estos tres mecanismos es generalmente fcil, aunque puede haber problemas con las comunicaciones interauriculares que se abren o que revierten su flujo, al agregarse hipertensin pulmonar por enfermedad pulmonar:

Si hay hipoxemia con alza concomitante de la PaCO2 y la PA-aO2 est normal, puede afirmarse que la causa es una hipoventilacin alveolar global Si la PA-aO2 est aumentada, con PaCO2 normal o baja, la hipoxemia se debe a trastornos de la relacin /Q Si tanto la PA-aO2 como la PaCO2 estn aumentadas, la hipoxemia tiene un origen mixto

Como se vio en los captulos anteriores, la determinacin de los gases arteriales en ejercicio y con la administracin de oxgeno permite avanzar en el diagnstico fisiopatolgico:

En la disminucin de la relacin /Q debida a obstruccin bronquial difusa el ejercicio puede aumentar la PaO2 al aumentar la profundidad de la respiracin y la administracin de O2 al 40% corrige la hipoxemia en grado variable En los trastornos /Q con efecto cortocircuito, la administracin de oxgeno, incluso en altas concentraciones, modifica escasamente la PaO2 ya que la sangre venosa del cortocircuito sigue pasando sin contacto con el gas administrado y el ejercicio aumenta el flujo sanguneo anmalo . Los problemas de difusin se corrigen fcilmente con O2 al 40% y hay importante cada de la PaO2 con el ejercicio porque la mayor velocidad del flujo sanguneo pulmonar significa menor tiempo de exposicin de los eritrocitos a los gases alveolares.

La tolerancia a la hipoxemia vara considerablemente entre individuos. Las manifestaciones clnicas son inespecficas y dependen de las condiciones fsicas del sujeto, de su nivel de actividad y de si la hipoxemia es de carcter agudo o crnico. Mientras ms rpida es la cada de la PaO2, mayores son los trastornos que se producen, porque los mecanismos de compensacin agudos son de capacidad limitada. En cambio, cuando la hipoxemia es de instalacin lenta (enfermedades crnicas pulmonares y cardacas), hay tiempo para el desarrollo de mecanismos de compensacin eficaces. A pesar de que son muchas las variables que determinan la gravedad de una hipoxemia, los siguientes criterios de calificacin son tiles como una primera aproximacin:

Sobre 60 mmHg se considera que existe hipoxemia moderada.

Si la PaO2 est entre 40 y 60 mmHg se considera una hipoxemia importante Si sta cae bajo 40 mmHg el trastorno es grave y debe temerse dao miocrdico y cerebral Si la PaO2 es menor de 20 mmHg el riesgo de muerte es inminente

En algunas circunstancias, el aumento de la Hb no saturada con O2, causado por la hipoxemia, se manifiesta por una coloracin azul de piel y mucosas, denominada cianosis. Como se explicar en el captulo de examen fsico, ste no es un signo sensible, porque es evidente slo cuando la hipoxemia es considerable y puede estar ausente si hay anemia, adems, en ocasiones es difcil de detectar por el color de la piel, deficiencias de iluminacin, etc.

HIPOXIA
La hipoxia se define como la disminucin del aporte de oxgeno a las clulas, lo que limita la produccin de energa a niveles por debajo de los requerimientos celulares. Puede generarse por diversos mecanismos que se esquematizan de la siguiente forma: a.- Por disminucin de la PaO2 a raz de cualquiera de las causas de hipoxemia enumeradas. b.- Por disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre: anemia, intoxicacin por CO, metahemoglobinemia. c.- Por disminucin del aporte sanguneo a los tejidos: generalizado: shock, insuficiencia cardaca. localizado: oclusin arterial o venosa. d.-Por trastorno de difusin entre capilar y clula por aumento de lquido intersticial (edema). e.- Por intoxicacin de los sistemas enzimticos celulares de oxido-reduccin: intoxicacin por cianuro. f-.Por consumo excesivo de oxgeno en los tejidos: fiebre alta, ejercicio muscular intenso. El primer grupo se caracteriza por presentar PaO2 baja (hipoxia hipoxmica). El segundo grupo presenta PaO2 normal con contenido bajo. En los grupos restantes, tanto la presin como el contenido de oxgeno son normales, salvo que exista compromiso pulmonar secundario o concomitante. La ultima causa, el mayor consumo tisular, no produce hipoxia por s sola, ya que en general el aumento del metabolismo se acompaa de un aumento de la perfusin sangunea del territorio en actividad. Es s, en cambio, un factor de agravacin de los otros mecanismos mencionados.

ASPECTOS FISIOLOGICOS DEL OXIGENO

La cantidad de oxgeno entregada por la microcirculacin a las clulas debe ser igual a la cantidad consumida por las mitocondrias. Este aporte es esencial, ya que ms del 95% de

la energa generada por el organismo se origina en forma aerbica. Por esta va, cada mol de glucosa da origen a 38 enlaces fosfato ricos en energa, mientras que por la va anaerobia, en ausencia de O2, slo se forman 8 enlaces por mol. Todos los depsitos de oxgeno del organismo duran slo para cubrir por 5 minutos las necesidades de reposo. La presin de oxgeno importante para el metabolismo es aquella que se alcanza en el interior de las mitocondrias, existiendo un nivel de tensin bajo el cual la funcin celular se compromete. Dentro de un tejido, las clulas ms alejadas del capilar sanguneo estn ms cerca de la tensin de oxgeno crtica e incluso, en condiciones normales, algunas clulas pueden estar en el lmite anaerbico. Los diversos rganos muestran distintos grados de susceptibilidad a la hipoxia, dependiendo de la relacin entre su actividad metablica, su flujo sanguneo y las posibilidades del rgano de modificar estos factores en caso de necesidad. Es as como el msculo esqueltico recupera su funcin normal aun despus de estar 30 minutos en isquemia, mientras que las clulas cerebrales experimentan un dao permanente luego de 4 minutos de hipoxia.

Intercambio de oxgeno entre capilar y tejido

En los capilares tisulares, el O2 difunde hacia los tejidos porque la PO2 del lquido intersticial es baja (cerca de 40 mmHg), mientras que en el lado arterial del capilar es de 60-90 mmHg. La PO2 en un punto cualquiera del espacio intercelular depende de varios factores, como la distancia entre ese punto y el capilar funcionante ms cercano, la velocidad de consumo de O2 del tejido y la velocidad de la corriente sangunea por el capilar. La distancia entre un punto cualquiera y el capilar ms cercano puede cambiar, porque pueden abrirse o cerrarse arteriolas y con ello aumentar o disminuir el numero de capilares funcionantes. Los tejidos metablicamente ms activos tienen menor PO2, mayor PCO2, menor pH, mayor temperatura y mayor concentracin de productos derivados del metabolismo celular. Todos estos elementos dilatan las arteriolas por accin directa, aumentan el nmero de capilares funcionantes, disminuyen la distancia intercapilar y aumentan la irrigacin sangunea. Se ha demostrado que el msculo en contraccin tiene diez veces ms capilares funcionantes que el msculo en reposo. El metabolismo celular mismo modifica la PO2 tisular de varias formas: 1. A mayor actividad metablica, mayor es la PCO2 local y la temperatura, y menor es laPaO2, factores que disminuyen la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, facilitndose as su entrega a los tejidos. 2. A mayor consumo celular de O2, menor es la PO2 tisular y, por lo tanto, mayor el gradiente de difusin entre el capilar y la mitocondria. Si el metabolismo celular es cero, como ocurre en la intoxicacin por cianuro, la PO2 de la sangre capilar y venosa se hace igual a la PO2 arterial. Los factores que regulan la extraccin de oxgeno por los tejidos son poco conocidos. En condiciones normales, la diferencia arteriovenosa es de 4,5-5 ml de O2 por cada 100 ml de sangre, es decir, en reposo slo se extrae el 25% del contenido de O2 de la sangre. En condiciones de actividad muscular muy intensa puede extraerse casi todo el oxgeno, y en algunos rganos como el corazn, si aumenta su actividad, se incrementa el flujo

sanguneo sin aumentar la extraccin de oxgeno que siempre es alta. En otros rganos estn presentes ambos mecanismos.

Depsitos de oxgeno
A diferencia del CO2, que puede hidratarse y almacenarse en cualquier lquido corporal, el O2 slo puede acumularse en cantidad importante en combinacin reversible con grupos hem de la Hb y de la mioglobina. Los depsitos totales de O2 son pequeos, ya que slo equivalen al consumo de 5 minutos del organismo, mientras que los depsitos de CO2 corresponden a la produccin de al menos tres horas. Las reservas de O2 del organismo estn en el aire que ocupa la capacidad residual funcional del pulmn, en la sangre y en las clulas. Estos dos ltimos depsitos son de escasa significacin, excepto en las clulas musculares que, gracias a la mioglobina, contienen 10 veces ms O2 que el que tendran si ste estuviese slo en disolucin fsica. Sin embargo su papel como depsito de oxgeno es solo local.

Efectos fisiopatolgicos de la hipoxia

Del balance entre los efectos nocivos de la hipoxia y los efectos compensatorios que ella misma desencadena, depende que se mantenga el aporte de oxgeno a los tejidos vitales, y se optimice la capacidad de los tejidos para extraer el mximo de oxgeno. Efectos sobre la ventilacin. La disminucin de la PaO2 produce un aumento de la ventilacin mediada por los quimio receptores articos y carotdeos. El umbral de estimulacin es muy variable entre individuos, pero en general la PaO2 debe caer bajo 60 mmHg para que comience a aumentar la ventilacin. La respuesta de estos receptores es modificada por la PaCO2: un descenso de sta, como sucede en la adaptacin a la altura, disminuye la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. A la inversa, un aumento de la PaCO2potencia la respuesta ventilatoria frente a la hipoxemia. Efectos sobre la circulacin. A diferencia de la respuesta ventilatoria, pequeas reducciones de la PaO2 provocan una serie de respuestas cardiovasculares compensatorias. A nivel del corazn, se produce aumento tanto de la frecuencia como de la fuerza de contraccin, con lo que aumenta el gasto cardaco. El mayor consumo miocrdico de oxgeno que esta respuesta implica es facilitado por una vasodilatacin coronaria por la accin directa de la hipoxemia y por un aumento de la presin arterial diastlica, derivada de reflejos neurohumorales, que aseguran un mayor flujo coronario. El sistema xcito-conductor tambin se ve afectado, tanto por la hipoxia misma como por las catecolaminas descargadas por el estrs general. Son frecuentes las arritmias de distinto tipo y gravedad. En el cerebro, el aumento del flujo es proporcionalmente mayor que el aumento del gasto cardaco, debido a la disminucin de la resistencia vascular cerebral que produce la hipoxia. El rin, por no ser un rgano esencial para la sobrevida inmediata, presenta importante vasoconstriccin, derivndose la sangre a los rganos cuya funcin es mas crtica. El diafragma, en condiciones de hipoxemia, sobre todo si enfrenta resistencias respiratorias aumentadas, pasa a ser un rgano de exigencias tan crticas como el corazn.

La circulacin pulmonar reacciona en forma diferente al resto de los vasos del organismo: la hipoxia alveolar produce un aumento local de la resistencia vascular pulmonar, bsicamente por accin directa sobre los vasos pulmonares precapilares constituyendo el principal mecanismo de redistribucin selectiva del flujo sanguneo pulmonar a las zonas mejor ventiladas. Flujo sanguneo capilar. La cantidad de capilares funcionantes en los tejidos aumenta en la hipoxia aguda y, en la hipoxia subaguda y crnica, existen evidencias morfolgicas de un aumento de la densidad capilar en la retina, msculo cardaco y msculo esqueltico. Efecto sobre el sistema nervioso. El tejido cerebral tiene, junto con el miocardio, la ms alta sensibilidad del organismo a la falta de oxgeno. El lmite de tolerancia para una anoxia total es de 4 min: pasado este lapso el dao es irreversible. Perodos ms cortos de anoxia determinan la puesta en marcha de mecanismos compensatorios cuya eficacia depende de la rapidez de instalacin de la hipoxia. Los primeros efectos de una hipoxia leve o moderada pueden pasar inadvertidos, si no se buscan especficamente: disminucin de la capacidad de concentracin y para clculos matemticos, incoordinacin motora, ansiedad, cambios de personalidad, etc. Con mayor intensidad o duracin de la hipoxia aparecen confusin, convulsiones, estupor y coma.

La reversibilidad del dao depende crticamente de la duracin y grado de la hipoxia, por lo cual la sola sospecha de su presencia basta para iniciar la oxigenoterapia, dejando para una segunda fase, el estudio etiolgico.

Efectos metablicos. Si el oxgeno no es entregado al interior de las clulas en cantidades adecuadas para las necesidades de produccin de energa, la clula usa vas anaerbicas de mucho menor eficiencia, cuyo metabolito terminal es el cido lctico, cuya medicin en la sangre sirve para evaluar la intensidad de la hipoxia. Sin embargo, hay que tener presente que el aumento de la concentracin de lactato en la sangre arterial no es un ndice especfico de hipoxia tisular, ya la produccin de lactato tambin aumenta en otras condiciones. Si la PaO2 se mantiene sobre 45 mmHg, no se observa aumento del lactato en reposo. En enfermos con PaO2 crnicamente bajo 40 mmHg, es frecuente observar la aparicin de acidosis lctica que se corrige al administrar oxgeno. Efecto hematopoytico. Otra respuesta del organismo ante la hipoxia es el aumento del volumen total de glbulos rojos por un aumento en la produccin de eritropoyetina, principalmente por el rin. Este aumento de la capacidad de transporte de oxgeno tiene un efecto compensador, ya que si bien cada glbulo rojo lleva menos oxgeno que lo normal, el aumento en el nmero de glbulos rojos aminora el dficit de transporte global de la sangre. La respuesta eritropoytica puede faltar en pacientes con carencia de hierro, infecciones crnicas importantes y por causas desconocidas. La correlacin entre el grado de hipoxemia y la respuesta hematopoytica no aparece muy estrecha si esta ltima se evala a travs del hematocrito o el recuento de glbulos rojos. La relacin es, en

cambio, directa cuando se mide la masa globular total. Esto se debe a que en el hematocrito y recuento eritrocitario influyen los cambios de la cantidad de plasma que dependen de factores renales y circulatorios agregados.

La hipoxemia es una alteracin que daa todo el organismo, con alto riesgo de muerte. La conducta mas adecuada en clnica es la sospecha sistemtica en todas las condiciones que puedan presentarla con administracin precoz de oxigeno y rpida investigacin de sus mecanismos causales para completar el tratamiento