N DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA

N de Adultos

N de Adultos Mayores

N de Nios

N de Adolescentes

FICHA FAMILIAR
N
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD:
RED/MICRO RED DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: FECHA DE APERTURA DE LA FICHA Dia Mes Ao

APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE: I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Provincia: Centro Poblado: Nombre de la av, jr, pje, etc. Referencia:
rea de Residencia (Marcar con una X)

Distrito: Sector: N de Puerta Interior Manzana Lote Km. Celular o Telefono

Direccin de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:

Urbano Minutos

Rural Horas

Tiempo de residencia en el domicilio actual Donde vivieron antes Disponibilidad para prox.visitas Correo electrnico

Tiempo que demora en llegar al EESS Medio de Transporte

II. FECHA DIA MES AO

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

RESULTADO DE LA VISITA EJECUTADA AUSENTE
RECHAZO ABANDONO

RESPONSABLE

PROXIMA VISITA DIA MES AO

N Total

N de Jovenes

III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

GRADO DE INSTRUCION CONDICION DE LA OCUPACION

ESTADO CIVIL

PARENTESCO

EDAD Y SEXO N NOMBRES APELLIDOS DNI FECHA NAC.

TIPO DE OCUPACION

SEGURO MEDICO

Si acudi al servicio de salud (Marcar con X) SI NO

Estuvo enfermo en los ltimos 3 meses (Marcar con X)

Idioma predominante de la familia Etnia / Raza PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bisabuelo/abuela (BA), Amigo (AMG). ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CO), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V). GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Nivel (SN), Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior Universitaria (SU), Superior No Universitaria (SNU). CONDICION DE LA OCUPACIN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO) Jubilado (J), Estudiante (E).

Sin Seguro

ESSALUD / FFAA

M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Privado

SIS

SI

NO

IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: HOMRE MUJER MUJER MATRIMONIO MATRIMONIO CONVIVENCIA CONVIVENCIA SEPARACIN
MATRIMONIO

FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

EMBARAZO

ABORTO ESPONTANEO

CION DIVORCIO DIVORCIO

MATRIMONIO

CION FALLECIDO (A) NATIMUERTO (A)

ABORTO INDUCIDO

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES: MUY ESTRECHA ESTRECHA QUIEBRE DISTANTE CONFLICTIVA ESTRECHA Y CONFLICTIVA

FECHA DE ELABORACIN: ______________________ REALIZADO POR: ______________________________

CICLO VITAL FAMILIAR

A. FAMLIA EN FORMACIN: Pareja que aun no tiene hijos B. FAMILIA EN EXPANSIN: Con nacimiento del 1er hijo Con hijo en edad pre - escolar Con hijo en edad escolar Con hijo adolescente Con hijo en edad adulta C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el ltimo. D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y la
pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de uno).

Marcar con X

TIPO DE FAMILIA
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos, y parientes en la 3ra generacin C. AMPLIADA: Ambos padres, hijos, y parientes como tos, sobrinos, etc. D. MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos E. RECONSTITUDA: Uno de los padres, su nueva pareja y los hijos. F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos de amigos, hermanos, etc.

Marcar con X

ECOMAPA
(Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social, organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).

Amigos y vecinos

Programas Sociales

Instituciones Comunitarias (municipio, clubes, ONG, etc.)

Trabajo

FAMILIA
Escuela

Iglesia

EESS (MINSA, ESSALUD, etc.)

Familiares

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIO (0 11 aos)
Fecha: RIESGOS
Recin Nacido (< 28 das) Nio sin CRED Recin Nacido de parto domiciliario Nio < 6 meses sin LME adecuada Nio con vacunas incompletas

Colocar N

Sin evaluacin odontolgica Sin sesiones de estimulacin temprana

Nio de 35 meses sin suplemento de Hierro Nio de 5 ao sin suplemento de Vitamina A

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos) Fecha: RIESGOS Colocar N Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin riesgo CV Sin evaluacin del desarrollo psicosocial Sin evaluacin de la agudeza visual y auditiva Sin evaluacin del desarrollo sexual Sin evaluacin odontolgica Sin evaluacin fsica postural Vacunas incompletas Participacin en pandillas/delincuencia Problemas de conducta y/o alimentacin Desercin escolar/bajo rendimiento escolar Conducta sexual de riesgo

ETAPA JOVEN (18 a 29 aos) Fecha: RIESGOS Colocar N Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin riesgo CV Sin evaluacin del desarrollo psicosocial Sin identificacin de factores de riesgo de ENT Sin identificacin de factores de riesgo de ET Sin evaluacin odontolgica Sin identificacin de problemas renales Vacunas incompletas Mujer (MSA) sin Papanicolaou anual MER/HER sin Planificacin Familiar Participacin en pandillas/delincuencia Conducta sexual de riesgo

ETAPA ADULTO (30 a 59 aos) Fecha: Colocar N RIESGOS Sin evaluacin nutricional Vacunas incompletas Sin identificacin de factores de riesgo de ENT Sin identificacin de factores de riesgo de ET Sin identificacin de FR de Enfermedades Ocupac. Sin evaluacin odontolgica Mujer (MSA) sin Papanicolaou anual Conducta sexual de riesgo MER/HER sin Planificacin Familiar
Mujer 45 /Hombre 35 sin examen de colesterol Mamografa bianual a partir de los 50 aos Hombre >50 sin evaluacin de Prstata

ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos) Fecha: RIESGOS Colocar N Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin mental Sin identificacin de factores de riesgo de ENT Sin identificacin de factores de riesgo de ET Dependencia parcial o total Sin evaluacin odontolgica Dficit visual y/o auditivo Vacunas incompletas
Mujer (MSA) sin Papanicolaou anual (hasta los 65 aos)

Mujer sin Mamografa bianual (hasta los 69 aos) Mujer/Hombre sin examen de colesterol Mujer/Hombre sin prueba sangre oculta en heces. Hombre sin evaluacin de Prstata

Sin exmenes de laboratrio: Parasitos, RPR, Hb, GyF, TSH Desercin escolar/bajo rendimiento escolar Sin identificacin de problemas visuales y auditivos

LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DISCAPACIDAD (Fecha:
En sus actividades diarias tiene limitaciones de forma permanente para... Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Ver, an usando anteojos Hablar, o comunicarse, an usando el lenguaje de seas u otros Or, an usando audfonos Entender o aprender Relacionarse con los dems, por sus pensamientos, sentimientos, emociones o conductas
Colocar N

) Cul es el origen de esta(s) limitacin(es)? Gentico / congnito / de nacimiento Enfermedad crnica Enfermedad laboral Accidente comn en el o fuera del hogar Accidente de trnsito Accidente laboral Violencia familiar

Colocar N

GESTANTE (Fecha:
Sin vigilancia nutricional Sin / Incompleto CPN Sin administracin de suplemento (hierro, cido flico) Sin Psicoprofilaxis Sin evaluacion Dental Sin Plan de Parto Vacunas incompletas )

Colocar N

FAMLIA (Fecha:
RIESGOS

) Colocar N

Integrante con malas pautas de crianza o convivencia Integrante con mala comunicacin intrafamiliar Familiar con estrs del cuidador Integrante vctima de Violencia (fsica, psicolgica, de gnero), abuso sexual, abandono. Intento de suicidio de algn miembro de la Familia Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras sustancias ilcitas Integrante con prob. de ansiedad o depresin Otros

VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO

INGRESOS FAMILIARES Menos de 750 NS De 751 a 1000 NS De 1001 a 1400NS De 1401 a 1800 NS De 1801 a ms NS CONSERVACION DE ALIMENTOS Al aire libre Refrigeradora Otros SERVICIOS Telfono Internet, Cable Eltrico Agua, desague Otros DISPOSICIN DE BASURA Carro recolector A campo abierto En un pozo, al ro Se entierra, quema Otros Marcar con X Marcar con X TENENCIA DE LA VIVIENDA Propia Plan Social Cuidador/alojado Alquilada, Alquiler venta Otros COMBUSTIBLE PARA COCINAR Lea, carbn Bosta
Gas, electricidad

Marcar con X

TIPO DE VIVIENDA Vivienda unifamiliar Vivienda multifamiliar Vecindad, quinta, choza, cabaa Local no destinada para habitacin humana Otros

Marcar con X

MATERIAL DE PAREDES Madera, estera Adobe Noble (Ladrillo y cemento) Quincha, piedra con barro Otros

Marcar con X

MATERIAL DEL PISO Estera, paja, hojas Madera y barro Noble (Ladrillo y cemento) Tierra Otros

Marcar con X

MATERIAL DE TECHO Calamina Madera y barro Noble (Ladrillo y cemento) Estera, tejas, paja, hojas Otros

Marcar con X

Marcar con X

N DE PERS X DORMITORIO De 4 miembros a mas De 1 a 3 miembros

Marcar con X

VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS: NO ( ), SI ( ) DESCRIBIR:_______________________________________ _________________________________________________

PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA: SI ( ), NO ( )

Marcar con X

Marcar con X

AGUA DE CONSUMO Red pblica Red propia Cisterna, pozo Rio, Acequia Otros ELIMINACIN DE EXCRETAS Aire libre Acequia, canal Bao publico Bao propio Otros

Marcar con X

TENENCIA DE ANIMALES
TIPO DE ANIMAL

RIESGO DEL ENTORNO VACUNAS SI NO Depsitos de agua no tapada

Lluvias, inundaciones

Marcar con X

COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA

Son adecuados la ... Higiene y ambiente Nutricin y alimentacin saludable Salud sexual y reproductiva Habilidades para la vida Cultura de paz y buen trato Actividades fsicas Prevencin de enfermedades prevalentes Seguridad val y cultura de transito

SI

NO

Marcar con X

Domsticos (perro, gato, aves de corral) Marcar con X No domsticos (cabras, carneros, cerdos, vaca, cuy) Convive com los animales dentro de la vivienda SI NO

Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc). Sin alumbrado pblico, pistas no asfaltadas. Derrumbes, huaycos Basural junto a la vivienda. Rudos, Humos o vapores.

VII. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) EJE DE INTERVENCIN

DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD

PROBLEMA

ACUERDOS

RESPONSABLE DE LA EJECUCION

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

../../ ../../.. ../../ ../../..

OBSERVACIONES

1 . PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE

HIGIENE Y AMBIENTE (Utiliza jabn y agua para lavarse las manos, consumo de Agua segura, etc.) NUTRICIN Y ALIMENTACIN (El < de 6 meses LME Consume verduras y/o frutas El > de 6 meses recibe alimentacin complementaria Consume leche o derivados, etc.) ACTIVIDAD FISICA (Practica deportes, etc.) SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO (Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.) SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
(Maternidad saludable, Prevencin del embarazo no deseado, del cncer crvico-uterino y mamario, de las ITS/HIV/SIDA)

EJE DE INTERVENCIN

DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO

ACUERDOS

RESPONSABLE DE LA EJECUCION

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

../../ ../../.. ../../ ../../..

OBSERVACIONES

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

Vivienda ordenada con separacin de espacios (no hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de higiene y segura, adecuada eliminacin de excretas, habitaciones con buena ventilacin, buenas condiciones de Infraestructura, adecuado espacio para crianza de animales, adecuada eliminacin de basuras etc.

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO

(Cran adecuadamente a sus hijos, promueve la unin entre sus miembros, la moralidad y el comportamiento tico, la disciplina y el seguimiento de reglas, la participacin en actividades sociales y de recreacin, los hijos ayudan en la solucin de problemas del hogar, Buena comunicacin familiar, etc.) HABILIDADES PARA LA VIDA (Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben cmo lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________