TESI

INTRODUZIONE

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO

DEFINIZIONE
L'infezione del sito chirurgico da intendersi, in accordo con la definizione del NNIS (National Nosocomial Infection System), come un'infezione che si verifica entro 30 giorni dall'intervento chirurgico (o entro un anno se in seguito a procedura chirurgica viene lasciato in situ un impianto di origine non umana) e che pu interessare il tessuto di incisione o profondo nel sito dell'intervento. La locuzione ''infezione del sito chirurgico'' (SSI, surgical site infection) stata introdotta nel vocabolario medico del 1992 per sostituire quella precedente di ''infezione della ferita chirurgica''. Il sistema NNIS ha sviluppato criteri di sorveglianza standardizzati per definire le SSI e in base a questi criteri noi riconosciamo SSI incisionali e organo/spazio. Tra leSSI incisionali si distinguono quelle superficiali con coinvolgimento esclusivo della cute o del tessuto sottocutaneo dell'incisione, e quelle profonde con coinvolgimento della fascia e/o dei muscoli. Le SSI organo/spazio comprendono le infezioni che si manifestano in qualsiasi altro sito anatomico che sia stato aperto o manipolato nel corso dell'intervento chirurgico.

L'infezione che si manifesta entro 30 giorni dall'intervento chirurgico che coinvolge soltanto la pelle o il tessuto sottocutaneo deve avere almeno una delle seguente caratteristiche: 1. secrezione purulente dell'incisione superficiale, con o senza conferma del laboratorio

2. isolamento di batteri da una coltura di fluido o tessuto proveniente dal distretto dell'incisione, raccolta in modo asettico 3. presenza di almeno uno dei seguenti segni o sintomi d'infezione: dolore o tensione, gonfiore localizzato, arrossamento o calore 4. diagnosi di SSI fatta direttamente dal chirurgo o dal curante Non sono da considerarsi SSI: 1. deiscenza di un punto di sutura 2. infezione dell'episiotomia L'infezione che si manifesta entro 30 giorni dall'intervento chirurgico, in assenza di impianto protesico, che coinvolge i tessuti molli profondi dell'incisione deve avere almeno una delle seguenti caratteristiche: 1. secrezione purulenta dell'incisione profonda ma non dei componenti organo/spazio del sito chirurgico 2. deiscenza spontanea di una incisione profonda o revisione chirurgica in presenza di almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre (+38), dolori localizzati o tensione, coltura positiva 3. presenza di un ascesso che interessa la sede di incisione profonda rilevato mediante esame diretto, reintervento o mediante esame radiologico o istopatologico 4. diagnosi di SSI profonda fatta direttamente dal chirurgo o dal curante L'infezione che si manifesta entro 30 giorni dall'intervento chirurgico, o entro 1 anno in presenza di impianto, che coinvolge oltre la sede dell'incisione, un qualsiasi distretto anatomico, deve possedere almeno una delle seguenti caratteristiche: 1. secrezione purulenta proveniente da un drenaggio posto attraverso la ferita in corrispondenza dell'organo/spazio 2. isolamento batterico da un prelievo asettico di fluido o tessuto proveniente dalla zona organo/spazio

3. presenza di un ascesso che interessa l'organo/spazio rilevato mediante esame radiologico o revisione chirurgica (revisione c.i.o. Emilia 2008) Le principali infezione del sito chirurgico di organo/spazio sono: infezione del tratto respiratorio superiore, infezione di una vena o di un'arteria, ascesso mammario o mastite, ascesso spinale senza meningite, infezione della cavit orale (bocca, lingua o gengive), endocardite, endometrite, infezione intracranica, ascesso cerebrale o della dura, infezione dell'apparato riproduttivo maschile o femminile, infezione delle basse vie aeree, infezione intra-addominale, non altrimenti specificata, mediastinite, meningite o ventricolite, miocardite o pericardite, infezione dell'occhio, a parte la congiuntivite, infezione dell'orecchio, della mastoide, osteomielite, sinusite, infezione dello spazio intervertebrale, infezione del tratto gastrointestinale, infezione della cupola vaginale (revisione c.i.o. 2008) La classificazione del tipo di ferita chirurgica segue la seguente tabella (revisione 2011 SSI San Giovanni Battista Torino)
CLASSE 1 PULITA DESCRIZIONE Intervento dove non si siano riscontrati processi infettivi, non siano state aperte le vie digerenti, respiratorie, genitali o urinarie, non siano stati

2 PULITA/CONTAMINATA

3 CONTAMINATA

4 SPORCA

commessi errori nella tecnica asettica. La ferita chiss per prima intenzione, i drenaggi (se presenti) sono a sistema chiuso. Sono comprese le incisioni attraverso zone sottoposte a traumi non penetranti, se rispondono ai criteri sopra citati. Intervento dove le vie digerenti, respiratorie, genitali o urinarie sono aperte in condizioni controllate e ottimali, senza contaminazione significativa, purch non si riscontrino infezioni n vi siano errori rilevanti nella tecnica asettica. Intervento con riscontro di infiammazione acuta non purulenta, o con rilevante fuoriuscita di materiale dal tubo digerente (o di altre sostanze organiche infette, ad esempio bile infetta), o con evidente violazione delle regole asettiche, (ad esempio, massaggio cardiaco aperto), oppure ferite traumatiche recenti (-4ore). Intervento con riscontro di infezione in atto o di viscere perforato, oppure ferite traumatiche non recenti (+4 ore), con presenza di tessuti devitalizzati.

Esiste inoltre uno score che permette una valutazione del processo di guarigione della ferita chirurgica (punteggio ASEPSIS) utilizzando criteri standardizzati (SICHER 2006). Per calcolare lo score bisogna osservare la eventuale presenza sulla ferita di

essudato sieroso, eritema, essudato purulento o deiscenza e valutare per ognuno di questi segni la proporzione di ferita interessata durante i primi sette giorni dopo l'intervento. Per valutare il punteggio di ASEPSIS globale di sommano i punti totalizzati nella prima settimana postoperatoria, con i punti relativi ad eventuali altre condizioni indicative di infezione della ferita chirurgica (somministrazione di antibiotici per trattare l'infezione, drenaggio di pus in anestesia locale, isolamento batterico, prolungamento dell'ospedalizzazione) che si manifestino nei primi 15 giorni dopo l'intervento. In base al punteggio globale ASEPSIS si possono individuare le seguenti categorie: 0-10 = guarigione soddisfacente 11-20 = disturbo di guarigione 21-30 = infezione minore della ferita 31-40 = infezione moderata della ferita +40 = infezione severa della ferita Modalit di calcolo dell'ASEPSIS SCORE:
Per ogni medicazione: caratteri porzion ferita e 0 -20 essudat o 0 1 sieroso eritema 0 1 essudat o 0 2 purulent o deiscen 0 2 za

20-39 2 2 4

40-59 3 3 6

60-79 4 4 8

+80 5 5 10

10

Punteggio totale prima settimana ____________________________ x5 = ASEPSIS SCORE numero delle medicazioni

Al punteggio calcolato in base all'osservazione/medicazione, vanno, dopo 15 giorni di follow-up, sommati gli eventuali punti aggiuntivi relativi alle seguenti osservazioni:
Punti addizionali all'ASEPSIS SCORE se antibiotici per infezione della ferita + 10 punti se drenaggio in anestesia locale di pus + 5 punti se isolamento batterico +10 punti se degenza prolungata pi di 14 giorni +5 punti + ASEPSIS WOUND SCORE calcolato al settimo giorni dall'intervento TOTALE PUNTEGGIO

EPIDEMIOLOGIA review del 2009 Napoli/ articolo 1999 sulla

sorveglianza su swissnoso

Le infezione del sito chirurgico sono eterogenee, con una difficile determinazione della loro epidemiologia. Le principali variabili sono il tipo di intervento, il paziente, l'ospedale, il chirurgo. Nonostante ci, grazie al lavoro del CDC NNIS (Centers for Disease Control National Nosocomial Infection Surveillance), sono disponibili molte informazioni. Le SSI occupano nell'ambito delle infezioni nosocomiali il terzo posto per ordine di frequenza, costituendo il 14,16% di tutte le infezioni osservate nei pazienti ospedalizzati ed il 38% di quelle che si osservano nei pazienti chirurgici. Negli Stati Uniti si stima che le SSI risultino pari a 300 000-500 000 casi per anno su 15 000 000 di interventi/anno con 3200 decessi e altri 10000 decessi indiretti. In Europa i dati confermano che l'incidenza delle SSI possa raggiungere valori anche del 20%, ma che tale incidenza dipenda molto dal tipo di chirurgia, dai criteri di

sorveglianza utilizzati e dalla qualit dei dati raccolti. L'aumento delle procedure mini invasive in chirurgia ha diminuito il numero di SSI. Per esempio, per i pazienti sottoposti ad intervento di colecistectomia per via laparotomia il tasso di infezione pari al 4%, mentre per via laparoscopica dell'1,1%. Cos, nei pazienti affetti da appendicite acuta, il tasso di infezioni risulta del 2% in quei pazienti che vanno incontro a intervento chirurgico effettuato con tecniche mini invasive, mentre dell'8% nei pazienti sottoposti ad intervento condotto con metodica convenzionale. Questo calo di incidenza determinato dalla minore dimensione dell'incisione cutanea, nella pi precoce mobilitazione del paziente, nella riduzione del dolore postoperatorio, nella preservazione delle funzioni immunitarie, nel ridotto uso del catetere venoso centrale. L'impatto delle SSI sulle risorse sanitarie notevole. I pazienti affetti da SSI pi frequentemente necessitano di riospedalizzazione o ricovero in terapia intensiva con rischio di mortalit superiore a quello dei pazienti senza infezione. Studi Europei dimostrano che il costo correlato a SSI risulta pari a 325 euro per giorno di degenza. La prevenzione delle SSI dovrebbe quindi costituire una priorit nei programmi di prevenzione delle infezioni, tra cui la sorveglianza epidemiologica. La sorveglianza epidemiologica pu essere definita come la raccolta, l'analisi e l'interpretazione continua e sistematica di dati essenziali per la pianificazione, la realizzazione e la valutazione degli interventi di salute pubblica. Inoltre importante includere la comunicazione retroattiva dei risultati al personale di cura per ridurre le SSI. Questo infatti lo scopo ultimo insieme al miglioramento della qualit delle cure. La sorveglianza non deve essere percepita come una raccolta passiva di dati, ma come mezzo indispensabile per stabilire il tasso di base delle infezioni, per identificare le variazioni di questo tasso ed evidenziare i problemi specifici che

contribuirebbero al tuo rialzo. Il rapporto costo/beneficio delle sorveglianze indiscusso e gioca a suo favore anche l'effetto creato dalla consapevolezza di essere o credersi osservati durante il lavoro ospedaliero grazie alla raccolta dati.

MICROBIOLOGIA regione Piemonte 1999 linee guida

prevenzione del sito chirurgico------INCOMPLETA Dal 90 al 2000 da distribuzione dei patogeni isolati dalle SSI non cambiata sostanzialmente. Stafilococco Aureo, Stafilococchi coagulasi-negativi, Enterococchi ed Eschericchia Coli rimangono i patogeni pi frequentemente isolati. Un numero crescente di SSI sono causate da patogeni antibiotico resistenti, come lo S. Aureo meticillino resistente (MRSA), o la Candida Albicans. La porzione crescente di SSI determinate da patogeni resistenti, specie Candida, pu riflettere un aumento del numero di pazienti chirurgici con patologie severe e immunocompromessi e la conseguenza dell'uso diffuso di antibiotici ad ampio spettro. Epidemie, o focolai di SSI sono state causate da patogeni non comuni come Rhizopus Oryzae, Clostridium Perfrigens, Rhodococcus Bronchialis, Nocardia Farcinica, Legionella Pneumophila e Dumoffii, Pseudomonas Multivorans. Queste rare epidemie sono da ascriversi a medicazioni adesive contaminate, bendaggi elastici, personale chirurgico colonizzato, acqua del rubinetto o soluzioni disinfettanti contaminate. Nella tabella vengono riportati gli agenti eziologici che pi frequentemente causano infezioni postoperatorie. TIPO DI CHIRURGIA

Qualsiasi sito anatomico

MICRORGANISMI FREQUENTI stafilococchi (aureus e coagulasi negativi)

Chirurgia vascolare

Chirurgia cardiaca

Chirurgia toracica

Chirurgia della testa e del collo e interventi otorinolaringoiatrici pulitocontaminati Chirurgia ostetrica e ginecologica Chirurgia ostetrica -aborto Chirurgia urologica Neurochirurgia

streptococchi stafilococcus aureus stafilococchi coagulasi negativi, enterobatteri in caso di amputazione di arto inferiore possono essere presenti anche clostridi stafilococcus aureus stafilococchi coagulasi negativi stafilococcus aureus stafilococchi coagulasi negativi streptococchi enterobatteri anaerobi enterobatteri streptococchi stafilococcus aureus enterobatteri gram negativi streptococchi anaerobi enterococchi Chlamydia in donne colonizzate al momento dell'intervento enterobatteri gram negativi enterococchi anaerobi stafilococco aureus stafilococchi coagulasi

negativi anaerobi Chirurgia gastrointestinale -chirurgia esofagea -chirurgia gastroduodenale Chirurgia gastrointestinale -chirurgia biliare Chirurgia gastrointestinale -chirurgia colorettale -appendicectomia Chirurgia ortopedica -procedure elettive e fratture chiuse enterobatteri cocchi gram-positivi enterobatteri enterococchi enterobatteri enterococchi anaerobi stafilococchi coagulasinegativi stafilococcus aureus

PATOGENESI regione Piemonte 1999 linee guida

prevenzione del sito chirurgico

La contaminazione microbica del sito chirurgico il precursore della SSI. Il rischio di SSI pu essere ricondotto al seguente rapporto: carica batterica contaminante x virulenza _________________________________ = rischio di SSI resistenza del paziente ospite Quantitativamente stato dimostrato che se un sito chirurgico contaminato con >105 microrganismi per grammo di tessuto il rischio di SSI notevolmente aumentato. Comunque la dose di microrganismi contaminanti richiesta per determinare uninfezione pu essere molto inferiore quando nel sito presente materiale estraneo (es. 100 stafilococchi per grammo di tessuto introdotti

con il filo di sutura). I microrganismi possono contenere o produrre tossine e altre sostanze che aumentano la loro capacit di infettare lospite, di produrre danni al suo interno, di sopravvivere sopra o allinterno dei tessuti dellospite. Per esempio molti batteri gram negativi producono endotossine che stimolano la produzione di citochine. A loro volta le citochine possono attivare una sindrome da risposta infiammatoria sistemica che alcune volte determina danni sistemici multiorgano. Una delle pi comuni cause di danno sistemico multiorgano nella moderna terapia chirurgica linfezione intraddominale. Alcune componenti batteriche di superficie, in particolare polisaccaridi della capsula, inibiscono la fagocitosi, una critica e immediata risposta difensiva dellospite alla contaminazione microbica. Alcuni ceppi di clostridi e streptococchi producono potenti esotossine che distruggono le membrane delle cellule o alterano il loro metabolismo. Una variet di microrganismi, inclusi i batteri gram positivi come gli stafilococchi coagulasi negativi, sono dotati di glicocalice e di una componente associata chiamata slime, che fisicamente difende i batteri dai fagociti o inibisce lattacco o la penetrazione dellagente antimicrobico. Nonostante questi ed altri fattori di virulenza siano ben conosciuti, il meccanismo che determina lo sviluppo delle SSI non stato ancora completamente chiarito. Per molte SSI, la sorgente dei patogeni la flora endogena presente sulla cute del paziente, sulle mucose o allinterno degli organi. Quando vengono incise le mucose o la cute, il tessuto esposto a rischio di contaminazione con la flora endogena. Questi microrganismi sono

usualmente cocchi aerobi gram positivi (es. stafilococchi), ma possono includere la flora fecale (es. batteri anaerobi e aerobi gram negativi) quando lincisione viene effettuata vicino al perineo o allinguine. Quando un organo dellapparato gastrointestinale viene aperto durante un intervento ed la sorgente di patogeni, bacilli gram negativi (es. E. coli), batteri gram positivi (es. enterococchi) e alcune volte anaerobi (es. Bacillus fragilis), rappresentano i microrganismi tipici isolati in caso di SSI. La contaminazione del sito operatorio a partire da un focolaio infettivo distante pu essere unaltra sorgente di patogeni provocanti SSI , particolarmente in pazienti che hanno una protesi o un altro impianto posizionato durante lintervento. Questi presidi rappresentano una sorgente per lattacco allorganismo. Sorgenti esterne di patogeni provocanti SSI sono il personale chirurgico (specialmente i componenti dellquipe chirurgica), lambiente della camera operatoria (inclusa laria) e tutti i presidi, strumenti, e materiali portati nel campo sterile durante lintervento (fare riferimento al paragrafo Problematiche intraoperatorie). La flora esogena costituita principalmente da aerobi, in particolare aerobi gram positivi (es. stafilococchi e streptococchi). I miceti provenienti da sorgenti endogene ed esogene raramente causano SSI, e la loro patogenesi non ben conosciuta.

FATTORI DI RISCHIO regione Piemonte linee guida

1999

La letteratura cita nella sezioni che seguono i principali fattori di rischio riguardanti il paziente,

l'atto chirurgico e l'assistenza post intervento.

Paziente

a. Diabete Il ruolo del diabete nel determinare la comparsa di SSI controverso poich il contributo indipendente del diabete sul rischio di SSI non stato completamente valutato dopo i controlli dei potenziali fattori di confondimento. Recenti risultati preliminari di uno studio di pazienti sottoposti a by pass coronarico hanno dimostrato una significativa relazione tra laumentato livello di HgA1c e il tasso di SSI. Inoltre, lincremento della glicemia (>200 mg/dL) nellimmediato postoperatorio ( 48 ore) stato associato con un aumentato rischio di SSI. Ulteriori studi sono necessari per valutare lefficacia del controllo della glicemia nel perioperatorio, come misura preventiva. b. Uso di tabacco Lassunzione di nicotina ritarda la guarigione in prima istanza della ferita e pu aumentare il rischio di SSI. In un ampio studio prospettico, il fumo regolare di sigarette risult un fattore di rischio indipendente per le infezioni dello sterno e del mediastino seguenti ad interventi cardiaci. Altri studi hanno dimostrato che il fumo di sigarette un importante fattore di rischio per SSI. Il limite di questi studi, comunque, risiede nel fatto che termini come fumo regolare di sigarette e fumatore attivo non sono sempre definiti.

c. Uso di steroidi I pazienti ai quali sono somministrati steroidi o altri immunosoppressivi prima dellintervento, possono essere predisposti allo sviluppo di SSI, ma i dati a supporto di questa relazione appaiono contraddittori. In uno studio sulluso prolungato di steroidi in pazienti affetti da Morbo di Crohn, le SSI si sviluppavano significativamente con maggiore frequenza nei pazienti che ricevevano steroidi prima dellintervento (12,5%) rispetto ai pazienti che non ne facevano uso (6.7%). In contrasto con questi risultati, altri studi non hanno individuato una relazione tra uso di steroidi e rischio di SSI. d. Malnutrizione Per alcuni tipi di intervento, una severa malnutrizione da carenza proteica probabilmente associata con infezioni ospedaliere postoperatorie, pregiudicando le dinamiche di guarigione della ferita, o determinando il decesso. La National Academy of Science/National Research Council (NAS/NRC), lo Studio sullefficacia del controllo delle infezioni (SENIC) e il NNIS, a proposito della stratificazione del rischio per SSI non includono esplicitamente lo stato nutrizionale come variabile predittiva, sebbene possa essere indirettamente indicato negli ultimi due. In un ampio studio del 1987 relativo a 404 interventi di chirurgia generale ad alto rischio, Christou e coll. hanno individuato un indice di probabilit di SSI in cui le variabili predittive finali erano let

del paziente, la durata dellintervento, il livello di albumina sierica, il punteggio del test di ipersensibilit ritardata e il livello di contaminazione della ferita. Nonostante questo indice sia stato predittivo del rischio di SSI in modo soddisfacente in 404 pazienti successivi e sia stato generalmente accolto come un significativo progresso nella stratificazione del rischio per SSI, esso non fu molto utilizzato nellanalisi dei dati di sorveglianza delle SSI, nella ricerca dellinfezione chirurgica o nellepidemiologia analitica. Argomenti teorici possono essere addotti per asserire che una severa malnutrizione preoperatoria potrebbe aumentare il rischio di SSI sia incisionali che di organo/area. Comunque, una associazione epidemiologica tra SSI incisionali e malnutrizione difficile da dimostrare con certezza in tutte le specialit chirurgiche. La malnutrizione preoperatoria proteino calorica non un fattore predittivo indipendente di mediastinite dopo interventi di bypass cardiaco. Attualmente, la nutrizione totale parenterale (TPN), e lalimentazione totale per via enterale (TEA), sono ampiamente accettate da chirurghi e specialisti dellarea critica. Tuttavia, i benefici del compenso nutrizionale preoperatorio dei pazienti malnutriti nella prospettiva di ridurre il rischio di SSI non sono provati. In due trial clinici randomizzati la terapia nutrizionale preoperatoria non ha ridotto il rischio di SSI incisionale o di organo/area. In uno studio recente su pazienti ad alto rischio sottoposti a

pancreatectomia per neoplasia, lutilizzo di una TPN preoperatoria non ha avuto un effetto positivo sul rischio di SSI. Un trial prospettico randomizzato coinvolgente 395 pazienti di chirurgia generale e toracica ha confrontato gli esiti in pazienti malnutriti che ricevevano preoperatoriamente sia un regime da 7 a 15 giorni di TPN che una regolare dieta preoperatoria.Tutti i pazienti sono stati seguiti per 90 giorni dopo lintervento. Non sono stati dimostrati benefici della TPN sulla frequenza di SSI incisionali o di organo/area. Luso della TPN o della TEA pu essere indicato in una serie di circostanze, ma questo compenso nutrizionale non pu essere ritenuto in senso stretto come una misura preventiva per SSI superficiali o profonde. Quando in un paziente severamente malnutrito necessario un intervento delezione complesso, chirurghi esperti spesso usano il supporto nutrizionale sia pre che postoperatorio, in relazione alla maggiore morbilit associata con numerose, potenziali complicazioni, solo una delle quali lSSI profonda. In aggiunta, il supporto nutrizionale post operatorio importante per certi interventi oncologici maggiori, dopo molti tipi di operazioni su vittime di traumi importanti, o in pazienti affetti da varie gravissime complicazioni chirurgiche che impediscono di alimentarsi o che innescano uno stato ipermetabolico. Saranno necessari trial clinici randomizzati per determinare se il supporto nutrizionale modifichi

il rischio di SSI in specifiche combinazioni di pazienti ed interventi. e. Degenza pre operatoria prolungata La degenza preoperatoria prolungata frequentemente ritenuta una caratteristica del paziente associata ad un rischio accresciuto di SSI. Tuttavia, la durata della degenza preoperatoria probabilmente una conseguenza della severit della malattia e delle comorbilit che richiedono interventi sul paziente e /o terapia prima dellintervento. f. Colonizzazione delle narici con S.aureus prima dellintervento S. aureus frequentemente isolato nelle SSI. Questo patogeno presente nelle narici del 20%30% degli individui sani. E risaputo da anni che lo sviluppo di SSI coinvolgenti S. aureus strettamente associato con la presenza preoperatoria del microrganismo nelle narici nei pazienti chirurgici. La mupirocina in crema efficace come agente topico per eliminare S. aureus dalle narici di pazienti colonizzati o operatori sanitari. Una recente osservazione di Kluytmanse e collaboratori ha suggerito che il rischio di SSI era ridotto in pazienti sottoposti a interventi cardiotoracici se era applicata mupirocina prima dellintervento nelle loro narici, indipendentemente dallo stato di portatore. In questo studio, il tasso di SSI per 752 pazienti trattati con mupirocina stato confrontato con quelli precedentemente osservati

in un gruppo di controllo storico di 928 pazienti non trattati e la significativa riduzione del tasso di SSI stata attribuita al trattamento con mupirocina. Sono stati avanzati dubbi circa la comparabilit dei due gruppi di pazienti. In pi esiste preoccupazione circa la possibilit di una comparsa di resistenza alla mupirocina, sebbene ci sembri improbabile se il trattamento breve. Per stabilire definitivamente se leliminazione dello stato di portatore nasale di S. aureus sia una efficace misura preventiva delle SSI nella chirurgia cardiaca, sarebbe necessario un trial randomizzato e prospettico. Un trial simile stato recentemente concluso su 3909 pazienti, nello Iowa. Sono stati osservati 5 tipi di interventi in due strutture. Lanalisi preliminare ha dimostrato una significativa associazione tra lo stato di portatore nasale di S. aureus e lo sviluppo successivo di SSI. Leffetto della mupirocina nel ridurre la frequenza di SSI deve essere ancora confermato. g. Trasfusioni intraoperatorie E stato descritto che la trasfusione intraoperatoria di componenti del sangue contenenti leucociti sia un apparente fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni batteriche postoperatorie, incluse le SSI. In tre di cinque trial randomizzati condotti su pazienti sottoposti a resezione elettiva del colon per tumore, il rischio di SSI stato almeno doppio nei pazienti sottoposti a trasfusione di sangue. Tuttavia, sulla base di accurate considerazioni di natura

epidemiologica, non meno di 12 fattori confondenti possono avere influenzato lassociazione descritta ed ogni effetto della trasfusione sul rischio di SSI potrebbe essere stato minimo o assente. A causa di problemi metodologici, incluso il momento della trasfusione, e luso di definizioni delle SSI non standardizzate, linterpretazione dei dati disponibili difficoltosa. Per la soluzione delle controversie sar probabilmente necessaria una metanalisi dei trials pubblicati. Attualmente non ci sono basi scientifiche per negare la somministrazione di emoderivati necessari ai pazienti chirurgici come mezzo per la riduzione del rischio di SSI incisionali o profonde. Queste caratteristiche sono utilizzate in due modi: (1) esse permettono di stratificare gli interventi, rendendo i dati di sorveglianza pi comprensibili; (2) la conoscenza del fattore di rischio prima di alcuni interventi pu permettere misure preventive mirate. Per esempio se noto che un paziente ha uninfezione distante (dal sito chirurgico), lquipe chirurgica pu ridurre il rischio di SSI programmando lintervento dopo la risoluzione dellinfezione. Una misura di prevenzione di una SSI pu essere definita come unazione o un insieme di azioni intraprese intenzionalmente per ridurre il rischio di una SSI. Molte di queste tecniche sono dirette a ridurre la possibilit di una contaminazione microbica dei tessuti del paziente o dello strumentario chirurgico sterile; altre sono aggiuntive, come usare la profilassi antibiotica o evitare inutili

dissezioni dei tessuti. Unottimale applicazione delle misure di prevenzione richiede che debbano essere attentamente considerate molteplici caratteristiche del paziente e dellintervento.

FATTORI DI PREVENZIONE
PREOPERATORI

a. Doccia antisettica preoperatoria Una doccia antisettica preoperatoria o un bagno riducono la conta delle colonie microbiche cutanee. In uno studio con pi di 700 pazienti che hanno ricevuto due docce preoperatorie antisettiche, la clorexidina ha ridotto la conta delle colonie batteriche di 9 volte (da 2,8x102 a 0,3), mentre lo iodo-povidone o il sapone medicato con triclorcarban hanno ridotto la conta di colonie rispettivamente di 1,3 e 1,9 volte. Altri studi confermano queste osservazioni. I prodotti a base di clorexidina gluconato richiedono diverse applicazioni per ottenere il massimo effetto antimicrobico tanto da rendere necessarie usualmente pi docce antisettiche. Anche se la doccia preoperatoria riduce la conta delle colonie microbiche cutanee, ci non stato definitivamente associato ad una riduzione dei tassi di SSI. b. Tricotomia preoperatoria La rasatura preoperatoria del sito chirurgico, la notte prima dellintervento, associata con un rischio di SSI significativamente maggiore se confrontata con limpiego di agenti depilatori o con la rinuncia alla tricotomia. In uno studio, il

tasso di SSI stato del 5,6% in pazienti sottoposti a tricotomia con il rasoio in confronto allo 0,6% di quelli che erano stati depilati o non rasati. Laumento del rischio di SSI associato alla rasatura stato attribuito ai tagli microscopici della cute che si comportano successivamente come foci per la moltiplicazione microbica. Rasare immediatamente prima dellintervento in confronto con il farlo 24 ore prima stato associato con una riduzione dei tassi di SSI (3,1% versus 7,1%); se la rasatura era stata eseguita pi di 24 ore prima delloperazione il tasso di SSI superava il 20%. Tagliare i peli immediatamente prima dellintervento stato altres associato con un minore rischio di SSI rispetto al rasare o al tagliare la notte prima delloperazione (tasso di SSI per rasatura immediatamente prima 1,8%, tasso di SSI per rasatura la notte prima 4%). Sebbene luso di creme depilatorie sia stato associato con un pi basso rischio di SSI rispetto alla rasatura o al taglio, queste talora provocano reazioni di ipersensibilit. Altri studi hanno dimostrato che la rimozione preoperatoria dei peli, con qualsiasi mezzo, era associata con accresciuti tassi di infezioni del sito chirurgico, suggerendo di non procedere alla rimozione degli stessi. c. Preparazione della cute del paziente in sala operatoria Sono disponibili diversi agenti antisettici per la preparazione preoperatoria della cute del sito operatorio. Gli iodofori, (p.es iodo-povidone), i

prodotti contenenti alcool, e la clorexidina gluconato sono gli agenti pi comunemente usati. Nessun studio ha adeguatamente valutato leffetto comparativo di questi antisettici preoperatori per la cute sul tasso di SSI con lavori ben controllati, specifici per intervento. La FDA definisce lalcool come caratterizzato da uno dei seguenti componenti attivi: alcool etilico, dal 60% al 90% in volume in soluzione acquosa, o alcool isopropilico dal 50 al 91,3% in volume in soluzione acquosa. Lalcool facilmente disponibile, poco costoso, e resta il pi rapido ed efficace antisettico per la cute. Le soluzioni alcoliche tra il 70% ed il 92% hanno attivit germicida contro i batteri, i funghi e i virus ma le spore possono essere resistenti. Un potenziale svantaggio delluso dellalcool in sala operatoria rappresentato dalla sua infiammabilit. Sia la clorexidina gluconato che gli iodofori hanno un ampio spettro di attivit antimicrobica. In alcuni confronti tra i due antisettici, quando impiegati per il lavaggio preoperatorio delle mani, la clorexidina gluconato ha assicurato una maggiore riduzione della flora cutanea rispetto allo iodiopovidone, mostrando inoltre una maggiore attivit residua dopo lapplicazione singola. Inoltre, la clorexidina gluconato non inattivata dal sangue o dalle proteine del siero. Gli iodofori possono essere inattivati dal sangue o dalle proteine del siero ma esercitano un effetto batteriostatico per il tempo in cui sono presenti sulla cute. Prima di iniziare la preparazione della cute del

paziente, questa dovrebbe essere priva di importanti contaminazioni (es. sporco, detriti o altro materiale organico). La cute del paziente preparata applicando un antisettico con cerchi concentrici, cominciando dallarea che sar interessata dallincisione. Larea preparata dovrebbe essere sufficientemente estesa per permettere di allungare lincisione o crearne di nuove e per comprendere i punti di fuoriuscita dei drenaggi, se necessario. Lapplicazione della preparazione per la cute pu richiedere di essere modificata in funzione delle condizioni della stessa (es. ustioni) o delle localizzazioni del sito dellincisione (es. volto). Sono riportate modifiche della procedura per la preparazione preoperatoria della cute che includono: 1. la rimozione o la pulitura della acute dei preparati antisettici dopo la loro applicazione; 2. lutilizzo di una tela adesiva impregnata di antisettico; 3. il semplice passaggio sulla cute di un antisettico invece della procedura di preparazione della cute sopra descritta; 4. luso di un kit pulito invece che sterile per la preparazione chirurgica della cute. 188-191 Tuttavia, nessuna di queste procedure ha dimostrato di rappresentare un vantaggio. d. Antisepsi preoperatoria delle mani ed avambracci I componenti dellquipe chirurgica che hanno contatto diretto con il campo sterile operatorio o con gli strumenti sterili o quelli usati nellarea

operatoria, lavano le loro mani ed avambracci usando la tradizionale procedura di lavaggio chirurgico immediatamente prima di indossare guanti sterili e camici. Lantisettico ideale per il lavaggio dovrebbe avere un ampio spettro di attivit, agire rapidamente ed avere un effetto persistente. Gli agenti antisettici disponibili nel commercio negli Stati Uniti a questo scopo contengono alcool, clorexidina, iodio/iodofori, para-cloro-meta xilenolo o Triclosan. Lalcool considerato lo standard di riferimento per la preparazione chirurgica delle mani in diversi paesi europei. I prodotti contenenti alcool sono usati meno frequentemente negli Stati Uniti rispetto allEuropa, probabilmente a causa di preoccupazioni riguardanti le irritazioni cutanee e linfiammabilit. Lo iodio-povidone e la clorexidina gluconato sono gli attuali agenti di scelta per molti componenti di quipe chirurgiche negli Stati Uniti. Tuttavia, quando iodio-povidone al 7,5% e clorexidina gluconato al 4% sono stati confrontati con clorexidina alcolica (isopropanolo al 60% e clorexidina gluconato allo 0.5% in isopropanolo al 70%), la clorexidina alcolica ha mostrato di avere una maggiore attivit residua. Nessun agente ideale per tutte le situazioni ed il principale fattore di scelta, a parit di efficacia del singolo prodotto, la sua accettabilit per il personale di sala dopo limpiego ripetuto. Sfortunatamente, molti studi che hanno valutato il lavaggio antisettico chirurgico hanno focalizzato lattenzione sulla misura della conta delle colonie batteriche della mani. Nessun trial

clinico ha valutato limpatto della scelta dellagente di lavaggio sul rischio di SSI. Lefficacia del lavaggio chirurgico influenzata da fattori diversi dalla scelta dellagente antisettico. Esempi di questi fattori sono la tecnica di lavaggio, la durata dello stesso, le condizioni delle mani o le tecniche usate per asciugarsi e indossare i guanti. Studi recenti suggeriscono che il lavaggio per almeno 2 minuti altrettanto efficace del tradizionale lavaggio per 10 minuti nel ridurre la conta delle colonie microbiche delle mani. Il primo lavaggio quotidiano dovrebbe includere unaccurata pulizia delle unghie (usualmente con una spazzola). Non chiaro se questa pulizia sia parte necessaria delligiene successiva durante la giornata. Dopo avere eseguito il lavaggio chirurgico, le mani dovrebbero essere tenute in alto e lontane dal corpo (gomiti in posizione flessa) di modo che lacqua scivoli dalla punta delle dita verso i gomiti. Per asciugare le mani e gli avambracci dovrebbero essere usati telini sterili prima di indossare il camice sterile e i guanti. Un componente dellquipe chirurgica che utilizzi unghie artificiali pu subire una accresciuta colonizzazione batterica e fungina delle mani malgrado un adeguato lavaggio chirurgico. Il trasporto di microorganismi gram negativi sulle mani si rivelato maggiore tra coloro che portano unghie artificiali rispetto a coloro che non le usano. Una epidemia di SSI da Serratia marcescens in pazienti sottoposti a chirurgia

cardiovascolare si rivelata associata ad una infermiera che utilizzava unghie artificiali. Mentre la relazione tra lunghezza delle unghie ed il rischio di SSI non noto, le unghie lunghe, artificiali o naturali possono essere associate con lesioni dei guanti chirurgici. e. Gestione del personale chirurgico infetto o colonizzato Il personale chirurgico che interessato da infezioni attive o colonizzato da certi microrganismi, stato associato con epidemie o focolai di SSI. Perci importante che le organizzazioni sanitarie mettano in atto politiche per prevenire la trasmissione di microrganismi dal personale ai pazienti. Queste misure dovrebbero riguardare la gestione di patologie occupazionali, la somministrazione di profilassi post-esposizione dopo contaminazioni correlate al lavoro e, se necessario, lesclusione del personale ammalato dalla mansione o dal contatto col paziente. Anche se le misure di esclusione dallattivit possono essere imposte e possono includere provvedimenti dautorit per escludere loperatore malato, queste dovrebbero anche essere concepite di modo da incoraggiare il personale a denunciare le proprie malattie ed esposizioni e non penalizzarlo con perdita di benefici, denaro o status lavorativo. f. Profilassi antimicrobica Lantibioticoprofilassi (AP) chirurgica consta di una somministrazione molto breve di un

antibiotico, effettuata poco prima dellinizio dellintervento chirurgico. LAP non ha lo scopo di sterilizzare i tessuti ma deve essere considerata una misura aggiuntiva con il fine di ridurre il limite critico di contaminazione intraoperatoria ad un livello che non possa superare le difese del paziente. LAP pertanto non contribuisce alla prevenzione delle SSI causate da contaminazione postoperatoria. Linfusione intravenosa il modo di somministrazione pi frequentemente usato nella moderna pratica chirurgica. Essenzialmente tutte le indicazioni confermate per lAP riguardano gli interventi elettivi in cui lincisione cutanea suturata in sala operatoria. Devono essere seguiti 4 principi per massimizzare gli effetti dellAP: Usare lAP in tutti gli interventi o classi di interventi in cui il suo impiego ha mostrato di ridurre il tassi di SSI, sulla base di evidenze di trial clinici, o per quegli interventi in cui una SSI superficiale o profonda rappresenta un evento estremamente grave. Usare per lAP un antibiotico che sia sicuro, poco costoso e battericida con uno spettro in vitro che copra i pi probabili contaminanti intraoperatori dellintervento. Scegliere il momento della infusione della dose iniziale dellagente antimicrobico in modo che sia raggiunta la concentrazione battericida del farmaco nel siero e nei tessuti al momento in cui la cute viene incisa.

 Mantenere livelli terapeutici dellagente antimicrobico sia nel siero che nei tessuti durante loperazione e sino, al massimo, a poche ore dopo la chiusura della ferita nella sala operatoria. Poich in tutte le ferite chirurgiche presente sangue coagulato, logicamente sono importanti i livelli terapeutici degli antibiotici nel siero, in aggiunta ai livelli presenti nei tessuti. I batteri intrappolati nella fibrina possono essere resistenti alla fagocitosi o al contatto con agenti antimicrobici che si diffondono dalla zona della ferita. Un modo semplice per organizzare le indicazioni per lAP basato sulluso dello schema di classificazione delle ferite chirurgiche, che collega la contaminazione microbica intraoperatoria con la descrizione postoperatoria delle caratteristiche dellintervento eseguito. Il chirurgo decide di usare lAP assegnando prima dellintervento la classe chirurgica della ferita per una data operazione. Alcuni interventi pulitocontaminati, come la resezione elettiva del colon, la resezione anteriore bassa del retto e la resezione addomino perineale del retto, richiedono inoltre un intervento preventivo preoperatorio (preparazione del colon) per vuotare lintestino del suo contenuto e per ridurre il livello di microrganismi. Questo trattamento include la somministrazione di enteroclisma ed agenti catartici seguito dalla somministrazione per via orale di agenti antimicrobici non assorbibili in dosi frazionate, il giorno prima dellintervento.

LAP talvolta indicata per interventi in cui non c apertura dei visceri cavi e non si incontra infiammazione o infezione. Due indicazioni ben definite per lAP in questi interventi puliti sono: (1) quando venga inserito un materiale protesico intravascolare o una protesi articolare; e (2) per ogni intervento in cui una SSI incisionale o degli organi profondi rappresenta un rischio gravissimo. Esempi sono rappresentati da tutti gli interventi cardiaci, incluso il posizionamento di un pacemaker cardiaco, da interventi vascolari che comprendano il posizionamento di protesi vascolari arteriose in qualunque sede o la rivascolarizzazione delle estremit inferiori, e da molti interventi neurochirurgici. Le cefalosporine sono i farmaci per AP pi largamente studiati. Questi farmaci sono efficaci contro molti microorganismi gram positivi e gram negativi. Inoltre condividono caratteristiche di accertata sicurezza, accettabile farmacocinetica, e ragionevole costo per una singola dose. In particolare, ampiamente usata la cefazolina, generalmente ritenuta il farmaco per AP di prima scelta per interventi puliti. Se non si pu somministrare ad un paziente una cefalosporina a causa di allergia alle penicilline, la clindamicina o la vancomicina rappresentano una alternativa per la copertura dei batteri gram positivi. La cefazolina assicura una protezione adeguata per molti interventi pulito-contaminati ma lAP per interventi sul tratto distale dellintestino richiede limpiego di un agente come la cefossitina (o qualche altra cefalosporina di 2a

generazione), che assicuri una protezione contro gli anaerobi. Se un paziente non pu ricevere con sicurezza una cefalosporina a causa di fenomeni allergici, una ragionevole alternativa per la protezione da gram negativi laztreonam. Tuttavia, per assicurare la copertura da anaerobi si possono anche impiegare farmaci come il metronidazolo o la clindamicina. Gli aminoglicosidi sono raramente raccomandati come prima scelta per lAP, sia come singolo farmaco che come parte di un regime combinato. Luso routinario della vancomicina a scopo profilattico non raccomandato per nessun tipo di intervento. Tuttavia, la vancomicina pu essere lagente di scelta per lAP in alcune circostanze cliniche, come quando stato accertato un focolaio di mediastiniti da MRSA oppure SSI incisionali causate da Stafilococchi coagulasi negativi, meticillino resistenti. Non stato ben definito, dal punto di vista scientifico, un limite che giustifichi limpiego della vancomicina nellAP. La decisione dovrebbe considerare la frequenza locale di isolamenti di MRSA, i tassi di SSI per particolari operazioni, lanalisi del rispetto delle pratiche preventive per le infezioni e un consulto tra chirurghi ed esperti di malattie infettive. Per determinare la specie e la suscettibilit agli antibiotici dei microrganismi coinvolti, deve essere in atto un efficace programma di sorveglianza delle SSI che comprenda una attenta e pronta coltura degli organismi isolati dalle SSI. Gli agenti pi comunemente usati per

lAP (es. le cefalosporine) mostrano unazione battericida tempo-dipendente. Gli effetti terapeutici di questi agenti sono probabilmente ottimizzati quando il loro livello continuamente superiore ad un valore limite, il pi possibile vicino al valore della minima concentrazione battericida osservata in vitro per il microrganismo bersaglio. Quando ci si aspetta che la durata di un intervento superi il limite in cui si pu mantenere il livello terapeutico dellantibiotico, dovrebbero essere infuse dosi aggiuntive dellagente profilattico. Il punto limite per la cefazolina stimato in 3-4 ore. In generale, il momento per la 2a (o 3a , ecc.) dose di ogni antibiotico usato per lAP viene valutato sulla base di tre parametri: (1) il livello raggiunto in pazienti normali con una dose standard terapeutica; (2) lemivita sierica, approssimativa, del farmaco e (3) la conoscenza del valore approssimato della MIC 90 per i patogeni probabilmente responsabili di SSI. Le decisioni circa le dosi e i tempi di somministrazione dellAP, fondamentalmente sono prese su base empirica. Per esempio, si ritiene che un dose terapeutica di cefazolina (1-2 gr.) dovrebbe essere somministrata a pazienti adulti non pi di 30 minuti prima dellincisione della cute. Ci sono poche eccezioni a queste regole di base. In relazione al dosaggio, stato dimostrato che sono necessarie dosi maggiori per ottenere un effetto ottimale in pazienti obesi. In relazione al tempo di somministrazione, si verifica uneccezione in pazienti sottoposti a

intervento di parto cesareo in cui lAP indicata: la dose iniziale somministrata immediatamente dopo il clampaggio del cordone ombelicale. Se usata la vancomicina, per una dose tipica, richiesto un tempo di infusione di approssimativamente unora. Chiaramente il concetto di somministrare il farmaco al momento della chiamata del paziente in sala operatoria imperfetto, semplicemente perch ritardi nel trasporto o cambi nella programmazione degli interventi possono causare livelli subottimali nel siero o nei tessuti quando lintervento inizia. A fini pratici e di efficacia, a livello locale dovrebbero essere approntati semplici protocolli sul tempo di somministrazione dellAP e stabilite responsabilit per il controllo. a. Ambiente operatorio (1) Ventilazione. Laria della sala operatoria pu contenere particelle di polvere con microbi, squame cutanee, gocce respiratorie, lanuggine. Il livello di contaminazione microbica nellaria delle sale direttamente proporzionale al numero di persone che si muovono nella stanza. Dovrebbero quindi essere fatti sforzi per minimizzare il movimento di personale durante gli interventi. Epidemie di SSI causate da Streptococchi beta emolitici di gruppo A sono state collegate alla trasmissione aerea dellorganismo da personale di sala colonizzato ai pazienti. In queste epidemie il ceppo responsabile dellepidemia stato isolato dallaria presente nella sala operatoria. E stato

dimostrato che luso e il cambio del vestiario pu causare la disseminazione per via aerea di Streptococchi di gruppo A da portatori vaginali o rettali. Le sale operatorie dovrebbero essere mantenute a pressione positiva rispetto ai corridoi ed alle aree adiacenti. La pressione positiva previene il flusso di aria da aree meno pulite verso aree pi pulite. Tutti i sistemi di ventilazione o di condizionamento in ospedale, inclusi quelli nelle sale operatorie, dovrebbero avere due batterie di filtri in serie, con unefficienza del primo filtro superiore od eguale al 30% e superiore od eguale al 90% per il secondo. I sistemi convenzionali di ventilazione per le sale operatorie producono un minimo di circa 15 ricambi cambi di aria filtrata per ora, tre (20%) dei quali devono essere di aria fresca. Laria dovrebbe essere introdotta al soffitto e ripresa in prossimit del pavimento. LAmerican Institute of Architects in collaborazione con lU.S. Department of Health and Human Services ha pubblicato dettagliati parametri di ventilazione per le sale operatorie. Il flusso laminare e limpiego di radiazioni U.V. sono stati proposti come misure aggiuntive per ridurre il rischio di SSI per alcuni interventi. Il flusso laminare utilizzato per muovere aria priva di particelle (definita aria ultrapulita) sopra il campo operatorio asettico, con una velocit uniforme (0.3 - 0.5 micron al secondo), portando via particelle sul tragitto. Il flusso laminare pu essere diretto verticalmente o orizzontalmente e laria riciclata fatta passare di solito attraverso

un filtro ad alta efficienza per particolati (HEPA). Un filtro HEPA rimuove particelle inferiori od eguali a 0.3 micron di diametro con unefficienza del 99.97%. Molti degli studi che hanno esaminato lefficacia dellaria ultra pulita hanno considerato solo interventi di chirurgia ortopedica. Charnely ed Eftaknan hanno studiato i sistemi di flusso laminare verticale e hanno accertato che il loro uso diminuiva il tasso di SSI dal 9% al 1%. Tuttavia, altre variabili (per esempio lesperienza del chirurgo e la tecnica operatoria) cambiavano allo stesso tempo del tipo di ventilazione, tanto da fungere da fattori confondenti dellassociazione. In uno studio multicentrico su 8.000 sostituzioni totali di anca e ginocchio sotto flusso laminare verticale, Lidwell et al. hanno confrontato linfluenza sui tassi delle SSI profonde dellaria ultrapulita da sola, dellantibioticoprofilassi da sola e dellaria ultrapulita in combinazione con la profilassi antibiotica. Il tasso di SSI in seguito a operazioni in cui era usata laria ultra pulita da sola era sceso dal 3,4% all1,6%, mentre il tasso per i pazienti che avevano ricevuto solo la profilassi antibiotica era diminuito dal 3,4% al 0,8%.Quando tutte e due le misure erano usate in combinazione, il tasso di SSI si riduceva dal 3,4% all0,7%. Queste osservazioni suggeriscono che sia laria ultrapulita che la profilassi antibiotica possano ridurre lincidenza di SSI, in seguito ad interventi di impianto ortopedico, ma la profilassi assicura risultati migliori dellaria ultrapulita. Lirradiazione intraoperatoria con UV

non ha mostrato di essere in grado di ridurre il rischio complessivo di SSI. (2) Superfici ambientali Le superfici ambientali delle sale operatorie (es. tavoli, pavimenti, pareti, soffitti, luci), negli Stati Uniti sono raramente implicate come fonti di patogeni importanti nello sviluppo di SSI. E tuttavia importante assicurare un pulizia routinaria di queste superfici per ristabilire un ambiente pulito dopo ogni intervento. Non ci sono dati a supporto di una disinfezione routinaria delle superfici ambientali o delle attrezzature tra un intervento e il successivo, in assenza di contaminazione o sporco visibile. Quando durante un intervento si sporcano visibilmente le superfici o le attrezzature, dovrebbe essere usato un disinfettante ospedaliero approvato dallEnvironmental Protection Agency (EPA) per decontaminare le aree interessate prima dellintervento successivo. Secondo le disposizioni dellOccupational Safety and Health Administration (OSHA), tutte le attrezzature e le superfici ambientali devono essere decontaminate e pulite dopo il contatto con sangue o altri materiali potenzialmente infettivi. Dopo lultimo intervento della giornata viene condotta routinariamente la pulizia ad umido del pavimento, con un disinfettante ospedaliero approvato dallEPA. Si deve prestare cura affinch lattrezzatura medica lasciata nella sala sia coperta, cos come le soluzioni usate durante la pulizia e la disinfezione non contaminino i presidi sterili o le attrezzature. Non ci sono dati a

sostegno di particolari procedure di pulizia o della chiusura di una sala operatoria dopo che sia stato eseguito un intervento sporco o contaminato. I tappeti adesivi sistemati allingresso della sala operatoria non hanno mostrato di essere in grado di ridurre il numero di microrganismi sulle scarpe o sulle ruote delle barelle n di ridurre il rischio di SSI. (3) Campionamenti microbiologici Poich non ci sono parametri standardizzati per comparare i livelli microbici ottenuti da colture dellaria ambientale o superfici ambientali nella sala operatoria, il campionamento routinario microbiologico non pu essere giustificato. Questi campionamenti ambientali dovrebbero solo essere eseguiti come parte di una indagine epidemiologica. (4) Sterilizzazione convenzionale degli strumenti chirurgici. La sterilizzazione inadeguata di strumenti chirurgici ha causato epidemie di SSI. Gli strumenti chirurgici possono essere sterilizzati con vapore sotto pressione, calore secco, ossido di etilene od altri metodi approvati. E stata stabilita limportanza di un monitoraggio routinario della qualit delle procedure di sterilizzazione. E necessario eseguire un monitoraggio microbiologico delle prestazioni delle autoclavi a vapore che deve essere accompagnato dallimpiego di indicatori biologici. Per quanto riguarda la sterilizzazione degli strumenti chirurgici, sono state pubblicate dettagliate raccomandazioni. (5) Sterilizzazione rapida di strumenti chirurgici

La Association for Advancenment of Medical Instrumentation definisce la sterilizzazione rapida come il processo previsto per la sterilizzazione a vapore di strumenti medici per luso immediato. Durante ogni intervento, pu verificarsi la necessit di una sterilizzazione di emergenza dellattrezzatura (per esempio per trattare strumenti inavvertitamente caduti). Tuttavia, non prevista la sua utilizzazione per altre ragioni di convenienza o come alternativa allacquisto di set di strumenti addizionali o per risparmiare tempo. In pi, la sterilizzazione rapida non raccomandata per protesi impiantabili (in accordo con la FDA, una protesi impiantabile un presidio che posto in una cavit naturale o chirurgica del corpo umano, di cui prevista la permanenza in sito per un periodo di 30 giorni o pi), a causa del rischio di infezioni gravi. La sterilizzazione rapida non raccomandata come metodo di sterilizzazione di routine a causa della mancanza di indicatori biologici tempestivi che ne controllino il funzionamento, lassenza di confezioni protettive dopo la sterilizzazione, la possibilit di contaminazione dei presidi trattati durante il trasporto in sala operatoria e luso di cicli di sterilizzazione minimi (es. tempo, temperatura, pressione). Riguardo alcune di queste preoccupazioni, molti ospedali hanno posto lattrezzatura per la sterilizzazione rapida in stretta vicinanza alle sale operatorie mentre sono ora disponibili per i presidi trattati in sterilizzazione rapida nuovi indicatori biologici che forniscono risultati in 1-3 ore. Ciononostante,

la sterilizzazione rapida dovrebbe essere impiegata solo nei casi pertinenti, sino a che non siano stati condotti studi che possano dimostrare la comparabilit della sterilizzazione rapida con i metodi standard, per quanto riguarda il rischio di SSI. In questa sezione, col termine vestiario chirurgico si intendono la divisa chirurgica (camicia e calzoni), i copricapi/cappucci, le coperture per calzature, le maschere, i guanti, i camici. Nonostante dati sperimentali dimostrino che microorganismi vivi sono dispersi da capelli, cute esposta e membrane mucose del personale di sala operatoria, tuttavia pochi studi clinici controllati hanno valutato la relazione tra luso di vestiario chirurgico e rischio di SSI. Ciononostante, luso di barriere appare razionale sia per minimizzare lesposizione dei pazienti a cute, membrane mucose o capelli dellquipe chirurgica, sia per proteggere il personale chirurgico dallesposizione a sangue e patogeni emotrasmissibili (es. virus HIV e virus dellepatite). (1) Divisa chirurgica Il personale dellquipe chirurgica generalmente indossa una divisa costituita da calzoni e camicia. Le misure adottate per lavare, indossare, ricoprire e cambiare la divisa chirurgica variano notevolmente. Per quanto riguarda il lavaggio, in alcuni casi consentito solo allinterno della struttura, mentre in altri casi concesso ai dipendenti lavarsi la divisa. Non ci sono studi ben controllati che valutino il lavaggio della divisa

chirurgica come fattore di rischio per SSI. Alcune strutture hanno misure per cui il personale pu indossare la divisa solo in sala operatoria, in altre consentito indossare dei camici sopra la divisa quando il personale lascia la sala. La Association of Operating Room Nurses (Associazione degli Infermieri di Sala Operatoria) raccomanda di cambiare la divisa quando diventa visibilmente sporca e di farla lavare solo in lavanderie qualificate e controllate. Le norme OSHA prevedono che se un indumento contaminato da sangue o altri materiali potenzialmente infetti, bisogna toglierselo immediatamente o al pi presto possibile. (2) Maschere Limpiego di maschere durante le operazioni chirurgiche per prevenire potenziali contaminazioni microbiche delle ferite una consolidata tradizione chirurgica. Tuttavia alcuni studi hanno sollevato dubbi circa lefficacia e il rapporto costo/beneficio delluso di maschere nella riduzione del rischio di SSI. Ciononostante, indossare una maschera pu essere positivo in quanto protegge il naso e la bocca delloperatore da esposizioni impreviste (es. spruzzi) a sangue e altri liquidi corporei. Le norme OSHA promuovono luso della maschera in combinazione con protezioni per gli occhi (come occhiali di protezione, visiere protettive, scudi facciali) durante quelle procedure in cui possano essere generati schizzi, spruzzi, spray o goccioline di sangue o altri materiali potenzialmente infetti e sia razionalmente prevedibile la possibilit di contaminazione di occhi, naso o bocca. In

aggiunta, si deve ricorrere a una maschera con respiratore (certificata dal National Institute for Occupational Safety and Health con fattore di protezione N95 o superiore) nei casi di paziente con certa o sospetta infezione tubercolotica.

b. Vestiario e teli chirurgici

(3) Copricapi/cappucci e protezioni per calzature Copricapi e cappucci sono poco costosi e riducono la contaminazione del campo operatorio da parte di microorganismi dispersi da capelli e cuoio capelluto. Epidemie di SSI sono state occasionalmente riferite a organismi isolati dai capelli o dal cuoio capelluto (Stafilococco aureo e Streptococco Gruppo A), anche nei casi in cui il personale indossava copricapi durante loperazione e negli ambienti operatori. Per quanto riguarda luso di coperture per le calzature, non mai stato dimostrato che riduca il rischio di SSI o diminuisca la conta batterica sul pavimento della sala operatoria. Le protezioni per le calzature, tuttavia, possono proteggere lquipe chirurgica dallesposizione a sangue e altri liquidi corporei durante loperazione. Le norme OSHA richiedono che siano indossati copricapi/cappucci e coperture per le calzature o stivali durante operazioni in cui sia razionalmente prevedibile la possibilit di importanti contaminazioni (es. operazioni di chirurgia ortopedica, casi di traumi penetranti). (4) Guanti sterili. I guanti sterili sono indossati dopo aver vestito camici sterili. Una forte giustificazione logica alla base delluso dei

guanti sterili da parte di tutto il personale chirurgico lavato. I guanti sterili sono indossati per ridurre al minimo la trasmissione di microorganismi dalle mani degli operatori ai pazienti e per prevenire la contaminazione delle mani degli operatori da parte di sangue e altri fluidi corporei del paziente. Se lintegrit di un guanto compromessa (es. puntura), esso deve essere cambiato al pi presto possibile, non appena le condizioni di sicurezza lo consentano. E stato dimostrato che indossare due paia di guanti (gli uni sopra gli altri) riduce il contatto con il sangue e gli altri liquidi corporei del paziente in misura maggiore rispetto alluso di un singolo paio. (5) Camici e teli chirurgici Camici e teli chirurgici sterili sono utilizzati per creare una barriera tra il campo chirurgico e potenziali sorgenti di batteri. I camici vengono indossati da tutto il personale lavato dellquipe chirurgica, mentre i teli sono posti sul paziente. Camici e teli sono classificati come monouso o come riutilizzabili. Indifferentemente dai materiali impiegati, tali presidi dovrebbero essere impermeabili ai liquidi e ai virus. In generale, solo quelli rinforzati con pellicole, rivestimenti o membrane sembrano soddisfare gli standard fissati dalla American Society for Testing and Materials. Tuttavia, i camici resistenti ai liquidi possono risultare poco confortevoli da indossare in quanto bloccano la dispersione di calore e levaporazione del sudore dal corpo di chi li veste. Questi fattori dovrebbero essere tutti considerati quando si scelgono i

camici. c. Asepsi e tecnica chirurgica (1) Asepsi Il rigoroso rispetto dei principi dellasepsi da parte di tutto il personale chirurgico lavato il fondamento della prevenzione delle SSI. Anche gli altri operatori che lavorano in stretta vicinanza del campo chirurgico sterile, come il personale anestesista che separato dal campo solo da una barriera di telini, devono attenersi a tali principi. Si sono verificate SSI in cui il personale anestesista era coinvolto come fonte dei patogeni responsabili. I medici e gli infermieri anestesisti eseguono una variet di manovre invasive, come lintroduzione di dispositivi intravascolari e di tubi endotracheali, la somministrazione di farmaci e soluzioni per via intravenosa. La mancanza di adesione ai principi dellasepsi durante lesecuzione di tali procedure, includendo procedure sconvenienti quali luso di siringhe in comune e di pompe di infusione contaminate, lassemblaggio di dispositivi e la composizione di soluzioni prima dellintervento, sono fattori che sono stati associati con epidemie di infezioni postoperatorie, incluse SSI. (2) Tecnica chirurgica Si ritiene largamente che una tecnica chirurgica di eccellenza riduca il rischio di SSI. Tale tecnica include: il mantenimento di una efficace emostasi e nel frattempo la conservazione di un adeguato apporto di sangue, la prevenzione dellipotermia, un trattamento non traumatico dei tessuti,

levitare le lesioni inavvertite dei visceri cavi, la rimozione dei tessuti devitalizzati (es. necrotici o bruciati), lutilizzo appropriato di drenaggi e materiali da sutura, leliminazione degli spazi morti, infine la gestione appropriata della ferita nel postoperatorio. Qualsiasi corpo estraneo, inclusi i materiali di sutura, le protesi e i drenaggi, pu promuovere uninfiammazione nel sito delloperazione e pu aumentare la possibilit di SSI, anche in presenza di livelli di contaminazione tessutale altrimenti benigni. C ampia disponibilit di dati che confrontano i differenti tipi di materiali per sutura e la loro presunta relazione con il rischio di SSI. In genere, le suture mono-filamento sembrano essere le meno attive nel promuovere la comparsa di infezioni. Una discussione sulluso appropriato dei drenaggi chirurgici e sui dettagli della posizione dei drenaggi al di fuori degli scopi di questo documento, tuttavia devono essere ricordati brevemente alcuni punti generali. I drenaggi posti attraverso le incisioni chirurgiche accrescono il rischio di SSI. Molti specialisti suggeriscono di posizionare i drenaggi attraverso unincisione separata, distante dallincisione chirurgica. Sembra anche che il rischio di SSI diminuisca se si utilizzano drenaggi con aspirazione a circuito chiuso piuttosto che a circuito aperto. I drenaggi con circuito chiuso possono evacuare efficacemente ematomi o raccolte di siero postoperatorie; importante anche il tempo di rimozione del drenaggio. La colonizzazione batterica di tratti di drenaggio

inizialmente sterili aumenta con laumentare del tempo in cui il drenaggio lasciato in sede. Lipotermia nei pazienti chirurgici, definita come una temperatura dellinterno del corpo inferiore ai 36 C, pu essere dovuta allanestesia generale, allesposizione al freddo o a un raffreddamento intenzionale come quello effettuato per proteggere il miocardio e il sistema nervoso centrale durante le operazioni al cuore. In uno studio riguardante pazienti sottoposti a operazioni al colon-retto, lipotermia stata associata a un aumento del rischio di SSI. Una lieve ipotermia sembra aumentare il rischio di SSI causando vasocostrizione e ridotto apporto di ossigeno al sito della ferita, con conseguente indebolimento della funzione dei leucociti con attivit fagocitaria (es. neutrofili). Esperimenti su animali hanno evidenziato che una somministrazione supplementare di ossigeno normalizza la disfunzione dei fagociti che si osserva nelle incisioni recenti. In esperimenti recenti su soggetti umani, controllando il riscaldamento locale dei siti di incisione con fasciature alimentate elettricamente, stato evidenziato un aumento dellossigenazione tessutale. Per stabilire se un aumento dellossigenazione della ferita chirurgica possa ridurre il rischio di SSI, sono necessari studi clinici randomizzati. 4. CARATTERISTICHE OPERATORIE: MISURE POSTOPERATORIE a. Cura della ferita chirurgica

Il trattamento postoperatorio della ferita chirurgica determinato dal tipo di chiusura della ferita: se cio viene chiusa per prima intenzione alla fine dellintervento (i lembi di cute sono riavvicinati alla fine delloperazione), oppure viene lasciata aperta per essere chiusa pi tardi, o ancora viene lasciata aperta per guarire per seconda intenzione. Quando una ferita chirurgica viene chiusa immediatamente, come avviene nella maggior parte dei casi, lincisione solitamente coperta con una medicazione sterile per 24-48 ore. Oltre le 48 ore non chiaro se una ferita debba essere coperta da una medicazione o se farsi la doccia o il bagno sia dannoso alla sua guarigione. Quando un chirurgo decide che la ferita potrebbe essere contaminata o che le condizioni del paziente impediscono la chiusura immediata (es. edema al sito chirurgico), la ferita lasciata aperta a livello della cute per alcuni giorni prima di essere chiusa (chiusura primaria ritardata). In questo caso la ferita ricoperta con una medicazione sterile. Quando una ferita lasciata aperta per guarire per seconda intenzione, viene medicata con una garza sterile umida e coperta con una medicazione sterile. LAmerican College of Surgeons, il CDC e altre Istituzioni raccomandano di usare guanti sterili e dispositivi sterili quando si cambiano le medicazioni su ogni tipo di ferita chirurgica. b. Programmazione della dimissione

Nella pratica corrente, molti pazienti sono dimessi a breve distanza dalloperazione, prima che la ferita chirurgica sia completamente guarita. La carenza di protocolli ottimali per la cura a domicilio della ferita, impone che molto di ci che fatto a casa dal paziente, dai familiari o da assistenti domiciliari debba essere personalizzato. Gli scopi di una programmazione della dimissione sono mantenere lintegrit della ferita chirurgica, educare il paziente a riconoscere segni e sintomi di infezione e informarlo su chi contattare per riferire ogni tipo di problema.

LINEE GUIDA PROFILASSI ANTIBIOTICA

Lo scopo delle linee guida di fornire indicazioni pratiche all'impiego dell'antibiotico profilassi per la prevenzione delle SSI in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici. Il protocollo utilizzato, risalente al 2011, una revisione del precedente lavoro svolto presso l'ospedale San Giovanni Battista di Torino e prevede la suddivisione degli interventi in 4 classi, come riportato nel paragrafo riguardante la definizione di infezione del sito chirurgico. Per ogni classe previsto un diverso intervento antibiotico:
NESSUNA INSERZIONE DI PROTESI, PAZIENTE A RISCHIO NORMALE CLASSE 1 PULITA NO2

INSERZIONE DI PROTESI SI 3 (NO)4

PAZIENTE AD ALTO RISCHIO

SI5

CLASSE 2 PULITA/CONT AMINATA CLASSE 3 CONTAMINAT A CLASSE 4 SPORCA

SI

SI

SI6

SI7 SI

SI7 SI

SI7 SI

Classe I

1 I pazienti ad alto rischio sono quelli con ASA 3 e/o durata dellintervento superiore al 75 percentile dei dati rilevati. Un paziente pu clinicamente essere giudicato ad alto rischio anche in base ad altri elementi (comorbidit rilevanti, denutrizione, immunoincompetenza, diabete grave, ecc.). 2 - In questi pazienti lA.P. NON indicata. 3 - Nei pazienti con inserzione di protesi vascolare, ortopedica, cardiochirurgica, neurochirurgica, vi in linea di principio un aumento del rischio infettivo; la letteratura non riporta in realt un significativo aumento delle SSI, ma lA.P. comunque consigliata (salvo eventuali dati specifici a sfavore) per le gravi conseguenze cliniche dellinfezione protesica. 4 - Nei pazienti sottoposti a plastiche (ernie, laparoceli, ecc.) con utilizzo di materiali protesici, varrebbe lo stesso razionale del punto precedente, ma linfezione chirurgica non comporta in genere conseguenze gravi; alcuni studi dimostrano lefficacia dellA.P. , ma molti la smentiscono e cos si sono espresse le pi recenti L.G. 5 - Un paziente ad alto rischio, a parit di classe di contaminazione, ha una maggior incidenza di SSI (vedi lo score del NNIS/NHSN), ma non esistono evidenze certe che lA.P. sia in grado di ridurre il rischio infettivo chirurgico; lA.P. in questi pazienti, pur non essendo validata dalla letteratura, indicata da alcune L.G. e a giudizio del clinico pu quindi essere presa in considerazione (*). CLASSE II In tutti gli interventi di questa categoria lA.P. raccomandata. 6 In questi pazienti ad alto rischio (come

individuati nella nota 1), alcuni Autori propongono un prolungamento dellA.P. La letteratura per orientata, anche in questi pazienti, alla copertura del solo periodo operatorio; il prolungamento della somministrazione dellantibiotico per prevenire infezioni diverse dalle SSI esula dalle finalit di questo documento (*). CLASSE III. In tutti gli interventi di questa categoria lA.P. raccomandata. 7 - In questi interventi (compresi quelli previsti di classe I o II che si rivelano invece al tavolo operatorio di classe III), sarebbe indicato un trattamento antibiotico (l'infezione non in atto ma probabile a causa dell'elevata contaminazione - alcuni Autori parlano di Antibioticoterapia Precoce o Early Therapy). I dati pi recenti indicano comunque che, nella maggior parte dei casi, sufficiente la copertura standard dellA.P. (dose intraoperatoria), prolungabile al massimo per 24-48 ore. (*) Nei casi in cui si decidesse di attuare o prolungare lA.P. in difformit rispetto alle raccomandazioni standard, si consiglia di motivare la scelta sulla cartella clinica. CLASSE IV. In questi pazienti occorre instaurare un'ANTIBIOTICOTERAPIA vera e propria. Negli interventi iniziati come elettivi, possibile adottare la strategia gi citata mantenendo lantibiotico gi utilizzato in profilassi, ed eventualmente in base all'antibiogramma ed in presenza di una mancata risposta clinica cambiare l'antibiotico in un secondo tempo; oppure, se si valuta che la gravit locale e/o le condizioni generali del paziente siano ad alto rischio, passare direttamente alle molecole riservate all'uso terapeutico. Gli interventi in urgenza di questa classe non sono considerati in questo documento.

Punteggi Asa:

ASA 1: paziente candidato ad intervento chirurgico per una patologia localizzata, peraltro in buona salute; ASA 2: malattia sistemica lieve o moderata

(ipertensione arteriosa ben controllata, storia di asma, anemia, fumo, diabete mellito ben controllato, obesit lieve, et <1 anno o >70 anni, gravidanza); ASA 3: malattia sistemica grave (angina, infarto del miocardio, ipertensione non controllata, malattia respiratoria sintomatica, obesit grave); ASA 4: malattia sistemica grave con pericolo di vita (angina instabile, scompenso cardiaco, insufficienza epatica o renale); ASA 5: paziente moribondo con scarse aspettative di sopravvivenza.
La profilassi antibiotica preoperatoria porta con s dei benefici e dei rischi:

uno degli scopi che ci si propone con la razionalizzazione della profilassi quello di ridurre luso improprio degli antibiotici minimizzandone le conseguenze. Il valore clinico della profilassi antibiotica perioperatoria dopo chirurgia elettiva correlato con la gravit delle conseguenze dellinfezione postoperatoria. Per esempio, nel caso della chirurgia colorettale la profilassi antibiotica perioperatoria riduce sia lincidenza di ISC sia la mortalit postoperatoria. Nellintervento per artroprotesi danca la profilassi riduce la morbilit postoperatoria sul lungo termine. Nella chirurgia a cuore aperto, dove fra le infezioni del sito chirurgico sono da annoverare la mediastinite e lendocardite, complicanze gravi a rischio di vita per il paziente, la maggior parte degli esperti ritiene che luso della profilassi antibiotica abbia un alto valore clinico. Allo stesso modo, il valore clinico della

profilassi antibiotica pu essere alto in rapporto alla specifica condizione del paziente (per esempio: intervento di chirurgia pulita con indice di rischio pari a 2). La presenza di uninfezione della ferita chirurgica causa di aumento dei tempi di degenza. Anche il tipo di intervento condiziona il prolungarsi della degenza che potr essere, per esempio, di circa 3 giorni per una colecistectomia o unisterectomia, ma di 11-16 giorni per procedure ortopediche maggiori. La profilassi sembra avere la potenzialit di ridurre i tempi di degenza in ospedale, anche se le prove dirette su tale punto sono scarse in quanto pochi trial randomizzati hanno incluso la durata della degenza in ospedale come indicatore di esito. Esistono prove limitate che la prevenzione delle infezioni della ferita si associ a un pi rapido ritorno alle normali attivit dopo la dimissione dallospedale. Dal canto opposto, un uso inappropriato della profilassi antibiotica pu causare un aumento dellantibiotico-resistenza. I tassi di resistenza dei microrganismi sono infatti in aumento in tutti gli ospedali. In generale il fenomeno dellantibioticoresistenza prevale nelle popolazioni che fanno maggior uso di antibiotici. Altra conseguenza della diffusione sempre maggiore delluso degli antibiotici rappresentata dallaumento del numero di casi di colite o diarrea associata a Clostridium difficile. La prevalenza di infezioni da Clostridium difficile correlata in generale alluso di qualsiasi tipo di antibiotico e in particolare alluso di clindamicina, di cefalosporine di III

generazione e di fluorochinoloni. Studi epidemiologici sulla colite da Clostridium difficile mostrano come la motivazione pi comune alluso di antibiotici sia la profilassi chirurgica. Anche se ogni singola dose di antibiotico assunta aumenta per il paziente il rischio di diventare portatore di Clostridium difficile, in uno studio caso-controllo su pazienti che avevano ricevuto la profilassi chirurgica, lo stato di portatore risultato pi comune fra coloro che avevano ricevuto la profilassi per pi di 24 ore (56% vs 17%). Le conseguenze dellinfezione da Clostridium difficile comprendono un aumento della morbilit e della mortalit, un prolungamento dei tempi di degenza e un conseguente aumento generale dei costi. Uno studio eseguito su pazienti chirurgici ha dimostrato che coloro che avevano ricevuto una profilassi antibiotica per pi di 4 giorni presentavano un aumento statisticamente significativo della frequenza di batteriemie associate a catetere venoso rispetto a coloro che avevano ricevuto la profilassi per al massimo un giorno. Uno studio di coorte prospettico eseguito in Israele su 2.641 pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico e/o sostituzione valvolare ha rilevato come la somministrazione di una profilassi antibiotica della durata superiore a 48 ore fosse associata a un aumentato rischio di isolamento di batteri resistenti agli antibiotici 57. Uno studio osservazionale eseguito in Canada su 7.657 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico

ha mostrato come il diffondersi di un nuovo stipite ipervirulento di Clostridium difficile abbia determinato un netto aumento del rischio di infezioni da tale germe in quella realt (da 0,7 a 14,9 casi ogni 1.000 interventi) e che le altre variabili indipendenti che correlavano con tale infezione erano let avanzata (>65 anni) e luso della cefoxitina da sola o in associazione come profilassi o terapia antibiotica.

La Scelta dellantibiotico
Una valutazione globale del rischio dovrebbe essere parte del processo di scelta dellantibiotico appropriato. La scelta deve considerare una serie di elementi: -i batteri responsabili delle infezioni del sito chirurgico -la sede dell'intervento - le caratteristiche farmacocinetiche dell'antibiotico -la presenza di eventuali allergie ad antibiotici -la tossicit intrinseca del farmaco e le sue possibili interazioni -l'efficacia dimostrata in studi clinici controllati randomizzati -gli effetti sull'ecosistema -il costo

Batteri responsabili della contaminazione del campo operatorio e dellinfezione del sito chirurgico
La contaminazione del campo operatorio un

evento frequente nel corso di un intervento chirurgico. Tale evento pu causare lannidamento di microrganismi nella sede chirurgica, oppure provocare una batteriemia e il conseguente annidamento dei batteri in organi o tessuti lontani dalla sede dellintervento. Si distinguono due tipi di contaminazione, quella endogena e quella esogena. Si parla di contaminazione endogena quando i microrganismi responsabili della contaminazione sono i saprofiti presenti sulla cute e/o sulle mucose sede dellintervento (per esempio: Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis in caso di contaminazione proveniente dalla cute; Escherichia coli, ovvero un altro enterobatterio o un anaerobio, in caso di intervento sullintestino). Si parla di contaminazione esogena quando provocata da microrganismi ambientali o comunque non provenienti dalla flora batterica del paziente; tale contaminazione la conseguenza del mancato rispetto delle norme di prevenzione. La contaminazione endogena causata da microrganismi prevedibili per ogni tipo di intervento, in quanto espressione della flora batterica saprofita. Sebbene un grande numero di microrganismi possa teoricamente causare infezioni nei pazienti chirurgici, in realt le SSI sono generalmente dovute a un

numero limitato di patogeni. Se nel periodo immediatamente precedente lintervento se il paziente non ha soggiornato a lungo in ospedale e/o non stato sottoposto a terapia antibiotica, il microrganismo contaminante solitamente non presenta antibiotico resistenza. comunque opportuno che in ogni realt chirurgica locale venga effettuato un periodico monitoraggio delle specie batteriche responsabili delle complicanze infettive postoperatorie e della loro sensibilit agli antibiotici utilizzati in profilassi. La contaminazione esogena causata da microrganismi che vengono in contatto con il paziente in modo accidentale e che pertanto non sono prevedibili a priori. Spesso si tratta di batteri provenienti dallambiente della sala operatoria (stafilococchi, aerobi gram negativi e altri) e la loro sensibilit agli antibiotici dipender dalle abitudini prescrittive locali. Il farmaco scelto per la profilassi dovr avere uno spettro di azione che garantisca lefficacia nei confronti dei probabili contaminanti. dimostrato che lefficacia della profilassi si limita ai contaminanti endogeni; solo questi patogeni possono, infatti, essere ragionevolmente previsti e quindi coperti dalla profilassi antibiotica. Nel caso, tuttavia, si verifichi una

contaminazione ambientale e questa sia causa di episodi epidemici di infezione postoperatoria, nellattesa di individuare e rimuovere la causa della contaminazione, lantibiotico usato a scopo profilattico dovr essere efficace nei confronti del microrganismo responsabile dellepidemia.

Sede dellintervento e caratteristiche farmacocinetiche dellantibiotico

Lantibiotico scelto dovr avere caratteristiche cinetiche che gli consentano di raggiungere la sede dellintervento in concentrazioni superiori a quelle minime inibenti (Minimal Inhibitory Concentration, MIC) per i patogeni bersaglio. Tale concentrazione efficace dovr essere mantenuta per lintera durata dellintervento.

Presenza di eventuali allergie ai betalattamici

Le reazioni allergiche alla penicillina possono dipendere dalla molecola come tale o dai suoi metaboliti. I sintomi rilevabili dallanamnesi che pi frequentemente si associano a una successiva reazione di ipersensibilit immediata alla penicillina sono, in ordine di frequenza: anafilassi orticaria esantema Altri sintomi meno specifici non sono o sono solo debolmente associati a una successiva

reazione allergica. Il rilievo nellanamnesi di una reazione avversa a un antibiotico o a una classe di antibiotici dovrebbe precluderne la possibilit di utilizzo. I pazienti con una storia di anafilassi, orticaria o esantema insorti immediatamente dopo una terapia con penicillina sono a maggior rischio di presentare un fenomeno di ipersensibilit immediata e non devono essere sottoposti a profilassi con antibiotici betalattamici.

Tossicit intrinseca del farmaco e sue possibili interazioni

Tra i farmaci efficaci la scelta dovr cadere su quelli con il miglior rapporto rischio beneficio; a parit di efficacia dovr infatti essere scelto il farmaco con la minore probabilit di provocare una patologia dorgano o di interagire con gli altri farmaci somministrati al paziente, in particolare con quelli utilizzati per lanestesia. Quando si scelgono antibiotici in grado di interagire con gli altri trattamenti farmacologici in corso si dovranno considerare gli opportuni aggiustamenti posologici.

Efficacia dimostrata in studi clinici controllati randomizzati ed effetti sullecosistema

Moltissimi sono gli studi clinici randomizzati controllati che nel corso degli anni sono stati

eseguiti per dimostrare lefficacia degli antibiotici rispetto al placebo nella prevenzione delle complicanze infettive postoperatorie. I primi farmaci che hanno dimostrato tale efficacia sono state le cefalosporine di I e II generazione, le penicilline, i lincosamidi e gli aminoglicosidi e fra questi ultimi in particolare la gentamicina. Pi recentemente sono stati pubblicati studi che dimostrano lefficacia nella profilassi di antibiotici utilizzati abitualmente nella terapia delle infezioni nosocomiali da germi multiresistenti, quali talune penicilline associate a un inibitore delle betalattamasi, le cefalosporine di III o IV generazione, i carbapenemi, i glicopeptidi. Molto meno numerosi sono gli studi che confrontano lefficacia nella profilassi dei farmaci recenti rispetto a quelli in uso ormai da molti anni. Non esistono comunque studi metodologicamente corretti che dimostrino la superiorit dei farmaci pi recenti nella prevenzione delle SSI; in particolare, nessuno studio o revisione con caratteristiche metodologiche adeguate ha dimostrato la maggiore efficacia di una cefalosporina di III o di IV generazione o di questa rispetto ad altri antibiotici. Molte sono invece le dimostrazioni degli effetti negativi sulla flora batterica (nel singolo paziente e nellecosistema) causati dal

cospicuo impiego di tali antibiotici; per esempio, dimostrato che la frequenza di stafilococchi meticillino-resistenti direttamente proporzionale al consumo di cefalosporine di III gene- razione. Se si considerano i farmaci attivi nei confronti di Staphylococcus Aureus e di Staphylococcus Epidermidis, la maggior parte degli studi clinici esistenti non dimostra una superiorit dei glicopeptidi rispetto ai farmaci betalattamici. Una recente revisione della letteratura su interventi di chirurgia vascolare e di chirurgia ortopedica protesica non ha evidenziato alcuna differenza fra luso a scopo profilattico di una cefalosporina di I o di II generazione rispetto alla teicoplanina per quanto riguarda la mortalit totale e lincidenza di infezioni nella sede chirurgica o in sedi distanti dallintervento. Il progressivo aumento della frequenza di infezioni postoperatorie sostenute da stafilococco aureo resistente alla meticillina e i risultati di uno studio randomizzato controllato pubblicato nel 1992 (lo studio, eseguito su pazienti sottoposti a interventi di chirurgia cardiaca o vascolare maggiore, aveva dimostrato la superiorit della profilassi con vancomicina rispetto a quella con cefazolina e al cefamandolo) hanno indotto gli autori di alcune linee guida, in occasione di interventi

ad alto rischio con impianto di materiale protesico, a raccomandare la profilassi con glicopeptidi quando si osserva una frequenza particolarmente alta di SSI da stafilococco aureo resistente alla meticillina. Tuttavia, non esiste ancora un criterio per definire un livello soglia per la meticillino-resistenza degli stafilococchi; per questo motivo, la percentuale di meticillino-resistenza da considerare alta stabilita in modo diverso nei vari studi o linee guida. Inoltre, sono stati pubblicati due studi che non hanno mostrato alcuna differenza tra glicopeptidi e cefalosporine nella prevenzione delle SSI, anche in presenza di unincidenza alta di stafilococco aureo resistente alla meticillina. Nel primo caso si tratta di un trial randomizzato controllato eseguito su 3.027 pazienti sottoposti a intervento per bypass aorto-coronarico e/o sostituzione o plastica valvolare, che ha messo a confronto cefazolina e teicoplanina. Dai risultati dello studio emerso come, a un mese dallintervento, non esistano differenze nellincidenza di SSI fra i due schemi di profilassi, mentre a 6 mesi la frequenza di SSI risultata addirittura inferiore per la cefazolina. Nel secondo caso, si tratta di uno studio condotto in Israele in una realt ospedaliera ad alta prevalenza di infezioni da stafilococchi meticillino-resistenti, in cui viene confrontata

la profilassi con vancomicina rispetto a quella con cefazolina sulla prevenzione delle ISC in 885 pazienti sottoposti a sternotomia. I risultati di tale studio mostrano unefficacia sovrapponibile fra i due antibiotici confrontati. Queste recenti acquisizioni sembrano confermare che i farmaci betalattamici conservano la loro efficacia nella prevenzione delle SSI stafilococciche anche in presenza di unalta frequenza di resistenza alla meticillina. inoltre noto che leccessivo uso di glicopeptidi fra le cause riconosciute dello sviluppo di resistenze degli enterococchi (enterococchi vancomicina-resistenti) e degli stafilococchi (stafilococchi vancomicina-resistenti o con sensibilit intermedia alla vancomicina). Secondo le raccomandazioni dei Centers for Disease Control and Prevention i glicopeptidi possono essere il farmaco di scelta da usarsi in profilassi esclusivamente in circostanze particolari, come per esempio nel caso in cui venga riscontrato un cluster di mediastinite da stafilococco aureo meticillinoresistente o di infezione della ferita chirurgica da stafilococco coagulasi-negativo meticillinoresistente. Quando il loro utilizzo a scopo profilattico ritenuto indispensabile si raccomanda, tuttavia, di limitarlo a una sola dose (2 dosi se lintervento dura pi di 6 ore e si utilizza la vancomicina). Anche le linee guida

recentemente aggiornate prodotte da una collaborazione fra la British Society for Antimicrobial Chemotherapy, lHospital Infection Society e lInfection Control Nurses Association raccomandano di limitare luso dei glicopeptidi a singoli pazienti con una storia di colonizzazione/infezione da stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA) non eradicate o provenienti da realt dove le infezioni da MRSA sono frequenti. Viene anche in questo caso ribadito che non mai stato concordato un valore soglia per considerare frequente uninfezione da MRSA e che importante conoscere i dati epidemiologici locali per decidere la strategia di profilassi pi adeguata.
La maggior parte delle prove di efficacia disponibili non dimostra la superiorit dei glicopeptidi nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico causate dagli stafilococchi. Luso eccessivo di tali farmaci rischia di vanificarne lefficacia nella terapia delle infezioni nosocomiali da stafilococco e da enterococco. La scelta di utilizzare un glicopeptide in profilassi deve essere limitata esclusivamente a situazioni selezionate e comunque solo in occasione di interventi maggiori con impianto di materiale protesico (cardiochirurgia, chirurgia ortopedica, chirurgia vascolare, neurochirurgia) e solo in presenza di una colonizzazione/infezione da MRSA o di unincidenza alta di ISC causate da stafilococchi meticillino-resistenti, verificata attraverso una sorveglianza clinica e microbiologica delle ISC a livello

locale.Tale scelta dovr essere fatta in armonia con le strategie locali di politica antibiotica.

Scelta della dose

Generalmente viene accettata come buona pratica clinica che la dose di antibiotico utilizzata per la profilassi sia la stessa che si usa per la terapia; tale dose deve garantire concentrazioni plasmatiche di antibiotico superiori alle minime inibenti (MIC) per i probabili germi contaminanti. Per gli antibiotici raccomandati dal panel vengono fornite le dosi da utilizzare nella prima somministrazione tenendo conto dei dosaggi utilizzati negli studi clinici e di quelli raccomandati dalle principali linee guida. Nel caso si decida di prolungare la profilassi per 24 ore, le dosi da impiegare e gli intervalli di somministrazione sono mediamente sovrapponibili a quelli utilizzati in terapia.

Via di somministrazione
La somministrazione endovenosa dellantibiotico entro 30-60 minuti dallinizio dellincisione della cute il metodo pi affidabile per garantire una concentrazione efficace del farmaco nel siero e nei tessuti sede dellintervento. Al contrario, le concentrazioni seriche successive a una somministrazione orale o intramuscolare sono condizionate, oltre che dalla dose

somministrata, anche dalla velocit di assorbimento e dalla biodisponibilit del farmaco stesso e quindi possono variare da individuo a individuo. inoltre importante considerare che per motivi organizzativi pi problematico il rispetto dei tempi se la somministrazione dellantibiotico avviene al di fuori della sala operatoria. La somministrazione della profilassi antibiotica per via endovenosa e allinterno della sala operatoria quindi il solo metodo supportato da un sostanziale insieme di prove di efficacia.

I tempi della somministrazione

Alcuni modelli animali hanno dimostrato che esiste un periodo critico entro il quale pu venirsi a determinare linfezione del sito chirurgico e che per ottenere dalla profilassi antibiotica unefficacia ottimale vi deve essere a livello dei tessuti unadeguata concentrazione di antibiotico dal momento del trauma operatorio fino alla fine dellintervento. Tali studi hanno inoltre dimostrato che lefficacia decresce rapidamente, fino ad annullarsi, ove la profilassi venga iniziata alcune ore dopo linizio dellintervento o nel periodo postoperatorio. Tali dati sono stati confermati da uno studio di coorte prospettico eseguito sulluomo in cui, la frequenza di infezioni del sito chirurgico aumenta man mano che la somministrazione

dellantibiotico si allontana dal momento dellincisione della cute; una somministrazione che inizi pi di 2 ore prima dellintervento ha una minore probabilit di essere efficace cos come una somministrazione eseguita una o pi ore dopo lincisione. Un recente studio osservazionale eseguito su pazienti sottoposti ad intervento per artroprotesi dimostra come una somministrazione imprecisa dellantibiotico rappresenta lerrore che incide maggiormente e pi negativamente sulla frequenza di infezione della protesi.
Nella maggior parte dei casi la profilassi antibiotica deve essere iniziata immediatamente prima delle manovre anestesiologiche e comunque nei 30-60 minuti che precedono lincisione della cute.

Nella pratica clinica opportuno inserire la somministrazione dellantibiotico nelle pratiche da effettuare immediatamente prima di iniziare lintervento, evitando possibili interazioni con gli altri farmaci da somministrare in quel periodo (principalmente quelli anestetici). Possono tuttavia verificarsi situazioni cliniche che rendono opportuno modificare il momento della somministrazione. Per esempio, in occasione del taglio cesareo la profilassi pu essere ritardata fino al momento del

clampaggio del cordone ombelicale, per impedire che il farmaco raggiunga il neonato. Quando si applica un tourniquet a pressione, come in chirurgia ortopedica per effettuare interventi chirurgici su arto esangue, la necessaria concentrazione tissutale deve essere raggiunta prima della sua applicazio-ne (poich il tourniquet impedisce che lantibiotico eventualmente presente nel sangue circolante raggiunga il campo operatorio). Questo si verifica probabilmente entro 30 minuti dalla somministrazione a bolo di un antibiotico per via endovenosa. Potr inoltre crearsi la situazione in cui un intervento a basso rischio di infezione e per il quale si era deciso di non somministrare alcuna profilassi antibiotica si protragga oltre i tempi abituali aumentando in questo modo lindice di rischio. In questo particolare caso si potr quindi decidere di somministrare la dose profilattica di antibiotico nel corso dellintervento nel momento in cui sia certo il prolungamento dei tempi chirurgici.

Dosi addizionali nel corso dellintervento

Molti dei farmaci usati in profilassi hanno emivite relativamente brevi (1-2 ore calcolate in studi su volontari sani). In queste situazioni pertanto logico somministrare unulteriore dose di antibiotico se lintervento dura pi di 2-4 ore. Tuttavia, se paragonati ai volontari

sani, i pazienti sottoposti a intervento chirurgico hanno uneliminazione rallentata dei farmaci e ci probabilmente dovuto a una combinazione di diversi fattori. Per esempio, rispetto ai volontari sani i pazienti chirurgici sono, in genere, pi anziani (e quindi hanno una diminuita funzione renale) e presentano spesso malattie concomitanti. I pochi dati disponibili mostrano che farmaci come il cefuroxime, che ha una emivita di 1-2 ore nei volontari sani, ha una emivita di 2-4 ore nei pazienti operati e che concentrazioni efficaci di antibiotico sono mantenute per almeno 5 ore dopo linizio dellintervento. Dalla strategia di ricerca utilizzata nello sviluppo delle linea guida non sono emerse prove definitive a favore o contro la somministrazione di dosi addizionali di antibiotici nel corso dellintervento. I pochi studi disponibili sono metodologicamente discutibili in quanto non appositamente disegnati per contribuire alla soluzione di tale problema oppure, se disegnati ad hoc, di scarsa qualit metodologica. In un recente studio di coorte su pazienti sottoposti ad interventi cardiochirurgici, unanalisi per sottogruppi dimostra che solo per interventi di durata superiore ai 400 minuti dalla prima somministrazione dellantibiotico una dose intraoperatoria riduce il rischio di infezioni del sito chirurgico. Una revisione sistematica della letteratura

eseguita su pazienti sottoposti a profilassi per la chirurgia colorettale non ha riscontrato una superiorit dei farmaci a lunga emivita rispetto a quelli a emivita breve; anche in questo caso viene fornita una prova indiretta della scarsa utilit di mantenere alte concentrazioni plasmatiche di antibiotico per tempi prolungati. In conclusione, non sono ancora emerse prove definitive a favore o contro la somministrazione di dosi addizionali di antibiotico nel corso dellintervento. Tuttavia, la maggior parte delle linee guida suggerisce di somministrare una seconda dose intraoperatoria nel caso in cui loperazione sia ancora in corso dopo un tempo dallinizio dellintervento pari al doppio dellemivita del farmaco impiegato. Le concentrazioni seriche di antibiotico vengono ridotte dalla perdita di sangue e dalla reintegrazione di liquidi, specialmente se si verificano nella prima ora di intervento, momento in cui i livelli plasmatici di farmaco sono alti. Gli effetti precisi della perdita di sangue e della reintegrazione di liquidi sono difficili da predire, in quanto dipendono dal momento e dallentit della perdita e della reintegrazione. Comunque, negli adulti limpatto del sanguinamento intraoperatorio e della reintegrazione di liquidi sulle concentrazioni seriche di farmaco

abitualmente trascurabile. In caso di interventi cardiochirurgici in circolazione extracorporea non esistono prove dellefficacia di somministrazioni aggiuntive intraoperatorie di antibiotico; il gruppo di lavoro suggerisce per che la dose di antibiotico somministrata allinizio delle manovre anestesiologiche sia pi elevata.
La somministrazione di una dose aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico (da eseguire successivamente alla reintegrazione di liquidi) indicata nelladulto se nel corso dellintervento si verifica una perdita di sangue superiore ai 1.500 millilitri o se stata eseguita unemodiluizione oltre i 15 millilitri per chilo- grammo.

Durata della profilassi

La somministrazione di dosi addizionali dopo la fine dellintervento non si in genere dimostrata efficace nel ridurre ulteriormente la frequenza di SSI. Singoli studi che suggeriscono la somministrazione di dosi addizionali postoperatorie sono metodologicamente criticabili. Ad esempio, luso di osservatori non ciechi rispetto allallocazione del trattamento e allutilizzazione di un tampone della ferita come indicatore di infezione non sono accettabili. Questultimo test specificamente escluso dalla maggior parte delle definizioni di infezione della ferita poich non distingue tra colonizzazione e infezione187,188. Inoltre, nei

pazienti sottoposti a trattamenti antibiotici prolungati certamente meno probabile lisolamento di batteri dal tampone della ferita. Lo studio di Gatell e Collaboratori frequentemente citato a supporto dellefficacia della somministrazione di dosi addizionali di antibiotici nei pazienti con fratture chiuse. Nel caso specifico il regime includeva una dose intraoperatoria (2 ore dopo linizio dellintervento) e una dose postoperatoria e non chiaro quale sia il beneficio di questultima. Due pubblicazioni eseguiti su pazienti sottoposti a interventi di cardiochirurgia dimostrano come una maggiore durata della profilassi non modifichi la frequenza di SSI anche sul lungo termine. Uno studio italiano di medie dimensioni (206 pazienti), che ha confrontato una singola somministrazione di piperacillina rispetto a 3 somministrazioni in pazienti sottoposte a taglio cesareo, non ha riscontrato differenze tra i due gruppi. Un ampio studio eseguito su 2.651 interventi per artroprotesi danca non ha dimostrato alcuna differenza nel tasso di infezione della ferita in seguito alla somministrazione di una o 3 dosi di cefuroxime. Dai risultati dello studio emerso che linfezione a livello dellarticolazione si verificata con minore frequenza nel gruppo con tre dosi (0,45% vs 0,83%), ma la differenza non risultata

statisticamente significativa (OR 0,54; 95% CI 0,20-1,48). Un recente studio osservazionale eseguito su pazienti sottoposti ad artroprotesi danca cementate mostra un minor numero di reinterventi per rimozione o sostituzione dellartroprotesi quando la profilassi viene continuata per 24 ore e viene aggiunto antibiotico al cemento. Tre studi recenti di cui uno eseguito su pazienti sottoposti ad appendicectomia (per appendice non perforata), uno su pazienti sottoposti a chirurgia per carcinoma gastrico ed un terzo su pazienti sottoposte a chirurgia ginecologica confermano che la somministrazione di una singola dose perioperatoria di antibiotico sortisce lo stesso effetto nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico rispetto a dosi ripetute. Non ci sono prove che dimostrano che continuare la profilassi antibiotica in presenza di un drenaggio riduca le complicanze infettive postoperatorie. Nella maggioranza dei casi
sufficiente la somministrazione di ununica dose di antibiotico. Qualsiasi prolungamento della terapia

antibiotica oltre le 24 ore dovrebbe essere giustificata da ragioni cliniche in cartella.

INDICAZIONI ALL'ANTIBIOTICO PROFILASSI

CHIRURGI A

A.P.

MOLECOL A

NOTE

GENERALE
Asportazion e neoplasia cutanea; lipomi Biopsia linfonodale superficiale Mammella (chirurgia minore non oncologica) Mammella (chirurgia oncologica, mammoplas tica riduttiva e additiva, impianto protesi o espansore) Ernioplastica , con/senza protesi (compresa laparoscopia ) Plastica di laparocele, con/senza protesi Laparoscopi a diagnostica Chirurgia esofagea Chirurgia di stomaco, NO cefazolina, cefuroxime --cefazolina, cefuroxime

NO

NO

SI

cefazolina, cefuroxime

NO

cefazolina, cefuroxime

NO

cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime cefoxitina, amoxicillina/

NO SI SI

duodeno, tenue Chirurgia di stomaco senza incisione della mucosa

clavulanico ampicillina/s ulbactam

cefazolina, cefuroxime, cefoxitina, amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam

NO

Appendicect SI omia Ricanalizzazi one SI intestinale colorettale

nota vedi punto 4 appendice

cefoxitina, amoxicillina/ clavulanico ampicillina/s ulbactam cefoxitina, amoxicillina cefoxitina, amoxicillina/ clavulanico ampicillina/s ulbctam cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime, cefoxitina, amoxicillina/ clavulanico, ampicillina/s ulbactam x

SI

Colecistecto mia NO laparotomic a Colecistecto SI mia laparoscopic a a rischio o laparotomic a

nota sono definite a rischio in presenza di uno o pi dei seguenti fattori: colangiografia intraoperatoria,

perdita bile colecistite, ittero, pancreatite, protesi biliare, gravidanza, conversione laparotomica

Chirurgia epatobiliare

SI

Chirurgia del SI pancreas Splenectomi NO a Proctologia (emorroidi, ragadi, NO fistole anali, cisti s.c.) Chirurgia Pulita/Conta minata non menzionata altrove

cefazolina, cefuroxime, amoxicillina/ clavulanico, ampicillina/s ulbactam cefazolina, cefuroxime, amoxicillina/ clavulanico, ampicillina/s ulbactam cefazolina, cefuroxime --cefazolina, cefuroxime, amoxicillina/ clavulanico ampicillina/s ulbactam cafazolina, cefuroxime

SI

Chirurgia NO open o laparoscopic a con impianto di protesi (gastric band,

rettopessia, ecc.)

ORTOPEDI A.P. A
Artroprotesi di anca e SI ginocchio Artroprotesi (altri tipi) SI

MOLECOL A
cefazolina, cefuroxime, vancomicina cefazolina, cefuroxime, vancomicina cefazolina, cefuroxime, vancomicina cefazolina, cefuroxime, vancomicina cefazolina, cefuroxime, vancomicina

NOTE

Chirurgia della SI colonna

Fissazione di SI frattura chiusa

Trattamento frattura anca Chirurgia elettiva non protesica non articolare Chirurgia elettiva non protesica articolare (ricostruzione LCA ginocchio,

SI

NO SI

cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime X

sinoviectomia con artrotomia, artrodesi) Artroscopia diagnostica e terapeutica NO (meniscectomi a, sinoviectomia)

cefazolina, cefuroxime

NEUROCH A.P. IRURGIA

Craniotomia, SI senza protesi Craniotomia con protesi SI

MOLECOL NOTE A
cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime, vancomicina amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam cefazolina, cefuroxime, vancomicina cefazolina, cefuroxime, vancomicina

Cranio (accesso transfenoidal SI eo transorale) Shunt CSF (ventricoloatriale o SI peritoneale, esterno) Chirurgia della colonna SI e spinale

CARDIOCHI A.P.

MOLECOLA NOTE

RURGIA E CHIRURGIA TORACICA

Inserimento pacemaker/d efibrillatore Bypass aortocoronarico; protesi valvolari Altri interventi a cuore aperto Resezione polmonare Presenza o persistenza di drenaggio toracico SI cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime, vancomicina cefazolina, cefuroxime, vancomicina cefazolina, cefuroxime

SI

SI SI

NO

CHIRURGI A A.P. VASCOLAR E

MOLECOL A
cefazolina, cefuroxime, cefoxitina, amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam

NOTE

Amputazione SI arto inferiore

Aorta addominale, aa. arto inferiore Utilizzo di protesi (comprese endoprotesi) Arterie brachiocefali che (senza protesi) TEA carotid

SI

cefazolina, cefuroxime, vancomicina cefazolina, cefuroxime, vancomicina cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime X

SI

NO

NO

Safenectomi a e altri NO interventi sulle vene Gangliectomi NO a

CHIRURGI A ORL, TESTA, COLLO

A.P.

MOLECOL A

NOTE

Orecchio, ch. pulita (miringoplasti NO ca, timpanoplasti ca) Orecchio, ch. SI pul/cont

cefazolina, cefuroxime

cefuroxime+c lindamicina,

(otoneurochir urgia, timpanoplasti ca, otosclerosi, stapedectomi a) Naso, seni paranasali (settoplastica NO , rinosettoplast ica) Naso, seni paranasali (chir. cont in endoscopia attraverso naso, seni paranasali, orofaringe)

cefuroxime+ metronidazol o, amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam

cefazolina, cefuroxime

SI

Adenotonsille NO ctomia Testa/collo, NO ch. pulita (tiroidectomia e paratiroidecto mia, linfoadenecto mia, svuotamento laterocervical

cefuroxime+c lindamicina, cefuroxime+ metronidazol o, amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam cefazolina, cefuroxime cefazolina, cefuroxime

e) Testa/collo chi. pul/cont e cont. (chirurgia SI oncologica del massiccio facciale, lembi, fistole) cefuroxime+c lindamicina, cefuroxime+ metronidazol o, amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam

UROLOGIA A.P. PROCEDUR E LOWER TRACT Cistografia, urodinamica, NO cistouretrosc opia Cistografia, urodinamica, cistouretrosc opia a rischio nota sono definite a rischio se SI l'urocoltura preoperatoria positiva e non vi stata eradicazione, o in assenza di urocoltura

MOLECOLA

NOTE

ciprofloxacina os, cotrimoxazol o os

ciprofloxacina os, cotrimoxazol o os

Cistouretrosc opia con manovre (TURB, TURP, biopsie, resezioni, SI folgorazioni, dilatazioni, posizioname nto stent, rimozione corpi estranei) Biopsia prostatica transrettale PROCEDUR E UPPER TRACT

ciprofloxacina os, cotrimoxazoo lo os, cefazolina, cefuroxime

SI

ciprofloxacina , cefoxitina, amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam

SWL

SI

Uretroscopia Chirurgia

SI SI

ciprofloxacina os, cotrimoxazol o os cefazolina, cefuroxime ciprofloxacina os, cotrimoxazol o os cefoxitina,

renale percutanea CHIRURGIA (open o laparoscopia) Senza aperture NO delle vie urinarie Con apertura delle vie SI urinarie e/o con protesi Con apertura delle vie urinarie e SI coinvolgiment o intestino

amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam

cefazolina, cefuroxime

cefazolina, cefuroxime cefoxitina, amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam

Nelle procedure o interventi che coinvolgono le vie urinarie, escludere prima dell'intervento colonizzazione/infezione; se l'urocoltura positiva, eradicare prima dell'intervento

GINECOLOG A.P. IA Salpingoovariectomia, NO ovariectomia Isterectomia (addominale, vaginale, SI laparoscopic a)

MOLECOLA cefazolina, cefuroxime cefazolina, amoxicillina/c lavulanico, ampicillina/su lbactam

NOTE

PROCEDUR E ENDOSCOPI A.P. CHE/RADIOL OGICHE Gastrostomia SI endoscopica ERCP con sfinterotomia in pti. a rischio nota sono definite a rischio in presenza di uno o pi dei seguenti SI fattori: pseudocisti pancreatica, drenaggio biliare incompleto (colangite sclerosante, colangiocarci noma)

MOLECOLA

NOTE

cefazolina, cefuroxime

cefazolina, cefuroxime

NOTA
Si deciso di non riportare le indicazioni per quelle procedure per cui esistono evidenze limitate in letteratura (addominoplastica; chirurgia della mano e dei nn. periferici, ventricolostomia, pericardiostomia, toracotomia esplorativa, resezione tracheale, innesti ossei intraorali, protesi peniene e testicolari, ecc.). In

collaborazione con le S.C. interessate potr essere redatta una successiva versione di questo documento che affronti queste procedure. FARMACI 1 ANTIBIOTICI: DOSE, EMIVITA NOME MOLECOLA COMMERCI ALE Augmentin ev Amoxicillina/c Amoxicillinalavulanico ac. clavulanico TEVA ev Ampicillina/s Unasyn ev ulbactam Cefamezin Cefazolina ev Cefoxitina Mefoxin ev Cefuroxime Curoxim ev Ciprofloxacin Ciprosol ev a Ciprofloxacin Ibixacin cpr a os Dalacinc-C Clindamicina fosfato ev Cotrimoxazol Bactrim cpr o os Gentamicina Gentamicina ITF ev Metronidazol Metronidazol

DOSE

EMIVITA h

2+0,2 g 1+0,2 g

1+2 g 1g 1g 1g 200 mg 500 mg 600 mg 160+800 mg 80 mg 500 mg

1 1,8-2 1 1,1 3-4,6 3-5 3 12 1-2 8

o* Rifaximina

o Bin ev Normix cpr Vancomicina Vancomicina* HKM ev/os

400 mg 500 mg

6 4-6

ANTIBIOTICI CON MODALIT PARTICOLARI DI SOMMINISTRAZIONE:

- Vancomicina, 1 g in 200 ml in 60 min - Metronidazolo, 500 mg in soluzione 0,5% a 5 ml/min

2 - ANTIBIOTICI DA UTILIZZARE IN CASO DI ALLERGIA ALLE -LATTAMINE

- Ciprofloxacina - Clindamicina + AGL (Gentamicina) Vancomicina + AGL (Gentamicina) - Metronidazolo + AGL (Gentamicina) oppure oppure oppure

3 - UTILIZZO DELLA CIPROFLOXACINA

In considerazione dei dati di epidemiologia locale delle antibioticoresistenze sussiste una ragionevole indicazione all'impiego del cotrimoxazolo.

4 - PROFILASSI PER VIA ORALE NELLA CHIRURGIA COLO-RETTALE

Lo schema pi diffuso di profilassi orale, spesso eseguito senza associazione con la via e.v., prevedeva lutilizzo di Neomicina (1g) + Eritromicina (1g) somministrati 19, 18 e 9 ore prima dellintervento. Questa profilassi da sola pu essere inefficace nelle resezioni del retto, sui segmenti distali alle stomie e nei pazienti occlusi. Secondo una recente revisione Cochrane, lutilizzo combinato della profilassi sistemica e orale assicura una significativa maggior efficacia profilattica (Nelson RL, Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database

Syst Rev 2009;1:CD001181). Si ritenuto opportuno, per problemi di disponibilit dei farmaci e come del resto indicato dalla recente letteratura, di proporre lutilizzo sempre associato alla profilassi sistemica - della Rifaximina, 400 mg per os, 16 e 8 ore ore prima dellintervento; lorario delle somministrazioni andrebbe modificato in base al programma operatorio.

5 - UTILIZZO DELLA VANCOMICINA

La letteratura sui glicopeptidi (vancomicina, teicoplanina) ne consiglia lutilizzo nella chirurgia pulita a rischio quando lincidenza di Stafilococchi resistenti elevata (>30-50% secondo alcuni Autori; secondo altri se MRSA>20% e/o MRSE>30%). Le recenti L.G. PNLG, sulla base di due recenti studi, non confermano la necessit di utilizzare vancomicina, a meno che non ci si trovi di fronte ad un cluster di infezioni da MRSA/MRSE; lutilizzo deve comunque essere limitato alla durata dellintervento.

Raccomandazioni per l'endocardite batterica.

Nel 2007 c' stato un completo rinnovamento nelle raccomandazioni della profilassi per l'endocardite batterica:

linsorgenza dellendocardite batterica molto pi probabilmente il risultato dellesposizione ad episodi di batteriemia legati alla vita quotidiana piuttosto che alla batteriemia causata da manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto gastroenterico o lapparato genitourinario; la profilassi antibiotica in grado di prevenire un numero molto limitato di casi di endocardite batterica in individui sottoposti a manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul

tratto gastroenterico o lapparato genitourinario; il rischio di eventi avversi associato alla somministrazione della profilassi antibiotica superiore ai benefici della profilassi stessa; una adeguata igiene del cavo orale associata a controlli odontoiatrici periodici riducono lincidenza di batteriemie legate alla vita quotidiana e sono da considerare misure pi importanti ed efficaci rispetto alla profilassi antibiotica in occasione di manovre odontoiatriche.
Alla luce di quanto scoperto, la profilassi antibiotica raccomandata solo in questi casi: portatori di protesi valvolari pazienti con una storia pregressa di endocardite batterica (anche se non ha indotto lesioni valvolari) portatori di cardiopatie congenite, in particolare: cardiopatiecheinduconocianosimaioperateosottoposteainterve ntipalliativi - cardiopatie corrette completamente (sia con chirurgia sia con catetere), ma con impianto di protesi valvolari o materiale protesico (per i primi 6 mesi dopo lintervento) cardiopatienoncorrettecompletamentedovelapermanenzadeldi fettocontiguaaunaprotesi o a materiale protesico (ne pu impedire la endotelizzazione) portatori di trapianto cardiaco che sviluppano una valvulopatia manovre che provocano una manipolazione del tessuto gengivale o che interessano la regione periapicale del dente o perforano la mucosa orale manovre invasive che comportano una incisione o una biopsia della mucosa orale (ad esempio tonsillectomia e/o

adenoidectomia) infezione in caso di procedure diagnostiche o interventi chirurgici sul tratto grastrointestinale (ampicillina, piperacillina, vancomicina) cistoscopia o altra manipolazione delle vie urinarie di tipo elettivo in presenza di infezione o colonizzazione da enterococchi intervento in pazienti con infezione della cute, degli annessi cutanei o del tessuto muscolare scheletrico (penicilline o cefalosporine) I farmaci da utilizzare nei pazienti a rischio elevato di sviluppare un'endocardite sottoposti a interventi sul cavo orale o sulle vie respiratorie sono:
TRATTAMENTO STANDARD Amoxicillina per os: 2 g 30-60 minuti prima della manovra/intervento PAZIENTI CHE NON POSSONO ASSUMERE FARMACI PER OS Ampicillina im/ev: 2 g 30-60 minuti prima della manovra/intervento PAZIENTI ALLERGICI ALLAMPICILLINA/AMOXICILLINA Alternative per os: clindamicina 600mg 30-60 minuti prima della manovra/intervento oppure cefalexina 2g 30-60 minuti prima della manovra/intervento oppure azitromicina/claritromicina 500mg 30-60minuti prima della manovra/intervento

Alternative per via parenterale:

clindamicina 600mg ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento oppure cefazolina o ceftriaxone 1g im/ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento

Le cefalosporine non debbono essere impiegate in pazienti con anamnesi di reazioni allergiche di tipo immediato quali orticaria, angioedema, anafilassi.