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Introduccin

Disfagia y odinofagia
Marta Ponce, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia *Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia

El trmino disfagia se refiere a la dificultad para la deglucin1. Es un sndrome frecuente, cuya prevalencia aumenta con la edad, y que repercute de forma muy negativa sobre la calidad de vida. En los casos ms graves puede causar deshidratacin, prdida de peso y desnutricin, as como complicaciones pulmonares por aspiracin, e incluso la muerte. Con frecuencia requiere la participacin de equipos mdicos especializados y multidisciplinarios para su correcto diagnstico y tratamiento. No obstante, la orientacin diagnstica realizada por el mdico de familia es esencial para un manejo precoz y correcto. En este sentido, se ha indicado que la anamnesis y la exploracin fsica permiten conocer la causa en el 80% de los casos. El esofagograma y la esofagoscopia son suficientes en muchos pacientes para confirmar la impresin clnica inicial. Slo algunos casos requerirn pruebas diagnsticas complejas, disponibles nicamente en un mbito especializado. stas incluyen estudios neurolgicos, videorradiologa, manometra y pHmetra esofgicas.

Objetivos de este captulo Identificar adecuadamente al paciente que presenta disfagia u odinofagia. Conocer los rasgos clnicos que ayudan a diferenciar disfagia orofarngea o esofgica y las caractersticas que permiten distinguir una disfagia orgnica de otra de origen funcional. Proporcionar una gua adecuada para establecer el diagnstico etiolgico, as como las bases del tratamiento. REFERENCIAS CLAVE 1. Spechler SJ. AGA technical review on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999; 117:233-254. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116: 455-478. Ortiz V, Clav P. Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos. En: Ponce J, ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Elsevier Doyma. Barcelona, 2011:3-17.

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Fisiologa de la deglucin
La deglucin se divide en tres fases: oral, farngea y esofgica1. La fase oral incluye la masticacin, la formacin del bolo alimenticio y su paso a la faringe. La fase farngea consta de procesos altamente coordinados cierre de la nasofaringe mediante el velo del paladar, elevacin y cierre de la laringe, apertura del esfnter esofgico superior (EES) y contraccin del msculo farngeo que hacen posible la incorporacin del bolo al esfago a la vez que impiden su entrada en la va respiratoria. La llegada del bolo al esfago inicia la fase esofgica, que permite la trasferencia del mismo al estmago gracias a la

contraccin peristltica del esfago y la relajacin coordinada del esfnter esofgico inferior (EEI).

Tipos de disfagia
Desde un punto de vista eminentemente clnico y prctico, la disfagia se clasifica en dos tipos: orofarngea y esofgica. En ambos casos puede haber causas de naturaleza orgnica o funcional. Dada

SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes


la naturaleza de la musculatura que interviene en las fases de la deglucin, cuando la disfagia tiene un origen funcional, se asume que la causa afecta al msculo estriado si se trata de una disfagia orofarngea y al msculo liso cuando se trata de una disfagia esofgica. Las manifestaciones clnicas propias de estos dos sndromes, as como sus consecuencias y su tratamiento, tienen diferencias que justifican que deban ser consideradas por separado en la prctica clnica.

Padece el paciente disfagia?


Habitualmente, es fcil determinar que el motivo de consulta es la presencia de disfagia. El paciente suele describirla como dificultad para el inicio de la deglucin o, lo que es ms comn, como sensacin de parada del bolo o sensacin de dificultad para el paso del mismo en algn lugar del cuello o de la regin esternal. La presencia de otros sntomas relacionados, como la regurgitacin o los sntomas respiratorios coincidentes con la deglucin, pueden afianzar la impresin clnica, adems de ayudar en el diagnstico etiolgico. En alguna ocasin, sin embargo, el enfermo puede referir sus sntomas de forma confusa, siendo necesario un interrogatorio meticuloso para obtener una conclusin clara. A este respecto, el motivo de confusin ms habitual es el globo farngeo1. ste suele definirse como una sensacin de ocupacin que el paciente localiza en el cuello, de forma ms o menos continua y sin relacin con la deglucin. De hecho, no es infrecuente que esta sensacin

Valoracin clnica inicial del paciente con disfagia


El paciente con disfagia puede solicitar atencin mdica a varios niveles: asistencia primaria o especializada; en rgimen ambulatorio u hospitalario. En cualquier caso, la valoracin inicial debe comenzar intentado responder a dos preguntas: Padece el paciente realmente una disfagia?; se trata de una disfagia orofarngea o de una disfagia esofgica?

TABLA 1. Principales diferencias entre la disfagia orofarngea y la esofgica


Disfagia orofarngea Disfagia esofgica

Etiologa Manifestaciones clnicas Localizacin Acompaantes Valoracin riesgo deglucin

Predominan las alteraciones funcionales neuromusculares Cuello Dificultad para la masticacin Escape de comida por la boca Sialorrea Deglucin fraccionada Disartria Dificultad para iniciar la deglucin Deglucin repetida Regurgitacin nasal Regurgitacin oral inmediata Aspiracin: tos, asfixia Disfona Inmediata

Alteraciones orgnicas y funcionales Regin esternal y/o cuello Regurgitacin tarda Dolor torcico Pirosis

Generalmente, no inmediata

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desaparezca en el momento de la ingesta. La sensacin de globo no se acompaa de un trastorno en el trnsito del bolo y su causa queda, habitualmente, desconocida, no requiriendo ningn tratamiento.

Disfagia orofarngea

Es la disfagia orofarngea o esofgica?


Las diferencias existentes en cuanto a la causa, consecuencias y manejo diagnstico y teraputico entre estos dos sndromes hacen necesario alcanzar una respuesta clara a esta pregunta (tabla 1). El lugar donde el paciente localiza la detencin del bolo es el primer dato que se debe investigar. Como regla general debe tenerse en cuenta que la sensacin de parada se localiza en el mismo nivel donde asienta la alteracin causante de la disfagia o por encima de aqul. Por lo tanto, si el trastorno es referido por debajo del hueco supraesternal debe sospecharse que la disfagia es de origen esofgico. Sin embargo, si ste es referido a la altura del cuello, deben investigarse otros datos que ayuden a diferenciar ambos trastornos, ya que tanto la orofarngea como la esofgica pueden presentar esta localizacin para el paciente. La presencia o ausencia de sntomas acompaantes pueden ser de ayuda en estos casos. La disfagia oral puede ir acompaada de alteracin en la formacin del bolo, dificultad para iniciar la deglucin, escape de comida por la boca, sialorrea, deglucin fraccionada y disartria. La disfagia farngea suele ocasionar sensacin inmediata de parada del bolo, regurgitacin nasal, deglucin repetida, sntomas de aspiracin como tos y asfixia coincidentes con la deglucin y disfona1. Adems, la identificacin de enfermedades que pueden cursar con disfagia ayuda en el diagnstico diferencial. Ejemplos tpicos son la coexistencia de una enfermedad neurolgica o muscular (p. ej.: enfermedad de Parkinson), que apoyara el diagnstico de disfagia orofarngea, o la presencia de sntomas previos de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), que sugiere un origen esofgico de la disfagia.

Valoracin etiolgica Anamnesis Exploracin fsica

Identificacin Causa de causas con sin tratamiento tratamiento especfico

No se identifica ninguna causa

Evaluacin riesgo aspiracin Evaluacin alteraciones deglucin Videorradiologa Manometra

Valoracin etiolgica Endoscopia

Decisin teraputica

Lesin orgnica

Figura 1. Algoritmo de actuacin en la disfagia orofarngea.

Disfagia orofarngea
Establecido el diagnstico sindrmico de disfagia orofarngea, la evaluacin del paciente tiene por objetivos: 1) identificar la causa; 2) considerar el riesgo de aspiracin; 3) valorar las alteraciones funcionales de la deglucin y 4) decidir el tratamiento. En la figura 1 se esquematiza la actuacin clnica en un paciente con disfagia orofarngea.

Buena parte de la informacin necesaria puede obtenerse mediante una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas. En muchos pacientes, sin embargo, se precisar la realizacin de exploraciones complementarias para completar la bsqueda etiolgica y definir el tratamiento ms adecuado. Entre ellas, las ms habituales son la endoscopia, la videorradiografa de la deglucin, la manometra esofgica y las pruebas de imagen del sistema nervioso central. El objetivo ideal de esta valoracin diagnstica y teraputica debera ser la normalizacin o, al menos, una mejora suficiente de la deglucin, que permita una adecuada nutricin del paciente, evite o disminuya el riesgo de aspiracin y, en definitiva, mejore la calidad de vida del enfermo, todo ello con el menor coste posible. Es necesario comprobar que, en muchos casos, estos objetivos slo pueden obtenerse con la instauracin

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de una va alternativa de nutricin, habitualmente mediante gastrostoma o alimentacin por sonda; siendo la primera opcin adems de la ms segura y efectiva2, la ms cmoda tanto para el paciente como para su entorno familiar.

TABLA 2. Causas de disfagia orofarngea


Enfermedades orgnicas:
Divertculo de Zenker. Neoplasias. Membranas: sndrome de Plummer-Vinson. Compresin extrnseca: ostefitos, bocio, adenomegalias.

Identificar la causa de la disfagia


Las causas ms comunes de disfagia orofarngea se refieren en la tabla 2. La importancia de su identificacin viene determinada por el hecho de que para algunas existe tratamiento especfico y eficaz.

Yatrogenia:
Postquirrgica. Radiacin. Frmacos.

Anamnesis
Las caractersticas evolutivas de la disfagia pueden proporcionar pistas importantes para el diagnstico1. Una disfagia de instauracin brusca, a menudo asociada a otros sntomas y signos neurolgicos, sugiere que la causa pueda relacionarse con un accidente vascular cerebral. En estos casos, la exploracin puede revelar la existencia de hemiparesia o hemiplejia. Si la disfagia presenta una progresin rpida y se acompaa de prdida de peso debe sospecharse una neoplasia. Si la evolucin es lenta, las causas ms probables son las miopatas inflamatorias y degenerativas, la miastenia grave y las enfermedades neurolgicas no vasculares. Los sntomas asociados pueden ser tambin de utilidad diagnstica. Si existe temblor o ataxia sugiere que el origen del problema puede ser la enfermedad de Parkinson. Un episodio brusco de prdida de conciencia sugiere, nuevamente, un accidente vascular cerebral o tumor cerebral, especialmente del tronco del encfalo. Las alteraciones del tronco de encfalo se manifiestan por nuseas, vmitos, hipo, diplopa, vrtigo y acfenos. Una alteracin generalizada de la funcin del msculo esqueltico ocurre en las miopatas y en la miastenia gravis. La disfagia puede ser la primera y, durante mucho tiempo, la nica manifestacin de algunas enfermedades neuromusculares, como las distrofias musculares, la miastenia gravis y las miopatas metablicas o inflamatorias. La anamnesis puede descubrir, a su vez, la toma de frmacos que pueden facilitar la aparicin de disfagia orofarngea. Entre ellos debe citarse los anticolinrgicos, psicofrmacos o algunos que causan extrapiramidalismo, incluyendo ciertos antiemticos.

Enfermedades infecciosas:
Bacterianas. Vricas. Candida. Sfilis. Botulismo.

Enfermedades neurolgicas:
Accidente vascular cerebral. Enfermedad de Parkinson. Traumatismo crneoenceflico. Tumor del tronco del encfalo. Demencia. Esclerosis mltiple. Esclerosis lateral amiotrfica. Poliomielitis.

Enfermedades musculares:
Miastenia gravis. Miositis. Conectivopatas. Distrofias musculares. Sndrome paraneoplsico.

Enfermedades metablicas:
Amiloidosis. Hipertiroidismo. Enfermedad de Wilson. Sndrome de Cushing.

Alteraciones funcionales:
Acalasia cricofarngea. Disinergia del esfnter esofgico superior.

Exploracin fsica
La exploracin fsica, no slo proporciona pistas tiles para el diagnstico etiolgico, sino que aporta informacin general relativa a las consecuencias de la disfagia (estado de hidratacin y de nutricin,

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Figura 2. Esofagograma baritado que muestra la imagen de un divertculo de Zenker (imagen lateral).

Figura 3. Esofagograma baritado. Membrana esofgica superior (sndrome de Plummer-Vinson).

semiologa respiratoria indicativa de complicaciones pulmonares por aspiracin). Algunos datos de la exploracin general pueden sugerir la existencia de hipertiroidismo, como exoftalmos, taquicardia, temblor y sudor. En la esclerodermia y otras conectivopatas, que a menudo se asocian a disfagia orofarngea, existen alteraciones en la piel que pueden resultar diagnsticas, como eritema en alas de mariposa, prpura, piel seca, telangiectasias o el fenmeno de Raynaud. La exploracin neurolgica es muy til desde el punto de vista etiolgico y, con frecuencia, debe ser realizada por un neurlogo que pueda evaluar con mayor precisin la existencia de alguna enfermedad neuromuscular. El temblor y las alteraciones del tono muscular sugieren enfermedad de Parkinson. La ptosis palpebral y la debilidad muscular hacen pensar en miastenia gravis. La prdida focal de fuerza muscular sugiere enfermedad vascular neurolgica. La exploracin de la cabeza, de la boca y del cuello es tambin muy til. Puede descubrirse una tumoracin que protuye en el cuello y cuya compresin provoca regurgitacin, un signo caracterstico del divertculo de Zenker. Las cicatrices quirrgicas, traqueostoma o la radiodermitis en el cuello indican el tratamiento previo de una lesin orgnica, por lo comn neoplsica y sugieren que su recidiva o las

secuelas relacionadas con el tratamiento pueden ser la causa de la disfagia.

Pruebas complementarias
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica permiten descifrar la causa de la disfagia en muchos pacientes, con frecuencia se necesita realizar exploraciones complementarias para alcanzar el diagnstico etiolgico. Las pruebas de laboratorio son tiles en algunos casos. El hipertiroidismo se confirma mediante la determinacin de los niveles de hormonas tiroideas. Las colagenosis producen elevacin de los reactantes de fase aguda y positividad de determinados autoanticuerpos. El esofagograma baritado puede ser til para descubrir lesiones orgnicas muy evidentes como el divertculo de Zenker y las membranas del esfago superior tpicas del sndrome de Plummer-Vinson (figuras 2 y 3). Salvo en esos casos, en general, es ms til la videorradiologa de la deglucin que aporta, sobre todo, informacin funcional. La exploracin endoscpica de la faringe, la laringe y el esfago superior es el mejor mtodo para descubrir lesiones orgnicas que cursan con disfagia orofarngea. Es necesario realizarla en todos los pacientes sin diagnstico etiolgico, siendo de primera eleccin si se sospecha una neoplasia tras la anamnesis.

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La manometra esofgica3 tiene unas indicaciones muy concretas en pacientes con disfagia orofarngea. Su principal utilidad es la valoracin de la capacidad de relajacin del EES, alterada en la acalasia cricofarngea que frecuentemente acompaa al divertculo de Zenker. Con la metodologa habitualmente utilizada es poco fiable para medir la capacidad contrctil de la faringe, pero s lo es para valorar su coordinacin con la relajacin del EES y la capacidad contrctil del esfago superior, que puede estar alterada en las miopatas. Actualmente, el empleo de la manometra de alta resolucin permite caracterizar con mayor precisin las alteraciones funcionales de la regin faringoesofgica.

Figura 4. Esofagograma baritado. Imagen de broncograma por penetracin de bario en la va respiratoria.

Evaluacin del riesgo de aspiracin


ste es un aspecto importante de la valoracin de la disfagia orofarngea4. De la existencia de aspiracin se deriva en buena manera el pronstico del cuadro clnico, dada la posibilidad de complicaciones pulmonares, que pueden ser graves, y de muerte por asfixia. Otro factor importante para el pronstico es la propia causa de la disfagia. Cuando existe riesgo significativo de aspiracin, debe optarse por un cambio en la alimentacin, bien sea por sonda o por gastrostoma. En principio, todo paciente con disfagia orofarngea tiene riesgo de presentar complicaciones por aspiracin. Algunos sntomas sugieren o confirman su presencia. Entre ellos, la tos o sensacin de asfixia durante la deglucin, as como el desarrollo de broncopata crnica, neumona o absceso pulmonar (figuras 4 y 5). Debe tenerse en cuenta que los sntomas infravaloran la presencia de aspiracin. La videorradiologa es la prueba adecuada para de-

mostrar la aspiracin, si bien, no detecta a todos los pacientes que la padecen.

Valoracin de las alteraciones funcionales de la deglucin


Permite caracterizar mejor la enfermedad y establecer un pronstico ms cierto, a la vez que posibilita la toma de decisiones teraputicas con mayor seguridad. La videorradiologa es la prueba ms adecuada para ello. Consiste en la grabacin por video de la deglucin administrando bolos de material radiopaco de diferente consistencia. Este procedimiento permite valorar: 1) la fase oral de la deglucin, al analizar la masticacin, la formacin del bolo, la contencin oral y el inicio de la deglucin o trasferencia del bolo hacia la faringe; 2) la fase farngea de la deglucin, analizando la progresin del bolo hacia el EES, la regurgitacin nasofarngea, la aspiracin a la va respiratoria y la existencia de residuo farngeo tras la deglucin; y 3) la apertura

Figura 5. Rx de trax que muestra la imagen de un absceso pulmonar con un nivel hidroareo, das despus de un episodio de broncoaspiracin. A) Proyeccin PA. B) Proyeccin lateral.

1. Disfagia y odinofagia
del EES, comprobando la facilidad para el paso del bolo hacia el esfago.

Disfagia esofgica
La localizacin de la disfagia por debajo del hueco supraesternal, en ausencia de las manifestaciones propias de la disfagia orofarngea, permite establecer que el paciente padece una disfagia esofgica. El primer objetivo es identificar su causa para poder indicar un tratamiento adecuado (tabla 3). La anamnesis y la exploracin fsica son bsicas para realizar el diagnstico sindrmico y aportan informacin primordial para discernir si el origen reside en una causa orgnica o funcional. Finalmente, el diagnstico ser confirmado mediante la realizacin de esofagograma baritado, endoscopia digestiva alta o una manometra y pHmetra esofgicas en la mayora de los casos.

Decisin del tratamiento


Algunas causas de disfagia orofarngea son susceptibles de un tratamiento que puede mejorar e incluso hacer desaparecer las alteraciones de la deglucin. Entre ellas, el hipertiroidismo; las miopatas inflamatorias y las colagenosis que mejoran con corticosteroides o inmunosupresores. En la enfermedad de Parkinson existe un disbalance entre la inervacin colinrgica y dopaminrgica en favor de la primera, que mejora con anticolinrgicos o dopaminrgicos. En el ictus que cursa con disfagia suele producirse una mejora de la deglucin durante las dos primeras semanas tras el episodio agudo, lo que aconseja un comps de espera antes de tomar decisiones agresivas. Las lesiones neoplsicas pueden ser tratadas mediante reseccin quirrgica, el divertculo de Zenker con diverticulotoma, diverticulopexia o miotoma del cricofarngeo, la acalasia cricofarngea mediante miotoma y las estenosis postquirrgicas, postradioterapia y las membranas con dilatacin endoscpica. Cuando no se ha identificado una etiologa tributaria de tratamiento especfico la estrategia teraputica se basa en la rehabilitacin de la deglucin, la adecuacin de las caractersticas del bolo, la gastrostoma endoscpica y la miotoma del cricofarngeo4. El tratamiento rehabilitador consiste en ensear posiciones favorables para la deglucin, maniobras deglutorias especficas, incrementar la sensibilidad oral, as como cambios en el volumen y consistencia del bolo. Cuando se aplica en unidades con experiencia consigue resultados muy valiosos, siendo muy relevante el beneficio que se obtiene por disminuir el riesgo de aspiracin. El estudio de las alteraciones de la deglucin con videorradiologa ayuda a decidir la dieta y la postura ms apropiadas1. En general son mejores las dietas de consistencia semislida con lquidos espesados, tomadas en pequeas cantidades. La gastrostoma endoscpica es la mejor opcin cuando fracasan las medidas anteriores y existe una esperanza de vida de al menos 3 meses. La miotoma del cricofarngeo se reserva para pacientes en los que se ha documentado resistencia al trnsito faringoesfagico, por alteracin de la apertura del esfnter esofgico superior y que conservan buena propulsin orofarngea del bolo.

Diagnstico sindrmico
La tabla 4 muestra las caractersticas de la disfagia que sirven de ayuda para establecer el origen orgnico o funcional, as como su naturaleza benigna o maligna.

TABLA 3. Causas de disfagia esofgica


Enfermedad de la mucosa:
Enfermedad por reflujo gastroesofgico Anillo esofgico inferior (anillo de Schatzki) Esofagitis eosinoflica Esofagitis infecciosa Lesin por custicos Esofagitis por frmacos Lesin yatrognica (tras escleroterapia, ligadura de varices, radiofrecuencia, etc.) Esofagitis por radioterapia Tumores esofgicos

Enfermedades mediastnicas:
Compresin vascular Tumores: linfoma, cncer de pulmn Infecciones: tuberculosis

Trastornos motores:
Acalasia Espasmo difuso esofgico Esclerodermia Otros trastornos motores esofgicos

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TABLA 4. Diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de disfagia esofgica
Tipo de alimento Localizacin Presentacin Progresin Repercusin Funcional Slidos o lquidos indistintamente Variable Intermitente Muy lenta Nula o escasa Fija Constante Media Escasa Fija Constante Rpida Importante Orgnica benigna Primero slidos Maligna Primero slidos

El paradigma de disfagia funcional es la acalasia esofgica, un trastorno caracterizado por la ausencia de peristaltismo primario en el esfago y la ausencia o dificultad para la relajacin del esfnter esofgico inferior. Todo ello conduce a una dilatacin progresiva del esfago que, en fases avanzados, puede adquirir la morfologa tpica de un esfago sigmoide (figura 6). La disfagia es habitualmente paradjica, apareciendo indistintamente y de forma variable para slidos y lquidos, pudiendo influir en ello las situaciones que provocan estrs. Su localizacin puede variar en un mismo paciente. Se presenta de forma intermitente, aunque en estadios avanzados la disfagia es con cada comida. En todo caso, la progresin suele ser lenta y la repercusin sobre el estado general puede ser nula o es-

casa durante aos. Sin embargo, en estadios avanzados puede provocar prdida significativa de peso. El paradigma de la disfagia orgnica benigna es la estenosis pptica del esfago. Se trata de una disfagia lgica, que aparece primero para alimentos slidos y slo si persiste durante muchos meses puede aparecer para semislidos o, rara vez, para lquidos. Su localizacin es fija y su presentacin, constante. Progresa en el tiempo con una velocidad intermedia y suele repercutir de forma escasa o moderada en el estado general del paciente. El carcinoma esofgico es el ejemplo ms representativo de la disfagia de origen maligno. Aparece primero para slidos y rpidamente tambin para alimentos semislidos e incluso lquidos. Su localizacin es fija y su presentacin constante. Se agrava rpidamente

Figura 6. La acalasia es un trastorno motor primario del esfago consistente en una ausencia de relajacin del EEI y una ausencia del peristaltismo primario del esfago que conduce a una dilatacin progresiva del esfago. a) Radiografa simple de trax. Se observa un ensanchamiento del mediastino con un nivel en el mediastino superior debido a la presencia de un megaesfago secundario a acalasia esofgica. b) Esofagograma baritado. Dilatacin esofgica moderada en un paciente con acalasia en sus estadios iniciales. c) Esofagograma baritado. Megaesfago en un paciente con acalasia en una fase avanzada.

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1. Disfagia y odinofagia
y repercute significativamente en el estado general del paciente, provocando una prdida de peso importante. Adems de estos ejemplos tpicos de disfagia esofgica, existen otras formas agudas o crnicas con caractersticas peculiares. La disfagia vascular o disfagia lusoria, provocada por alteraciones cardiovasculares como el aneurisma ventricular o artico o malformaciones vasculares, es constante y fija, aunque no progresa y no repercute en el estado general. Los anillos esofgicos y, en menor medida, la hernia hiatal provocan episodios repetidos de impactacin de alimentos slidos que, en ocasiones, requieren su extraccin endoscpica. La esofagitis eosinoflica tambin puede cursar con episodios de impactacin alimentaria que requieren, en ocasiones, la extraccin endoscpica5. Otros tipos de esofagitis (infecciosa, por frmacos, por custicos) y los cuerpos extraos provocan disfagia de instauracin brusca y evolucin aguda, generalmente acompaada de odinofagia. La exploracin fsica permite verificar la repercusin de la disfagia en el estado general del paciente, lo que puede ser de ayuda en el diagnstico sindrmico. tomas de ERGE que no responden al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones se debe valorar la presencia de una esofagitis eosinoflica mientras que en los pacientes inmunodeprimidos debe considerarse la posibilidad de una esofagitis infecciosa (vase captulo 12). Finalmente, el conocimiento o la sospecha de la existencia de una conectivopata puede sugerir que sta es la causa debido a una alteracin motora o a la existencia de reflujo gastroesofgico concomitante. La diabetes mellitus provoca con frecuencia alteraciones motoras del msculo liso esofgico, que ocasionalmente pueden provocar disfagia.

Estudios radiolgicos
El esofagograma baritado proporciona, en general, informacin complementaria a la que puede obtenerse con la endoscopia. De hecho, es ms til que la endoscopia para valorar estenosis esofgicas con un dimetro superior a 10 mm (figura 7) y en algunos pacientes con acalasia en quienes la endoscopia puede ser normal. Adems permite obtener informacin til respecto al calibre y longitud de las estenosis identificadas en la endoscopia, as como valorar la presencia de una fstula esofgica. Igualmente posibilita el descubrimiento de una compresin extrnseca. La videorradiologa de la deglucin tiene poco rendimiento en la disfagia esofgica. Finalmente, en algunos pacientes pueden ser de utilidad tanto la radiografa simple de trax como la tomografa axial computarizada.

Diagnstico etiolgico
Anamnesis y exploracin fsica
Durante la valoracin clnica inicial es posible obtener informacin que permita una aproximacin al diagnstico etiolgico, aunque con frecuencia se deber recurrir a pruebas diagnsticas confirmatorias. La presencia de pirosis y regurgitacin cida previas o simultneas con la disfagia sugieren que la ERGE es la causa de la misma. La disfagia puede estar causada por alteraciones motoras secundarias al reflujo, por la existencia de esofagitis o por la presencia de estenosis pptica. Los antecedentes familiares o personales de neoplasia y los hbitos txicos como el tabaco y el alcohol incrementan el riesgo de carcinoma esofgico. El tratamiento previo de un carcinoma esofgico debe hacer sospechar recidiva tumoral, estenosis postquirrgica o lesin por radioterapia. Debe investigarse la toma de custicos, frmacos y la ingestin de un cuerpo extrao, especialmente en nios y enfermos psiquitricos y cuando la disfagia es de aparicin brusca. En pacientes jvenes con antecedentes de patologa alrgica y episodios de impactacin alimentaria o aquellos con sn-

Endoscopia
Es la prueba ms til para evaluar la mucosa esofgica, permitiendo un diagnstico preciso de las lesiones benignas y malignas (figuras 8 y 9). Permite tomar muestras para citologa, cultivo y estudio anatomopatolgico, necesarias para el diagnstico de esofagitis infecciosa, eosinoflica y neoplasias. Adems posibilita la dilatacin para el tratamiento de las estenosis benignas y de la acalasia, la colocacin de prtesis para el tratamiento de neoplasias y determinadas estenosis benignas y la extraccin de cuerpos extraos impactados en el esfago. El desarrollo de nuevas tcnicas y tecnologas endoscpicas (cromoendoscopia ptica y electrnica, endomicroscopia confocal, autofluorescencia), as como el uso cada vez ms extendido de endoscopios de magnificacin y alta definicin ha supuesto un avance en el diagnstico y caracterizacin de la mucosa esofgica y sus lesiones; as como facilitar la toma de biopsias dirigidas. Por el contrario, la

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Figura 7. El esofagograma es una tcnica que posee mayor sensibilidad que la endoscopia en la deteccin de la estenosis. Obsrvese la diferencia entre una estenosis pptica, secuela de la reparacin cicatricial de una lesin benigna relacionada con el reflujo gastroesofgico, de contornos lisos, regulares y uniformes (a) y la estenosis abrupta, anfractuosa e irregular producida por un carcinoma del esfago (b y c).

Figura 8. Esofagoscopia. Esofagitis pptica. Puede observarse la presencia de mucosa ulcerada, como consecuencia del efecto lesivo de la secrecin clorhidropptica en un caso de enfermedad por reflujo.

Figura 9. Esofagoscopia. Imagen vegetante que protruye sobre la luz del esfago, correspondiente a un adenocarcinoma del esfago.

cpsula endoscpica de esfago no tiene papel en la actualidad en el estudio de la disfagia, estando contraindicada ante la sospecha de estenosis esofgica6.

Manometra y pHmetra esofgicas


La principal indicacin de la manometra es la confirmacin del diagnstico de dismotilidad esofgica3 siendo la acalasia el paradigma (figura 10). La pHmetra esofgica ambulatoria de 24 horas es,

junto con la endoscopia, la prueba ms sensible para el diagnstico de la ERGE (figura 11). Su mximo rendimiento diagnstico viene dado cuando la endoscopia es normal (ausencia de esofagitis) y en pacientes con sntomas atpicos de reflujo gastroesofgico (sntomas larngeos, dolor torcico o asma de origen no aclarado). En los ltimos aos se han producido avances en las pruebas de evaluacin de la funcin motora esof-

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Figura 10. Manometra esofgica de alta resolucin. a) Normal: trazado de presin (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) en los que se registra esfnter esofgico superior e inferior normales y cuerpo esofgico con una onda primaria de caractersticas normales. b) Trazado de presin y una imagen topogrfica obtenidos en un paciente con acalasia esofgica. Se registran varias ondas terciarias y ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) de un paciente con acalasia esofgica.

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Figura 11. pHmetra esofgica ambulatoria. La lnea roja marca el valor de pH 4. Se observa reflujo gastroesofgico anormal en bipedestacin y en decbito.

gica con aparicin de nuevas tecnologas como la impedancia y mejora de otras ya existentes, como la manometra de alta resolucin7,8. La impedancia evita la radiacin en la evaluacin del trnsito del bolo mediante monitorizacin intraluminal de la resistencia y proporciona evidencia cualitativa del vaciamiento esofgico. Por otro lado, el desarrollo de la manometra de alta resolucin ha permitido un mejor conocimiento de la fisiopatologa esofgica lo que se ha traducido en una nueva clasificacin de los trastornos motores esofgicos, la denominada clasificacin de Chicago9.

cin de la ERGE. Cuando la manometra es normal puede ser necesario realizar endoscopia o pHmetra segn la evolucin y caractersticas clnicas del paciente. Si la sospecha clnica es de disfagia orgnica el estudio debe iniciarse con una endoscopia. Cuando sta confirma la existencia de una lesin orgnica, la mayora de las veces debe ser biopsiada para conocer su naturaleza. Si se observa una lesin submucosa, la toma de biopsias endoscpicas no suele ser til para obtener tejido de la lesin, debiendo realizar ecoendoscopia o tomografa computarizada. No hay que olvidar que en la esofagitis eosinoflica, la endoscopia puede ser aparentemente normal (aunque con frecuencia se identifican anillos circulares que confieren al esfago un aspecto similar al de la trquea), por lo que para su diagnstico se requiere un alto ndice de sospecha clnica y la toma de biopsias a varios niveles. Cuando la exploracin endoscpica es normal o muestra alteraciones sugerentes de trastorno motor, el esofagograma puede aportar informacin adicional con utilidad clnica, aunque generalmente deber ser complementado con la manometra para evaluar la actividad motora del esfago. El esofagograma puede sugerir la existencia de una compresin esofgica extrnseca. Su naturaleza debe ser evaluada mediante una radiografa simple de trax y una tomografa computarizada, si se considera necesario.

Utilizacin racional de las pruebas diagnsticas


Las pruebas descritas se emplean a menudo en el diagnstico de pacientes con disfagia esofgica. Las figuras 12 y 13 muestran en forma de algoritmo el orden en que deben ser utilizadas en funcin de la sospecha clnica inicial (disfagia funcional u orgnica). Si la sospecha inicial es disfagia funcional, la primera exploracin a realizar es un esofagograma. Si ste permite objetivar alteraciones compatibles con una lesin orgnica debe realizarse una endoscopia; y si se observan cambios sugerentes de una compresin extrnseca debe practicarse una radiografa de trax o una tomografa computarizada. Cuando el esofagograma es normal o muestra alteraciones sugerentes de un trastorno motor esofgico debe indicarse una manometra esofgica. sta puede informar patrn de acalasia, en cuyo caso debe realizarse endoscopia para excluir cualquier indicio de malignidad. Si la manometra muestra otros patrones de alteracin motora, (espasmo difuso esofgico, peristalsis sintomtica o trastornos motores inespecficos), debera realizarse pHmetra ambulatoria de 24 horas para descartar la implica-

Decisin de tratamiento
En primer lugar hay que garantizar una nutricin adecuada sin riesgo de complicaciones, en particular la aspiracin pulmonar y la impactacin esofgica. Para ello, en ocasiones slo es necesario suprimir la ingesta de alimentos slidos o compactos. En casos extremos es imperativo anular todo tipo de

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1. Disfagia y odinofagia

Sospecha clnica de disfagia funcional

Sospecha clnica de disfagia orgnica

Esofagograma

Endoscopia

Compresin extrnseca

Normal/ sospecha de trastorno motor

Lesin orgnica

Lesin submucosa

Normal/ sospecha de trastorno motor

Lesin orgnica

Rx trax TAC

Manometra

Endoscopia

Ecoendoscopia Esofagograma TAC

Biopsia

Acalasia

Otro trastorno motor

Normal

Compresin extrnseca

Sospecha de trastorno motor

Normal

Endoscopia

pHmetra

Endoscopia

Rx trax TAC

Manometra

Figura 12. Algoritmo de actuacin ante la disfagia de posible origen funcional.

Figura 13. Utilizacin racional de pruebas diagnsticas en la disfagia de posible causa orgnica.

ingesta e indicar nutricin artificial en tanto se arbitran medidas especficas para resolver el cuadro clnico, bien mediante la aplicacin de un tratamiento efectivo, bien por la instauracin de medidas teraputicas paliativas. En ocasiones, la disfagia tiene una etiologa para la que existe tratamiento especfico y eficaz10. Es el caso de la estenosis pptica (dilataciones y tratamiento antirreflujo), la acalasia (dilatacin forzada del cardias, cardiomiotoma), la esofagitis infecciosa (antimicrobianos segn el agente causal), esofagitis eosinoflica (corticoides), etc. En otros casos slo es posible un tratamiento paliativo que permita la nutricin del paciente; ejemplos tpicos son: el

tratamiento dilatador de la estenosis por custicos, la aplicacin de prtesis en tumores esofgicos o la propia gastrostoma endoscpica.

Odinofagia
La odinofagia se define como dolor durante la deglucin. Oscila desde dolor leve retroesternal durante la deglucin hasta dolor de intensidad extrema, referido como una pualada que irradia hacia la espalda impidiendo la deglucin de la propia saliva. Suele reflejar la presencia de una lesin esofgica ya sea por infiltracin neoplsica, inflamacin o ulceracin; sin embargo, al igual que ocurre con la disfagia, puede ser secundaria a lesiones orofa-

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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes


rngeas. La etiologa de la odinofagia es variable ocupando un papel importante las causas infecciosas. El lector puede ampliar informacin sobre este tpico en el captulo 12. tive study. Am J Gastronterol 2007;102:262732. 6. Waterman M, Gralnek IM. Capsule endoscopy of esophagus. J Clin Gastroenterol 2009;43: 605-12. 7. Kahrilas PJ, Sifrim D. High-resolution manometry and impedance-pH/manometry: valuable tools in clinical and investigational esophagology. Gastroenterology 2008;135:756-69. 8. Wilson JA, Mainie I, Tutian R, Agrawal A, Castell DO. Multichannel intralunimal and esophageal manometry data for unrestricted swallowing: establishing normal values. Dis Esophagus 2008;21:51-6. 9. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography: the Chicago classification. J Clin Gastroenterol 2008;42:627-35. 10. Spechler SJ. American Gastroenterological Association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999;117:229-33.

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