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Introduccin
Disfagia y odinofagia
Marta Ponce, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia *Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia
El trmino disfagia se refiere a la dificultad para la deglucin1. Es un sndrome frecuente, cuya prevalencia aumenta con la edad, y que repercute de forma muy negativa sobre la calidad de vida. En los casos ms graves puede causar deshidratacin, prdida de peso y desnutricin, as como complicaciones pulmonares por aspiracin, e incluso la muerte. Con frecuencia requiere la participacin de equipos mdicos especializados y multidisciplinarios para su correcto diagnstico y tratamiento. No obstante, la orientacin diagnstica realizada por el mdico de familia es esencial para un manejo precoz y correcto. En este sentido, se ha indicado que la anamnesis y la exploracin fsica permiten conocer la causa en el 80% de los casos. El esofagograma y la esofagoscopia son suficientes en muchos pacientes para confirmar la impresin clnica inicial. Slo algunos casos requerirn pruebas diagnsticas complejas, disponibles nicamente en un mbito especializado. stas incluyen estudios neurolgicos, videorradiologa, manometra y pHmetra esofgicas.
Objetivos de este captulo Identificar adecuadamente al paciente que presenta disfagia u odinofagia. Conocer los rasgos clnicos que ayudan a diferenciar disfagia orofarngea o esofgica y las caractersticas que permiten distinguir una disfagia orgnica de otra de origen funcional. Proporcionar una gua adecuada para establecer el diagnstico etiolgico, as como las bases del tratamiento. REFERENCIAS CLAVE 1. Spechler SJ. AGA technical review on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999; 117:233-254. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116: 455-478. Ortiz V, Clav P. Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos. En: Ponce J, ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Elsevier Doyma. Barcelona, 2011:3-17.
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Fisiologa de la deglucin
La deglucin se divide en tres fases: oral, farngea y esofgica1. La fase oral incluye la masticacin, la formacin del bolo alimenticio y su paso a la faringe. La fase farngea consta de procesos altamente coordinados cierre de la nasofaringe mediante el velo del paladar, elevacin y cierre de la laringe, apertura del esfnter esofgico superior (EES) y contraccin del msculo farngeo que hacen posible la incorporacin del bolo al esfago a la vez que impiden su entrada en la va respiratoria. La llegada del bolo al esfago inicia la fase esofgica, que permite la trasferencia del mismo al estmago gracias a la
contraccin peristltica del esfago y la relajacin coordinada del esfnter esofgico inferior (EEI).
Tipos de disfagia
Desde un punto de vista eminentemente clnico y prctico, la disfagia se clasifica en dos tipos: orofarngea y esofgica. En ambos casos puede haber causas de naturaleza orgnica o funcional. Dada
Predominan las alteraciones funcionales neuromusculares Cuello Dificultad para la masticacin Escape de comida por la boca Sialorrea Deglucin fraccionada Disartria Dificultad para iniciar la deglucin Deglucin repetida Regurgitacin nasal Regurgitacin oral inmediata Aspiracin: tos, asfixia Disfona Inmediata
Alteraciones orgnicas y funcionales Regin esternal y/o cuello Regurgitacin tarda Dolor torcico Pirosis
Generalmente, no inmediata
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desaparezca en el momento de la ingesta. La sensacin de globo no se acompaa de un trastorno en el trnsito del bolo y su causa queda, habitualmente, desconocida, no requiriendo ningn tratamiento.
Disfagia orofarngea
Decisin teraputica
Lesin orgnica
Disfagia orofarngea
Establecido el diagnstico sindrmico de disfagia orofarngea, la evaluacin del paciente tiene por objetivos: 1) identificar la causa; 2) considerar el riesgo de aspiracin; 3) valorar las alteraciones funcionales de la deglucin y 4) decidir el tratamiento. En la figura 1 se esquematiza la actuacin clnica en un paciente con disfagia orofarngea.
Buena parte de la informacin necesaria puede obtenerse mediante una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas. En muchos pacientes, sin embargo, se precisar la realizacin de exploraciones complementarias para completar la bsqueda etiolgica y definir el tratamiento ms adecuado. Entre ellas, las ms habituales son la endoscopia, la videorradiografa de la deglucin, la manometra esofgica y las pruebas de imagen del sistema nervioso central. El objetivo ideal de esta valoracin diagnstica y teraputica debera ser la normalizacin o, al menos, una mejora suficiente de la deglucin, que permita una adecuada nutricin del paciente, evite o disminuya el riesgo de aspiracin y, en definitiva, mejore la calidad de vida del enfermo, todo ello con el menor coste posible. Es necesario comprobar que, en muchos casos, estos objetivos slo pueden obtenerse con la instauracin
Yatrogenia:
Postquirrgica. Radiacin. Frmacos.
Anamnesis
Las caractersticas evolutivas de la disfagia pueden proporcionar pistas importantes para el diagnstico1. Una disfagia de instauracin brusca, a menudo asociada a otros sntomas y signos neurolgicos, sugiere que la causa pueda relacionarse con un accidente vascular cerebral. En estos casos, la exploracin puede revelar la existencia de hemiparesia o hemiplejia. Si la disfagia presenta una progresin rpida y se acompaa de prdida de peso debe sospecharse una neoplasia. Si la evolucin es lenta, las causas ms probables son las miopatas inflamatorias y degenerativas, la miastenia grave y las enfermedades neurolgicas no vasculares. Los sntomas asociados pueden ser tambin de utilidad diagnstica. Si existe temblor o ataxia sugiere que el origen del problema puede ser la enfermedad de Parkinson. Un episodio brusco de prdida de conciencia sugiere, nuevamente, un accidente vascular cerebral o tumor cerebral, especialmente del tronco del encfalo. Las alteraciones del tronco de encfalo se manifiestan por nuseas, vmitos, hipo, diplopa, vrtigo y acfenos. Una alteracin generalizada de la funcin del msculo esqueltico ocurre en las miopatas y en la miastenia gravis. La disfagia puede ser la primera y, durante mucho tiempo, la nica manifestacin de algunas enfermedades neuromusculares, como las distrofias musculares, la miastenia gravis y las miopatas metablicas o inflamatorias. La anamnesis puede descubrir, a su vez, la toma de frmacos que pueden facilitar la aparicin de disfagia orofarngea. Entre ellos debe citarse los anticolinrgicos, psicofrmacos o algunos que causan extrapiramidalismo, incluyendo ciertos antiemticos.
Enfermedades infecciosas:
Bacterianas. Vricas. Candida. Sfilis. Botulismo.
Enfermedades neurolgicas:
Accidente vascular cerebral. Enfermedad de Parkinson. Traumatismo crneoenceflico. Tumor del tronco del encfalo. Demencia. Esclerosis mltiple. Esclerosis lateral amiotrfica. Poliomielitis.
Enfermedades musculares:
Miastenia gravis. Miositis. Conectivopatas. Distrofias musculares. Sndrome paraneoplsico.
Enfermedades metablicas:
Amiloidosis. Hipertiroidismo. Enfermedad de Wilson. Sndrome de Cushing.
Alteraciones funcionales:
Acalasia cricofarngea. Disinergia del esfnter esofgico superior.
Exploracin fsica
La exploracin fsica, no slo proporciona pistas tiles para el diagnstico etiolgico, sino que aporta informacin general relativa a las consecuencias de la disfagia (estado de hidratacin y de nutricin,
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Figura 2. Esofagograma baritado que muestra la imagen de un divertculo de Zenker (imagen lateral).
semiologa respiratoria indicativa de complicaciones pulmonares por aspiracin). Algunos datos de la exploracin general pueden sugerir la existencia de hipertiroidismo, como exoftalmos, taquicardia, temblor y sudor. En la esclerodermia y otras conectivopatas, que a menudo se asocian a disfagia orofarngea, existen alteraciones en la piel que pueden resultar diagnsticas, como eritema en alas de mariposa, prpura, piel seca, telangiectasias o el fenmeno de Raynaud. La exploracin neurolgica es muy til desde el punto de vista etiolgico y, con frecuencia, debe ser realizada por un neurlogo que pueda evaluar con mayor precisin la existencia de alguna enfermedad neuromuscular. El temblor y las alteraciones del tono muscular sugieren enfermedad de Parkinson. La ptosis palpebral y la debilidad muscular hacen pensar en miastenia gravis. La prdida focal de fuerza muscular sugiere enfermedad vascular neurolgica. La exploracin de la cabeza, de la boca y del cuello es tambin muy til. Puede descubrirse una tumoracin que protuye en el cuello y cuya compresin provoca regurgitacin, un signo caracterstico del divertculo de Zenker. Las cicatrices quirrgicas, traqueostoma o la radiodermitis en el cuello indican el tratamiento previo de una lesin orgnica, por lo comn neoplsica y sugieren que su recidiva o las
Pruebas complementarias
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica permiten descifrar la causa de la disfagia en muchos pacientes, con frecuencia se necesita realizar exploraciones complementarias para alcanzar el diagnstico etiolgico. Las pruebas de laboratorio son tiles en algunos casos. El hipertiroidismo se confirma mediante la determinacin de los niveles de hormonas tiroideas. Las colagenosis producen elevacin de los reactantes de fase aguda y positividad de determinados autoanticuerpos. El esofagograma baritado puede ser til para descubrir lesiones orgnicas muy evidentes como el divertculo de Zenker y las membranas del esfago superior tpicas del sndrome de Plummer-Vinson (figuras 2 y 3). Salvo en esos casos, en general, es ms til la videorradiologa de la deglucin que aporta, sobre todo, informacin funcional. La exploracin endoscpica de la faringe, la laringe y el esfago superior es el mejor mtodo para descubrir lesiones orgnicas que cursan con disfagia orofarngea. Es necesario realizarla en todos los pacientes sin diagnstico etiolgico, siendo de primera eleccin si se sospecha una neoplasia tras la anamnesis.
Figura 5. Rx de trax que muestra la imagen de un absceso pulmonar con un nivel hidroareo, das despus de un episodio de broncoaspiracin. A) Proyeccin PA. B) Proyeccin lateral.
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del EES, comprobando la facilidad para el paso del bolo hacia el esfago.
Disfagia esofgica
La localizacin de la disfagia por debajo del hueco supraesternal, en ausencia de las manifestaciones propias de la disfagia orofarngea, permite establecer que el paciente padece una disfagia esofgica. El primer objetivo es identificar su causa para poder indicar un tratamiento adecuado (tabla 3). La anamnesis y la exploracin fsica son bsicas para realizar el diagnstico sindrmico y aportan informacin primordial para discernir si el origen reside en una causa orgnica o funcional. Finalmente, el diagnstico ser confirmado mediante la realizacin de esofagograma baritado, endoscopia digestiva alta o una manometra y pHmetra esofgicas en la mayora de los casos.
Diagnstico sindrmico
La tabla 4 muestra las caractersticas de la disfagia que sirven de ayuda para establecer el origen orgnico o funcional, as como su naturaleza benigna o maligna.
Enfermedades mediastnicas:
Compresin vascular Tumores: linfoma, cncer de pulmn Infecciones: tuberculosis
Trastornos motores:
Acalasia Espasmo difuso esofgico Esclerodermia Otros trastornos motores esofgicos
El paradigma de disfagia funcional es la acalasia esofgica, un trastorno caracterizado por la ausencia de peristaltismo primario en el esfago y la ausencia o dificultad para la relajacin del esfnter esofgico inferior. Todo ello conduce a una dilatacin progresiva del esfago que, en fases avanzados, puede adquirir la morfologa tpica de un esfago sigmoide (figura 6). La disfagia es habitualmente paradjica, apareciendo indistintamente y de forma variable para slidos y lquidos, pudiendo influir en ello las situaciones que provocan estrs. Su localizacin puede variar en un mismo paciente. Se presenta de forma intermitente, aunque en estadios avanzados la disfagia es con cada comida. En todo caso, la progresin suele ser lenta y la repercusin sobre el estado general puede ser nula o es-
casa durante aos. Sin embargo, en estadios avanzados puede provocar prdida significativa de peso. El paradigma de la disfagia orgnica benigna es la estenosis pptica del esfago. Se trata de una disfagia lgica, que aparece primero para alimentos slidos y slo si persiste durante muchos meses puede aparecer para semislidos o, rara vez, para lquidos. Su localizacin es fija y su presentacin, constante. Progresa en el tiempo con una velocidad intermedia y suele repercutir de forma escasa o moderada en el estado general del paciente. El carcinoma esofgico es el ejemplo ms representativo de la disfagia de origen maligno. Aparece primero para slidos y rpidamente tambin para alimentos semislidos e incluso lquidos. Su localizacin es fija y su presentacin constante. Se agrava rpidamente
Figura 6. La acalasia es un trastorno motor primario del esfago consistente en una ausencia de relajacin del EEI y una ausencia del peristaltismo primario del esfago que conduce a una dilatacin progresiva del esfago. a) Radiografa simple de trax. Se observa un ensanchamiento del mediastino con un nivel en el mediastino superior debido a la presencia de un megaesfago secundario a acalasia esofgica. b) Esofagograma baritado. Dilatacin esofgica moderada en un paciente con acalasia en sus estadios iniciales. c) Esofagograma baritado. Megaesfago en un paciente con acalasia en una fase avanzada.
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y repercute significativamente en el estado general del paciente, provocando una prdida de peso importante. Adems de estos ejemplos tpicos de disfagia esofgica, existen otras formas agudas o crnicas con caractersticas peculiares. La disfagia vascular o disfagia lusoria, provocada por alteraciones cardiovasculares como el aneurisma ventricular o artico o malformaciones vasculares, es constante y fija, aunque no progresa y no repercute en el estado general. Los anillos esofgicos y, en menor medida, la hernia hiatal provocan episodios repetidos de impactacin de alimentos slidos que, en ocasiones, requieren su extraccin endoscpica. La esofagitis eosinoflica tambin puede cursar con episodios de impactacin alimentaria que requieren, en ocasiones, la extraccin endoscpica5. Otros tipos de esofagitis (infecciosa, por frmacos, por custicos) y los cuerpos extraos provocan disfagia de instauracin brusca y evolucin aguda, generalmente acompaada de odinofagia. La exploracin fsica permite verificar la repercusin de la disfagia en el estado general del paciente, lo que puede ser de ayuda en el diagnstico sindrmico. tomas de ERGE que no responden al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones se debe valorar la presencia de una esofagitis eosinoflica mientras que en los pacientes inmunodeprimidos debe considerarse la posibilidad de una esofagitis infecciosa (vase captulo 12). Finalmente, el conocimiento o la sospecha de la existencia de una conectivopata puede sugerir que sta es la causa debido a una alteracin motora o a la existencia de reflujo gastroesofgico concomitante. La diabetes mellitus provoca con frecuencia alteraciones motoras del msculo liso esofgico, que ocasionalmente pueden provocar disfagia.
Estudios radiolgicos
El esofagograma baritado proporciona, en general, informacin complementaria a la que puede obtenerse con la endoscopia. De hecho, es ms til que la endoscopia para valorar estenosis esofgicas con un dimetro superior a 10 mm (figura 7) y en algunos pacientes con acalasia en quienes la endoscopia puede ser normal. Adems permite obtener informacin til respecto al calibre y longitud de las estenosis identificadas en la endoscopia, as como valorar la presencia de una fstula esofgica. Igualmente posibilita el descubrimiento de una compresin extrnseca. La videorradiologa de la deglucin tiene poco rendimiento en la disfagia esofgica. Finalmente, en algunos pacientes pueden ser de utilidad tanto la radiografa simple de trax como la tomografa axial computarizada.
Diagnstico etiolgico
Anamnesis y exploracin fsica
Durante la valoracin clnica inicial es posible obtener informacin que permita una aproximacin al diagnstico etiolgico, aunque con frecuencia se deber recurrir a pruebas diagnsticas confirmatorias. La presencia de pirosis y regurgitacin cida previas o simultneas con la disfagia sugieren que la ERGE es la causa de la misma. La disfagia puede estar causada por alteraciones motoras secundarias al reflujo, por la existencia de esofagitis o por la presencia de estenosis pptica. Los antecedentes familiares o personales de neoplasia y los hbitos txicos como el tabaco y el alcohol incrementan el riesgo de carcinoma esofgico. El tratamiento previo de un carcinoma esofgico debe hacer sospechar recidiva tumoral, estenosis postquirrgica o lesin por radioterapia. Debe investigarse la toma de custicos, frmacos y la ingestin de un cuerpo extrao, especialmente en nios y enfermos psiquitricos y cuando la disfagia es de aparicin brusca. En pacientes jvenes con antecedentes de patologa alrgica y episodios de impactacin alimentaria o aquellos con sn-
Endoscopia
Es la prueba ms til para evaluar la mucosa esofgica, permitiendo un diagnstico preciso de las lesiones benignas y malignas (figuras 8 y 9). Permite tomar muestras para citologa, cultivo y estudio anatomopatolgico, necesarias para el diagnstico de esofagitis infecciosa, eosinoflica y neoplasias. Adems posibilita la dilatacin para el tratamiento de las estenosis benignas y de la acalasia, la colocacin de prtesis para el tratamiento de neoplasias y determinadas estenosis benignas y la extraccin de cuerpos extraos impactados en el esfago. El desarrollo de nuevas tcnicas y tecnologas endoscpicas (cromoendoscopia ptica y electrnica, endomicroscopia confocal, autofluorescencia), as como el uso cada vez ms extendido de endoscopios de magnificacin y alta definicin ha supuesto un avance en el diagnstico y caracterizacin de la mucosa esofgica y sus lesiones; as como facilitar la toma de biopsias dirigidas. Por el contrario, la
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Figura 8. Esofagoscopia. Esofagitis pptica. Puede observarse la presencia de mucosa ulcerada, como consecuencia del efecto lesivo de la secrecin clorhidropptica en un caso de enfermedad por reflujo.
Figura 9. Esofagoscopia. Imagen vegetante que protruye sobre la luz del esfago, correspondiente a un adenocarcinoma del esfago.
cpsula endoscpica de esfago no tiene papel en la actualidad en el estudio de la disfagia, estando contraindicada ante la sospecha de estenosis esofgica6.
junto con la endoscopia, la prueba ms sensible para el diagnstico de la ERGE (figura 11). Su mximo rendimiento diagnstico viene dado cuando la endoscopia es normal (ausencia de esofagitis) y en pacientes con sntomas atpicos de reflujo gastroesofgico (sntomas larngeos, dolor torcico o asma de origen no aclarado). En los ltimos aos se han producido avances en las pruebas de evaluacin de la funcin motora esof-
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Figura 10. Manometra esofgica de alta resolucin. a) Normal: trazado de presin (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) en los que se registra esfnter esofgico superior e inferior normales y cuerpo esofgico con una onda primaria de caractersticas normales. b) Trazado de presin y una imagen topogrfica obtenidos en un paciente con acalasia esofgica. Se registran varias ondas terciarias y ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) de un paciente con acalasia esofgica.
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gica con aparicin de nuevas tecnologas como la impedancia y mejora de otras ya existentes, como la manometra de alta resolucin7,8. La impedancia evita la radiacin en la evaluacin del trnsito del bolo mediante monitorizacin intraluminal de la resistencia y proporciona evidencia cualitativa del vaciamiento esofgico. Por otro lado, el desarrollo de la manometra de alta resolucin ha permitido un mejor conocimiento de la fisiopatologa esofgica lo que se ha traducido en una nueva clasificacin de los trastornos motores esofgicos, la denominada clasificacin de Chicago9.
cin de la ERGE. Cuando la manometra es normal puede ser necesario realizar endoscopia o pHmetra segn la evolucin y caractersticas clnicas del paciente. Si la sospecha clnica es de disfagia orgnica el estudio debe iniciarse con una endoscopia. Cuando sta confirma la existencia de una lesin orgnica, la mayora de las veces debe ser biopsiada para conocer su naturaleza. Si se observa una lesin submucosa, la toma de biopsias endoscpicas no suele ser til para obtener tejido de la lesin, debiendo realizar ecoendoscopia o tomografa computarizada. No hay que olvidar que en la esofagitis eosinoflica, la endoscopia puede ser aparentemente normal (aunque con frecuencia se identifican anillos circulares que confieren al esfago un aspecto similar al de la trquea), por lo que para su diagnstico se requiere un alto ndice de sospecha clnica y la toma de biopsias a varios niveles. Cuando la exploracin endoscpica es normal o muestra alteraciones sugerentes de trastorno motor, el esofagograma puede aportar informacin adicional con utilidad clnica, aunque generalmente deber ser complementado con la manometra para evaluar la actividad motora del esfago. El esofagograma puede sugerir la existencia de una compresin esofgica extrnseca. Su naturaleza debe ser evaluada mediante una radiografa simple de trax y una tomografa computarizada, si se considera necesario.
Decisin de tratamiento
En primer lugar hay que garantizar una nutricin adecuada sin riesgo de complicaciones, en particular la aspiracin pulmonar y la impactacin esofgica. Para ello, en ocasiones slo es necesario suprimir la ingesta de alimentos slidos o compactos. En casos extremos es imperativo anular todo tipo de
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Esofagograma
Endoscopia
Compresin extrnseca
Lesin orgnica
Lesin submucosa
Lesin orgnica
Rx trax TAC
Manometra
Endoscopia
Biopsia
Acalasia
Normal
Compresin extrnseca
Normal
Endoscopia
pHmetra
Endoscopia
Rx trax TAC
Manometra
Figura 13. Utilizacin racional de pruebas diagnsticas en la disfagia de posible causa orgnica.
ingesta e indicar nutricin artificial en tanto se arbitran medidas especficas para resolver el cuadro clnico, bien mediante la aplicacin de un tratamiento efectivo, bien por la instauracin de medidas teraputicas paliativas. En ocasiones, la disfagia tiene una etiologa para la que existe tratamiento especfico y eficaz10. Es el caso de la estenosis pptica (dilataciones y tratamiento antirreflujo), la acalasia (dilatacin forzada del cardias, cardiomiotoma), la esofagitis infecciosa (antimicrobianos segn el agente causal), esofagitis eosinoflica (corticoides), etc. En otros casos slo es posible un tratamiento paliativo que permita la nutricin del paciente; ejemplos tpicos son: el
tratamiento dilatador de la estenosis por custicos, la aplicacin de prtesis en tumores esofgicos o la propia gastrostoma endoscpica.
Odinofagia
La odinofagia se define como dolor durante la deglucin. Oscila desde dolor leve retroesternal durante la deglucin hasta dolor de intensidad extrema, referido como una pualada que irradia hacia la espalda impidiendo la deglucin de la propia saliva. Suele reflejar la presencia de una lesin esofgica ya sea por infiltracin neoplsica, inflamacin o ulceracin; sin embargo, al igual que ocurre con la disfagia, puede ser secundaria a lesiones orofa-
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Bibliografa
1. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116:455-78. 2. Gomes CA Jr, Lustosa SA, Matos D, Andriolo RBm Waisberg DR, Waisberg J. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev 2010;Nov 10;11:CD008096. 3. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. AGA Technical review on clinical use of esophageal manometry. 2005;128:209-24. 4. Ortiz V, Clav P. Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos. En: Ponce J, ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Elsevier Doyma. Barcelona, 2011:3-17. 5. Prasad GA, Talley NJ, Romero Y, Arora AS, Kryzer LA, Smyrk TC, Alexander JA. Prevalence and predictive factors of eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia: a prospec-
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