Unime: Unio Metropolitana de Educao e Cultura Fas: Faculdade de Cincias Agrrias da Sade Curso: Fisioterapia Docente: Mnica Lajana

Disciplina: UTI

Formas de Ondas Capnogrficas no Paciente Mecanicamente Ventilado

Apresentado por: Carla Andra Isa Carla Layza Oliveira Mariana Barbosa Naila Dubois Roberta Gomes

Lauro de Freitas-Bahia 2006.2

Formas de Ondas Capnogrficas no Paciente Mecanicamente Ventilado

John E Thompson RRT FAARC and Michael B Jaffe PhD
Introduo Histria do Capnograma O capnograma normal Manejo de via area Ressuscitao Cardiopulmonar Ventilao Mecnica Aplicaes Neonatais O capnograma volumtrico Resumo Um foco na segurana do paciente vem aumentando a cincia do monitoramento do paciente. A importncia de aplicaes clnicas da capnografia continua a crescer, como refletido pelo crescente nmero de sociedades mdicas recomendando seu uso. O reconhecimento de mudanas no capnograma ajuda no tratamento e na tomada de decises clnicas em pode aumentar a segurana do paciente alertando o clnico para situaes e mudanas importantes. Esse artigo descreve a interpretao de capnogramas e como a interpretao do capnograma influencia o manejo da via area. Palavra chave: capnografo, capnograma, capnografo volumtrico, reinalao de dixido de carbono, ventilao mecnica.

Introduo Dixido de carbono (CO2) o mais abundante gs produzido pelo corpo humano. A remoo do CO2 o drive primrio para respirao e a motivao primria para ventilar um paciente mecanicamente. O monitoramento do nvel de CO2 durante respirao (capnografia) no invasivo, fcil de fazer, relativamente barato, e tem sido estudado extensivamente. Sociedades mdicas, representando anestesiologia, cardiologia, terapia intensiva, pediatria, terapia respiratria, e medicina de emergncia mandam ou recomendam capnografia. O capnograma uma representao grfica do nvel de CO2 exalado, e isso reflete ambas as mudanas fisiolgicas e anatmicas. Esse artigo revisa a utilidade clnica dos capnogramas baseados no tempo e no volume. Histria do Capnograma Fisiologistas reconheceram precocemente que a anlise contnua de CO2 importante para a medida e entendimento da mistura gasosa intrapulmonar e relaes ventilao/perfuso. A importncia de anlise contnua de CO2 foi posteriormente aumentada por anlise simultnea de volumes gasosos. Entretanto, esses instrumentos so um tanto complexas e... no geralmente disponveis.

Elam et al, pesquisando o problema da eliminao de CO2 de sistemas de anestesia de circuito fechado, estiveram entre os primeiros a relatar simultaneamente registradas capnografia e perfil de fluxo de respirao humana. Seu trabalho na homeostase de CO2 foi publicado em sries de 4 trabalhos. Essa pesquisa incluiu ambas as caractersticas normas e anormais do perfil capnogrfico e medidas de espao morto e ventilao alveolar. Em 1957, Smalhout, que e considerado por muitos o pai da capnografia clinica, comeou usando capnografia enquanto trabalhava no Hospital Militar Central de Utrecht, na Holanda. Durante um perodo de 7 anos conduzindo a publicao de sua tese de doutorado em 1967, Smalhout coletou aproximadamente 6000 capnogramas, que documentava numeradas variaes de formas. Smalhout e Kalenda publicaram um atlas de tiras de cartes de capnogramas que ilustravam muitas das aplicaes de capnografia. Entretanto eles notaram que sua pesquisa representava um pouco mais que a superfcie de uma piscina profunda. Esse atlas e as conferncias freqentes de Smalhout na capnografia ajudaram o uso dos termos capnogrficos, capnografia, e capnograma. Weintargen resumiu as contribuies de Smalhout e Kalenda:

Abaixo de sua direo, a capnografia avaliou um perodo tempestuoso e atingiu maturidade na Holanda. Ela foi introduzida nos Estados Unidos em uma reunio privada patrocinada pelo principal construtor do equipamento, apoiado na conjuno do Congresso Mundial de Medicina de Cuidado Intensivo em Washington SC, em Maio de 1978. Cinco anestesiolgistas atenderam ao encontro, 2 dos quais concluram que a capnografia provaria ser de muito pequeno valor. A primeira descrio na literatura de capnograma volumtrico e um mtodo de determinar espao morto de vias areas foi de Aiken e Clarck-Kennedy, em 1928. Em 1948, Fowler descreveu a curva de teste de respirao nica para nitrognio, na busca de usar tecnologia uniforme para esclarecer o significado do espao morto. Ele, portanto dividiu a curva do capnograma volumtrico em 4 fases (I, II, III, IV). O termo contador infravermelho de CO2 foi usado nos anos 1950 e no incio dos anos 1970, quando o termo capngrafo foi derivado de Godart Capnograph. As curvas de respirao nica de CO2 apareceram na literatura to cedo quanto 1961. Os conceitos de espao morto e eliminao no foram apresentados em um trabalho unificado, entretanto, at Fletcher publicar sua tese de doutorado em 1980 e publicaes posteriores. Seu mtodo se tornou largamente conhecido como curva de teste de respirao nica ou respirao simples de CO2. O capnograma normal O capnograma normal tem caractersticas mltilas que permitem interpretao clnica (fig. 1). No existem padres largamente aceitos para rotular o capnograma normal. Um capnograma um traado no tempo da concentrao de CO2. O capngrafo tem duas 2 velocidades de registro. A velocidade rpida aproximadamente 12,5 mm/s, que permite interpretao de mudanas em curto prazo. A velocidade lenta aproximadamente 25 mm/s, que permite identificar mudanas em longo prazo. Mudanas no capnograma sugerem mudanas na condio do paciente. Interpretao apropriada do capnograma pode alertar um clnico para mudanas importantes e deve incluir pelo menos o exame de 3 caractersticas chaves: linha de base comeando

do zero; aumento agudo na concentrao de CO2; e plat alveolar constante. Uma elevao de linha de base (fig. 2) indica re-respirao clinicamente importante de CO2, que pode ser devido a problemas mecnicos ou uso teraputico de espao morto. Doena crnica dos pulmes de vias areas prolonga a poro transicional do capnograma (fig. 3). Unidades alveolares de constantes de tempo lento continuam a misturar gs alveolar com gs de espao morto. Prolongando a fase expiratria permite ao CO2 do fim do volume corrente (PetCO2) ser mais reflexo da PaCO2.

Fig. 1. Caractersticas normais de um capnograma. A: Linha de base, representa o comeo da expirao e deve comear de zero. B: A parte transicional da curva que representa a mistura de espao morto e gs alveolar. C: O ngulo alfa representa a mudana para gs alveolar. D: A parte alveolar da curva representa o plat da concentrao mdia de gs alveolar. E: O valor de dixido de carbono no fim do volume corrente. F: O ngulo beta representa a mudana para a parte expiratria do ciclo. G: A arte de inspirao da curva mostra uma reduo rpida na concentrao de dixido de carbono.

Fig. 2. Um Capnograma com uma linha de base (A) crescente.

Fig. 3. Capnograma de um paciente com doena respiratria crnica mostra (A) fase de transio maior que o normal (rea sombreada). B: Um maior volume corrente com fase expiratria prolongada reflete PaO2.

Essa reduo na diferena PetCO2 para PaCO2 representa uma reduo do espao morto, e que reduz em espao morto de ajuda quando contrastando com uma respirao espontnea com aquela respirao distribuda por um ventilador. Instabilidade para manter uma fase de plat pode ser indicativa de pneumotrax. A figura 4 ilustra o ponto de mudana do plat alveolar (a saber, uma mudana dramtica no meio da concentrao alveolar de CO2). Depois de observar uma queda na saturao de oxignio sanguneo, o clnico solicita uma radiografia de trax para seu paciente, que tem um tubo torcico no lugar. Na observao desse ponto

de mudana do capnograma, o tubo torcico era retirado. O capnograma ento retornava ao normal e a saturao do oxignio do paciente era novamente estvel pelo tempo do que o radiografo porttil chegava ao leito, ento o procedimento radiogrfico era cancelado.

Fig. 4 Um capnograma com uma perda de fase alveolar durante expirao sugere pneumotrax. A rea sombreada representa um capnograma normal.

Manejo de vias areas Capnografia pode ajudar a confirmar a colocao de um tubo endotraqueal (ETT) na traquia (ou mau colocao no esfago), e pode ser usado em vrios ambientes clnicos, incluindo no campo (pelos trabalhadores de servios mdicos de emergncia), e no departamento de emergncia, unidade de terapia intensiva, e unidade de terapia intensiva neonatal, e sala de chegada. Durante a colocao do ETT o capngrafo rapidamente alerta o clnico para m colocao do ETT no esfago. Um capnograma para um ETT colocado esofagicamnte geralmente uma forma diferente e tamanho que um capnograma traqueal normal. Adicionalmente, formas de ondas capnogrficas do esfago geralmente estaro presentes somente por alguns segundos. A diferena de forma entre a colocao traqueal e esofgica claramente visvel em adultos (fig. 5) e neonatos (fig. 6), com raras excees.

O CO2 no esfago, que est geralmente presente para CO2 no estmago devido a gs exalado, removido em segundos. Em neonatos com baixa perfuso pulmonar e comunicao intra-cardaca, a forma da onda capnogrfica pode estar diminuda em amplitude (fig. 7). Depois da colocao inicial e segura do ETT, mudanas na posio do ETT podem causar mudanas abruptas no capnograma (fig 8). Por exemplo, o procedimento de virar e flexionar m paciente para posicion0lo para uma pequena batida na coluna resultando em uma migrao para o brnquio fonte direito do ETT que foi primeiramente indicado por uma variao no capngrafo. Isso alertou o clnico, que rapidamente posicionou novamente o ETT e completou o procedimento. O reconhecimento rpido de mudanas na colocao do ETT pode tambm evitar outros problemas, tais como dessaturao. Entretanto, embora a presena de CO2 no ETT aumente a confiana de que o ETT est apropriadamente colocado, isso no garante que ele est apropriadamente colocado. Intubao endobrnquica pode ter um capnograma aparentemente normal. Apropriada colocao do ETT deve ser confirmada com tcnicas mltiplas. Como a falta de CO2 usada para determinar colocao imprpria do ETT, a presena de CO2 est cada vez mais sendo usada ara identificar colocao inapropriada de tubo de alimentao oral ou nasogstrico.

Fig. 6. Capnogramas neonatais de intubao traqueal (esquerda) eintubao esofgica.

Fig. 7. Capnograma de um neonato com pericrdio e shunt com shunt intra-cardaco. (Da referncia 34, com permisso)

Fig. 5. Capnogramas adultos de intubao traqueal (acima) e capnograma esofgico (abaixo). (Adaptado da referncia 31, com permisso).

Fig. 8. Mudana aguda no capnograma de normal (rea sombreada). O tubo endotraqueal estava no brnquio principal direito.

Ressuscitao cardiopulmonar A capnografia vem sendo longamente usada para avaliao rpida da efetividade de compresses pulmonares. A remoo de CO2 mais efetiva quando uma pessoa menos cansada realiza a ressuscitao cadiopulmonar (fig. 9). Falk et al encontraram mudanas na remoo de CO2 durante estgios sucessivos de ressuscitao cardiopulmonar (fig. 10). Isso incluiu a administrao de bicarbonato de sdio, resultando no produto de CO2 e o retorno com sucesso para circulao espontnea, mostrado como um aumento dramtico na remoo de CO2. Um problema mecnico durante a ressuscitao cardiopulmonar pode ser rapidamente reconhecido com a ajuda de um capnograma.

Fig. 11. Capnograma durante parada cardaca com rerespirao.

A figura 11 ilustra uma situao clnica na qual o fluxo para uma bolsa de ressuscitao no auto-insuflvel foi colocada muito lenta, ento o CO2 no estava sendo adequadamente eliminado na bolsa e houve excessiva rerespirao de CO2, que foi identificada via capnograma. O fluxo foi aumentado e o CO2 retornou linha de base. Ventilao mecnica Um artigo de Carlon et al. incluiu uma larga variao de formas de ondas capnogrficas para pacientes mecanicamente ventilados, que apoiaram a viso de que a capnografia ajuda em identificar rapidamente e resolver problemas clnicos e tcnicos. Ns iremos discutir vrios dos capnogramas daquele artigo. A figura 12 ilustra o padro de capnograma de uma valva expiratria em flutter, que pode ser causada por condensao de gua ou compensao de presso pelo ventilador. Note que est presente alguma re-respirao. A figura 13 ilustra conflito entre respiraes mandatrias (a saber, distribudas pelo ventilador) e respiraes espontneas (a saber, houve uma assincronia paciente ventilador durante ventilao mandatria intermitente).

Fig. 9. Capnograma de um paciente realizando compresses de trax. Note que a curva do capnograma muda no ponto no qual uma clnica (assistente) fresca (menos cansada) conduzia as presses torcicas. (Adaptado da referncia 42, com permisso).

Fig. 10. Capnograma durante estgios sucessivos de ressuscitao cardiopulmonar, com retorno da circulao espontnea (A). A seta indicada NaHCO3 indica o ponto no qual o bicarbonato foi administrado. (Adaptado da referncia 42, com permisso).

Figura 12. Capnograma indicando uma valva expiratria tremulando com re-respirao (A). (Adaptado da referncia 44, com permisso).

Figura 13. Capnograma indicando assincronia pacienteventilador durante ventilao mandatria intermitente. As setas indicam respiraes espontneas (Adaptado da referncia 44, com permisso).

Figura 14. Capnograma no qual a seta aponta para uma pequena respirao inspiratria que no ativa o ventilador. (Adaptado da referncia 44, com permisso).

PaCO2 e um capnograma anormal. Na posio lateral direta o capnograma deteriorou uma vez mais. Na posio lateral esquerda o capnograma mostrou uma forma de onda normal, com um plat alveolar e uma PaCO2 muito menor. Essa mudana na ventilao/perfuso permitiu o ajuste do ventilador.

A figura 14 ilustra uma situao na qual um padro respiratrio pequeno no foi detectado pelo ventilador durante a fase expiratria. Nessa situao a sensibilidade de ativao precisa ser ajustada. A figura 15 A ilustra um padro errtico e variao de PerCO2. A figura mostra nenhum plat alveolar e alguma re-respirao. A figura 15B mostra que o padro respiratrio e capnograma foram normalizados com suporte de presso de 20 cmH2O. A figura 16 ilustra um padro respiratrio rpido e catico, com respiraes espontneas durante as respiraes mandatrias (distribudas pelo ventilador), e re-respirao, que ode indicar insuficincia do teste de desmame.

Figura 17. Mudanas no capnograma com mudanas na posio do paciente.

Aplicaes neonatais O uso de capnografia durante ventilao mecnica de neonatos e menos domucemntadona literatura. O espao morto adicional, peso, problemas mecnicos, atraso de fase, e o uso de ETTs sem cuff podem limitar o valor clinico da capnografia com neonatos. Arsowa et al. apresentaram uma srie de capnogramas que ilustram que as mudanas fisiolgicas reveladas por capnogramas neonatais so consistentes com as mudanas fisiolgicas em adultos. Entretanto, a forma do capnograma neonatal diferente (fig. 18). Por causa do menor espao morto e maior freqncia respiratria, o capnograma normal neonatal tem uma linha de base de tempo mais curta, um crescimento mais acentuado na concentrao de CO2, e pequeno, se nenhum, plat.

Figura 15. Padres de respirao com postura ereta com rerespirao. A: Setas indicam mudanas no dixido de carbono no fim da respirao corrente sem suporte de presso. B: Capnograma normalizado do mesmo paciente depois de aplicar um suporte de presso de 20 cm H2O. (Adaptado da referncia 44, com permisso).

Figura 16. Capnograma indicando uma falha no desmame. H respirao catica e rpida, com re-respirao (A). Respiraes espontneas (B) durante as respiraes mandatrias (distribudas pelo ventilador). (Adaptado da referncia 44, com permisso).

Figura 18. Capnograma neonatal normal (Adaptado da referncia 47, com permisso).

Alterao freqente de um paciente mecanicamente ventilado prtica comum. A Figura 17 mostra como a mudana da posio do paciente pode afetar o capnograma. Enquanto supino, o paciente tem uma alta

Figura 19. Capnograma (A) antes do surfactante e (B) aps o surfactante (Adaptado da referncia 47, com permisso).

Administrao de surfactante altera a mecnica respiratria e mudanas na taxa de esvaziamento alveolar, que refletida no capnograma (fig. 19). Antes da administrao de surfactante, o capnograma tem uma linha de base elevada, uma fase transcional tem um declive prolongado, e ento no h plat alveolar. Depois da administrao de surfactante o capnograma retorna para uma forma normal. O capnograma de um neonato com pneumonia mostra esvaziamento bifsico do pulmo (fig. 20). Diferentes constantes de tempo causam uma taxa variante de remoo de CO2.

que traa a concentrao de CO2 contra volume exalado, dividido em 3 fases (fig. 22). Usando caractersticas de cada fase, medidas fisiolgicas podem ser calculadas. Mudanas na presso positiva no final da expirao (PEEP) afetam o capnograma volumtrico (fig. 23). Crescente PEEP muda o capnograma e altera o decrscimo da fase II. Mudanas no fluxo sanguneo pulmonar podem tambm mudar o capnograma volumtrico (fig. 24) Frequentemente, a mudana no clinicamente quantificvel, mas PEEP timo, perfuso, o terapia com drogas podem ser determinadas pela medida que muda a deflexo. O capnograma volumtrico tambm reflete mudanas na resistncia de vias areas (fig. 25). Um paciente com asma severa demonstra uma fase transcional prolongada, que melhora ao longo do tempo. A terapia com drogas pode tambm ser monitorada, com a capnografia baseada em tempo.

Figura 20. Capnograma de um neonato com pneumonia . (Adaptado da referncia 47, com permisso).

Figura 22. As 3 fases do capnograma volumtrico. Fase I: O volume do gs dixido de carbono livre. Fase II: Transio de gs dixido de carbono livre com o volume dos alvolos precocemente vazios. Fase III: Plat alveolar com uma declinao positiva que indica um lento crescimento de volume de dixido de carbono. (Adaptado da referncia 49, com permisso).

Figura 21. Capnograma de um neonato com transposio dos grandes vasos. (Adaptado da referncia 47, com permisso).

Um capnograma normal com uma grande diferena entre PetCO2 e PaCO2 indica espao morto fisiolgico substancial (fig. 21) Comunicao cardaca da direta para a esquerda diverge o sangue para alm do pulmo. Shunt (comunicao) cardaco reflete um aumento no espao morto pulmonar. O capnograma Volumtrico O capnograma volumtrico normal tem as mesmas caractersticas gerais do capnograma baseado no tempo. O capnograma volumtrico,

Figura 23. Mudanas na curva da fase II (ver figura 22) com mudanas na presso positiva no final da expirao (O, 3, 6, 9 e 12 cmH2O).

Figura 24. Mudanas na curva de fase II (ver figura 22) com mudanas na perfuso pulmonar. Nmeros crescentes (por setas) representam o fluxo sanguneo pulmonar decrescente.

Figura 27. Capnograma volumtrico cncavo associado com resistncia aumentada de vias areas. (Adaptado da referncia 49, com permisso).

Capnogramas volumtricos de fase III vendo sendo vistos com pacientes obesos e pacientes com resistncia expiratria aumentada. Pacientes obesos (fig. 26) podem ter esvaziamento bifsico e maiores PefCO2 que PaCO2. Essa diferena sugere variao mecnica e propriedades de ventilao/perfuso. O aumento da resistncia respiratria (fig. 27) pode refletir uma lenta fase expiratria com um lento acmulo de CO2 alveolar. Os alvolos que esvaziam por ltimo podem ter mais tempo para difuso de CO2.

Figura 28. Capnograma volumtrico associado com embolia pulmonar . Curva extrapolada (A) para 15% da capacidade pulmonar total (TLC) (espao morto posterior). Vt = volume corrente. (Adaptado da referncia 50).

O capnograma volumtrico tem sido usado para diagnosticar embolia pulmonar. CO2 extraploada para 15% da capacidade pulmonar total deve ser igual PaCO2 (fig. 28) Quando a CO2 extrapolada menos que a PcCO2 por >12%, isso sugere embolia pulmonar. Entretanto, espao morto <50% e dmero D negativo seguramente afastam embolia pulmonar. Resumo

Figura 25. Mudanas no capnograma volumtrico com broncoespasmo agudo. O capnograma do dia 1 retorna ao normal por volta do dia 5.

Figura 26. Capnograma volumtrico cncavo associado com obesidade (adaptado de referncia 29, com permisso).

O capnograma uma ferramenta importante para o clnico, em que ajuda diagnstico e tratamento e pode aumentar a segurana do paciente alertando o clnico para mudanas e situaes importantes. A presente reviso toca somente em poucos dos trabalhos publicados sobre capnografia. Coleo de Smalhout de 6000 capnogramas ilustram uma larga variao de possibilidades capnogrficas. Smalhout coloca que o capnograma o ECG da respirao. Justamente como o eletrocardiograma um indicador de sade cardaca, o capnograma um importante adjunto avaliao da funo respiratria. Esperanosamente, pesquisas adicionais de clnicos iro aumentar o campo e interpretao de capnogramas.