Etiopatogenia e Apresentao clnica da Febre Reumtica

Auristela Isabel de O Ramos Medica da S. de Valvopatias e Chefe da S. de Endocardite Infecciosa do Instituto Dante Pazzanese- So Paulo- Brasil

Prevalncia de FR

15 milhes de cidados , principalmente crianas e adultos jovens, 500.000 mortes /ano Desabilita milhares de pessoas

Fator de risco - Subdesenvolvimento

Internaes por FR no Brasil

Perodo: 2005-2007
Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Total FR Aguda 848 2.372 1.963 636 530 6.349 D. Reum. Crnica 1.359 5.548 10.406 4.624 1.545 23.482 Total 2.207 7.920 12.369 5.260 2.075 29.831

Fonte: ministrio da Sade Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Custos com Internaes por FR no Brasil Perodo: 2005-2007

Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Total FR Aguda 168.412,92 561.650,00 477.510,00 176.772,64 120.812,91 1.505.159,00 D. Reum. Crnica 8.184.657,00 28.757.256,00 74.570.631,00 39.932.770,00 9.059.512,00 Total 8.353.070.,38 29.318.906,00 75.048.141,00 40.109.542,00 9.180.325,00

160.504.826,00 162.009.985,00

Fonte: ministrio da Sade Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Cirurgias Valvares no Brasil

9Do total de cirurgias cardacas realizadas no Brasil
em 2007, 26% tiveram como causa a cardiopatia reumtica, o que representa 31% dos gastos com procedimentos cirrgicos cardiolgicos .

9Custos com internaes cirrgicas pelo SUS no

perodo entre 2005 e 2007 somaram R$ 162.009.985,00.

Custo Total com FR Aguda e Doena Reumtica Crnica

Perodo: 2005-2007 Custo em R$ Internaes Clnicas Internaes Cirrgicas Total 232.175.359,00 162.009.985,00 394.185.344,00

Fonte: ministrio da Sade Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Dena Reumatica
Inicio do Seculo XX primeiras suspeitas da
associao da DR com infeco da orofaringe

Coburn em 1930- associou a DR ao Streptococcus

pyogenes

Acomete cerca de 3 a 4% das crianas que tiveram

faringoamidalite

Destas 30 a 40% desenvolvem DR grave

Streptococcus pyogenes
Suficiente evidncias para
responsabilizar o Strepto do grupo A Lancefield na patognese da FR

um gram + se apresenta em cadeia

ou pares de clulas

Envolve estruturas como a cpsula, a

parede celular e os produtos liberados pelo Streptococcus

Cpsula: camadas externa, mdia e

interna.

Protena M: maior virulncia > impede a fagocitose e altamente antignica

 Microscopia
eletronica do Streptococo grupo-A M. As projeoes da superficie , fimbrias ou hairlike indicam a presena da proteinaM na superficie do streptococo.

Patognese
Complexa Carter imunolgico Patologicamente significativa Clinicamente devastadora

Etiopatogenese
H evidencias que ocorra resposta imune anormal
tanto humoral como celular contra o Streptococcus.

Mimetismo
humanos, cartilagens,

antigenico tais tem como sido

entre valvas

os

antigenos, miosina, sinovial, um fator

principalmente, os epitopos da proteina-M e os tecidos cardiacas, tecido como topomiosina, preteinas cerebrais, proposto

desencadeante da autoimunidade (reaao cruzada) em individuos geneticamente predispostos.

Etiopatogenese
Varios marcadores geneticos de susceptibilidade tem sido
estudado, porem nao foi encontrado ainda uma associaao consistente.

Associao significativa com alguns alelos do sistema de

histocompatibilidade ( HLA classe II) tem sido observado.

HLA-DR e DQ foram observados em paises de etnias diversas

como Brasil, Turquia, Egito e Latvia.

Oa alelos HLA-DR e DQ sao expressos na membrana de certas

celulas que tem a funao de apresentar os antigenos aos linfocitos T CD4+ e ativar a resposta imune.

Etiopatogenese
Linfocitos T CD4+ sensibilizados por antgeno da
bacteria, ativam os linfcitos B que produziro anticorpos e estes T CD4+ iro infiltrar o tecido cardaco e desencader leso por mimetismo biolgico

Anticorpos no tecido valvular Processo inflamatrio

Etiopatogenese
Aumento na expresso da molcula de adeso VCAM-1 Interao com seu ligante VLA-4, expresso em linfcitos
T (CD4+ e CD8+)

Interao entre VCAM e VLA4 da origem ao recrutamento

e a infiltrao celular no tecido valvar, particularmente de Linfcitos T ativados, que so os principais mediadores da leso reumtica.

Ndulos de Aschoff
Aglomerados de clulas inflamatrias, mononucleares, entre elas, linfcitos T CD4+ e histicitos. So mais frequentes nos ventrculos, miocrdio e subendocrdio Ocorre necrose fibrinide do tecido conjuntivo, em consequncia de reao imunolgica, ulcerao da superfcie e depsito de fibrina.

Faringite
9 a infeco mais comum no mundo 9 EUA: anualmente 15 milhes casos de faringite estreptoccica 9Mais comum entre 5 15 anos de idade
Idioptica ( 30 a 65%) Viral ( 30 a 60% ) Bacteriana ( 5 a 10% )

Rinovirus, adenovirus

Streptococcus A

Faringite
Bacteriana Viral

Diagnstico de faringite

Pela histria clnica e exame local Identificao do Streptococcus:

Teste rpido para Streptococcia Cultura de orofaringe

Sorologia (FR prvia)

Diagnstico de faringite
1810 crianas entre 2 e 12 anos Brasil (RJ), Crocia, Egito

Exame clnico versus cultura de orofaringe 25% das crianas do Brasil, 28% do Egito e 42% da
Crocia tem diagnstico de faringite estreptococica por cultura

Diagnstico clnico sensibilidade 4,1 a 8,5%,

especificidade 93%

Diagnstico clnico isolado pode deixar 9 de cada 10

crianas sem tratamento
Archives of disease in childhood, 2005

Diagnstico da Faringite
Cultura da orofaringe Padro ouro Teste rpido- Mtodo imunolgico para
detectar 85-100% antgeno da parede celular especfico do Streptococcus Sensibilidade

Anticorpos- ASLO, AntidesoxiribonucleaseB, Anti-hialuronidase

Cririos de Jones Revisados

Critrios Maiores
Cardite Poliartrite Coria de Sydenham Eritema marginatum Ndulos subcutneos
Diagnstico de FR Aguda: Infeco pelo Streptococcus do Grupo A nas ltimas trs semanas que antecederam o incio dos sintomas associado a 2 Critrios Maiores ou 1 Critrio Maior e 2 menores

Critrios Menores
Febre Artralgia

PR no ECG
VHS 30mm/hr ou PCR 30mg/L

Diagnstico Critrios de Jones

9Dois maiores ou um maior e dois
menores + estreptococcia: Primeiro episdio Recurrncia sem cardiopatia

9Dois menores + estreptococcia:

Recurrncia com valvopatia

9Doena valvar crnica:

No precisa outros critrios

Apresentao Clnica- DR aguda

36% 30% 133 pacientes 3 e 16 anos de idade

15%

12% 2,0% 1,5% 2,1%

Cardite Cardite Artrite Coreia Coreia Artrite Artrite

IMIP PE- Brasil

Coreia Cardite Cardite Coreia Nod. SC

Cardite reumtica
9Pericardite:
Atrito pericrdico, derrame pericrdico

9Miocardite:
Inexplicada ICC, ou cardiomegalia, FVE raramente afetada

9Endocardite/valvulite:
Sopro sistlico Mitral, presena de regurgitao valvar ao ecocardiograma

Doena cardaca reumtica

258 crianas seguidas desde o primeiro surto FR

72% desenvolveram sequela cardaca 16% progrediram para leso valvar grave Dos 146 pacientes que tiveram cardite :
33% exame cardiolgico normal 6,2% tinham ecocardiograma normal
Meira ZMA Heart, 2005

Preditores do Desenvolvimento de Doena Valvar Severa Aps o Primeiro Episdio de Febre Reumtica Aguda
258 Crianas e adolescentes acompanhadas por um perodo de 2 a 15 anos.

(Heart 2005;91:10191022)

Preditores do Desenvolvimento de Doena Valvar Severa Aps o Primeiro Episdio de Febre Reumtica Aguda

(Heart 2005;91:10191022)

Prevalncia da Doena Valvar Reumtica detectado por exame ecocardiogrfico

(N Engl J Med 2007;357:4706)

Radiografia de trax Cardite Reumtica

 Estenose Mitral, vista do

atrio. Ambas as comissuras fusionadas, cspides espessadas.

Imagem em boca de peixe

 Valva mitral estentica

aberta, cspides distorcidas aderidas, comissuras calcificadas, espessadas, cordas tendineas espessadas, fusionadas, com trombo

 Viso atrial da Valva

Mitral estentica, espessada e calcificada

Ndulos Subcutneos
Raros, associados a
cardite grave. So indolores, firmes, mveis, 0.5 a 2 cm. Geralmente se localizam na superfcie extensora das articulaes, joelhos, cotovelos.

Eritema marginatum
Eritema marginatum torax leses com
centro palido, arredondadas com margens serpiginosas

Diagnstico Laboratorial da FR
Bacteriana:
Evidncia de Streptococcia recente: Cultura orofaringe- Positiva em 25%

Imunolgica:
ASLO elevada em 85% dosa casos Anti-hialuronidase Streptozyma Test Anti-DNA ase

Inflamatria:
Hemograma, VHS, Prot C, Mucoprotena

Tratamento
Medidas gerais Terapia antibacteriana Supresso do processo
inflamatrio

Manuseio da ICC Manuseio da coria

Tratamento da atividade
Penicilina benzatina Aspirina: 75 a 100 mg/dia - 6-8 g/dia por 2
meses ou at normalizao exames lab.; usadas em geral nos casos de artrite;

Corticides: Prednisona 1 mg/Kg por

12 sem. Metilprednisolona.

Imunoglobulina ?? Digital, diurtico, antiarrtmicos, etc

Preveno Primria qual antibitico?

Eficcia clnica e bacteriolgica Espectro de atividade

aderncia

erradicar

custos

Efeitos colaterais

PENICILINA

Preveno Primria Tratamento da faringite

9Penicilina G benzatina : 600.000 U ( < 27 kg )

1.200.000 U ( > 27 kg )

9Penicilina V : VO , 10 dias
250 a 500 mg, 2-3x/dia

9Alrgicos a penilicina: eritromicina por 10 dias, VO

azitromicina por 5 dias , VO

Alergia a Penicilina Benzatina

International Rheumatic Fever Study Group

1790 pt de 11 pases Cerca de 32.430 injees de Penicilina G benzatina Reaes alrgicas: 57 pt (3,2%) Anafilaxia: 4 pt (0,2%) com 1 bito (0,05% ou 0,31/10.000
injees)

Risco de reaes srias baixo em crianas menores de

12 anos

Profilaxia Secundria
Recorrncia em 12 anos de follow-up:

9Com profilaxia regular - 0,003/pt/ano 9Sem profilaxia - 0,2/pt/ano

* Majeed et al, J Clin Epidemiol. 1992;45:871-875

Profilaxia Secundria 3 semanas versus 4 semanas

Follow-up: 1 a 12 anos

3 semanas 124 pt 7,5% pt/ano * 9 (1,13%) 2 pt (0,25%) * 9,7%

4 semanas 125 pt 12,6% pt/ano * 16 (2,0%) 10 pt (1,3%) * 7,2%

Lue at al., J Pediatr 1994

Infeco Recorrncia Falha da profilaxia Interrupo

* P < 0,01

Profilaxia Secundria
Penicilina G Benzatina
1.200.000 unid para indivduos 30kg 600.000 unid para crianas <30kg A cada 3 ou 4 semanas (via intramuscular)
Casos de risco ou recusa do uso da injeo intramuscular 250mg duas vezes ao dia Pacientes com alergia a penicilina confirmada 250mg duas vezes

Penicilina V

Eritromicina

Profilaxia Secundria
Grupo
FRA (sem cardite)

Durao da profilaxia secundria

Mnimo de 5 anos aps o ltima FRA, ou at 18 anos de idade (o que ocorrer por ltimo) Mnimo de 10 anos aps o ltima FRA, ou at 25 anos de idade (o que ocorrer por ltimo) Por toda a vida

Cardite leve a moderada (ou cardite curada) Cardite severa, Cardiopatia Reumtica Crnica e aps Cirurgia