SIENO SISTEMA DE INFORMACION DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACION DE RESPIRATORIA AGUDA

1. Numero del Caso: 2. Fecha de elaboracin:

ENFERMEDAD: RESPIRATORIA AGUDA DEFINICIN DE CASO: PERSONA QUE DESARROLLA SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS, ACOMPAADOS O NO DE FIEBRE Y COMPATIBLE CON
ALGUNAS DE LAS ENTIDADES DIAGNSTICAS INCLUDAS EN LOS CDIGOS

J00 - J06 Y J20 - J22 DE LA CIE - 10

3. Establecimiento: 4. Parroquia:

5. Municipio:

6.Estado:

7. Cdigo

8. Fuente de Notificacin: Publico Privado

Laboratorio Comunidad

Bsqueda Activa Otros

9. Primer Apellido:

10. Segundo Apellido:

11.Primer Nombre:

12.Segundo Nombre:

13. C.I. Pasaport

V E

14.Nacionalidad:

15.Fecha de Nacimiento:

Da

Mes

Ao

16.Edad:

17. Sexo: S C U Se

M F D V

18. Indgena SI ___ NO ___ Grupo tnico ___

19. Nivel Educativo: 23.Ocupacin:

I P

S TM

TSU/U

20. Aos Aprobados:

21. Situacin Conyugal:

22. Profesin:

24. Sitio de trabajo:

25. Latitud ______________ Longitud ______________ 29.Localidad de Residencia:

26. Entidad de Residencia:

27.Municipio de Residencia:

28.Parroquia de Residencia:

30. Urb./Sector/ Zona Industrial:

31.Av./Carrera/ Calle/Esquina/Vereda:

32.Casa/Edif./ Quinta/Galpn:

33.Piso/ Planta/Local:

34. Telfono de Habitacin (fijo):

35.Telfono Celular (mvil):

36. Punto de Referencia:

37. Nombre de la Madre y /o Representante: Antecedentes Epidemiolgicos:

38. Nombre del Padre y/ o Representante:

39. Condicin de sospecha en: Consultante NO____ SI ____Investigacin de Brote NO____ SI____Contacto NO____ SI____ 40. Lugar probable de exposicin / Infeccin :. Estado:_____________________ Municipio:_______________________Parroquia:______________________________Sector:__________________________________________ 41. Fecha Probable de Exposicin D/M/A :____ ____ ____ 42.Tiempo de Exposicin: ___________________________________________________________

43 Fecha de Inicio de Sntomas D/M/A :____ ____ ____ 44. Fecha de Atencin Medica (D/M/A) : 45. Fecha de Notificacin D/M/A :____ ____ ____ N Semana Epidemiolgica: _____ 46. Fecha de Investigacin D/M/A :____ ____ ____ 47. En caso de viaje por Va Area: Procedencia:_____________________________________________ 48.Fecha de Arribo D/M/A :____ ____ ____ Lugar (aeropuerto): 49 .Factores de Riesgo Contacto con Animales (Aves, Porcinos, Equinos) Ha estado en contacto con Gallineros, Cochineras, Haras Viajes en los ltimos 10 das: Ha estado en cuevas con excrementos de Aves o Murcilagos Ha estado en Stanos y/o Sitios en construccin, con excrementos de Aves oMurcilagos Contacto con fluidos/ Tejidos Humanos Familiares o vecinos con sntomas parecidos en los ltimos das Marque (X) Donde Factores de Riesgo Habito Tabaquico Antecedentes de Asma Antecedentes de EBPOC______ Antecedentesde Cardiopatias / HTA Antecedentes de Diabetes Antecedentes de Nefropatia Infeccin VIH/SIDA Marque (X)

Otros: No ___ Si ___ Especifique: ______________________________________________________________________________________________________________________ 50. Contacto de familiares o Vecinos con sntomas parecidos en los ltimos 10 das Nombre y Apellidos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 51.. Antecedentes de Vacunacin
Vacunas Antiinfluenza: Antisarampin: Trivalente Viral: DPT: Antihaemophilus Influenzae B: Pentavalente Antimeningococo Neumococcica Heptavalente Vacuna 23 Valente N DE DOSIS Fecha de la ultima dosis (D/M/A)

52. N de personas del grupo familiar:________53.N de habitaciones para dormir:_______ 54.Hacinamiento Familiar NO ___SI ____ 55. Visitas de Familiares al Hogar durante de ltimos 10 das NO___ SI ___ N _________ 56.Contacto con caso similar:NO____ SI____Donde: _____________________________________________________________ 57.identificar Contacto: NO ____ SI _____ Especifique:________________________________________________58. En los contactos Identificados existen Trabajadores de la Salud NO ___ SI ___

N _____ Lugar/es de Trabajo: ____________________________59.Poblacin Cautiva: NO ___ SI ____ Tipos: __________________ 60.Contacto con Caso Similares: NO ____SI ____ N _____

61. Uso de Antibiticos dentro de la ltima semana: NO___ SI___ No sabe________ SI es SI Cul?___________62. Va de Administracin: Oral ____ Parenteral _____ 63. Fecha de Primera Dosis: D/M/A ____ ____ ____ Fecha Ultima Dosis: D/M/A ____ ____ ____ 64. Hospitalizado NO ___ SI ___ 65. Fecha de Ingreso: D/M/A________________ 66. Nombre del Hospital: _____________________________________ 67. N de Historia:_________________________ 68.Fecha de Egreso D/M/A ______ _____ ______ DATOS CLINICOS : 69. Signos y Sntomas Fiebre Escalofri Cefaleas Mialgias Artralgias Adenopatas Congestin Nasal Rinorrea Estornudo Garganta: Ardor Garganta: Dolor Odinofagia Estridor Disfona Tos Perruna Tos Productiva Dolor Torxico 70 . Exmenes de laboratorio: Tipo de Examen H.B H.T.O. C.T.A Blanca Segmentados Linfocitos Eosinofilos Monolitos Glicemia Urea Creatinina Fechas de toma Muestra D/M/A Resultados y fecha D/M/A Tipo de Examen T.G.O. T.G.P Protenas C Reactiva Puncin Torxica Rayo X Torax Condensacin Derrame Pleural Broncograma areo Infiltrado Intersticial Infiltrado Alveolar Otros ______________
73. Manejo y Condicin
Hospitalizacin Ambulatorio Bsqueda Activa Servicio de emergencia

SI

Fecha D/M/A ___ ___ ___ Taquipnea Disnea/Tiraje Cianosis Auscultacin Roncus Sibilantes Crepitantes Malestar General Fatiga Astenia Postracin Conjutivitis Nauseas Vmitos Diarreas Eritemas Otros:

Signos y Sntomas

SI

Fecha D/M/A ___ ___ ___

Cuales: _________________________

Fechas toma Muestra D/M/A

Resultados fecha D/M/A

71 . Dx

Probable

Marque (X)

Marque (X)

Enfermedad Tipo Influenza (ETI) (J10-J11) Neumona (J12-J18) Rinofaringitis Aguda (J00) Sinusitis Aguda (J01) Faringitis Aguda (J02) Amigdalitis Aguda (J03) Laringitis y Traqueitis Aguda (J04) Laringitis Obstructiva y Epiglotitis (J05) Infecciones Agudas de la Vas Respiratorias Superiores, de Sitios Mltiples O No Especificados (J06) Bronquitis Aguda (J20) Bronquiolitis Aguda (J21) Infeccin Aguda no especificada de las vas respiratorias inferiores (J22) Sndrome Coqueluchoide/ Tos ferina Sndrome Viral Malaria Histoplasmosis Neumonitis Qumica Otros:_______________________

Unidad de cuidados intensivos 74. Motivo de Alta Mdica

Mejora Traslado Contra opinin

Marque (X)

Contra opinin Fuga Muerte 75.Observaciones: _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Especifique:________________________________________

72. INFECCIN RESPIRATOIRIA AGUDA (IRA) _______ Especifique Tipo de Diagnstico Probable: _______________________________________________________________________________________________________

Exmenes solicitados para Diagnstico Etiolgico 73. Tipo de Examen: Hisopado Nasal Hisopado Faringeo Hisopado Nasofaringeo Esputo Aspirado Traqueal/ Bronquial Cepillado Bronquial Tejido Biopsia/Autop rganos (Pulmn) Sangre Frotis Sang Perif/Tejido Lquido Pleural Realizada Fecha de Toma de Muestra D/M/A Fecha de Recepcin D/M/A Resultado Fecha de Resultados D/M/A

74. Tipo de Prueba ELISA Inmunofluorescencia Aislamiento Viral Tipificacin Cultivo Antibiograma PCR Gram

Realizada

Fecha de toma Muestra D/M/A

Fecha de recepcin D/M/A

Resultados

Fecha de Resultados D/M/A

Serologa para hongos Histoplasmina (P.Cutanea)

Pruebas Toxicolgicas Otras (Especifique): Definitivo: 75. Clasificacin final del caso: Confirmado ________ Probable __________ Sospechoso ________ Descartado __________ Inadecuadamente Investigado _______________ 76. Nombre y Apellido del Mdico tratante: ____________________________________ _____________Funcin __________ Telfono _________ Email ________ Telefax __________ 77. Nombre y apellido del responsable de la notificacin:_______________________________________ 78. Fecha de Declaracin del caso: 79. Enfermera /o que declara el caso: 80. Establecimiento de Salud y telfono:

81. Nombre y apellido Epidemilogo/a Regional: ____________________________________________________________ Firma y fecha D/M/A: ____ ____ ____

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RESPIRATRIA AGUDA

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE INVESTIGACIN INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA

Instrucciones Generales: Escribir en letra de molde y con bolgrafo negro toda la informacin solicitada. En caso que un dato derive del anterior no dejar espacios vacos 1. Registrar el nmero de caso. 2. Registrar la fecha de elaboracin segn formato D/M/A. 3. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del establecimiento de salud donde se notific el caso. 4. Registrar en el espacio correspondiente el nombre de la parroquia donde est ubicado el establecimiento de la salud. 5. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del municipio

20. Registrar en el espacio correspondiente los aos aprobados en el ltimo nivel educativo cursado por la persona afectada. 21. Marcar con una X en el ovalo correspondiente la alternativa que

identifique la situacin conyugal de la persona afectada para el momento de la notificacin de la enfermedad; S: soltero, C: casado, U: unido, D: divorciado, Se: separado, V: viudo. 22. Indicar en el espacio correspondiente la profesin que desempea la persona afectada. 23. Indicar en el espacio correspondiente la ocupacin que desempea la persona afectada. 24. Registrar en el espacio correspondiente el sitio de trabajo donde

donde est ubicado el establecimiento de salud. 6. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del estado donde est ubicado el establecimiento de salud. 7. Registrar en el espacio correspondiente el cdigo asignado al estado. 8. Rellenar el valo correspondiente a la fuente de notificacin. 9. Registrar el primer apellido de la persona afectada tal como aparece en la cedula de identidad. 10. Registrar el segundo apellido de la persona afectada tal como aparece en la cedula de identidad. 11. Registrar el primer nombre de la persona afectada tal como aparece en la cdula de Identidad. 12. Registrar el segundo nombre de la persona afectada tal como aparece en la cdula de Identidad. 13. Marcar con una X en el ovalo correspondiente, segn la nacionalidad de la persona de nacionalidad (V si es de nacionalidad venezolana y E si es

labora la persona afectada. 25. Registrar en el espacio correspondiente la latitud y longitud de la zona donde se presento el caso. 26. Escribir en el espacio correspondiente el nombre de residencia de la persona afectada. 27. Escribir en el espacio correspondiente el nombre del Municipio en que se encuentra la residencia de la persona afectada. 28. Registrar el nombre de la parroquia donde se encuentra ubicada la residencia de la persona afectada. 29. Indicar en el espacio correspondiente el nombre de la localidad en que se encuentra la residencia de la persona afectada. 30. Indicar Urbanizacin ./Sector/Zona Industrial en que se encuentra la residencia de la persona afectada. 31. Indicar Avenida./Carrera/Calle/Esquina/Vereda en que se encuentra la residencia de la persona Afectada. 32. Indicar Casa/Edif./Quinta/Galpn en que se encuentra la residencia de la persona afectada. 33. Escribir el nmero del piso, planta o local donde se encuentra ubicada la residencia de la persona Afectada. 34. Escribir en el espacio correspondiente donde habita la persona afectada . 35. Registrar en el espacio correspondiente el numero de telfono celular de la persona afectada. 36. Registrar en el espacio correspondiente punto de referencia cercano el nmero de telfono fijo la entidad de

Extranjera) seguidamente colocar el nmero de

cdula de identidad o pasaporte, utilizar una casilla para cada nmero. En caso de ser un nio y no poseer cdula de identidad colocar el nmero de Cdula de Identidad de la madre. 14. Registrar la nacionalidad en caso de ser venezolano o el pas de origen en caso de ser extranjero. 15. Registrar en las casillas correspondientes el da, mes y ao de nacimiento de la `persona afectada. 16. Registrar en el espacio correspondiente la edad de la persona afectada. 17. Marcar en el ovalo correspondiente rresponda la persona afectada. 18. Indicar el nombre de la etnia o pueblo indgena a que pertenece la persona afectada . 19. Marcar una X en el ovalo correspondiente al nivel educativo en el cual se encuentra la persona; afectada I: si se encuentra en el nivel Inicial, P: si esta cursando o curs solo el nivel de Primaria, S: si se encuentra en el nivel de Secundaria, TM: si esta cursando o curso el nivel de Tcnico Medio, TSU/U: si esta cursando o curso el nivel de Tcnico Superior Universitario o Educacin universitaria y EE: si se encuentra cursando o curso algn nivel de Educacin Especial (incluye la educacin recibida a travs de las Misiones). con una X el sexo al cual co-

a la residencia de la persona afectada. 37. Registrar en el espacio correspondiente el nombre de la Madre y /o

representante, en caso que la persona afectada sea menor de edad. 38. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del Padre y / o representante , en caso que la persona afectada sea menor de edad. 39. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente la condicin de sospecha. 40. Registrar en el espacio correspondiente el estado , municipio , parroquia y sector respecto al lugar probable de exposicin o infeccin.

SIENO SISTEMA DE INFORMACION DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACIN INFECCIN

RESPIRATRIA AGUDA

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE INVESTIGACIN INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA

41. Escribir en el espacio correspondiente la fecha probable de exposicin segn formato (D/M/A). 42. Escribir en el espacio correspondiente tiempo de exposicin . 43. Escribir en el espacio correspondiente la fecha de inicio de sntomas segn formato (D/M/A). 44. Escribir en el espacio correspondiente la fecha de atencin medica segn formato (D/M/A). 45. Escribir en el espacio correspondiente la fecha de notificacin segn formato (D/M/A) y N de Semana Epidemiolgica. 46. Escribir en el espacio correspondiente la fecha de investigacin segn formato (D/M/A). 47. Registrar en el espacio correspondiente la procedencia en caso que halla realizado viaje por va area. 48. Escribir en el espacio correspondiente la fecha de arribo segn formato (D/M/A) , as como el estado y pas donde esta ubicado el aeropuerto donde la persona afectada arribo. 49. Marcar con una equis (X)en el espacio correspondiente la presencia o ausencia de factores de riesgo y registrar donde estn ubicados los mencionados riesgo y en caso de otro especificar. 50. Registrar en el espacio correspondiente el nombre y apellido en relacin a contactos de familiares o vecinos con sntomas parecidos en los ltimos 10 das. 51. Escribir en el espacio correspondiente la fecha de la primera dosis y fecha de la ultima dosis segn formato (D/M/A). 52. Registrar en el espacio correspondiente el N de personas del grupo familiar. 53. Registrar en el espacio correspondiente el N de habitaciones para dormir del grupo familiar. 54. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente si ha existido o no hacinamiento familiar. 55. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente si existe o no antecedentes de visitas de familiares al hogar durante los ltimos 10 das; en caso de antecedente de viaje registrar N. 56. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente si ha tenido contacto con casos similares y en caso de si registrar donde 57. Marcar con una (X) en el espacio correspondiente si se han identificado contactos o no y caso de si registrar donde. 58. Marcar con una (X) en el espacio correspondiente si el contacto es o no trabajador de la salud y en caso de ser afirmativo registrar N y lugar /es de trabajo. 59. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente si la persona afectada corresponde o no a una poblacin cautiva y en caso de ser afirmativo registrar el tipo de poblacin cautiva ( escuela, guardera ,guarnicin ,crceles ,fabrica ) etc. 60. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente si existe o no contacto con casos similares y en caso de si registrar el N. 61. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente el uso de antibitico dentro de la ultima semana ,y en caso de si registrar los nombres de los antibiticos usados. 62. Marcar con una (X)en el espacio correspondiente la va de administracin. 63. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de la primera dosis y de la ultima dosis segn formato (D/M/A). 64. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente si la persona afectada fue hospitalizada.

65. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de ingreso segn formato (D/M/A). 66. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del hospital u otro establecimiento de salud donde la persona afectada fue hospitalizada. 67. Registrar en el espacio correspondiente el numero de historia 68. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de egreso de la persona afectada. 69. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente signos y sntomas presentados, as como registrar la fecha de aparicin segn formato (D/M/A). 70. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de toma de muestra segn formato (D/M/A), resultados y fecha de resultados segn formatos (D/M/A). 71. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente el diagnostico probable y en caso de otro especificar. 72. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente, si es una infeccin respiratoria aguda. Especifique el tipo de diagnstico probable. 73. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente el tipo de examen realizado, registrar la fecha de toma de muestra segn formato (D/M/A) , fecha de recepcin segn formato (D/M/A) resultado y fecha de resultado segn formato (D/M/A). 74. Marcar con una equis (X) en el espacio correspondiente el tipo de prueba realizada , registrar la fecha de toma de muestra segn formato (D/MA , fecha de recepcin segn formato (D/M/A) resultado y fecha de resultado segn formato (D/M/A) y en caso de otro registrar. 75. Marcar con una (X) en el espacio correspondiente la clasificacin final del caso. 76. Registrar en el espacio correspondiente Nombre y Apellido del medico tratante, funcin ,telfono e-mail, telefax. 77. Registrar en el espacio correspondiente el Nombre y Apellido del responsable de la Notificacin. 78. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de declaracin del caso segn formato (D/M/A). 79. Registrar en el espacio correspondiente el Nombre y Apellido de la Enfermera que declara el caso. 80. Registrar en el espacio correspondiente nombre del establecimiento de salud y telfono. 81. Registrar en el espacio correspondiente Nombre y Apellido del Epidemilogo /a Regional, firma y fecha.