Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Diagnstico e Tratamento do Eczema de Contato

Sociedade Brasileira de Dermatologia

Elaborao Final: 18 de junho de 2001 Autoria: Duarte I, Lazzarini R

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Foram pesquisados artigos da literatura internacional (1989 - 2000) atravs da base da dados MEDLINE e captulos de livros relacionados ao assunto considerado relevante. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas. OBJETIVOS: 1. Definir o conceito de eczema ou dermatite de contato; 2. Definir a classificao atual; 3. Estabelecer critrios para o diagnstico; 4. Estabelecer os critrios para os testes de contato; 5. Revisar a literatura sobre os tratamentos preconizados. PROCEDIMENTOS: 1. Histria clnica, exame fsico; 2. Procedimento especializado: teste de contato. EVOLUO E DESFECHO: 1. Identificao do agente causal; 2. Seguimento aps retirada do agente causal.

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IN T R O D U O Eczema de contato ou dermatite de contato uma dermatose de etiologia exgena. causada por agentes externos que, em contato com a pele, desencadeiam uma reao inflamatria, clinicamente caracterizada por se apresentar como um eczema (D). Com relao etiopatogenia, o eczema de contato classificado em1-3(D): Eczema de contato por irritao primria; Eczema alrgico de contato; Eczema de contato fototxico; Eczema de contato fotoalrgico. ECZEMA DE CONTATO POR IRRITAO PRIMRIA (ECIP) O ECIP surge em conseqncia da exposio nica ou repetida a agentes agressores, em cujo mecanismo de ao no participam eventos imunolgicos4,5(D). Eczema de contato por irritante primrio absoluto desencadeado pela ao custica de substncias quando em contato com a pele. Ocorre pela capacidade da substncia em provocar dano tecidual. No existe suscetibilidade individual e os sintomas surgem abruptamente, havendo melhora rpida aps a suspenso do contato. Geralmente conseqente a contato acidental. Ex. o contato acidental da pele com um cido6(D). Eczema de contato por irritante primrio relativo a forma mais freqente de eczema de contato por irritao; pode surgir aps dias, semanas, meses ou anos de exposio ao agente causador. O seu aparecimento depende das caractersticas da substncia irritante, do tempo de exposio e da periodicidade do contato com o agente irritante. A freqente exposio gua, sabes e detergentes favorecem a irritao5(D). ECIP a forma mais freqente de eczema de contato, principalmente quando relacionada s atividades profissionais, representando 60 % de todas as dermatoses ocupacionais7(D). ECZEMA ALRGICO DE CONTATO (EAC) EAC corresponde a uma reao imunolgica do tipo IV. A substncia contactante capaz de penetrar na pele e estimular o

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sistema imunolgico do indivduo a produzir linfcitos T que liberam vrias citoquinas, provocando uma reao inflamatria, clinicamente um eczema1,8(D). ECZEMA DE CONTATO FOTOTXICO (ECFT) desencadeado por substncias que se transformam em elementos fototxicos pela ao da radiao UVA, levando a uma reao eczematosa. Como na ECIP, no existe mecanismo imunolgico na formao do eczema5(D). ECZEMA DE CONTATO FOTOALRGICO O mecanismo etiopatognico o mesmo do eczema alrgico de contato, com a participao da luz solar no desencadeamento do processo. A formao da reao imunolgica do tipo IV necessita da presena concomitante da radiao apropriada e do fotoalergeno. Aps a absoro da energia da luz, a substncia convertida em molcula em estado ativado. Neste processo, a molcula se une a carregador protico para formar um antgeno completo. Uma vez que o antgeno formado, o mecanismo que se segue o mesmo da EAC1,9(D). C RITRIOS HISTRIA
PA R A DIAG N S T I C O CLNICA DETALHADA
1,3,9-12

Sintomas associados: prurido, ardor, queimao O EAC e o ECFA so pruriginosos. No ECIP absoluto os sintomas comuns so o ardor e a queimao. Tipo de leso: vermelhido, bolhas, descamao, pele ressecada Estas queixas so as mais comuns que os pacientes relacionam com o quadro eczematoso. Tempo de aparecimento da dermatose e dos sintomas aps o contato com o contactante: Leses e sintomas de aparecimento imediato: ECIP absoluto; Leses e sintomas surgindo 12-24 horas aps contato: ECFT, EAC, ECFA; Leses e sintomas que aumentam progressivamente com o contato da substncia: ECIP relativo. Relao com trabalho Quando o paciente relaciona a dermatose com o trabalho, pode-se estar diante de um eczema de contato ocupacional. Avaliar: Tipo de trabalho; H quanto tempo realiza tal atividade; Outros trabalhadores com a mesma dermatose; Exposio a qumico; Equipamentos de proteo utilizados; Atividade secundria no trabalho. Relao com o ambiente domstico Relao com atividades de lazer Investigar atividades esportivas, atividades artsticas como pintura, escultura, bordados, jardinagem, etc.

(D)

Localizao inicial da leso As principais localizaes do eczema de contato correspondem s partes do corpo mais expostas ao ambiente: mos, face, pescoo, ps, antebraos. Aparecimento em outras localizaes O EAC e o ECFA, na sua evoluo, tm tendncia ao comprometimento de outras reas prximas ao local do contato ou at mesmo distante do local inicial, por disseminao da reao imunolgica.

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Relao com o sol

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Relao com a exposio gua A exposio da pele gua (fator umidade) favorece o aparecimento da dermatite de contato. Tratamentos j realizados Algumas teraputicas podem piorar ou desencadear dermatite de contato. Outras exposies: Hobbies e outras atividades; Cosmticos; Animais; Atividades caseiras e produtos utilizados. Histria familiar: Antecedentes de atopia, ictiose, psorase e outras dermatoses comuns; A presena de uma dermatose prvia favorece o ECIP e o EAC; Histria familiar de eczema de contato. Antecedentes pessoais: Histria anterior de eczema de contato; Tratamentos anteriores. EXAME
FSICO
1,2,9,10

EXAME HISTOPATOLGICO Indicado para auxiliar no diagnstico diferencial de dermatoses no-eczematosas mostra as seguintes alteraes12(D): No eczema agudo Estrato crneo normal. Epiderme normal ou espessada com a presena de edema entre queratincitos progredindo para a formao de vesculas intraepidrmicas. Presena de exocitose de linfcitos. Infiltrado linfohistiocitrio ao redor dos vasos superficiais. Eosinfilos podem estar presentes tanto no infiltrado, como nas reas de espongiose (mais freqente no EAC). No ECIP pode ocorrer ulcerao extensa, necrose, acantlise dependendo do agente irritante. No eczema subagudo Epiderme acanttica, com paraqueratose; pouca ou moderada espongiose. Infiltrado inflamatrio menos proeminente. No eczema crnico Hiperqueratose, paraqueratose, hipergranulose, com acantose moderada. Espongiose em focos mnimos. Infiltrado inflamatrio esparso. Presena de fibrose nas papilas drmicas. TESTES DE CONTATO1,3,9,10,13(B) O teste de contato ou teste epicutneo o mtodo mais eficiente para confirmar o diagnstico etiolgico do eczema alrgico de contato. A presena de teste positivo a certa substncia, relacionada com a histria clnica do paciente, possibilita identificar os materiais que, em contato com a pele do paciente, podem desencadear um quadro eczematoso. Os testes de contato tambm podem auxiliar na distino entre eczema alrgico de contato e eczema de contato por irritao primria. A ausncia de testes positivos em pacientes com

(D)

Localizao Caractersticas da distribuio das leses reas expostas, simetria. Tipo de leso: Eczema agudo: presena de eritema, edema e vesculas; Eczema subagudo: exsudao, crostas; Eczema crnico: liquenificao.

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quadro de eczema de contato pode confirmar a hiptese de quadro eczematoso ocasionado pela ao custica da substncia na pele. Indicaes para a realizao dos testes de contato1,2(D) As principais indicaes para realizao dos testes de contato so: Pacientes com hiptese diagnstica de eczema alrgico de contato; Todos os casos de eczema de contato relacionado com o trabalho; Eczemas crnicos no controladas com os medicamentos tpicos comumente utilizados.
Substncia Antraquinona Blsamo do Peru Benzocana Bicromato de potssio Butil fenol p-terciario Carba-mix (1) Cloreto de cobalto Colofnia Etilenodiamina Formaldedo Hidroquinona Irgasan Kathon CG Lanolina Mercaptobenzotiazol Conc. 2,0% 25,0% 5,0% 0,5% 3,0% 3,0% 1,0% 20,0% 1,0% 2,0% 1,0% 1,0% 0,5% 20,0% 1,0% Vec. Vas.sol Vas.sol Vas.sol Vas.sol Vas.sol Vas.sol Vas.sol Vas.sol Vas.sol gua Vas.sol Vas.sol Vas.sol Vas.sol Vas.sol

Tcnica de aplicao dos testes epicutneos1(D) O paciente, para ser submetido aos testes de contato, deve, no momento da aplicao dos testes, apresentar sua dermatose em fase inativa1(D). As substncias a serem testadas devem estar diludas em veculo adequado e em concentraes j padronizadas1(D). Recomenda-se a utilizao de uma bateria de testes padro para pesquisa da dermatite de contato. Na tabela abaixo, temos a bateria de
Substncia Neomicina Nitrofurazona Parabenos (2) Parafenilenodiamina Perfume-mix (3) PPD-mix (4) Prometazina Propilenoglicol Quaternium 15 Quinolina-mix (5) Resina-epoxi Sulfato de nquel Terebintina Timerosol Tiuram-mix (6) Conc. 20,0% 1,0% 12,0% 1,0% 8,0% 0,6% 1,0% 1,0% 2,0% 5,0% 1,0% 5,0% 10,0% 0,1% 1,0% Vec. vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol vas.sol

(1) Difenilguanidina (2) Butil, etil, propil, metil-parabenos, 3% cada (3) Eugenol, isoeugenol, lcool cinmico, aldedo cinmico, geraniol, hidroxicitronelal, lcool alfa-amil cinmico, oakmoss absolute, 1% cada.

(4) N-fenil-n-ciclo-hexil-p-fenilenodiamina, N-iso-N-fenil-p-fenilenodiamina, N-N-difenil-p-fenilenodiamina, 0,2% cada. (5) Clioquinol, clorquinaldol, 3% cada. (6) Tetrametiltiuram dissulfito, tetrametiltiuram monossulfito, tetraetiltiuram dissulfito, dipentametilenetiuram monossulfito, 0,25% cada.

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testes epicutneos preconizada pelo grupo brasileiro de Dermatite de Contato13(B). Consta de 22 elementos tambm pertencentes s baterias dos grupos internacionais, adicionados de mais oito substncias relacionadas principalmente com medicamentos tpicos e de uso freqente em nosso meio. De acordo com a profisso e a localizao da dermatose, muitas vezes necessrio realizar baterias de testes adicionais com elementos relacionados s profisses (dentistas, trabalhadores em hospital, cabeleireiros), calados, cosmticos, etc.1(D). Aplicao dos testes de contato. Os testes em geral so aplicados no dorso dos pacientes, por se tratar de rea que, pela sua extenso, possibilita colocao de nmero adequado de substncias. Existem vrios materiais que facilitam a aplicao dos testes. So fitas adesivas com cmaras de papel, alumnio ou plstico, sobre as quais so colocadas as substncias da bateria de testes. Como exemplo, citamos o FINN CHAMBERS, disponvel em nosso meio. Na falta destes aplicadores, as substncias podem ser aplicadas sobre quadradinhos de papel de filtro de 1 cm de lado aderidos em fita adesiva tipo micropore e distantes entre si cerca de 2 cm(D). Leitura dos testes epicutneos1(D) Aps 48 horas, os testes so retirados e a primeira leitura realizada. A segunda leitura realizada em 96 horas. Os critrios adotados para leitura so os preconizados pelo International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG), a saber: (-) negativo (+) discreto eritema com algumas ppulas (++) eritema, ppulas e vesculas. (+++) intenso eritema, ppulas e vesculas confluentes.

Interpretao dos testes de contato1-3,13(B) Quando o paciente apresenta todos os testes de contato negativos, as seguintes eventualidades podem ocorrer: Trata-se de caso de dermatite de contato por irritao primria; Houve falha na aplicao do teste epicutneo; Houve exposio solar prvia no local da aplicao dos testes; Tempo de leitura do teste foi insuficiente; A substncia alergizante no foi testada; A substncia testada fotossensibilizante; Ocorreu uso de corticide tpico no local da aplicao do teste. Teste de contato positivo pode ser no relevante ou relevante. Teste relevante o que tem correlao com a histria clnica do paciente. A relevncia do teste pode ser provvel, possvel ou de certeza. Quando o paciente apresentar trs ou mais testes de contato positivo, recomenda-se que os mesmos sejam repetidos, distantes uns dos outros. Se estes testes tiverem intensidade (+++), devero ser requestados um a um, com intervalo de no mnimo trs semanas entre cada teste. OUTROS
CONTATO TESTES UTILIZADOS NO
1-3,14,15

DIAGNSTICO DA DERMATITE DE

(B) Teste provocativo de uso: utilizado para confirmar a presena de substncia sensibilizante em material utilizado pelo paciente. Sua aplicao prtica para cosmticos em geral. O material aplicado em dobra cubital duas vezes ao dia durante uma semana. A presena de reao positiva confirma dermatite alrgica de contato desencadeada pela substncia positiva no teste epicutneo e presente no material utilizado.

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Teste aberto: utilizado para materiais irritantes no teste fechado (teste epicutneo padro). O material aplicado sobre a pele normal (geralmente regio retro auricular) duas vezes ao dia durante dois dias. Fototeste de contato: para substncias fotossensibilizante. A tcnica a mesma do teste fechado. As substncias so aplicadas em ambos os lados do dorso e aps 48 horas os testes so retirados e realizada a primeira leitura. A seguir, um dos lados coberto e o outro lado irradiado com radiao ultravioleta A. A segunda leitura realizada em 96 horas comparando-se os resultados entre o local irradiado e o no-irradiado. TR ATA M E N TO
C O N TA TO D O ECZEMA DE

TRATAMENTO

TPICO PARA OS ECZEMAS

DE FRACA E MDIA INTENSIDADE:

Compressas midas com solues adstringentes como lquido de Burow ou gua DAlibour(1/10 ou 1/20)1,3(D); Corticosteride tpico em creme nas fases agudas2,3(D). TRATAMENTO
SISTMICO NOS CASOS EXTENSOS:

1,3,9,10,16,17

(D) 1 8(A) 1 9(B)

Evitar contato1(D). Orientaes ao paciente, com alternativas para as substncias responsveis pelo eczema de contato1(D).

Corticide sistmico: Prednisona 1 mg/kg/dia, por cinco dias, com reduo da dose pela metade e manuteno por perodo variando entre 10 e 14 dias3(D); Anti-histamnicos: para aliviar o prurido2,3(D); Antibiticos: nos casos de infeco secundria, de acordo com o agente envolvido2(D); Ciclosporina20,21(B); FK 506 Tacrolimus: em creme, no disponvel em nosso meio22(B); Fototerapia: principalmente UVB17(D); Pentoxifilina17(D); Ascomicina: creme16,23(D).

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Algoritmo

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Dermatite eczematosa1,2

Histria clnica + Exame fsico1-3

D.contato1,2

Outras dermatites eczematosas2

Com participao da luz solar Fototeste de contato14 positivo D.Contato Fotoalrgica13,14

Sem participao da luz solar Teste de contato1-3 positivo D. Alrgica de contato

1-3

D. atpica D. estase Disidrose2

negativo D. Contato Fototxica

1-3,14

negativo D.Contato irritao primria1,3

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