HN PNP: CASO CLNICO MEDICINA MUJERES I SECTOR FILIACIN: Nombre: A.O.

M Edad: 73 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religin: Catlica E.civil: Casada Ocupacin: Ama de casa Procedencia: Lima Tipo de anamnesis: Directa. Fecha de ingreso: 16/02/13 ANTECEDENTES: PERSONALES: GENERALES: Hbitos nocivos: alcohol: ocasional; tabaco, niega; caf, diario. RAMS: diclofenaco Transfusiones: si (no refiere) . Medicacin Habitual: enalapril 01 tab. c/ 12 horas FISIOLGICOS: Desarrollo psicomotor: sin alteraciones Vacunas: Completas RS: 20 aos M: 12 aos RC: 3/28 dias NPS: 02 parejas MAC/ACO: orales por 1 mes FUR: 45 aos G 4 P 4004 PATOLGICOS: infanci: parotiditis HT : hace 4 aos, DM hace 4 aos , sin tratamiento Intervenciones niega: TBC , dislipidemias , hepatitis, convulsiones, asma Quirrgicas: hernia umbilical, traumatismos y accidentes: luxacin de mano izquierda FAMILIARES: Padre fallecido a los 80 aos por cncer de prstata; madre fallecido a los 73 aos por cada; hijos aparentemente sanos, hermanos aparentemente sanos. ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 1 ao FI: insidioso CURSO: Progresivo

Sntomas y signos principales: astenia, palidez, debilidad muscular. Relato: Paciente con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento, hipertensin arterial con tratamiento de enalapril 01 tab c/12 horas. 1 ao antes del ingreso paciente refiere, astenia leve al caminar ms de un kilometro aproximadamente, que desapareca con el reposo, niega claudicacin intermitente, disnea, debilidad muscular, equimosis. 4 meses antes del ingreso presenta deposiciones de color rojo rutilante aproximadamente 50 cc en una oportunidad, niega mareos, nauseas y vmitos. 3 meses antes del ingreso astenia, se presenta al caminar aproximadamente 5 cuadras, acompaado de nauseas, disminucin del apetito, claudicacin intermitente y disnea leve que ceda con el reposo, niega vmitos y mareos. 2 meses antes del ingreso, astenia se incrementa al subir gradas (10 aprox.), asociado a disnea leve, cefalea global tipo pulstil, de moderada intensidad; mareos al levantarse, debilidad muscular que dificultaba la marcha y ocasionaba temor por caerse. 1 mes antes del ingreso nota palidez en cara y conjuntivas, debilidad se incrementa presentando hipersomnia adems presento sensacin de alza trmica no cuantificada, que cedi con medios fsicos; por tal razn acude a policlnico y con exmenes solicitados le recomienda acudir a nuestro hospital. 1 da antes del ingreso presenta debilidad

generalizada, disminucin de peso, 7 kg en 1 mes y disnea en reposo por lo que acude a emergencia de nuestro hospital. FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Conservado Sed: Conservado Peso: Disminuido (7 kg en 1mes) Orina: Conservado Deposiciones: 1v al da Sueo: Conservado. EXAMEN FISICO: P/A: 140/80 mmHg 85.500 Kg ( IMC: 35.62) FC: 80 X min FR: 20 X min T: 36.6
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Peso:

EXAMEN GENERAL: PICNICA, AREG, AREH,AREN Piel, mucosas y TCSC: Tbia, poco hidratada, poco elstica, plidez de piel y conjuntivas (++/+++) , mucosa oral semiseca, no edemas Sistema linftico: No se palpa adenopatias inguinales, cervicales, ni axilares C y C: Normocefalo, ojos simtricos, conjuntivas plidas ( ++/+++), cuello simtrico, no bocio, no se ausculta soplo, no masas Mamas: Turgentes, no se palpan masas T Y P: MV pasa bien por ACP no ruidos agregados CV : ruidos cardiacos rtmicos , de buena intensidad , no soplos ABDOMEN: Globuloso, RHA presentes , Blando depresible, , altura heptica 7 cm aproximadamente, no doloroso a la palpacin profunda ni superficial, no masas. GENITO URINARIO: PPL (-) PRU (-) Tacto rectal: se observa plicomas a horas 11:00, 12:00, 13:00, esfnter normotermico, no se palpan masas, dedo de guante sucio. NEUROLOGICO: Despierta, LOTEP, funcin motora y sensitiva conservada, Funciones superiores conservadas, ROT : ++/+++ Pares craneales sin alteracin