Ciudadano Juez de Primera Instancia de Familia y Menores del Area Metropolitana de Caracas. Su Despacho.

Yo,

_____________________ , mayor de edad, domiciliada en ____ , de profesin ____ y titular de la Cdula de Identidad No. V-_______ , asistida en este acto por el Dr. _______________, abogado en ejercicio, domiciliado en _____ e inscrito en Inpreabogado bajo No. ____ , ante Ud., con todo respeto acudo y expongo; Segn se desprende de Partida de Matrimonio que acompao marcada "A", contraje matrimonio con el seor ___________________ , quien es mayor de edad, domiciliado en _______ y titular de la Cdula de Identidad N V - ________ de cuya unin procreamos dos hijos de nombres ____________

____________________________ , ste ltimo menor de edad, segn consta de partida de nacimiento que acompao marcada "B". Actualmente tenemos fijada nuestra residencia conyugal en la siguiente direccin: Sector __ , Bloque _ , piso , Apartamento N __ , Urbanizacin ______ de esta ciudad de _____ . Ahora bien, es el caso que desde hace aproximadamente tres meses para esta fecha, mi mencionado cnyuge sin motivo y sin justificacin alguna, se ha estado mostrando cada vez mas agresivo con mi persona, por cualquier motivo me insulta a viva voz, llegando al extremo de proferir amenazas de agresin fsica, a tal punto que (narrar los hechos lo mas preciso que se pueda). Estos hechos se agravaron el da __________ del ao en curso, fecha desde la cual he tenido que solicitar cobijo en casa de la o7 3 seora ______________ ta de mi cnyuge, habida cuenta de que tengo prohibida la entrada a mi hogar e impedida de tener acceso a mis pertenencias personales. De todos estos hechos son testigos nuestros hijos, e innumerables vecinos, quienes en varias oportunamente han intercedido a los fines de

evitar que ocurran hechos que lamentar. Por las razones expuestas, y por cuanto tengo razones fundadas para temer por mi integridad fsica, y de conformidad con lo previsto por el artculo 138 del Cdigo Civil, le solicito me autorice separarme temporalmente de la residencia comn con mi menor hijo ___________ y mudarme en casa de la mencionada seora ______________ en la siguiente direccin: ____________________ ___________________ , _________________________ , en jurisdiccin de la Parroquia _ Tribual se sirva __ de esta ciudad. Solicito respetuosamente al interrogar bajo juramento a las ciudadanas

____________________ ________________ , Cdulas de Identidad Nos. V- _________ y V- ________ , respectivamente, a los fines de que depongan bajo juramento acerca de los particulares siguientes: PRIMERO: Si me conocen de vista, trato y comunicacin desde hace muchos aos, y si as mismo conocen a mi cnyuge ________ _____________ .

SEGUNDO: Si sabe y les consta que actualmente tenemos fijada nuestra residencia conyugal en la siguiente direccin: ________ __________ , ____ , _________________ , ____________________ , _____ . TERCERO: Si saben y pueden asegurar por haberlo presenciado, que o7 3 el ciudadano ________________________ ha venido presentando una conducta cada vez mas agresiva para con mi persona, conducta que se ha agravado en los ltimos das. CUARTO: Si saben y les consta que el da __ de _____ del ao en curso, el ciudadano _______________________ , siendo aproximada mente las 8:30 a.m., luego de una fuerte discusin con mi persona, procedi a

________________________________________________

QUINTO: Si saben y les consta que luego de lo sucedido me tuve que mudar temporalmente y en contra de mi voluntad a casa de la seora _____________ , ta de mi cnyuge, ubicada en ____ ,

__________________________________________ , ___________ , jurisdiccin de la _______________________________________.

SEXTO: Que los testigos den razn fundada de sus dichos.

Por ltimo solicito al Tribunal admita esta solicitud para que sea declarada con lugar con todos los pronunciamientos de Ley. Es Justicia. Caracas