ACTUALIZACIN

Infecciones respiratorias
M.E. Garca Leoni, B. Macas Bou, L. Martn Gonzlez y E. Martnez Larrull
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa.

PUNTOSCLAVE Agudizacin de la EPOC. La prevalencia de EPOC es del 4,5-9% y la complicacin ms frecuente es la agudizacin, cada paciente presentar de 1 a 4 al ao que contribuirn al deterioro de la funcin respiratoria. La causa principal de las agudizaciones son las infecciones respiratorias producidas por bacterias y virus y las coinfecciones por estos organismos. Neumona. La incidencia de neumona comunitaria es del 5-11% en la poblacin adulta. La neumona es ms prevalente en nios, ancianos, pacientes con comorbilidad o enfermedad pulmonar previa, malnutricin y consumo de alcohol y tabaco. Criterios de gravedad e ingreso. La evaluacin inicial de la gravedad puede realizarse con los criterios CURB-65 o un modelo pronstico como el ndice de gravedad de la neumona (PSI) de Fine. Son de mucha utilidad para decidir el lugar de tratamiento en cada paciente. Neumona neumoccica. Streptococcus pneumoniae es el microorganismo ms frecuente en la neumona comunitaria, y en los ltimos aos ha cambiado su patrn de sensibilidad mostrando resistencia a la penicilina y los macrlidos. El cuadro clnico de tos, expectoracin purulenta, fiebre y dolor pleurtico es tpico en adultos y puede estar ausente en ancianos o en las neumonas llamadas atpicas. Estudio microbiolgico. En pacientes sanos no es necesario el estudio sistemtico de la etiologa de la neumona, y en los que ingresan se solicita esputo, antgenos bacterianos en orina y hemocultivos. Neumona relacionada con atencin sanitaria y nosocomial. La neumona relacionada con la atencin sanitaria est causada por microorganismos similares a los nosocomiales y la evolucin es ms trpida con una mayor mortalidad. Las infecciones del tracto respiratorio inferior son la causa ms frecuente de consultas en los Servicios de Urgencias, con una alta tasa de morbimortalidad.

Bronquitis aguda
La bronquitis aguda es una enfermedad muy frecuente, con una mayor prevalencia en los meses de invierno, que se caracteriza por la inflamacin de la mucosa bronquial. En adultos sanos y en nios la etiologa ms frecuente es la viral (rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus de la gripe, virus sincitial respiratorio [VSR], metaneumovirus). Una pequea proporcin estn causadas por bacterias y entre las ms frecuentes encontramos Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. El cuadro clnico es el de una infeccin respiratoria aguda donde el sntoma principal es la tos, de curso autolimitado y buena evolucin. Si los pacientes no tienen comorbilidad y se han excluido otras enfermedades que presentan tos, se recomienda un tratamiento sintomtico con analgesia y antiinflamatorios. No hay estudios que demuestren la eficacia del tratamiento antibitico en estos casos1.

Agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Epidemiologa
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una de las mayores causas de morbilidad y de mortalidad en los pases desarrollados, con un gran impacto socioeconmico. Se trata de una limitacin al flujo areo que no es totalmente reversible, usualmente progresiva y donde se produce una respuesta inflamatoria pulmonar por la exposicin de partculas txicas. La clasificacin se realiza mediante la espirometra que valora la limitacin del flujo areo2. Hasta el ao 2000 los datos sobre la prevalencia, el impacto social y los costes econmicos de la EPOC eran escasos. En la actualidad, es la cuarta causa de muerte en los pases desarrollados, con cifras en aumento, estimndose segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que pasar a ocupar el tercer puesto en el ao 20202. Por

Medicine. 2011;10(88):5947-54 5947

URGENCIAS (ii)

esta razn, en los ltimos diez aos, han aparecido iniciativas para el estudio y conocimiento de la importancia real de esta enfermedad. Entre ellas el gold guidelines of global initiative for COPD2 y el estudio IBERPOC (estudio epidemiolgico de la EPOC en Espaa). En Espaa los datos de prevalencia de la enfermedad en la poblacin adulta eran del 9% en 1997 y los ltimos datos muestran una prevalencia del 4,5%3.

cacin espiromtrica12 para valorar la gravedad de la EPOC (tabla 1). El cultivo de esputo y la tincin de Gram son tiles en la EPOC avanzada (estadios 3 y 4) con riesgo de infeccin de microorganismos como Pseudomonas spp. u otras enterobacterias, en pacientes con tratamientos antibiticos previos, en aquellos con mala respuesta al tratamiento y frente a la sospecha de tuberculosis.

Etiologa
Una de las complicaciones de esta enfermedad son las agudizaciones, y cada paciente puede presentar entre 1 y 4 episodios al ao. El diagnstico clnico se realiza cuando existe un aumento de la disnea habitual, tos y/o cambios en las caractersticas del esputo, que incluyen los criterios de Anthonisen, estos criterios se han ampliado e incluyen el concepto de empeoramiento sostenido, de comienzo agudo y con necesidad de un cambio en el tratamiento habitual4. La causa principal de las agudizaciones son las infecciones respiratorias producidas por bacterias y virus, pero otros factores como la polucin ambiental tambin contribuye, aunque en menor medida. Las causas bacterianas de las agudizaciones en la EPOC son bien conocidas y estn ampliamente documentadas. El 4% de la poblacin sana est colonizado por bacterias en la va area, el 29% de los adultos con EPOC estable y el 54% con agudizacin5. Se ha demostrado que la adquisicin de una nueva cepa de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis o Pseudomonas aeruginosa desempea un papel central en las agudizacin5,6. Entre los virus ms frecuentemente implicados est el rinovirus y el virus de la influenza, que a su vez es responsable de la mayor parte de los cuadros graves6,7. El VSR causa el 10% de las hospitalizaciones por neumona y 11,4% por agudizacin de la EPOC8. En los ltimos aos metapneumovirus se ha visto implicado en la infeccin respiratoria tanto en neumona como en bronquitis8,9. En relacin con la pandemia de gripe A (H1N1), los pacientes con EPOC y mala evolucin representan entre el 6 y el 8%10. La coinfeccin de virus y bacterias se asocia a la presencia de cuadros clnicos ms graves11.

Tratamiento
Tratamiento antibitico La decisin de comenzar un tratamiento antibitico se basa en la presencia de al menos dos de los criterios de Anthonisen (aumento del volumen del esputo, purulencia y aumento de la disnea). La eleccin del antibitico se realizar segn la gravedad de la enfermedad aguda, la resistencia a los antibiticos estimada y la presencia o no de factores de riesgo para la infeccin por Pseudomonas aeruginosa (tabla 2)13. Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica leve o moderada y sin comorbilidad. Se comienza con una cobertura para los microorganismos habituales con amoxicilina-cido clavulnico en dosis de 2 g por va intravenosa (i.v.) cada 12 horas o 875 mg por va oral (v.o.) cada 8 horas. Los tratamientos alternativos son: cefditoren 400 mg cada 12 horas, azitromicina 500 mg v.o. cada 24 horas, levofloxacino 500 mg cada 24 horas, moxifloxacino 400 mg cada 24 horas. Pacientes con comorbilidad. En aquellos que presentan comorbilidad y se piense que puede estar implicado adems una enterobacteria se comienza con levofloxacino o moxifloxacino y como alternativa amoxicilina-cido clavulnico o cefalosporina de tercera generacin. Pacientes con riego de infeccin por Pseudomonas spp. Se puede indicar cualquiera de las fluoroquinolonas, ciprofloxacino, levofloxacino o moxifloxacino y ajustar el tratamiento segn los resultados de los cultivos. Si el paciente presenta mala evolucin clnica se pueden utilizar otros antibiticos intravenosos activos frente a este microorganismo como piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftacidima o carbapenemas14. La duracin del tratamiento es de 7-10 das, excepto si se emplea azitromicina que es de 3-5 das. Otras medidas teraputicas son los broncodilatadores beta 2 (salbutamol, terbutalina) con o sin bromuro de

Estudios complementarios
A todos los pacientes se les realizar un hemograma, bioqumica bsica, gasometra y electrocardiograma. Se solicitar una radiografa de trax en pacientes con fiebre para descartar neumona y en los casos de cuadros graves para descartar neumotrax. En los pacientes con EPOC conocida es importante remitirse al estadio en funcin de la clasifi5948 Medicine. 2011;10(88):5947-54
TABLA 1

Clasificacin de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Estadio Leve Moderado Grave Muy grave FEV1/FVC < 0,70 < 0,70 < 0,70 < 0,70 80% 50% FEV1 < 80% 30% FEV1 <50% FEV1 < 30% o FEV1 < 50% ms insuficiencia respiratoria FEV1 Sntomas Tos crnica, aumento de la expectoracin Progresin de los sntomas. Disnea con ejercicio Mayor disnea y exacerbaciones frecuentes Insuficiencia respiratoria

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada. Tomada de: Johannessen A, et al12.

Infecciones respiratorias
TABLA 2

Factores de riesgo para infeccin por Pseudomonas aeruginosa

Hospitalizacin en los ltimos 3 meses Tratamiento antibitico en los ltimos 3 meses Tratamiento prolongado con corticoides Ms de 4 agudizaciones en el ltimo ao Obstruccin grave del flujo areo FEV1 < 50% Colonizacin previa por Pseudomonas aeruginosa
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Adaptada de: Eller J, et al13.

ipratropio, oxigenoterapia, corticoides sistmicos en los casos indicados.

son los causantes de la infeccin aguda. Los mecanismos de defensa los constituyen barreras anatmicas y mecnicas de la va area superior, el filtro que ejercen las narinas y los cornetes, el atrapamiento de partculas se produce por la presencia de secrecin mucosa nasal y farngea, el aparato mucociliar del rbol traqueobronquial y el reflejo tusgeno, Por otro lado, existen mecanismos inmunolgicos como la secrecin de inmunoglobulina A que tiene actividad antibacteriana y antiviral, el lquido de revestimiento alveolar (surfactante, inmunoglobulinas y complemento), los macrfagos alveolares y el complemento, entre otros. Los microorganismos producen una infeccin pulmonar por tres vas, la principal es la aspiracin de secreciones orofarngeas, la segunda es por inhalacin y la tercera y menos frecuente es la va hematgena15.

Criterios de hospitalizacin
Los pacientes que requieren ingreso hospitalario son aquellos que presentan factores predictivos de mala evolucin, los mayores de 65 aos, los que presentan estadios avanzados de la enfermedad, la utilizacin habitual de esteroides o la presencia de enfermedad cardiopulmonar y aquellos con cuadros clnicos que impresionan por su gravedad, as como los pacientes que carecen de apoyo en el hogar y no es posible tratarlos en su domicilio. Cuando adems presentan acidosis respiratoria (pH menor de 7,35 y presin parcial de CO2 [PCO2] mayor de 55 mm Hg), existe un grupo de pacientes en los que est indicada la utilizacin de ventilacin mecnica no invasiva. Esta forma de ventilacin mejora el cuadro clnico, eleva el pH, evita la intubacin endotraqueal y disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad2. Alrededor de un 30% de los pacientes no responden al tratamiento, en estos casos se realizar una nueva valoracin del paciente, teniendo presente otras enfermedades que conforman el diagnstico diferencial como la embolia de pulmn, neumona, insuficiencia cardiaca, neumotrax, derrame pleural o arritmias.

Factores predisponentes
Existen varios factores que interfieren con los mecanismos de defensas, entre los que se encuentran: disminucin del nivel de conciencia (convulsiones, intoxicaciones, abuso de alcohol), aspiracin de la flora orofarngea al tracto respiratorio inferior, el tabaquismo que interrumpe la funcin mucociliar y la actividad de los macrfagos. El alcohol daa los reflejos de la tos y el epigltico, aumenta la colonizacin por microorganismos gramnegativos, disminuye la movilidad de los neutrfilos y altera la quimiotaxis16. Pacientes con asplenia, anemia de clulas falciformes o esplenectoma estn predispuestos a infecciones bacterianas por Streptococcus pneumoniae. Tambin los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen mayor riesgo de neumona neumoccica bacterimica17. Las infecciones vricas alteran las defensas y producen dao epitelial. Las manipulaciones iatrognicas como tubos endotraqueales, sondas nasogstricas o ventilacin mecnica predisponen a la infeccin. La neumona se presenta fundamentalmente en nios y ancianos, en el sexo masculino, en los malnutridos y en los pacientes con enfermedades pulmonares previas como son los pacientes con EPOC18.

Neumona
Concepto
Es la infeccin del parnquima pulmonar como consecuencia de la proliferacin de microorganismos en el interior de los alvolos que provocan una respuesta inflamatoria y lesin de los tejidos.

Clasificacin
La neumona se clasifica de acuerdo a su adquisicin en: a) neumona nosocomial, es la que se presenta despus de 48 horas del ingreso al hospital y que no estaba en perodo de incubacin al ingreso; b) neumona asociada a ventilacin mecnica, la que aparece 48 horas despus de la intubacin; c) neumona relacionada con la atencin sanitaria, la que se presenta en los pacientes incluidos en una de las siguientes situaciones19: hospitalizacin por ms de 2 das en un hospital de agudos en los ltimos 90 das; vivir en un centro de larga estancia o residencia; tratamiento antibitico, quimioterapia o cuidados de heridas en los ltimos 30 das; estar en dilisis; hospitalizacin a domicilio y d) neumona comunitaria, la que se presenta fuera del hospital y no cumple ninguno de los criterios anteriores.
Medicine. 2011;10(88):5947-54 5949

Patogenia
El pulmn est expuesto de forma constante a una mezcla de gases, partculas y microorganismos que forman el aire inspirado. Sin embargo, las vas respiratorias inferiores suelen permanecer estriles debido a los mecanismos de defensa. La alteracin de estos mecanismos de defensa, la capacidad de virulencia del microorganismo o una carga bacteriana alta

URGENCIAS (ii)

Neumona comunitaria
Epidemiologa La neumona adquirida en la comunidad (NAC) constituye una causa muy importante de morbilidad y mortalidad. En Estados Unidos, la NAC representa la primera causa de muerte de origen infeccioso y la sexta en cuanto a mortalidad global. La prevalencia entre la poblacin adulta se sita entre el 5 y el 11%20. En Espaa, en pacientes adultos la incidencia es de 2-10 casos por 1.000 habitantes y ao y en los mayores de 70 aos asciende a 25-30 casos por 1.000 habitantes y ao21. Etiologa Streptococcus pneumoniae es el agente causal ms frecuente en la neumona comunitaria22. En la mitad de los casos el microorganismo causal de la NAC es desconocido. En la serie de Marriet et al23, donde se estudian 500 pacientes del medio comunitario se llega al diagnstico en el 50% y los microorganismos ms frecuentes fueron: Mycoplasma pneumoniae 15%, Clamydophila pneumoniae 12%, Streptococcus pneumoniae 5,9% y Haemophilus influenzae 4,9%. Cuando la causa es un virus, el ms frecuente es el virus influenza, seguido del sincitial respiratorio, parainfluenza, adenovirus y metaneumovirus. Y entre las neumonas llamadas atpicas adems de Mycoplasma pneumoniae y Clamydophila pneumoniae se encuentra Legionella spp. En los casos de neumona grave con criterios de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), los microorganismos encontrados con ms frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus22. Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y a macrlidos. Desde la dcada de los noventa se han publicado cifras de neumococo resistente a penicilina de hasta el 42,5%24 utilizando los siguientes puntos de corte: 0,06 g/ ml para los sensibles, 0,1-1 g/ml resistencia intermedia y 2 g/ml resistencia de alto nivel. En este estudio se pudo observar que los pacientes menores de 10 aos, inmunodeprimidos, que haban recibido tratamiento antibitico previo y con enfermedades graves con un pronstico de muerte en los siguientes meses constituan los factores de riesgo para infeccin por neumococo resistentes. Los datos de resistencia frente a eritromicina eran del 15% y se aislaban con ms frecuencia en los menores de 5 aos y en los pacientes con infeccin de adquisicin nosocomial25. En la actualidad, y tomando en cuenta los mismos puntos de corte, el 42% de los neumococos son resistentes a penicilina (intermedia y alta) y el 35% a eritromicina26. Manifestaciones clnicas A todos los pacientes se les realizar una historia clnica detallada con una anamnesis dirigida al entorno en el que se ha producido la infeccin y las posibles exposiciones especficas (contacto con animales, viajes, aerosoles, zonas endmicas). Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son tos, fiebre,
5950 Medicine. 2011;10(88):5947-54

expectoracin mucopurulenta, dolor torcico de tipo pleurtico y malestar general. En los pacientes ancianos los sntomas suelen ser inespecficos, muchas veces sin fiebre y con cuadros de deterioro del estado general o neurolgicos como confusin. En el caso de neumona neumoccica el comienzo es brusco con fiebre, escalofros y expectoracin herrumbrosa27, y la bacteriemia est presente en el 25% de los casos. En la radiografa de trax aparece un infiltrado alveolar lobar o segmentario con signos de consolidacin y broncograma areo, en el 15% de los casos puede ser multisegmentaria y en el 10% bilateral. La infeccin por Mycoplasma pneumoniae se produce en pacientes jvenes y sanos, la evolucin es buena y la mortalidad muy baja. Chlamydophila pneumoniae presenta mayor prevalencia en pacientes de 65-79 aos. Producen neumona atpica que suele presentarse como un cuadro subagudo, tos seca y predominio de manifestaciones extrapulmonares como cefalea, mialgia, artralgia con disociacin clinicorradiolgica e infiltrado subsegmentario28. Estudios complementarios En los Servicios de Urgencias se realizar a todos los pacientes una radiografa de trax, hemograma y bioqumica, y se medir la saturacin de oxgeno para valorar la indicacin de gasometra arterial cuando sea igual o inferior al 93% o presente una frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto14. Cuando est disponible y en los pacientes con signos de sepsis se determinar la protena C reactiva (PCR) que es una protena liberada por las clulas hepticas en respuesta a mediadores inflamatorios como las interleucinas y valores por encima de 20 mg/dl se observan en procesos bacterianos y sepsis. Escalas pronsticas y lugar de tratamiento Una vez realizado el diagnstico de neumona, el siguiente paso es decidir en funcin de la situacin clnica y el caso concreto, el mbito de tratamiento del paciente, si es necesario el ingreso hospitalario y, en ese caso, en qu rea del hospital. Para ello se han diseado escalas de valoracin de la gravedad o riesgo del paciente. ndice de gravedad de la neumona de Fine. El ndice de gravedad de la neumona de Fine29 (PSI [Pneumonia Severity Index]) permite estratificar a los pacientes en cinco grupos segn la mortalidad a los 30 das. Para el clculo se utilizan 20 variables que suman datos demogrficos, comorbilidad, signos vitales y parmetros analticos y radiolgicos (tabla 3). Se dividen segn la puntuacin en: grupo I < 51 puntos, grupo II 70, grupo III 71-90, grupo IV 91-130 y grupo V > 130 y la mortalidad es de 0,1; 0,6; 2,8; 8,2, y 29,2% respectivamente. CURB-65. Un sistema ms sencillo por tener menos variables es el CURB-65, esta escala fue modificada por Lim et al30 que incorporaron la edad. El clculo se realiza sumando un punto por cada una de las siguientes variables: C es confusin, U urea plasmtica > 44 mg/dl, R frecuencia respiratoria 30 rpm, B tensin arterial sistlica < 90 mm Hg o tensin arterial diastlica 60 mm Hg y 65 es la edad

Infecciones respiratorias
TABLA 3

ndice de gravedad de la neumona (PSI). Escala de Fine

Parmetros demogrficos Hombre (edad) Mujer (edad) Procedente de residencia Antecedentes personales Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Hallazgos en la exploracin Alteracin del nivel de conciencia TA sistlica < 90 mm Hg FC 125 lpm FR 30 rpm Temperatura axilar < 35 o > 40 C Estudios complementarios pH arterial < 7,35 PO2 < 60 mm Hg o SatO2 < 90% Urea > 64 mg/dl o creatinina > 1,5 md/dl Sodio < 130 mEq/l Glucemia > 250 mg/dl Hematocrito < 30% Derrame pleural + 30 + 10 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 10 + 20 + 15 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 Puntos Nmero de aos Nmero de aos 10 + 10

TABLA 4

Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Criterios mayores Necesidad de ventilacin mecnica Shock sptico Criterios menores Hipotensin que requiere fluidoterapia agresiva Frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto PaO2/FiO2 < 250 mm Hg Confusin/desorientacin Infiltrado multilobar en la radiografa de trax Urea en sangre 20 mg/dl Leucopenia (< 4.000 leucocitos/mm3 ) Trombopenia (< 100.000 plaqutas/mm3 Hipotermia (temperatura < 36 C)
Tomada de: American Thoracic Society Documents32.

FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; PO2: presin parcial de O2; TA: tensin arterial. Tomada de: Fine MJ, et al29.

a 65 aos. La suma de los mismos clasifica a los pacientes en grupo 0, 1, 2, 3 y 4 cuya mortalidad a los 30 das es 0,7; 2,1; 9,2; 14,5 y > 40% respectivamente. Utilizando estas escalas podemos tambin decidir qu pacientes necesitarn ingreso hospitalario. El grupo I y II de Fine y el 0 y 1 de CURB65 podran tratarse de forma ambulatoria. El III de Fine y el 2 de CURB65 requieren observacin 24-48 horas o ingreso en una unidad de corta estancia, los grupos IV y V de Fine y 3 y 4 de CURB65 requieren ingreso hospitalario y algunos de esos pacientes precisarn ingreso en la UCI. Esta valoracin est supeditada al criterio de cada mdico. Por ejemplo, hay casos de pacientes que podran tratarse ambulatoriamente, pero que por otras razones requieren ingresos, son aquellos que presentan: a) complicaciones de la neumona; b) exacerbacin de enfermedades subyacentes; c) incapacidad de tomar frmacos orales y d) otros factores de riesgo que no estn incluidos en las escalas31. Un porcentaje de pacientes (9-10%) necesitar ingreso en la UCI, los criterios definidos en las guas clnicas de Estados Unidos ATS/IDSA32 consideran que con un criterio mayor o tres menores los pacientes deben admitirse en una unidad de vigilancia de alto nivel (tabla 4). Muestras microbiolgicas En los casos de neumona comunitaria que no requiere ingreso hospitalario y en pacientes con escasa comorbilidad y que sern atendidos de forma ambulatoria no est indicado

el estudio sistemtico de la etiologa. En caso de poder realizar una tincin de Gram del esputo, esta muestra nos confirma la presencia de microorganismos y, por ejemplo, cuando se observan diplococos grampositivos nos sugiere una neumona neumoccica. En los pacientes que ingresan en el hospital, adems de la analtica de sangre con hemograma, bioqumica y gasometra arterial, se recogern 3 hemocultivos, antgenos microbianos en orina tanto para neumococo como para Legionella spp. y cultivo de esputo. El esputo debe ser de buena calidad, esto quiere decir que los esputos compuestos por saliva y clulas epiteliales se desecharn y se procesarn aquellos que tengan menos de 10 clulas epiteliales por campo y ms de 25 neutrfilos por campo de 100 aumentos. Es recomendable que el esputo se recoja en un recipiente de boca ancha y no se demore ms de 1 hora en su llegada al laboratorio, de no poder enviarlo rpidamente la muestra debe conservarse a +2-8 grados28. En los pacientes ingresados las guas IDSA32 recomiendan una muestra de esputo en las siguientes circunstancias: a) ingreso en la UCI; b) fracaso en el tratamiento antibitico; c) lesiones cavitadas; d) pacientes alcohlicos; e) enfermedad pulmonar; f) derrame pleural y g) antgenos positivo para neumococo o Legionella spp. Con respecto a los antgenos urinarios, el antgeno neumoccico detecta el polisacrido capsular, presenta un especificidad del 96% y un valor predictivo positivo entre el 88-96%. Es de gran utilidad para reducir el espectro antibitico y optimizar los tratamientos33. En el caso de Legionella spp. se ha convertido en el mejor mtodo diagnstico, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%. Otra muestra de inters es el derrame pleural para descartar empiema y tambin realizar una tincin de Gram y cultivo. En casos de sospecha razonable de tuberculosis se solicitar tincin de Ziehl-Nielsen. Cuando se sospecha neumona por M. pneumoniae y C. pneumoniae se solicitan serologas, anticuerpos IgM en la fase aguda o seroconversin en la convalecencia (ttulos de IgG en la primera consulta y a las dos semanas). Estos ttulos deben elevarse cuatro veces.
Medicine. 2011;10(88):5947-54 5951

URGENCIAS (ii)

La tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa est indicada en infecciones graves, o en procesos con mala evolucin clnica y cultivos microbiolgicos negativos. En el estudio de virus, se recoge una muestra de exudado nasofarngeo y concomitantemente se puede solicitar cultivo. Formas clnicas especiales Neumona por Legionella spp. La infeccin por Legionella pneumophila se produce por la inhalacin de aerosoles contaminados provenientes de los sistemas de agua como duchas, torres de fro, etc. Es una causa creciente de neumona comunitaria y hospitalaria que adems afecta a un grupo de pacientes inmunodeprimidos como los que tienen cncer, estn trasplantados de rganos slidos o siguen un tratamiento con corticoides y antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF). La forma de presentacin ms caracterstica es la fiebre alta, tos no productiva, hiponatremia, plaquetopenia y altos niveles de lactato-dehidrogenasa (LDH). Puede presentar un comienzo subagudo con cefalea, diarrea, bradicardia o como una neumona atpica. El diagnstico se realiza mediante la deteccin de antgeno en orina de Legionella pneumophila serogrupo 1 y la confirmacin con cultivos. Menos sensible es la inmunofluorescencia directa en esputo y la serologa34. Neumona aspirativa. La neumona aspirativa se produce cuando existe una alteracin de las defensas locales de la va area y un inculo capaz de tener un efecto txico directo en el pulmn. En estas situaciones se puede desarrollar una neumonitis qumica, una inflamacin por inculo bacteriano o un cuadro obstructivo. Se presenta en pacientes con disminucin del nivel de conciencia, disfagia por alteraciones neurolgicas o alteraciones del tracto gastrointestinal superior. En caso de neumonitis qumica el inicio es brusco con fiebre, cianosis e hipoxemia. En las bacterianas, el cuadro puede ser subagudo con tos y expectoracin purulenta y sin tratamiento evoluciona a una necrosis pulmonar. Las bacterias responsables son estreptococos y bacilos gramnegativos y anaerobios (Peptostretococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp. y Bacteroides spp.)15. Neumona por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Se han descrito casos de neumonas comunitarias causadas por S. aureus resistente a meticilina (SARM) que poseen el factor de virulencia Panton-Valentine. En Europa la incidencia es baja, se observa en pacientes jvenes y la forma de presentacin son las neumonas necrotizantes graves28. Neumona que no responde al tratamiento y diagnstico diferencial. Los pacientes que inicialmente no responden al tratamiento presentan una tasa de mortalidad que puede llegar al 45%. Esta situacin se presenta en el 6-15% de los pacientes hospitalizados21. Los pacientes hospitalizados que no responden al tratamiento en las primeras 72 horas son los que presentan una neumona progresiva con shock sptico y/o insuficiencia respiratoria y requieren ventilacin mecnica.
5952 Medicine. 2011;10(88):5947-54

Ms all de las 72 horas existen los casos denominados de neumona persistente que son los que no alcanzan la estabilidad clnica. Se considera a un paciente estable cuando cumple los siguientes criterios: temperatura 37,8 C, frecuencia cardaca 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto, presin arterial sistlica 90 mm Hg, saturacin arterial de oxgeno 90% o pO2 60 mm Hg con aire ambiente, capacidad de mantener ingestin oral y nivel de conciencia normal32. Cuando despus de evaluar el caso se confirma el diagnstico de neumona, se valorarn las causas ms comunes de mala evolucin: a) tratamiento emprico sin cobertura para el microorganismo responsable; b) presencia de un virus, una micobacteria o una bacteria resistente o c) sobreinfeccin de origen hospitalario. En estos casos hay que revisar los cultivos obtenidos al ingreso y recoger nuevas muestras, descartar derrame paraneumnico, empiema y abscesos. Otras muestras adems de las respiratorias que deben estudiarse son los catteres intravasculares, las urinarias, heridas y cualquier sitio de sospecha, ya que el paciente puede presentar una sobreinfeccin extrapulmonar. Entre las pruebas de imagen se puede solicitar: tomografa computadorizada de trax para descartar otras patologas como embolia pulmonar, derrame pleural o abscesos. Si es necesario se puede realizar una broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial que adems de ser til para el cultivo microbiolgico (bacterias, micobacterias, virus, hongos oportunistas) puede diagnosticar hemorragia pulmonar, neumona eosinfila o cncer de pulmn. Las enfermedades inflamatorias como las vasculitis tambin pueden presentar fiebre, disnea e infiltrados pulmonares como en el caso de la hemorragia alveolar y la granulomatosis de Wegener. Otras enfermedades como proteinosis alveolar, neumona intersticial y sarcoidosis conforman la larga lista del diagnstico diferencial15,28,32.

Neumona relacionada con la atencin sanitaria e intrahospitalaria

Desde el ao 2005 las guas clnicas de la ATS/IDSA19 incluyen una nueva categora denominada neumona relacionada con la atencin sanitaria que incluye a los pacientes que provienen de la comunidad pero son portadores de microorganismos que se asemejan a los aislados en el medio hospitalario. La infeccin por microorganismos multirresistentes (MMR) se asocia a un retraso en el tratamiento antibitico adecuado, un aumento de la morbilidad y una estancia hospitalaria ms prolongada. La mortalidad de la neumona nosocomial oscila entre el 30-70%, es mayor en los pacientes que requieren ventilacin mecnica y aquellos que presentan bacteriemia19. Etiologa La prevalencia de MMR, as como la morbimortalidad se incrementan segn se trate de neumona comunitaria, relacionada con la atencin sanitaria o nosocomial35 en este orden.

Infecciones respiratorias

Entre estos organismos se incluyen SARM y bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. Los factores de riesgo para uno u otro organismo difieren segn el contexto de la adquisicin, la microbiologa local y las variaciones individuales como la enfermedad de base o la exposicin previa a antibiticos. En un estudio prospectivo realizado por Naimi et al36 entre 1.100 pacientes infectados por SARM se encontr que en la mayora de los que presentaban una infeccin respiratoria sta haba sido adquirida en relacin con la atencin sanitaria frente a la adquisicin comunitaria (22 frente a 6% p < 0,001). En el estudio de Kollef et al37 (4.543 pacientes de una base de datos) la mortalidad para neumona comunitaria relacionada con la atencin sanitaria y nosocomial fue de 10, 18,8 y 19,8% respectivamente, y los paciente con neumona relacionada con la atencin sanitaria fueron los que tenan una estancia hospitalaria ms larga. Los pacientes ancianos que residen en centros de larga estancia presentan microorganismos que se acercan a aquellos encontrados en las neumonas nosocomiales o asociadas a ventilacin mecnica tarda. En un estudio de 104 pacientes de ms de 75 aos con neumona grave se encontr S. aureus (29%), bacilos gramnegativos (15%), Streptococcus pneumoniae (9%) y Pseudomonas aeruginosa (4%)38. En otro estudio de este mismo autor39 en el que utiliza tcnicas invasoras para el diagnstico de la neumona en pacientes institucionalizados, encuentra SARM en el 33% de los casos. Staphylococcus aureus es un comensal de la flora habitual de los pacientes que est presente en narinas (20-30%), la piel y las heces en una cantidad que supera las clulas eucariticas, tambin se encuentra en las manos del personal que realiza los procedimientos invasores y adems tiene un marcado potencial patgeno. Produce infeccin como consecuencia de la contaminacin cruzada y cuando existen los siguientes factores predisponentes: procedimientos invasores, tratamiento antibitico previo, infeccin o colonizacin reciente por SARM y la estancia en centros sanitarios y hospitales40. En Espaa representa entre el 20-30% de los Staphilococcus aureus, en centros de pacientes crnicos puede alcanzar el 40-60%. En el estudio realizado en Catalua en 9 centros de larga estancia se encontr que el estado de portador de SARM variaba segn los centros, con una media de 16,8% (6,735,8%). Los factores de riesgo fueron la presencia de escaras, el uso de antibitico previo, una media del ndice de Charlson inferior a 2 y centros de menos de 150 camas41. En los ltimos aos han aumentado las infecciones por cepas de E. coli productoras de BLEE. Un estudio multicntrico nacional que analiza la prevalencia de E. coli y Klebsiella pneumoniae con BLEE muestra que el porcentaje de aislados productores de BLEE actualmente es de 4 y 5%, que se ha multiplicado por 8 y por 2 desde el ao 2000 respectivamente y que este aumento se debe principalmente a cepas aisladas de pacientes no hospitalizados42. En las neumonas asociadas a ventilacin mecnica hay que considerar aquellas que se producen dentro de los

cuatro primeros das o precoces en las que predominan los microorganismos de la flora endgena primaria de S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus meticilina sensible, las tardas estn producidas por los microorganimos del entorno hospitalario que colonizan e infectan a los pacientes, entre los que se encuentran SARM, E. coli y Klebsiella pneumoniae productores de BLEE, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. Legionella pneumophila tambin es causa de neumona nosocomial y se presenta en pacientes inmunodeprimidos, fundamentalmente trasplantados, con infeccin por el VIH o con enfermedades de base como la diabetes o la insuficiencia renal. Diagnstico clnico y microbiolgico Se define neumona nosocomial como la presencia de un nuevo infiltrado radiolgico y al menos dos de los siguientes sntomas: fiebre superior a 38 C, leucocitosis o leucopenia y presencia de secreciones purulentas. Las muestras microbiolgicas como esputo o aspirado traqueal consisten en cultivos semicuantitativos cuyo punto de corte significativo es 105 ufc/ml, en pacientes intubados tambin se puede utilizar el lavado broncoalveolar o el catter telescopado para los que se considera recuento significativo 103 y 104 respectivamente. En estas muestras se realiza una tincin de Gram para orientar el diagnstico etiolgico inicial y el cultivo. Adems, en todos los pacientes se recogern hemocultivos y antgeno urinario para neumococo y Legionella spp. Diagnstico diferencial Otras enfermedades pueden presentar un cuadro clnico similar a la neumona. Por lo tanto debemos considerar otras posibilidades: atelectasia, embolia pulmonar, distrs respiratorio, neoplasia, hemorragia pulmonar. En los casos de duda diagnstica se debern solicitar otras pruebas como tomografa computadorizada o broncoscopia con biopsia y cultivo para microorganismos menos frecuentes. En los pacientes que no responden al tratamiento se debe realizar una nueva valoracin con nuevos cultivos y estudios complementarios como se describi previamente para la neumona de lenta resolucin.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic review of random ized controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough
2. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) 2010. Di3. Soriano JB, Ancochea J, Miravitles M, Garca-Ro F, Duran-Tauleria E, Muoz L, et al. Recent trends in COPD prevalence in Spain: a repeated 4. Rodrguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerba tions. Chest. 2000;117(5)Suppl 2:S398S-401.
Medicine. 2011;10(88):5947-54 5953

in adults. BMJ. 1998;316:906-10.

sponible en: http://www.goldcopd.org.

cross-sectional survey 1997-2007. Eur Respir J. 2010;36:758-65.

URGENCIAS (ii)
5. Rosell A, Mons E, Soler N, Torres F, Angrill J, Riise G, et al. Microbio logic determinants of exacerbaciones in chronic obstructive pulmonary 6. Sethi S, Evans N, Grant BJ, Murphy TF. New strains of bacterial and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 7. 8. 9. disease. Arch Intern Med. 2005;165:891-7. 26. Bouza E, Arenas C, Cercenado E, Cuevas O, Vicioso D, Fenoll A. Micro biologic workload and clinical significance of Streptococcus pneumoniae 27. 28.

10. 11. 12.

13. 14.

15.

16. 17. 18. 19.

20.

21. 22. 23. 24.

25.

2002;347:465-71. Greenberg SB, Allem M, Wilson J, Atmar RL. Respiratory viral infections in adults with and without chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:167-73. Falsey AR, Hennessey PA, Formica MA, Cox C, Walsh EE. Respiratory syncytial virus infection in ederly and high-risk adults. N Engl J Med. 2005;352:1749-59. Hamelin ME, Ct S, Laforge J, Lampron N, Bourbeau J, Weiss K, et al. Human metapneumovirus infection in adults with community-acquired pneumonia and exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Infect Dis. 2005;41:498-502. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR, Louie J, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, AprilJune 2009. N Eng J Med. 2009;361:1935-44. Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med. 2004;350:2689-97. Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, Eide GE, Bakke PS, Gulsvik A. Post-bronchodilatador spirometry reference values in adults and implications for disease management. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(12): 1316-25. Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective exacerbations of chronic bronchitis. Relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest. 1998;113:1542-8. Julin Jimnez A, Candel Gonzlez FJ, Piera Salemern P, Gonzlez del Castillo J, Moya Mir MS, Martnez Ortiz de Zrate M. Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infeccin respiratoria de vas bajas en urgencias. Emergencias. 2009;3:1-21. Carratal Fernndez J, Verdaguer Puig R. infecciones pleuropulmonares. En: Ausina Ruiz V, Moreno Guillen S, editores. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiologa clnica. Madrid: Editorial Panamericana; 2006. p.1217-28. Zhang P, Bagby GJ, Happel KI, Summer WR, Nelson S. Pulmonary host defenses and alcohol. Front Biosci. 2002;7:1314-30. Garca Leoni ME, Moreno S, Rodeo P, Cercenado E, Vicente T, Bouza E. Pneumococcal pneumonia in adult hospitalized patients infected with the human immunodeficiency virus. Arch Inter Med. 1992;152:1808-12. Almirall J, Bolbar I, Balanz X, Gonzlez CA. Risk factors for community-acquired pneumoniae in adults: a population-based case-control study. Eur Respir J. 1999;13:349-55. American Thoracic Society Documents: guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4): 388-416. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Karkola K, Korppi M, et al. Incidence of community-acquired neumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland. Am J Epidemiol. 1993;137: 977-88. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study. Eur Respir J. 2000;15:757-63. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003;362:1991-2001. Marie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Respir Med. 2005;90:60. Garca Leoni ME, Cercenado E, Rodeo P, Bernaldo de Quirs JCL, Martnez-Hernndez D, Bouza E. Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to penicillin: a prospectiive microbiological and clinical study. Rev Infect Dis. 1992;14:427-35. Moreno S, Garca Leoni ME, Cercenado E, Daz MD, Bernaldo de Quirs JCL, Bouza E. Infections caused by erytromicin-resistant Streptococcus pneumoniae: incidence, risk factors, and response to therapy in a prospective study. Clinical Infections Disease. 1995;20:1195-200.

29. 30.

31. 32. 33.

34. 35. 36.

37. 38. 39.

40. 41.

42.

isolated during one week in Spain. Microbial Drug Resistance. 2007;1: 52-61. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, Boyko EJ, Takasugi J, Peugeot RL, et al. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med. 1999;159:1082-7. Menndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodrguez de Castro F; Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica. Neumona adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543-58. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-50. Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-82. Riley PD, AronskyD, Dean NC. Validation of the 2001 American Thoracic Society criteria for severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2004;32:2398-402. American Thoracic Society Documents: guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. Sord R, Falc V, Lowak M, Domingo E, Ferrer A, Burgos J, et al. Current and potential usefulness of pneumococcal urinary antigen detection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia to guide antimicrobial therapy. Arch Intern Med. 2011;171(2):166-72. Carratal J, Garca-Vidal C. Un update on Legionella. Current opinin in Infect Dis. 2010:23:152-7. Craven DE. What is healthcare-associated pneumonia, and how should it be treated? Current opinion Infect Dis. 2006;19:153-60. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti KH, Borchardt SM, Boxrud DJ, Etienne J, et al. Comparison of community and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA. 2003;290: 2976-84. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumoniae: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005;128:3854-62. EL-Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:645-61. EL-Solh AA, Aquilina AT, Dhillon RS, Ramadn F, Nowak P, Davies J. Impact of invasive strategy on management of antimicrobial treatment failure in institutionalized older people with severe pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1038-43. Marcel JP, Alfa M, Baquero F, Etienne J, Goossens H, Harbarth S, et al. Haelthcare-associated infections: think globally, act locally. Clin Microbiol Infect. 2008;14:895. Manzur A, Gavalda L, Ruiz de Gopegui E, Mariscal D, Domnguez MA, Prez JL, et al. Prevalence of meticillin-resistant Staphilococcus aureus and factors associated with colonization among residents in community longterm-care facilities in Spain. Clin Microbiol Infect. 2008;14:867. Daz MA, Hernndez JR, Martnez-Martnez L, Rodrguez-Bao J, Pascual A y Grupo de Estudio de Infeccin Hospitalaria (GEIH). Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido en hospitales espaoles: segundo estudio multicntrico (proyecto GEIH-BLEE 2006). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(9):503-10.

Pginas web www.goldcopd.org. www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/ www.semes.org/ www.separ.es/ www.uptodate.com/home/clinicians/index.html

5954 Medicine. 2011;10(88):5947-54