Remplazo total de la articulacin temporomandibular con prtesis aloplsticas estndar

DOSSIER CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL E IMPLANTES Univ Odontol. 2012 Jul-Dic; 31(67): 57-69. ISSN 0120-4319

Total Replacement of the Temporomandibular Joint with Alloplastic Prosthesis Stock

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Diana Carolina Correa Muoz Odontloga, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Residente de segundo ao de Ciruga Oral y Maxilofacial, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia

Resumen Antecedentes: Los trastornos de la articulacin temporomandibular (DTM) abarcan un gran nmero de condiciones clnicas que involucran los msculos de la masticacin, la oclusin, la articulacin temporomandibular (ATM) y otras estructuras relacionadas, lo que resulta en dolor y disfuncin mandibular. Muchos casos de DTM pueden ser manejados con tratamiento no quirrgico; sin embargo, pacientes con dao irreversible de la ATM y en un estadio final de la patologa articular necesitan reparacin o reconstruccin quirrgica, procedimiento realizado tradicionalmente con tejidos autgenos, principalmente injerto costocondral. El uso de tejidos autgenos para la reconstruccin de la ATM tiene mayores desventajas y un alta tasa de complicaciones. Estas desventajas incluyen morbilidad del sitio donante y largo tiempo quirrgico. Las complicaciones comprenden reabsorcin del injerto y anquilosis. Las indicaciones para la reconstruccin total de la ATM con prtesis aloplsticas incluyen anquilosis, fractura condilar irreparable, necrosis avascular, reconstrucciones previas fallidas, condiciones inflamatorias y degenerativas, reabsorcin condilar idioptica y ciertos trastornos congnitos. Objetivo: Proporcionar al lector una tcnica ilustrada para la reconstruccin aloplstica de la ATM, estableciendo criterios mnimos indispensables para su reconstruccin en situaciones clnicas especficas. Mtodos: Gua de prctica clnica basada en la evidencia cientfica, con una propuesta de protocolo para la planificacin preoperatoria, el manejo quirrgico y los cuidados postoperatorios en la reconstruccin aloplstica de la ATM con prtesis estndar. Conclusin: Los implantes protsicos estndar para la reconstruccin aloplstica de la ATM proporcionan un mtodo eficaz, seguro, predecible, eficiente y rentable para la reconstruccin en pacientes con patologa articular avanzada. Palabras clave Articulacin temporomandibular, artroplastia de remplazo, trastornos de la articulacin temporomandibular, anquilosis temporomandibular. rea temtica Ciruga maxilofacial. Abstract Background: Temporomandibular Joint Disorder (TMD) is a collective term embracing a number of clinical conditions that involve the masticatory musculature, occlusion, the temporomandibular joint (TMJ) and other associated structures, resulting in pain and limitation of mand ibular function. Many patients suffering from TMDs can be managed with non-surgical therapies, but some end-stage TMJ patients require surgical TMJ repair or reconstruction. The most widely used autogenous graft for TMJ reconstruction is the costochondral graft. The use of autogenous tissue for TMJ reconstruction presents several disadvantages and a high rate of complications. These disadvantages include donor morbidity and increased intraoperative surgical time. The complications include graft resorption and ankylosis. Indications for TMJ total reconstruction with alloplastic prosthesis include ankylosis, condylar fracture irreparable, avascular necrosis, failed previous joint reconstruction, inflammatory and degenerative conditions, idiopathic condylar resorption and certain congenital deformities. Purpose: To provide the practitioner with an illustrated technique for alloplastic reconstruction of the TMJ, establishing minimum criteria necessary for reconstruction in specific clinical situations. Methods: Evidence-based clinical practice guidelines, with a proposed protocol for perioperative management, surgical management, and postoperative care in alloplastic reconstruction of the TMJ with prosthesis stock. Conclusion: Stock prosthetic TMJ implants provide a safe, predictable, efficient, and cost effective means for joint reconstruction in patients with advanced joint disease. Key words Temporomandibular joint; arthroplasty, replacement; temporomandibular joint disorders; temporomandibular ankylosis. Thematic field Maxillofacial surgery.

Artculo derivado de la revisin de literatura en el posgrado de Ciruga Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional de Colombia CMO CITAR ESTE ARTCULO Correa DC. Remplazo total de la articulacin temporomandibular con prtesis aloplsticas estndar. Univ Odontol. 2012 Jul-Dic; 31(67): 57-69 Recibido para publicacin: 15/06/2012 Aceptado para publicacin: 03/10/2012 Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/ universitasodontologica universitasodontologica

Introduccin Trastorno de la articulacin temporomandibular (DTM) es un trmino colectivo que abarca una serie de condi58
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Estas situaciones han llevado a considerar como una opcin teraputica la reconstruccin aloplstica de la ATM, procedimiento cuyo objetivo es restaurar la forma y funcin de la articulacin mediante el uso de prtesis totales o parciales (28,29). Actualmente, la reconstruccin articular aloplstica ofrece varias ventajas en comparacin con los remplazos autgenos. Estas ventajas incluyen ausencia de morbilidad del sitio donante, menor tiempo quirrgico intraoperatorio, funcionamiento inmediato, capacidad para corregir una maloclusin (con remplazo bilateral) y, sobre todo, mayor previsibilidad (30). Aun as, durante dcadas, la incapacidad para desarrollar sistemas inertes eficaces para la sustitucin completa de la ATM ha generado una variedad de soluciones biolgicas a un problema biomecnico (27,31). Las indicaciones para el remplazo aloplstico de la ATM en personas esquelticamente maduras estn bien establecidas en la literatura mdica y en la prctica clnica de la ciruga oral y maxilofacial. Estas indicaciones comprenden: anquilosis sea, fractura condilar irreparable, necrosis avascular, neoplasias que requieren gran reseccin, reabsorcin condilar idioptica, reconstrucciones previas fallidas, condiciones inflamatorias y degenerativas, enfermedad autoinmune del tejido conectivo, deformidad funcional, dao condilar postraumtico y ciertos trastornos congnitos (29,30,32-46). Por lo tanto, cuando un componente de la ATM est en un estadio avanzado de la patologa articular, el remplazo con un implante aloplstico es el abordaje ideal para lograr la mejora funcional y sintomtica en el paciente adulto (47-49). Las contraindicaciones para la colocacin de prtesis aloplsticas comprenden: presencia de infeccin activa, alergia a los materiales de la prtesis, enfermedades sistmicas con mayor susceptibilidad a desarrollar infeccin e inmadurez esqueltica (30,39,40,44,50). En la actualidad hay dos tipos de dispositivos aloplsticos disponibles para la reconstruccin de la ATM: dispositivos estndar y dispositivos hechos a la medida. Ambos constan de dos componentes: el temporal (fosa/eminencia) y el mandibular (rama/cndilo), los cuales son fijados y estabilizados al hueso temporal y la cara lateral de la rama de la mandbula respectivamente con tornillos de titanio bicorticales (35) (figura 1). La planificacin y la fabricacin de dispositivos aloplsticos a medida permiten una excelente adaptacin a las estructuras anatmicas especficas de cada paciente (35,50). Por otro lado, las prtesis articulares como un dispositivo estndar, a diferencia de las prtesis diseadas a medida, vienen en formas y tamaos fijos (los diferentes tamaos se refieren a los dos

ciones clnicas de naturaleza multifactorial que puede afectar pacientes de cualquier edad y de ambos gneros, e involucrar la musculatura masticatoria, la oclusin, la articulacin temporomandibular (ATM) y otras estructuras relacionadas, lo que resulta en dolor y disfuncin mandibular (1-5). Sin embargo, se plantea que los trastornos de la ATM afectan con mayor frecuencia al sexo femenino, en una relacin de 4:1 en comparacin con el sexo masculino (6,7). Un tpico paciente con DTM se presenta con dolor y molestias en la mandbula, principalmente en la regin de la ATM o los msculos de la masticacin y limitacin de la funcin mandibular (8). Muchos de estos pacientes pueden manejarse con terapia no quirrgica; no obstante, pacientes en estadio final de una patologa articular o con dao irreversible de la ATM necesitan reparacin o reconstruccin mediante ciruga (9,10), procedimiento realizado tradicionalmente con tejidos autgenos, principalmente injerto costocondral (11-14). Los pacientes pueden desarrollar un estadio terminal de la patologa articular como resultado de trauma (15), osteoartritis (16), artritis reactiva (17), anquilosis (18-20), reabsorcin condilar idioptica (21,22), enfermedades autoinmunes del tejido conectivo (20,23) u otras patologas de la ATM (24). La compatibilidad biolgica de los tejidos autgenos es la principal ventaja que clsicamente se asocia a su uso como tcnica reconstructiva. Otras ventajas que se han reseado son su facilidad de manejo quirrgico, adaptabilidad funcional, mnima capacidad infectiva y de desarrollo de mecanismos inmunolgicos y reduccin sustancial de los costes sanitarios (25). Sin embargo, el uso de tejidos autgenos para la reconstruccin de la ATM tiene una alta tasa de desventajas y de complicaciones, como morbilidad del sitio donante, largo tiempo quirrgico, reabsorcin del injerto y anquilosis articular, sin olvidar las altas tasas de fracaso en ciertas condiciones y patologas (11,12). Estas condiciones especficas incluyen mltiples cirugas (dos o ms cirugas previas fallidas); reaccin de clulas gigantes al cuerpo extrao, asociada a implantes aloplsticos previos fallidos; patologas inflamatorias, infecciosas, reactivas o reabsortivas de la ATM; enfermedad autoinmune del tejido conectivo; anquilosis sea y fibrosa; ausencia de estructuras de la ATM por patologa, trauma o deformidad congnita, y tumores que involucran fosa o cndilo y regin de la rama mandibular (20,26,27).

componentes del dispositivo; no obstante, la cabeza del cndilo y la concavidad de la fosa temporal son del mismo tamao independientemente del tamao de los componentes). Sin embargo, los dispositivos estndar tienen como ventajas su disponibilidad inmediata, la ciruga en una sola etapa sin necesidad de recapitulacin en un modelo estereolitogrfico y su bajo costo (30). Sin embargo, pacientes con grandes discrepancias anatmicas seas o con deformidad y afectacin sea grave son candidatos para la colocacin de prtesis personalizadas (35,49,51).
Figura 1 Componentes del sistema Biomet Microfixation

cin de la ATM, la cual ha sufrido algunas reformas a travs del tiempo (49,53). Actualmente, las prtesis de Christensen es el nico sistema comercializado en Estados Unidos que ofrece remplazo tanto parcial como total de la ATM. Estas prtesis utilizadas clnicamente desde 1995 fueron certificadas como producto sanitaaprobadas por la Administracin de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration [FDA]) de Estados Unidos (28). Si bien en el mercado es posible disponer de prtesis parciales y totales como ya se mencion, el remplazo total como una unidad ha demostrado ser superior al remplazo parcial de la ATM (28,54). No obstante, La reconstruccin aloplstica completa es una solucin biomecnica, ms que una solucin bioUniv Odontol. 2012 Jul-Dic; 31(67): 57-69. ISSN 0120-4319

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Reconstruccin total de la ATM

rio por la Unin Europea en 1998, y en el 2001 fueron

Prtesis de la fosa Implante mandibular estandar (vista inferior a la derecha) Pruebas de mandbula y fosa

lgica para el tratamiento de la enfermedad articular avanzada (55). Los dos sistemas ms utilizados para el remplazo total de la ATM son el sistema Biomet y las prtesis Concepts. La reconstruccin aloplstica de la ATM todava es un campo polmico en el medio de la ciruga maxilofacial. La variedad de dispositivos disponibles en los ltimos sesenta aos en el mercado, contradictoriamente poco utilizados, pone en evidencia que el remplazo de la ATM con prtesis aloplsticas todava est en proceso de evolucin y que ninguno de estos dispositivos ha alcanzado el estado de un modelo estndar (49). Por lo tanto, este artculo intenta proporcionar al lector una tcnica ilustrada para la puesta de los componentes de un dispositivo estndar en la reconstruccin articular aloplstica. Adems, tiene como objetivo servir de apoyo al personal interesado en el manejo quirrgico de la ATM, estableciendo criterios mnimos indispensables para su reconstruccin en situaciones clnicas especficas, al tiempo que se garantiza una atencin integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia basada en la evidencia cientfica, ya que el refinamiento de los protocolos clnicos dar lugar al perfeccionamiento y al xito de esta tcnica quirrgica.

Implante mandibular angosto (disponible en 45 mm y 50 mm)

Tornillos para fosa de 2.0 mm y para mandbula de 2.7 mm

Fuente: Cortesa de Biomet Microfixation, Jacksonville, FL.

Materiales y mtodos
Esta gua de prctica clnica (GPC) con base en la evidencia elabora recomendaciones con una propuesta de protocolo para la planificacin preoperatoria, el manejo quirrgico y los cuidados postoperatorios en la reconstruccin aloplstica de la ATM con prtesis estndar. Las recomendaciones surgieron a partir de la bsqueda sistemtica de literatura cientfica disponible en la base de datos Pubmed. Los artculos escogidos se clasificaron segn el nivel de evidencia cientfica y,

Las prtesis articulares aloplsticas disponibles en el mercado se pueden clasificar en prtesis que proporcionan remplazo para la fosa glenoidea, prtesis y placas para el remplazo condilar y prtesis totales para el remplazo conjunto de fosa glenoidea y cndilo. En 1965, Christensen aadi un componente mandibular estndar a su componente temporal fosa/eminencia previamente creado (52); por lo tanto, se le confiere el primer diseo de una prtesis total para la reconstruc-

con base en esto, se realiz la gradacin de las recomendaciones propuestas. La clasificacin empleada se adopt a partir de los criterios para evaluar las GPC del Grupo de la Red Intercolegiada de Escocia
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Tabla 1 Caractersticas generales de la poblacin Indicaciones Recomendacin Anquilosis sea Fractura condilar irreparable Reabsorcin condilar idioptica Dao condilar postraumtico Fracaso en reconstrucciones articulares aloplsticas y autgenas previas Necrosis avascular Deformidad functional Artritis Condiciones inflamatorias y degenerativas graves (osteoartritis) Neoplasia que requiere gran reseccin Trastornos congnitos Contraindicaciones Recomendacin Alergia a los materiales protsicos Infeccin active Inmadurez esqueltica Enfermedades sistmicas con susceptibilidad a desarrollar infeccin Afectacin o grave deformidad sea
GR: grado de recomendacin.

(Scottish Intercollegiate Network Group [SIGN]).

GR 1A 2B 2B 2B 2B 3D 2B 2B 2B 2B 2B

Recomendaciones
Los criterios para un remplazo articular exitoso comprenden estabilidad oclusal y articular, mejora en la funcin mandibular, disminucin del dolor y una prolongada vida funcional del implante (1,2,36). Por esto, la ejecucin de un remplazo total de la ATM con prtesis estndar demanda una minuciosa planificacin preoperatoria, unas expectativas razonables de los pacientes, una apropiada tcnica intraoperatoria, una fisioterapia postoperatoria adecuadamente reglamentada, un seguimiento cercano por parte del cirujano y un adecuado manejo del dolor. Por lo tanto, el logro de un remplazo articular exitoso requiere el manejo multidisciplinario de cirujanos orales y maxilofaciales, especialistas en dolor, mdicos internistas, fisioterapeutas y odontlogos generales. Sin embargo, a pesar del trabajo minucioso y multidisciplinario que busca optimizar los resultados del paciente, estos dispositivos todava tienen algunas limitaciones, como esperanza de vida limitada, translacin limitada, desarrollo de partculas de desgaste y tamao de los dispositivos disponibles (32).

GR 3D 3D 3D 4D 3D

Indicaciones y contraindicaciones del remplazo articular aloplstico

Las indicaciones para el remplazo aloplstico de la ATM con prtesis estndar estn bien establecidas en la literatura mdica (tabla 1). Estas indicaciones incluyen: 1) anquilosis o reanquilosis sea con alteraciones anatmicas leves o moderadas; 2) fractura condilar irreparable; 3) necrosis avascular; 4) neoplasias que requieren gran reseccin; 5) prdida de la altura mandibular o de la relacin oclusal debido a la reabsorcin sea (reabsorcin condilar idioptica), trauma, anomalas del desarrollo o lesiones patolgicas; 6) reconstrucciones aloplsticas o con tejidos autgenos previas fallidas; 7) condiciones inflamatorias y degenerativas graves que no se han resuelto con el tratamiento convencional (osteoartritis); 8) enfermedad autoinmune del tejido conectivo (artritis reumatoide, artritis psoritica, lupus, esclerodermia, sndrome de Sjgren o espondilitis anquilosante); 9) deformidad funcional; 10) dao condilar postraumtico, y 11) ciertos trastorrnos congnitos sin deformidades mayores (hipoplasia mandibular) (29,30,32-46).

Por lo tanto, cuando un componente de la ATM est seriamente degenerado o afectado por un estadio avanzado de la patologa articular, el remplazo con un implante aloplstico es el abordaje ideal para lograr la mejora funcional y sintomtica en el paciente adulto (46-48). Las contraindicaciones para la colocacin de prtesis aloplsticas se encentran igualmente bien documentadas en la literatura. Estas comprenden: 1) presencia de infeccin activa, 2) alergia a los materiales de la prtesis, 3) enfermedades o condiciones sistmicas con mayor susceptibilidad de desarrollar infeccin (diabetes, mielodisplasia, VIH, inmunosupresin inducida por radiacin y malnutricin) y 4) inmadurez esqueltica (30,39,40,44,50).

Planificacin preoperatoria
La planeacin preoperatoria comienza con un exhaustivo examen fsico y un adecuado diligenciamiento de

la historia clnica (30,56) (tabla 2). Entre la informacin documentada se debe incluir el nmero de cirugas cerradas y abiertas de la ATM realizadas. El dolor debe ser cuantificado en una escala visual anloga (EVA) y el uso de analgsicos se debe documentar. La funcin mandibular y el dolor se deben evaluar sobre la base (aumentado o disminuido, con relacin a los sntomas), la consistencia de la dieta (normal o solo lquidos) y la presencia de dolor y edema (con funcin o sin ella).
Tabla 2 Evaluacin preoperatoria de pacientes sometidos a remplazo aloplstico de la ATM Historia clnica Nmero de cirugas abiertas y/o cerradas de la ATM Puntaje del dolor en una EVA Uso de analgsicos Uso de medicamentos inmunosupresores Examen fsico (funcin mandibular) Exmenes imagenolgicos Colaboracin y expectativas del paciente

nacin de la herida quirrgica es una complicacin crtica durante cualquier ciruga de remplazo articular aloplstico; por lo tanto, es esencial que la esterilidad se mantenga en los sitios de implantacin durante todo el procedimiento (tabla 3).
Tabla 3 Tcnica quirrgica Incisin endaural e incisin retromandibular Exposicin de la ATM Retractores condilares para preparar la osteotoma Osteotoma en dos pasos Aplanamiento de la eminencia articular Prueba y colocacin del componente de la fosa Fijacin intermaxilar Prueba y colocacin del componente mandibular Liberacin de la fijacin intermaxilar Colocacin definitiva de todos los tornillos Sutura por planos
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Reconstruccin total de la ATM

de la apertura oral del paciente percibida en el tiempo

En la preparacin del paciente debe considerarse lo siguiente (tabla 4) (30,35,36,40,49,53,54,56-59):

Tabla 4 Recomendaciones preoperatorias en pacientes que van a ser sometidos a remplazo aloplstico de la ATM Recomendacin Evitar el uso de aerosol para el cabello o geles fijadores el da de la ciruga Profilaxis antibitica: antibitico intravenoso una hora antes del procedimiento Terapia antinflamatoria profilctica Sutura tubo nasotraqueal al tabique nasal y posicionado hacia los pies del paciente Proteccin y lubricacin ocular para evitar abrasin corneal Retirar el cabello del sitio quirrgico Ocluir el canal auditivo externo con una torunda de algodn impregnada de antibitico Colocar dispositivos de fijacin maxilomandibular antes de la preparacin de la piel donde se realizara la incisin Colocacin una barrera estril para manipular la mandbula durante la ciruga
GR: grado de recomendacin.

En el examen fsico, dos condiciones requieren especial atencin: 1) la presencia de anquilosis, ya que esta condicin puede dar lugar a complicaciones durante la induccin anestsica, y 2) la presencia de trastornos cutneos locales, los cuales pueden interferir con el sitio de incisin. En pacientes con condiciones artrticas graves bajo tratamiento mdico con inmunosupresores (glucocorticoides, anticitocinas y antirreumticos), la coordinacin con el mdico tratante para el cese temporal de estos medicamentos es importante para prevenir infecciones y promover la cicatrizacin. Todos los pacientes deben tener una radiografa panormica y una tomografa axial computarizada (TAC) para visualizar el hueso existente y la calidad sea, as como la proximidad de estructuras adyacentes (fosa craneal media, odo medio y ramas de la arteria cartida externa). Por ltimo, se debe discutir con el paciente acerca de expectativas razonables de alivio de los sntomas y mejora de la funcin, ya que algunos pacientes, como psicticos y dependientes de drogas, tienen expectativas claramente inapropiadas (30,52,56).

GR 4D

2B 3D 4D 4D 4D 4D

4D

Tcnica quirrgica
Preparacin y posicionamiento del paciente Una adecuada tcnica asptica es indispensable para minimizar la infeccin postoperatoria. La contami-

3D

 El paciente debe lavar y enjuagar el cabello la noche anterior con un champ suave y evitar el uso de aerosol para el cabello o geles fijadores el da de la ciruga (grado 4D). Como cualquier rgimen de profilaxis antibitica preoperatoria, antibiti62
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cos por va intravenosa (IV) por ejemplo, cefalotina (1 g), cefazolina (1 g) o clindamicina (600 mg) deben iniciarse una hora antes de la incisin quirrgica y mantenerse con una apropiada dosificacin IV durante la estancia hospitalaria postoperatoria (grado 2B) (tabla 5). Con el objetivo de minimizar el edema, la terapia antinflamatoria con esteroides (dexametasona 8-10 mg IV) se puede iniciar previamente a la incisin (grado 3D) (tabla 6).
Tabla 5 Estudios prospectivos que evalan el seguimiento de pacientes sometidos a reconstruccin aloplstica de la ATM Estudio/ ao A. Westermark (34)/2012 V. Machon, D. Hirjak, M. Beno, R. Foltan (58)/2012 J. Cook (53)/2012 Nmero de pacientes 12 Nmero de prtesis colocadas 5 unilaterales, 7 bilaterales Tipo de prtesis 19 Biomet estndar Rgimen profilaxis antibitica Antibitico IV intraoperatorio (contra MO de la piel) Antibitico (penicilina o lincomicina) IV prequirrgico e intraoperatorio Rgimen postoperatorio Antibitico IV por 10 das (contra MO de la piel) Antibitico (penicilina o lincomicina) IV por una semana Esteroides IV por 3 das Antibitico VO por 7 das Esteroides IV (dexametasona 8 mg/12 h) por 48 horas

Sexo 9 mujeres, 3 hombres

Diagnstico A5 OA 3 RA 2 RC 2 A 12 OA 8 AMC 4 RC 2 CP-C 1 A3 RA 1 OA 1 T1 ST 1

27

21 mujeres, 6 hombres

16 unilaterales, 11 bilaterales

34 Biomet estndar 4 Biomet a medida

5 mujeres, 2 hombres

2 unilaterales, 5 bilaterales

Cefalotina 1 9 Biomet g/6 h por 48 estndar 3 Concepts horas

A: anquilosis; OA: osteoartrosis degenerativa; RA: artritis reumatoide; AMC: anomalas mandibulares congnitas; RC: reabsorcin condilar; CP-C: condicin poscondilectoma; SC: secuela trauma; T: tumor; MO: microorganismos; IV: intravenoso; VO: va oral.

Tabla 6 Recomendaciones operatorias en pacientes que van a ser sometidos a remplazo aloplstico de la ATM Recomendacin Abordaje regin preauricular: incisin preauricular convencional, endaural o endaural modificado Exposicin de la rama mandibular: incisin submandibular o retromandibular Osteotoma para la reseccin condilar en dos pasos Aplanamiento de la eminencia articular Colocacin del componente de la fosa con tornillos de titanio al arco cigomtico paralelo al plano de Frncfort Colocacin del paciente en fijacin intermaxilar en la oclusin deseada antes de colocar el componente mandibular Colocacin del componente mandibular en el aspecto posterior de la fosa fijado con tornillos de titanio Liberacin de la fijacin intermaxilar y confirmacin de la oclusin y posicin del implante Colocacin de injerto de grasa autloga alrededor de los componentes del implante Cierre por planos de las heridas quirrgicas y posterior remocin de los dispositivos de fijacin intermaxilar Valoracin postoperatoria del canal auditivo externo Colocacin de vendaje compresivo
GR: grado de recomendacin.

GR 3D 3D 3D 3D 4D 3D 3D 3D 3D 3D 4D 4D

 La anestesia puede administrarse a travs de un tubo nasotraqueal suturado al tabique nasal (seda 2-0), el cual, luego de fijarse, puede ser posicionado hacia los pies del paciente. Esta disposicin permite un fcil movimiento de la cabeza en los casos de remplazo bilateral (grado 4D). Una vez el paciente est anestesiado y la va area est asegurada, los ojos deben ser lubricados y protegidos para prevenir una abrasin corneal (grado 4D). El cabello debe ser retirado del sitio de la incisin para evitar su entrada al campo quirrgico durante la ciruga. Si el cabello debe ser cortado, se debe tener cuidado para evitar cortar la piel en el sitio donde se realizar la incisin. El cabello restante debe ser llevado lejos de la regin preauricular y sus alrededores, recogindolo hacia arriba en la corona de la cabeza, para luego cubrirlo con un campo quirrgico en forma de turbante (grado 4D). El canal auditivo externo y la membrana timpnica deben ser inspeccionados con un otoscopio para cerciorar que no exista infeccin preoperatoria y documentar cualquier patologa prequirrgica. El canal auditivo externo se debe ocluir con una torunda impregnada de antibitico; sin embargo, una torunda de algodn humedecida con aceite mineral estril es una opcin que puede utilizarse (grado 4D). Los dispositivos de fijacin maxilomandibular se deben colocar antes de la preparacin de la piel donde se realizar la incisin. Todos los instrumentos empleados durante la fijacin maxilomandibular deben mantenerse separados en otra mesa quirrgica, para usar despus, cuando el paciente se deba poner en oclusin antes de la colocacin del dispositivo de implante (grado 4D). Es necesario disponer de una barrera estril para manipular la mandbula durante la ciruga. La boca puede aislarse con un apsito plstico adhesivo. Esta tcnica busca evitar la contaminacin cruzada entre los sitios quirrgicos preauricular y retromandibular con la cavidad oral. En casos unilaterales, despus de una adecuada preparacin de la piel, el adhesivo es puesto desde el rea submental contralateral al rea temporal ipsilateral, aislando la boca del campo quirrgico estril. En casos bilaterales, la boca debe sellarse completamente (grado 3D). Incisin y exposicin Primero se accede a la regin preauricular donde se realiza una incisin preauricular convencional, un abordaje endaural o un endaural modificado (figura 2a). El abordaje endaural ofrece un mejor resultado esttico

y permite una diseccin por planos hacia la articulacin, lo cual aumenta la cobertura del tejido sobre el implante. La parte superior de la diseccin se debe llevar posteriormente, en la medida de lo posible, hacia la raz del arco cigomtico, a fin de evitar lesiones en las ramas del nervio facial (grado 3D). Una vez que se expone a travs de una incisin retromandibular (figura 2a) o submandibular (grado 3D).
Figura 2 Incisin y exposicin de la ATM
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Reconstruccin total de la ATM

la ATM est totalmente expuesta, la rama mandibular

b d

A) Incisin endaural y retromandibular modificada. Osteotoma en dos pasos. B) Condilectoma inicial con el uso de retractores de Dunn-Dautrey, retractores condilares para proteger estructuras profundas. C) Reposicionamiento superior de la rama para permitir un mejor acceso a la osteotoma de la segunda etapa e incrementar la distancia de la arteria maxilar interna. D) Localizacin de las osteotomas en dos pasos, tener en cuenta la forma curvilnea de la lnea negra si la coronoidectoma no es necesaria. Fuente: Cortesa de Biomet Microfixation, Jacksonville, FL.

En el caso de realizar una incisin retromandibular, esta es demarcada por la colocacin de un dedo desde el lbulo de la oreja hasta el ngulo de la mandbula. Se realiza entonces la incisin un dedo por debajo del ngulo de la mandbula para evitar el nervio marginal mandibular, iniciando aproximadamente un centmetro por debajo del lbulo de la oreja hasta la escotadura premasetrica. La diseccin se realiza

a travs de la capa superficial de la fascia cervical profunda con la ayuda de un estimulador nervioso hasta que el msculo esternocleidomastoideo sea identificado. Desde este punto, se utiliza una pinza de
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se debe tener cuidado de proteger la arteria maxilar interna, la cual corre aproximadamente tres milmetros medial a la escotadura sigmoidea (28,33,34,38,52,58). Preparacin de la fosa La eminencia articular es aplanada (figuras 3a y 3b) y la fosa glenoidea es desbridada de todo el tejido blando posterior al plato timpnico, anterior a la eminencia articular, y medialmente en la fosa temporal. Este paso es en extremo importante para asegurar que el componente de la fosa se encuentre en contacto directo con el hueso de la fosa remanente, sobre todo en la parte medial, para asegurar una adecuada relacin entre la cabeza condilar del componente mandibular y la superficie que articula con el componente de la fosa (grado 3D). Por lo tanto, la colocacin segura del componente temporal requiere una estabilidad tripoidal, la cual se logra idealmente reduciendo la eminencia articular con una escofina recprocante. La superficie de corte de las escofinas debe coincidir con la anchura de los tres tamaos de fosa disponibles (pequeo, mediano y grande). Debe haber un mnimo de quince milmetros de altura entre la reseccin del cndilo mandibular y el rea de la eminencia articular, lo cual permite acomodar el flanco anterior del componente de la fosa de modo adecuado (35,36,40).
Figura 3 Preparacin de la fosa a b

diseccin para disecar por delante del msculo. Enseguida, la diseccin se dispone paralela al borde inferior de la mandbula hasta que se identifica el vientre posterior del digstrico. Se hace una incisin con una hoja de bistur nmero 15 a travs de la cincha pterigomaseterina, a lo largo de la aponeurosis avascular. Con la ayuda de un elevador peristico, el masetero se diseca para exponer toda la rama, lo cual permite la comunicacin entre las dos incisiones en un plano subperistico seguro. Hay que tener cuidado de minimizar el trauma durante la creacin del tnel entre las dos incisiones, debido a que el nervio facial se encuentra a travs de este tejido. Una vez terminados ambos abordajes, el cuello del cndilo debe exponerse antes de la osteotoma, lo cual permite garantizar un acceso rpido a la vasculatura subyacente si se presenta una hemorragia difcil de controlar (30,35,36,40,53,54,59). Osteotoma para la reseccin condilar La osteotoma en dos pasos se ha desarrollado con el objetivo de minimizar el riesgo de lesin a la arteria maxilar interna y asegurar una adecuada remocin sea del componente de la fosa (figuras 2b, 2c y 2d) (grado 3D). Una adecuada diseccin del tejido blando medial en el cuello del cndilo es indispensable para prevenir una hemorragia de dicha arteria y sus ramas. Con la ATM completamente expuesta, el uso de dos retractores de Dunn-Dautrey y un retractor condilar introducido profundamente en el cuello del cndilo ayuda a visualizar y a proteger estructuras ms profundas. La osteotoma para la condilectoma se realiza tomando como punto de partida el punto medio del cuello del cndilo; el corte se extiende tanto anterior como posteriormente sin afectar la cortical medial. Luego, el cndilo se sujeta con una pinza y el pterigoideo lateral se diseca cuidadosamente; por ltimo, se termina el corte en el segmento medial. Una vez el cndilo es removido, se crea un espacio que permite al cirujano colocar la rama superiormente. Esta maniobra permite un acceso ms fcil a la segunda etapa de la osteotoma y hacer el corte del hueso lejos de la arteria maxilar interna. A fin de garantizar un espacio suficiente para el componente de la fosa, se debe remover el tejido seo justo por debajo del punto ms inferior de la escotadura sigmoidea, haciendo una osteotoma en forma curvilnea. En este segundo paso, una vez ms,

A) Aplanamiento de la eminencia articular. B) Eminencia articular aplanada, C y D) Colocacin del componente de la fosa. E) Colocacin del componente mandibular. F) Prtesis correctamente posicionada Fuente: cortesa de Biomet Microfixation, Jacksonville, FL.

Colocacin del componente de la fosa Debido a que la mayora de variaciones anatmicas se encuentran en la eminencia articular, una vez que esta rea ha sido debidamente aplanada, un componente para fosa del sistema estndar es asegurado en su lugar (figuras 3c y 3d). Para esto, los dispositivos de prueba disponibles en el sistema pueden ayudar a seleccionar el tamao adecuado. Una correcta angulacin es crtica para minimizar el riesgo de una posible dislocacin y permitir una apertura interincisal mxima. El componente de la fosa debe ser paralelo al plano horizontal de Frncfort. La colocacin de dicho componente se inicia asegurndolo con dos tornillos al arco cigomtico; se debe comprobar una correcta alineacin antes de que se posicionen los tornillos adicionales (grado 4D) (30,35,36,40,53,54,59).

la oclusin deseada, la prtesis es fijada con cuatro a seis tornillos de titanio (figura 3e) (30). Se recomienda colocar tornillos autorroscantes y bicorticales. Para la ubicar el tornillo ms superior en el componente de la rama, puede emplearse una tcnica percutnea. Es necesaria una velocidad de perforacin lenta e irrigacin liente y no se desvitalice potencialmente, lo cual podra conducir a que el tornillo se afloje. Una vez todos los tornillos estn posicionados, se examinan cada uno de ellos para asegurarse de que est bien apretados, ya que ningn tornillo flojo debe dejarse en su lugar. En los casos bilaterales, el protocolo de fijacin se repite en el otro lado antes del cierre (30). Confirmacin de oclusin, funcin y posicin
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Reconstruccin total de la ATM

abundante y profusa para que el hueso no se sobreca-

Establecimiento de la oclusin Antes de poner el componente mandibular, el paciente debe ser colocado en fijacin intermaxilar en la oclusin deseada (grado 3D). Se debe tener cuidado de no contaminar los sitios quirrgicos durante este procedimiento. Se sugiere que la persona que realice la fijacin intermaxilar cambie de guantes antes de regresar al campo quirrgico estril. Tambin se debe procurar que ninguno de los instrumentos utilizados intraoralmente se introduzca en el campo quirrgico estril. Tener una mesa quirrgica por separado con el instrumental empleado en la fijacin intermaxilar y en la succin intraoral evita este tipo de problemas (30,35,36,40,54). Colocacin del componente mandibular Una vez el paciente ha sido colocado en fijacin intermaxilar, se utiliza un dispositivo mandibular de prueba para elegir la longitud adecuada del implante. Los implantes disponibles incluyen longitudes de 45, 50 y 55 milmetros. Este componente est disponible en tamao angosto y estndar (figura 1). Las prtesis estndar tienen ms orificios disponibles para los tornillos; por lo tanto, son tiles en casos donde existe gran cantidad de hueso afectado. Se debe tener cuidado de asegurar que los tornillos utilizados no alcancen a invadir el nervio alveolar inferior, lo cual se logra fcilmente con la ayuda de una radiografa simple. Una vez el implante se selecciona, este debe ser asentado en el aspecto posterior de la fosa para permitir una apertura interincisal mxima (grado 3D) (30,34,36,40,53,54,59). Inicialmente se colocan dos tornillos para fijar la prtesis y se prueba la oclusin; en este momento, el cirujano tambin debe comprobar si existe luxacin anterior. De nuevo, se requiere precaucin para evitar la contaminacin cruzada con la cavidad oral. Una vez se logra

Se libera la fijacin intermaxilar y la mandbula es puesta en movimiento manteniendo la esterilidad del campo operatorio. Los componentes de la articulacin se observan directamente para asegurar un adecuado movimiento cuando la mandbula est en funcin (grado 3D). Mientras el paciente se encuentre en oclusin, la cabeza condilar del componente de la rama debe estar centrado mediolateralemente en la fosa y correctamente asentado en el flanco posterior (figura 3F) (35). Durante este procedimiento, una vez ms, se debe tener cuidado de evitar la contaminacin cruzada de los sitios quirrgicos con la cavidad oral. La confirmacin de la alineacin de los componentes de la prtesis, as como el asentamiento del cndilo y la posicin de los tornillos puede corroborarse mediante la obtencin de una radiografa anteroposterior intraoperatoriamente (30,35,53,54,59). Colocacin de injerto graso La colocacin de injerto de grasa autloga alrededor de los componentes del implante es til para minimizar la aparicin de fibrosis excesiva y la formacin de hueso heterotpico, lo que proporciona, por lo tanto, un mejor rango de movimiento (grado 3D) (29,59). Cierre El cierre se realiza una vez todos los sitios quirrgicos han sido profusamente irrigados con solucin salina ms antibitico (30,35,40). Cumplido este paso, se confirma la hemostasia, y se cierran los abordajes. La incisin endaural se cierra por planos. En el abordaje retromandibular, primero se cierra la capa superficial de la fascia cervical profunda, luego se deja sin suturar la cincha pterigomaseterina para permitir su reinsercin de forma pasiva y, por ltimo, se cierra la piel. Una vez finaliza el cierre de los abordajes, se retiran los alambres o tornillos de la fijacin intermaxilar (grado 3D) (30,40,53).

Valoracin postoperatoria del canal auditivo externo y colocacin de vendaje compresivo

El conducto auditivo y la membrana timpnica se inspeccionan, de nuevo, para asegurarse de que no hay algn dao intraoperatorio (tabla 7); esta inspec66
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cin debe ser documentada. Es necesario retirar cuidadosamente todos los cogulos en el conducto auditivo, con irrigacin suave. Se deben utilizar gotas ticas de ofloxacina en el canal auditivo externo, el cual debe ser ocluido con una torunda de algodn (grado 4D) (35). Se pone un vendaje compresivo tipo Barton durante un mnimo de ocho a doce horas (grado 4D) (30,35).

Tabla 7 Recomendaciones postoperatorias de pacientes sometidos a remplazo aloplstico de la ATM (28,33,34,38,45,53,58) Recomendacin Obtencin de radiografas postoperatorias inmediatas para confirmar la angulacin de la prtesis, la posicin de los tornillos y el asentamiento del cndilo en el componente temporal Primera atencin 7-10 das despus de la ciruga para retirar los puntos de sutura, e indicar cmo realizar movimientos pasivos de la mandbula Uso de elsticos en el postoperatorio inmediato parar reducir el potencial de la dislocacin Retiro vendaje compresivo 8-12 horas Inicio de terapia fsica activa 4-6 semanas durante 3 meses Rgimen antibitico postoperatorio: antibitico intravenoso o va oral por al menos una semana Rgimen antiinflamatorio postoperatorio: esteroides por va intravenosa durante dos a tres das Dieta blanda a tolerancia Rgimen de seguimiento clnico y radiogrfico estandarizado en intervalos semanales las primera cuatro semanas, continuado por chequeos cada dos semanas y uno, tres, seis y doce meses
GR: grado de recomendacin.

GR 4D 3D 3D 4D 4D 2B 3D 4D 3D

Cuidados postoperatorios
Antes de que el paciente sea dado de alta, se deben obtener radiografas postoperatorias para confirmar la angulacin de la prtesis, la posicin de los tornillos y el asentamiento del cndilo en el componente temporal (grado 4D) (30). Los pacientes deben ser atendidos entre siete y diez das despus de la ciruga para retirar los puntos de sutura e indicarles la forma de empezar a realizar movimientos pasivos de la mandbula. La apertura oral espontnea puede iniciarse en el segundo da postoperatorio (grado 3D) (30,36,54,59). La apertura oral en el postoperatorio temprano debe ser limitada para evitar una dislocacin, especialmente en pacientes que tienen laxitud de los tejidos blandos, debido a la coronoidectoma o en casos donde una diseccin extensa fue necesaria. El uso de elsticos en el periodo postoperatorio inmediato puede reducir el potencial de la dislocacin (35,54). Por lo general, la dislocacin solo es una preocupacin durante la primera semana del postoperatorio (grado 3D) (35). Retiro del vendaje compresivo despus de ocho a doce horas (grado 4D) (35). La terapia fsica activa se inicia normalmente entre la cuarta y la sexta semana postoperatoria (30). Si el paciente requiere la ayuda de un terapeuta fsico para aumentar y mantener el rango de movimiento mandibular despus de la ciruga, es apropiado que tenga de dos a tres visitas por semana durante un mnimo de tres meses (grado 4D) (35).

 Un rgimen de tratamiento antibitico postoperatorio debe instaurarse. El rgimen profilctico contina durante la estancia hospitalaria postoperatoria por va IV. Una vez el paciente es dado de alta, se recomienda la administracin de antibitico por va oral (por ejemplo, cefradina de 500 mg, durante una semana en dosis adecuadas (grado 2B) (35,36,54,58,59). El rgimen antinflamatorio postoperatorio se puede continuar como en cualquier otro procedimiento de reconstruccin o de ciruga ortogntica (35). Se recomienda administrar esteroides IV (dexametasona 8 mg/12 h) durante dos o tres das (grado 3D) (54,59). Se recomienda llevar una dieta blanda y avanzar en la dieta segn tolerancia (grado 4D) (35). Se debe realizar un rgimen de seguimiento estandarizado que incluya una evaluacin clnica (dolor, interferencia con la alimentacin y mxima apertura incisal) y radiogrfica. Los pacientes se valoran en intervalos semanales las cuatro primeras semanas, seguidos por chequeos cada dos semanas y a los uno, tres, seis y doce meses posteriores a la ciruga. Despus de los doce meses de chequeo, los pacientes deben volver a visitas anuales por los siguientes cinco aos (grado 3D) (30,36,46,54,59). cefalexina de 500 mg o clindamicina de 300 mg)

parte del cirujano y un equipo multidisciplinario son indispensables para optimizar los resultados del paciente.

Conclusin
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Reconstruccin total de la ATM

Los implantes protsicos estndar para la reconstruccin aloplstica de la ATM proporcionan un mtodo eficaz, seguro, predecible, eficiente y rentable para la reconstruccin en pacientes con patologa articular avanzada. No obstante, faltan criterios homogneos acerca de la tcnica de reconstruccin. Este artculo de revisin y gua fue escrito para cubrir esa falencia.

Agradecimientos
A la doctora Beatriz Eugenia Meja, por su inconmensurable aporte a mi formacin profesional y por su motivacin para emprender una actitud responsable frente al manejo integral de los trastornos de la articulacin temporomandibular.

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Discusin
El bajo nivel de evidencia cientfica obtenido para la gradacin de las recomendaciones propuestas destaca la falta de publicaciones de diseo experimental apropiado acerca de los criterios para un manejo estandarizado de la reconstruccin aloplstica de la ATM. En la actualidad no hay una regla de oro para el remplazo de la ATM (47,60,61). Las diversas tcnicas descritas tienen sus propios defensores, as como potenciales ventajas y desventajas (46). Hasta la fecha, no existen GPC con criterios homogneos ni estudios a largo plazo que comparen los resultados funcionales y estticos de las diversas prtesis ni de las tcnicas de reconstruccin articular; por lo tanto, la eleccin de uno u otro dispositivo de remplazo, as como la tcnica empleada queda a eleccin de la experiencia personal, lo que resulta en una variabilidad injustificada en la prctica clnica (28). La ejecucin del remplazo aloplstico de la ATM requiere estandarizacin en el proceso de planificacin preoperatoria, en la tcnica intraoperatoria y en los regmenes de cuidados postoperatorios, los cuales deben ser adecuadamente reglamentados. Un seguimiento cercano por

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Correspondencia
Diana Carolina Correa Muoz carodico_861011@hotmail.com